Nama : Nadia Dwi Ningtiyas

NIM : 4002180015
Prodi : Ilmu Keperawatan SMT 6

LAPORAN KASUS

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. SM
Umur : 82 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Katolik
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Rt 01 Rw 09 Desa Adimulya Kec Wanareja Kab
Cilacap Jawa Tengah
No. masuk : 672456
Tgl masuk : 1/3/2013
Tgl pengkajian : 1/3/2013
Diagnosa medis : Hidronefrosis Bilateral
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Rt 01 Rw 09 Desa Adimulya Kec Wanareja Kab
Cilacap Jawa Tengah

B. Riwayat Penyakit
 Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pinggang dan sulit BAK, BAK tidak lampias.
 Riwayat penyakit sekarang
Klien dibawa ke rumah sakit pada tanggal 1 maret 2013 dengan keluhan
pasien merasakan mual muntah dan merasa nyeri pada pinggang kanan
selama 1 minggu dengan frekuensi nyeri hilang timbul skala 4, durasi
nyeri 3 menit, sulit BAK dan BAK tidak lancar.
 Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan jika klien tidak pernah menderita penyakit seperti yang
diderita sekarang dan klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.
  Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan jika tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti
klien dan tidak ada penyakit keturunan.
 Genogram

Tn. SM 82 th Ny. B75 th

Tn.R 40th Tn. D 34 th

ket :
: Laki-laki : Garis Pernikahan

: Perempuan : Garis Keturunan

: Meninggal

C. Riwayat Activity Daily Living

No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit
1 Nutrisi a. BB 66 kg/TB a. BB 62 kg/TB
a. BB/TB 170 cm 170 cm
b. Diet b. Tidak ada diet b. Diet rendah
c. Kemampuan c. Kemampuan garam
 Mengunyah mengunyah dan c. Kemampuan
 Menelan menelan baik. mengunyah
 Bantuan Tidak dan menelan
total/Sebagian membutuhkan menurun,
d. Frekuensi bantuan nafsu makan
e. Porsi makan d. 2 kali sehari menurun
f. Makan yang e. ½ porsi d. 2 kali sehari
menimbulkan alergi f. Tidak ada e. ½ porsi
g. Makan yang disukai makanan yang
menimbulkan
alergi
 g. Klien suka
makan yang
manis
2 Cairan a. Intake air a. Intake air
a. Intake putih putih
a) Oral sebanyak 5 sebanyak 4
 Jenis (200 ml) gelas per hari
 Jml….cc/hari gelas per b. Terapi IV
 Bantuan hari cairan RL
total/Sebagian b. Output 500 ml
b) Intravena BAK 3 kali c. Output BAK
 Jenis sehari 1 kali sehari,
dan klien
 Jml…cc/hari
dibantu
b. Output
dengan
 Jenis
kateter
 Jml…cc/hari
3 Eliminasi a. BAB a. BAB 2 hari
a. BAB 1x sehari, sekali,
 Frekuensi konsistensi konsistensi
 Konsistensi keras, padat dengan
 Warna warna jumlah
 Keluhan kuning, sedikit,
 Bantuan tidak ada dibantu
total/sebagian masalah menggunakan
b. BAK b. BAK pampers
 Frekuensi 3 kali b. BAK
sehari, 1 kali sehari,
 Konsistensi
konsistensi berwarna
 Warna
cair coklat, sulit
 Keluhan berwarna dan nyeri
 Bantuan kuning, selama BAK,
total/Sebagian tidak ada BAK tidak
masalah lampias
4 Istirahat tidur Lama tidur 8 jam Tidur hanya 5 jam
a. Lama tidur perhari, tidak ada sehari, klien susah
b. Kesulitan memulai tidur kesulitan ataupun tidur dikarenakan
c. Gangguan tidur gangguan dalam nyeri
d. Kebiasaan sebelum tidur istirahat dan tidur
5 Personal hygiene a. Mandi 2 a. Tidak mandi,
a. Mandi kali sehari hanya di lap
 Frekuensi secara dan dibantu
 Bantuan mandiri oleh keluarga
total/Sebagian b. 2 kali b. Tidak gosok
 Kebiasaan mandi sehari gigi
b. Gosok gigi c. Seminggu c. Tidak cuci
c. Cuci rambut 3 kali rambut
d. Gunting kuku d. Seminggu d. Tidak
e. Ganti pakaian sekali gunting kuku
e. Sehari 2 e. 1 kali sehari
 kali
6 Aktivitas a. Masih bisa Selama sakit hanya
a. Mobilisasi fisik berjalan berbaring di tempat
b. Olahraga dengan tidur, sesekali duduk
c. Rekreasi normal dan berjalan jika ada
b. Jarang perlu sesuatu
berolahrag
a
c. Tidak
pernah
rekreasi

D. Data psikologis
 Status Emosi : Emosi klien tampak stabil, terbukti klien selalu tenang
 Kecemasan : Klien tampak sedikit cemas
 Pola Koping : Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada
tim medis tentang kondisi penyakitnya. Dalam mengatasi masalah klien
sering meminta bantuan orang lain.
 Gaya Komunikasi : Klien bisa berkomunikasi dengan baik
 Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Klien tampak sabar dalam menerima sakit yang
di derita
b. Harga Diri : Klien ingin cepat pulang agar dapat berkumpul
kembali dengan keluarga yang lain
c. Peran : Klien berperan sebagai ayah 2 orang anak
d. Identitas Diri : Klien berjenis kelamin laki-laki
e. Ideal diri : Klien bisa berinteraksi dan berkomunikasi
secara baik dengan perawat yang ada
E. Data sosial
Klien berhubungan baik dengan tetangga dan masyarakat sekitar rumah
F. Data spiritual

 Pelaksanaan ibadah : Selama dirawat klien melakukan ibadah dan

banyak berdoa ditempat tidur
 Kepercayaan : Klien beragama katolik
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Status gizi : BB : 62kg TB : 170cm
2. Tanda-tanda vital
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,4 oC
3. Kesadaran (GCS)
Skor GCS = 15 (Composmentis)
4. Sistem kardiovaskular
 Ictus cordis tidak tampak dan tidak kuat angkat, batas jantung dalam
batasnormal, S1>S2, regular, tidak ada suara tambahan
5. Sistem pernapasan
Hidung simetris, tidak ada luka dan lesi, tidak ada gangguan jalan napas,
respirasi teratur, tidak ada suara napas tambahan.
6. Sistem pencernaan
Abdomen simetris, terdapat nyeri saat palpasi pada abdomen bagian bawah
kanan, bunyi timpani. Pada palpasi dalam terdapat distensi pada area ginjal
atau pun nyeri tekan skala nyeri 4 ( skala nyeri 0-5) , bising usus
meningkat
7. Sistem endokrin
Kelenjar lymphoid tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar, tekanan
vena jugularis tidak meningkat
8. Sistem integument
Warna kulit tidak ada tanda kemerahan, tidak ada luka, lesi.
9. Sistem musculoskeletal
Bentuk tangan simetris, tidak ada oedema ataupun nyeri, tidak ada atropi
otot ataupun tremor, tidak ada lesi. Pergerakan tangan kanan bebas dapat
digerakan, sedangkan pergerakan pada tangan kiri terbatas, karena terpasang
infus RL, jari dan kuku lengkap dapat digerakan. Kedua kaki dapat
digerakan, jari lengkap dapat digerakan, ada oedema pada kaki. Kekuatan
otot baik.
10. Sistem genitourinaria
Sulit saat BAK, BAK tidak lampias, uremia (kadar ureum darah pada
pemeriksaan lab 188 mg/dl), kadar kreatinin 10,2 mg/dl, kandung kemih
teraba penuh dan pasien sudah terpasang kateter.
11. Sistem persarafan
Refleks hammer baik, respon sensorik dan motorik baik.
H. Data penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan Pemeriksaan
1/3/2013 Hemoglobin 12,6 g/dl 12-14
Hematokrit 37% 37-43
Leukosit 12,9 ribu g/dl 4ribu-10ribu
Trombosit 242 ribu g/dl 150 ribu-450ribu
Eritrosit 4,16 4-5
Ureum darah 188 mg/dl 20-40
Kreatinin 10,2 mg/dl 0,3-1,5
2/3/2013 Kreatinin 11,5 mg/dl 0,3-1,5

2. Pemeriksaan USG
Ginjal kanan tidak tampak tanda-tanda bendungan pada system pelviocalyseal
maupun ureter, tampak batu dengan ukuran (1,57 cm x 1,16 cm), tidak tampak
massa.
II. Analisa Data
No Analisa data Etiologi Masalah
1 DO : Obstuksi Aliran Urin Nyeri Akut
     Klien tampak meringis
↓
Klien tampak gelisah dan
Tekanan saluran
cemas
Kemih
Skala nyeri 4
↓
DS : Kolik renalis/nyeri
Klien mengatakan nyeri pinggang
pada pinggang
↓

Nyeri Akut
2 DO : Peningkatan ureum Defisit Nutrisi
BB klien menurun dalam darah
↓
sebelum sakit 66kg setelah
sakit 62kg Bersifat toksik/racun
Bising usus meningkat dalam tubuh
↓

DS : Sistem pencernaan
Klien mengatakan tidak ↓

nafsu makan Lambung

Klien mengatakan merasa ↓

mual dan muntah Ureum bertemu

dengan asam lambung
↓

Mual muntah

3 DO : Obstruksi Gangguan eliminasi

Urin klien kurang dari total/sebagian total urine
400 ml/ hari dalam 24- aliran urin
28jam ↓
Urine klien berwarna
Penyempitan
coklat
ureter/uretra
↓
DS :
Klien mengatakan urinnya Urin yang keluar
yang keluar sedikit sedikit
 4 DO : Obstruksi Risiko
Klien terlihat lemah total/sebagian total ketidakseimbangan
BAK klien tidak lampias aliran urin cairan
↓
DS :
Penyempitan
Klien mengatakan sulit
ureter/uretra
saat BAK
↓
Urine terkumpul di
saluran kemih
↓
Cairan dalam tubuh
tidak dapat
dieskresikan
5 DO : Obstruksi Ansietas
Klien terlihat cemas saat total/sebagian total
dilakukan tindakan aliran urin
↓
DS :
Penyempitan
Klien mengatakan baru
ureter/uretra
pertama kali dipasang
↓
kateter
Klien mengatakan takut Pemasangan
saat dipasang kateter kateter/tindakan
infasiv
↓
Ansietas

III. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis dibuktikan dengan
klien tampak meringis dan gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur
(D.0077)
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorpsi
nutrient dibuktikan dengan berat badan klien menurun (D.0019)
c. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penyempitan ureter/uretra
ditandai dengan pengeluaran urine yang sedikit (D.0040)
d. Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan penyakit ginjal
(D.0036)
e. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi dibuktikan dengan
klien tampak gelisah, tegang dan sulit tidur (D.0080)
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 (D.0077) L.08066 I.08238
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi,
dengan agen pencedera intervensi karakteristik,
biologis dibuktikan dengan keperawatan selama durasi, frekuensi,
klien tampak meringis dan 1x24 jam tingkat kualitas, intensitas
gelisah, frekuensi nadi nyeri menurun nyeri
dengan kriteria 2. Identifikasi skala
meningkat, sulit tidur
hasil : nyeri
- Keluhan nyeri 5 3. Jelaskan
- Meringis 5 penyebab,
- Gelisah 5 periode, dan
- Kesulitan tidur 5 pemicu nyeri
- Frekuensi nadi 5 4. Identifikasi
- Tekanan darah 4
respon nyeri non
verbal
5. Identifikasi factor
yang
memperberat dan
memperingan
nyeri
6. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
7. Fasilitasi istirahat
dan tidur
8. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
9. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
10. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
11. Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
12. Kolaborasi
pemberian
analgetic, jika
perlu
13. Ajarkan
menggunakan
 analgetic secara
tepat
14. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik

2 (D.0019) L.03030 I.03119

Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi status
dengan ketidakmampuan intervensi nutrisi
untuk mengabsorpsi nutrient keperawatan 2. Identifikasi alergi
dibuktikan dengan berat badan selama 3x24 jam dan intoleransi
klien menurun status nutrisi makanan
membaik dengan 3. Identifikasi
kriteria hasil : makanan yang
- porsi makan yang
disukai
dihabiskan 5
- berat badan 4
4. Identifikasi
- indeks massa kebutuhan kalori
tubuh (IMT) 4 dan jenis nutrient
- frekuensi makan 5. Monitor asupan
5 makanan
- nafsu makan 5 6. Monitor berat
- bising usus 5 badan
7. Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
8. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
9. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
10. Ajarkan diet yang
diprogramkan
11. Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan
12. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient
yang dibutuhkan
3 (D.0040) L.04034 I.11349
Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan 1. Identifikasi
berhubungan dengan intervensi kebiasaan BAK
penyempitan ureter/uretra keperawatan sesuai usia
ditandai dengan pengeluaran selama 2x24 jam 2. Buka pakaian
urine yang sedikit eliminasi urin yang diperlukan
membaik dengan untuk
kriteria hasil : memudahkan
- distensi eliminasi
kandung kemih 3. Jaga privasi
5 selama eliminasi
- berkemih tidak 4. Sediakan alat
tuntas 5 bantu
- volume residu (mis.kateter
urin 5 eksternal, urinal)
- frekuensi BAK
5
- karakteristik
urine 5

4 (D.0036) L.05020 I.03098

Risiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Monitor status
cairan berhubungan dengan intervensi hidrasi
penyakit ginjal keperawatan 2. Monitor berat
selama 2x24 jam badan harian
keseimbangan 3. Monitor hasil
cairan meningkat pemeriksaan
dengan kriteria laboratorium
hasil : 4. Catat intake-
- asupan cairan 5 output dan
- keluaran urin 5 hitung balance
- tekanan darah cairan 24 jam
5 5. Berikan asupan
- berat badan 5 cairan sesuai
kebutuhan
6. Berikan cairan
intravena
5 (D.0080) L. 09093 I.08248
Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Identifikasi
kurang terpapar informasi intervensi masalah yang
dibuktikan dengan klien keperawatan dialami
tampak gelisah, tegang dan selama 1x24 jam 2. Ciptakan ruangan
sulit tidur tingkat ansietas yang tenang dan
menurun dengan nyaman
kriteria hasil : 3. Anjurkan
- verbalisasi melakukan Teknik
kebingungan 5 relaksasi hingga
- verbalisasi perasaan menjadi
khawatir akibat tenang
kondisi yang 4. Berikan edukasi
dihadapi 5 tentang
 - perilaku gelisah pengetahuan
5 penyakit dan
- perilaku tegang prosedur tindakan
5 medis

V. Implementasi Keperawatan

Hari,
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
tanggal
Senin, (D.0077) S : klien mengatakan
1 Maret Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi nyeri sudah sedikit
2013 dengan agen pencedera lokasi, berkurang, klien
biologis dibuktikan dengan karakteristik, mengatakan sudah tenang
klien tampak meringis dan durasi, frekuensi, dan mudah saat tidur
gelisah, frekuensi nadi kualitas, intensitas O : klien terlihat tenang,
nyeri dan skala
meningkat, sulit tidur jarang gelisah, skala nyeri
nyeri
2
2. Menjelaskan
A : nyeri akut teratasi
kepada klien
Perawa sebagian
t Nadia penyebab, P : lanjutkan intervensi
periode, dan
pemicu nyeri
3. Mengidentifikas
i respon nyeri
non verbal
4. Mengidentifikas
i faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri
5. Menganjurkan
klien untuk lebih
banyak istirahat
6. Memberikan
teknik relaksasi
napas dalam
untuk
mengurangi rasa
nyeri
7. Memonitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
8. Kolaborasi
pemberian
 analgetic,
9. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik

Senin, (D.0019) 1. Mengidentifikas S : klien mengatakan

1 Maret Defisit nutrisi berhubungan i status nutrisi masih tidak nafsu makan
2013 dengan ketidakmampuan 2. Mengidentifikas O : porsi makan yang
untuk mengabsorpsi i apakah ada dihabiskan hanya
nutrient dibuktikan dengan alergi dan bertambah ½ porsi
berat badan klien menurun intoleransi A : masalah defisit nutrisi
makanan belum teratasi
3. Memonitor P : lanjutkan intervensi
asupan makanan
Perawa 4. Memonitor berat
t Nadia
badan
5. Memberikan
makanan tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
6. Memberikan
makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein
7. Mengajarkan
dan menjelaskan
diet yang
diprogramkan
8. Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan
9. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan

Senin, (D.0040) S : klien merasa terbantu

1 Maret Gangguan eliminasi urin 1. Identifikasi karena dipasang kateter
2013 berhubungan dengan kebiasaan BAK O : distensi kandung
penyempitan ureter/uretra sesuai usia kemih berkurang, output
ditandai dengan 2. Buka pakaian urine sesuai
 pengeluaran urine yang yang diperlukan A : masalah gangguan
sedikit untuk eliminasi urine teratasi
memudahkan P : lanjutkan intervensi
eliminasi pemasangan kateter
Perawa 3. Jaga privasi
t Nadia selama eliminasi
4. Melakukan
pemasangan
kateter
Senin, (D.0036) S : klien mengatakan
1 Maret Risiko ketidakseimbangan 1. Memonitor lebih bertenaga saat
2013 cairan berhubungan dengan status hidrasi diinfus
penyakit ginjal 2. Memonitor berat O : klien tidak terlihat
badan harian lemas
3. Memonitor hasil A : masalah risiko
pemeriksaan ketidakseimbangan cairan
laboratorium teratasi
4. Mencatat intake- P : lanjutkan intervensi
Perawa output dan pemberian cairan infus
t Nadia hitung balance RL
cairan 24 jam
5. Memberikan
cairan RL 500ml
melalui IV
Senin, (D.0080) S : klien mengatakan
1 Maret Ansietas berhubungan 1. Melakukan sudah paham tentang
2013 dengan kurang terpapar identifikasi pada penjelasan tujuan
informasi dibuktikan klien masalah dipasang kateter
dengan klien tampak apa yang O : klien menjawab
gelisah, tegang dan sulit dialami dengan lantang saat
tidur 2. Buat ruangan ditanya kembali tentang
yang tenang dan kateter, klien terlihat
nyaman lebih tenang
Perawa 3. Mengajarkan A : masalah ansietas
t Nadia teknik relaksasi berhubungan dengan
4. Mengedukasi kurang terpaparnya
klien tentang informasi teratasi
prosedur P : hentikan intervensi
tindakan
pemasangan
kateter