LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN BATU URETER

DI RUANG SULAIMAN 3
RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

OLEH :

HAERUL ODE MESA

NIM : G3A021022

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN 2021
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Tn. SP
Usia : 50 tahun
No. RM : 00-55-76-51
Alamat : Pucang Gede N0.5 RT/RW 04/13, Jawa tengah.
Diagnose medis : Batu Ureter
Tanggal pengkajian : 08 November 2021
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pinggang sebelah kanan.
3. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan nyeri pinggang sebelah kanan, dirasakan sejak 1 bulan yang
lalu. Nyeri hilang timbul,seperti di tusuk jarum dan menjalar sampai perut. Klien
mengatakan sering berkemih, klien merasa berkemih tidak tuntas.
4. Data Fokus
DS :
- P : saat aktifitas berat
- Q : nyeri seperti ditusuk jarum dan menjalar sampai perut
- R : pinggang kanan.
- S : skala nyeri 3
- T : hilang timbul
- Klien mengatakan sering buang air kecil.
- Klien mengatakan berkemih tidak tuntas.
DO :
- Keadaan umum : baik,
- GCS : composmentis E4M6V5
- TTV :
 TD 137/92 mmHg
 N : 81 x/menit,
 RR : 20 x/menit,
 S : 36,5 °C
 - SpO2 : 99%

Pemeriksaan fisik :

 Kepala : simetris kiri dan kanan, bentuk kepala normal

 Ekstermitas atas : bergerak bebas tanpa nyeri, rentang gerak penuh
dengan melawan gaya gravitasi, Akral teraba hangat,, Nadi kuat
 Ekstermitas bawah : bergerak bebas tanpa nyeri, rentang gerak penuh
dengan melawan gravitasi.
 Abdomen :
- Inspeksi :tidak ada asites, perut simetris
- Palpasi : tidak ada pembesaran liver dan organ lain
- Perkusi timpani, nyeri ketok pinggang sebelah kanan.
- Auskultasi : bising usus normal 12 x/menit.
 Genitalia :
- Inspeksi : distensi kandung kemih
- Palpasi : kandung kemih teraba penuh.

Pemeriksaan penunjang :
1. USG Abdomen
Hasil :
- Hidronefrosis dan hydroureter proksimal dekstra
- Tak tampak kelainan di organ intra abdomen lainnya
diatas sonografi.
2. Kimia klinik :

Tanggal 08-11-2021

Kimia klinik hasil satuan rujukan

Ureum 20 mg/dL ≤ 48
Creatinine 1,0 mg/dL 0,62-1,10
Albumin 4,12 g/dL 3,4-4.8
Kalium 4,4 mEq/L 3,5-5,0
Natrium 148 mEq/L 135-147
Chloride 104 mEq/L 95-105
Calcium 10,0 mEq/L 8,8-10,3

Therapy :
1) Injeksi ceftriaxone 2 grm 1 jam pre Op
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri
Nyeri

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

. Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
berhubungan dengan selama 1x7 jam maka tingkat (I.08238)
agen pencedera fisik nyeri menurun (L.08066), Observasi
ditandai dengan dengan kriteria hasil : - Identifikasi
mengeluh nyeri. - Keluhan nyeri menurun karakteristik nyeri.
- Meringis menurun - Identifikasi factor yang
- Frekuensi nadi membaik memperberat dan
- Pola napas membaik memperingan nyeri.
Terapeutik
- Fasilitasi istirahat dan
tidur.
Edukasi
- Anjurkan monitor
nyeri secara
mandiri
- Ajarkan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat
D. Implementasi

No Hari/tanggal Waktu Tindakan Respon pasien

Senin 08-11- 22.00 O: DS :
2021
1 - Mengidentifikasi - P : nyeri muncul
karakteristik nyeri saat untuk
- Mengidentifikasi beraktifitas
factor yang - Q : seperti ditusuk
memperberat dan jarum
memperingan nyeri - R : pinggang kiri.
- S : skala nyeri 3
- T : hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
berbaring untuk
memperingan
nyeri.
T : membatasi asupan cairan DS: pasien mengatakan
akan mengurangi jumlah
asupan cairan
DO: pasien minum ½
gelas air (100 ml)
E: DS:
- mengajarkan tanda - pasien
dan gejala infeksi mengatakan
saluran kemih paham tentang
- mengajarkan Teknik penyakit infeksi
nonfarmakologis saluran kemih.
untuk mengurangi DO:
nyeri. - pasien di ajarkan
Teknik relaksasi
napas dalam
K: DS :
- kolaborasikan DO : Injeksi ceftriaxone
pemberian obat 2 gram akan diberikan 1
 jam pre op

E. Evaluasi

No Hari/tanggal Waktu Evaluasi

1 Selasa 09-11- 06.00 S:
2021 - pasien mengatakan nyeri berkurang saat
relaksasi napas dalam.
O:
- skala nyeri 2.
A : masalah teratasi Sebagian.
P : lanjutkan intervensi
- Menganjurkan Teknik relaksasi napas
dalam