FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN RUANG OPERASI PROGRAM STUDI ILMU

KEPERAWATAN ITKES WHS

A. IDENTITAS

1. Nama : Tn. G
2. Umur : 40 Tahun

3. No RM : 00-XX-XX-43
4. Tgl Lahir : 21 Desember 1980

5. Jenis kelamin : Laki-Laki

6. Diagnosis Pre Op : Apendiksitis Infiltrat

7. Jenis Tindakan Operasi : Apendiktomi

8. Tanggal Operasi : 07 September 2021

B. PENGKAJIAN

1. Ringkasan Pasien (Alasan Tindakan Operasi dilakukan)

Tn. G usia 40 Tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan nyeri perut

bagian kanan bawah 2 hari, sebelumnya pasien merasakan nyeri ulu hati
dan demam. Hasil pemeriksaan TD : 130/80 mmHg, N : 82x/menit, RR :

18x/menit, S : 36,3oC. Kesadaran Compos Mentis, GCS : E4V5M6.

2. Pengkajian Psikologis secara Naratif pasien Peri Operatif

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut kanan atas. Pasien tampak

cemas saat memasuki ruang operasi. Hasil pemeriksaan TD : 120/80

mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36oC

3. Pengkajian Intra Operastif

Tindakan operasi yang dilakukan adalah Apendiktomi, TD : , N :, RR :, S:

Operasi

4. Pre Operasi
1. Keadaan umum :

Pasien mengatakan nyeri dibagian perut kanan atas

2. Tanda-tanda vital
 1) TD : 120/80 mmHg

2) Nadi : 80x/menit
3) Suhu : 36oC

4) RR : 20x/menit
5) TB/BB : 173 cm / 77 kg

3. Pernafasan
Pernafasan spontan, saturasi O2 : 99% menggunakan O2 nasal kanul 2

lpm
4. Penilaian nyeri

1) Lokasi:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :

0 : Tidak Nyeri 1-3 : Nyeri Ringan

4-7 : Nyeri Sedang 8-10 : Nyeri Berat

1) Integritas kulit : Tidak utuh

2) Singn In : Ya
3) Marker : Ya

5. Intra Operasi
1. Anastesi Mulai : Sore

2. Pembedahan : Sore
3. Jenis Pembiusan : Spinal/Regional

4. Tanda-Tanda Vital
1) TD : 120/70 mmHg

2) RR : 19x/Menit
3) N : 85x/Menit

4) S : 36oC
5) BB : 77Kg
5. Pernafasan: Spontan, saturasi O2 : 100%

6. Posisi canul infuse : Tangan Kiri, Jenis NaCl Jumlah 500 cc

7. Posisi Operasi : Supinasi

8. Jenis Operasi : Steril

9. Catheter Urine : Terpasang

10. Transfusi : Tidak ada

11. Golongan darah : ……Jumlah cc

12. IWL (insensible water loos) Jumlah …….

13. Antiseptic Kulit : Betadine 10%

14. Time Out : Ya

15. Insisi Kulit : -

16. Electrosurgical : Ya, Bipolar, Volume: 40

17. Pemeriksaan Kulit Sebelum Operasi : Kotor (Sudah Tercukur)

18. Pemeriksaan Kulit Sesudah Operasi :

19. Monitor Anastesi : Ya

20. Thorniquet : Tidak

21. Pemakaian Implant : Tidak

22. Irigasi Luka : Ya, Cairan NaCl

23. Tampon

1) Jumlah kasa yang dipakai sebelum operasi: 30

2) Jumlah kassa yang dipakai setelah operasi: 30

3) Jumlah jarum sebelum operasi: 3

4) Jumlah jarum sesudah operasi: 3

5) Bisturi sebelum operasi: 2, Ukuran 10

6) Bisturi sesudah operasi : 2, Ukuran 10

7) Roll kassa sebelum operasi : -

8) Roll kassa sesudah operasi : -

9) Jumlah depper sebelum operasi: 15

10) Jumlah depper sesudah operasi : 15

11) Diperiksa oleh perawat kamar operasi

 12) Instrumen lengkap: Ya

13) Sign out : Ya

14) Indikator alat yang disterilkan

Internal : Bagus
External : Bagus

6. Post Operasi
1. Kesadaran : CM

2. Pernafasan : Spontan, saturasi O2 : 99%

3. Tanda-tanda Vital

1) TD 110/80 mmHg,
2) RR : 20x/menit,

3) N : 86x/menit
4) BB/TB : 77Kg / 173cm

4. Penilaian Nyeri
1) P : Nyeri muncul pada saat melakukan aktivitas diatas tempat tidur

2) Q : Rasanya seperti tertusuk-tusuk

3) R : Nyerinya mulai dari bagian perut kanan bawah menjalar ke

belakang
4) S : Skala nyeri 5 (nyeri sedang)

5) T : Nyerinya hilang timbul durasinya < 1 menit

5. Perdarahan : sekitar ± 200 cc

6. Transfuse darah : tidak ada

7. Cairan infus : Ringger Laktat 500 ml

8. Ekstremitas : Hangat
9. Mukosa mulut : Lembab

10. Turgor kulit : Elastis

11. Sirkulasi : Merah muda

12. Urine : 20 cc
13. Kateter urin : Terpasang

14. Obat-obatan yang diberikan : Ceftriaxone

ANALISA DATA
1. Pre Operasi
Data fokus Etiologi Problem
Data Subjektif : Obstruksi pada lumen Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri di apendiks
bagian perut kanan bawah,
- Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan hilang timbul Terhambatnya aliran
- Pasien mengatakan nyeri
berkurang jika tidak
melakukan aktivitas Edema dan ulserasi
Data Objektif :
- Derajat nyeri pasien adalah 5
- TD 120/80 mmHg Nyeri Akut
- N 80 x/mnt
- RR 20x/mnt

2. Intra Operasi

Data fokus Etiologi Problem

Data subjektif Tindakan pembedahan Resiko perdarahan

-
Data objektif

Terdapat sayatan operasi

3. Post Operasi

Data fokus Etiologi Problem

Data Subjektif : Post OP Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri di
bagian perut bekas tindakan
operasi, Terputusnya kontiunitas
- Pasien mengatakan nyeri jaringan
terus menerus, nyeri ketika
bergerak,
Data Objektif : Luka operasi
- Derajat nyeri pasien adalah 3
- TD 120/70 mmHg
- N 80 x/mnt Nyeri Akut
RR 21 x/mnt
Data Subjektif : Terganggunya integritas Resiko infeksi

Pasien mengeluh takut jaringan

menggerakan badan nya
 Reaksi antigen antibody
Data Objektif :

Gerakan pasien terbatas Resiko infeksi

Fisik pasien terlihat lemah

Pasien merasa cemas jika banyak

bergerak
 INTERVENSI

1. Pre Operasi

No SDKI SLKI SIKI

1. D.0077 Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I. 08238)
b.d Agen pencedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x5 jam maka diharapkan tingkat Observasi
fisik
nyeri cukup menurun. 1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik,
Definisi :
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Pengalaman Dengan kriteria hasil :
nyeri
sensorik atau
Kriteria Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 1.2 Identifikasi skala nyeri
emosional yang
Meningkat Menurun 1.3 Identifikasi faktor yang memperberat
berkaitan dengan
1 2 3 4 5 dan memperingan nyeri
kerusakan jaringan
Keluhan Teraupetik
aktual atau √
Nyeri
fungsional, dengan 1.4 Berikan teknik nonfarmakologis
onset mendadak relaksasi napas dalam untuk
Meringis √
atau lambat dan mengurangi rasa nyeri
berintensitas ringan Edukasi
hingga berat yang
1.5 Jelaskan strategi meredakan nyeri
berlangsung kurang
1.6 Ajarkan teknik nonfarmakologis
3 bulan
relaksasi napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri

2. Intra Operasi

No SDKI SLKI SIKI

 2. Risiko Perdarahan Tingkat Perdarahan (L.02017) Pencegahan Perdarahan (I.02067)

(D.0012) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x5 jam maka diharapkan tingkat Observasi
perdarahan cukup menurun. 2.1 Monitor tanda dan gejala perdarahan
Definisi :
Dengan kriteria hasil : 2.2 Monitor nilai hematokrit/hemoglobin
Berisiko mengalami
Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat sebelum dan setelah kehilangan darah
kehilangan darah Menurun meningkat
2.3 Monitor tanda-tanda vital ortostatik
baik internal (terjadi Kelembaban √
membrane Terapeuik
di dalam tubuh) mukosa
2.1 Pertahankan bed rest selama
maupun eksternal Kelembaban √
kulit perdarahan
(terjadi hingga
Kriteria Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 2.2 Batasi tindakan invasif, jika perlu
keluar tubuh) Meningkat Menurun
Distensi √ Edukasi
abdomen 2.1 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
Perdarahan √
pasca 2.2 Anjurkan meningkatkan asupan
operasi makan dan vitamin K
Kolaborasi

2.1 Kolaborasi pemberian obat dan

mengontrol perdarahan, jika perlu

3. Post Operasi

No SDKI SLKI SIKI

3. Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I. 08238)
 Definisi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x5 jam maka diharapkan tingkat Observasi
Pengalaman
nyeri cukup menurun. 1.1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
sensorik atau
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
emosional yang Dengan kriteria hasil :
nyeri
berkaitan dengan
Kriteria Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 1.7 Mengidentifikasi skala nyeri
kerusakan jaringan
Meningkat menurun 1.8 Mengidentifikasi respon nyeri non
aktual atau
Keluhan √ verbal
fungsional, dengan
Nyeri 1.9 Mengidentifikasi faktor yang
onset mendadak
memperberat dan memperingan
atau lambat dan
Meringis √ nyeri
berintensitas ringan
Edukasi
hingga berat yang
berlangsung kurang 1.10 Menjelaskan penyebab, periode,
3 bulan dan pemicu nyeri
Kolaborasi

1.2 Kolaborasi pemberian analgetik

4. Resiko infeksi Tingkat Infeksi (L.14137) Tingkat infeksi (I.14137)
(D.0142) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x5 jam maka diharapkan tingkat Observasi

infeksi cukup menurun. 3.1 Monitor tanda dan gejala infeksi local
Definisi :
Dengan kriteria hasil : dan sistemik
Berisiko mengalami
Kriteria Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Teraupetik
peningkatan meningkat menurun
3.2 Cuci tangan sebelum dan sesudah
terserang organisme Kemerahan √
Nyeri √ kontak dengan pasien dan lingkungan
patogenik
pasien

Edukasi
3.3 Jelaskan tanda dan gejala infeksi

3.4 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka

atau luka operasi
 CATATAN PERKEMBANGAN
1. Pre Operasi

Hari/Tgl IMPLEMENTASI No. Jam EVALUASI

DX
Senin 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, I S:

06/09/21 kualitas, intensitas nyeri Pasien mengatakan nyeri dibagian perut kanan bawah
EP : Nyeri dibagian perut kanan bawah, nyeri yang menjalar hingga ke punggung

dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul O:

2. Mengidentifikasi skala nyeri - Pasien terlihat meringis

EP : Skala nyeri 5 - Pasien lemah

3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan - TD 120/70 mmHg

memperingan nyeri - Nadi 82x/menit

EP : Nyeri berkurang jika tidak banyak bergerak diatas - RR 19x/menit

tempat tidur - S : 36 C
4. Memberikan teknik nonfarmakologis relaksasi napas A : Masalah sebagian teratasi

dalam untuk mengurangi rasa nyeri NO Kriteria Hasil Tujuan Data Hasil
Dikaji
EP : Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
1. Keluhan 4 2 2
5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri nyeri Cukup Cukup Cukup
menurun meningka meningkat
EP : P t

6. Mengajarkan teknik nonfarmakologis relaksasi napas 2. Meringis 4 2 2

Cukup Cukup Cukup
dalam untuk mengurangi rasa nyeri
menurun meningka meningkat
EP : Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam, pasien t
mengerti dan mengikuti instruksi yang diajarkan
P : Pertahankan intervensi 1.1 - 1.6
2. Intra Operasi
Hari/T IMPLEMENTASI No. Jam EVALUASI

gl DX
Senin 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan II S : Pasien mengatakan tidak terjadi perdarahan
30 EP : Memantau adanya tanda dan gejala perdarahan

Agt 2. Memonitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan O : KU pasien lemah

2021 setelah kehilangan darah TD 110/80 mmHg

EP : Dari hasil lab Hb = 11,8 mg/dL Ht = 34,5 % Nadi 81x/menit

3. Memonitor tanda-tanda vital ortostatik RR 20x/menit

EP : TD : 110/70 MmHg, RR : 20 x/Menit, N : 80 x/Menit, S: Tidak ada tanda dan gejala perdarahan pada pasien
36 C
o

4. Mempertahankan bed rest selama perdarahan A : Masalah sebagian teratasi

EP : Memberitahukan pasien untuk berbaring dari tempat NO Kriteria hasil Tujuan Data Hasil
tidur jika ada perdarahan Dikaji
1. Kelembaban 4 2 4
5. Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
membrane Cukup Cukup Cukup
EP : Menerangkan tanda dan gejala pada pasien saat
mukosa meningk menurun meningk
perdarahan
at at
6. Menganjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K
2. Kelembaban 4 2 4
EP : Menyarankan pasien untuk memenuhi asupan
kulit Cukup Cukup Cukup
makanan serta vitamin
meningk menurun meningk

at at

NO Kriteria hasil Tujuan Data Hasil

Dikaji
 1. Distensi 4 2 4
abdomen Cukup Cukup Cukup
menurun meningk menurun
at
2. Perdarahan 4 2 4
pasca operasi Cukup Cukup Cukup
menurun meningk menurun
at

P : Intervensi dihentikan pasien pindah keruang perawatan

3. Post Operasi
Hari/T IMPLEMENTASI No. Jam EVALUASI
gl DX
Senin 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik DX IV S:-

30 EP : Memantau adanya tanda dan gejala infeksi seperti O : KU pasien lemah

Agt adanya kemerahan atau pembengkakan pada luka operasi TD 117/70 mmHg

2021 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan Nadi 88x/menit
pasien dan lingkungan pasien RR 20x/menit

EP : Agar terhindar dari kuman maupun bakteri Belum terlihat pada pasien dan bisa terjadi resiko infeksi
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi A : Masalah sebagian teratasi

EP : Agar pasien lebih mengetahui tandan dan gejala NO Kriteria hasil Tujuan Data Hasil
infeksi Dikaji
1. Kemerahan 4 2 4
4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
Cukup Cukup Cukup
operasi
menurun meningk menurun
EP : Caranya melihat adanya darah yang masih keluar atau
at
adanya pembengkakan diarea luka operasi
2. Nyeri 4 2 4
5. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Cukup Cukup Cukup
EP : Adanya nyeri tekan
menurun meningk menurun
6. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
at
EP : Melihat adanya kondisi yang memungkinkan 3. Periode 4 2 4
7. Menganjurkan melakukan ambulasi dini menggigil Cukup Cukup Cukup
EP : Melatih gerakan ROM pada pasien menurun meningk menurun
8. Menganjurkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan at
EP : Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda
NO Kriteria hasil Tujuan Data Hasil
 Dikaji
1. Pergerakan 4 2 4
ekstremitas Cukup Cukup Cukup

meningk menurun meningk

at at
2. Kekuatan otot 4 2 4

Cukup Cukup Cukup

meningk menurun meningk

at at
3. Rentang gerak 4 2 4
(ROM) Cukup Cukup Cukup

meningk menurun meningk

at at

P : Intervensi dihentikan pasien pindah keruang perawatan