FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH PSIK ITKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Nama Mahasiswa : Rima Wulandari

Tempat Praktek : RPU 3 Tim 1 / RS. SMC

Hari/Tanggal : Senin, 23 Agustus 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. R Suku : Banjar

Umur : Tahun Pendidikan : SD

Jenis kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Jl. Merdeka Gg. Otok Lama bekerja :-

Status perkawinan : Menikah Tanggal masuk RS : 21/08/21

Agama : Islam Tanggal Pengkajian : 23/08/21

Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS

Lemah anggota gerak bagian kanan

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pada saat pengkajian hari perawatan ke-3 didapatkan data bahwa keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami kelemahan di anggota gerak bagian kanan selama 2
minggu, karna kondisi kelemahan anggota gerak pasien tidak kunjung membaik
akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke Rumah Sakit untuk
dilakukan penanganan.
Pada tanggal 21 Agustus 2021 pasien dinyatakan terdiagnosa penyakit Stroke Non
Hemorragik.

3. Riwayat penyakit dahulu:

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi.

4. Genogram :

Keterangan :

: Laki-Laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal Serumah

: Berhubungan

5. Diagnosa medis pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang

telah dilakukan :
Diagnosa medis MRS tanggal 21/08/2021: SNH+HT
Pemeriksaan penunjang: 21/08/2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Unit

Hemoglobin 12,5 (13,2 – 17,3) mg/dL
Hematokrit 37,9 (40,0 – 52,0) %
Leukosit 6,9 (4,5 – 11,0) 10^3/ L

Trombosit 335 (150 – 350) 10^3/ L

 Glukosa Sewaktu 102 100 - 199
Belum pasti DM
Ureum Darah 20,1 (10,0 – 50,0) mg/dL
Kreatinin Darah 0,7 (0,6 – 1,2) mg/dL
Natrium 143,84 (135,00 – 147,00) mmol/L
Kalium 3,25 (3,50 - 5,00) mmol/L

Klorida 101,00 (95,00 - 105,00) mmol/L

Rapid Antigen Sars Cov2: Negatif

Terapi yang didapat

- IVFD RL 20 Tpm
- Citicolime 2 x 1 amp
- Clopirtogrel 75mg 1 x 1
- Omeprazole 2 x 1 amp IV

- Vit. B 2 x 1
- Mecobalamin 1 x 1 apm IV

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah memiliki penyakit stroke.
2. Pola nutrisi/metabolik Program diit RS:

a. Intake makanan:

Status Cairan & Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit

Nafsu Makan 3 kali sehari 1 porsi tidak habis

hanya 5 sendok

Pola Makan 3x sehari 3x sehari

Menu Makanan Nasi, lauk, sayur Bubur, lauk, sayur

 b. Intake cairan:

Status Cairan & Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit

Minuman Air putih 1.5 - 2 L Air putih 1 - 1.5 L

3. Pola Eliminasi

a. Buang air besar

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi Belum BAB selama BAB 1 kali tadi pagi

selama 2 minggu

b. Buang air kecil

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 3x/hari Terpasang pampers
2x/hari

4. Pola Aktifitas dan Latihan:

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum ✓

Mandi ✓

Toileting ✓

Berpakaian ✓

Mobilitas di tempat tidur ✓

Berpindah ✓

Ambulasi/ROM ✓
 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.

5. Pola Tidur dan Istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun
tidur):
Tidur pasien selama sakit tidak ada mengalami masalah.

6. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Penglihatan : Pasien mengatakan bahwa kondisi matanya sedikit kabur,
bentuk mata simetris, pupil berwarna hitam, konjungtiva
anemis, sklera tidak jernih, reflek pupil normal jika diberi sinar.

Pendengaran : Pendengaran cukup baik, pasien merespon/menjawab sesuai

apa yang ditanyakan.

Pengecap : Indra pengecap baik, pasien masih merasakan rasa

manis,asin.

Sensasi : Saat dirangsang atau dicubit pada tangan, pasien bereaksi

dengan cara menghindar.

7. Pola Persepsi Diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri):

Pasien menyatakan cemas dengan keadaan saat ini. Pasien selalu berharap agar
cepat sembuh dan selalu diberikan kesehatan.

8. Pola Seksualitas dan Reproduksi (fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll):

Pasien sudah tidak aktif dalam seksualitas, tidak ada masalah seksual/penyakit.
9. Pola Peran Hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan):

Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik dengan anggota keluarga

yang ada didalam rumah maupun diluar rumah (tetangga). Hubungan pasien
dengan keluarga, tetangga selalu baik, dan saling bertegur sapa.
 Selain itu, perekonomian Tn. R dibantu oleh anaknya.
10. Pola managemen koping-stress (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-

akhir ini):

Pasien cemas dan merasa gelisah dengan keadaan saat ini.

11. Sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan
keagamaan, dll):
Sebelum sakit Tn. R menjalani sholat 5 waktu dan mengikuti kegiatan

keagaaman didaerah lingkungan tempat tinggal.

IV. Pemeriksaan Fisik

TD : 160/100mmHg RR : 20x/menit BB : 61Kg

N : 98x/menit S : 36,6oC TB : 163cm

1. Kepala
Bentuk kepala bulat, simetris, kulit kepala bersih, warna rambut beruban,

struktur wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada ruam dan pembengkakkan
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

2. Mata dan Telinga (penglihatan dan pendengaran)

a. Pengelihatan: Pandangan sedikit kabur, sklera tidak jernih, pupil isokor,
konjungtiva anemis, tidak ada peradangan pada mata.
b. Pendengaran: Struktur simetris, tidak ada serumen, pendengaran cukup baik,

pasien merespon/menjawab sesuai apa yang ditanyakan, tidak ada alat

bantu, tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
3. Hidung
Hidung simetris, tidak ada lesi, defiasi septum tidak ada, epistaksis tidak ada,
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
4. Mulut/Gigi/Lidah

Tidak ada kelainan bentuk, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatis, tidak ada
perdarahan gusi, tidak ada sianosis.
5. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan pada

leher.
6. Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR 20x/menit,
tidak ada suara nafas tambahan. Tidak ada efusi atau tumor. Suara vesikuler,
perkusi sonor. Tidak ada batuk, tidak ada sesak nafas.

7. Kardiovaskular
Pasien memiliki riwayat hipertensi, tidak ada lesi, CRT <2detik, tidak ada ictus
kordis. Tidak ada nyeri dada dan tidak ada benjolan, frekuensi 98x/menit, irama
jantung regular, bunyi jantung lup-dup.

8. Neurologis
Kesadaran: Composmentis / GCS: E4M6V5: 15, Pupil: isokor, Reflek cahaya: +,
bicara normal.
9. Integumen
Warna kulit sawo matang, integritas kulit utuh, turgor kulit elastis dan lembab.
Tidak ada lesi adaupun benjolan.

10. Abdomen
Distensi abdomen, bunyi hipertimpani, bising usus 13x/menit, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
11. Muskuloskeletal
Pasien bedrest ditempat tidur, pergerakan terbatas.
12. Seksualitas

Pasien sudah tidak aktif dalam seksualitas, tidak ada masalah seksual/penyakit.
V. Program Terapi : Terapi yang didapat

Pemeriksaan Laboratorium:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Unit

Hemoglobin 12,5 (13,2 – 17,3) mg/dL
Hematokrit 37,9 (40,0 – 52,0) %
Leukosit 6,9 (4,5 – 11,0) 10^3/ L

Trombosit 335 (150 – 350) 10^3/ L

Glukosa Sewaktu 102 100 - 199
Belum pasti DM
Ureum Darah 20,1 (10,0 – 50,0) mg/dL
Kreatinin Darah 0,7 (0,6 – 1,2) mg/dL
Natrium 143,84 (135,00 – 147,00) mmol/L
Kalium 3,25 (3,50 - 5,00) mmol/L

Klorida 101,00 (95,00 - 105,00) mmol/L

Program terapi :

Nama Obat Frekuensi Dosis Cara Pemberian

Citicoline 2x1 IV
Clopirtogrel 1x1
Mecobalamin 1x1 IV
Omeprazole 2x1 IV
Vit. B 2x1
VI. Analisa Data

No Data Penunjang Kemungkinan penyebab Masalah

1. Data Subjektif: Gangguan neuromuskular Gangguan

- Pasien mengatakan Mobilitas Fisik
mengalami kelemahan
anggota gerak bagian
kanan

- Pasien mengatakan
kebutuhan pasien dibantu
sepenuhnya

Data Objektif:
- Kekuatan otot
2 4

2 4

- Pasien tampak
mengalami hemiparesis
pada anggota gerak
bagian kanan
- Pasien bedrest total

2. Data Subjektif : Gangguan neuromuskular Defisit Perawatan

- Pasien mengatakan dan kelemahan Diri
kebutuhan pasien dibantu
 sepenuhnya

Data Objektif :
2 4

2 4

- Pasien tampak lemah

- Semua aktivitas pasien

dibantu sepenuhnya

- Mulut pasien bersih

- Pasien terpasang
pampers

3. Data Subjektif : Stroke Risiko Perfusi

- Pasien mengatakan Serebral Tidak
lemah dianggota gerak Efektif
bagian kanan

Data Objektif :
GCS 15 (E2V5M6)
- Kekuatan otot
2 4

2 4
- TD : 160/100 mmHg
VII. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular

2. Defisit Perawatan Diri b.d Gangguan Neuromuskular

3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif ditandai dengan Stroke

 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

(SDKI) (SLKI) (SIKI)

1. Gangguan Mobilitas Fisik Mobilitas Fisik (L.05042) Teknik Latihan Penguatan Sendi (I.05185)
b.d Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, maka
Tindakan
Neuromuskular (D.0054) ekspektasi Mobilitas Fisik diharapkan meningkat dengan kriteria hasil :
Observasi
Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka
Hasil Menurun Meningkat t 1.1 Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak
sendi
1 2 3 4 5
Terapeutik
Pergerakan
✓
ekstremitas 1.2 Lakukan pengendalian nyeri sebelum
memulai latihan
Kekuatan
✓
otot 1.3 Berikan posisi tubuh optimal untuk
Rentang gerakan sendi pasif atau aktif
✓
gerak (ROM)
1.4 Fasilitasi menyusun jadwal latihan rentang
Kriteria Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun gerak aktif maupun pasif
Hasil Meningkat Menurun
1.5 Berikan penguatan positif untuk
Kelemahan ✓ melakukan latihan bersama
fisik
Edukasi

1.6 Jelaskan kepada pasien / keluarga tujuan

 dan rencanakan latihan bersama

1.7 Ajarkan melakukan latihan rentang gerak

aktif dan pasif secara sistematis

1.8 Anjurkan memvisualisasikan gerak tubuh

sebelum memulai gerakan

1.9 Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi

Kolaborasi

1.10 Kolaborasi dengan fisioterapi dalam

mengembangkan dan melaksanakan program
latihan

2. Defisit Perawatan Diri b.d Perawatan Diri (L.11103) Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
Gangguan Neuromuskular Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, maka
Tindakan
(D.0109) ekspektasi Perawatan Diri diharapkan meningkat dengan kriteria hasil :
Observasi
Kriteria Hasil Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat 2.1 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
diri sesuai usia
Kemampuan ✓
mandi 2.2 Monitor tingkat kemandirian

Kemampuan ✓ 2.3 Identifikasi kebutuhan alat bantu

mengenakan kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
pakaian makan
Kemampuan ✓ Terapeutik
makan
2.4 Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
 Mempertaha ✓ suasana hangat, rileks, privasi)
nkan
kebersihan 2.5 Siapkan keperluan pribadi (mis. Parfum,
diri sikat gigi, sabun mandi)

2.6 Dampingi dalam melakukan perawatan

diri sampai mandiri

2.7 Fasilitasi untuk menerima keadaan

ketergantungan

2.8 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak

mampu melakukan perawatan diri

2.9 Jadwalkan rutinitas perawatan diri

Edukasi

2.10 Anjurkan melakukan perawatan diri

secara konsisten sesuai kemampuan

3. Risiko Perfusi Serebral Tidak Perfusi Serebral (L.02014) Pemantauan Tekanan Intrakranial
Efektif ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, maka
Tindakan
Stroke ekspektasi Perfusi Serebral diharapkan meningkat dengan kriteria
hasil : Observasi
Kriteria Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka
Hasil Menurun Meningka t 3.1 Identifikasi penyebab peningkatan TIK
t (mis. Lesi menempati ruang, gangguan
metabolisme, edema serebral, peningkatan
Tingkat ✓
tekanan vena, obstruksi aliran cairan
Kesadaran
serebrospinal, hipertensi intrakranial
Kriteria Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun idiopatik)
Hasil Meningkat Menurun
Sakit kepala ✓ 3.2 Monitor peningkatan TD
Gelisah ✓ 3.3 Monitor penurunan tingkat kesadaran
Kriteria Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Terapeutik
Hasil Memburuk Membaik
3.4 Pertahankan posisi kepala dan leher netral
Nilai rata- ✓
rata Edukasi
tekanan 3.5 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
darah
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : TN. R Umur : 68 Tahun

No. RM : 00-00-78-47 Ruang : Perawatan Umum 3

Hari/tanggal No DX Implementasi Evaluasi Paraf

Senin, 1. 1.1 Mengidentifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi S:

23/08/21 EP : Pasien mengalami hemiparesis pada anggota gerak Pasien mengatakan lemah dianggota gerak
bagian kanan bagian kanan
1.2 Melakukan pengendalian nyeri sebelum memulai
latihan
O:
EP : Menanyakan apakah pasien merasakan nyeri
- Tonus otot
1.3 Memberikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi
pasif atau aktif 3 4
EP : Memberikan posisi yang nyaman 3 4
1.4 Memfasilitasi menyusun jadwal latihan rentang gerak
aktif maupun pasif
- Pergerakan ekstremitas lemah
EP : Membuat jadwal rentang gerak aktif maupun pasif
- Kekuatan otot lemah
1.5 Memberikan penguatan positif untuk melakukan
latihan bersama - Terlihat pasien bedrest total

EP : Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga

1.6 Menjelaskan kepada pasien / keluarga tujuan dan A :

 rencanakan latihan bersama

EP : Menjelaskan tujuan dan rencana tindakan ROM yang

akan dilakukan
Kriteria Hasil Dikaji Tujuan
1.7 Mengajarkan melakukan latihan rentang gerak aktif
dan pasif secara sistematis Pergerakan 2 5
ekstremitas
EP : Menganjurkan pasien dan keluarga melakukan ROM
secara teratur Kekuatan 2 5
otot
1.8 Menganjurkan memvisualisasikan gerak tubuh
Rentang 2 5
sebelum memulai gerakan
gerak
EP : Memberi contoh gerakan kepada pasien dan keluarga (ROM)

1.9 Menganjurkan ambulasi, sesuai toleransi Kelemahan 2 5

fisik
EP : Menjelaskan dan menganjurkan cara berpindah
kepada pasien dan keluarga sesuai kemampuan

1.10 Mengkolaborasi dengan fisioterapi dalam P : Lanjutkan intervensi 1.1 - 1.10

mengembangkan dan melaksanakan program latihan

EP : Melakukan teknik ROM pasif kepada pasien

Selasa, 1. 1.1 Memberikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi S :

pasif atau aktif
24/08/21 Pasien mengatakan anggota gerak bagian
EP : Memberikan posisi yang nyaman kanan masih lemah
1.2 Mengajarkan melakukan latihan rentang gerak aktif
dan pasif secara sistematis
O:
EP : Menganjurkan pasien dan keluarga melakukan ROM
secara teratur Tonus otot

1.3 Menganjurkan memvisualisasikan gerak tubuh 3 4

sebelum memulai gerakan
3 4
EP : Memberi contoh gerakan kepada pasien dan keluarga

1.4 Menganjurkan ambulasi, sesuai toleransi

- Pergerakan ekstremitas lemah
EP : Menjelaskan dan menganjurkan cara berpindah
kepada pasien dan keluarga sesuai kemampuan - Kekuatan otot lemah

1.5 Mengkolaborasi dengan fisioterapi dalam - Terlihat pasien berbaring

mengembangkan dan melaksanakan program latihan

EP : Melakukan teknik ROM pasif kepada pasien

A:

Kriteria Hasil Dikaji Tujuan

Pergerakan 3 5
ekstremitas

Kekuatan 3 5
otot

Rentang 3 5
gerak
(ROM)

Kelemahan 3 5
fisik
 P : Lanjutkan intervensi 1.1 - 1.5

Rabu, 3. 1.1 Memberikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi S :

pasif atau aktif
25/08/21 Pasien mengatakan anggota bagian kanan
EP : Memberikan posisi yang nyaman sudah tidak lemah dan dapat bergerak
1.2 Mengajarkan melakukan latihan rentang gerak aktif
dan pasif secara sistematis
O:
EP : Menganjurkan pasien dan keluarga melakukan ROM
secara teratur Tonus otot
1.3 Menganjurkan memvisualisasikan gerak tubuh 4 4
sebelum memulai gerakan
4 4
EP : Memberi contoh gerakan kepada pasien dan keluarga

1.4 Menganjurkan ambulasi, sesuai toleransi

- Pergerakan ekstremitas sebelah kanan dapat
EP : Menjelaskan dan menganjurkan cara berpindah
melawan gravitasi dan beban minimal
kepada pasien dan keluarga sesuai kemampuan
- Terlihat pasien menggerakan anggota tubuh
1.5 Mengkolaborasi dengan fisioterapi dalam
mengembangkan dan melaksanakan program latihan bagian kanan

EP : Melakukan teknik ROM pasif kepada pasien

A:

Kriteria Hasil Dikaji Tujuan

Pergerakan 4 5
 ekstremitas

Kekuatan otot 4 5

Rentang gerak 4 5
(ROM)

Kelemahan fisik 4 5

P:

Intervensi dihentikan, pasien pulang

Senin, 2. 2.1 Memonitor tingkat kemandirian S:

23/08/21 EP : Pasien memiliki tingkat ketergantungan kepada orang Pasien mengatakan seluruh aktivitas pasien
lain dibantu sepenuhnya
2.2 Menyediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas
suasana hangat, rileks, privasi)

EP : Menyediakan lingkungan yang rileks dan privasi

O:
2.3 Menyiapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat gigi,
sabun mandi) - Pasien tampak lemah
EP : Sikat gigi, sabun, sampho dan washlap
- Seluruh aktivitas pasien dibantu
2.4 Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri

2.5 Menjadwalkan rutinitas perawatan diri A:

Kriteria Hasil Dikaji Tujuan

 EP : Pagi hari Kemampuan 2 5
mandi
2.6 Menganjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan Kemampuan 2 5
mengenakan
pakaian

Kemampuan 2 5
makan

Mempertaha 2 5
n kebersihan
diri

P:

Lanjutkan intervensi 2.1 - 2.6

Selasa, 2. 2.1 Memonitor tingkat kemandirian S:

24/08/21 EP : Pasien memiliki tingkat ketergantungan kepada orang Pasien mengatakan seluruh aktivitas pasien
lain sepenuhnya masih dibantu
2.2 Menyediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
suasana hangat, rileks, privasi)
O:
EP : Menyediakan lingkungan yang rileks dan privasi
- Pasien tampak lemah
2.3 Menyiapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat gigi,
sabun mandi) - Seluruh aktivitas pasien dibantu
 EP : Sikat gigi, sabun, sampho dan washlap

2.4 Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu A :

melakukan perawatan diri
Kriteria Hasil Dikaji Tujuan
2.5 Menjadwalkan rutinitas perawatan diri
Kemampuan 3 5
EP : Pagi hari mandi

2.6 Menganjurkan melakukan perawatan diri secara Kemampuan 3 5

konsisten sesuai kemampuan mengenakan
pakaian

Kemampuan 3 5
makan

Mempertahan 3 5
kebersihan diri

P:

Lanjutkan intervensi 2.1 - 2.6

Rabu, 2. 2.1 Memonitor tingkat kemandirian S:

25/08/21 EP : Pasien memiliki tingkat ketergantungan kepada orang Pasien mengatakan sudah dapat melakukan
lain aktivitas sedikit-sedikit
2.2 Menyediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Pasien dapat menggerakan anggota gerak
suasana hangat, rileks, privasi)
bagian kanan
EP : Menyediakan lingkungan yang rileks dan privasi

2.3 Menyiapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat gigi,

sabun mandi)
O:
EP : Sikat gigi, sabun, sampho dan washlap
- Pasien tampak melakukan aktivitas
2.4 Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri - Pasien tampak menggerakan anggota gerak
bagian kanan
2.5 Menjadwalkan rutinitas perawatan diri

EP : Pagi hari

2.6 Menganjurkan melakukan perawatan diri secara A :

konsisten sesuai kemampuan
Kriteria Hasil Dikaji Tujuan

Kemampuan 4 5
mandi

Kemampuan 4 5
mengenakan
pakaian

Kemampuan 4 5
makan

Mempertahan 4 5
kebersihan diri
 P:

Intervensi dihentikan, pasien pulang

Senin, 3. 3.1 Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi S :

menempati ruang, gangguan metabolisme, edema
23/08/21 serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran Pasien mengatakan lemah anggota gerak
cairan serebrospinal, hipertensi intrakranial idiopatik) bagian kanan

EP : Stroke Non Hemorragic

3.2 Memonitor peningkatan TD O:

TD : 150/80mmHg GCS 15 (E4V5M6)

3.3 Memonitor penurunan tingkat kesadaran - Kekuatan otot

GCS : 15 (E4V5M6) 3 4

3.4 Mempertahankan posisi kepala dan leher netral 3 4

EP : Posisi pasien supin - TD : 150/80 mmHg

3.5 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan - Posisi pasien supin

EP : Pasien dan keluarga mengerti dengan prosedur yang

dijelaskan
A:

Kriteria Dikaji Tujuan

Hasil

Tingkat 5 5
Kesadaran
 Sakit kepala 2 5

Gelisah 2 5

Nilai rata- 2 5
rata
tekanan
darah

P:

Lanjutkan Intervensi 3.1 - 3.5

Selasa, 3. Memonitor peningkatan TD S:

24/08/21 TD : 150/90mmHg Pasien mengatakan anggota gerak bagian

3.3 Memonitor penurunan tingkat kesadaran kanannya masih lemah

GCS : 15 (E4V5M6) O:
- GCS 15 (E4V5M6)
3.4 Mempertahankan posisi kepala dan leher netral
- Kekuatan otot
EP : Posisi pasien supin
3 4
3.5 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
3 4
EP : Pasien dan keluarga mengerti dengan prosedur yang
dijelaskan - TD : 150/90 mmHg
 - Posisi pasien supin

A:

Kriteria Dikaji Tujuan

Hasil

Tingkat 5 5
Kesadaran

Sakit kepala 3 5

Gelisah 3 5

Nilai rata- 3 5
rata
tekanan
darah

P:

Lanjutkan intervensi 3.1 - 3.5

Rabu, 3. Memonitor peningkatan TD S:

25/08/21 TD : 140/80mmHg Pasien mengatakan anggota gerak bagian

3.3 Memonitor penurunan tingkat kesadaran kanan sudah tidak lemah

Pasien dapat menggerakan anggota gerak

GCS : 15 (E4V5M6) bagian kanannya

3.4 Mempertahankan posisi kepala dan leher netral O:

EP : Posisi pasien supin GCS 15 (E2V5M6)

- Kekuatan otot
4 4

4 4
- TD : 140/80 mmHg

- Posisi pasien supin

P:

Intervensi dihentikan, pasien pulang