ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN ASMA

 DI SUSUN OLEH :
ALDI GHIFARI SETIADI TAMA
18.004

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
TAHUN 2021

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(RUANG UGD)

Nama Mahasiswa : Aldi Ghifari S.T TK / SMT :3/6

NIM : 18.004 Ruang : Mawar

A. PENGKAJIAN
Nama Ruang : Mawar
Diagnosa Medis : Asma
No. RM : 0123xxx
Hari/Tanggal / jam : Selasa, 9 Februari 2021 / jam 19.00 WIB
MRS
Hari/Tanggal / jam : Rabu, 10 Februari 2021 / jam 08.30 WIB
Pengkajian
Anamnesa diperoleh : 1.
dari
2.
B. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. H
Tempat / tanggal lahir : Purbalingga, 7 Juli 2005
Umur : 15 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku / bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Nomor CM : 0359xxx
Alamat : Kemangkon RT 01 RW 09

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIRWAY : Batuk tidak produktif, sekret kental sulit
keluar, wheezing, suara dasar bronkial
ekspirasi diperpanjang.
2. BREATING : Sesak napas, RR 30x/menit, tarikan
napas dangkal dan cepat, inspirasi
memendek, ekspirasi memanjang, nafas
cuping hidung.
3. CIRUCULATION : Tekanan darah 110/90 mmHg, Nadi
90x/menit, Suhu 36,8oC, akral dingin,
sianosis
4. DISABILITY :
5. EXPOSURE :

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan merasa sesak nafas dan rasanya ampeg.
b. Keluhan tambahan :
Batuk, kelelahan dan terasa tambah sesak setelah beraktifitas.
c. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengeluh sesak nafas sejak tadi malam. Batuk disertai
sekret kental yang sulit keluar. Selama tiga minggu klien sudah tiga kali
 mengalami serangan asma. Bila ada serangan klien terbiasa minum
amoxilin 500mg dan salbutamol. Karena sesak yang dirasakan tidak
berkurang kemudian klien dibawa ke RS.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil. Akhir-akhir ini
serangan sesak nafas sering kambuh dan keluarga baru mengetahui kalau
klien menderita asma. Sesak kambuh terutama bila klien mengalammi
stres, banyak pikiran dan masalah terutama masalah tugas di sekolah dan
keluarganya.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil tapi sekarang
sudah tidak pernah kambuh.
Genogram
Genogram

Keterangan :
: Sudah meninggal

: Mempunyai riwayat asma

: Perempuan

: Laki-laki
 : An. H (pasien dengan asma)

: Tinggal serumah
Kesimpulan : Dari genogram diatas menunjukan bahwa pasien adalah
anak pertama dari 2 bersaudara, ibu klien memiliki riwayat penyakit
asma, klien tinggal bersama kedua orang tuanya dan adiknya.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : An. H tampak sesak nafas dan lemah.
b. Kesadaran : Composmentis, GCS E : 4, V : 5, M : 6
c. Tanda-tanda vital : TD : 110/90 mmHg
N : 90x/menit
RR : 30x/menit
S : 36,8oC
d. Pemeriksaan head to toe (Gunakan sistematika I, P, P, A)
1) Kepala
a) Wajah : Simetris tidak ada luka.
b) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
c) Hidung : Hidung simetris kanan kiri, warna sama dengan
kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, tidak ada pendarahan
dan tanda-tanda infeksi, tidak ada nyeri tekan.
d) Telinga : Hidung simetris kanan kiri, warna sama dengan
kulit lain, adanya serumen sedikit, tidak ada alat bantu dengar,
tidak ada nyeri tekan.
e) Mulut : Mukosa mulut tampak kering dan mulut tampak
bersih, bibir sianosis.
2) Leher : Warna selaras dengan anggota tubuh lain, simetris,
integritas kulit baik, tidak adanya pembesaran limfe dan tiroid, tidak
ada nyeri tekan.
3) Thorak
a) Paru-paru
 Inspeksi : Simetris, gerakan dada simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi : Bunyi napas Wheezing.
b) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi lup dug, tidak ada bunyi tambahan.
4) Abdomen
Inspeksi : Warna sama dengan warna yang lain, tidak ikterik,
tidak ada kelainan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Peristaltik 10x/menit.
5) Ekstremitas atas
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, integritas kulit baik,
pergerakan sendi normal.
Palpasi : Teraba jelas denyutan.
Reflek : Reflek bisep dan trisep positif.
6) Ekstremitas bawah
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada fraktur,
pergerakan sendi normal.
Palpasi : Teraba jelas denyutan.
Reflek : Reflek patella dan archiles positif. :
7) Integument

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 12 Februari 2021
Jam : 08.00 WIB
 Hb : 10,65 gr%
  Ht : 43%
 Leukosit : 253.000/ul
 GDS : 110mg/dl

F. TERAPI
Tanggal :
Jam :
 Nebulizer : (Atrovent 1cc+bisolvon 1cc) dan nacl 0,9% 6cc
 Aminophilin drip 1 ampul
 Infus RL 20 tetes/menit

G. ANALISA DATA (Data Fokus, Problem, Etiologi)

No. Data Fokus Etiologi Problem
1. Ds : Sekresi yang Kategori :
Klien mengatakan sesak tertahan Fisiologis
nafas terus menerus Subkategori :
Do : Respirasi
 Sesak nafas, nafas Kode : D.0001
dangkal dan cepat. Masalah :
 Auskultasi : wheezing Bersihan Jalan
di bronkus dan area Napas Tidak
paru. Efektif
 Batuk tidak produktif,
sekret kental lengket
sulit keluar
 RR : 30x/menit
2. Ds : Ketidakseimbanga Kategori :
Klien mengatakan dadanya n ventilasi-perfusi Fisiologis
 terasa ampeg Subkategori :
Do : Respirasi
 Auskultasi ronkhi Kode : D.0003
basah kedua basal Masalah :
paru. Gangguan
 Sesak nafas, nafas Pertukaran Gas
dangkal cepat.
 Dispnea dengan
ekspirasi yang lama
inspirasi pendek.
 RR 30x/menit
3. Ds : Ketidakseimbanga Kategori :
Klien mengatakan n antara suplai dan Fisiologis
kelelahan dan terasa sesak kebutuhan oksigen Subkategori :
napas jika setelah Aktivitas/Istiraha
melakukan aktivitas t
Do : Kode : D.0056
 Klien tampak lemas Masalah :
 Sianosis Intoleransi
 Nafas cepat Aktivitas

H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d klien
mengeluh sesak nafas terus menerus, nafas dangkal dan cepat, suara
nafas tambahan wheezing, RR :30 x/menit.
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d
klien mengeluh dadanya terasa ampeg, dispnea, auskultasi ronkhi basah
kedua basal paru, RR : 30x/menit.
3. Inolerasi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen d.d klien mengeluh kelelahan dan bertambah sesak setelah
melakukan aktivitas, klien tampak lemas, sianosis, nafas cepat.
I. RENCANA KEPERAWATAN (NANDA ,NIC(Gunakan indikator), NOC)
No. Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf
Dx
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas Aldi
keperawatan selama 3x24 jam (Kode : I.01011)
maka bersihan jalan napas Tindakan :
meningkat, dengan kriteria Observasi
hasil :  Monitor pola napas
Indikator Awal Akhir (Frekuensi, kedalaman,
Mengi 2 4 usaha napas).
Wheezing 2 4
Dispnea 2 4  Monitor bunyi napas
Sianosis 2 4 tambahan (mis. mengi,
Gelisah 2 4
Frekuensi 2 4 wheezing, ronkhi kering).

napas  Monitor sputum

Pola napas 2 4 (jumlah,warna, aroma).
Terapeutik
 Posisikan semi-fowler
atau fowler.
 Berikan minum hangat.
 Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu.
 Berikan oksigenasi, jika
perlu.
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
 Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspetoran,
 mukolitik, jika perlu.
2. Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen Aldi
keperawatan selama 3x24 jam (Kode : I.01026)
maka pertukaran gas Tindakan
meningkat, dengan kriteria Observasi
hasil :  Monitor kecepatan aliran
Indikator Awal Akhir oksigen.
Despnea 2 4  Monitor posisi alat terapi
Bunyi 2 4
oksigen.
napas
Terapeutik
tambahan
Pusing 2 4  Bersihkan sekret pada
penglihatan mulut, hidung dantrakhea,
kabur jika perlu.
Napas 2 4  Berikan oksigen tambhan
cuping jika perlu.
hidung Edukasi
 Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah.
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen.
3. Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas Aldi
keperawatan selama 3x24 jam (Kode : I.05186)
maka toleransi aktivitas Tindakan
meningkat, dengan kriteria Observasi
hasil :  Identifikasi defisit tingkat
Indikator Awal Akhir aktivitas.
Keluhan 2 4 Terapeutik
lelah  Fasilitasi memilih
Despnea 2 4
saat aktivitas dan tetapkan
aktivitas tujuan aktivitas yang
Despnea 2 4 konsisten sesuai dengan
setelah kemampuan fisik,
aktivitas psikologis, dan sosial.
Perasaan 2 4
 Fasilitasi aktivitas fisik
lemah
Sianosis 2 4 rutin (mis. ambulasi,
Frekuensi 2 4 mobilisasi, dan perawatan
napas diri) sesua kebutuhan.
 Libatkan keluarga dalam
aktivitas, jika perlu.
Edukasi
 Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif
dalam menjaga fungsi dan
kesehatan.
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam
merencakanan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai.
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ( Sesuaikan dengan intervensi)
No. Hari/Tanggal Tindakan Respon Paraf
Dx
1. Kamis, 11  Memonitor pola Ds : Aldi
Febuari 2021 napas (Frekuensi, Klien mengeluh
Jam 09.00 kedalaman, usaha sesak nafas
napas). Do :
Nafas cepat dan
dangkal, RR :
30x/menit
 Memonitor bunyi Do :
napas tambahan Terdengar suara
(mis. mengi, nafas wheezing
wheezing, ronkhi
kering).

2. Jam 10.30  Monitor kecepatan Do:

aliran oksigen. Oksigen terpasang
dengan kecepatan
aliran 3 ilter/menit.
 Monitor posisi Do :
alat terapi Alat oksigen
oksigen. terpasang dengan
benar.

3. Jam 12.00  Mengidentifikasi Ds :

defisit tingkat Klien mengatakan
 aktivitas. sesak napas saat
setelah melakukan
aktivitas.
1. Jumat, 12  Memonitor Do : Aldi
Febuari 2021 sputum Sputum sedang,
Jam 09.00 (jumlah,warna, tampak kental dan
aroma). berwarna bening.
 Memposisikan Ds :
semi-fowler atau Klien mengatakan
fowler. sesak napasnya
sedikit berkurang.
 Memberikan Ds :
minum hangat. Klien mengatakan
dadanya sedikit lega.

2. Jam 10.15  Membersihkan Do :

sekret pada mulut, Tampak ada sedikit
hidung sekret pada hidung
dantrakhea, jika dan mulut klien.
perlu.

3. Jam 12.00  Memfasilitasi Ds :

aktivitas fisik Klien mengatakan
rutin (mis. bisa pergi BAK/BAB
ambulasi, ditoilet
mobilisasi, dan
perawatan diri)
sesua kebutuhan.
1. Sabtu, 13  Mengjarkan batuk Ds : Aldi
Febuari 2021 efektif Klien mengatakan
Jam 08.30 sudah bisa
 mengeluarkan dahak
dengan cara batuk
efektif.
2. Jam 10.00  Mengajarkan Ds :
pasien dan Klien dan keluarga
keluarga cara mengatakan paham
menggunakan cara menggunakan
oksigen dirumah. oksigen,

3. Jam 12.00  Menganjurkan Ds : klien

melakukan mengatakan sering
aktivitas fisik, berjalan-jalan
sosial, spiritual, disekitar ruang
dan kognitif perawatan jika
dalam menjaga sedang tidak sesak
fungsi dan
kesehatan.

K. EVALUASI KEPERAWATAN ( SOAP)

No. Hari/Tanggal Respon Paraf
Dx
1. Sabtu, 13 S: Aldi
Febuari 2021 Klien mengatakan sesak napas sudah
Jam 13.30 berkurang.
O:
 RR 24x/menit
 Masih ada wheezing
 Ekspirasi masih sedikit memanjang
  Klien batuk mengeluarkan dahak
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
2. Sabtu, 13 S: Aldi
Febuari 2021 Klien mengatakan dadanya sudah tidak terasa
Jam 13.30 ampeg
O:
 RR 24x/menit
 Masih ada ronkhi basah
 Dispnea berkurang Sao2 98%
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
3. Sabtu, 13 S: Aldi
Febuari 2021 Klien mengatakan sesak napas sudah
Jam 13.30 berkurang, masih sedikit kelelahan
O:
 Klien tampak melakukan aktivitas ringan
seperti, jalan-jalan disekitar ruang
perawatan, melakukan perawatan diri
 TD : 110/80 mmHg, Suhu 36,5oC, Nadi
90x/menit, RR 24x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

Catatan: Untuk item (E sampai dengan K) dibuat bagan sesuai dengan

ketentuan asuhan keperawatan.