RESUME KEPERAWATAN PADA AN “A” DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

PNEUMONIA DI RUANGAN IGD ANAK DR.WAHIDIN

SUDIROHUSODO MAKASSAR

NAMA : FITRA ULFA

NIM : 18.04.020

CI LAHAN CI
INSTITUSI

(…………………………….)
(………………………………)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
PANAKKUKANG MAKASSAR
 2019

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Ruangan : IGD Bedah

Tanggal : 02/10/2019
Jam : 18:59 Wita
No.RM : 897169

Nama pasien : An “A”

Jenis Kelamin : laki-laki

TTL : 03/04/2015/ 4 Tahun

Alamat : Waetuo

Rujukan :Tidak

Diagnosa Medik : Pneumonia

Keluarga yang bisa di hubungi : Ny.D

Alamat : Waetuwo

Transportasi waktu datang : Transportasi Pribadi

Alasan Masuk :

Pasien tiba di RS wahidin sudirohusodo dengan keluhan sesak nafas dan batuk berlendir keluarga
pasien mengatakan sesak nafas dirasakan sejak pagi dan memberat 2 jam terakhir, pasien juga
mengalami demam yang naik turun sekitar 3 minggu terakhir dan pemeriksaan ttv didapatkan hasil
TD : 90/60mmHg, HR : 65x/menit, RR : 33x/menit, Suhu : 38,50C dan nilai GCS 15 (E4V5M6)
nampak pernafasan cuping hidung dan pemberian oksigen 2 liter dengan binasal kanul, ada ronchi,
dan pernapasan cuping hidung. Pasien terpasang infus dextrose 05% 16 tetes/ menit.

I. Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Tersumbat (Lendir/Mukus)
Trachea di tengah : Ya
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Intervensi/implementasi :
4. Evaluasi :

B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris : Nampak dada kiri dan kanan semetris
b. Sesak napas : Ada sesak nafas
c. Respirasi : 33 x/menit, dan terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan.
d. Krepitasi : Ya  Tidak
e. Suara napas : vesikuler (ronkhi)
f. Saturasi 02 : 98 %
g. Assesment :
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan : ketidakefektifan pola nafas
3. Intervensi/implementasi :
4. Evaluasi :

C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tekanan Darah : 90/80 mmHg
b. Nadi : 65x/menit Kuat , Regular
c. Suhu : 38,50C
d. Temperatur kulit : Teraba hangat
e. CRT : <2 detik
f. SPO2 : 98%
g. Assesment :
h. Resusitasi :-
 i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan :
3. Intervensi/implementasi :
4. Evaluasi :

D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran delirium dengan GCS 15 (E4V5M6)
Verbal response : Ada respon verbal
Pain response : Terdapat respon nyeri
Unresponsive : Tidak ada
2. Masalah keperawatan :
3. Intervensi/Implementasi :
4. Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Adanya peningkatan suhu tubuh, dengan suhu : 38.5oC
2. Masalah keperawatan : hipetermi
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -

TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
10 -25 4
25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
 < 2 dtk 2
> 2 dtk 1
0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 3+0+4+2+4= 13

REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran
(mm)
Cepat 2,5 mm 2,5 mm
Kontriksi - -
Lambat - -
Dilatasi - -
Tak bereaksi - -

PENILAIAN NYERI :

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : √ Tidak Ya, lokasi : dada kanan Intensitas (0-10) :
(skala ringan)
√

Jenis : √ Akut Kronis

 0 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
 
        

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Pasien nampak sesak dan batuk berlendir
A : Allergies (alergi)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada alergi obat
M : Medications (pengobatan)
Riwayat pengobatan pasien tidak pernah mengkonsumsi obat
P : Past medical history (riwayat penyakit)
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Keluarga Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,ikan, dan sayur.
E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Pasien mengalami Sesak napas.
5. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
Sesek dirasaakn sejak pagi dan memberat 2 jam terakhir
P : Provokatif (penyebab)

Q : Quality (Kualitas)

R : Radiation (paparan)
 S : Severity ( tingkat keparahan)

T : Timing (waktu)

3. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 90/80 mmHg
Nadi : 65 x/menit
Frekuensi Napas : 33 x/menit
Suhu tubuh : 38,5 0C
4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
1) Kulit kepala :
a) Inspeksi : Kulit kepala tampak bersih, dan tidak ada ketombe.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
2) Mata
a) Inspeksi : Konjungtiva anemis, skelera tampak jernih, tidak ada
cedera pada kornea, dan pupil isokor.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
3) Telinga
a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
a) Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung, dan tidak
terdapat rinorhea.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
5) Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab, gigi nampak kotor
6) Wajah
 Inspeksi : Wajah tampak rileks
b. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran thyroid
c. Dada/thoraks
1) Paru-paru ;
a) Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, ada penggunaan
otot bantu pernapasan, frekuensi napas : 32 x/menit.
b) Palpasi : Ada nyeri di dada kanan
c) Perkusi : Dada kiri sonor, dada kanan Redup
d) Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular), ada suara
napas tambahan. ronkhi
2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b) Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan
linea paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis
kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
c) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
d. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak ada pembesaran abdomen
2) Auskultasi : Peristalti usus 12 x/menit.
3) Palpasi : Tidak ada masaa dan nyeri tekan
4) Perkusi : Terdengar bunyi tympani
e. Pelvis
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan rectum
Inspeksi :-
g. Genitalia
1) Inspeksi : Tidak dikaji
2) Palpasi : Tidak dikaji
h. Ekstremitas
1) Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas
- Kanan bawah pengisian kapiler <2 detik
- Kiri bawah pengisian kapiler <2 detik
 - Kanan atas pengisian kapiler <2 detik
- Kiri atas pengisian kapiler <2 detik
2) Keadaan injury : Terpasang chest Tube dada kanan
i. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh.

Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya

tetapi tidak mampu menahan dorongan. Kekuatan otot
5 5
5 5

5. Hasil Laboratorium
Tgl pemeriksaan 19/09/2019
Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan
Pemeriksaan
Hematologi
WBC 9.8 4.00 - 10.0 10^3/uL
RBC 3.90 4.00 - 6.00 10^6/uL
HGB 10.6 12.0 -16.0 g/dL
HCT 32 37.0 - 48.0 %
MCV 83 80.0 - 97.0 fL
MCH 27 26.5 - 33.5 pg
MCHC 33 31.5 - 35.0 g/dL
PLT 472 150 – 400 10^3/uL
RDW-SD
RDW-CV 13.4 10.0 – 15.0 %
PDW 9.0 10.0 – 18.0 fL
MPV 9.3 6.50 – 11.0 fL
P-LCR
PCT 00.0 0.15 – 0.50 %
NEUT 73.5 52.0 – 75.0 ^6
10 /uL
LYMPH 20.7 20.0 – 40.0 10^3/uL
MONO 5.7 2.00 – 8.00 10^6/uL
EO 0.0 1.00 – 3.00 10^3/uL
BASO 0.1 0.00 – 0.10 10^6/uL
LED I (L<10, P<20) Mm
 KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 125 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 17 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.45 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 42 <35 U/L
SGPT 35 <41 U/L
Albumin 4.2 3.5-5.0 gr/dl

Elektrolit 140 136 – 145 mmol/l

Natrium 3.7 3.5 – 5.1 mmol/l
Kalium 107 97 - 111 mmol/l
Klorida

6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan
CT Scan kepala axial tanpa kontras
- Tidak tampak lesi hiperdens/hipodens patologis pada kedua hemisphere cerebri.
- Sulci dan gyri tampak baik.
- Sistem ventrikel dan ruang subarachnoid kesan baik
- Tidak tampak midline shift
- Kalsifikasi fisiologis dipineal body dan pleksus choroidalis bilateral.
- Ponds, CPA dan cerebellum baik
- Sinus paranasalis dan aircell mastoid baik
- Bulbus oculi dan ruang retrobulber normal
- Tulang-tulang intak

Kesan :
Tidak tampak tanda-tanda perdarahan, lesi iskhemik maupun kecurigaan SOL pada
CT Scan kepala tanpa kontras saat ini .
 7. Pengobatan
1) Dextrose 05% 16 tetes menit
2) Oksigen nasal kanul 1-2 liter
3) Paracetamol 140gram/ 8jam/ intravena
4) Ambroxol 4 mg/8 Jam/Oral

ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

DS :
a. Ibu pasien mengatakan pasien sesak nafas
b. Ibu pasien mengatakan pasien batuk berdahak
c. Ibu pasien mengatakan anaknya gelisah Ketidakefektifan bersihan jalan
DO : nafas
a. Nampak pasien batuk berlendir
b. Terdengar Suara napas tambahan ronkhi
c. Pasien tampak gelisah
d. Pernapasan 34 x/menit

DS :
a. Ibu pasien mengatakan pasien sesak napas
b. Ibu pasien mengatakan pernapasan anaknya cepat Ketidakefektifan pola nafas
c. Ibu pasien mengatakan pasien terpasang oksigen

DO :
a. Klien nampak sesak
b. Irama nafas tidak teratur
 c. Respirasi 34x/menit
d. Terdengar suara napas tambahan ronkhi
e. Nampak pernapasan cuping hidung

DS :
Ibu Klien mengatakan pasien demam
Hipetermi
DO :
a. Teraba akral hangat
b. Suhu : 38,50C
c. TD : 90/80 mmHg
d. Nadi : 65x/i

Faktor resiko Resiko infeksi

a. Terpasang infuse dextrose 0,5% 16tpm
b. Ketidakcukupan pengetahuan menghindari paparan patogen
Faktor resiko: Resiko jatuh
a. Usia ≤ 5 tahun
b. Total score resiko jatuh : 14 (resiko tinggi jatuh ) hampty
dumpty
 Skala Jatuh Humpty Dumpty (SHD)
Skor Skoring 1 saat
Parameter Kriteria
Ruang masuk tgl 24/9/19
Di bawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3 3
Umur
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
(masalah saluran nafas, dehidrasi,
3
Diagnosa anemia, anoreksia, sinkop/sakit
kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3 3
Gangguan
Lupa keterbatasan 2
kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4
bayi – anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau 3
lingkungan box mebel
Pasien berada di tempat tidur 2 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
operasi/ obat >48 jam 1
penenang/
efek anastesi
Bermacam-macam obat yang 3
Penggunaan
digunakan: obat sedative (kecuali
obat
pasien ICU yang mengguanakan
 sedasi dan paralisis), hipnotik,
barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
laksaris/ diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1 1
Total 14

Tingkat risiko dan tindakan

Skor 7 – 11 : Resiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : Resiko tinggi untuk jatuh
Skor minimal : 7
Skor maksimal : 23
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) INtervensi Keperawatan (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Jalan Napas (3140)
berhubungan dengan obstruksi jalan maka diharapkan pasien mampu: 1. Monitor status pernapasan pasien dan
nafas (Batuk yang tidak efektif) (0410 Status Pernapasan : Kepatenan oksigenasi
jalan napas) 2. Auskultasi suara napas, dan adanya
DS : Dengan kriteria hasil : suara napas tambahan
a. Ibu pasien mengatakan pasien 1. 041004 Frekuensi pernapasan yang 3. Bersihkan mulut, hidung dan secret
sesak nafas dilaporkan dari deviasi sedang (3) trakea dengan tepat
b. Ibu pasien mengatakan pasien menjadi ringan (4) dari kisaran normal 4. Posiskan pasien untuk
batuk berdahak 2. 041005 irama pernapasan yang memiaksimalkan ventilasi
c. Ibu pasien mengatakan anaknya dilaporkan dari deviasi sedang (3) 5. Motivasi pasien untuk berbapas pelan,
gelisah menjadi ringan (4) dari kisaran normal dalam dan batuk
DO : 3. 041017 Kedalaman inspirasi yang 6. Lakukan fisioterapi dada
a. Nampak pasien batuk berlendir dilaporkan dari deviasi sedang (3) 7. Kolaborasi pemberian terapi obat
b. Terdengar Suara napas tambahan menjadi ringan (4) dari kisaran normal ambroxol
ronkhi
c. Pasien tampak gelisah
 d. Pernapasan 34 x/menit

2. Ketidakefektifan pola nafas NOC : NIC :

Setelah dilakukan 1x6 jam tindakan (3140) Manajemen jalan napas, 16-30
DS : keperawatan, pasien akan menunjukkan: menit :
a. Ibu pasien mengatakan pasien (0415) Status pernapasan : 1. Monitor status pernafasan dan
sesak napas 1. (041501) Tidak ada devisiasi dari oksigenasi
b. ibu pasien mengatakan kisaran normal (16-20x/i) frekuensi 2. Posisikan pasien untuk meringankan
pernapasan anaknya cepat pernapasan sesak nafas
c. Ibu pasien mengatakan pasien 2. (041502) Tidak ada devisiasi dari (3320) Terapi oksigen, 15 menit atau
terpasang oksigen kisaran normal (reguler) irama kurang :
penapasan 3. Kolaborasi pemberian oksigen
DO : 3. (041504) Tidak ada devisiasi dari
a. Klien nampak sesak kisaran normal (vesikuler) suara
b. Irama nafas tidak teratur auskultasi nafas
c. Respirasi 34x/menit 4. (041510) Tidak ada penggunaan otot
d. Terdengar suara napas bantu nafas
tambahan ronkhi 5. (041514) Tidak ada dispneu
e. Nampak pernapasan cuping
 hidung

3. Hipetermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 900. Pengaturan Suhu

selama 1x6 jam, klien akan : Aktivitas Keperawatan:
DS : Menunjukkan Termoregulasi (0800), 1. Monitor suhu dan tanda – tanda vital
Ibu Klien mengatakan pasien yang dibuktikan dengan indicator lainnya.
demam sebagai berikut: (4-5 = sedikit 2. Monitor suhu dan warna kulit
terganggu – tidak terganggu) 3. Berikan Health Edukasi untuk
DO : mencegah dan mengontrol menggigil.
Kriteria Hasil:
a. Teraba akral hangat 3740. Perawatan Demam
a. Suhu tubuh dalam rentang normal
b. Suhu : 38,50C Aktivitas Keperawatan:
(36-37,5ºC)
c. TD : 90/80 mmHg 4. Anjurkan pasien untuk banyak minum
b. Nadi dan suhu dalam rentang Normal
d. Nadi : 65x/i air untuk mengganti cairan tubuh yang
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan
telah hilang.
dan tidak ada pusing
5. Anjurkan keluarga untuk kompres
hangat pada dahi dan aksila
6. Anjurkan keluarga untuk selimuti
pasien untuk mencegah hilanganya
kehangatan tubuh.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan
masuknya organisme patogen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x6 jam diharapkan tingkat
infeksi pada pasien dapat berkurang
yang dibuktikan dengan indicator sebagai
berikut: dari membaik ke meningkat (4-5)
Kriteria hasil :
a. tidak ada demam
b. tidak ada nyeri
c. tidak ada bengkak
d. kadar sel darah putih normal
4.00-10.0 103/UL
7. Berikan Health edukasi tentang
manfaat asupan nutrisi yang adekuat.
8. Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Pencegahan Infeksi (I.14539)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Anjurkan untuk meningkatkan asupan
nutrisi

5. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan jatuh

selama 4 jam, diharapkan tidak ada a. Identifikasi potensi jatuh pada
kejadian jatuh yang dibuktikan dengan lingkungan
indikator: b. Identifikasi perilaku dan faktor yang
Tidak ada kejadian jatuh dari tempat tidur mempengaruhi risiko jatuh.
c. Gunakan pembatas tempat tidur
d. Berikan pengawasan yang ketat pada
bayi/balita.

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien: An “A”
No. RM : 897169
Kamar/Bed : IRD ANAK
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Paraf
Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan 15:00 1. Memonitor status pernapasan pasien S :
bersihan jalan dan oksigenasi  Ibu Pasien mengatakan anaknya
nafas Hasil : Dari pengkajian didapatkan masih sesak
pernapasan pasien 34 x/ menit dan  Ibu pasien mengatakan anaknya
menggunakan oksigen binasal kanul 2 masih batuk berlendir
liter  Ibu pasien mengatan masih ada
15:10 2. Mengauskultasi suara napas, dan lendir di tenggorokan
adanya suara napas tambahan O:
Hasil : Ada suara bunyi tambahan  Pasien nampak sesak
yaitu ronchidan adanya pernapasan  Pasien batuk berlendir
cuping hidung  Pernapasan 28 x/menit
15.15 3. Memposiskan pasien untuk
 Tampak ada lendir
memaksimalkan ventilasi ditenggorokan pasien
Hasil : Pasien diposisikan fowler.
A:
 Pasien tampak tenang 1. 041501 Frekuensi pernapasan yang
15.20 4. Mengevaluasi status pernapasan dilaporkan dari deviasi sedang (3)
pasien menjadi ringan (4) dari kisaran
Hasil : Dari hasil yang didapatkan normal
pasien masih sesak dengan pernapasan 2. 041502 irama pernapasan yang
28 x/ menit dilaporkan dari deviasi sedang (3)
5. Pemberian obat ambroxol 4 mg/oral menjadi ringan (4) dari kisaran
15.25 Hasil : Lendir encer apabila batuk normal
P : Pertahankan intervensi
1. Monitor status pernapasan dan
oksigenasi
2. Auskultasi adanya suara napas
tambahan
 Pemberian obat amroxol

Ketidakefektifan 15.30 1. Memonitor kecepatan, irama, S :

pola nafas kedalaman dan kesulitan bernapas  Ibu pasien mengatakan anaknya
Hasil : Kecepatan respirasi 28x/menit, masih sesak
irama tidak teratur dan adanya  Ibu pasien mengatan anaknya
pernapasan cuping hidung terpasang oksigen 2 liter
2. Memonitor suara napas tambahan O:
15.35 Hasil : Ada suara napas tambahan  Pernapasan 28 x/menit
ronchi  Irama tidak teratur
15.40 3. Memonitor saturasi oksigen  Suara napas ronchi
Hasil : Saturasi oksigen 98% A:
4. Memonitor aliran oksigen (0415 Status Pernapasan)
16.00 Hasil : Pasien di berikan oksigen 1. 041501 Frekuensi pernapasan yang
menggunakan binasal kanul 2 liter dilaporkan dari deviasi sedang (3)
menjadi ringan (4) dari kisaran
normal
2. 041502 irama pernapasan yang
dilaporkan dari deviasi sedang (3)
menjadi ringan (4) dari kisaran
normal
P : Pertahankan intervensi
 1. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernapas
2. Monitor aliran oksigen
Hipetermi 16.05 1. Memonitor suhu dan warna kulit S : keluarga pasien mengatakan suhu
Hasil : Suhu kulit teraba hangat tubuh pasien naik turun
16.10 2. Menganjurkan keluarga untuk kompres
O:
hangat pada dahi dan aksila bila suhu
suhu : 37,4oC
bertambah naik (demam)
kulit teraba hangat
Hasil: Ibu pasien mengatakan akan
A : Masalah Hipertermi belum teratasi
melakukan
P : Lanjutkan intervensi
16.15 3. Menganjurkan keluarga untuk
1. Observasi Vital sign
memberikan pakaian tipis kepeda
2. Anjurkan klien banyak minum air
pasien
putih
Hasil : pasien diberikan pakaian tipis
3. Anjurkan keluarga untuk kompres
yang mudah menyerap keringat
hangat pada dahi dan aksila apabila
16.20 4. Penatalaksaan pemberian obat
demam
antipiretik.
Hasil : Paracetamol 140mg /intravena
17.00 5. Memonitor suhu dan tanda – tanda
 Hasil : suhu 38,50C

Resiko infeksi encegahan Infeksi (I.14539) S:-

17.05 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik O:
Hasil: tidak ada kemerahan, 1. Terpasang infuse dextrose 0,5%
pembengkakan, kulit teraba hangat 16tpm
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah 2. Kulit teraba hangat
17.10 kontak dengan pasien A:
Hasil: keluarga mampu menerapkan Setelah dilakukan tindakan
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi keperawatan masalah Risiko
17.15 Hasil: pasien mampu memahami apa infeksi belum teratasi
yang sudah dijelaskan P : Lanjutkan intervensi
4. Anjurkan untuk meningkatkan asupan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
17.20 nutrisi lokal dan sistemik
Hasil: pasien makan 2-3 kali sehari 2. Cuci tangan sebelum dan
dan porsi yang diberikan sesudah kontak dengan pasien
dihabiskan dengan karateristik 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
telur, daging susu, sayur dan 4. Anjurkan untuk meningkatkan
 buah-buahan yang banyak asupan nutrisi
mengandung vitamn dan zat besi

Resiko jatuh Pencegahan jatuh S: Ibu klien mengatakan bahwa ia selalu

a. Mengidentifikasi potensi jatuh pada menjaga anaknya
lingkungan O:
Hasil: di identifiksi menggunakan skala - Ibu klien mengikuti instruksi
humpty dumpty dengan total skor 14 untuk selalu menjaga anaknya
(resiko tinggi terhadap jatuh) A: Masalah teratasi
b. Mengidentifikasi perilaku dan faktor P: Lanjutkan intervensi
yang mempengaruhi risiko jatuh. 1. Identifikasi potensi jatuh pada
Hasil: klien tampak menangis dan lingkungan
mengamuk 2. Gunakan pembatas tempat tidur
c. Menginstruksikan orang tua klien 3. Berikan pengawasan yang ketat
untuk memberikan pengawasan yang pada anak.
ketat pada bayi/balita.
Hasil: ibu dan ayah klien selalu
menjaga anaknya.