KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

a. Keluarga klien mengatakan klien  Terpasang ventilator mode SIM-
masuk rumah sakit karena V via ETT, GCS 7
kecelakaan bermotor (E2 M4VETT,)
b. Keluaarga klien mengatakan  Terdapat lendir pada OPA
klien tampak gelisah (Oropharyngeal Airway) dan
c. Keluarga pasien mengatakan selang ETT (Endotracheal Tube)
klien hanya terbaring lemah berwarna putih bercampur darah
ditempat tidur  Terdengar suara nafas tambahan
d. Keluarga klien mengatakan (ronchi)
selama sakit semua kebutuhannya  Tanda-tanda vital :
di bantu oleh petugas dan TD : 115/60 mmHg
keluarga N : 80x/i
e. Keluarga klien mengatakan tidak S :37,60C
sadar setelah kecelakaan P : 17x/i
bermotor  Klien tampak gelisah
 Pengkajian nyeri : Ekspresi wajah
(sepenuhnya diperketat : 3),
anggota badan sebelah atas
(sepenuhnya ditekuk dengan
fleksi jari-jari : 3), kepatuhan
dengan ventilasi (melawan
ventilator : 3). BPS : 9
 Klien terbaring lemah di tempat
tidur
 Skore barthel index : 0
(ketergantungan total)
 Terpasang NGT (Naso Gastic
Tube)
 Terpasang CVC (Central Venous
Catheter)
 Terpasang kateter
  Terdapat luka post op pada kaki
dan tangan kanan.
 Resiko jatuh :
- Hambatan mobilitas
- Skor resiko jatuh (skala
morse) : 60 (resiko tinggi)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya secret (SDKI 0.001 )

2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan trauma(SDKI D.0066)

3. Nyeri akut berhubungan dengan cedera pada kepala (SDKI D.0077)

4. Defisit perawatan diri mandi, BAB/BAK berhubungan dengan tidak sadar (SDKI D.0109)

5. Resiko infeksi (SDKI D.0142)

6. Resiko jatuh (SDKI D.0143

ANALISA DATA

NO Data Penunjang Masalah

1 DS : -
DO :
 Terpasang ventilator mode SIM-
Ketidakefektifan Bersihan Jalan
V via ETT,
 GCS 7x (E2 M5 VETT,) Nafas
 Terdapat lendir pada OPA (SDKI 0.001 )
(Oropharyngeal Airway) dan
selang ETT (Endotracheal Tube)
berwarna Putih bercampur darah
 Terdengar suara nafas tambahan
(ronchi)
 Reflek batuk reguler
2 DS :
  Keluarga klien mengatakan Penurunan kapasitas adaptif
klien mengalami kecelakaan
intrakranial
bermotor
(SDKI D.0066)
DO :
 GCS : 7x ( E2 M 5 VETT )
 Tanda-tanda vital :
TD : 140/94 mmHg
N : 83x/i
S :37,60C
P : 18 x/i
 Ct scan
 Post operasi craniotomi hari ke I
 Pupil isokor (2mm/2mm)
 Ada refleks cahaya
 Ct scan
 Post operasi craniotomi
intracerebral hematoma regio
frontal dextra hari pertama
3 DS :
 Keluarga klien mengatakan klien
tampak gelisah
Nyeri
DO :
 Klien tampak gelisah (SDKI D.0077)
 Klien tampak mengerutkan
keningnya
 Pengkajian nyeri Ekspresi wajah
(sepenuhnya diperketat : 3)
 , anggota badan sebelah atas
(sepenuhnya ditekuk dengan
fleksi jari-jari : 3),
 kepatuhan dengan ventilasi
(melawan ventilator : 2).
  BPS : 8
 Post operasi craniotomi
intracerebral hematoma regio
frontal dextra hari pertama

4 DS :
 Keluarga klien mengatakan
Defisit perawatan diri :
selama sakit semua
mandi/BAB/BAK/Makanan
kebutuhannya di bantu oleh
petugas dan keluarga (SDKI D.0109)
DO :
 Klien terlihat penurunan
kesadaran
 Klien berbaring lemah di tempat
tidur
 Skore barthel index : 0
(ketergantungan total)
5 Faktor resiko :
 Terpasang NGT (Naso Gastic
Tube)
Resiko infeksi
 Terpasang CVC (Central
Venous Catheter) (SDKI D.0142)
 Terpasang kateter
 Terpasang ventilator/ETT
 Terdapat luka post operasi
dikepala daerah frontal dextra
hari ke I
 Wbc 13,6
6 Risiko jatuh
Faktor Risiko:
Resiko jatuh
 Hambatan mobilitas
(SDKI D.0143)
 Skor resiko jatuh (skala morse) :
50 (resiko tinggi)
 Nampak gelisah
 Gcs 7