FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA

IDENTITAS

No. Rekam Medis: 040618 Diagnosa Medis : Combustio

Nama : Tn. F Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 20 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan : Mahasiswa

TRIAGE p1  P2 P3 p4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Klien datang ke IGD dengan keluhan tubuh terkena api kompor di perut.

Mekanisme Cedera : Pasien dua hari yang lalu memasak di dapur, tetapi pasien tidak sengaja
menyeggol gas dan terkena api kompor dari kepala hingga perut dengan keluhan perih, nafsu makan
berkurang, dan lemah. Akhirnya di bawa ke rumah sakit pada jam 08.00 di RS. Waluyo Jati. Dari hasil
pengkajian sementara didapatkan: Tekanan darah : 110/70 mmHg, Suhu : 37,30C , Nadi : 84
kali/menit, Pernafasan : 18 kali/menit. Keluarga klien juga mengatakan bahwa klien tidak memiliki
riwayat allergi terhadap obat-obatan maupun makanan.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :   Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d … … …

Jalan Nafas :   Spontan  Tidak Spontan Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda

Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling
1. Manajemen airway;headtilt-
Stridor   Teratur
chin lift/jaw thrust
Keluhan Lain: Tidak ada keluhan
2. Pengambilan benda asing
dengan forcep

3. ……
 Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif pola nafas b/d … … …

BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d …
……

Gerakan dada :   Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal   Normal

Pola Nafas :   Teratur  Tidak Teratur Intervensi :

Retraksi otot dada :   Ada  N/A 1. Pemberian terapi oksigen … …

ltr/mnt, via… …
Sesak Nafas :  Ada  N/A   RR : 24x/menit
2. Bantuan dengan Bag Valve
Keluhan Lain: Warna kulit kemerahan (bagian luka bakar) Mask

3. Persiapan ventilator mekanik

4. ……

5. ……

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

1. Penurunan curah jantung b/d … …

 …

2. Inefektif perfusi jaringan b/d … …

…

Nadi :   Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis:  Ya   Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik Intervensi :

Pendarahan :  Ya   Tidak ada 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi

Keluhan Lain: Tidak ada keluhan 2. Kontrol perdarahan

3. ……

4. ……

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi serebral b/d … …

URVEY
 …

2. Intoleransi aktivias b/d

Perpindahan cairan dari
intravaskuler ke dalam rongga
intestinal, ditandai dengan : Klien
mengatakan sakit bila bergerak,
Odem pada daerah luka bakar
( perut ), terpasang infus NaCl 32
tts/mnt.

Respon :   Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : Volume cairan kembali
normal, Tidak ada oedem
Kesadaran:   CM  Delirium  Somnolen  ... ...
Intervensi :
GCS :  Eye 4  Verbal 6  Motorik 5
1. Berikan cairan oral
Pupil :   Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
2. Berikan penggantian
Refleks Cahaya:  Ada   Tidak Ada nasogastrik sesuai output 50-
100cc per jam
Keluhan Lain : Tidak ada keluhan
3. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan

4. Kolaborasi pemberian cairan

IV

5. Anjurkan untuk minum 8 gelas

per hari.

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

1. Kerusakan integritas jaringan b/d

hilangnya lapisan pelindung kulit
 sekunder terhadap luka bakar

2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : Infeksi tidak ada,

perfusi jaringan normal, tidak ada
Contusio :  Ya   Tidak perluasan luka karena infeksi,
menunjukan terjadinya proses
Abrasi :  Ya   Tidak
penyembuhan luka, terbentuk
Penetrasi :  Ya   Tidak jaringan granulasi.

Laserasi :  Ya   Tidak Intervensi :

Edema :  Ya   Tidak 1. menganjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian
Keluhan Lain: Terdapat luka bakar di perut longgar.

2. menjaga agar kulit tetap

bersih dan kering.

3. ooleskan lotion pada daerah

luka.

4. Observasi luka : Pemberian

antibiotic.

5. Memberitahukan pada
keluarga tentang perawatan
lanjut di rumah.

6. kolaborasi dengan ahli gizi

pemberian diit TKTP
 Diagnosa Keperawatan:

1. Regimen terapiutik inefektif b/d …

……

2. Nyeri Akut b/d kerusakan ujung –

ujung saraf kulit akibat luka bakar
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien datang dari IGD keruang Kriteria Hasil : nyeri hilang atau
Melati pukul 08.00 WIB dengan keluhan tubuh terkena api berkurang, dan klien merasa tenang.
kompor dari perut ke kepala, sadar, perih, nafsu makan
Intervensi :
berkurang, lemah, Tekanan darah : 110/70 mmHg, Suhu :
37,30C , Nadi : 84 kali/menit, Pernafasan : 18 kali/menit. 1. Lakukan massase

2. Ajarkan nafas dalam

Alergi : Klien tidak mempunyai riwayat allergi terhadap obat- 3. Lakukan distraksi relaksasi
obatan maupun makanan.
4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik.
Medikasi : 5. Tingkatkan istirahat

6. Berikan informasi tentang

nyeri

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Menurut keterangan klien

dan keluarga, klien belum pernah mengalami sakit seperti ini
dan belum pernah diopname di Rumah Sakit.

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab: Pasien dua hari yang lalu

memasak di dapur, tetapi pasien tidak sengaja menyeggol
gas dan terkena api kompor dari kepala hingga perut dengan
keluhan perih, nafsu makan berkurang, dan lemah.

Tanda Vital :

BP : 110/70 mmHg

N : 84 kali/menit

S : 37,3 0C

RR : 18 kali/menit
 IDENTITAS

No. Rekam Medis: 040618 Diagnosa Medis : Combustio

Nama : Tn. F Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 20 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan : Mahasiswa

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …

2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Muka: Intervensi :

Inspeksi : Lesu 7. ………

Rambut: 8. ………
SECONDARY SURVEY

Inspeksi : Bersih, hitam tidak rontok

Hidung:

Inspeksi : Tidak ada polip dan epitaksis

Mata:

Inspeksi : Tidak ada ikterik, konjungtiva normal

Kulit:

Inspeksi : Bersih, terdapat luka, turgor jelek

Kuku:

Inspeksi : Bersih, pendek

Dada:

Inspeksi : Simetris, gerakan dada normal

Perkusi : Tidak ada krepitasi

Auskultasi : Bunyi jantung normal

IDENTITAS

No. Rekam Medis: 040618 Diagnosa Medis : Combustio

Nama : Tn. F Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 20 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan : Mahasiswa

Abdomen:

Inspeksi : Terdapat lepuhan luka bakar

Palpasi : Nyeri pada kulit perut

Perkusi : Tidak kembung

Auskultasi : Peristaltik baik

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : Baik, terpasang infus sebelah kiri. Baik, tidak ada

odem dan Varises

Palpasi : Hangat, nadi 84 X/menit, irama jelas dan teratur

Neurologis :
IDENTITAS

No. Rekam Medis: 040618 Diagnosa Medis : Combustio

Nama : Tn. F Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 20 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan : Mahasiswa

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

1. .... ....
2. .... ... ..
3. ..... .....
IDENTITAS

No. Rekam Medis: 040618 Diagnosa Medis : Combustio

Nama : Tn. F Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 20 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan : Mahasiswa

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil : Intervensi :

1. ………

2. ………
IDENTITAS

No. Rekam Medis: 040618 Diagnosa Medis : Combustio

Nama : Tn. F Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 20 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan : Mahasiswa

Tanggal Pengkajian : 04-Juni-2018 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 09.00 WIB

Keterangan :-

NAMA TERANG : Perawat S.