FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES “SATRIA BHAKTI ” NGANJUK

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

Nama Mahasiswa : …………………………..

N I M : …………………………..
Ruangan : ………………………… .
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam: ………

IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………..(Inisial) No. Reg. : ………………………
Umur : …… tahun Tgl. MRS : ………………….…...
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : ………………..….….
Suku/Bangsa : ………………….. ………………...…….
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/BPJS/Umum

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : …………….........................................................
……………………………………….
Obat-obat yang biasa dikonsumsi :
………………………………........................................................…………………….
Kebiasaan berobat : ……………….........................................................
…………………………………….
Alergi :
………………………………….........................................................………………….
Kebiasaan merokok/alkohol :
……………………………….........................................................…………………….

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama :
……………………………………………………………..
...........................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................

Riwayat keluhan utama : (P,Q,R,S,T)

………………………………………………………………….
…………………………………….…………………….……….
………………………………...
 …………………………………............................................
……………………

Upaya yang telah dilakukan:

……………………….…………………………………………………………………
……..…………………….
…………………………………………………………………...............................................
.................................................................................

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

……………………….…………………………………………………………………
……..…………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Genogram:

Riwayat Kesehatan Lingkungan

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...

Riwayat Kesehatan Lainnya:

- Alergi : ……………………………………………………………………………...
- Lainnya (sebutkan) :
…………………………………………………………………………………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

(Berikan tanda √ pada kolom dengan tanda □ )
Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR : ….x/mnt HR : ….x/mnt
 axilla  teratur  lengan kiri  normal  teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis  tidak teratur
 cheynestoke
 oral  kuat  berbaring  kusmaul
  lemah  duduk
Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.
IMT sebelum sakit : …………
IMT saat sakit : …………

Review Of Systems :
Pernapasan (Breathing)
Hidung : ………………………………………………………………………………..
Temuan :
 nyeri dada  dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk (produktif / tidak)
 napas dangkal  retraksi dada  sputum  tracheostomy  respirator
Suara tambahan :
 wheezing : lokasi …………………………
 ronchi : lokasi …………………………
 stridor
 snoring
Bentuk dada :
‫ ٱ‬simetris ‫ ٱ‬tidak simetris ‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) ……………………………….
Temuan gangguan lain : …………………………
Pasien terpasang alat : …………………………

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Cardiovaskuler (Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
 normal : S1 S2 tunggal
 ada kelainan (sebutkan)  S3  S4
Nadi :  Reguler  Ireguler
Capilray refill time :  < 3 detik  > 3 detik
Murmur  Ya  Tidak
Gallop  Ya  Tidak
Akral :  hangat  panas  dingin kering  dingin basah
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah  ascites  tdk ada
 lainnya (sebutkan)
…………………………………………………………………………
Temuan gangguan lain : …………………………
Pasien terpasang alat : …………………………

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Persyarafan (Brain)
Kesadaran :  composmentis  apatis  somnolen  sopor  koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Reflek cahaya : kanan  positif  negatif ; kiri  positif  negatif

Meningeal sign :  kernig  kaku kuduk  brudzinki

Refleks (spesifik) :
Patologis
 Babinski ...
 Chadock ...
 Regresi ...
Lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………….
Fisiologis
 Bisep ...
 Trisep ...
 Achiles ...
 Patela ...
Lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………….

Paresthesia :  Tidak ada  Ada, Lokasi spesifik ...

Gangguan Nervus I s/d XII (Data Fokus) :

…………………………………………………………………….................................
…………………………………………………………………….................................
…………………………………………………………………….................................
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : ………………………………………………………………………….
- kanan : ………………………………………………………………………….
Penciuman : ………………………………………………………………………….
Pengecapan :  manis: …………  asin: ………………  pahit: ………………
Penglihatan :
- kiri : ………………………………………………………………………….
- kanan : ………………………………………………………………………….
Perabaan :  panas: …………  dingin: …………… tekan: ……………….
Temuan gangguan lain penginderaan : …………………………

Istirahat Tidur
Tidur siang : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Tidur malam : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Temuan gangguan tidur (Jelaskan) : …………………………

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Perkemihan-Eliminasi Uri (Bladder)

Minum : Frekuensi ... x / hari, Jumlah (estimasi) .... cc/hari
Jenis minuman : ...
Nyeri tekan :  Tidak ada  Ada, Lokasi ....
Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………. Bau : ………
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri  dipasang kateter
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi  tidak ada masalah
 lainnya (sebutkan)…………………………………………………………………………….\
Temuan gangguan lain : …………………………

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Pencernaan-Eliminasi Alvi (Bowel)

Mulut dan tenggorokan :
………………………………………………………………….
Mual :  Tidak  Ya
Muntah :  Tidak  Ya, berapa kali ............... / hari
Kesulitan menelan :  Tidak  Ya
Diet : Frekuensi .... x /hari, Porsi  Habis  Tidak Habis, ....
Jenis Menu : ... ,Yang disukai : ... ,Yang tidak disukai : ...
Anoreksia :  Tidak  Ya, jelaskan ...
Terpasang NGT :  Tidak  Ya
Kontur Abdomen :  Normal  Distensi
Ascites :  Tidak ada  Ada
Perlukaan :  Tidak ada  Ada, Lokasi spesifik
Nyeri tekan :  Tidak ada  Ya ada, Lokasi spesifik ...
Pembesaran Hepar :  Tidak  Ya
Pembesaran Limpa :  Tidak  Ya
Rectum : ………………………………………………………………….
BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………………..
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir  pencahar  lavament
 tidak ada masalah
 lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………………….

Temuan gangguan lain : …………………………

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese :  ya  tidak
- Paralise :  ya  tidak
- Parese :  ya  tidak
- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………………
- Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………………
Tulang belakang : ……………………………………………………………………….
Kulit:
- Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat  kemerahan  pigmentasi
- Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun

Temuan gangguan lain : …………………………

Pasien terpasang : …………………………

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Sistem Endokrin
Terapi hormon :
Karakteristik sex sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa : ...
 Kekeringan kulit atau rambut : ...
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia, GDA ................ (Tgl ....... )
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan

Temuan gangguan lain : …………………………

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ……………………….
Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) ………………………………
Perempuan:
-Payudara: Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….……………………….
Benjolan  tidak ada ‫ ٱ‬ada (jelaskan) ………..……………………….
-Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ……………………….
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) ………………………………...
-Siklus haid: …… hari  teratur  tidak teratur
(jelaskan) ………………………

Temuan gangguan lain : …………………………

Pasien terpasang alat : …………………………

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Psikososial
Sosial / Interaksi:
Hubungan dengan klien:
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ……………………
Dukungan keluarga:
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi:
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) ……………………
Konflik yang terjadi terhadap:
 Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) ……………………

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
 Tuhan  Allah Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
 Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini:
 Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit
saat ini:
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 Hukuman  Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan) ………………………………..

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

Personal Hiegine
Kebersihan diri:
 Mandi : ….. x/hari
Keramas : ….. x/minggu
Sikat gigi : ….. x/hari
Memotong kuku : ….. x/minggu
Ganti pakaian : ….. x/hari

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
……………………………………………………………………………………………...
…...
………………………………………………………………………………………………
……...…………………………………………………………………………………………
X Ray :
……………………………………………………………………………………………...
…...…………………………………………………………………………………………

USG :
……………………………………………………………………………………………...
…...…………………………………………………………………………………………

Lain-lain (sebutkan)
……………………………………………………………………………………………...
…...…………………………………………………………………………………………

TERAPI
Nama Terapi /
Obat Dosis (satuan) Indikasi Kontraindikasi
(Cantumkan Tgl)
MASALAH KEPERAWATAN
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................
7. .......................................

Nganjuk,..................................20 ...

Perawat

…………………….
 ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO TGL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA STANDART INTERVENSI RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN
 PELAKSANAAN

NAMA :
NO REGISTER :

Tanggal No Tindakan Tanda

/ Jam Diagnosa Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN
(EVALUASI)

NAMA :
NO REGISTER :

Tanggal No Tanda
Perkembangan (SOAP)
/ Jam Diagnosa Tangan