SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SATRIA BHAKTI

NGANJUK PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

JL. Panglima Sudirman VI Nganjuk Telp/Fax (0358-326110)
www.stikessatriabhaktinganjuk.ac.id

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARUTAN

A. Identitas Pasien
Nama : No Rekam medik :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita Umur: ................Tahun
......./......./.........
Pekerjaan : ..... Status Perkawinan : ..... Agama : ......

Agama : ..... Sumber Informasi : ..... Alamat : ......

B. Primary Survey
Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

 CPR  O2 : ...  Infus : ...  Bidai  Bebat  Urin Kateter

Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
□ Allert □ Verbal □ Merah □ Kuning □ Hijau □ Hitam □ Trauma
□ Non Trauma
□ Pain □ Unrespon
Dx Medis : ....
Keluhan Utama
Tanda dan gejala : ... Karakteristik : ...

Onset/awal kejadian : ... Faktor yg meringankan : ...

Dep.Kep Gadar_SSBN
Lokasi : ... Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke
RS : ...

Durasi : ...
Faktor Pencetus : ...

Oorientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak baik, ....

Riwayat Penyakit Dahulu : ...

Riwayat Allergi : ...

Tanda vital : TD : mmHg HR: x/mnt RR: x/mnt Suhu : .......OC.

Lokasi : .........
AIRWAY CIRCULATION
Irama jantung :  reguler  ireguler
Jalan Napas :  Paten   Tidak paten
Akral :  HKM  dingin  basah  Pucat
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda asing
Membran mukosa :  Normal  Sianosis
 N/A
 Jaundice
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling
CRT : <2 Dtk  > 2Dtk
Keluhan lain : ..................................
Turgor kulit :  Baik  Sedang  Jelek

Edema :  Tidak Ada  Ada, Lokasi ...

BREATHING
Pergerakan dada :  Simetris  Asimetris, Perdarahan :  Tidak Ada  Ada, Lokasi ...
Irama pernapasan :  Cepat  Dangkal
 Normal
Pola napas :  Teratur  Tidak teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A Keluhan lain : ...
Sesak Napas :  Ada N/A
SPO2 : ..............
Keluhan lain : .......................................

GCS : E = ... , V = ... , M = ... : Total ...........

DISABILITY
Fraktur :  Tidak ada  ada Kesadaran :  CM  Delirium
Lokasi :  Somnolen  ...
...............................................................
Paralisis :  Tidak ada  ada Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint
Lokasi :  Midriasis
...............................................................
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Dep.Kep Gadar_SSBN
 C. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
Kepala dan Leher:
Deformitas :  Ya  Tidak
Inspeksi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Palpasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak Dada:
Laserasi :  Ya  Tidak Inspeksi ... ...
Edema :  Ya  Tidak
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Genitouria :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

D. Pemeriksaan Diagnostik
Jenis Pemeriksaan Hasil :
 Darah Lengkap  Kimia Klinik  Gula darah Acak

Dep.Kep Gadar_SSBN
 Blood Gas Analisa  Kultur Urin  EKG
 BUN Kreatinin  Foto Thorak

Lain – lain ..................................................................

Tindak lanjut : (Berikan tanda √)

 KRS  MRS  PP  DOA  OPERASI  PINDAH  LAIN
LAIN : .........

E. Pemberian Terapi
Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

........................... , ........................... 2020

Perawat

(.................................)

Dep.Kep Gadar_SSBN
 Diagnosa, Intervensi & Implementasi Keperawatan
1. Ruang Perawatan Intensif
No Data Fokus Etiologi Masalah Kep

Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Kep Tanggal TTD

Dep.Kep Gadar_SSBN
 Rencana Keperawatan
No. Dx Hari / Tujuan & Kriteria
Intervensi & Rasional TTD
Kep Tanggal Hasil

Implementasi Keperawatan
No. Dx Hari /
Tindakan Respon Hasil TTD
Kep Tanggal

Dep.Kep Gadar_SSBN
 2. Ruang IGD
No Data Fokus Etiologi Masalah Kep

Tindakan Keperawatan di IGD

Masalah (Lingkari nomor sesuai tindakan Evaluasi
Waktu
Keperawatan yang dilakukan dan lengkapi (SOAP)
tindakan jika belum tercantum)
Masalah Kolaboratif 1. Bebaskan jalan napas (alat,
PK : Peningkatan posisi)
TIK
PK : Hiperglikemia 2. Berikan oksigen (Alat, aliran)
PK : Hipoglikemia
PK : Sepsis
PK : Hipervolemia 3. Posisikan pasien dengan ...
PK : hipovolemia
PK : Penurunan 4. Pasang jalur intravena pada ...
curah jantung
PK : Pulmonary 5. Berikan cairan (jenis/ jumlah)
edema
PK : Hipoksemia 6. Pasang monitor jantung
PK : Asidosis
metabolik 7. Observasi tanda – tanda vital
PK : Perdarahan GI
PK : Kejang
PK : ....................... 8. ...

9. ...
Masalah Aktual
Bersihan jalan napas 10. ...
Kerusakan pertukaran
gas
Pola napas tidak
efektif
Resiko aspirasi

Dep.Kep Gadar_SSBN
 Penurunan perfusi
jaringan
Nyeri akut
Kerusakan integritas
kulit
Retensi urin akut
Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................

Penatalaksanaan Komprehensif
Waktu Tindakan Rasional Evaluasi
kolaborasi

Dep.Kep Gadar_SSBN
 PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT
A. Data Pasien
1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial
2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien
3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey
1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi
gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam
2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti
: berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat
4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum
datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.
5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU
a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi
b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan
suara secara verbal
c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang
telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri .
(INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)
6. Kategori triage : isikan kategori triage  Merah, Kuning, Hijau, dan Hitam.
7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA ,
dll)

Dep.Kep Gadar_SSBN
 8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :
a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala,
sesak napas
b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan
pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll
c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.
d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain
e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan
pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas,
mulas” dll
f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala
yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “
sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll
g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit,
misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.
h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.
9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan
yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada
riwayat hipertensi? “
10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain –
lain.
11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya
12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan
untuk membebaskan jalan napas.
13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi :
Pergerakan dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing,
crackels, saturasi oksigen
14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama
jantung apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit,
edema (gambarkan dengan skema), perdarahan

Dep.Kep Gadar_SSBN
 15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey
1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey
2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.
Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD
diantaranya
a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan
b. MRS : Pasien masuk rumah sakit
c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa
d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)
e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi
f. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat – obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian

Diagnosa, Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien, diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi

Dep.Kep Gadar_SSBN