SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS

No. Rekam Medis :01.03.76.89 Diagnosa Medis : Abdominal pain Susp. ISK
IDENTITAS

Nama: : Ny. S Jenis Kelamin: P Umur :36 tahun

Agama : islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Sumber informasi: Pasien Alamat : Jl. Anggur

TRIAGE P1 P2 √ P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :( bila nyeri =PQRST)
P : Nyeri perut secara terus menerus
Q : Seperti tertusuk
R : Perut bagian bawah
S : Dari 1-10 klien mengatakan bahwa nyeri berada di skala 4
T : Nyeri terus menerus

Mekanisme Cedera : tidak ada

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa :
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah Cairan BendaAsing
 N/A Intervensi :
PRIMER SURVEY

Suara Nafas : Snoring √Gurgling Stridor 1. Manajemen airway;headtilt-chin

 N/A lift/jaw thrust
Keluhan Lain: sesak nafas 2. Pengambilan benda asing dengan
forcep
3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
2. Kerusakan pertukaran gas b/d …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d …
…
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ..25. ... 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
x/mnt
5. … …
 Keluhan Lain: … …

Diagnosa :
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak Intervensi :

CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya  Tidak ada 3. … …
Keluhan Lain: ... ... 4. … …

DISABILITY Diagnosa :
1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

PRIMER SURVEY

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  Intervensi :

... ... ... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
GCS :  Eye ... 4  Verbal ... 5  menit
Motorik ..6. 3. … … …
4. … … …
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  5. … … …
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa :
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
 Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut b/d agen cidera
ANAMNESA biologik

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil :

Klien datang ke IGD dengan keluhan, nyeri perut  Mampu mengontrol nyeri (tahu
sejak 5 hari yang lalu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
Alergi : nonfarmakologi untuk
Tidak ada mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Medikasi :  Melaporkan bahwa nyeri
Klien minum paracetamol yang dibeli di warung berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Riwayat Penyakit Sebelumnya:  Mampu mengenali nyeri (skala,
Klien mengatakan tidak memilkiki riwayat penyakit intensitas, frekuensi dan tanda
sebelumnya nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
SECONDARY SURVEY

Makan Minum Terakhir: nyeri berkurang

Sebelum datang ke IGD pukul 07.30
Intervensi :
1. Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri
Even/Peristiwa Penyebab: secara komprehensif termasuk
Klien mengatakan sejak 5 hari terakhir tiba- tiba nyeri lokasi, karakteristik, durasi,
perut frekuensi, kualitas dan faktor
Tanda Vital : presipitasi
BP : 120/90 MmHg N : 128x/menit  Observasi reaksi nonverbal
S : 36,8 °c RR : 28x/menit dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan
 dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri farmakologi, non
farmakologi ( dan inter
personal)
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi (Teknik relaksasi
Autogenik)
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
2. Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)
 PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa :
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi: kepala simetris, rambut hitam besih, dan leher

Intervensi :
tidak ada lesi 1. … … …
2. … … …
Palpasi: tidak ada nyeri tekan kepala, tidak teraba

pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid pada leher

Dada:

Inspeksi: simetris, tidak ada nyei tekan, tidak tampak lesi,

retraksi dada bernafas cepat,

Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Tymphany

Auskultasi: vesikuler

Abdomen:

Inspeksi: tidak ada asites

Palpasi : terdapat nyeri tekan di abdomen bagian

bawah
SECONDARY SURVEY

Perkusi : tidak di kaji

Auskultasi : tidak di kaji

Pelvis:

Inspeksi : Tidak Dikaji

Palpasi : tidak dikaji

Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : tidak ada fraktur, tidak ada kaku kuduk,
5 5
tonus otot:
5 5
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Punggung :
Inspeksi : tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Neurologis :

Ku: Baik, kes: CM, GCS: 15, reflek cahaya: +/+, bicara:
komunikatif

Diagnosa :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Intervensi :

Hasil : 1. … … …
2. … … …
EKG dalam batas normal, synus rhytem, nadi regular,
Tanggal Pengkajian: 21 nov 2018 TANDA TANGAN PENGKAJI:
Syaiful Anwar
Jam : 21:30 wita
Keterangan :Ny. S NAMA TERANG : Syaiful
 Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan Implementasi Evaluasi
Therapy)
Rabu Klien mengatakan P : Nyeri perut  Pemeriksaan Tujuan:  Mengobservasi S :klien mengatakan
21/11/2018 nyeri di perut bagian secara teus menerus Laboratorium: Pain Level reaksi nonverbal setelah diberikan
bawah Q : Seperti tertusuk Leukosit : 17.97 dari terapi relaksasi
R : Perut bagian (4.80-10.80) Kriteria Hasil (NOC): ketidaknyamana autogenik nyeri
bawah  Pemeriksaan EKG : Melaporkan bahwa nyeri n berkurang ke skala 2
Shynus rhytem
S : Dari 1-10 klien berkurang dengan  Mengkaji tipe
 Terapi:
mengatakan bahwa Ranitidin menggunakan manajemen dan sumber O : ku : baik, nyeri
nyeri berada di skala nyeri nyeri untuk berkurang dari skala
4 menentukan 4 ke 2
T : Nyeri terus Intervensi (NIC): intervensi
menerus  Observasi reaksi  Mengajarkan
nonverbal dari tentang teknik
Tanda- tanda vital ketidaknyamanan non farmakologi A: masalah teratasi
TD : 120/90 Mmhg  Evaluasi  Kolaborasi sebagian, nyeri
N : 128x/ menit pengalaman nyeri dokter berkurang
T : 36,8°C masa lampau
R : 25x/menit
 Ajarkan tentang
P: lanjutkan
teknik non intervensi (observasi
farmakologi di ruang IGD)
 Kolaborasi dokter