ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA SISTEM INTEGUMEN

(LUKA BAKAR)

OLEH :

KELOMPOK 2

1. YOHANA INTAN FULGENTINUS YUNAS

2. MARIA ROSALIA RISTA

3. ALFIO NATALIA JENITA

4. SILFANUS JEVANI DUMAR

5. GRIFANTO OSONG

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS RUTENG

TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA LUKA BAKAR

1. Pengkajian

a) Identitas klien

Perlu ditanyakan: nama, umur, jenis kelamin, alamat, suku, agama,

nomor register, pendidikan, tanggal MRS, dll. Identitas tersebut

digunakan untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang

lain.

b) Riwayat kesehatan

a) Keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri,

sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf.

Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif,

severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa

jam / hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan

karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan

saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada

penurunan ekspansi paru.

b) Riwayat kesehatan sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabab

lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakukan serta keluhan

klien selama menjalani perawatan ketika dilakukan pengkajian.

Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam

pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama

beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang).

Pengkajian nyeri.
c) Riwayat kesehatan terdahulu

Penyakit yang pernah dialami ( jenis penyakit, lama dan upaya

untuk mengatasi, riwayat masuk RS). Penting dikaji untuk

menentukan apakah pasien mempunyai penyakit yang tidak

melemahkan kemampuan untuk mengatasi perpindahan cairan dan

melawan infeksi (misalnya diabetes mellitus, gagal jantung

kongestif, dan sirosis) atau bila terdapat masalah-masalah ginjal,

pernapasan atau gastro intestinal. Beberapa masalah seperti

diabetes, gagal ginjal dapat menjadi akut selama proses

pembakaran. Jika terjadi cedera inhalasi pada keadaan penyakit

kardiopulmonal (misalnya gagal jantung kongestif, emfisema) maka

status pernapasan akan sangat terganggu. Riwayat alergi perlu

diketahui baik alergi terhadap makanan, obat-obatan ataupun yang

lainnya, serta riwayat pemberian imunisasi tetanus yang lalu.

d) Riwayat kesehatan keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit

yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah

anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan,

tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta

kemungkinan penyakit turunan. Kaji riwayat penyakit keluarga

yang kemungkinan bisa ditularkan atau diturunkan secara genetik

kepada pasien seperti penyakit DM, hipertensi, asma, TBC dll.

e) Riwayat psiokososial

Rasa takut, gelisah dan cemas merupakan psikologis yang sering

muncul pada klien dan keluarga. Hal ini terjadi karena rasa sakit,
 yang dirasakan oleh klien. Perubahan psikologis tersebut juga

muncul akibat kurangnya pengetahuan terhadap penyebab, proses

dan penanganan penyakit luka bakar. Pada klien dengan luka bakar

sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan

karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan

perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan

yang lama sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas.

Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut

Data dasar pengkajian

1). Primary survey

a. Pengkajian awal

a. Airway

Kaji ada tidaknya sumbatan pada jalan nafas pasien. L = Look/

Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada, adanya retraksi

sela iga, warna mukosa/kulit dan kesadaran, L = Listen/Dengar

aliran udara pernafasan F = Feel/Rasakan adanya aliran udara

pernafasan

b. Breathing

Kaji pergerakan dinding thorax simetris atau tidak, ada atau

tidaknya kelainan pada pernafasan misalnya dispnea, takipnea,

bradipnea, ataupun sesak. Kaji juga apakah ada suara nafas

tambahan seperti snoring, gargling, rhonki atau

wheezing.Selain itu kaji juga kedalaman nafas pasien

c. Circulation
 Kaji ada tidaknya peningkatan tekanan darah, kelainan detak

jantung misalnya takikardi, bradikardi. Kaji juga ada tidaknya

sianosis dan capilar refil.Kaji juga kondisi akral dan nadi

pasien. Hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal pada

ekstremitas yang cidera, fase konstriksi perifer umum dengan

kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syock listrik),

takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik),

pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

d. Disability

Kaji ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan sensasi dan

refleks, pupil anisokor dan nilai GCS. Area batas kesemutan,

penurunan reflek tendon dalam pada cedera ekstremitas,

aktivitas kejang (syok listrik), kerusakan retinal, penurunan

ketajaman pengelihatan.

e. Exposure

Pakaian pasien segera dievakuasi guna mengurangi pajanan

berkelanjutan serta menilai luas dan derajat luka bakar. Area

kulit tidak terbakar mungkin dingin/lembab.

2). Secondary survey

Secondary survey ini merupakan pemeriksaan secara lengkap yang

dilakukan secara head to toe, dari depan hingga belakang.

(a) Monitor tanda-tanda vital

(b) Pemeriksaan fisik

(c) Lakukan pemeriksaan tambahan.

b. Pengkajian cepat

 AVPU

 Alert : Kesadaran sesuai GCS

 Verbal : Berespon secara verbal

 Pain : Berespon terhadap rangsang nyeri

 Unresponsive : Tidak ada respon

 SAMPLE

 Sign: Nyeri, terdapat bula, lepuh, kulit kemerahan, sesak

nafas.

 Allergy: Ada/tidaknya alergi terhadap makanan/obat

 Medication : Obat-obatan yang sedang dikonsumsi

 Pass History: Penyakit yang pernah diderita sebelumnya

 Last Meal: Makanan yang terakhir kali dikonsumsi

 Event : Mekanisme kejadian (Terkena bahan kimia, termis,

radiasi, petir, dll).

 Pengkajian nyeri (PQRST)

P (provokes, palliative (penyebab): Apa yang menyebabkan

rasa sakit/nyeri; apakah ada hal yang menyebabkan kondisi

memburuk/membaik; apa yang dilakukan jika sakit/nyeri

timbul; apakah nyeri ini sampai mengganggu tidur. Bertambah

saat aktifitas

Q ( quality (kualitas) : Bisakah anda menjelaskan rasa

sakit/nyeri; apakah rasanya tajam, sakit, seperti diremas,

menekan, membakar, nyeri berat, kolik, kaku atau seperti

 ditusuk (biarkan pasien menjelaskan kondisi ini dengan kata-

katanya). Nyeri terbakar

R (Radiates (penyebaran): Di area yang kontak dengan

penyebab luka bakar

S (severety (keparahan): Skala nyeri antara sedang sampai

berat

T (Time) : Nyeri dirasakan terus menerus.

c. Pola ADL (Activity Daily Living)

1) Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan;

keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa

otot, perubahan tonus.

2) Sirkulasi

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi

(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;

vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih

dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia

(syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

3) Integritas ego

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik

diri, marah.

4) Eliminasi

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna

mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan

kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan

 mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak

ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%

sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

5) Makanan/cairan

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah

6) Neurosensori

Gejala: area batas; kesemutan, Tanda: perubahan orientasi; afek,

perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera

ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;

kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);

ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik

pada aliran saraf).

7) Nyeri/kenyamanan

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara

eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan

perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat

nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua

tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak

nyeri.

8) Pernapasan

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama

(kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii;

partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi

oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak

mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
 atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme,

oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor

(oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

9) Keamanan

Tanda:

(a) Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti

selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus

mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar

mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler

lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan

dengan kehilangan cairan/status syok.

(b) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn

dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan

terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut

kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar

mulut dan atau lingkar nasal.

(c) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit

samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal.

Cedera secara mum lebih dalam dari tampaknya secara

perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam

setelah cedera.

(d) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit

di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi

luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan

 aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal

sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi

(jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik

sehubungan dengan syok listrik).

d. Pemeriksaan Head To Toe

1). Head to toe

(a) keadaan umum

Datang dengan keadaan kotor,mengeluh panas sakit, gelisah,

penurunan tingkat kesadaran apabila luka bakar mencapai

derajat cukup berat.

(b) TTV Tekanan darah menurun, nadi cepat, suhu dingin,

pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya

pengembalian darah pada 48 jam pertama.

(c) Pemeriksaan Fisik

i. Kepala dan rambut

Bentuk kepala, penyebaran rambut, warna rambut setalah

terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas

luka bakar. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan

wajah untuk melihat derajad dari luka bakar baik yang

ditimbulkan oleh termal, radiasi, listrik maupun kimia.

ii. Wajah

Dengan prinsip look-listen-feel. Inspeksi adanya kesimterisan

kanan dan kiri. Apabila terdapat cedera di sekitar mata jangan

lalai memeriksa mata, karena pembengkakan di mata akan

 menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi sulit. Re

evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.

iii. Mata

Periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakah

isokor atau anisokor serta bagaimana reflex cahayanya, apakah

pupil mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus,

ketajaman mata (macies visus dan acies campus), apakah

konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri,

gatal-gatal, ptosis, exophthalmos, subconjunctival perdarahan,

serta diplopia

iv. Hidung

Periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan

penciuman, luka sekitar mukosa hidung akibat trauma inhalasi

v. Telinga

Periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan atau

hilangnya pendengaran, periksa dengan senter mengenai

keutuhan membrane timpani atau adanya hemotimpanum

vi. Mulut dan faring

Inspeksi pada bagian mucosa terhadap tekstur, warna,

kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna,

kelembaban, lesi, apakah tosil meradang, pegang dan tekan

daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor,

pembengkakkan dan nyeri, inspeksi amati adanya tonsil

meradang atau tidak (tonsillitis/amandel). Palpasi adanya respon

nyeri
vii. Leher

Posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan

sebagai kompensasi untuk mengatasi kekurangan cairan.

viii. Pemeriksaan thorak/dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ekspansi dada tidak

maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang

masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas

tambahan ronchi.

ix. Abdomen

Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi

adanya nyeri pada area epigastrium.

x. Genetalia

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor/terdapat lesi

merupakan tempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman,

sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk

pemasangan kateter.

xi. Muskuloskletal

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka

baru pada muskuloskleletal, kekuatan otot menurun karen nyeri.

xii. Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila

suplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang

hebat (syok neurogenik).

xiii. Pemeriksaan kulit

 Kaji daerah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman

luka). Prinsip pengukuran prosentase luas luka bakar menurut

kaidah 9 (rule of nine).

(d) Pengkajian Luas Luka Bakar

Sistem ini menggunakan prosentase kelipatan sembilan

terhadap luas permukaan tubuh.

 Adult: kepala = 9 %, tangan kanan-kiri = 18%, dada dan

perut = 18%, genetalia = 1%, kaki kanan-kiri = 36%, dan

punggung = 18

 Child: kepala = 18%, tangan kanan-kiri = 18% , dada dan

perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%

 Infant: kepala = 18%, tangan kanan-kiri =18%, dada dan

perut = 18%, kaki kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%

e. Data penunjang

1) Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah

(Red Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri

dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah

karena depresi sumsum tulang.

2) Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel

darah putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap

injuri.

3) Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai

gas darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan

PaO2 atau peningkatan PaCO2.

 4) Karboksihemoglobin (COHbg):kadar COHbg

(karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang

mengindikasikan keracunan karbon monoksida.

5) Serum elektrolit :

a. Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan

atau kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal;

hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium

mungkin mengalami penurunan.

b. Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan

kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi

hipernatremia.

c. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan

kelebihan resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10

mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan.

6) Alkaline pospatase: meningkat akibat berpindahnya cairan

interstitial/kerusakan pompa sodium.

7) Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.

8) BUN/Creatinin: meningkat yang merefleksikan menurunnya

perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat

karena injuri jaringan.

9) Urin: adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin

mengindikasikan kerusakan jaringan yang dalam dan

kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman

menunjukan adanya mioglobin

 10) Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada

injuri inhalasi.

11) Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi.

Mungkin dapat ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau

ulserasi pada saluran nafas bagian atas

12) ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada

luka bakar karena elektrik.

13)Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan

perkembangan penyembuhan luka bakar

2. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan luka bakar

sirkumferensial didada, obstruksi jalan napas atas, atau sindrom distres

pernapasan akut

2. Gangguan perfusi jaringan perifer yang berhubungan dengan edema atau

luka bakar sirkumferensial

3. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan perubahan

permeabilitas kapiler, kehilangan cairan di ruang ketiga dan kehilangan

cairan yang tidak dirasakan

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan proses penyakit luka bakar,

kontraktur, rangsangan nyeri

5. Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan cedera luka bakar

atau intervensi bedah.

6. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

respons hipermetabolik terhadap cedera luka bakar, ileus paralitik

7. Nyeri yang berhubungan dengan terpajannya ujung saraf, prosedur invasif,

dan daya tanggap imun rendah.

8. Ansietas yang berhubungan dengan cedera traumatik, ketakutan mati,

ketakutan perubahan bentuk tubuh, perubahan citra tubuh, dan perubahan

dalam hubungan peran.

3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

(kriteria hasil) Intervensi

1. Ketidakefektifan pola pernapasan yang Oksigenasi/ventilasi 1. Auskultasi bunyi napas per 2-4 jam dan

berhubungan dengan luka bakar Tujuan : pola napas efektif sesuai kebutuhan.

sirkumferensial didada, obstruksi jalan Kriteria hasil: 2. Kaji cedera inhalasi dan antisipasi

napas atas, atau sindrom distres 1. Kepatenan jalan napas intubasi

pernapasan akut dipertahankan 3. Kaji kuantitas dan warna sekresi trakea

2. Paru bersih saat auskultasi 4. Hisap jalan napas endotrakea jika tepat

3. Tekanan puncak , rerata, dan (lihat panduan perawatan kolaborasi

tekanan plateau berada dalam untuk pasien yang terpasang ventilator)

batas normal untuk pasien yang 5. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi

terpasang ventilator. sebelum dan setelah setiap tindakan

4. Tidak terdapat bukti atelektasis

 atau infiltrat penghisapan

5. Gas darah arteri berada dalam 6. Pantau tekanan jalan napas setiap 1-2 jam

batas normal 7. Pantau komplians paru setiap 8 jam

6. Jalan nafas bersih, tidak ada 8. Berikan bronkodilator dan mukolitik

obstruksi pada jalan nafas 9. Lakukan fisioterapi dada setiap 4 jam

7. Suara nafas normal tidak ada 10. Pantau tekanan jalan napas dan

bunyi nafas tambahan seperti komplians paru untuk mengetahui adanya

stridor perbaikan setelah intervensi

8. Tidak ada penggunaan otot bantu 11. Ubah posisi setiap 2 jam

nafas 12. Pertimbangan terapi kinetik atau posisi

9. Respirasi rate:16-20 kali/mnt prone

10. Tidak ada ronchi, whezing, stridor 13. Lakukan rontgen dada setiap hari

11. Tidak ada dispnea 14. Pantau karbosihemoglobin dan kadar

12. Tidak ada sianosis karbon monoksida

13. Ritme pernapasan reguler 15. Pantau gas darah arteri dengan
 menggunakan analisis kooksimeter

saturasi arteri. (oksimeter nadi dan

perhitungan Sao2 merupakan pengukuran

yang tidak akurat jika terdapat karbon

monoksida.)

16. Berikan oksigen yang telah dilembabkan

17. Pertimbangkan terapi hiperbarik.

2. Gangguan perfusi jaringan perifer yang Sirkulasi/perfusi 1. Kaji tanda-tanda vital setiap 1 jam

berhubungan dengan edema atau luka Tujuan: perfusi jaraingan perifer teratasi 2. Kaji tekanan hemodinamik setiap 1 jam

bakar sirkumferensial 1. Tekanan darah, frekuensi jantung, pasien terpasang kateter arteri pulmonal

tekanan vena sentral (CVP) dan (PA)

tekanan arteri pulmonalis berada dalam 3. Berikan volume intravaskuler sesuai

batas normal program untuk mempertahankan preload

2. Suhu berada dalam batas normal 4. Pantau suhu setiap jam

3. Perfusi keekstremitas 5. Pertahankan lingkungan yang hangat dan

 dipertahankan ;denyut nadi utuh. gunakan sinar pengahangat atau selimu

1. Warna kulit normal utuk mencegah hipotermia

2. TTV dalam batas normal 6. Tangani demam dengan antipiretik dan

3. Melaporkan berkurangnya kebas selimut pendingin

4. Nadi perifer teraba dengan 7. Pantau perfusi dengan menggunakan

kualitas dan kekuatan yang sama oksimeter nadi, doppler, palpasi setiap 1

5. Pengisian kapiler baik ( CRT ≤2 jam

detik ) 8. Tinggikan ekstremitas yang terbakar

9. Siapakan untuk eskarotomi atau

fasiotomi

3. Kekurangan volume cairan yang Cairan/eletrolit 1. Kaji asupan dan haluaran cairan

berhubungan dengan perubahan Tujuan: kekurangan volume cairan setiap 1 jam

permeabilitas kapiler, kehilangan cairan teratasi 2. Berikan Ringer Laktat 4 ml/kg% luka

di ruang ketiga dan kehilangan cairan Keriteria hasil: bakar, dibagi kedalam 24 jam

yang tidak dirasakan Mengembalikan dan mempertahankan

keseimbangan cairan; pertama stelah luka bakar.

1. Haluan urine 30-70 ml/jam atau 0,5 3. Pantau diuresis spontan dan kurangi

ml/kg kecepatan infusi IV sesuai indikasi

2. CVP:8-12 mm Hg 4. Timbang berat badan setiap hari

3. Tekanan sistem pembuluh darah 5. Pantau dan ganti mineral dan

arteri (PAWP):12-18 mm Hg elektrolit

4. Tekanan darah berada dalam batas 6. Pantau BUN, kreatinin, mioglobin,

normal dan eletrolit serta glikosa urine

5. Denyut jantung <120 kali per menit 7. Pantau status neurologis

6. Nilai elektrolit, mineral, dn fungsi 8. Pantau dan tagani disritmia

ginjal berada dalam batas normal.

7. Status cairan dan biokimia baik

8. Tidak ada tanda dehidrasi

9. Elektrolit dalam batas normal

10. Mukosa mulut/bibir lembab

 11. TTV dalam batas normal

12. integritas kulit baik

6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan Mobilitas/keamanan 1. Berikan latihan pergerakan sendi pasif

dengan proses penyakit luka bakar, Tujuan: hamabatan mobilitas fisik teratasi dan aktif setiap 1-2 jam

kontraktur, rangsangan nyeri Kriteria hasil: 2. Pasang bebat yang memfiksasi posisi

1. Pasien tidak mengalami sesuai kebutuhan

kontraktur sendi 3. Balik dan posisikan kembali pasien setiap

2. Tidak ada tanda-tanda komplikasi 2 jam

yang terkait dengan imobilitas 4. Pertimbangkan terapi kinetik

3. Tidak ada tanda-tanda infeksi 5. Pertimbangkan profilaksis trombosis

4. Klien dan keluarga mampu vena dalam (DVT)

mobilisasi ekstremitas bawah 6. Pertahankan teknik steril yang ketat dan

secara bertahap pantau teknik lainnya.

5. Klien dapat mengenal cara 7. Pertahnkan sterilitas kateter invasif dan

melakukan mobilisasi dan secara

 6. kooperatif mau melaksanakan slang

teknik mobilisasi secara bertahap 8. Sesuai dengan protokol rumah sakit,

7. (3) Meminimalkan gangguan dan ganti balutan dan kateter invasif. Kultur

kecacatan luka, darah, urine, sesuai kebutuhan

9. Pantau kriteria sindrom respones

inflamasi sistemik ; penigkatan hitung sel

darah putih (SDP), peningkatan suhu,

takipnea, takikardia.

5. Gangguan integritas kulit yang Integritas kulit 1. Kaji kulit setiap 4 jam dan setiap kali

berhubungan dengan cedera luka bakar Tujuan: gangguan integritas kulit teratasi klien diganti posisi

atau intervensi bedah. Kriteria hasil: 2. Ganti posisi setiap 2 jam

1. Kulit yang tidak terbakar akan 3. Pertimbangkan kasur

tetap utuh pengurap/pereda tekanan

2. Luka bakar mulai sembuh tanpa 4. Tangani luka bakar sesuai protokol

komplikasi rumah sakit; berikan obat topikal dan

 3. Mencapai penyembuhan tepat lakukan debridemen sesuai indikasi.

waktu pada area luka bakar. 5. Pantau kemampuan hidup tandur

4. Luka berwarna merah muda kulit

memperlihatkan reepitelisasi dan 6. Lindungi area yang tandur (mis.,

bebas dari infeksi pengaman tempat tidur, balutan)

5. Tidak ada lepuhan cairan 7. Pertimbangan tempat tidur yang diisi

6. Turgor kulit baik udara untuk meningkatkan pemulihan

7. Kulit lembab dan meredakan tekanan dari

permukaan yang terbakar.

6 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan Nutrisi 1. Berikan nutrisi parenteral atau enteral

. tubuh yang berhubungan dengan respons Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam 24 jam setelah cedera

hipermetabolik terhadap cedera luka Kriteria hasil: 2. Konsultasi dengan ahli gizi atau

bakar, ileus paralitik layanan bantuan nutrisi guna mengkaji

1. Asupan kalori dan zat gizi kebutuhan nutrisi dengan tim.

memenuhi kebutuhan metabolik per

 kalkkulasi (mis.,pengeluaran energi 3. Pantau asupan protein dan kalori

basah). 4. Pantau albumin, prealbumin, transferin,

2. Dapat mempertahankan status kolesterol, trigliserida, glukosa

asupan nutrisi yang adekuat.

3. Memberikan pernyataan motivasi

kuat untuk memenuhi kebutuhan

nutrisinya.

4. Terjadi peningkatan berat badan

7 Nyeri yang berhubungan dengan Kenyamanan/pengontrolan nyeri 1. Kaji nyeri dan ketidaknyamanan

. terpajannya ujung saraf, prosedur invasif, Tujuan: nyeri teratasi dengan menggunakan skala nyeri

dan daya tanggap imun rendah. Kriteria hasil: objektif setiap 4 jam, sesuai kebutuhan,

1. Pasien akan mengalami nyeri dan setelah pemberian obat nyeri

minimal, <5 pada skala nyeri, dan 2. Berikan analgesik sebelum prosedur

ketidaknyamanan minimal. dan pantau respons pasien

 2. Mampu mengontrol nyeri 3. Gunakan teknik penatalaksananan nyeri

3. Mampu melaporkan bahwa nyeri nonfarmakologi (mis., musik, distraksi,

berkurang dengan menggunakan sentuhan).

manajemen nyeri,

4. Mampu mengenali skala nyeri,

frekuensi dan tanda-tanda nyeri

5. Mampu menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang.

6. Ekspresi wajah tenang

8. Ansietas yang berhubungan dengan Psikososial 1. Kaji tanda-tanda vital selama terapi,

cedera traumatik, ketakutan mati, Tujuan : ansietas teratasi diskusi, dan seterusnya

ketakutan perubahan bentuk tubuh, Kriteria hasil: 2. Berikan sedatif sebelum

perubahan citra tubuh, dan perubahan 1. Pasien menunjukkan penurunan terapi/prosedur

dalam hubungan peran. ansietas 3. Konsultasi dengan layanan sosial,

pemuka agama, dan seterusnya sesuai

 2. Kecemasan hilang atau terkontrol kebutuhan

3. TTV dalam batas normal 4. Berikan istirahat dan tidur yang

4. Ekspresi tenang adekuat

5. Menunjukkan sikap kooperatif 5. Dorong diskusi megenai efek jangka

panjang luka bakar, ketersediaan sumber,

dan strategi koping.

4. Implementasi keperawatan

Menurut Setiadi,(2012) dalam buku Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan, implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan

perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.

5. Evaluasi keperawatan

Menurut Setiadi,(2012) dalam buku Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan, Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang

sistematis dan terencaan tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan

melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.

 Daftar pustaka

Morton. G. Patricia. (2013). Keperawatan kritis. volume 2 (edisi

8):Jakarta.EGC.