ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN TUMOR COLON POST OP

LAPARATOMY HARI KE-1 DIRUANG ICU RSUD KLUNGKUNG

TANGGAL 14 SEPTEMBER 2022

OLEH:

PUTU ADHELINA ISWARA DEVI

NIM. 219012779

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

DENPASAR

2022
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : PUTU ADHELINA ISWARA DEVI
NIM : 219012779

Tgl/Jam : 14 September 2022 Tanggal MRS : 10 September 2022

Ruangan : ICU RSUD KLUNGKUNG Diagnosis Medis : Tumor colon desenden susp. malignancy
post laparotomy biopsi + ileostomi
26/822 + anemia ringan + HM e.c ADB
+AF EF (preserved EF) EF 81% + diastolik
menurun grade I

Nama/Inisial : Ny. S No.RM : 2884**

Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa : Indonesia

Umur : 49 tahun Status Perkawinan : Menikah

IDENTITAS

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn. W

Pendidikan : SMA Hubungan : Suami

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirawasta

Alamat : Jl. Gunung Agung Gg.II No.6, Semarapura

Keluhan utama saat MRS :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Mual Muntah

Keluhan utama saat pengkajian :

Nyeri

Riwayat penyakit saat ini :

Saat pengkajian pasien datang ke IGD RSUD Klungkung pada tanggal 10/09/22 dengan keluhan
lemas, perut kembung, bab berdarah sejak 6 bulan yang lalu dan nyeri pada ulu hati, dengan
skala nyeri 4, kemudian pasien dilakukan tindakan operasi pada tanggal 13/09/22. Saat ini
pasien mengeluh nyeri pada pada abdomen setelah operasi, nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk dengan skala nyeri 5.

Riwayat Allergi :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan.

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan pernah rawat inap pada bulan juli 2022 karena bab berdarah dan hb
rendah.
 Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten

Nafas : √ Spontan  Tidak

Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris

Sesak Nafas :  Ada √ Tidak Ada

RR : 20 x/mnt

Kedalaman Nafas : √ Normal  Dangkal  Dalam

Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur

Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …

Pernafasan Cuping hidung  Ada √ Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas :  Ada √ Tidak Ada

Deviasi Trakea :  Ada √ Tidak Ada

Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk :  Ya √ Tidak ada

BREATHIN
G

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume:.........Bau: … …

√ Tidak

Emfisema S/C :  Ada √ Tidak Ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada

√ Vesikuler  Wheezing  Ronchi

Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi

 Ventilator, Keterangan: ... ... ...

Oksigenasi : 3 lt/mnt √ Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask RBT Mask Tidak
ada

Penggunaan selang dada :  Ada √ Tidak Ada

Drainase :

Trakeostomi :  Ada √ Tidak Ada

Kondisi trakeostomi:

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: -
 Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 80 x/mnt

Irama Jantung :

Tekanan Darah : 118/76 mmHg

Pucat :  Ya √ Tidak

Sianosis :  Ya √ Tidak

CRT : √ < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat √ Dingin  S: 36˚C

BLOOD

Pendarahan : √ Ya, Lokasi: abdomen Jumlah 5cc  Tidak

Turgor : √ Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya √ Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka

bakar Suara jantung: Reguler

IVFD : √ Ya  Tidak, Jenis cairan: Renosan

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Resiko Perdarahan

Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6

Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis

Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada

Refleks Muntah:  Ada √ Tidak Ada

Refleks fisiologis: √ Patela (+)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

BRAIN

Bicara : √ Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : 8 jam Tidur siang : 1 jam

Ansietas :  Ada √ Tidak ada

Nyeri : √ Ada  Tidak ada

P: nyeri pada bagian abdomen

Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri terasa pada bagian kanan bawah
S: skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T: nyeri dirasakan terus menurus

keterangan: … …
 Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

Nyeri pinggang:  Ada √ Tidak

BAK : √ Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada √ Tidak ada

BLADDE

Frekuensi BAK : 4-6x/hari Warna: kuning pekat Darah :  Ada √ Tidak ada
R

Kateter : √ Ada  Tidak ada, Urine output: 300 cc/6 jam (26-8-22)

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit

menelan TB : 165cm BB : ± 60 kg

Nafsu makan : √ Baik  Menurun

Makan : Frekuensi 2-3x/hr Jumlah : 2-3 porsi

Minum : Frekuensi 8 gls /hr Jumlah : 2000 cc/hr

NGT: Terpasang

Abdomen :  Distensi  Supel  ........

BOWE
L

Bising usus: 14x/menit

BAB :  Teratur √ Tidak

Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi: ampas Warna: jernih darah (-)/lendir(-)

Stoma: Terbalut dengan kantong kolostomi berwarna merah terang

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
(Muskuloskletal & Integumen)
BONE
Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... Luas....%

Jika ada luka :

Luas Luka :.
Keterangan:
Warna dasar luka:
0; Mandiri
Kedalaman : ... ...
1; Alat bantu

2; Dibantu orang lain

Aktivitas dan latihan :0 1 √2 3 4

Makan/minum :0 1 √2 3 4

Mandi :0 1 √2 3 4

Toileting :0 √1 2 3 4

Berpakaian :0 1 √2 3 4

Mobilisasi di tempat tidur :0 1 √2 3 4

Berpindah :0 1 √2 3 4

Ambulasi :0 1 √2 3 4

keterangan: pasien terpasang kolostomi pada abdomen bagian kanan bawah, stoma tampak
berwarna merah terang, tidak ada lesi atau panas diarea abdomen

Masalah Keperawatan: Resiko Infeksi

 Kepala dan wajah :
Bentuk : simetris. Tidak ada luka atau jejas, tidak ada hematom, tidak ada perdarahan, mukosa
bibir kering.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sclera : tidak ikterik, pupil : isokor, tidak terdapat secret pada
hidung, tidak ada epistasis dan bentuk telinga simetris.
Leher :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid.

Dada :
Paru-paru:
 I : bentuk simetris, tidak ada hematom, tidak tampak menggunakan otot tambahan
saat bernafas, RR 18 x/menit
 P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hematom, pergerakan dada simetris
 P : Sonor
 A : suara nafas terdengar vesikuler
Kardiovaskuler:
 I : Bentuk dada simetris, tidak ada luka atau jejas, TD 100/70 mmHg, Nadi : 66
x/menit
 P : Teraba denyut iktus cordis di ICS 5 line media clavikularis sinistra
 P: Redup
 A: Reguler pada S1 dan S2, tidak ada suara tambahan S3
HEAD TO
TOE

Abdomen dan Pinggang :

 I: Adanya luka post op (kantong kolostomi) pada bagian kanan bawah abdomen,
bentuk simetris, tidak ada hematom
 A: Bising usus 14 x/menit
 P: Timpani
 P: Ada nyeri tekan disekitar luka post op

Pelvis dan Perineum :

• Pasien terpasang folley catheter pada uretra
• Pasien terpasang pampers. Pampers bersih.

Ekstremitas :
5 5

3 3
Tidak ada edema pada ekstremitas, terpasang infus Renosan 20 tpm pada tangan kiri.
 Integument:
Turgor kulit elastis, tidak ada edema, CRT > 2 detik, akral teraba dingin.

Masalah Keperawatan: -

Pola Persepsi-Kognitif: Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien tidak ada gangguan pada
indra dan tidak menggunakan alat bantu dengar maupun penglihatan. Keluhan nyeri tidak
PsikoSosialKultural

dapat

Pola Konsep Diri-Persepsi Diri: Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit, pasien tidak pernah
mengeluh terhadap apa yang dimilikinya.

Pola Hubungan-Peran: Pasien mengatakan bahwa pasien sebagai anggota keluarga yang tertua
dihormati oleh anak cucunya.

Pola Toleransi Terhadap Stress-Koping : Pasien mengatakan selama pasien dirumah jika ada
masalah selalu diceritakan kepada anak-anaknya.
 Pola Keyakinan-Nilai : Pasien mengatakan beragama Hindu, dan berharap pasien diberikan
jalan yang terbaik untuk masalahnya saat ini oleh Tuhan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tgl 10/09/22 Pemeriksaan Antigen SARS-CoV-2 Negatif

Tgl 13/09/22 Hasil Lab

Pemeriksaan Kimia Hasil Nilai Rujukan Satuan

Darah
Albumin L 2.5 3.8-5.1 g/dL
Elektrolit
Klorida Darah H 112 95-108 mmol/L
Tgl 14/09/22 Hasil Lab

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Jumlah Lekosit H 17.17 4.0-10.0 10^3/ul
Hemoglobin L 11.1 13.0-18.0 g/dL
Hematokrit L 35.1 40.0-54.0 %
MCV L 75.3 81.0-96.0 fL
MCH L 23.8 27.0-36.0 pg
Jumlah trombosit H 424 150-400 10^3/ul
RDW-SD H 57.5 37-54-70 fL
RDW-CV H 21.4 11.0-16.0 %
IG% H 0.5 %
NEUT# H 14.84 1.50-7.00 10^3/ul
MONO# H 0.84 0.00-0.70 10^3/ul
Rasio H 10.23 < 3.13
Neutrofil/Limfosit

TERAPI

Nama obat Dosis Rute Fungsi

Renosan 20 tpm IV Mengganti cairan ekstraseluler tubuh dan
untuk pengobatan ensefalopati hepatik
Ceftriaxone 1 gr IV Untuk mengatasi penyakit akibat infeksi
bakteri

Metronidazole 500 mg IV Untuk menyembuhkan infeksi bakteri

Asam 500 mg IV Untuk menghentikan perdarah
Tranexamat

Fentanyl 200 mcg IV Untuk mengurangi nyeri

Bisoprolol 2,5 mg Oral Untuk mengatasi hipertensi
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny.S Dx. Medis : Tumor colon desenden susp. malignancy
post laparotomy biopsi + ileostomi 26/822 +
anemia ringan + HM e.c ADB +AF EF
(preserved EF) EF 81% + diastolik menurun
grade I
Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif

1 DS: Post Op Laparatomi Nyeri akut (D.0077)

P: nyeri pada bagian abdomen
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri terasa pada bagian kanan
bawah Pembedahan
S: skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T: nyeri dirasakan terus menurus
Inkontiunitas jaringan
DO:
- Skala nyeri 5 (0-10) terputus
- Pasien tampak meringis
- Kesadaran composmetis
- Pasien terbaring ditempat
Pelepasan mediator nyeri
tidur

Nyeri Akut
2. DS: Pembedahan Resiko Infeksi (D.0142)
Pasien mengatakan merasakan
lemas dan nyeri pada perut. Saat
ini pasien hanya bisa berbaring
ditempat tidur.
DO: Post Op Laparatomi
Pasien tampak lemas dan
memegang area nyeri. Terdapat
kantong kolostomi.

Insisi luka post op

Resiko Infeksi
3. DS: - Post Op Laparotmi Risiko perdarahan
DO: (D.0012)
- Pasien tampak terpasang
saluran drain untuk menampung
darah, tertampung 5 cc Invasi jaringan sekitar
- TD: 93/56 mmHg , N: 80x.menit ,
S: 36˚C, RR: 20x/menit, SPO2:
99%

Kerusakan jaringan
 vascular lokal

Perdarahan Intestinal

Resiko Perdarahan
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny.S Umur/Jk : 49thn/perempuan No. RM : 2884**

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Nyeri akut(D.0077) Kontrol Nyeri(L.08063) Manajemen Nyeri(I.08238)
Setelah diberikan asuhan Observasi
keperawatan selama 3x6 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan pasien dapat karakteristik, durasi, frekuensi,
mengontrol nyeri dengan kriteria kualitas, intensitas nyeri, dan
hasil : skala nyeri
1. Melaporkan nyeri terkontrol 2. Identifikasi faktor yang
meningkat memperberat dan
2. Dukungan orang terdekat memperingannyeri
meningkat Terapeutik
3. Keluhan nyeri menurun 1. Berikan tenik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol
lingkungan yang dapat
memperberat nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Risiko infeksi (D.0142 Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x6 jam, 1. Monitor tanda dan gejala
diharapkan pasien dapat infeksi lokal dan sistemik
terhindar dari resiko infeksi. Terapeutik
Dengan kriteria hasil : 2. Cuci tangan sebelum dan
1. Tidak ada demam, sesudah kontak dengan
kemerahan, nyeri dan pasien dan lingkungan
bengkak pasien
3. Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan
yang benar
3. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
Operasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
3 Risiko perdarahan Tingkat Perdarahan (L.02017) Pencegahan Perdarahan
(D.0012) Setelah diberikan tindakan (I.02067)
Keperawatan 3x6jam diharapkan Observasi
tingkat peradarahan pasien 1. Monitor tanda dan gejala
menurun, dengan kriteria hasil: perdarahan
1. Kelembapan membrane Monitor nilai
mukosa meningkat hematokrit/hemoglobin
2. Kelembapan kulit meningkat sebelum dan
3. Perdarahan pasca operasi setelahkehilangan darah
menurun Terapeutik
4. Tanda-tanda vital membaik 1. Pertahankan bed rest
selama perdarahan
2. Batasi tindakan invasive,
jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
2. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
3. Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan
vitamin K
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
2. perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny.S Dx. Medis : Tumor colon desenden susp.

malignancy post laparotomy biopsi +
ileostomi 26/822 + anemia ringan +
HM e.c ADB +AF EF (preserved EF) EF
81% + diastolik menurun grade I
No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

1. 13/09/22 1,2,3 1) Mengidentifikasi DS:

lokasi, P: nyeri pada bagian
08.30 abdomen
2) Mengidentifikasi
skala nyeri Q: nyeri seperti tertusuk-
3) Mengidentifika tusuk
si respons nyeri R: nyeri terasa pada
nonverbal bagian kanan bawah
S: skala nyeri 5 (nyeri
4) Mengidentifika
sedang)
si faktor yang
T: nyeri dirasakan terus
memperberat
menurus
dan DO:
memperingan - Skala nyeri 5 (0-10)
nyeri - Pasien tampak
5) Memonitor meringis
tanda dan gejala - Kesadaran
infeksi lokal dan composmetis
sistemik - Pasien terbaring
6) Memonitor ditempat tidur
tanda dan gejala - Pasien tampak
perdarahan terpasang saluran
7) Memonitor nilai drain untuk
hematokrit/hem menampung darah,
oglobin sebelum tertampung 5 cc
dan setelah
- Tampak terpasang
kehilangan
darah kantong kolostomi
- TD: 93/56 mmHg , N:
80x.menit , S: 36˚C,
RR: 20x/menit, SPO2:
99%

09.30 2,3 1) Memonitor tanda DS: Pasien mengatakan

mengerti tentang
dan gejala infeksi
penjelasan perawat
lokal dan sistemik DO: Pasien tampang
terbaring ditempat
2) Mencuci tangan
tidurnya saat perawat
sebelum dan melakukan perawatan
luka
sesudah kontak
 dengan pasien
dan lingkungan
pasien
3) Mempertahankan
teknik steril
saat melakukan
perawatan luka
4) Mempertahankan
bed rest
10.00 1 1. Memberikan DS: Pasien mengatakan
tenik lebih rileks ketika relaksasi
nonfarmakologis nafas dalam dan dapat
untuk sedikit berkurang rasa
mengurangi rasa nyerinya
nyeri DO: pasien tampak rileks
2. Mengontrol
lingkungan yang
dapat
memperberat
nyeri
12.00 1 Delegatif pemberian DS: pasien mengatakan
obat injeksi tidak ada alergi pada obat
DO: pasien tampak rileks,
obat tampak masuk
melalui IV ceftriaxone 1 gr
dan asam tranexamat
500mg, tidak ada tanda-
tanda alergi pada obat
- TD: 90/55 mmHg , N:
86x/menit , S: 36,3˚C,
RR: 20x/menit, SPO2:
99%
2 14/09/22 1,2,3 1) Mengidentifikasi DS:
08.30 lokasi, karakteristik, P: nyeri pada bagian
durasi, frekuensi, abdomen
kualitas, intensitas Q: nyeri seperti tertusuk-
nyeri tusuk
2) Mengidentifikasi R: nyeri terasa pada
skala nyeri bagian kanan bawah
3) Mengidentifikasi S: skala nyeri 4 (nyeri
respons nyeri non sedang)
verbal T: nyeri dirasakan hilang
4) Mengidentifikasi timbul
faktor yang DO:
memperberat dan - Skala nyeri 4 (0-10)
memperingan nyeri - Pasien tampak
5) Memonitor tanda meringis
dan gejala infeksi - Kesadaran
composmetis
 lokal dan sistemik - Pasien terbaring
6) Memonitor tanda ditempat tidur
dan gejala - Pasien tampak
perdarahan terpasang saluran
drain untuk
menampung darah,
tertampung 3cc
- TD: 98/60 mmHg , N:
74x.menit , S: 36,4˚C,
RR: 20x/menit, SPO2:
99%

09.30 2,3 1. Memonitor tanda DS: Pasien mengatakan

dan gejala infeksi mengerti tentang
lokal dan sistemik penjelasan perawat
2. Mencuci tangan DO: Pasien tampak
sebelum dan terbaring ditempat
sesudah kontak tidurnya
dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Mempertahankan
teknik aseptik
pada pasien
berisiko tinggi
4. Mempertahankan
bed rest
10.00 2 1. Menganjurkan DS: Pasien mengatakan
meningkatkan mengerti tentang
asupan cairan penjelasan perawat
untuk DO: Tampak tidak ada
menghindari tanda-tanda gejala infeksi.
konstipasi Pasien tampak terbaring
2. Menjelaskan ditempat tidurnya
tanda dan gejala
infeksi
3. Mengajarkan cara
mencuci tangan
yang benar
12.00 Delegatif DS: pasien mengatakan
pemberian obat tidak ada alergi pada obat
injeksi DO: pasien tampak rileks,
obat tampak masuk
melalui IV ceftriaxone 1 gr
dan asam tranexamat
500mg, tidak ada tanda-
tanda alergi pada obat
TD: 95/60 mmHg , N:
120x/menit , S: 36,3˚C, RR:
18x/menit, SPO2: 99%
3 15/09/22 1,2,3 1) Mengidentifikasi DS:
08.30 lokasi, karakteristik, P: nyeri pada bagian
durasi, frekuensi, abdomen
kualitas, intensitas Q: nyeri seperti tertusuk-
nyeri tusuk
2) Mengidentifikasi R: nyeri terasa pada
skala nyeri bagian kanan bawah
 3) Mengidentifikasi S: skala nyeri 4 (nyeri
respons nyeri non sedang)
verbal T: nyeri dirasakan hilang
4) Mengidentifikasi timbul
faktor yang DO:
memperberat dan - Skala nyeri 4 (0-10)
memperingan nyeri - Pasien tampak
5) Memonitor tanda meringis
dan gejala infeksi - Kesadaran
lokal dan sistemik composmetis
6) Memonitor tanda - Pasien terbaring
dan gejala ditempat tidur
perdarahan - Pasien tampak
terpasang saluran
drain untuk
menampung darah,
tertampung 3cc
- TD: 98/60 mmHg , N:
- 74x.menit ,
S: 36,4˚C, RR:
20x/menit,
SPO2: 99%
09.30 2,3 1. Memonitor tanda DS: Pasien mengatakan
dan gejala infeksi mengerti tentang
lokal dan sistemik penjelasan perawat
2. Mencuci tangan DO: Pasien tampak
sebelum dan terbaring ditempat
sesudah kontak tidurnya
dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Mempertahankan
teknik aseptik
pada pasien
berisiko tinggi
4. Mempertahankan
bed rest

10.00 2 4. Menganjurkan DS: Pasien mengatakan

meningkatkan mengerti tentang
asupan cairan penjelasan perawat
untuk DO: Tampak tidak ada
menghindari tanda-tanda gejala infeksi.
konstipasi Pasien tampak terbaring
5. Menjelaskan ditempat tidurnya
tanda dan gejala
infeksi
6. Mengajarkan cara
mencuci tangan
yang benar
12.00 Delegatif pemberian DS: pasien mengatakan
obat injeksi tidak ada alergi pada obat
DO: pasien tampak rileks,
obat tampak masuk melalui
IV ceftriaxone 1 gr dan
asam tranexamat 500mg,
tidak ada tanda- tanda
alergi pada obat
TD: 95/60 mmHg , N:
120x/menit , S: 36,3˚C, RR:
18x/menit, SPO2: 99%
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny.S Dx. Medis : Tumor colon desenden susp.

malignancy post laparotomy biopsi +
ileostomi 26/822 + anemia ringan +
HM e.c ADB +AF EF (preserved EF) EF
81% + diastolik menurun grade I
TGL 15/09/2022

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Nyeri akut (D.0077) S: P: nyeri pada bagian abdomen

2 Resiko Infeksi (D.0142)
3 Risiko perdarahan (D.0012)
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri terasa pada bagian kanan bawah
S: skala nyeri 3 (nyeri ringan)
T: nyeri dirasakan hilang timbul
O: Pasien tampak lebih rileks, pasien tampak meringis
ketika ingin miring ke kanan
A: Masalah Nyeri Akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi delegatif pemberian analgetik
S: Pasien mengatakan akan menjaga kebersihan
kantong kolostominya agar terhindar dari infeksi
O: Stoma tampak berwarna merah terang, tidak ada
tanda-tanda infeksi
A: Masalah Resiko Infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi monitor tanda dan gejala
infeksi
S: -
O: Pasien tampak terpasang drainase dengan
tertampung darah 3cc, TD: 95/60 mmHg , N:
120x/menit , S: 36,3˚C, RR: 18x/menit, SPO2: 99% Hb:

11.1 Hematokrit: 35.1

A: Masalah Risiko Perdarahan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1) Memonitor tanda dan gejala perdarahan
2) Memonitor nilai hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah kehilangan darah