FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : I Nyoman Januariana

NIM : 219012834
Judul LP : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien CA Serviks
Ruang : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung

Score ( √ )
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi
3 Pathway/ WOC
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkinan diagonosa keperawatan
7 Nursing Care Plan
8 Evaluasi
9 Daftar Pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total

Keterangan:
1: Kurang 3: Sedang 
2: Cukup 4: Baik

Penilaian:
Nilai = (jumlah score/ 40) x 100 

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : I Nyoman Januariana

NIM : 219012834
Ruangan Praktek : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung
Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Pasien CA Serviks
Tanggal Penilaian : 11 Juni 2022
Sekor Bobot Nilai x
No Aspek yang dinilai
(1-4) (%) bobot
1 Pengkajian (20%)
1. Data lengkap, komprehensif dan falid sesuai
kondisi klien.
2. Menurut data fokus dan data spesifik sesuai dengan 20
kasus.
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun skunder.
4. Analisa data memuat pengelompokan data senjang,
identifikasi penyebab dan rumusan masalah dengan
benar.
2 Diagonosa Keperawatan (10%)
1. Rumusan diagonosa ditulis dengan benar
(menurut unsur; PES)
2. Diagonosa keperawatan ditulis dengan lengkap
sesuai dengan prioritas masalah.
20
3. Menggunakan teori dalam menegakkan
diagonosa keperawatan.
4. Penulisan diagonosa dilengkapi dengan tanggal
ditemukan diagonosa dan rencana dipecahkan
sarta paraf peserta didik.
3 Perencanaan (20%)
1. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART.
2. Perencanaan mengacau pada upaya untuk
mengatasi diagonosa. 20
3. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan.
4. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien.
4 Implementasi (30%) 30
1. Implementasi tujuan dan kriteria evaluasi
memenuhi kaidah SMART.
2. Implementasi ditulis sesuai dengan urutan
pelaksanaannya.
 3. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan
dapat dimengerti.
4. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal
dan jam pelaksanaan tindakan serta paraf
pelaksanaan tindakan.
5 Evaluasi (10%)
1. Penulis evaluasi mengacau pada tujun dan kriteria
evaluasi.
2. Penulis evaluasi memuat evaluasi formatif dan
sumatif pada setiap diagonosa keperawatan.
10
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar.
4. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam,
respon klien dan paraf pelaksanaan evaluasi
tersebut.
Jumlah

Kriteria penilaian:
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai.
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai.
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai.
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai.
Nilai = Jumlah nilai x bobot
          4                                    
                                                         

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : I Dewa Gede Fathu Rama

NIM : 219012817
Judul LP : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Sectio Caesar
Ruang : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung

Score ( √ )
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi
3 Pathway/ WOC
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkinan diagonosa keperawatan
7 Nursing Care Plan
8 Evaluasi
9 Daftar Pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total

Keterangan:
1: Kurang 3: Sedang 
2: Cukup 4: Baik

Penilaian:
Nilai = (jumlah score/ 40) x 100 

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : I Dewa Gede Fathu Rama

NIM : 219012817
Ruangan Praktek : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung
Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post SC
Tanggal Penilaian : 11 Juni 2022
Sekor Bobot Nilai x
No Aspek yang dinilai
(1-4) (%) bobot
1 Pengkajian (20%)
5. Data lengkap, komprehensif dan falid sesuai
kondisi klien.
6. Menurut data fokus dan data spesifik sesuai dengan 20
kasus.
7. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun skunder.
8. Analisa data memuat pengelompokan data senjang,
identifikasi penyebab dan rumusan masalah dengan
benar.
2 Diagonosa Keperawatan (10%)
5. Rumusan diagonosa ditulis dengan benar
(menurut unsur; PES)
6. Diagonosa keperawatan ditulis dengan lengkap
sesuai dengan prioritas masalah.
20
7. Menggunakan teori dalam menegakkan
diagonosa keperawatan.
8. Penulisan diagonosa dilengkapi dengan tanggal
ditemukan diagonosa dan rencana dipecahkan
sarta paraf peserta didik.
3 Perencanaan (20%)
5. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART.
6. Perencanaan mengacau pada upaya untuk
mengatasi diagonosa. 20
7. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan.
8. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien.
4 Implementasi (30%) 30
5. Implementasi tujuan dan kriteria evaluasi
memenuhi kaidah SMART.
6. Implementasi ditulis sesuai dengan urutan
pelaksanaannya.
 7. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan
dapat dimengerti.
8. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal
dan jam pelaksanaan tindakan serta paraf
pelaksanaan tindakan.
5 Evaluasi (10%)
5. Penulis evaluasi mengacau pada tujun dan kriteria
evaluasi.
6. Penulis evaluasi memuat evaluasi formatif dan
sumatif pada setiap diagonosa keperawatan.
10
7. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar.
8. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam,
respon klien dan paraf pelaksanaan evaluasi
tersebut.
Jumlah

Kriteria penilaian:
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai.
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai.
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai.
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai.
Nilai = Jumlah nilai x bobot
          4                                    
                                                         

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : Putu Adhelina Iswara Devi

NIM : 219012779
Judul LP : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Sectio Caesar
Ruang : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung

Score ( √ )
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi
3 Pathway/ WOC
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkinan diagonosa keperawatan
7 Nursing Care Plan
8 Evaluasi
9 Daftar Pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total

Keterangan:
1: Kurang 3: Sedang 
2: Cukup 4: Baik

Penilaian:
Nilai = (jumlah score/ 40) x 100 

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Putu Adhelina Iswara Devi

NIM : 219012779
Ruangan Praktek : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung
Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post SC
Tanggal Penilaian : 11 Juni 2022
Sekor Bobot Nilai x
No Aspek yang dinilai
(1-4) (%) bobot
1 Pengkajian (20%)
9. Data lengkap, komprehensif dan falid sesuai
kondisi klien.
10. Menurut data fokus dan data spesifik sesuai dengan 20
kasus.
11. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun skunder.
12. Analisa data memuat pengelompokan data senjang,
identifikasi penyebab dan rumusan masalah dengan
benar.
2 Diagonosa Keperawatan (10%)
9. Rumusan diagonosa ditulis dengan benar
(menurut unsur; PES)
10. Diagonosa keperawatan ditulis dengan lengkap
sesuai dengan prioritas masalah.
20
11. Menggunakan teori dalam menegakkan
diagonosa keperawatan.
12. Penulisan diagonosa dilengkapi dengan tanggal
ditemukan diagonosa dan rencana dipecahkan
sarta paraf peserta didik.
3 Perencanaan (20%)
9. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART.
10. Perencanaan mengacau pada upaya untuk
mengatasi diagonosa. 20
11. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan.
12. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien.
4 Implementasi (30%) 30
9. Implementasi tujuan dan kriteria evaluasi
memenuhi kaidah SMART.
10. Implementasi ditulis sesuai dengan urutan
pelaksanaannya.
 11. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan
dapat dimengerti.
12. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal
dan jam pelaksanaan tindakan serta paraf
pelaksanaan tindakan.
5 Evaluasi (10%)
9. Penulis evaluasi mengacau pada tujun dan kriteria
evaluasi.
10. Penulis evaluasi memuat evaluasi formatif dan
sumatif pada setiap diagonosa keperawatan.
10
11. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar.
12. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam,
respon klien dan paraf pelaksanaan evaluasi
tersebut.
Jumlah

Kriteria penilaian:
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai.
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai.
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai.
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai.
Nilai = Jumlah nilai x bobot
          4                                    
                                                         

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : Ni Wayan Wena Wardani

NIM : 219012839
Judul LP : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Partum
Ruang : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung

Score ( √ )
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi
3 Pathway/ WOC
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkinan diagonosa keperawatan
7 Nursing Care Plan
8 Evaluasi
9 Daftar Pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total

Keterangan:
1: Kurang 3: Sedang 
2: Cukup 4: Baik

Penilaian:
Nilai = (jumlah score/ 40) x 100 

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ni Wayan Wena Wardani

NIM : 219012839
Ruangan Praktek : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung
Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Partum
Tanggal Penilaian : 11 Juni 2022
Sekor Bobot Nilai x
No Aspek yang dinilai
(1-4) (%) bobot
1 Pengkajian (20%)
13. Data lengkap, komprehensif dan falid sesuai
kondisi klien.
14. Menurut data fokus dan data spesifik sesuai dengan 20
kasus.
15. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun skunder.
16. Analisa data memuat pengelompokan data senjang,
identifikasi penyebab dan rumusan masalah dengan
benar.
2 Diagonosa Keperawatan (10%)
13. Rumusan diagonosa ditulis dengan benar
(menurut unsur; PES)
14. Diagonosa keperawatan ditulis dengan lengkap
sesuai dengan prioritas masalah.
20
15. Menggunakan teori dalam menegakkan
diagonosa keperawatan.
16. Penulisan diagonosa dilengkapi dengan tanggal
ditemukan diagonosa dan rencana dipecahkan
sarta paraf peserta didik.
3 Perencanaan (20%)
13. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART.
14. Perencanaan mengacau pada upaya untuk
mengatasi diagonosa. 20
15. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan.
16. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien.
4 Implementasi (30%) 30
13. Implementasi tujuan dan kriteria evaluasi
memenuhi kaidah SMART.
14. Implementasi ditulis sesuai dengan urutan
pelaksanaannya.
 15. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan
dapat dimengerti.
16. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal
dan jam pelaksanaan tindakan serta paraf
pelaksanaan tindakan.
5 Evaluasi (10%)
13. Penulis evaluasi mengacau pada tujun dan kriteria
evaluasi.
14. Penulis evaluasi memuat evaluasi formatif dan
sumatif pada setiap diagonosa keperawatan.
10
15. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar.
16. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam,
respon klien dan paraf pelaksanaan evaluasi
tersebut.
Jumlah

Kriteria penilaian:
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai.
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai.
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai.
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai.
Nilai = Jumlah nilai x bobot
          4                                    
                                                         

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : I Nyoman Januariana

NIM : 219012834
Judul LP : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Abortus
Ruang : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung

Score ( √ )
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi
3 Pathway/ WOC
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkinan diagonosa keperawatan
7 Nursing Care Plan
8 Evaluasi
9 Daftar Pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total

Keterangan:
1: Kurang 3: Sedang 
2: Cukup 4: Baik

Penilaian:
Nilai = (jumlah score/ 40) x 100 

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : I Nyoman Januariana

NIM : 219012834
Ruangan Praktek : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung
Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Abortus
Tanggal Penilaian : 11 Juni 2022
Sekor Bobot Nilai x
No Aspek yang dinilai
(1-4) (%) bobot
1 Pengkajian (20%)
17. Data lengkap, komprehensif dan falid sesuai
kondisi klien.
18. Menurut data fokus dan data spesifik sesuai dengan 20
kasus.
19. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun skunder.
20. Analisa data memuat pengelompokan data senjang,
identifikasi penyebab dan rumusan masalah dengan
benar.
2 Diagonosa Keperawatan (10%)
17. Rumusan diagonosa ditulis dengan benar
(menurut unsur; PES)
18. Diagonosa keperawatan ditulis dengan lengkap
sesuai dengan prioritas masalah.
20
19. Menggunakan teori dalam menegakkan
diagonosa keperawatan.
20. Penulisan diagonosa dilengkapi dengan tanggal
ditemukan diagonosa dan rencana dipecahkan
sarta paraf peserta didik.
3 Perencanaan (20%)
17. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART.
18. Perencanaan mengacau pada upaya untuk
mengatasi diagonosa. 20
19. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan.
20. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien.
4 Implementasi (30%) 30
17. Implementasi tujuan dan kriteria evaluasi
memenuhi kaidah SMART.
18. Implementasi ditulis sesuai dengan urutan
pelaksanaannya.
 19. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan
dapat dimengerti.
20. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal
dan jam pelaksanaan tindakan serta paraf
pelaksanaan tindakan.
5 Evaluasi (10%)
17. Penulis evaluasi mengacau pada tujun dan kriteria
evaluasi.
18. Penulis evaluasi memuat evaluasi formatif dan
sumatif pada setiap diagonosa keperawatan.
10
19. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar.
20. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam,
respon klien dan paraf pelaksanaan evaluasi
tersebut.
Jumlah

Kriteria penilaian:
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai.
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai.
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai.
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai.
Nilai = Jumlah nilai x bobot
          4                                    
                                                         

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : I Dewa Gede Fathu Rama

NIM : 219012817
Judul LP : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC
Ruang : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung

Score ( √ )
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi
3 Pathway/ WOC
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkinan diagonosa keperawatan
7 Nursing Care Plan
8 Evaluasi
9 Daftar Pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total

Keterangan:
1: Kurang 3: Sedang 
2: Cukup 4: Baik

Penilaian:
Nilai = (jumlah score/ 40) x 100 

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : I Dewa Gede Fathu Rama

NIM : 219012817
Ruangan Praktek : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung
Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC
Tanggal Penilaian : 11 Juni 2022
Sekor Bobot Nilai x
No Aspek yang dinilai
(1-4) (%) bobot
1 Pengkajian (20%)
21. Data lengkap, komprehensif dan falid sesuai
kondisi klien.
22. Menurut data fokus dan data spesifik sesuai dengan 20
kasus.
23. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun skunder.
24. Analisa data memuat pengelompokan data senjang,
identifikasi penyebab dan rumusan masalah dengan
benar.
2 Diagonosa Keperawatan (10%)
21. Rumusan diagonosa ditulis dengan benar
(menurut unsur; PES)
22. Diagonosa keperawatan ditulis dengan lengkap
sesuai dengan prioritas masalah.
20
23. Menggunakan teori dalam menegakkan
diagonosa keperawatan.
24. Penulisan diagonosa dilengkapi dengan tanggal
ditemukan diagonosa dan rencana dipecahkan
sarta paraf peserta didik.
3 Perencanaan (20%)
21. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART.
22. Perencanaan mengacau pada upaya untuk
mengatasi diagonosa. 20
23. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan.
24. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien.
4 Implementasi (30%) 30
21. Implementasi tujuan dan kriteria evaluasi
memenuhi kaidah SMART.
22. Implementasi ditulis sesuai dengan urutan
pelaksanaannya.
 23. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan
dapat dimengerti.
24. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal
dan jam pelaksanaan tindakan serta paraf
pelaksanaan tindakan.
5 Evaluasi (10%)
21. Penulis evaluasi mengacau pada tujun dan kriteria
evaluasi.
22. Penulis evaluasi memuat evaluasi formatif dan
sumatif pada setiap diagonosa keperawatan.
10
23. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar.
24. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam,
respon klien dan paraf pelaksanaan evaluasi
tersebut.
Jumlah

Kriteria penilaian:
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai.
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai.
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai.
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai.
Nilai = Jumlah nilai x bobot
          4                                    
                                                         

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : Putu Adhelina Iswara Devi

NIM : 219012779
Judul LP : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC
Ruang : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung

Score ( √ )
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi
3 Pathway/ WOC
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkinan diagonosa keperawatan
7 Nursing Care Plan
8 Evaluasi
9 Daftar Pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total

Keterangan:
1: Kurang 3: Sedang 
2: Cukup 4: Baik

Penilaian:
Nilai = (jumlah score/ 40) x 100 

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Putu Adhelina Iswara Devi

NIM : 219012779
Ruangan Praktek : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung
Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC
Tanggal Penilaian : 11 Juni 2022
Sekor Bobot Nilai x
No Aspek yang dinilai
(1-4) (%) bobot
1 Pengkajian (20%)
25. Data lengkap, komprehensif dan falid sesuai
kondisi klien.
26. Menurut data fokus dan data spesifik sesuai dengan 20
kasus.
27. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun skunder.
28. Analisa data memuat pengelompokan data senjang,
identifikasi penyebab dan rumusan masalah dengan
benar.
2 Diagonosa Keperawatan (10%)
25. Rumusan diagonosa ditulis dengan benar
(menurut unsur; PES)
26. Diagonosa keperawatan ditulis dengan lengkap
sesuai dengan prioritas masalah.
20
27. Menggunakan teori dalam menegakkan
diagonosa keperawatan.
28. Penulisan diagonosa dilengkapi dengan tanggal
ditemukan diagonosa dan rencana dipecahkan
sarta paraf peserta didik.
3 Perencanaan (20%)
25. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART.
26. Perencanaan mengacau pada upaya untuk
mengatasi diagonosa. 20
27. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan.
28. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien.
4 Implementasi (30%) 30
25. Implementasi tujuan dan kriteria evaluasi
memenuhi kaidah SMART.
26. Implementasi ditulis sesuai dengan urutan
pelaksanaannya.
 27. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan
dapat dimengerti.
28. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal
dan jam pelaksanaan tindakan serta paraf
pelaksanaan tindakan.
5 Evaluasi (10%)
25. Penulis evaluasi mengacau pada tujun dan kriteria
evaluasi.
26. Penulis evaluasi memuat evaluasi formatif dan
sumatif pada setiap diagonosa keperawatan.
10
27. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar.
28. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam,
respon klien dan paraf pelaksanaan evaluasi
tersebut.
Jumlah

Kriteria penilaian:
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai.
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai.
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai.
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai.
Nilai = Jumlah nilai x bobot
          4                                    
                                                         

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : Ni Wayan Wena Wardani

NIM : 219012839
Judul LP : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien ANC
Ruang : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung

Score ( √ )
No ASPEK YANG DINILAI Jumlah
1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi
3 Pathway/ WOC
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkinan diagonosa keperawatan
7 Nursing Care Plan
8 Evaluasi
9 Daftar Pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
Total

Keterangan:
1: Kurang 3: Sedang 
2: Cukup 4: Baik

Penilaian:
Nilai = (jumlah score/ 40) x 100 

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ni Wayan Wena Wardani

NIM : 219012839
Ruangan Praktek : Ruang Belimbing RSUD Kab.Klungkung
Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Pasien ANC
Tanggal Penilaian : 11 Juni 2022
Sekor Bobot Nilai x
No Aspek yang dinilai
(1-4) (%) bobot
1 Pengkajian (20%)
29. Data lengkap, komprehensif dan falid sesuai
kondisi klien.
30. Menurut data fokus dan data spesifik sesuai dengan 20
kasus.
31. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun skunder.
32. Analisa data memuat pengelompokan data senjang,
identifikasi penyebab dan rumusan masalah dengan
benar.
2 Diagonosa Keperawatan (10%)
29. Rumusan diagonosa ditulis dengan benar
(menurut unsur; PES)
30. Diagonosa keperawatan ditulis dengan lengkap
sesuai dengan prioritas masalah.
20
31. Menggunakan teori dalam menegakkan
diagonosa keperawatan.
32. Penulisan diagonosa dilengkapi dengan tanggal
ditemukan diagonosa dan rencana dipecahkan
sarta paraf peserta didik.
3 Perencanaan (20%)
29. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART.
30. Perencanaan mengacau pada upaya untuk
mengatasi diagonosa. 20
31. Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan.
32. Perencanaan disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien.
4 Implementasi (30%) 30
29. Implementasi tujuan dan kriteria evaluasi
memenuhi kaidah SMART.
30. Implementasi ditulis sesuai dengan urutan
pelaksanaannya.
 31. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan
dapat dimengerti.
32. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal
dan jam pelaksanaan tindakan serta paraf
pelaksanaan tindakan.
5 Evaluasi (10%)
29. Penulis evaluasi mengacau pada tujun dan kriteria
evaluasi.
30. Penulis evaluasi memuat evaluasi formatif dan
sumatif pada setiap diagonosa keperawatan.
10
31. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar.
32. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam,
respon klien dan paraf pelaksanaan evaluasi
tersebut.
Jumlah

Kriteria penilaian:
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai.
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai.
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai.
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai.
Nilai = Jumlah nilai x bobot
          4                                    
                                                         

Semarapura, 11 Juni 2022

Pembimbing

(A.A. Ist. Karang Trisilawati, A.Md.Keb)

NIP. 196412171986092001