Buku Target Profesi Kep

Buku Target Profesi Kep.
Anak
BUKU REKAPITULASI
PENCAPAIAN TARGET & PENAMPILAN KLINIK
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Pas photo
4X6
NAMA :
NIM
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN
1
Buku Target Profesi Kep. Anak
DAFTAR HADIR PRAKTIK PROFESI
KEPERAWATAN ANAK
JAM PARAF
NO HAR/TGL RUANG PARAF
DATANG PULANG PEMBIMBING
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui,
Koordinator Praktik Profesi Keperawatan Anak,
Dini Rachmaniah, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.An

NIK. 04.04.088
2
KEPERAWATAN ANAK
REKAPITULASI PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
KRITERIA LP 1 LP 2 LP 3 LP 4 LP 5 LP 6
Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus
A. Persiapan
a. Mempersiapkan diri untuk
melakukan praktik klinik dengan
menyampaikan hasil bacaan materi
kasus yang terkait
b. Menyampaikan ide yang
bermanfaat
c. Mempresentasikan masalah secara
sistematis
d. Merespon pertanyaan dari
pembimbing dengan tepat
e. Merujuk pada referensi dalam
menyampaikan ide
B. Isi Laporan Pendahuluan
a. Definisi
b. Etiologi
c. Patofisiologi
d. Manifestasi Klinis
e. Penatalaksanaan Medis
f. Rencana AsuhanKeperawatan
g. Daftar Referensi
C. Penulisan Laporan
a. Laporan di tulis dengan singkat
jelas dan rapi
b. Mudah dibaca
c. TIdak plagiat
d. Laporan di simpan di dalam
map
Total Skor
Tanda Tangan
*) berikan tanda chechlist (√)

Penilaian : jumlah( poin/16)x 100
KETERANGAN :
A A- B+ B B- C D E
85-100 80-84 73-79 68-72 64-67 60-63 56-59 <55
3
KEPERAWATAN ANAK
REKAPITULASI PENILAIAN LAPORAN KASUS

LK 1 LK 2 LK 3 LK 4 LK 5 LK 6
KRITERIA Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus
A. Laporan Pendahuluan
a. Mempersiapkan diri
untuk melakukan
praktik klinik dengan
menyampaikan hasil
bacaan materi kasus
yang terkait
b. Menyampaikan ide
yang bermanfaat
c. Mempresentasikan
masalah secara
sistematis
d. Merespon pertanyaan
dari pembimbing
dengan tepat
e. Merujuk pada referensi
dalam menyampaikan
ide
B. Laporan Kasus
a. Pengkajian
1. Mengumpulkan data
subjektif dan objektif
2. Menuliskan jenis data
secara lengkap
3. Melengkapi data klien
dari status
4. Mengumpulkan data
penunjang
5. Menuliskan masalah
keperawatan dan
kolaborasi
C. Perencanaan
a. Menganalisa data
b.Memprioritaskan
4
masalah
c. Merumuskan masalah
keperawatan
d.Menuliskan kriteria
evaluasi yang bisa diukur
e.Menguraikan tindakan
untuk penyelesaian
masalah keperawatan
pasien
f. Menguraikan rasional
tindakan
g. Mengintegrasikan
bermain ke dalam
intervensi keperawatan
D. Implementasi
a. Menggunakan
komunikasi terapeutik
b.Menggunakan alat secara
efesien
c. Melakukan kolaborasi
dengan profesi lain
d.Memperhatikan tahapan
tumbuh kembang anak
e.Melibatkan orang tua
klien
f. Memberikan pendidikan
kesehatan
E. Evaluasi
a. Menuliskan evaluasi
formatif (SOAP)
b.Menuliskan evaluasi
sumatif
F. Penulisan Laporan
a. Laporan di tulis dengan
singkat jelas dan rapi
b.Mudah dibaca
c. Tidak plagiat
d.Laporan di simpan di
dalam map
Total Skor
Tanda Tangan
5

KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENILAIAN SUPERVISI

MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
Aspek Yang Dinilai Score Nilai
1. Variasi dalam klasifikasi masalah klien 20

2. Kecepatan dan ketepatan dalam 20
menentukan klasifikasi
3. Ketepatan dan kecepatan dalam 20
menentukan tindakan
4. Ketrampilan pendidikan kesehatan 20
5. komunikasi terapeutik 10
6. Pendekatan atraumatic care 10
Total 100
KETERANGAN :
A A- B+ B B- C D E
80-100 77-79 73-76 68-72 64-67 56-59 45-50 <45
6

KEPERAWATAN ANAK
TARGET PENGELOLAAN KASUS DAN PROSEDUR UNIT

PERINATOLOGI
Nama Ruangan :………………………………………

Rumah Sakit :………………………………………
Periode Praktik : ………………………….…………..
Jumlah
kasus Tindakan Paraf
Target Kompetensi Diagnosis
& Tanggal pembim
/Kegiatan Medis
Inisial bing / CI
O D M
klien
1. Pengelolaan Kasus
a. Merawat
neonatus 1............ .............. .................... .... .... .... ………….
dengan
masalah 2............ .............. .................... .... .... .... ………….
respirasi
(minimal 2 3............ .............. .................... .... .... .... ………….
kasus).
b. Manajemen 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

neonatus
dengan 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
masalah
termoregulasi 3............ ................. .................... .... .... .... ………….
(minimal 2
kasus)
c. Merawat 1............ .................. ................... .... .... .... …….…….

neonatus
dengan 2............ .................. .................... .... .... .... ………….
gangguan
metabolisme 3............ .................. .................... .... .... .... ………….
(hipoglikemia,
7
hiperbilirubine
mia) (minimal 2
kasus)
d. Merawat 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

neonatus
dengan 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
penyakit infeksi
(minimal 2 3............ ................. .................... .... .... .... ………….
kasus)
2. Prosedur
tindakan
a. Melakukan 1............ ................. .................... .... .... .... ………….

perawatan
metode kanguru 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
b. Menilai masa 1............ ................. .................... .... .... .... ………….

gestasi dengan
ballard score 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
c. Manajamen 1............ ................. .................... .... .... .... ………….

laktasi
2............ ................. .................... .... .... .... ………….
3............ ................ .................... .... .... .... ………….
d. Resusitasi bayi 1............ ................. ................... .... .... .... ………….
2............ ................. .................... .... .... .... ………….
e. Memasang 1............ .................. .................... .... .... .... ………….

fototerapi .
2............ ................ .................... .... .... .... ………….
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
.... ………….
8
f. Mengoperasikan 1............ ................. .................... .... ....
inkubator .... ………….
2............ ................. .................... .... ....
.... ………….
3............ ................. .................... .... ....
.... ………….
g. Memasang infuse 1............ ................. .................... .... ....
.... ………….
2............ ................. .................... .... ....
.... ………….
3............ ................. .................... .... ....
.... ………….
h. Memberikan 1............ ................. .................... .... ....
obat IM .... ………….
2............ ................. .................... .... ....
.... ………….
3............ ................. .................... .... ....
.... ………….
i. Memberikan 1............ ................ .................... .... ....
obat SC/IC .... ………….
2............ ................. .................... .... ....
.... ………….
3............ ................. .................... .... ....
.... ………….
j. Melakukan 1............ ................. .................... .... ....
suction .... ………….
2............ ................. .................... .... ....
.... ………….
3............ ................. .................... .... ....
.... ………….
k. melakukan 1............ ................. .................... .... ....
pemasangan .... ………….
NGT/OGT 2............ ................. .................... .... ....
.... ………….
3............ ................. .................... .... ....
.... ………….
l. memberikan 1............ ................. .................... .... ....
nutrisi/cairan .... ………….
enteral/parent 2............ ................. .................... .... ....
eral .... ………….
3............ ................. .................... .... ....
9
.... ………….
m. melakukan 1............ ................ .................... .... ....
pengambilan .... ………….
spesimen darah 2............ ................. .................... .... ....
.... ………….
3............ ................. .................... .... ....
n. memandikan 1............ ................. .................... .... .... .... ………….

bayi
2............ ................. .................... .... .... .... ………….
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
o. melakukan 1............ ................. .................... .... .... .... ………….

perawatan tali
pusat 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
p. lain-lain :
………………. ................. ………………… .................... .... .... .... ………………
………………. ................. ………………… .................... .... .... .... ………………
………………. ................. ………………… .................... .... .... .... ………………
………………. ................. …………………. .................... .... .... .... ………………
………………. ................. .................... .................... .... .... .... …………......
………………. ................. .................... .................... .... .... .... .................
………………. ................ .................... .................... .... .... .... ................
10
KEPERAWATAN ANAK
TARGET PENGELOLAAN KASUS DAN PROSEDUR UNIT RUANG

RAWAT ANAK INFEKSI
Nama Ruangan :………………………………………

Rumah Sakit :………………………………………
Periode Praktik : ………………………….…………..
Jumlah
kasus Tindakan Paraf
Target Kompetensi Diagnosis
& Tanggal pembim
/Kegiatan Medis
Inisial bing / CI
O D M
klien
A. Pengelolaan
Kasus
1. Merawat anak 1............ .............. .................... .... .... .... ………….

dengan
masalah pada 2............ .............. .................... .... .... .... ………….
sistem
pernapasan 3............ .............. .................... .... .... .... ………….
(minimal 2
kasus)
2. Merawat anak 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

dengan
gangguan 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
keseimbangan
cairan 3............ ................. .................... .... .... .... ………….
(minimal 2
kasus)
3. Merawat anak 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

dengan .
HIV/AIDS 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
(minimal 1 .
kasus) 3............ ................. .................... .... .... .... ………….
.
11
4. Merawat anak 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

dengan
gangguan pada 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
sistem gastro-
hepatologi 3............ ................. .................... .... .... .... ………….
(FTT, KEP,
Kolestasis, dll.)
( minimal 1
kasus)
5. Merawat anak 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

dengan infeksi
sistem 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
persarafan
(meningitis, 3............ ................. .................... .... .... .... ………….
tetanus,
encephalitis)
(minimal 2
kasus)
B. Prosedur
Tindakan
1. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

tindakan
pemberian 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
terapi oksigen
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
2. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

inhalasi
2............ ................. .................... .... .... .... ………….
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
3. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

fisioterapi
dada 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
4. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

prosedur hisap
lendir (suction) 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
12
5. Menilai GCS
anak 3............ ................. .................... .... .... .... ………….
1............ ................. ................... .... .... .... ………….
2............ ................. .................... .... .... .... ………….
6. Melakukan 3............ ................. .................... .... .... .... ………….

prosedur
pengambilan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….
spesimen
darah/urin 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
3............ ................. .................... .... .... .... ………….

7. Menilai status
dehidrasi 1............ ................. ................... .... .... .... ………….
2............ ................. .................... .... .... .... ………….
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
8. Melakukan
prosedur 1............ ................. ................... .... .... .... ………….
pemasangan
NGT/OGT 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
3............ ................. .................... .... .... .... ………….

9. Melakukan
prosedur 1............ ................. ................... .... .... .... ………….
pemasangan
infus 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
3............ ................. .................... .... .... .... ………….

10. Melakukan
prosedur 1............ ................. ................... .... .... .... ………….
pemasangan
kateter urin 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
3............ ................. .................... .... .... .... ………….

11. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….
penilaian
pertumbuhan 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
anak
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
13
12. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….
penilaian
status gizi anak 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
13. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

penilaian
keseimbangan 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
cairan (balans
cairan) 3............ ................. .................... .... .... .... ………….
14. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

prosedur
pemberian 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
obat oral
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
15. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

prosedur
pemberian 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
obat enteral
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
16. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

prosedur
pemberian 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
obat
parenteral 3............ ................. .................... .... .... .... ………….
17. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

pendidikan
kesehatan 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
18. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

prosedur
pemberian 2............ ................. .................... .... .... .... ………….
transfusi darah
3............ ................. .................... .... .... .... ………….
14
KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENGKAJIAN ANAK
Nama Mahasiswa : …………………………….......

Tempat Praktek : ………………………………...
Tanggal Praktek :.………………………………...
A. IDENTITAS ANAK DAN KELUARGA

1. Identitas Anak
Nama/Inisial : …………………
Tempat/tg lahir : …………………
Usia : …….. tahun ……. bulan
Jenis Kelamin :P/L*
Anak ke / dari :( )/( bersaudara)
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………..
………………………………………………..
Tanggal Pengkajian : …………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………
2. Identitas Keluarga (Penanggung jawab)

Nama Ayah / Ibu : ……………………… / …..………………
Usia Ayah / Ibu : ……… tahun / ...…… tahun
Pendidikan Ayah / Ibu : ………… / …………
Pekerjaan Ayah / Ibu :……………………… / ……………
Agama Ayah / Ibu : ………………….
Suku bangsa Ayah / Ibu : …………………. / …………………
B. KELUHAN UTAMA
........................................................................................................
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit saat ini
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan masa lalu

a. Medis :
b. Pembedahan :
c. Alergi :
d. Riwayat Reproduksi
15
1) Pre Natal
Usia ibu saat hamil : ……….. tahun
Usia Gestasi : ……….. minggu
GPA : G…P…A….
Frekuensi ANC : …………….. kali
Keluhan saat hamil : ……………………………………….
Jamu / Obat yang digunakan : ……………………....…..
Kebiasaan selama hamil : ………………………………
2) Intra Natal
Jenis persalinan : Normal ( ), SC ( ), V/F ( )
Indikasi tindakan partus : ……………………………….
Tempat persalinan : RS/Rumah bersalin ( ), Rumah ( )
Penolong persalinan : Bidan ( ), Dokter OB( ), Paraji ( )
Penyulit Persalinan : ada ( ) / tidk ada ( ) ……………
3) Post Natal
APGAR Score : ……(menit 1)/ …….. (menit kelima)
PB dan BB : ……… cm / ……….. gram
LK dan LD : ……… cm / ……….. cm
Mekonium dalam 24 jam : ya ( ) / tidak ( )
Urinasi dalam 24 jam : ya ( ) / tidak ( )
Lama pemberian ASI Ekslusif : ……………….. bulan
Usia diberikan PMT : …………………... bulan
Masalah pada bayi : ………………………………………
3. Riwayat keluarga
Keluarga memiliki penyakit yang sama : ya ( ) / tidak ( )
Penyakit yang diturunkan : Ada ( ) / Tidak ada ( )
Jenis penyakit (bila ada) :………………………………
Genogram (3 generasi )
D. KONSERVASI ENERGI
1. Nutrisi
1) Makan
a. Jenis makanan : ……………………………………
b. Frekuensi makan :..…………………………………
c. Porsi makan : ......……………………………………
d. Makanan yang disukai/tdk disukai : ………………
e. Alergi makanan : …………………………
2) Minum
a. Jenis minuman :………………………………
b. Jumlah asupan minum: ………………………
c. Minumam yang disukai/tdk disukai :………………
3) BB / TB : ……….. gram / ………… cm
4) LILA : ……….. cm
5) Kulit : .......................................................................................
16
2. Eliminasi
a. BAK
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
b. BAB
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
c. AnoGenitalia
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Istirahat dan Tidur

.................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Aktifitas bermain, olah raga dan rekreasi
.................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
5. Kebersihan diri
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
6. KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTURAL

1. Pertahanan tubuh
1) Imunisasi : Lengkap ( ), tidak lengkap ( )
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian

1. BGC
2. Hepatitis B 1,2,3
3. DPT 1,2,3
4. Polio 1,2,3,4
5. Campak
2. Struktur fisik
1) Penampilan Umum
a) Tingkat Kesadaran : ...............................GCS..........
b) Postur tubuh : .........................................................
2) Pengukuran Antropometri
a) LD : ……………. cm
b) LK : ……………. Cm
c) PB : .................... cm
d) BB : ....................Kg
3) Pengkajian Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah : ……….. mmHg c) Nadi :..................x/menit
b) Suhu : ………..oC d) RR : .................x/menit
17
4) Struktur fisik
a) Kepala
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
b) Rambut
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
c) Leher
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
d) Mulut dan Faring
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
e) Rambut
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
f) Mata
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
g) Hidung
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
h) Telinga
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
i) Leher
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
j) Toraks, jantung dan paru
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
k) Payudara dan Aksila
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
l) Abdomen
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
m) Ekstremitas
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
18
n) Genitalia
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
7. KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL
a. Temperamen : ..................................................................
b. Respon hospitalisas :.......................................................... ............
c. Menyatakan keinginan : ...................................................................
d. Mengatasi masalah : .......................................................
e. Kemampuan menyelesaikan tugas : .............................................
f. Keyakinan untuk sembuh : ........................................................
g. Riwayat Perkembangan (Kemandirian dan bergaul , kemampuan motorik halus, motorik
kasar, kemampuan bahasa :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
8. KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL (Pengasuh, hubungan dengan keluarga, saudara

kandung, hubungan dengan teman, lingkungan rumah dan pengambilan keputusan)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
9. Peneriksaan Diagnostik
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
10. Terapi yang di peroleh
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Serang, ……………………….. 20.....

Pemeriksa,
_____________________
19

KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
Nama bayi : ______________ Tanggal dirawat : _______________

Jenis Kelamin :____________ Alamat : _______________
Tanggal lahir/usia :___________
Nama orang tua : ______________________
Pendidikan ayah/ibu : ______________________
Pekerjaan ayah/ibu : ______________________
Usia ayah/ibu : ______________________
Diagnosa medis : ______________________
Riwayat bayi
Apgar score : 1” _________ 5” ________
Usia gestasi : _______________________
Berat Badan : _______________________
Komplikasi persalinan: Tidak ada ( ) Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut Jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : ________________________
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam : _________
Riwayat Ibu
■ Usia ■ Gravida ■ Partus ■ Abortus
Jenis Persalinan :
 Pervaginum ( )
 Sectio cesarean ( ) ; Alasan : _________________________
Komplikasi kehamilan :
 Tidak ada ( ) Ada ( )
 Perawatan antenatal ( )
 Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
 Pre eklampsia / toxcemia ( )
 Suspect sepsis ( )
 Persalinan premature/post matur ( )
 Masalah lain : _____________________________
20
PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
Instruksi : Beri tanda ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek :
Moro ( ) genggaman tangan ( ) genggaman plantar ( ) Stratle ( ) pupil ( ) corneal ( )
glabelar ( ) sucking ( ) : kuat/lemah, rooting ( ) ekstrusion ( ) yawn ( ) gag ( ) neck
righting ( ) otolith righting ( ) dancing ( ) gallant ( )
2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) lemah ( )Melengking ( ) Sulit menangis ( )
3. Kepala /Leher
a. Fontanel anterior : ................................................................
b. Fontanel posterior : ..........................................................
c. Sutura sagitalis : ...............................................................
d. Gambaran wajah : ............................................................
e. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( ) makrochepal ( )
mikrocephal ( ) anencephaly ( )
e. leher : simetris ( ) asimetris ( ) pergerakan bebas ( )
pembesaran kelenjar ( ) kaku kuduk ( )
4. Mata
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
5. Telinga
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
6. Hidung
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
7. Wajah
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
8. Bibir
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
9. Toraks/Dada
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
10. Abdomen
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
21
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
11. Umbikukus
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
12. Ekstremitas Atas
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
13. Ekstremitas Bawah
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
14. Genital
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
15. Anus
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
16. Spina
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
17. Kulit
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
RIWAYAT SOSIAL
- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

- Budaya : ____________________________
- Suku : ____________________________
- Agama : ____________________________
- Bahasa Utama : ____________________________
- Perencanaan makanan bayi :__________________________
- Masalah sosial : ___________________________
- Hubungan orang tua dan bayi :________________________
IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak nama
*)Beri tanda checklis(√)
22
- Orang terdekat yang dapat dihubungi : __________________
- Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( ) tidak ( )
Respons : ______________________________________
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( ) tidak ( ) Respons :
______________________________________
- Riwayat anak lain :
Jenis Kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………
- Terapi yang di peroleh
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Prioritas Masalah keperawatan

1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................
3. ...................................................................................................
4. ...................................................................................................
5. ...................................................................................................
23
II. ANALISA DATA
MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
24
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI AKTIVITAS

KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
25
CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : Nama Pasien : An.

Nama Mahasiswa : Umur :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin :
Nama Dokter : No. Rekam Medis :
TGL/JA
Dx KEP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
M
26
27
KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENILAIAN
PERFORMANCE KLINIK
NAMA : TANGGAL :
NIM : RUANG :
No Aspek Penilaian Kriteria Nilai
1 Kejujuran Nilai 4 : jika menunjukan sikap dan pembicaraan sesuai dengan fakta
(dapat dipercaya)
Nilai 1 : jika menunjukan sikap dan pembicaraan tidak sesuai dengan
fakta (tidak dapat dipercaya)
2 Tanggung jawab Nilai 4 : jika menyelesaikan seluruh tugas/kegiatan sesuai prosedur

Nilai 3 : jika menyelesaikan seluruh tugas/kegiatan sebagian besar
prosedur
Nilai 2 : jika menyelesaikan seluruh tugas/kegiatan sebagian kecil
prosedur
Nilai 1 : jika tidak dapat menyelesaikan seluruh tugas/kegiatan
sesuai prosedur
3 Disiplin 1. Datang dan pulang dinas tepat waktu

2. Datang dan pulang istirahat tepat waktu
3. Kelengkapan seragam dan sepatu sesuai aturan
4. Mengikuti seluruh aturan lainnya yang berlaku
Nilai 4 jika 4-5 kriteria terpenuhi
Nilai 3 jika 3 kriteria terpenihi
Nilai 2 jika 2 kriteria terpenuhi
4 Performance 1. Tampak ramah

2. Percaya diri
3. Perilaku dan bicara sopan
4. Tata rias tidak berlebihan
5 Inisiatif 1. Bersikap antusias dalam melakukan tindakan
2. Memulai kegiatan atas inisiatif sendiri
3. Memanfaatkan waktu dengan hal bermanfaat
4. Memiliki rasa ingin tahu yang tinggi
28
6 Kerjasama 1. Saling menghargai antar pegawai dan praktikan
2. Peka dan tanggap melihat situasi kerja
3. Saling membantu pegawai/sesame praktikan dalam melakukan
tindakan atau pengelolaan pasien
4. Mau membagi tugas dan tindakan dengan orang lain
JUMLAH
Nilai Penampilan klinik = jumlah/6 x 25
Nilai =
Serang, ………………..
Penguji,
(…………………………….)
29
KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENILAIAN
PERFORMANCE KLINIK
NAMA : TANGGAL :
NIM : RUANG :
(dapat dipercaya)

prosedur
prosedur
sesuai prosedur


6. Percaya diri
30
7. Saling membantu pegawai/sesame praktikan dalam melakukan
tindakan atau pengelolaan pasien
JUMLAH
Nilai =
Serang, ………………..
Penguji,
(…………………………….)
31
KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENILAIAN
PERFORMANCE KLINIK
NAMA : TANGGAL :
NIM : RUANG :
(dapat dipercaya)

prosedur
prosedur
sesuai prosedur


10. Percaya diri
32
11. Saling membantu pegawai/sesame praktikan dalam
melakukan tindakan atau pengelolaan pasien
JUMLAH
Nilai =
Serang, ………………..
Penguji,
(…………………………….)
33
KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENILAIAN
PERFORMANCE KLINIK
NAMA : TANGGAL :
NIM : RUANG :
(dapat dipercaya)

prosedur
prosedur
sesuai prosedur


14. Percaya diri
34
15. Saling membantu pegawai/sesame praktikan dalam
melakukan tindakan atau pengelolaan pasien
JUMLAH
Nilai =
Serang, ………………..
Penguji,
(…………………………….)
35
FORMAT PENILAIAN KREATIFITAS MAHASISWA

TERAPI BERMAIN
No Komponen Penilaian Skor Nilai

1 Ide
A. Efesiensi 5
B. Kemanfaatan 5
C. Keaslian 5
D. Modifikasi 5
E. Kekinian 5
25
2 Bentuk kreatifitas
A. Terkait dengan pelayanan 15
keperawatan
B. Mudah dalam pemanfaatannya 15
30
3 Proposal
1. Latar belakang 10
2. Rencana Implementasi 25
3. Waktu 10
45
TOTAL NILAI 100
KETERANGAN :
A A- B+ B B- C D E
85-100 80-84 73-79 68-72 64-67 60-63 56-59 <55
Serang, ……………………
( )
36
KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK
NAMA : TANGGAL :
NIM : RUANG :
Dilakukan
KRITERIA Skor
Ya Tidak
A. Pengkajian
1. Menggunakan alat ukur/satuan yg tepat 4
2. Melakukan pengkajian: cepat dan tepat 4
3. Menggali data subyektif dan obyektif 4
4. Mengisi format pengkajian secara benar 4
16
B. Perencanaan
1. Menganalisa data 10
2. berdiskusi dengan anak/keluarga 4
3. menyusun prioritas masalah 5
4. menyusun rencana asuhan dalam format 5
24
C. Implementasi
1. Mengintegrasikan konsep keperawatan anak 5
2. melakukan peran mandiri perawat
3. melakukan peran kolaborasi 5
4. memperhatikan dan melakukan tindakan 5
keperawatan berdasarkan tahapan tumbuh 5
kembang anak
5. mengintegrasikan bermain dalam intervensi
keperawatan 5
6. memberikan pendidikan kesehatan pada anak dan
atau keluarga 5
30
D. Evaluasi
1. Pencatatan dalam bentuk catatan perkembangan 5
(SOAP)
2. modifikasi tindakan keperawatan 5
10
E. Komunikasi
1. Melakukan komunikasi dgn anak dan keluarga secara 10
terapeutik
2. Melakukan Komunikasi dengan sejawat dan profesi 10
lain : menghargai dan hormat
20
Total skor 100
37
Keterangan :
Lulus Bila Nilai : 75 NILAI :
Serang,…………………
Penguji,
___________________
38
CATATAN :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
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39

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PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Dini Rachmaniah, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.An

REKAPITULASI PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

*) berikan tanda chechlist (√)

REKAPITULASI PENILAIAN LAPORAN KASUS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI

Aspek Yang Dinilai Score Nilai

1. Variasi dalam klasifikasi masalah klien 20

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TARGET PENGELOLAAN KASUS DAN PROSEDUR UNIT

Nama Ruangan :………………………………………

b. Manajemen 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

c. Merawat 1............ .................. ................... .... .... .... …….…….

d. Merawat 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

a. Melakukan 1............ ................. .................... .... .... .... ………….

3............ ................. .................... .... .... .... ………….

b. Menilai masa 1............ ................. .................... .... .... .... ………….

3............ ................. .................... .... .... .... ………….

c. Manajamen 1............ ................. .................... .... .... .... ………….

3............ ................ .................... .... .... .... ………….

d. Resusitasi bayi 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

2............ ................. .................... .... .... .... ………….

e. Memasang 1............ .................. .................... .... .... .... ………….

3............ ................. .................... .... .... .... ………….

n. memandikan 1............ ................. .................... .... .... .... ………….

3............ ................. .................... .... .... .... ………….

o. melakukan 1............ ................. .................... .... .... .... ………….

3............ ................. .................... .... .... .... ………….

TARGET PENGELOLAAN KASUS DAN PROSEDUR UNIT RUANG

Nama Ruangan :………………………………………

1. Merawat anak 1............ .............. .................... .... .... .... ………….

2. Merawat anak 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

3. Merawat anak 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

4. Merawat anak 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

5. Merawat anak 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

1. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

2. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

3............ ................. .................... .... .... .... ………….

3. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

3............ ................. .................... .... .... .... ………….

4. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

1............ ................. ................... .... .... .... ………….

2............ ................. .................... .... .... .... ………….

6. Melakukan 3............ ................. .................... .... .... .... ………….

3............ ................. .................... .... .... .... ………….

2............ ................. .................... .... .... .... ………….

3............ ................. .................... .... .... .... ………….

3............ ................. .................... .... .... .... ………….

3............ ................. .................... .... .... .... ………….

3............ ................. .................... .... .... .... ………….

3............ ................. .................... .... .... .... ………….

13. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

14. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

15. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

16. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

17. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

3............ ................. .................... .... .... .... ………….

18. Melakukan 1............ ................. ................... .... .... .... ………….

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : …………………………….......

A. IDENTITAS ANAK DAN KELUARGA

Nama bayi : Tanggal dirawat : _