Lampiran 2:

1. Pendokumentasian Laporan Pengelolaan Kasus

Nama : Siti Ajizah
Nim : P1337420923042
Ruang : HD
Stase : KMB
Komponen
Yang Bobot Nilai
Dinilai
A Laporan Pendahuluan
1. Ketepatan WoC dengan kasus pasien. 7
2. Ketepatan Diagnosa Keperawatan 5
3. Ketepatan Rumusan Tujuan dan Kriteria Hasil 5
4. Ketepatan Rumusan Tindakan Keperawatan 5
5. Rujukan daftar pustaka up to date 3
B Laporan Kasus
1. Kesesuaian Sistematika penulisan 5
2. Kelengkapan data 5
3. Ketepatan identifikasi data focus 5
4. Ketepatan Analisa data 5
5. Ketepatan WoC kasus 7
6. Ketepatan Diagnosa Keperawatan 5
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa keperawatan 5
8. Ketepatan Rumusan Tujuan dan Kriteria Hasil 5
9. Ketepatan Rumusan Tindakan Keperawatan 5
10. Ketepatan tindakan keperawatan 7
11. Ketepatan analisa respon perkembangan pasien 6
12. Ketepatan evaluasi tindakan keperawatan 5
13. Ketepatan merumuskan rencana tindak lanjut 5
NILAI AKHIR 100

86- 80- 70-79 60- 69=BC=Cukup 56-59= 50- < 50= -E-
100=A=4 85==AB= =B=Baik Baik C=Cukup 55=D=Kurang =Gagal
Istimewa Sangat
Baik

2. Penampilan Kinerja Klinik

 Nama : Siti Ajizah
Nim : P1337420923042
Ruang : HD
Stase : KMB

Aspek yang dinilai Bobot Nilai

Komunikasi 15
a. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif .
c. Melakukan dokumentasi secara benar
Kerjasama tim 15
a. Menjalankan tugas sesuai peran
b. Mampu bekerjasama dalam kelompok,sesama profesi,keluarga dan pasien
c. Mampu mengintegrasikan/berkoordinasi dengan anggota / orang lain
d. Menerima / terbuka terhadap saran
e. Mampu mengklarifikasi
f. Menjaga iklim kondusif dalam tim
Perilaku Profesional 30
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan Nursing Kit dan APD
h. Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu, bulu mata palsu,
pewarna rambut, soft lens berwarna, kutek, perhiasan, bros, penampilan
sederhana)
Caring 25
a. Mendahulukan kepentingan klien daripada kepentingan pribadi
b. Menghargai dan menghormati pendapat dan keputusan klien
c. Menunjukkan sikap perhatian dan mendengarkan keluhan dan kebutuhan klien
(tatapan mata kepada klien)
d. Mendengarkan keluhan pasien
e. Menunjukkan sikap terapuetik
f. Menerima perbedaan pendapat/kritikan
Berfikir kritis 15
a. Mampu membuat skala prioritas
b. Mampu membuat keputusan
c. Mampu mengelola resiko
d. Menerapkan konsep-konsep baru dalam layanan keperawatan
Total 100
86-100=A= 80-85 =AB= 70-79 60- 69=BC 56-59= C 50-55=D < 50= -E
=Istimewa Sangat Baik =B=Baik =Cukup Baik =Cukup =Kurang = Gagal
3. Daftar Pencapaian Kompetensi Ketrampilan Klinik
Nama : Siti Ajizah
Nim : P1337420923042
Ruang : HD
Stase : KMB
Keterangan
No Hari/tanggal/jam Ketrampilan yang Pencapaian Tanda tangan Preceptor
dilakukan N A P I
1

2
3

5
6

KETERANGAN :
1. Target kompetensi keterampilan klinik diisi sesuai dengan list target yang terdapat dalam
buku panduan ners.
2. Kolom Keterangan pencapaian diisi dengan:
Novice: melakukan dengan pendampingan penuh (N)
Advance: melakukan dengan pendampingan parsial (A)
Proficient : Melakukan dengan supervise (P)
Independent: Melakukan mandiri (I).
4. Ujian Stase / DOPS
Nama : ________________________________
Nim : ________________________________
Ruang : ________________________________
Stase : ________________________________
Hari/tgl : ________________________________
Penguji : ________________________________
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot Nilai
1 KOMUNIKASI 10
1. Pra Interaksi
a. Mengucapkan salam.
b. Mengulang kontrak.
c. Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan.
d. Menjelaskan prosedur.
2. Interaksi / Fase Kerja.
a. Melaksanakan komunikasi terapeutik selama kontak dengan pasien.
b. Bersikap tenang.
c. Jelas dan mudah dipahami.
3. Terminasi.
a. Menanyakan respon pasien.
b. Mereview ulang hasil-hasil kegiatan
Mengakhiri kontrak.
2 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian 15
a. Menggunakan teknik-teknik pengkajian yang sesuai.
b. Kelengkapan data dasar.
c. Kelengkapan data fokus.
Akurasi data.
2. Diagnosa Keperawatan 10
a. Perumusan diagnosa keperawatan sesuai data pasien.
b. Penulisan diagnosa keperawatan benar
Menyusun prioritas diagnosa keperawatan dengan tepat
3. Perencanaan 10
a. Perencanaan tujuan sesuai kaidah SMART.
b. Penulisan intervensi sesuai dengan prioritas tindakan
Rencana intervensi dapat mengatasi masalah pasien.
4. Pelaksanaan. 15
a. Sesuai kebutuhan/kondisi pasien.
b. Sesuai rencana tindakan.
c. Pelaksanaan prosedur sistematis.
Alat dan bahan yang digunakan sesuai kebutuhan.
5. Evaluasi. 10
a. Mencatat respon tindakan dengan benar.
Membuat catatan perkembangan dengan benar.
3 MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN AMAN DAN NYAMAN 10
Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin keselamatan, keamanan, dan integritas
pasien.
4 ETIS DAN PROFESIONAL 10
1. Tindakan keperawatan sesuai dengan wewenang perawat
2. Menjaga privasi pasien.
3. Meminta persetujuan klien dan atau keluarga.
4. Attitude dalam melakukan tindakan sesuai budaya pasien
 Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan.
5 KEMAMPUAN BERPIKIR KRITIS 10
1. Mengambil keputusan dengan tepat.
2. Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan tindakan.
Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah yang belum teratasi.
TOTAL

86-100=A 80-85 =AB= 70-79 60- 69=BC 56-59= C 50-55=D < 50= -E
=Istimewa Sangat Baik =B=Baik =Cukup Baik =Cukup =Kurang = Gagal
5. SOCA (Student Oral Case Analysis)
Nama : ________________________________
Nim : ________________________________
Ruang : ________________________________
Stase : ________________________________

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1. Mampu mengidentifikasi dan meganalisis data focus dengan tepat 10
2. Mampu menjelaskan analisa masalah keperawatan pasien 20
- Mengapa masalah itu terjadi ? Karena ..........
- Apa akibat dari masalah itu ? Akibatnya berupa ....,
- Bagaimana mekanisme yang mendasari
- Bagaimana faktor anatomi & fisiologi yang mendasarinya?
- Dst...
3. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan 10
4. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 15
5. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 10
6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan 10
yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah 10
dilakukan
8 Menunjukkan sikap simpatik saat menyampaikan kasus 5
9 Mampu berkomunikasi dengan suara jelas, Intonasi tepat, Ada 5
kontak mata, Bahasa tubuh cukup tidak berlebihan.
10 Sistematika Berpikir : Menggunakan bahasa yang baik dan 5
benar dalam menuangkan ide
Total 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing / Preseptor

86-100=A 80-85 =AB= 70-79 60- 69=BC 56-59= C 50-55=D < 50= -E
=Istimewa Sangat Baik =B=Baik =Cukup Baik =Cukup =Kurang = Gagal

6. Diskusi Refleksi Kasus (kelompok)

 Kelompok : _________________________________
Judul : _________________________________
Anggota : 1________________________________
2________________________________
3________________________________
4________________________________
5________________________________

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Soft Skill

a. Etika dalam menyampaikan ide 5

b. Tidak mendominasi diskusi 5

c. Menghargai pendapat orang lain 5

d. Jujur dalam menyampaikan data 10

e. Berkomunikasi efektif 10

f. Berperan aktif sesuai peran 10

2 Substansi :

a. Menyampaikan data berbasis bukti/referensi 15

b. Berfikir logis, kritis, dan analitis 20

c. Menguasai kasus 10

d. Laporan kasus lengkap (mengacu sistematika 10

laporan kasus)
Total 100

Tanggal dan paraf pembimbing/Preseptor

86-100=A 80-85 =AB= 70-79 60- 69=BC 56-59= C 50-55=D < 50= -E
=Istimewa Sangat Baik =B=Baik =Cukup Baik =Cukup =Kurang = Gagal
7. Presentasi Kelompok (Aplikasi critical thinking berdasarkan EBNP dan Desain Inovatif)
Nama : ________________________________
Nim : ________________________________
Ruang : ________________________________
Stase : ________________________________

ITEM DESKRIPSI BOBOT NILAI

PENELITIAN
A Proses Bimbingan
1 Sikap dan tanggung Mahasiswa memiliki rasa tanggung jawab, 5
jawab mampu bekerja mandiri dan kelompok, serta
dapat berinteraksi secara baik dengan
pembimbing
2 Ketrampilan untuk Mahasiswa memiliki inisiatif dan motivasi 5
memperdalam untuk mempelajari hal-hal baru yang terkait
pengetahuan dengan topik, dalam rangka pemahaman
menyeluruh terhadap artikel yang di-review
B Isi Makalah
3 Format dan Tampilan Tulisan harus memenuhi format aturan yang
ada, margin, sub bab isi, font, spasi, dll. Cara 5
Penulisan Gambar dan Tabel harus memenuhi
format.
4 Bahasa Bahasa harus memnui EYD dan kaidah 5
penulisannya. Penuturan harus logis, tidak
menjiplak (Plagiasi) dari tulisan lain, sitasi
harus benar dan sesuai.
5 Konsistensi isi Isi sesuai dengan tema dan tujuan 5
pembelajaran.
Keterbaruan ide Ide sesuai trend issue saat ini. 5

Originalitas ide Ide belum pernah digunakan sebagai solusi 5

dari masalah yang dipaparkan.

6 Kesimpulan Artikel memuat kesimpulan berdasarkan 5

pembahasan, dan menyertakan peluang
penelitian di bidang terkait berdasarkan
research gap yang ditemukan pada hasil review
7 Referensi Referensi harus berasal dari Jurnal, Seminar, 5
baru Buku atau Handbook. Cara melakukan
sitasi harus benar. Ada kesesuaian dengan isi
dan daftar referensi
C Presentasi
8 Kemampuan Mahasiswa mampu melakukan presentasi 10
presentasi dan dengan menarik, runut dan jelas, dengan
 Penguasaan terhadap menggunakan bahasa dengan baik.
topik Menunjukkan pemahaman mendalam baik dari
sisi teori maupun aplikasi
9 Media Presentasi Slide Presentasi: Kontras warna, Design slide, 5
Ukuran Huruf, Animasi, Transisi slide.
10 Sesi Presentasi 1. sistematika isi presentasi (runtut, 5
membingungkan, ada daftar isi presentasi)
2. cara penyampaian materi (suara kurang 10
jelas/keras, keruntutan, , gerakan, intonasi
suara, penguasaan panggung, eye contact, dsb)
3. kualitas grafis file presentasi (word saja, gbr 5
saja, word & gambar seimbang
4. waktu presentasi (terlalu lama, tepat waktu, 5
bertele-tele)
11 Sesi Tanya Jawab cara menjawab pertanyaan (sikap terhadap 5
penanya, kesantunan, penampilan)
keakuratan jawaban yang diberikan (tidak 5
jelas, membingungkan, runtut, logis)
detail jawaban yang diberikan (pendek, 5
langsung pada masalah, dengan contoh &
detail, panjang)
NILAI 100

Semarang, ………………

Pembimbing,

86-100=A 80-85 =AB= 70-79 60- 69=BC 56-59= C 50-55=D < 50= -E
=Istimewa Sangat Baik =B=Baik =Cukup Baik =Cukup =Kurang = Gagal
 JURNAL INDIVIDU

A. JURNAL BIMBINGAN INDIVIDU

Kegiatan Preceptorship

Hari/ Tanggal/ Tema / Resume Kesesuaian

No Ttd Preceptor
Waktu Topik Materi Konbel
Sesuai Tidak
 DAFTAR HADIR PRAKTEK

Nama : Siti Ajizah

Nim : P1337420923042
Ruang : HD
Stase : KMB

RUANG JAM TANDATANGAN

DATANG PULANG MAHASISWA PRECEPTOR DOSEN

HD 06.00 12.00

HD 06.00 12.00

HD 06.00 12.00

HD 12.00 18.00

HD 06.00 12.00

HD 06.00 12.00