DAFTAR KOMPETENSI

Stase/Unit : Keperawatan Maternitas PNC

Preseptee :.................................................
Preseptor :.................................................

No Kompetensi Target TTD TTD TTD

minimal CI CI CI
1 Melakukan pemeriksaan 3
umum nifas

2 Melakuka perawatan 3
payudara (pemijatan
payudara di bagian
depan)

3 Melakukan masase 3
punggung (pijat oksitosin)
untuk memperlancar ASI

4 Membantu persiapan 3
tindakan SC

5 Melakukan rawat luka 3

post episiotomy dan post
SC

6 Manajemen laktasi 3
7 Memandikan bayi dan
merawat tali pusat

8 Merawat ibu post partum 3

patologis

9 Memberikan pendidikan 3
kesehatan

10 Penatalaksanaan pasien 1
dengan HPP, infeksi partus
 DAFTAR KOMPETENSI

Stase/Unit : Keperawatan Maternitas/ GSR

Preseptee :.................................................
Preseptor :.................................................

No Kompetensi Target TTD TTD TTD

minimal CI CI CI
1 Melakukan 3
anamnesa ginekologi

2 Membantu persiapan 3
tindakan ginekologi

3 Membantu persiapan 3
pemberian
kemoterapi

4 Memberikan 3
transfusi darah

5 Manajemen nyeri 3
 DAFTAR DISKUSI

Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik Paraf

diskusi pembimbing
Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik Paraf

diskusi pembimbing
Ruangan :

No Hari/Tanggal Topik Paraf

diskusi pembimbing
 FORM PENILAIAN LONG CASE
Nama Mahasiswa :

NIM :

No Penilaian ketrampilan Skor Skor

Maks

1 Menyusun pengkajian data dasar 15

lengkap
- Menggunakan komunikasi
efektif baik dengan
pasien/keluarganya, atau
tenaga kesehatan yang
lainnya.
- Membuat prioritas sesuai
dengan
kebutuhan/kondisi pasien
- Menggunakan teknik atau
instrument pengkajian
yang sesuai
- Memasukkan data subjektif
dan objektif yang sesuai
dengan kondisi pasien
(fisiologis, psikososial,
perkembangan, budaya,
dan spiritual)
2 Menegakkan diagnosa 10
keperawatan
- Menyusun diagnosa
keperawatan sesuai
dengan hasil pengkajian
- Melakukan validasi melalui
komunikasi yang efektif
dengan pihak-pihak yang
terkait
(pasien/keluarganya, dan
tenaga kesehatan yang
lain)
- Menyusun diagnosa
keperawatan sesuai dengan
terminologi dalam NANDA

3 Menyusun prioritas keperawatan 5

- Menyusun prioritas
berdasarkan kebutuhan
atau kondisi pasien yang
berdasarkan pada landasan
teori
4 Menyusun 10
perencanaan
- Merumuskan tujuan
1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Batas waktu
- Sasaran dan tujuan diarahkan
pada pencapaian
kemandirian
- Mengidentifikasi intervensi
keperawatan yang sesuai
5 Implementasi 20
- Memperhatikan aspek
keselamatan pasien
(patient safety)
- Teliti, hati-hati dan sistematis
- Menunjukkan konsistensi dan
sesuai dengan perencanaan
keperawatan beserta hasil
yang diharapkan
- Mengkomunikasikan tindakan
keperawatan dengan
pasien/keluarganya sebelum
implementasi
- Sesuai dengan evidence-
based practice
- Menunjukkan kompetensi
dalam melakukan ketrampilan
keperawatan dan sesuai
dengan seting praktek
6 Evaluasi 10
- Mencatat respon pasien
terhadap tindakan
keperawatan yang telah
diberikan
- Didasarkan pada
ketercapaian outcome yang
diharapkan
- Digunakan untuk memperbaiki
diagnosa, perencanaan, dan
outcome sesuai kebutuhan
7 Responsi 20
- Kemampuan analisis dan
critical thinking
- Penguasaan kasus
- Kemampuan argumentasi

8 Perilaku profesional sebagai ners 10

muda

Total 100

Pembimbing Akademik

(.................................................)
 PENILAIAN KEGIATAN PENYULUHAN

Stase :
Preseptee :

Periode :
Preceptor :

1 Persiapan 30
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP / SATPEL
c. Penggunaan metedia

2 Pelaksanaan 50
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian :
 Penggunaan bahasa
- Tepat dan benar
- Sistematis
- Mudah dimengerti
 Penggunaan alat peraga
 Asertif selama penyuluhan
 Mampu membangkitkan minat / motivasi peserta penyuluhan
 Tidak kaku (luwes)

3 Evaluasi 20
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan
d. Serta mengajukan pertanyaan sesuai materi penyuluhan 100
Total
Tanda tangan preceptor
 Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee: ……………………………………….

Nama mahasiswa :
Judul :
Bobot Skore (S)
No Komponen Kegiatan
(B) 1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan
patoflodiagram dan
I 2,5
pemeriksaan penunjang
2. Kelengkapan diagnosa
keperawatan
Perencanaan Keperawatan Dan
Laporan Perkembangan
3. Pengkajian
a) Mengumpulkan
riwayat keperawatan
b) Mengumpulkan
II 2
data hasil
pemeriksaan fisik
c) Mengumpulkan
data hasil
pemeriksaan
penunjang
4. Diagnosa Keperawatan
a) Mengidentifikas
i masalah yang
1,5
potensial dan aktual
b) Menetapkan
prioritas
5. Rencana Tindakan 1,5
a) Menet
 apkan tujuan yang
realistic
b) Mem
buat rencana tindakan
sesuai dengan
diagnosa
keperawatan yang
dan rasional tindakan
6. Pelaksanaan Tindakan
Keperawatan
a) Melaksanakan
tindakan
keperawatan sesuai
1,5
dengan rencana
tindakan
b) Membuat
pendokumentasian
secara benar
7. Evaluasi
a) Melakukan
evaluasi setiap
hari : SOAP 1
b) Memodifikasi
rencana sesuai
evaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Akademik Dan Tanda Tangan
 Total Nilai
Np = ---------------- x 100

Total Score (40)

Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee : ……………………………….

Ruangan/Kamar :Bayi
Nama mahasiswa :
Judul :
Bobot Skore (S)
No Komponen Kegiatan
(B) 1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan
patoflodiagram dan
I 2,5
pemeriksaan penunjang
2. Kelengkapan diagnosa
keperawatan
Perencanaan Keperawatan Dan
Laporan Perkembangan
3. Pengkajian
a. Mengumpulkan
riwayat keperawatan
II 2
b. Mengumpulkan data
hasil pemeriksaan fisik
c. Mengumpulkan data
hasil pemeriksaan
penunjang
4. Diagnosa Keperawatan 1,5
a. Mengidentifikasi
masalah yang potensial
dan aktual
 b. Menetapkan prioritas
5. Rencana Tindakan
a. Menetapkan tujuan
yang realistic
b. Membuat rencana
1,5
tindakan sesuai dengan
diagnosa keperawatan
yang dan rasional
tindakan
6. Pelaksanaan Tindakan
Keperawatan
a. Melaksanakan
tindakan
keperawatan
1,5
sesuai dengan
rencana tindakan
b. Membuat
pendokumentasia
n secara benar
7. Evaluasi
a. Melakukan evaluasi
setiap hari : SOAP
1
b. Memodifikasi
rencana sesuai
evaluasi

Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Akademik Dan Tanda Tangan
 Format Evaluasi Sikap Perilaku

Departemen :
Preseptee :

Periode :
Preceptor :