LAMPIRAN

a. Daftar Target Keterampilan

FORMAT DAFTAR KOMPETENSI

Siklus : Persepti :
Periode : Preseptor :
Keterampilan Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
paraf paraf paraf paraf paraf paraf

b. FORMAT EVALUASI
 1. Evaluasi Sikap / Perilaku
FORMAT EVALUASI SIKAP/PERILAKU
Siklus : Persepti :
Periode : Preseptor :
No Aspek yang dinilai % Nilai
Minggu Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
1
1. Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi
dengan pasien / keluarga
dengan penuh percaya diri.
b. Menggunakan komunikasi
verbal efektif.
c. Melakukan
dokumentasi secara
benar
2. Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian
(wawancara, pemeriksaan
fisik) dengan benar.
b. Melakukan tindakan yang
sudah direncanakan.
c. Melakukan tindakan
pencegahan terhadap infeksi.
d. Menciptakan keamanan
dan kenyamanan.
e. Menggunakan alat secara
tepat guna
3. Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik dan
sopan
b. Melaksanakan kontrak
 dengan pasien.
c. Mengambil inistiatif dalam
situasi belajar.
d. Memperlihatkan sikap selalu
tepat waktu.
e. Bekerja sama dan
berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan.
f. Disiplin menggunakan
atribut.
g. Membawa nursing kit
h. Membawa APD

Total 100
Tangal dan Paraf Perseptor
 2. Case Report (LP dan Askep)

CASE REPORT-LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Siklus : Persepti :
Periode : Preseptor :
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
1. Laporan Pendahuluan 20
a. Kelengkapan patofisiologi
dan pemeriksaan
penunjang.
b. Kelengkapan diagnosa
awal.
c. Kelengkapan tindakan

2. Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan

3. Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rencana tindakan

4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat

5 Evaluasi 20
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning

Total
Tangal dan Paraf Perseptor
 3. Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)

KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

Siklus : Persepti :
Periode : Preseptor :

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan 30
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP / SATPEL
c. Penggunaan metedia
2 Pelaksanaan 50
a. Melakukan pendekatan secara
tepat.
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian :
- Penggunaan bahasa
- Tepat dan benar
- Sistematis
- Mudah dimengerti
d. Penggunaan alat peraga
- Asertif selama penyuluhan
- Mampu membangkitkan
minat / motivasi peserta
penyuluhan
- Tidak kaku (luwes)
3 Evaluasi 20
a. Peserta kooperatif selama
penyuluhan.
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk
melaksanakan.
d. Serta mengajukan pertanyaan
sesuai materi penyuluhan
Total 100
Tanggal dan paraf Perseptor
4. Responsi/Student Oral Case Analyses (SOCA)

STUDENT ORAL CASE ANALYSES (SOCA)

Siklus : Persepti :
Periode : Preseptor :
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
1. Mampu menghubungkan 10
tanda-tanda klinis dengan
patofisiologis yang terjadi

2. Mampu menganalisa data- 20

data penunjang dengan benar
sesuai kasus

3. Mampu menjelaskan alasan 10

prioritas masalah keperawatan

4.. Mampu menjelaskan rasional 20

dari tindakan keperawatan

5. Mampu menjelaskan tujuan 10

tindakan kolaborasi

6. Mampu menjelaskan hasil 20

evaluasi dari tindakan
keperawatan yang dilakukan

7. Mampu menjelaskan 10
kekurangan (penilaian diri)
yang telah dilakukan

Total 100
Tangal dan Paraf Perseptor
5. DOPS (Direct Observation Prosedural Skills)
DOPS (Direct Observation Prosedural Skills)

Siklus : Persepti :
Periode : Preseptor :
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
1 Demonstrasi pemahaman indikasi, 10
relevansi dan prosedur teknik.

2 Pegambilan informed consent 5

3 Demonstrasi persiapan sebelum 10

melakukan prosedur
4 Kemampuan teknis sesuai dengan 30
prosedural (SOP)

5 Teknik aseptik 10

6 Konsultasi pada saat yang tepat 5

7 Manajemen setelah prosedur 5

8 Keterampilan komunikasi 5
9 Profesionalisme 10
10 Keseluruhan penampilan 10

TOTAL 100
Tanggal dan paraf preseptor
 6. JURNAL KESEHATAN

FORMAT PENILAIAN JURNAL KESEHATAN

Siklus : Persepti :
Periode : Preseptor :

No Tingkah Laku Bobot Nilai

1 Penyaji mempersiapkan 5
presentasi dengan baik
2 Tujuan presentasi dikemukakan / 10
didefinisikan dengan jelas
3 Penyaji menyimpulkan konsep / 15
informasi dengan jelas
4 Penyaji mampu menjelaskan 15
materi dengan bahasa yang
dimengerti oleh audiens.
5 Lingkungan sangat menunjang 5
diskusi
6 Penyaji mendorong untuk diskusi 10
dengan baik
7 Pembagian waktu diatur dengan 10
tepat
8 Pemakaian audio visual dan 5
materi presentasi digunakan
dengan tepat
9 Issue / masalah selalu 15
didiskusikan / dianalisa dengan
tepat
10 Secara umum saya puas dengan 10
presentasi ini
TOTAL 100
Tanggal Dan Paraf Preseptor
 7. Keterangan Ijin Mahasiswa

KETERANGAN IJIN MAHASISWA

Siklus : Persepti :
Periode : Preseptor :
No Hari/ tanggal ijin Ruang Keterangan Tanda tangan Tanda tangan
ijin preseptor klinik preseptor
akademik
 8. Bukti Mengganti Dinas

KETERANGAN MENGGANTI DINAS MAHASISWA

Siklus : Persepti :
Periode : Preseptor :

No Hari/ tanggal Ruang Keterangan Tanda tangan Tanda tangan

Mengganti ijin perawat jaga preseptor
klinik
9. Bukti Mengumpulkan Laporan
Siklus : Persepti :
Periode : Preseptor :

No Laporan Keterangan Hari/ Tanda tangan

tanggal Preseptor Preseptor
akademik klinik
LP & Laporan Kasus 1

LP & Laporan Kasus 2

LP & Laporan Kasus 3

Resume 1

Resume 2

Resume 3

Resume 4

Resume 5

Resume 6

Resume 7

Resume 8

Laporan penyuluhan

Laporan Jurnal

Laporan Seminar

Daftar kompetensi

Log book kegiatan

10. LOGBOOK KEGIATAN

Siklus : Persepti :
Periode : Preseptor :
Hari/ Tanggal :
Jam Kegiatan Ket

Kasus Kelolaan
1.
2.
3.
4.
Mengetahui
Preseptor Akademik Preseptor Klinik