KETERANGAN IZIN MAHASISWA

BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

1
2
3
4
5
6
 LOG BOOK KEGIATAN

Departemen :
Periode :
Perseptee :
Preseptor :
Paraf
Hasil yang
Tanggal Aktivitas Kendala Rencana kegiatan selanjutnya Akademi
diperoleh Klinik
k

7
 FORMAT PENILAIAN
DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL(DOPS)
Departemen :
Periode :
Perseptee :
Preseptor :
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
1 Persiapan :
a. Mempersiapkan alat 20
b. Memberitahu pasien / kontrak waktu
2. Fase Orientasi :
a. Menjelaskan tujuan 20
b. Menjelaskan prosedur tindakan
3 Fase Kerja : 40
a. Menjaga Privacy pasien
b. Melibatkan pasien dan keluarga
c. Melaksanakan komunikasi terapeutik

8
 d. Menggunakan peralatan dengan efisien
e. Menerapkan prinsip kerja bersih dan steril
f. Melakukan tindakan dengan sistematis
g. Menggunakan waktu dengan efisien
4 Fase Terminasi:
a. Merapikan pasien
10
b. Melakukan evaluasi
c. Melakukan dokumentasi hasil tindakan
5 Perfomance mahasiswa:
a. Attitude
10
b. Sistematis
c. Komunikasi
Total 100

Preseptor

( )

FORMAT PENILAIAN
OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION (OSCE)

Departemen :
Periode :
Perseptee :
Preseptor :

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

1 Melakukan Anamnesa 10
2 Melakukan pemeriksaan fisik 15
3 Melakukan pemeriksaan penunjang 15
4 Mampu memprioritaskan masalah keperawatan 20
5 Mampu menjelaskan terapi yang diberikan : 20
a. Farmakologi
b. Nonfarmakologi

9
 6 Mampu melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien 20
dan keluarga
Total 100

Preseptor

( )

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Wasilatul Qiroah.........................................................

Semester/Tingkat : SATU..........................................................................
Tempat Praktek : RSUD BARI................................................................
Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2022 – 21 Oktober 2022...........................

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Tn. D.........................................................
2. Umur : 10 Tahun...................................................
3. Alamat : Jl. Pesantren Rt.003 Sari Bandung
4. Agama : Islam.........................................................

10
 5. Tanggal Masuk RS/RB :27 Oktober 2022........................................
6. Nomor Rekam Medis : 629550......................................................
7. Bangsal : Bedah........................................................
8. Diagnosa Medis : Fraktur Femur...........................................

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll)

Pola hidup sehat, tidak mengkonsumsi alkohol ,olahraga hanya
berjalan di sekeliling rumah dan tetangga

PENGKAJIAN
B. RIWAYATKESEHATAN
1.Keluhan Utama
(keluhan yang paling di rasakan pada saat pengkajian)
S: Pasien mengatakan nyeri kaki
O: Keadaan umum sakit sedang , skala nyeri 5(0-10)
......................................................................................................................
1. Riwayat Kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit :
Pasien mengatakan di tabrak dan di injak sapi saat bermain di lapangan
......................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Penyakit yang pernah dialami : Demam

Pernah dirawat ; (Tidak)

Alaergi : -

Kebiasaan hidup tidak sehat : merokok/ minum kopi/ alkohol : Tidak ada

3. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit menular: -
Penyakit Keturunan : -_’(
4. Genogram

T M

N
I

E
D

11
 D

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

+ = Meninggal

= Pasien

= Satu rumah

= Keturunan

= Perkawinan

RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

i. Tipe tempat tinnggal : baik
ii. Jumlah kamar : 3 kamar
iii. Jumlah penghhuni : 3 orang
iv. Kondisi tempat tinggal : baik

C. PENGKAJIANSISTEMTUBUH
KeadaanUmum :
Kepala benjol dan patah kaki
Tingkat kesadaran : apatis
Glascow Coma Scale : E= ...4.......M=....6.....V=......5.......... =
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah:-
Nadi : 120

12
 Suhu :36,9
Pernafasan : 26

1. Sistem Pernapasan
Data Subyektif
a. Dispnea : Ya

b. Perokok : Tidak

c. Pengetahuan batuk efektif : S : Pasien mengatakan kurang memahami

d. Hasil Temua Lain

Data Objektif
Inpeksi : Pernafasan meningkat, regular atau tidak
tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru
Perkusi : Suara ketok sonor, tidak ada erdup atau suara
tambahan lainnya.
Palpasi : Pergerakan sama atau simestris, fremitus raba
sama
Auskultasi : Suara nafas normal, tidak ada wheezing, atau suara
tambahan lainnya.
a. Suara napas : Baik
b. Kesismetrisan : Simestris
c. Penggunaan otot bantu pernapasan : Tidak
d. Pernapasan cuping hidung : Tidak
e. Batuk : Normal
f. Sputum : Normal
g. Taktilfremitus. ....................................................................................

Perkusiparu:sonor,
Letak :........................................................................................................
h. Sianosis .................................................................................................……
i. Hasil Temua Lain : -

2. Sistem Kardiovaskuler
Data Objektif
Inpeksi : Tidak tampak iktus jantung
Perkusi : normal
Palpasi : Nadi meningkat, iktus tidak teraba
Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada mur-mur
1. Tekanan darah berbaring dan Duduk : -
2. Bunyi jantung, bunyi jantung 1 dan 2 :memiliki frekuensi yang lebih
rendah dan waktu yang sedikit lebih lama dibandingkan dengan bunyi
jantung kedua.
3. Ekstremitas : kaki lemah
Pengisian kapiler/capillary refile (CRT) :-

13
 Varises : Plebitis
Abnormalitas kuku (clubbing finger)
Membrane mukosa : pucat
4. Hasil temuan lain : -

Data Subjektif
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung :-
b. Riwayat edema ( ✓ ) batuk berdarah ( x ) perawatannya : pemberian
obat2 tan
c. Hasil temuan lain :-

3. Sistem Muskuloskletal
Data Subyektif
a. Riwayat kecelakaan : Pasien mengatakan ditabrak sapi dan di injak-
injak saat bermain di lapangan
Fraktur : kaki sebelah kanan Kapan : tanggal 27 Sore
Kondis: patah kaki Pengobatan : Oprasi
Sembuh: belum dikatakan sembuh

4. Sistem Persarafan
Data Subyektif
Riwayat cidera kepala dan medulla spinalis : -
a. Riwayat penyakit cidera serebrovaskuler : -
b. Penurunan sensori
Kesemutan/kebas/kelemahan : ada Lokasi : kaki sebelah kanan
b. Diplopia : Tidak ada

Data Objektif
a. Paralisis :……………………………….………………….................
b. Letargi : ………………………………bahasa…………………………
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : ………………………………
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC) :
NC I : …………………………………………………………….
NC II : …………………………………………………………….
NC III : …………………………………………………………….
NC IV : …………………………………………………………….
NC V : …………………………………………………………….
NC VI : …………………………………………………………….
NC VII : …………………………………………………………….
NC VIII : …………………………………………………………….
NC IX : …………………………………………………………….
NC X : …………………………………………………………….
NC XI : …………………………………………………………….
NC XII : …………………………………………………………….
e. Fungsi motorik :
Infeksi sikap, bentuk dan ukuran tubuh, gerakan abnormal :…………..

14
 ………………………………………………………………………….
Kemampuan berjalan : Dibantu orang tua
Kemampuan kooridinasi : lemah
Tremor : fisiologis (normal)
Kemampuan pergerakan sendi : Tidak bisa
Tonus otot : lemah
Kekuatan otot : lemah
Kemampuan mobilisasi : dibantu
Deformitas : …………………………………………………………….
Sendi bengkak : ………………………………………………………..
Piting edema : ………………………………………………………….
f. Pemeriksaan reflek :
Reflek tendon bisep : ………………., trisep : …………………………
fatella : ……………………………., archiles : ……………………….
Reflek patologis : ………………………………………………………
g. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………….

2. Sistem Integumen
Data Subjektif
a. Riwayat gangguan kulit : -
b. Keluhan klien : Nyeri
c. Gatal :-
d. Hasi temuan lain : -
Data Objektif
a. Adanya lesi / luka/ eritema : Ada
b. Lokasi lesi / luka/ eritema : kepala dan kaki
c. Jumlah lesi / luka/ eritema : 3 bagian
d. Stadium luka :-
e. Warna luka : Merah
f. Ukuran luka : Sedang
g. Tanda – tanda luka : lecet dan fraktur
h.Hasil Temua Lain : Tidak ada

3. Sistem Perkemihan
Data Objektif
a. Riwayat gangguan ginjal/salurankemih :-
b. Riwayat penggunaan obat diuretic: -
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing: -
d. Kesulitan BAK: -
e. PolaBAK : 4000 Ml per hari
f. Hasil Temua Lain.............................................................................
......................................................................................................
Data Subjektif
a. Retensi urin : tidak ada
b. Karakteristik urine :

15
 Jumlah: 4000 ml per hari bau : normal
Warna : Kuning tidak pekat
Hasil temuan lain : Tidak ada

4. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif
a. Makanan pantang : -
b. Kebiasaan makan : makan nasi
c. Jenis diet :-
d. Jumlah makanan per hari : 3x per hari
e. Kehilangan selera makan : tidak
f. Mual : tidak, Muntah : tidak
g. Nyeri abdomen : tidak ada Kuadran / region : …………………..
h. Gangguan mengunyah : Tidak ada menelan : Baik
i. Pola BAB : Frekuensi : Baik, konsistensi kesulitan : Tidak
j. Hasil temuan lain : Tidak ada
Data Objektif
a. BB sekarang : 25kg, TB : 115 cm, Bentuk tubuh : Kecil
b. Halitosis (bau mulut ) : …………………………………………………
c. Kondisi mulut : baik ggigi: bagus lidah:bnormal
faring :normal…………………, tonsil : normal
d. Pemeriksaan abdomen :
e. Inspeksi : Bentuk bulat, tidak ada benjolan abdomen,tidak ada
luka bekas oprasi, dan tidak terpasang drain
Auskultuasi : Peristaltik 9x per menit
Perkusi : Tidak ada nyeri pada pemeriksaan perkusi ginjal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, tidak
ada pembesaran pada hepar
f. Hernia/massa : -
g. Pola BAB : baik
bau : normal
h. Anus : kebersihan : -Baik
i. Hasil temuan lain : -
5. Sistem Penginderaan
Data Subjektif
a. Riwayat infeksi mata/telinga : tidak ada
b. Riwayat trauma infeksi mata/telinga :tidak ada
c. Riwayat katarak : tidak ada
d. Riwayat glaucoma : tidak ada
e. Riwayat penyakit mata lain : tidak ada
f. Gangguan penglihatan : diploa : Tidak ada
Penurunan penglihatan : tidak ada
Fotophobia : -
g. Kemampuan pendengaran : Baik
h. Nyeri hidung/telinga : Tidak ada
i. Telinga berdengung/tinnitus : Tidak

16
 j. Sensasi pengecapan : baik
k. Hasil temuan lain : Tidak ada

Data Objektif
Pemeriksaan Mata :
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Sedang
b. Lapang padang : Baik
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata : baik
d. Pemeriksaan fisik mata : area orbital ; edema : Tidak ada

e. Kelenjar lakrimal kunjungtiva : baik

f. Sclera : ………., kornea : …………., iris : ……………………………
g. Pupil : bentuk : ……………………, ukuran :………………………….
h. Kesimetrisan : …………………., reaksi terhadap cahaya : …………...
i. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Hidung :
a. Inspeksi hidung : kesimetrisan : ……………., bentuk : ………………
Luka/lesi : ………………….., massa : ………………………………...
Keluar cairan : ………………, perdarahan/epistaksis : ……………….
b. Palpasi : perubahan anatomis : ………………., nyeri : ……………….
c. Sinus frontalis : …………………, sinus maksilaris : ………………….
d. Patensi aliran udara dalam nares : ……………………………………...
e. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………….

Pemeriksaan Telinga :
a. Inspeksi telinga luar : …………………………………………………..
b. Inspeksi telinga dalam : kebersihan : ………., lesi : …………………..
massa : ………………, serumen : ……………………………………..
c. Palpasi daun telinga : Nyeri : ……………, massa : …………………...
d. Pemeriksaan rinne : ……………….., weber : …………………………
Swabach………………………………………………………………...
e. Hasil temual lain : ……………………………………………………...
………………………………………………………………………….

6. Sistem Endokrin
Data Subjektif
a. Perasaan haus yang berlebih : Tidak
b. Faktor resiko kekurangan cairan dan elektrolit : Iya
c. Kedutan otot :Tidak ada
d. Kejang/riwayat kejang : Tidak ada
e. Hasil temuan lain : Tidak ada

17
 Data Objektif
a. Intake cairan : Cairan infuse, air minum
b. Output cairan : Urine
c. Balance cairan :
d. Muntah : - diare: -
e. Turgor kulit : Elastis
f. Tekstur kulit : ………………………………………………………….
g. Kelembaban kulit : …………………………………………………….
h. Kelembaban membran mukosa : ………………………………………
i. Tekstur lidah : …………………………………………………………
j. Tekanan vena jugularis : ………………………………………………
k. Edema : …………………………………………………………….
Umum : …………………………………………………………….
l. Lingkar abdomen : …………………………………………………….
m. Perpusi perifer : ………………………………………………………..
n. Hasil temuan lain :…………………………………………………….
…………………………………………………………………………

7. Sistem Imun
Data Subjektif
a. Riwayat alergi/sensitivitas : ……………………………………………
Sebutkan : ………………………………………………………………
b. Reaksinya : ……………………………………………………………..
c. Perubahan imunitas sebelumnya : ……………………………………...
Penyebab : ……………………………………………………………...
d. Riwayat penyakit hubungan seksual : ………………………………….
e. Perilaku resiko tinggi : …………………………………………………
f. Transfuse darah/jumlah : ……………….., Kapan : …………………...
g. Riwayat infeksi kronis : ………………………………………………..
h. Riwayat Pembedahan : …………………………………………………
i. Riwayat imunisasi dewasa : ……………………………………………
j. Riwayat penggunana obat-obat steroid : ……………………………….
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfe : ……………………………..
l. Pembesaran kelenjar limfe : ……………………………………………
m. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………….

Data Objektif :
a. Inspeksi kulit dan mukosa : lesi ………………………………………..
b. Purpura/perdarahan subkutan ……………….dermatitits………………
Imflamasi……………………..pengeluaran secret……………………..
Ulticaria………………Dimana…………….banyaknya……………....
c. Kemerahan di kulit……………………………………………………...
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris dan inguinalis : ……………...
e. Hasil temuan lain : ……………………………………………………..
………………………………………………………………………….

18
 8. Sistem Reproduksi
Data Subjektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual : ya/tidak
b. Penggunaan kondom saat berhubungan : ya/tidak
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks : ada/tidak

Data Objektif
a. Wanita :
1. Usia menarche : …………..Lama siklus haid ……………………..
Menstruasi terakhir : ……………………………………………….
Gangguan menstruasi : ..........................., Menopause……………..
2. Rabbas vagina : ………………………...Warna…………………...
Bau :……………………banyaknya ……………………………….
Waktu keluar :………………………………………………………
3. Penggunana alat kontrasepsi : ya/tidak, Jenisnya : ………………..
4. Pemeriksaan payudara : ……………………………………………
5. Pemeriksaan PAP Smear : ………………………………………….
6. Hasil temuan lain : …………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Pria :
1. Rabbas penis : ………………..Warna : ……………………………
2. Gangguan prostat : …………………………………………………
3. Sirkumsisi : ………………………………………………………...
4. Vasektomi : ………………………………………………………...
5. Hasil temuan lain : …………………………………………………
………………………………………………………………………

9. Sistem Hematologi
a. Riwayat transfuse darah : ya/tidak, Kapan………., Jumlah……..

D. DATA TAMBAHAN
1. Pola Aktifitas, Istirahat dan Tidur
Data Subjektif
a. Aktifitas yang biasa dilakukan : main hp
b. Perasaan bosa/tidak puas : ada, karena keterbatasan aktifitas.
c. Keterbatasan karena kondisi : ada, dikatenakan fraktur femur
d. Lama waktu tidur : malam jam 10
e. Hasil temuan lain : -

Data Objektif
a. Respon terhadap aktifitas yang teramati : -
Kardiovaskuler : -
Pernafasan :-

19
 b. Status mental : (terlihat mengantuk, menarik diri, letarghi)
c. Mata merah : -
d. Kelopak mata berwarna gelap : -
e. Terlihat menguap : kadang-kadang
f. Hasil temuan lain : -

2. Integritas Ego (Status Psikososial)

Data Subjektif
a. Factor-faktor stress : keterbatasan aktifitas, nyeri
b. Cara mengatasi stress :jangkau pola tidur, edukasi tarik nafas
c. Masalah-masalah :-
d. Status hubungan : anak dalam keluarga
e. Factor-faktor budaya :-
f. Gaya hhidup: baik
g. Perasaan ketidakberdayaan : ada
h. Peran dalam keluarga : anak
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain : kakak
j. Orang pendukung : orang tua
k. Komunikasi dengan orang lain : kadang2 jika ditanya
l. Hasil temuan lain : -

Data Objektif
a. Status emosional (pilih yang sesuai ) : tenang
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi : Baik
c. Bicara : jelas
d. Kemampuan komunikasi non verbal : -
e. Hasil temuan lain : Tidak ada

3. Activity Daily Living

Data Subjektif
a. Aktifitas sehari-hari :
Mandiri/tergantung, mobilitas : Dibantu
Makanan & kebersihan diri : Dibantu
Berpakaian & toileting : Dibantu
Bantuan diberikan oleh : Anak
b. Hasil temuan lain : Tidak ada

Data Objektif
a. Penampilan umum : baik
b. Cara berpakaian : baik
c. Bau badan : Normal
d. Kebersihan badan : …………………..kuku : bersih
Kulit kepala : …………………………kutu : tidak ada
e. Hasil temuan lain : -

4. Ketidaknyamanaan

20
 Data Subjektif
a. Perasaan Nyeri : nyeri sedang
Frekuensi : 5

b. Factor-faktor pencetus :
c. Factor pemberat : ………………………………………………………
d. Cara menghilangkan : …………………….keberhasilan ……………...
e. Hasil temuan lain :
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

Data Objektif
a. Mengerutkan muka : menjaga area nyeri : kadang- kadang
b. Respon emosional : penyempitan focus : iya
c. Hasil temuan lain : -

E. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Harga
JenisPemeriksaan HasilPemeriksaan Satuan Interpretasi
& Jam Normal
21-10- -CT Scan Normal
2022 kepala
-rontgent
-Pasang selang
kencing
-Swab anti gen

2. Pemeriksaan Diagnostik
Rontget……………………………………………………………………
…………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

21
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

ANALISIS DATA

Nama Pasien : Tn. D Diagnosa Medis : Facture femur

Jenis Kelamin :laki-laki No. Medis Record :6229550
No. Kamar Bed : Kamar 3 bed 1 Hari/tanggal : 25 october 2022
No Data Senjang Etiologi Masalah Nama dan
Keperawatan Paraf
Perawat
1. Ds: Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Pasien mengatakan
nyeri pada kaki
kanan, yang
dirasakan pasien
seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri
yang dirasakan
yaitu 5 dan nyeri
yang dirasa hilang
timbul dengan
durasi nyeri saat
muncul sekitar 2
menit
Do:
- Wajah pasien
terlihat meringis

22
 - Pasien menderita
fraktur femur
2. Ds: Gangguan Gangguan
- Pasien muskuluskuleta mobilitas fisik
mengatakan sulit
bergerak karena
keadaan kakinya
yang fraktur
- Pasien
mengatakan tidak
bisa beraktifitas
normal seperti
biasanya karena
fraktur
- Pasien
mengatakan
belum bisa
menapakkan
telapak kaki yang
kanan
Do:
- Pasien menderita
fraktur bagian
kaki kanan
- Aktifitas pasien
terlihat di bantu
oleh keluarga
- Pasien terlihat
kesulitan
membolak-
balikan posisi
- Kekuatan otot
pada kaki kanan
3.
- Terpasang
balutan perban
pada paha kanan
sampai ujung kaki
3 Ds: Kelemahan Difisit
- Pasien perawatan diri
mengatakan sulit

23
 untuk merawat
diri karena
keterbatasan
pergerakan
- Pasien
mengatakan
sehari 2 kali
diseka
Do:
- Pasien dalan
memenuhi
kebutuhan
persolan hygine
dibantu oleh
keluarga
- Pasien untuk
kebutuhan
toileting
menggunakan
diapers
- Pasien terpasang
cateter

24
MASALAH KEPERAWATAN
1 Nyeri akut
2. Hambatan mobilitas fisik
3 Defisit perawatan diri
4..............................................................................................................................
5...............................................................................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d agen pencideraan fisik dan jaringan
2 Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskuletal
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan
4..............................................................................................................................
5..............................................................................................................................

25
NURSING PLANING

Nama Pasien : Tn.D Diagnosa Medis : fraktur femur

Jenis Kelamin : Laki-laki No. Medis Record : 6229550
No. Kamar Bed : 3 bed 1. Hari/tanggal : 25-10-2022

No Diagnosa Jam Tujuan Rencana Nama

Keperawatan (SMART) Keperawatan dan TT
perawat
1. Nyeri akut 03.00 Setelah di Manajemen
berhubungan WIB Lakukan tindakan Nyeri,Observasi
dengan agen keperawatan
1.1 Identifikasi
pencedera fisik selama 3x8 jam
yang dibuktikan maka tautan factor pencetus
dan pereda nyeri
nyeri meningkat
dengan : dengan kriteria 1.2 Monitor
Pasien hasil: kualitas nyeri 1.3
mengeluhkan 1. Melaporkan Monitor lokasi
nyeri pada kaki dan penyebaran
nyeri terkontrol

26
 kanan bagian meningkat nyeri
paha nyeri
2. Kemampuan 1.4 Monitor
seperti ditusuk
tusuk dengan mengenali onset intensitas nyeri
nyeri meningkat menggunakan
sekala nyeri 5
dan nyeri yang 3. Kemampuan skala
menggunakan
dirasa hilang 1.5 Monitor
timbul dengan teknik
nonfarmakologis durasi dan
frekuensi nyeri
durasi nyeri 1 – meningkat
2 menit. Wajah 4. Keluhan nyeri Teraupetik
1.6 Ajarkan
pasien terlihat penggunaan
meringis karena analgesik Teknik
nonfarmakologis
Nyeri. menurun
5.Meringis untuk
mengurangi rasa
menurun
nyeri
6. Frekuensi nadi 1.7 Fasilitasi
membaik istirahat dan
7. Pola nafas tidur
membaik
8. Tekanan dar Edukasi
1.8 Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
1.9 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat Kolaborasi
1.10Kolaborasi
pemberian obat
analgetik

2. Ganggua 11.00 Setelah dilakukan Dukungan

mobilitas fisik tindakan Ambulasi
berhubungan keperawatan Observasi
dengan selama 3x8 jam
2.1 Identifikasi
gangguan mobilitas fisik
muskuloskuletal meningkat kemampuan
pasien
Yang dibuktikan dengan kriteria
dengan: hasil: beraktivitas

2.2 Monitor
Pasien 1. Pergerakan

27
mengatakan ekstremitas kondisi umum
sulit bergerak meningkat selama
karena keadaan melakukan
kakinya yang 2. Kekuatan otot mobilisasi
meningkat
fraktur, pasien Teraupetik
mengatakan 3. Rentang gerak 2.3 Fasilitasi
tidak biasa (ROM) meningkat
beraktivitas aktivitas
normal seperti 4 kelemahan fisik mobilisasi
biasanya karena menurun dengan alat
fraktur bantu ( mis.
tersebut, Pagar tempat
aktivitas pasien tidur )
telihat dibantu
oleh keluarga 2.4 Fasilitasi
melakukan
pergerakan jika
perlu
2.5 Libatkan
keluarga dalam
merencanakan
dan memelihara
program latihan
fisik

Edukasi

2.6 Jelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi

2.7 Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini

2.8 Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan.

28
3 Defisit Setelah dilakukan Dukungan
tindakan perawatan diri
perawatan diri Observasi
berhubungan keperawatan 4.1 Identifikasi
dengan selama 3x8 jam kebiasaan
kelemahan yang perawatan diri aktivitas
dibuktikan meningkat perawatan diri
dengan : Pasien dengan kriteria sesuai usia 4.2
tidak mampu hasil : Monitor tingkat
mandi, kemandirian 4.3
menggunakan 1. Kemampuan
mandi meningkat Identifikasi
pakaian, makan, kebutuhan alat
dan berhias 2. Kemampuan bantu
secara mandiri, mengenakan kebersihan
aktivitas pasien pakaian diri,berpakaian,
dibantu oleh meningkat dan berhias.
keluarga Teraupetik
3. Kemampuan
makan meningkat 4.4 Sediakan
lingkungan yang
4. Verbalisasi
teraupetik (mis.
keinginan
Privasi pasien)
melakukan
4.5 Dampingi
perawatan diri
dalam
meningkat
melakukan
5. perawatan diri
Mempertahankan sampai mandiri.
N diri meningkat 4.6 Bantu jika
tidak mampu
melakukan
perawatan diri
4.7 Jadwalkan
rutinitas
perawatan diri

Edukasi

4.8 Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai

29
 kemampuan.

NURSING IMPLEMENTASI

Nama Pasien :Tn.D Diagnosa Medis : Fracture femur

30
Jenis Kelamin : Laki- laki. No. Medis Record : 6229550
No. Kamar Bed : Kamar 3 Bed 1 Hari/tanggal :25-10-2022

No Nomor Jam Tindakan Respon Nama dan TT

Diagnosa Keperawatan Perawat
21-10-2022 03.00 Menannyakan Nyeri timbul
wib pada pasien saat

factor pencetus ada pergerakan,

06.00
dan Pereda nyeri dan pasien
mengatakan
Pereda nyerinya
merupakan obat
nyeri dan teknik
nonfarmakologis
(nafas dalam)

Menanyakan pada Nyeri yang dira

07.00 pasien kualitas sakan seperti
nyeri yang ditusuk – tusuk
dirasakan seperti
apa

Menanyakan Skala nyeri yang

11.30 intensitas nyeri dirasakan pasien
dengan skala yaiu 5 (sedang )

Melihat
11.50
kemampuan pasien Pasien terlihat
dalam beraktivitas masih kesulitan
membolak
balikan posisi

12.35 melihat kondisi pasien terlihat

umum pasien hanya berbaring
selama melakukan ditempat tidur
mobilisasi

Meminta
02.00
keluargamembant Keluarga
u dalam berperan aktif

31
 merencanakan dalam
program latihan membantu
pergerakan pasien

Mengajarkan melakukan
15.15 mobilisasi gerakan gerakan
sederhana yang dini seperti
harus dilakuka mengangkat
kaki perlahan

Membantu
Melihat edema pasien untuk
16.00 pada kaki kanan duduk secara
perlahan Edema
pada kakai
kanan pasien
terlihat me

32
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.D Diagnosa Medis : Fraktur femur

Jenis Kelamin : Laki- laki No. Medis Record : 6229550
No. Kamar Bed : Kamar 3 Bed 1 Hari/tanggal :25-10-2022

No Diagnosa Jam Evaluasi Nama dan

Keperawatan TT Perawat
S: Pasien mengatakan
nyeri luka kaki kanan
O: Keadaan umum GCS:
5 : Skala nyeri 5 (0-10)
A: Belum teratasi
P: Lanjutkan renpra
S: Pasien mengatakan
nyeri luka kaki kanan
O: Keadaan umum
lemah skala nyeri 3 (0-
10) GCS 15
A: Teratasi sebagian
P: Lanjutkan renpra
S: Pasien mengatakan
susah bergerak
O: Keadaan umum
lemah skala nyeri 3 (0-
10)
A: teratasi sebagian
P: lanjutkan renpra

33
34
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn.D Diagnosa Medis : Fraktur femur

Jenis Kelamin : laki-laki No.Med.Record : 6229550
No.Kamar/Bed :3 bed 1 Hari/Tanggal :25-10-2022

Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama &
No Diagnosa Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Keperawatan Perawat Perawat Perawat
Shift Pagi Shift Sore Shift Sore
08:00 Pasien mengatakan 02:00 Pasien mengatakan 08;00 Pasien mengatakan
nyeri luka kaki sebelah nyeri luka kaki sebelah nyeri luka kaki bagian
kanan,sekalal nyeri 5(0- kanan, GDS: 15, skala kanan, keadaan umum
10) masalah belum nyeri 3 (0-10) masalah lemah, skala nyeri 3(1-
teratasi,lanjutkan sebagian teratasi, 10) masalah teratasi
renpra lanjutkan renpra sebagian, lanjutkan
renpra

35
36