1

B
Format Laporan Kegiatan Harian

Hari/Tanggal l : .....................................................................................
Lokasi : ......................................................................................
Nama pasien : .....................................................................................
Alamat pasien : ............................................
Nama/NIM mahasiswa : ............................................

Pukul Kegiatan Hasil

Form Analisis Tindakan

 3

A. Pengkajian :
1. Keluhan utama pasien

2. Pengkajian data focus.

3. Diagnosa keperawatan

B. Tindakan (menyaksikan/observasi dan melaksanakan dengan bimbingan/

pendampingan CI)
1. Persiapan alat

2. Cuci tangan (sebelum dan sesudah tindakan)

3. Prosedur tindakan

4. Menerapkan teknik septik aseptic

5.Penerapan safety pasien dan safety mahasiswa/perawat

 4

Format Pengumpulan Data Umum Keperawatan

A. Identitas Klien
1. Nama pasien : ………………………………………………………
2. Nama PJ pasien : ……………………………………………………
3. Agama : ………………………………………………………
4. Pendidikan : ………………………………………………………
5. Pekerjaan : ………………………………………………………
6. Alamat : ………………………………………………………

B. Keluhan Utama
1. Keluhan utama saat mengunjungi klinik :

2. Keluhan utama saat pengkajian :

C. Diagnosa Medis

D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang

2. Riwayat kesehatan yang lalu

 5

3. Riwayat kesehatan keluarga

E. Riwayat Pola Pemeliharaan Kesehatan Klien

1. Pola aktivitas sehari-hari

2. Riwayat psikologi
a.Status emosi:

b.Pola komunikasi
Apakah klien hati-hati dalam berbicara (ya/tidak)
Apakah berbicara secara spontan atau lambat
Apakah klien diajak komunikasi ( ya / tidak )
Apakah klien berkomunikasi dengan jelas ( ya / tidak ),
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( ya / tidak ).
Apakah klien memiliki tipe kepribadian terbuka atau tertutup?

3. Pola Pertahanan

4. Dampak menerima perawatan di klinik

5. Kondisi emosi / perasaan klien

Suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
Emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tidak )
 6

6. Pola interaksi klien:

Kepada siapa klien berespon
Orang yang dekat dan dipercaya klien
Klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien

7. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi:
- Tekanan Darah (TD) : ……… mmHg
- Nadi :……..x/menit
- Suhu :……..0C
- Respiratory Rate (RR) :……x/menit
- TB: ..........cm, ; BB: ..........Kg.
 7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAPAK ..... SAVE COMUNTY PADA

TINDAKAN PEMENUHAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ………..

A. Data dari Form Pengkajian

1. Masalah

2. Analisis data

Data Masalah Keperawatan Etiologi

DO:

DS:

Penunjang: (Jika ada)

3. Diagnosa Keperawatan
1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. ……………………………………………

B. Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisai

Keperawatan
 8

C. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Evaluasi

Tanggal/Pukul Tindakan Paraf Tanggal/Pukul Evaluasi Paraf

S:

O:

A:
 9

P:

Pencapaian Kompetensi di Klinik Mitra Sakti

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………….

NIM : ………………………………………………………………….
Semester :. ………………………………………………………………….
Kelas : ………………………………………………………………….

No Kompetensi Target Observasi/ Melakukan Melakukan Pencapaian

(didampingi)
Menyaksikan (Mandiri)

.1 Mengaplikasikan safe
community dengan
melakukan pelayanan
langsung kepada pasien
dalam terapi komplementer:

a. Menilai adanya bahaya

melukai/menyakiti diri
sendiri/orang lain pada
pasien 2

b. Memperhatikan
keselamatan diri, tim dan
pasien

c. Bekerja secara tim

menangani pasien
2
d. Mengecek benda2
berbahaya yang mungkin
disembunyikan pasien
seperti senjata, gunting,
pisau / benda berbahaya 5
lainnya.
 10

2 Mengaplikasikan safe
community dengan
memodifikasi lingkungan
yang kondusif bagi pasien
gawat darurat psikiatri: :

a. Mengurangi kebisingan,
ransangan dan sumber
kecemasan
2
b. Mengatur pencahayaan
ruangan cukup untuk
mengurangi ilusi dan
mispersepsi lingkungan
yang dapat meningkatkan
5
risiko perilaku kekerasan /
agresif

c. Menciptakan lingkungan
yang aman dan tidak
mengancam

3 Mengaplikasikan safe
community dengan
melakukan wawancara
pasien gawat darurat
psikiatri:

a. Melakukan pengkajian
pada area yang tertutup 2
 11

(privasi)
b. Meyakinkan bahwa pasien
berada di tempat yang
aman

c. Melakukan komunikasi
2
yang terapeutik:

1) Bicara dengan tenang,

mengajak pasien untuk
tenang

2) Vokal jelas dan nada

suara tegas

3) Intonasi rendah 2

4) Gerakan tidak ter-gesa2

5) Mempertahankan
posisi
2
tubuh

6) Bicara dengan sopan

kepada pasien 2

d. Pertanyaan fokus pada 2

keluhan pasien saat ini,
kalimat pendek dan
mudah dipahami 2
e. Jarak aman 2-3 langkah
dari pasien

f. Menilai derajat fungsi,

berat ringannya gejala 5
psikiatri pasien

2
 12

4 Mengaplikasikan safe
community dengan
menyiapkan alat-alat
kegawatdaruratan psikiatri:

a. Alat fiksasi kaki dan

tangan
b. Jaket fiksasi untuk 1
pasien dengan
hiperaktifitas motorik
c. Alat injeksi
d. Obat2 oral untuk 1
kegawatdaruratan
psikiatri
e. Obat2 injeksi

5 Menerapkan safe community

dengan melakukan
tatalaksana gaduh gelisah:

a. Menenangkan dan
menjamin keamanan
1
b. Menilai kesadaran dan
tanda2 cedera
c. Menawarkan obat oral
d. Memberikan obat injeksi 1
sesuai kebutuhan
e. Melakukan penilaian
dengan wawancara,
1
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan neurologis 1
dan status mental
f. Merujuk/melanjutkan
medikasi dalam bentuk
oral 2
 13

6 Mengapikasikan safe
community dengan
melaksanaan pembatasan
gerak/pengekangan fisik
(restraint):

a. Melakukan informed
consent lisan, ditulis di
status
b. Menyiapkan ruang 1
isolasi/alat pengikat
yang aman
c. Memiilih alat pengikat
yang aman & nyaman,
dari bahan katun 1
d. Pengikatan di tempat
tidur dengan posisi
terlentang
e. Observasi tiap 30 menit
f. Lakukan perawatan
1
daerah pengikatan
g. Libatkan & latih pasien
utk mengontrol perilaku
sebelum ikatan dibuka
h. Kurangi pengekangan
secara bertahap 1
i. Bila klien sudah dapat
mengontrol perilaku :
coba interaksi tanpa
ikatan
1

1
 14

7 Mengapikasikan safe
community dengan
melakukan observasi dalam
pengekangan pasien:

a. Tanda-tanda vital

b. Tanda-tanda cedera yang

5
berhubungan dengan
proses pengikatan 3
c. Nutrisi dan hidrasi

d. Sirkulasi & rentang gerak

ekstremitas
3
e. Higiene & eliminasi
3
f. Status fisik dan psikologis

g. Kesiapan klien untuk

dilepaskan dari 5
pengikatan, termasuk
tanda vital

8 Mengapikasikan
penatalaksanaan
kegawatdaruratan bunuh
diri:

a. Percobaan bunuh diri:

1) Mengkaji tanda2
pencederaan fisik
2) Mengkaji tanda2
intoksikasi 1
3) Manajemen kondisi
fisik
 15

b. Manajemen resiko bunuh

diri:
1) Mengawasi, jangan 1
biarkan pasien
sendirian
2) Menyimpan benda2 1
yang dapat digunakan
untuk bunuh diri :
benda tajam, tali, ikat
pinggang, racun
serangga
3) Jika pasien minum
obat:memastikan obat 1
benar2 diminum dalam
dosis yang sesuai
4) Membuat kontrak :
tidak akan melakukan
tindakan bunuh diri
1
pada periode waktu
tertentu
c.Bila kondisi pasien sudah
stabil :
1) Menegakkan hubungan
saling percaya dengan
pasien
2) Meningkatkan harga
diri pasien : memberi
aspek positif diri,
3) Menyusun rencana 1
jangka pendek
4) Mengerahkan
dukungan
keluarga/orang
terdekat
5) Edukasi pemberian
dukunga kepada pasien 1
6) Mengajak pasien
mengenali potensi
penyelesaian masalah
yang selama ini efektif

1
 16

Tanggal

Paraf Pembimbing (CI)

 17

Pencapaian Kompetensi di Klinik BHC

Nama Mahasiswa: ………………………………………………………………….

NIM : ………………………………………………………………….
Semester :. ………………………………………………………………….
Kelas : ………………………………………………………………….

No Kompetensi Target Observasi/ Melakukan Melakukan Pencapaian

(didampingi)
Menyaksikan (Mandiri)

.1 Mengaplikasikan safe
community melakukan peran
perawat sebagai caregiver
(memberi pelayanan
langsung kepada pasien
dalam terapi komplementer):

a. Masase
 18

b. Terapi musik

d. Teknik bekam 2

2 Mengaplikasikan safe
community melakukan peran
perawat sebagai educator
(memberikan informasi
tentang terapi komplementer
kepada pasien)

 Penyuluhan kesehatan
tentang terapi
komplementer.

3 Mengaplikasikan safe
community melakukan peran
perawat sebagai konselor
(perawat dapat menjadi
tempat bertanya untuk
pasien)

 Konsultasi sebelum
mengambil keputusan
tentang terapi
komplementer yang akan
dipilih 1
 Diskusi sebelum
mengambil keputusan
tentang terapi
komplementer yang akan
dipilih

4 Mengaplikasikan safe
community melakukan peran
perawat sebagai koordinator
 19

 Mendiskusikan terapi
komplementer dengan
profesional /dan manajer 2
terkait yang merawat)

5 Mengaplikasikan safe
community melakukan peran
advokat

 Memberikan rasa aman

dan nyaman kepada pasien
2
memenuhi permintaan
kebutuhannya tentang
perawatan komplementer

6 Mengaplikasikan safe
community melakukan peran
Kolaborator :

 Melakukan kolaborasi
dengan
3
professional/tenaga
kesehatan lainnya dalam
memberikan terapi
komplementer

8 Mengaplikasikan safe
community melakukan
terapi alternative:

 Akupuntur
 Yang lain (ditentukan CI)
1

9 Mengaplikasikan safe
community melakukan
pengobatan berbasis
sentuhan dan teknik tubuh:

 Pijat
 Yang lain (ditentukan CI)
1

11 Mengaplikasikan safe
community melakukan:

 Pengobatan dengan energi

 20

eksternal dan indera tubuh 1

(Ditentukan CI)

12 Mengaplikasikan safe
community melakukan:

 Pengobatan berbasis
pengendalian 1
pikiran(Ditentukan CI)

Tanggal

Paraf Pembimbing (CI)

Daftar Hadir Mahasiswa

Nama : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Tingkat/Kelas : …………………………………………………………………………

No Hari/Tanggal Datang Pulang Tanda Tangan Tanda Tangan

Mahasiswa Pembimbing

6
 21

Mengetahui, Bandar Lampung, ………………………………..

Pmbimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ………………………………………….} (………………………………..)

NIP. NIP.