BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TERPADU (PKKT)

KELAS REGULER DAN EKSTENSI SEMESTER V

MATA KULIAH
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III & KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA II

NAMA MAHASISWA (NIM) : _____________________________________

RUMAH SAKIT PRAKTIK KLINIK : _____________________________________

NAMA PRESEPTOR KLINIK : _____________________________________

NAMA PRESEPTOR AKADEMIK : _____________________________________

UNPI MANADO PKKT SEMESTER V

 BAB I

PENDAHULUAN

Praktek Laboratorium Lapangan merupakan suatu kegiatan yang dirancang untuk

memberikan pengalaman belajar bagi peserta didik dalam mencapai keberhasilan kompetensi.

Praktek Laboratorium Lapangan pada semester V ini merupakan penerapan dari Mata Kuliah

Keperawatan Medikal Bedah III, Keperawatan Kesehatan Jiwa II. Kegiatan ini merupakan

pengalaman belajar klinik (PBK) dimana melalui PBK ini proses transformasi dari mahasiswa

menjadi perawat professional, mulai dibentuk. Dengan kata lain peserta didik dengan perilaku

awal sebagai mahasiswa keperawatan setelah memperoleh PBK, ia akan memiliki perilaku

sebagai perawat professional. Dalam fase ini mahasiswa mendapat kesempatan beradaptasi

pada perannya sebagai perawat professional dalam masyarakat keperawatan dan lingkungan

askep. Program praktek Laboratorium Lapangan merupakan penerapan mata kuliah

kekhususan yang membahas Keperawatan Medikal Bedah III & Keperawatan Kesehatan Jiwa

II dalam pendekatan proses keperawatan. Fokus bahasannya adalah penerapan pada berbagai

konsep dan teori keperawatan pada masing-masing mata kuliah tersebut, peserta didik

diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan kepada klien dan keluarganya.

Para peserta Praktek Laboratorium Lapangan ini sudah mendapatkan teori dalam

kelas melalui pengalaman belajar ceramah, diskusi sampai pengalaman belajar laboratorium

(Skill Lab) dan peserta adalah mahasiswa program regular dan ekstensi semester V dalam

kurikulum Pendidikan Sarjana Keperawatan Fakultas Keperawatan UNPI MANADO dimana

mahasiswa sebelum menjadi Sarjana Keperawatan diharapkan mampu mendapatkan

pengalaman belajar klinik di Rumah Sakit.

Evaluasi mata ajar ini meliputi laporan asuhan keperawatan, penampilan klinik, serta

seminar dan pencapaian target, lahan praktek yang digunakan adalah seluruh unit yang terkait
dengan Keperawatan Medikal Bedah III & Keperawatan Kesehatan Jiwa II. Evaluasi

pembelajaran lapangan ini merupakan salah satu unsur penilaian dalam mata kuliah yang telah

disebutkan diatas.

Sistematika penulisan buku ini adalah bab pertama merupakan pendahuluan yang

berisi informasi umum mata ajar dan sistematika penulisan buku, Bab II berisi tujuan dan

kompetensi, Bab III berisi proses bimbingan yang mencakup metode bimbingan, tata tertib,

dan lahan praktik yang digunakan, Bab IV berisi proses pelaksanaan klinik, Bab V berisi

evaluasi, dan Bab VI berisi format pengkajian dan Asuhan keperawatan.

Buku ini juga dilengkapi dengan lampiran yang meliputi berbagai format yang biasa

digunakan oleh mahasiswa dalam melaksanakan praktik Laboratorium lapangan.

 BAB II

TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. Tujuan

Tujuan Instruksional Umum

Setelah menyelesaikan kegiatan pembelajaran, mahasiswa mampu memberikan

atau mengenal Keperawatan Medikal Bedah III & Keperawatan Kesehatan Jiwa

II secara lengkap.

B. Tujuan Instruksional Khusus

1. Menerapkan konsep, teori dan prinsip ilmu perilaku, ilmu sosial, ilmu
keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan kepada pasien.
2. Melaksanakan Asuhan Keperawatan dengan masalah yang sederhana
secara tuntas melalui pengkajian, penetapan diagnosa keperawatan,
perencanaan tindakan keperawatan, implementasi dan evaluasi
kewenangan, tanggung jawab dan kemampuannya serta berlandaskan
Etika Profesi Keperawatan.
3. Mendokumentasikan seluruh proses keperawatan secara sistematis dan
memanfaatkannya dalam upaya meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan.

C. Kompetensi

1. Melakukan pengkajian secara umum data klien permasalahannya.

2. Mengkaji Aspek bio-psiko-sosial dan faktor-faktor yang mempengaruhinya.

3. Merumuskan masalah dan menetapkan masalah keperawatan yang mungkin

timbul pada klien dengan masalah Keperawatan Medikal Bedah III &

Keperawatan Kesehatan Jiwa II.

 4. Menetapkan diagnosa keperawatan sesuai dengan respon pasien

5. Menyusun rencana keperawatan sesuai standar keperawatan.

6. Melaksanakan tindakan keperawatan dan melakukan evaluasi dengan

mempertimbangkan prinsip-prinsip tindakan keperawatan.

7. Mendokumentasikan tindakan keperawatan dengan memperhatikan prinsip-

prinsip pendokumentasian.

8. Melakukan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga.

D. TARGET

PARAF
NO URAIAN Jumlah TANGGAL KET
CI
1 Keperawatan Gawat Darurat

a. Melakukan Pengkajian
keperawatan Gawat Darurat
sesuai GCS (Glasgow Coma
Scale)
b. Mampu melakukan health
teaching

c. Mampu melakukan :

1). Memasang NGT

2). Memberi makan melalui

NGT
3). Mencabut NGT

d. Melakukan enema

e. Melakukan perawatan luka

f. Mengganti balutan luka

1). Melakukan O2 therapy:

✓ Memasang Oksigen
Nasal Canula
✓ Memasang Oksigen
 simple mask
✓ Memasang oksigen
rebreathing mask
✓ Memasang oksigen non
rebreathing mask
✓ Memasang oksigen
ventury mask

g. Pemeriksaan TTV (Tanda-

tanda Vital)
1). Tekanan Darah

2). Nadi

3). Respirasi

4). Suhu Tubuh

h. Pemeriksaan Fisik

i. Pengkajian Keperawatan

j. Pemberian Obat

1). Oral

2). Parenteral

3). Topical

4). Suppositoria

k. Melakukan mobilisasi pasien

dan membantu aktivitas
pasien
1). Memindahkan pasien dari
tempat tidur ke kursi

2). Memindahkan pasien dari

tempat tidur ke kursi roda
3). Memindahkan pasien dari
tempat tidur ke stretcher
4). Membantu memindahkan
pasien dengan posisi:
✓ Posisi Semi fowler
✓ Posisi Fowler
✓ Posisi Side to side
✓ Posisi tidur terlentang
l. Melakukan Infection Control
1). Mencuci Tangan

2). Memakai sarung tangan

streril dan tidak steril
3). Terminal
Cleaning/membersihkan
peralatan pasien, tempat tidur
pasien, bed side table, Kasur,
bantal, lemari pasien.
m. Memantau cairan dan
elektrolit
1). Memasang infus

2). Mengganti botol infus

3). Mencabut infus

4). Monitoring cairan masuk dan

keluar
n. Memberi makan pasien

1). Melayani pasien yang bisa

makan sendiri
2). Melayani Pasien yang tidak
bisa makan sendiri
3). Memberi makan pasien dgn
LTF
o. Membantu dalam proses
pemasangan NGT
p. Membantu dalam proses
pemasangan Kateter
q. Membersihkan luka

r. Mengganti balutan luka

s. Perawatan kolostomi

t. Mengambil sampel darah

u. Melakukan nebulizer

v. Mengambil sputum

w. Menyiapkan pasien untuk :

1). CT Scan
2). MRI
3). Cerebral angiography
4). Myelography
5). Lumbar Puncture
 x. Melakukan pengkajian
system saraf :
1). Olfactory
2). Optic
3). Oculomotor
4). Trochlear
5). Trigeminal
6). Abduscence
7). Facial
8). Vestibulocochlear
9). Glossopharyngeal
10). Vagus
11). Spinal Accesory
12). Hypoglossal
2. Keperawatan Kesehatan Jiwa II

a. Asuhan Keperawatan klien

yang mengalami perilaku
kekerasan dan resiko bunuh
diri.
b. Asuhan Keperawatan klien
yang mengalami waham dan
halusinasi.
c. Asuhan Keperawatan klien
yang mengalami Harga diri
rendah dan isolasi sosial.
d. Asuhan Keperawatan klien
yang mengalami defisit
perawatan diri.

e. Asuhan Keperawatan klien

Kelompok Khusus : Psikotik
Gelandangan
f. Asuhan Keperawatan pada
anak dengan kebutuhan
khusus :
1. Korban Pemerkosaan,
Korban KDRT, Korban
trafficking
2. Korban KDRT

3. Korban trafficking

4. Narapidana

5. Anak jalanan.

g. Konsep recovery

h. Karakteristik recovery
 i. Model recovery

j. Supportive environment

k. Manajemen pelayanan
keperawatan jiwa
professional klinik dan
komunitas
l. Terapi modalitas :
1. Terapi Somatic dan
psikofarmaka
2. TAK

3. Terapi keluarga

4. Terapi okupasi dan

rehabilitasi
5. Terapi lingkungan

3. Keperawatan Medikal Bedah III

a. Anatomi, fisiologi, dan

biokimia terkait sistem
muskuloskeletal.
b. Anatomi, fisiologi dan
biokimia terkait sistem
integument.
c. Anatomi, fisiologi dan
biokimia terkait sistem
persepsi sensori.
d. Anatomi ,fisiologi dan
biokimia terkait sistem
persarafan.
e. Patofisiologi, farmakologi
dan terapi diet :
1. Pasien dengan gangguan
sistem muskuloskeletal
(fraktur, dislokasi).
2. Pasien dengan sistem
integument (luka bakar)
3. Pasien dengan gangguan
sistem persepsi sensori
(glaucoma, katarak, otitis,
vertigo).
4. Pasien dengan gangguan
sistem persarafan (Stroke,
Tumor Otak, meningitis).
f. Asuhan keperawatan
(Pengkajian, analisa data,
diagnosis keperawatan,
intervensi, implementasi
dan evaluasi secara
 komprehensif meliputi bio-
psiko-sosio-spiritual) :
1. Sistem muskuloskeletal

2. Sistem integument

3. Persepsi sensori dan

persarafan.
g. Pendidikan Kesehatan pada
masalah gangguan :
1. Sistem muskuloskeletal

2. Sistem integument

3. Persepsi sensori dan

persarafan.
h. Upaya-upaya pencegahan
primer, sekunder dan
tersier pada masalah
gangguan sistem :
1. Muskuloskeletal

2. Integumen

3. Persepsi sensori dan

persarafan.
i. Persiapan, pelaksanaan dan
paska pemeriksaan
diagnostik dan laboratorium
pada masalah gangguan :
1. Muskuloskeletal

2. Integumen.

3. Persepsi Sensori dan

persarafan.
j. Fiksasi dan imobilisasi

k. ROM Exercise

l. Wound Care

m. Irigasi Mata

n. Tetes mata

o. Irigasi telinga
 p. Tetes telinga

q. Pain Management

BAB III

PROSES BIMBINGAN

A. TEMPAT DAN WAKTU

1. Rumah Sakit Bhayangkara Manado

2. RSJ. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang Manado

B. TATA TERTIB

• Mahasiswa wajib menjaga nama baik almamater.

• Mematuhi peraturan yang berlaku dalam instansi tempat melaksanakan

praktek.

• Mahasiswa melakukan praktek sesuai dengan tujuan dan kompetensi

yang akan dicapai pada tiap bagian.

• Mahasiswa harus hadir 15 menit sebelum kegiatan dimulai. Jika

mahasiswa terlambat, mahasiswa diwajibkan melapor kepada

pembimbing/penanggung jawab ruangan.

• Jam dinas pagi : 07.30 - 14.00 WITA. Dinas sore : 13.00 - 20.00 WITA.

Dinas malam 20.00 – 07.00 WITA.

• Mahasiswa mengunakan atribut lengkap (sepatu putih tertutup, papan

nama, untuk wanita kap disesuaikan dengan warna pakaian, bagi yang

berambut panjang menggunakan hairnet). Apabila atribut yang

 digunakan tidak lengkap, mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti

praktek.

• Kehadiran: Mahasiswa harus memenuhi 100% kehadiran. Bila

Mahasiswa berhalangan, maka :

- Alpa/izin 1 hari digantikan 2 hari.

- Sakit 1 hari digantikan 1 hari.

• Ijin hanya diberikan jika kedukaan keluarga dekat (orang tua, kakak,

adik, oma, opa, tante/om kandung, sepupu kandung) pernikahan

keluarga dekat (kakak/adik, sepupu kandung), hari raya keagamaan

(max 1 hari), dan harus seijin koordinator secara langsung (bukan lewat

telpon atau sms).

• Ijin meninggalkan tempat praktek, max 2 orang, dan atas seijin CI

ruangan dan sepengetahuan teman sekelompok. Jika melanggar akan

diberi teguran sekali dan seterusnya bersedia waktu prakteknya

diperpanjang sehari.

• Jika sakit, harus menghubungi/ memberitahukan kepada koordinator

praktek paling lambat pukul 08.00 pagi pada hari tersebut. Jika lewat

dari jam 08.00 dianggap absen, dan wajib memberikan surat sakit kepada

koordinator praktek.

o Surat sakit diserahkan kepada koordinator praktek paling lambat

hari ke-2 setelah yang bersangkutan praktek. Jika tidak dianggap

absen.

o Hari istirahat dalam surat sakit harus dituruti, jika tetap praktek

sementara disurat sakit masih dinyatakan istirahat oleh dokter, maka

yang bersangkutan siap dipulangkan/ tidak mengikuti praktek.

o Jika sakit pada saat praktek (< 4jam) maka jam praktek tidak

terhitung. Dianggap ijin (sakit)

- Menggunakan seragam yang lengkap, bersih dan rapih.

- Perlengkapan Wanita

o Menggunakan seragam praktek yang bersih dan rapih

o Rok berada di bawah lutut bagi wanita

o Kancing baju tidak ada yang terbuka

o Menggunakan Cap yang Rapih dan Bersih

o Ikat rambut dan jepitan berwarna hitam

o Rambut harus disanggul dengan rapih, poni dijepit dengan

jepitan berwarna hitam

o Rambut tidak boleh dirubah warna dengan cat rambut

o Menggunakan kaos kaki berwarna putih

o Baju dalam berwarna netral

o Menggunakan ID Card

o Menggunakan jam tangan yang berdetik

o Sepatu praktek yang bersih.

- Perlengkapan Pria

o Menggunakan seragam prakek yang bersih dan rapih

o Rambut rapih, (tidak dicat) tidak menyentuh telinga, alis

mata dan kerah baju

o Tidak boleh memelihara jenggot dan kumis

o Baju dalam berwarna netral

o Menggunakan ID Card

o Menggunakan jam tangan yang berdetik

 o Sepatu praktek yang bersih

o Kaos kaki berwarna putih dan bersih

- Menjaga rambut tetap bersih dan rapih ketika meninggalkan

mobil dan memasuki rumah sakit.

- Menjaga kuku tetap bersih terpotong pendek dan tidak

menggunakan kutex. Menjaga tubuh tetap bersih bebas dari bau

tidak sedap, misalnya bau keringat atau parfum yang terlalu

tajam.

- Membawa buku tugas (modul) setiap hari sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

- Tidak diperkenankan menggunakan HP, Walkman dan alat

elektronik lainnya selama jam praktek. Jika kedapatan

menggunakan barang-barang tersebut, barang tersebut akan

disimpan oleh CI yang bertugas dan akan dikembalikan setelah

praktek akhir semester.

- Tidak diperkenankan makan selama jam praktek, kecuali pada

jam istirahat makan dan harus melapor terlebih dahulu kepada

kepala ruangan.

- Menggunakan jam istirahat dengan tepat, secara bergantian dan

memberitahukan kepada pembimbing klinik sebelum dan

sesudah istirahat.

- Mahasiswa wajib memberitahukan kepada pembimbing klinik

dan kepala ruangan bila akan pulang.

• Penggantian/tebus hari praktek hanya diizinkan pada hari sabtu dan

minggu.
• Jadwal penggantian hari praktek ditentukan oleh Clinical Theacher

melalui bagian akademik FAKULTAS KEPERAWATAN UNPI dan

diteruskan ke penanggung jawab.

• Bagi Mahasiswa yang sakit harus menunjukan surat keterangan dokter

kebagian akademik dan bagian akademik akan memberikan surat

penyampaian kepada PJ ruangan dan CT (dilampirkan surat keterangan

dokter).

• Surat izin Mahasiswa dierikan oleh bagian akademik kepada

Mahasiswa (surat izin ditunjuk kepada PJ ruangan dan CT). prosedur

izin :

- Melapor CT dan meminta persetujuan.

- Mengurus surat izin dibagian akademik.

- Menyampaikan surat izin ke CT dan PJ.

• Mahasiswa wajib dinas pagi, sore, dan malam

• Tidak diperkenankan meninggalkan praktek kecuali atas izin

pembimbing.

• Datang dan pulang tepat waktu, mengisi daftar hadir.

• Mahasiswa harus membawa perlengkapan dasar berupa:

- Tensi meter

- Stetoskop

- Spatel lidah

- Penlight

- Thermometer

- Meteran
 - Hammer

- Leanec

- Jika Mahasiswa tidak mempunyai/tidak membawa perlengkapan

dasar tersebut, Mahasiswa tersebut harus meninggalkan praktek dan

dianggap tidak hadir pada hari tersebut.

C. SIKAP DAN TINGKAH LAKU

1. Berperilaku sopan dan memperhatikan tata susila serta mencegah

hubungan yang kurang harmonis dengan perawat, dokter, karyawan

lainnya, pasien, keluarga pasien serta pengunjung.

2. Menggunakan bahasa Indonesia sebagai bahasa resmi atau bahasa yang

sesuai dengan tempat praktek.

3. Menjaga kebersihan, ketertiban, ketenangan dan keamanan baik di unit

praktek maupun di luar unit praktek.

4. Menggunakan fasilitas dan sarana milik RS sesuai dengan ketentuan dan

dilakukan dengan teratur, tenang, dan tidak bergerombol dan tidak

mencoret-coret dinding pada dinding ruangan.

5. Bersikap jujur terhadap barang-barang milik RS dan milik sesama.

D. PELAKSANAAN TUGAS

1. Memperhatikan dan melaksanakan prinsip-prinsip aseptis, antiseptis dan

sterilisasi.

2. Mengikuti petunjuk dari pembimbing klinik, kepala ruangan, perawat

senior dan dosen pembimbing.

3. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan prosedur RS.

4. Membaca rekam medis pasien sesuai keperluan dan mengembalikan ke

tempat semula.
 5. Ikut terlibat dalam kegiatan di ruangan dan menggunakan kesempatan

sebanyak mungkin untuk praktek.

6. Menghormati hak-hak pasien, terutama hak kerahasiaan dan privacy.

7. Efisien dan efektif dalam melakukan tindakan keperawatan.

8. Menggunakan alat sesuai dengan pedoman alat yang tersedia di RS.

E. LARANGAN TERHADAP MAHASISWA

Mahasiswa dilarang untuk:

1. Melakukan tindakan keperawatan tanpa pengawasan pembimbing klinik.

2. Memberikan obat dan melakukan tindakan infasif jika tidak didampingi

oleh pembimbing klinik di lahan praktek yang telah dijadwalkan.

3. Melakukan tindakan yang bisa mengganggu pelayanan pasien.

4. Memberikan keterangan atau informasi medik kepada pasien/keluarga

pasien.

5. Meninggalkan ruangan kerja selama jam praktek, kecuali jam istirahat.

6. Membuat keributan atau ikut serta dalam keributan yang dapat

mengganggu keamanan, ketertiban dan ketenangan.

7. Meminjam atau membawa pulang alat-alat milik ruangan praktek, status

pasien dan barang milik pasien.

8. Melakukan hal-hal berikut ini selama praktek : merokok, minum

minuman keras dan mabuk.

9. Menggunakan atau memperdagangkan segala jenis obat golongan

NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya).

10. Membawa senjata tajam dan melakukan tindakan kriminal.

F. SANKSI-SANKSI
Mahasiswa yang melanggar tata tertib dan larangan yang telah ditentukan

akan dikenakan sanksi sebagai berikut:

1. Teguran Lisan : I,II.

2. Teguran Tertulis : I,II.

3. Ditarik dari lahan praktek dan dianggap gagal dalam praktek klinik

tersebut.

4. Sanksi akademik yang berhubungan dengan kelanjutan perkuliahan.

Saya telah membaca dan mengerti aturan-aturan praktek dan bersedia

untuk mengikuti aturan tersebut serta siap untuk mendapatkan konsekuensi

dari pelanggaran yang saya lakukan.

Manado,………………...2021

(……………………………...)
 BAB IV

EVALUASI

A. Pelaksanaan penilaian praktek laboratorium lapangan dilakukan secara kontinu

selama mahasiswa melaksanakan praktek klinik keperawatan, yaitu :

1. Pada saat pelaksanaan kegiatan.

2. Setelah selesai kegiatan.

3. Pada saat berakhirnya program praktek.

B. Aspek yang dinilai :

1. Setiap Mahasiswa dalam melaksanakan suatu kegiatan (ketaatan dan

kedisiplinan).

2. Pengetahuan Mahasiswa yang berkaitan dengan tindakan keperawatan yang

dilaksanakan.

3. Keterampilan dan sikap Mahasiswa dalam melaksanakan tindakan keperawatan

pada klien (ketepatan dalam melaksanakan tindakan).

4. Laporan kegiatan harian.

5. Pengkajian, asuhan keperawatan (Keperawatan Medikal Bedah III & Keperawatan

Kesehatan Jiwa II).

6. Seminar.

C. Unsur yang memberi nilai :

1. Penanggung jawab praktek Mahasiswa di lahan praktek (CI).

2. CI dari institusi (Clinical Teacher).

D. Kegiatan evaluasi :

1. Absensi kehadiran 100%

2. Kasus

- Target 30%

- Laporan askep 30%

- Seminar kelompok 20%

- Keaktifan pre-post conference 20%

Total 100%
 CATATAN KEHADIRAN

JAM PARAF

HARI/TGL RUANGAN/RS PRESEPTOR PRESEPTOR

DATANG PULANG
KLINIK AKADEMIK
 CATATAN KEHADIRAN

JAM PARAF

HARI/TGL RUANGAN/RS PRESEPTOR PRESEPTOR

DATANG PULANG
KLINIK AKADEMIK
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

PARAF PEMBIMBING

HARI/TGL JAM KEGIATAN PRESEPTOR PRESEPTOR

KLINIK AKADEMIK
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

PARAF PEMBIMBING

HARI/TGL JAM KEGIATAN PRESEPTOR PRESEPTOR

KLINIK AKADEMIK
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN

PARAF PEMBIMBING

HARI/TGL JAM KEGIATAN PRESEPTOR PRESEPTOR

KLINIK AKADEMIK
 LEMBAR ESTIMASI

NAMA MAHASISWA :

NIM :

RUANGAN :

TANGGAL PRAKTEK :

SKOR KET
NO ASPEK
0 25 50 75 100

1 SIKAP

2 DISIPLIN

3 KERJASAMA

4 LOYALITAS

5 PENCAPAIAN TARGET
KETRAMPILAN
6 KEHADIRAN

7 AKTIF & KREATIF

8 BERTANGGUNG JAWAB

MANADO, 2021

Preseptor Klinik (CI)

____________________________

Catatan :
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :____________________ Ruangan :_________________

NILAI NILAI
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN PRESEPTOR PRESEPTOR
MAKSIMAL
INSTITUSI LAHAN
1 Pengkajian 20
a. Mengumpulkan data subjektif dan objektif yang
meliputi data fisik dan psikologi
b. Mengidentifikasi masalah berdasarkan data
c. Merumuskan diagnosa keperawatan dengan
benar
d. Menetapkan prioritas
2 Perencanaan 30
a. Menuliskan rencana keperawatan dengan jelas,
dapat diukur.
b. Menetapkan tujuan
c. Menetapkan kriteria evaluasi
d. Menuliskan kriteria evaluasi
e. Menetapkan prioritas tindakan keperawatan
f. Menetapkan dan menguraikan tindakan sesuai
dengan diagnose
3 Implementasi 25
a. Menggunakan instrument yang tepat
b. Memberikan pendidikan kesehatan
c. Memberikan asuhan konsisten dengan masalah
klien
d. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain.
e. Menuliskan catatan keperawatan dan pelaporan
secara sistematis
4 Evaluasi 25
a. Memperhatikan dengan baik terhadap
perubahan yang ada
b. Mampu mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
c. Menetapkan keberhasilan askep melalui
evaluasi secara subjektif dan objektif
d. Menganalisa hasil evaluasi
e. Membuat perencanaan selanjutnya terhadap
klien
Total Nilai

Manado, ………………….. 2021

Pembimbing/Preseptor Akademik Pembimbing Lahan/Preseptor Klinik

(……………………….) (……………………….)
 PENILAIAN PELAKSANAAN PENYULUHAN

TOPIK :
TANGGAL :
TEMPAT :
NILAI
NO KRITERIA PENILAIAN CATATAN
3 2 1
1 PERSIAPAN PENYULUHAN
2 TUJUAN PENYULUHAN
3 PENJELASAN
KONSEP/INFORMASI
4 LINGKUNGAN
5 KREATIFITAS PENYULUHAN
6 PENGGUNAAN WAKTU
7 PENGGUNAAN ALAT
PRAGA/MEDIA
8 SISTIMATIKA DAN ISI MATERI
9 KETEPATAN MENJAWAB
(RASIONAL)
10 KESIMPULAN DAN HASIL
PENYULUHAN

KETERANGAN PENILAIAN :
3 = MELAKUKAN DENGAN BAIK
2 = MELAKUKAN TAPI KURANG BAIK
1 = TIDAK DILAKUKAN

MANADO,………………….2021

NAMA PENILAI,

………………………………
FORMAT PENGKAJIAN DAN
ASUHAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH 3
 ASUHAN KEPERAWATAN……(nama penyakit)…..
DI …….( ruang dan nama RS)………

NAMA :
NIM :
TANGGAL PRAKTEK :
PRESEPTOR KLINIK :
DOSEN PEMBIMBING :

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN INDONESIA MANADO
TAHUN……..
 LAPORAN PENDAHULUAN

……………… (Nama Penyakit)…………………

A. DEFINISI

B. ETIOLOGI

C. ANATOMI & FISIOLOGI

D. PATOFISIOLOGI

E. SIGN & SIMPTOM

F. KOMPLIKASI

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

H. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

I. PATOFLOW (PERJALANAN PENYAKIT)

 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal :

I. IDENTITAS DIRI PASIEN

Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Jenis kelamin : Lama Berkerja :
Alamat :
Status Perkawinan : Tanggal Masuk RS :
Agama : Tanggal Pengkajian :
Suku : Sumber Informasi :
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama masuk RS
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Riwayat penyakit dahulu
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
4. Diagnosa medik
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
III. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/ perawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Pola nutrisi / metabolik
Program di rumah sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Intake makanan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Intake minum
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Buang air kecil
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total
 5. Oksigenasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Pola tidur dan istirahat
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Pola Perceptual
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8. Pola seksualitas dan reproduksi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
9. Pola peran dan hubungan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
10. Pola Manajemen koping stress
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
11. Sistem nilai dan kepercayaan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
IV. Genogram

V. Pemeriksaan Fisik
a. Keluhan yang dirasakan saat ini
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
TD : ………. mmHg R : ………. x/menit N : ………. x/menit S : ………. C°
BB/TB : ………. / ……….
b. Kepala :
- Inpeksi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Palpasi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
c. Leher :
- Inpeksi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Palpasi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
d. Thorak :
- Inpeksi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Palpasi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
e. Abdomen :
- Inpeksi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
- Palpasi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
f. Ekstrimitas
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
g. Program terapi
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
h. Hasil pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Tanggal No Jenis Pemeriksaan Hasil/Satuan Nilai normal

i. Daftar nama obat pasien
Nama Obat Klasifikasi Obat Indikasi Cara Kerja Obat
 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruangan / Kamar :

Umur : No. RM :
NO Hari/TGL Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
NO Hari/TGL Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
NO Hari/TGL Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
NO Hari/TGL Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO Hari/TGL/JAM Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Nama dan TTD
NO Hari/TGL/JAM Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Nama dan TTD
NO Hari/TGL/JAM Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Nama dan TTD
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN
KEPERAWATAN KESEHATAN
JIWA 2
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : ………………… Tanggal dirawat : ……………………..

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : ……………….. ( L/P ) Umur : ………thn No. CM : ……..........

II. ALASAN MASUK

………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………..

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
• Ya
• Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Masalah keperawatan :
• Berhasil
• Perubahan
• Kurang berhasil
pertumbuhan dan
• Tidak berhasil perkembangan
3. Trauma usia pelaku korban saksi
• Berduka antisipasi
• Aniaya fisik …… ……. ……. ….. • Berduka disfungsional
• Aniaya seksual …… ……. …… …… • Respon pasca trauma
• Penolakan …… …… …… …… • Sindroma trauma
• Kekerasan dalam keluarga …… …… ……. ..….. perkosaan
• Tindakan kriminal …… ……. …… …... • Resiko tinggi kekerasan
Jelaskan : ………………………………………………

………………………………………………………………..

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

• Ada Masalah keperawatan :
• Tidak
Kalau ada : • Koping keluarga tidak efektif
ketidakmampuan
Hubungan keluarga : …………………. • Koping keluarga tidak efektif kompromi
• Resiko tinggi kekerasan
Gejala : ……………………………….

Riwayat pengobatan : …………………

 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
……………………………………………. Masalah keperawatan :
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
……………………………………………
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : TD : ……..mmHg
……X/mnt
2. Ukur : BB : ……..kg,
Masalah keperawatan :
• Risiko tinggi perubahan suhu tubuh
• Defisit volume cairan
• Perubahan volume cairan
• Resiko tinggi terhadap infeksi
• Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh
• Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh
3. Keluhan fisik :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……
Masalah keperawatan :
• Risiko tinggi perubahan suhu tubuh
• Defisit volume cairan
• Perubahan volume cairan
• Risiko tinggi terhadap infeksi
• Perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh
• Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh
• Perubahan pertumbuhan & perkembangan
• Berduka antisipatif
• Berduka disfungsional
• Respon pasca trauma
• Sindroma trauma perkosaan
N : ……X/mnt S : ……°C P:
TB : ……..cm
• Perubahan nutrisi : Potensial >
kebutuhan tubuh
• Perubahan perlindungan :
- kerusakan integritas jaringan
- perubahan membran mukosa oral
- kerusakan integritas kulit
• perubahan eliminasi feses
• perubahan pola eliminasi urin
• Perubahan nutrisi : Potensial >
kebutuhan tubh
• Perubahan perlindungan :
- kerusakan integritas jaringan
- perubahan membrane mukosa oral
- kerusakan integritas kulit
• Perubahan eliminasi feses
• perubahan pola eliminasi urin
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : Masalah keperawatan :

• Koping keluarga tidak efektif

ketidakmampuan
• Koping keluarga tidak efektif kompromi
• Koping keluarga potensial untuk
pertumbuhan

Jelaskan : …………………………….....

………………………………………….

………………………………………….

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : ……………………….. Masalah keperawatan :
………………………………………
• Pengabaian unilateral
b. Identitas : …………………………… • Gangguan citra tubuh
……………………………………… • Gangguan identitas pribadi
• Harga diri rendah kronik
c. Peran :……………………………….
• Harga diri rendah situasiopal
……………………………………….

d. Ideal diri : …………………………...

……………………………………….

e. Harga diri : …………………………..

………………………………………..

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti : ……………………………. Masalah keperawatan :

…………………………………………………..
• Kerusakan komunikasi
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat • Kerusakan komunikasi verbal
:…………..………………………..……………… • Kerusakan interaksi social
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : • Isolasi sosial
…………………………………………………….

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :……………………………
………………………………………………….. Masalah keperawatan :

b. Kegiatan ibadah : ………………………………. • Distress spiritual

………………………………………………….
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan Masalah keperawatan :
• Tidak rapi
• Penggunaan pakaian tidak sesuai • Sindroma deficit perawatan
• Cara berpakaian tidak seperti biasanya diri ( makan, mandi,
Jelaskan : ………………………………….......... berpakaian, toileting,
instrumentasi )
…………………………………………………..

2. Pembicaraan
• Cepat
• Keras Masalah keperawatan :
• Gagap
• Inkoherensi • Kerusakan komunikasi
• Lambat • Kerusakan komunikasi verbal
• Membisu
• Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ………………………………………

…………………………………………………

3. Aktivitas Motorik Masalah keperawatan :

• Lesu
• Tegang • Risiko tinggi cidera
• Gelisah • Intoleransi aktivitas
• Agitasi • Defsisit aktifitas
• Tik deversional/hiburan
• Grimasem • Kerusakan fisik mobilitas
• Tremor
• Kompulsif
Jelaskan : ……………………………………….
Masalah keperawatan :
………………………………………………….
• Risiko tinggi cidera
4. Alam perasaan • Ansietas
• Sedih • Ketakutan
• Ketakutan • Keputusasaan
• Ketidakberdayaan
• Putus asa
• Risiko tinggi membahayakan diri
• Kuatir
• Risiko tinggi penganiyaan diri
• Gembira berlebihan
• Risiko tinggi mutilasi diri
Jelaskan : …………………………………………

………………………………………………
5. Afek Masalah keperawatan :
• Datar
• Tumpul • Risiko tinggi cidera
• Labil • Kerusakan komunikasi
• Tidak sesuai • Kerusakan komunikasi verbal
Jelaskan : ……………………………………….. • Kerusakan interaksi sosial

…………………………………………………..

6. Interaksi selama wawancara

• Bermusuhan Masalah keperawatan :
• Tidak kooperatif
• Kerusakan komunikasi
• Mudah tersinggung
• Kerusakan interaksi social
• Kontak mata kurang
• Isolasi social
• Defensive
• Risiko tinggi membahayakan diri
• Curiga
• Risiko tinggi penganiyaan diri
Jelaskan : ………………………………………..
• Risiko tinggi mutilasi diri
………………………………………………….. • Risiko tinggi kekerasan

…………………………………………………..

7. Persepsi
Halusinasi :
Masalah keperawatan :
• Pendengaran
• Perubahan sensori perceptual
• Penglihatan
( pendengaran, penglihatan,
• Perabaan
perabaan, pengecapan, penghidu )
• Pengecapan
• Penghidu
Jelaskan : …………………………………………

……………………………………………………

8. Isi pikir
• Obsesi
• Phobia
Masalah keperawatan :
• Hipokondria
• Depersonalisasi • Perubahan proses pikir
• Ide yang terkait
• Pikiran magis
Waham :

• Agama
• Somatic
• Kebesaran
• Curiga
 • Nihilistic
• Sisip piker
• Siar piker
• Control pikir
Jelaskan : ………………………………………

…………………………………………………

9. Arus pikir
• Sirkumstansial
• Tangensial
• Kehilangan asoaiasi
Masalah keperawatan :
• Flight idea
• Blocking • Perubahan proses pikir
• Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : ………………………………………

…………………………………………………

10.Tingkat Kesadaran
• Bingung
• Sedasi Masalah keperawatan :
• Stupor
• Disorientasi waktu • Risiko tinggi cedera
• Disorientasi orang • Perubahan proses pikir
• Disorientasi tempat
Jelaskan : ………………………………………

…………………………………………………

11.Memori
• Gangguan daya ingat jangka panjang
• Gangguan daya ingat jangka pendek
Masalah keperawatan :
• Gangguan daya ingat saat ini
• Konfabulasi • Perubahan proses pikir
Jelaskan : ……………………………………….

…………………………………………………..

12.Tingkat konsentrasi dan berhitung

• Mudah beralih Masalah keperawatan :
• Tidak mampu berkonsentrasi
• Tidak mampu berhitung sederhana • Perubahan proses piker
Jelaskan : ………………………………………… • Isolasi sosial

……………………………………………………

13.Kemampuan penilaian
Masalah keperawatan :
• Gangguan ringan
• Perubahan proses pikir
 • Gangguan bermakna
Jelaskan : …………………………………………

……………………………………………………

14. Daya tilik diri

• Mengingkari penyakit yang diderita Masalah keperawatan :
• Menyalahkan hal-hal diluar dirinya • Ketidakefektifan
Jelaskan : …………………………………………. pelaksanaan regiment
terapeutik
……………………………………………………..
• Ketidakpatuhan
…………………………………………………….. • Perubahan proses pikir

……………………………………………………..

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak

• Makanan ………. ………

• Keamanan ………. ……… Masalah keperawatan :
• Perawatan kesehatan ……… ………
• Perubahan pemeliharaan
• Pakaia ……… ………
kesehatan
• Transportasi ……… ……… • Perilaku mencari bantuan
• Tempat tinggal ……… ……... kesehatan
• Uang ……… ……..
Jelaskan : …………………………………………

……………………………………………………

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri BT BM Masalah keperawatan :
• Mandi …… …….
• Kebersihan …… ……. • Perubahan pemeliharaan
• Makan …… ……. kesehatan
• BAB / BAK …… ……. • Perubahan eliminasi feses
• Ganti pakaian …… ……. • Perubahan pola eliminasi
Jelaskan : …………………………………. urin
• Kerusakan
……………………………………………. penatalaksanaan
pemeliharaan rumah
……………………………………………. • Sindroma defisit

…………………………………………….

…………………………………………….

…………………………………………….
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
Masalah keperawatan :
• Ya
• Tidak • Perubahan nutrisi : < dari
Apakah anda memisahkan diri ? kebutuhan tubuh
• Perubahan nutrisi : >
• Ya, jelaskan : .......................................... kebutuhan tubuh
• Tidak • Perubahan nutrisi :
Frekuensi makan sehari: ..................X potensial lebih dari
kebutuhan tubuh
Frekuensi kudapan sehari : ..............X

Nafsu makan :

• Meningkat
• Menurun
• Berlebihan
• Sedikit – sedikit
Berat Badan :

• Meningkat
• Menurun
BB terendah : .......................kg, BB tertinggi : ....................kg

Jelaskan : .............................................................................................

b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya........... Tidak............

Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya .......... Tidak............

Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya........... Tidak ..........

Lama tidur siang :................jam

Apa yang menolong tidur ? ......

Tidur malam jam : ............, bangun jam .............

Apakah ada gangguan tidur ?

Masalah keperawatan :
• Sulit untuk tidur
• Bangun terlalu pagi • Gangguan pola tidur
• somnabulisme
• terbangun saat tidur
• gelisah saat tidur
• Berbicara saat tidur
 Jelaskan :.........................................................

3. Kemampuan klien dalam

Mengantisipasi kebutuhan sendiri Masalah keperawatan
:
• Ya
• Tidak • Ketidakefektifan
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri penatalaksanaan
regimen
• Ya terapeutik
• Tidak • Ketidakpatuhan
Mengatur penggunaan obat • Konflik
pengambilan
• Ya keputusan
• Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan

• Ya
• Tidak
Jelaskan : ...............................
Masalah keperawatan
4. Klien memiliki sistem pendukung :
Keluarga : Ya :........... Tidak :.......
• Perilaku mencari
Terapis : Ya : ......... Tidak :....... bantuan
kesehatan
Teman sejawat : Ya : .......... Tidak : .......

Kelompok sosial : Ya: .......... Tidak :.........

Jelaskan : .............................................................

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

• Ya
• Tidak Masalah keperawatan :
Jelaskan : .................................................
• defisit aktifitas
deversional/hiburan