BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GERONTIK

T INGG I ILMU KES EH

OL AH ATAN
SEK

MAKASSAR
NA N
I H A S A N U D D IN

Nama : …………………………

NIDN/NIM : …………………………

No. HP : …………………………

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2019/2020
TIM PENYUSUN
Ketua 1. Hasifah, S.Kep, Ns.,M.Kes

Anggota : 1. Jamila Kasim.,S.Kep.,Ns.,M.Kes

2. Uchira.,S.Kep.,Ns.,M.Kep
3. Nur qhalid.,S.Kep.,MSC
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat
dan karuniaNya sehingga penyusunan Panduan Asuhan Keperawatan gerontik di
Kampis STIKES NANI HASANUDDIN telah dapat diselesaikan. Buku ini
disusun dengan tujuan untuk menunjang upaya peningkatan kemampuan diploma
perawat dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan kepada klien lansia yang
mempunyai masalah penyakit. Buku Panduan ini diharapkan dapat menarik minat
perawat untuk membacanya sehingga mereka mendapatkan gambaran cara
melaksanakan pelayanan keperawatan bagi pasien penderita penyakit pada lansia.
Setelah mendapatkan gambaran, diharapkan para perawat termotivasi
melaksanakan asuhan keperawatan gerontik guna meningkatkan jangkauan
pelayanan keperawatan kepada masyarakat. Kami menyadari masih terdapat
kekurangan dalam penyusunan panduan ini, oleh karena itu kami mengharapkan
saran dan masukan demi perbaikan panduan ini.

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .............................................................................. 1

KATA PENGANTAR.............................................................................. 2

DAFTAR ISI........................................................................................... 1

BAB I PENDAHULUAN...................................................................... 2

BAB II STANDAR KOMPETENSI...................................................... 1

BAB III PROSES PEMBELAJARAN KLINIK..................................... 2

BAB V EVALUASI................................................................................ 2

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................. 2

LAMPIRAN............................................................................................ q

BAB I
 PENDAHULUAN

A. INFORMASI UMUS
Dalam memberikan pelayanan kesehatan yang profesional, perawat
harus menggunakan landasan pengetahuan teoritik dari berbagai disiplin ilmu
sebagai dasar dalam memberikan asuhan keperawatan yang dimulai dari
pengkajian, penentuan masalah keperawatan, perumusan diagnosa,
penyusunan rencana, pelaksanaan tindakan keperawatan serta dalam
melakukan evaluasi. Disamping itu seorang perawat harus mampu bekerja
sama dengan klien, keluarga serta tenaga kesehatan terkait sesuai dengan
wewenang dan tanggung jawabnya.
Sehubungan dengan tujuan mempersiapkan tenaga perawat yang
professional maka praktik mengajarlapangan sangat penting. Praktik
belajar lapangan adalah suatu proses pembelajaran klinik atau lapangan
yang perlu ditempuh mahasiswa dalam mengaplikasikan ilmu yang telah
didapatkan dalam akademik secara terintegrasi. Dalam hal ini mahasiswa
dituntut mampu memberikan Asuhan Keperawatan yang berdasarkan
ilmu pengetahuan, ketrampilan dan etika keperawatan secara
komphrehensif melalui pengalaman nyata di Rumah Sakit.
Mata ajar keperawatan gerontik termasuk dalam cabang ilmu
keperawatan dengan sifat mata ajar adalah kuliah keahlian tingkat 3
diploma keperawatan. Praktik mata ajar keperawatan gerontik memiliki
beban studi 1 SKS dengan perincian.
Fokus mata ajar ini menampilkan tentang pemberian
pelayanan/asuhan keperawatan gerontik, pelayanan professional yang
berdasarkan ilmu &kiat keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosial-
spiritual & cultural yang holistic ditujukan pada klien lanjut usia baik
sehat maupun sakit pada tingkat individu, keluarga, kelompok &
masyarakat. Pelaksanaan praktik ini diharapkan mahasiswa mampu
meningkatkan keterampilan bekerja sebagai perawat di lapangan dan
mampu melibatkan pasien untuk meningkatkan status kesehatannya.
B. TUJUAN

1. Tujuan instruksional Umum

Setelah menyelesaikan proses pembelajaran klinik keperawatan

gerontik, mahasiswa diharapkan mampu menerapkan konsep-konsep
keperawatan gerontik dalam memberikan asuhan keperawatan
professional pada klien lansia yang mengalami berbagai perubahan
fisiologis dengan atau tanpa gangguan struktur pada berbagai system
organ tubuh.

2. Tujuan instruksional khusus

Setelah menyelesaikan proses pembelajaran klinik, mahasiswa

diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan dengan
pendekatan proses keperawatan pada klien :

a. Lansia dengan Dementia

b. Lansia dengan Inkontinensia
c. Lansia dengan Immobilisasi
d. Lansia dengan gangguan tidur
e. Lansia dengan masalah integritas kulit
f. Lansia dengan masalah perfusi jaringan
g. Lansia dengan Isolasi social
h. Lansia dengan berbagai masalah kesehatan (persistem)
i. Pengelolaan kelompok lansia

3. Kompetensi

Modul praktikum Keperawatan Gerontik terdiri dari 4 bab yang

meliputi Bab I berisi tentang informasi umum mata ajar Praktik Klinik
Keperawatan dan sistematika penulisan. Bab II menampilkan tentang
standar kompetensi, Bab III tentang proses pembelajaran klinik dan Bab
IV evaluasi. Modul ini juga dilengkapi dengan lampiran format yang
digunakan melaksanakan Praktik Klinik Keperawatan Keperawatan
gerontik dan tata tertib selama melaksanakan praktek klinik.
 BAB II
STANDAR KOMPOTENSI

A. CAPAIAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti Praktik Klinik Keperawatan Gerontik mahasiswa mampu:
1. Kompotensi Umum
a. Pengetahuan: mengaplikasikan konsep/ teori dan prinsip asuhan
keperawatan gerontik
b. Tanggung jawab professional: menunjukkan peran dan fungsi sebagai
perawat keluarga yang professional
2. Kompotensi khusus 1 : melaksanakan asuhan keperawatan keluarga
berdasarkan konsep/ teori dan prinsip keperawatan gerontik:
a. Lansia dengan Dementia
b. Lansia dengan Inkontinensia
c. Lansia dengan Immobilisasi
d. Lansia sakaratul maut, kematian dan
e. Lansia dengan gangguan tidur
f. Lansia dengan masalah integritas kulit
g. Lansia dengan masalah perfusi jaringan :
h. Lansia dengan Isolasi social
i. Lansia dengan berbagai masalah kesehatan (persistem)
j. Dan lainnya yang berhubungan dengan penyakit lansia

B. DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK

NO KETERAMPILAN KLINIK
1 Asuhan keperawatan gerontik
2 Pengkajian fisik dan psikologis
3 Pengkajian Mini Mental Status Examination (MMSE)
4 Pengkajian Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)
5 Apgar Keluarga
6 Katz Index : tingkat ketergantungan aktivitas harian lansia
7 Pendidikan kesehatan
8 Terapi Aktifitas Kelompok
9 Senam Lansia
 BAB III
PROSES PEMBELAJARAN KLINIK

A. PEMBELAJARAN
Pelaksanaan praktik Keperawatan Gerontik mempunyai bobot 1 SKS.
Praktek 1 SKS ini diselesaikan dalam waktu 1 minggu dengan perhitungan
waktu minimal satu hari 7 jam.

B. METODE PEMBELAJARAN BIMBINGAN

Bimbingan dilakukan oleh preceptor lahan dan preceptor institusi
dengann metode Bed Side Teaching (BST), Mini Cex, DOPS, Pre dan Post
Conference, Tutorial, Presentasi Kasus, Presentasi jurnal, serta pengelolaan
 kasus. Diskusi dengan ahli (meet the expert) dilakukan 1 kali selama
praktek tiap kelompok.
Pada bagian strategi pembelajaran diuaraikan tentang petunjuk umum dan
langkah kerja untuk mempersiapkan
1. Pembahasan rencana program praktek keperawatan komunitas bersama
anggota tim.
2. Pembahasan rencana program praktek keperawatan komunitas bersama CI
Institusi dan CI lahan praktek
3. Pembekalan Program Praktek Keperawatan gerontik pada peserta didik

C. TATA TERTIB
1. Ketentuan Umum
a. Semua mahasiswa wajib mengikuti praktik yang diadakan di lahan
praktik.
b. Mahasiswa wajib menggunakan pakaian dan kelengkapan yang telah
ditentukan
c. Setiap mahasiswa wajib mengikuti semua kegiatan praktik belajar
klinik 100%.
d. Mengisi absensi dan dikumpulkan diakhir praktek
2. Ketentuan Khusus
a. Keten Memakai pakaian seragam lengkap dengan atribut (sesuai
aturan akademik).
b. Tidak menggunakan assesoris/perhiasan yang berlebihan
c. Mahasiswa laki-laki : rambut pendek rapi - Menggunakan sepatu
tertutup warna hitam.

3. Waktu Praktik
a. Waktu :
b. Tempat :

4. Tempat Praktik
Panti sosial Tresna Werdha “Gau Mabaji” Gowa
5. Preceptor
 a. Hasifah, S.Kep.,Ns.,M.Kes.
b. Erna Kadrianti, S.Kep.,Ns.,M.Kep
c. Jamila Kasim, S.Kep.,Ns.,M.Kes

6. Sansi Pelanggaran Tata Tertib

Bagi mahasiswa yang melanggar tata tertib praktik, maka dikenakan sanksi
berupa:
a. Teguran atau peringatan lisan dan tulisan
b. Pengurangan nilai bagi yang mengumpulkan tugas tidak sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.
c. Tidak diluluskan praktik klinik

C. KEGIATAN MAHASISWA
1. Tugas Mahasiswa
a. Kegiatan umum yang dilakukan
 Mengikuti kegiatan pembekalan
 Melapor kepada Penanggung Jawab di Puskesmas
 Mengikuti pre dan post conference serta bimbingan dari mentor
 Mengisi/paraf daftar hadir datang dan pulang sesuai ketentuan
 Konsultasi dengan mentor dan pembimbing Institusi
 Mematuhi segala peraturan pendidikan dan rumah sakit/institusi
pelayanan selama praktik
 Mengikuti jadwal praktik yang telah ditentukan
 Melaksanakan seminar akhir

b. Kegiatan khusus yang dilakukan

Tugas Individu
 Menyusun askep lansia 1 kasus/minggu ( 1 askep selama praktek)
 Melaksanakan presentasi kasus 1 kali selama praktek
 Mencapai target kompetensi skill keperawatan gerontik
c. Tugas kelompok
 Melaksanakan TAK dalam posyandu lansia.
  Tempat pencapaian target kompetensi : Panti werda

2. Tugas Perceptor

a. Mengadakan kunjungan ke lahan praktek minimal 1 kali dalam seminggu

b. Memberikan pengarahan kepada mahasiswa selama praktek saat
kunjungan
c. Memberikan masukan/saran kepada mahasiswa tentang pelaksanaan
praktek dan penyusunan laporan
d. Mengikuti kegiatan sesuai kontrak dengan mahasiswa
e. Mengikuti pendidikan kesehatan mahasiswa
f. Mengikuti proses interaksi antara klien dan mahasiswa
g. Memberikan penilaian terhadap laporan dan penampilan klinik mahasiswa

BAB IV
EVALUASI

A. Metode
Metode evaluasi selama paraktek klinik Keperawatan Gerontik berupa
sikap, log book, kasus lengkap, dan kompetensi.
B. Kelulusan
Adapun yang digunakan sebagai pertimbangan untuk kelulusan dalam
stasekeperawatan gerontik adalah :
a. Kehadiran 100%
b. Menyerahkan 1 laporan askep
c. Pencapaian kompetensi skill 75% dari yang ditetapkan
d. Presentasi kasus 1 kali
e. Melaksanakan TAK dalam posyandu lansia (kelompok)
C. Penilaian

3. Evaluasi
Adapun nilai mahasiswa diperoleh dari :
a. Laporan askep : 30%
b. Presentasi kasus : 40%
c. Target Kompetensi : 20%
d. Look Boo : 10%
100%
LAMPIRAN
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Suku : ……………………………………………………
Pendidikan Terkahir : ……………………………………………………
Sumber Informasi : ……………………………………………………
Keluarga Yang dapat dihubungi: …………………………………………,………
(bila ada)
Diagnosis medis (bila ada) : ……………………………………………………

B. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama :
……………………………………………………
2. Kronologis keluhan
a. Faktor pencetus :
……………………………………………………
b. Timbulnya keluhan :( ) Mendadak
( ) Bertahap
c. Lamanya :
……………………………………………………
d. Upaya Mengatasi :
……………………………………………………

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat Imunisasi :
……………………………………………………
2. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang,
lingkungan, dll)
3. Riwayat kecelakakaan :
……………………………………………………
4. Riwayat dirawat di rumah sakit :
…………………………………………..
 5. Riwayat Pemakaian Obat :
……………………………………………………

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat Psikososial & Spritual
a. Orang terdekat dengan klien
:................................................
b. Masalah yang mempengaruhi klien
:................................................
c. Mekanisme koping terhadap stress :
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum Obat ( ) Tidur
( ) Makan ( ) Cari Pertolongan ( ) Lain-lain,
d. Persepsi tentang penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat
ini :...............................................
e. Sistem nilai kepercayaan
 Aktivitas agama/kepercayaan
yang dilakukan (macam dan frekuensi) :....
 Percaya adanya kematian
:................................................
2. Pola Kebiasaan Sehari – Hari
a. Nutrisi
 Frekuensi makan
: ………………………………..
 Nafsu makan
: …………………………………
 Jenis makanan
: …………………………………
 Makanan yang tidak disukai
: …………………………………
 Kebiasaan sebelum makan
: …………………………………
 Berat badan / Tinggi badan
: …………………………………
b. Eliminasi
 Berkemih
 Frekuensi : ………………………………………….
 Warna : ………………………………………….
  Keluhan yang berhubungan dengan
berkemih :..................
 Defekasi
 Frekuensi : ………………………………………….

 Waktu : ………………………………………….
 Warna : ………………………………………….
 Bau : ………………………………………….
 Konsistensi : ………………………………………….
 Keluhan yang berhubungan dengan
defekasi :......................
 Pengalaman memakai laksatif :
……………………………......

c. Higiene personal
 Mandi
 Frekuensi : ………………………………………….
 Pemakaian : sabun (ya/tidak)
 Higiene oral
 Frekuensi : ………………………………………….
 Waktu : ………………………………………….

 Cuci rambut
 Frekuensi : ………………………………………….
 Penggunaan sampo (ya/tidak)
 Gunting kuku
 Frekuensi : ………………………………………….
d. Istirahat dan Tidur
 Lama tidur (jam.hari) :
………………………………………….
 Tidur siang (ya/tidak) :
………………………………………….
e. Aktivitas dan Latihan
 Olah raga (ya / tidak)
 Jenis & frekuensi : ………………………………………….
 Kegiatan waktu luang
 Keluhan dalam beraktivitas
 Pergerakan tubuh : ………………………………………….
  Sesak napas setelah aktivitas:
…………………………………..
 Bersolek : ………………………………………….

 Mengenakan pakaian : ………………………………………….

 Mandi : ………………………………………….
 Lain-lain : ………………………………………….
 Kebiasaan
 Merokok
 Frekuensi/jumlah/lama pakai:
………………………………
 Minuman keras (ya/tidak)
 Frekuensi/jumlah/lama pakai:
………………………………
 Ketergantungan obat (ya/tidak)
 Frekuensi/jumlah/lama pakai:
………………………………

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Tanda vital : ………………………………………….
Perubahan BB setahun yang
lalu :...........................................................
Perubahan nafsu makan
:............................................................
Kesulitan tidur
:............................................................
Kemampuan melakukan ADL
:...........................................................
Tingkat kesadaran
:............................................................

b. Kepala
Sakit kepala : …………………………………………..
Trauma kepala
:...............................................................
Pusing :...............................................................
 Gatal kulit kepala :..............................................................
Lesi : .................................................................
Lain-lain : ...............................................................

c. Mata
Perubahan penglihatan :.......................................................
Pemakaian kaca mata : .........................................................
Nyeri :.........................................................
Air mata berlebihan :.........................................................
Bengkak sekitar mata
:........................................................
Lain-lain : .......................................................

d. Hidung :
Epistaksis ;..........................................................
Obstruksi :...........................................................
Nyeri pada sinus :..........................................................
Lain-lain : ............................................................

e. Telinga :
Perubahan pendengaran :............................................
Riwayat infeksi
: ........................................................
Tinnitus : ...................................................
Perawatan telinga : ...............................................
Serumen : ...............................................
Lain-lain : ..........................................

f. Mulut & tenggorokan

Sakit tenggorokan : .......................................................
Lesi : ............................................
Perubahan suara : ..................................................
Alat protesa : ...........................................................
Riwayat infeksi
: ......................................................................
Kesulitan menelan
: ......................................................................
Perdarahan gusi : ............................................................
 Gigi karies
: .......................................................................
Pola menggosok gigi
: ...................................................................
Lain-lain
: .......................................................................

g. Leher
Kekakuan : ................................................................
Nyeri : ..................................................................
Benjolan : .............................................................
Keterbatasan gerak : ..........................................................
Pembesaran kelenjar tiroid : ......................................................
Lain-lain : ..............................................................

h. Payudara
Simetris : ................................................................
Benjolan
: .......................................................................................
Nyeri tekan
: .......................................................................................
Bengkak
: ........................................................................................
Keluar cairan dari puting
susu : ............................................................................
Perubahan pada puting
susu : ...............................................................................
Lain-lain
: ....................................................................................

i. Abdomen
Massa
: ......................................................................................
Nyeri tekan
: ......................................................................................
Lesi
: .....................................................................................
 Simetris
: .....................................................................................
Lain-lain
: ....................................................................................

j. Genitalia
Infeksi
: .....................................................................................
Penyakit kelamin
: ....................................................................................
Pembesaran prostat (laki-
laki) : ........................................................................
Perdarahan pasca senggama
(perempuan) : ......................................................
Riwayat menstruasi
(perempuan) : ......................................................................
Perubahan hasrat
seksual : .................................................................................
Lain-lain
: ....................................................................................

k. Ekstremitas :
Nyeri persendian
: .....................................................................................
Kekakuan
: ....................................................................................
Pembekakan sendi
: ....................................................................................
Kelemahan otot
: ....................................................................................
Cara berjalan
: ...................................................................................
Protesa
: .......................................................................................
Lain-lain
: ....................................................................................

4. Pengkajian Lingkungan
 a. Penataan kamar :
…………………………………………….
b. Penerangan
: …………………………………………….
c. Kebersihan dan kerapian :
…………………………………………….
d. Sirkulasi udara
:
…………………………………………….
e. Penataan halaman
:
…………………………………………….
f. Keadaan kamar mandi
:
…………………………………………….
g. Pembuangan air kotor
:
…………………………………………….
h. Sumber air minum
:
…………………………………………….
i. Pembuangan sampah
:
…………………………………………….
j. Sumber pencemaran
: ………………………………………

Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif Dan Sosial

Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari, fungsi kognitif, afektif dan social.
a. Pengkajian Status Fungsional
Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri. Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi
kemampuan dan keterbatasan klien, menimbulkan pemilihan intervensi
yang tepat.
Kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan
menggunakan INDEKS KATZ
Indeks kemadirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada
evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian,
pergi ke kamar mandi, berpindah, kontinen dan makan.
INDEKS KATZ
NO Aktivitas Mandiri Tergantung
Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu)
1 atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta
tidak mandi sendiri
Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari,memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
2
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagaian
Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
3 membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
4
Tergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu atau lebih
perpindahan.
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
 Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total : penggunaan
kateter,pispot,enema, dan pembalut (pampers)
Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapi
`sendiri
6
Tergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali dan makan parenteral (NGT)
Ket :
Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan. Kontinen, berpindah, ke kamar
kecil,berpakaian dan mandi (Mandiri untuk 6 aktifitas)
Nilai B : Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
satu dari fungsi tersebut (Mandiri untuk 5 aktifitas)
Nilai C : Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
Nilai F : Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali
mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada enam fungsi tersebut (tergantung pada
orang lain untuk 6 aktifitas)
b. Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif
Menggunakan Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

untuk mendeteksi adanya dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal
yang mengetes orientasi, memori dalam hubungannya dengan kemampuan
perawatan diri, memori jauh dan kemampuan matematis.
Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore Jawaban
No Pertanyaan
B S
1 Tanggal berapa ? ( tanggal, bulan)
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telepon anda ?
4a. Dimana alamat anda ? ( tanyakan jika
 hanya klien tidak mempunyai telepon)
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa nama presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu anda ?
√ Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
10 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Jumlah keseluruhan total
Ket:
Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 : fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 : fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 : fungsi intelektual berat
Selain menggunakan frem diatas, untuk menguji aspek-aspek kognitif dari
fungsi mental : orientasi, registrasi, dan kalkulasi, mengingat kembali dan
bahasa dapat menggunakan Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, dan nilai 21 atau kurang
menunjukkan adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyeledikan
lanjut.

Mini Mental State Exam (MMSE)

Aspek Nilai Nilai
NO Pertanyaan
kognitif max pasien
1 Orientasi .... Menyebutkan dengan benar
 (Tahun)
5  (Musim)
 (Tanggal)
 (Hari)
 (Bulan) apa sekarang ?

Dimana Sekarang kita berada?

.....  (Negara )
5
 (Propinsi)
 (Kabupaten/Kota)
 Kelurahan
 RW
2 Registrasi 3 Nama 3 objek : 1 detik untuk
mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah
anda telah mengatakan. Beri 1 poin
untuk setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia mempelajari
ketiganya. Jumlahkan percobaan dan
catat
3 Contoh 3 nama objek (kursi,meja,kertas)
..... Percobaan.

3 Perhatian Meminta klien berhitung mulai dari

dan 100.kemudian dikurangi 7 sampai 5
5
kalkulasi ..... tingkat
Contoh 100, 93, 86, 79,72
4 Mengingat Meminta untuk mengulang ketiga objek
di atas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
3
Kursi, Meja, kertas

......
5 Bahasa Menanyakan kepada klien tentang
benda (sambil menunjuk benda
tersebut)
2
1. Jendela
...... 2. Jam dinding

1 Meminta klien untuk mengulangi kata

berikut “tak ada jika,dan,atau,tetapi
Klien menjawab : dan,atau, tetapi

............
 Minta klien untuk mengikuti perintah
yang terdiri dari 3 langkah ambil
ballpoint di tangan anda, ambil kertas,
menulis saya mau tidur
3
1. Ambil ballpoint
2. Ambil kertas
......

Perintahkan klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)

1 “tutup mata anda”

1. Klien menutup mata
....

Perintahkan pada klien untuk menulis

1 …. satu kalimat

11 Perintahkan pada klien untuk Menyalin

1
gambar
Nilai Total 30 ..................
Ketetangan :
24-30 : Normal
17-23 : Probable (berpeluang) gangguan kognitif
0-16 : Definitif (pasti) gangguan kognitif.

Alat ukur status efektif digunakan untuk membedakan jenis depresi

serius yang mempengaruhi fungsi-fungsi dari suasana hati rendah umum
pada banyak orang. Depresi adalah umum pada lansia dan sering
dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi, sehingga seorang
lansia depresi sering disalah mengertikan dengan demensia. Pemeriksaan
status mental tidak dengan jelas membedakan antara depresi dengan
dimensia, sehingga pengkajian efektif adalah alat tambahan yang
penting.

Inventaris Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala

dan sikap yang berhubungan dengan depresi.

Inventaris Depresi Beck
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak
dapat menghadapinnya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak
 dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pasimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan say adalah sia-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk
memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa
depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang
(orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapt
saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada
umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puuas dengan segalanya
2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya mersa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak
berharga
2 Saya mersa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan sendiri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri say sendiri jika saya
mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri Dari Social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan stidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan mempunyai sedikit persaaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada
sebelumnya
 0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membut keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang
permanent dalam penampilan saya dan ini membuat saya
tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk
dari sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras
untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai
melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebai sebelumnya
0 Nafsu makan sya tidak buruk dari yang biasanya

Ket : Skore ....7... (Depresi ringan)

Penilaian :
0-4 : depresi tidak ada
5-7 : depresi ringan
8-15: depresi sedang
>16 : depresi berat.

Selain itu depresi lansia dapat diukur dengan menggunakan Skala

Depresi Geriatric Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai

indikasi dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban
ya atau tidak setelah pertanyaan).
 Skala Depresi Geriatric Yesavage 15, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak) (ya)
2. Sudahkah anda meninggalkan banyak aktivitas dan minat anda ? (ya) (tidak)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?(ya) (tidak)
4. Apakah anda sering bosan ? (ya) (tidak)
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? (tidak) (ya)
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? (ya) (tidak)
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? (tidak) (ya)
8. Apakah anda merasa tak berdaya ? (ya) (tidak)
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru ? (ya) (tidak)
10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan anda daripada yang lainnya ? (ya) (tidak)
11. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? (tidak) (ya)
12. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda
sekarang ? (ya) (tidak)
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? (tidak) (ya)
14. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? (ya) (tidak)
15. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ?
(ya) (tidak)
Keterangan :
skor 1-4 : tidak ada depresi
Skor antara 5-9 : menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih : menunjukkan depresi
c. Pengkajian Status Social
Status social lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR keluarga.
Penilaian : jika pertanyaan yang dijawab selalu ( poin 2), kadang-kadang

(poin 1), hamper tidak pernah (poin 0)

APGAR Keluarga

Skore
Kadang- Tidak
No Fungsi Uraian Selalu
kadang Pernah
(2)
(1) (0)
1 A :Adaptasi Saya puas bahwa saya √
dapat kembali pada
keluarga (teman-teman)
saya untuk membantu
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P: Partisipasi Saya puas dengan cara √
(Hubungan) keluarga (teman-teman)
sya membicarakan sesuatu
 dengan saya dan
mengungkapkan masalah
dengan saya
3 G : Growth Saya puas bahwa keluarga √
(Pertumbuhan (teman-teman) saya
) menerima dan mendukung
keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau
arah baru
4 A: Afeksi Saya puas dengan cara √
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan efek
dan berespons terhadap
emosi-emosi saya, seperti
marah, sedih atau
mencintai
5 R: Resolve Saya puas dengan cara √
(Pemecahan) teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu
bersama-sama
Ket :...............
Penilaian :
Nilai : 0-3 : fungsi sosial kurang
Nilai : 4-6 : fungsi sosia sedang
Nilai : 7-10 : fungsi sosial baik/normal
 PETUNJUK PENGISIAN

A. LOOK BOOK HARIAN

1. Merupakan kegiatan setiap hari PKK secara keseluruhan
2. Tempat praktek adalah unit dimana mahasiswa menjalani PKK
3. Tanggal adalah waktu dimana mahasiswa menjadi
4. Kolom datang dan pulang berisi jam saat mahasiswa PKK melakukan
praktek
5. Kolom paraf berisi paraf pembimbing yang memiliki
kewenangan/bertanggung jawab atas pembimbingan mahasiswa PKK di
unit tersebut.

B. LEMBAR KEGIATAN PRESENTASI KASUS

1. Merupakan kegiatan penyampaian /presentasi kasus oleh mahasiswa PKK
secara mandiri.
2. Tanggal adalah waktu pelaksanaan presentasi
3. Kasus adalah materi presentasi kasus berdasarkan kasus kelolaan PKK
4. No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis
media RS
5. Preseptor adalah pembimbing yang memandu presentasi, mencantumkan
nama dan paraf.

C. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Merupakan kegiatan wajib untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan
yang dilakukan tiap minggunya
2. Tanggal adalah waktu pengumpulan laporan asuhan keperawatan
3. Kasus adalah diagnosa medis yang diambil untuk asuhan keperawatan
kelolaan
4. No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis
RS
5. Preseptor adalah pembimbing yang menerima laporan kasus PKK,
mencantumkan nama & paraf.

D. LAPORAN CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

 1. Merupakan kegiatan wajib koners untuk mendokumentasikan cacatan
perkembangan tiap hari klien kelolaan
2. Tanggal adalah waktu pengumpulan laporan asuhan keperawatan
3. Kasus adalah diagnose medis yang diambil untuk asuhan keperawatan
kelolaan
4. No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis
RS
5. Preseptor adalah pembimbing yang menerima laporan kasus PKK,
mencantumkan nama dan paraf.
I. CACATAN SIKAP DAN ETIKA PROFESIONAL
1. Catatan sikap dan etika professional merupakan catatan mengenai sikap
dan etika mahasiswa selama menempuh pendidikan pada departemen yang
bersangkutan
2. Catatan dibuat oleh preceptor dengan mendengarkan masukan dari staf
perawat yang ada di ruang/bangsal yang menjadi tempat praktek
mahasiswa.

J. PENCAPAIAN KETRAMPILAN
1. Merupakan ketrampilan yang telah dicapai/dilakukan oleh mahasiswa
PKK
2. Tanggal adalah waktu pelaksanaan ketrampilan
3. Pembimbing adalah perawat yang mengetahui pelaksanaan ketrampilan
tersebut.

K. LEMBAR PENILAIAN
1. Merupakan hasil penilaian atas seluruh kegiatan PKK
2. Meliputi beberapa aspek/komponen penilaian dan di beberapa rumah sakit
3. Nilai akhir berupa angka dan huruf
4. Diisi oleh penanggung jawab profesi
 SISTEMATIKA LAPORAN KASUS

TERDIRI DARI :
A. Laporan Pendahuluan
B. ASKEP

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda & gejala
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan Diagnostik
6. Penalaksanaan medis
7. Pengkajian keperawatan
8. Diagnosa keperawatan
9. Intervensi
10. Evaluasi
 SISTEMATIKA LAPORAN
PENDIDIKAN KESEHATAN

A. Topik/Judul
1. Alasan pemilihan judul
B. Tujuan
1. Umum
2. Khusus
C. Pokok Bahasan
D. Sasaran
E. Waktu
F. Strategi Kegiatan
1. Metoda
2. Media
3. Kegiatan
G. Evaluasi
 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
( SPMSQ )

No Item Pertanyaan Benar Salah

Jam berapa sekarang ?
1 Jawab
:……………………………………………………………………
Tahun berapa sekarang ?
2 Jawab
:……………………………………………………………………
Kapan Bapak/Ibu lahir?
3 Jawab
:……………………………………………………………………
Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
4 Jawab
:……………………………………………………………………
Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
5 Jawab
:……………………………………………………………………
Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersamaBapak/Ibu?
6 Jawab
:……………………………………………………………………
Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
7 Bapak/Ibu ?
Jawab
:……………………………………………………………………
Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
8 Jawab :
……………………………………………………………………
Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
9 Jawab
:……………………………………………………………………
Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
10 Jawab
:……………………………………………………………………
JUMLAH

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah : 8-10 : Kerusakan intelektual Ringan
 FORMAT PENGKAJIAN MMSE

BENAR SALAH
No. ITEM PENILAIAN
(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang?
2. Musim apa sekarang?
3. Tanggal berapa sekarang?
4. Hari apa sekarang?
5. Bulan apa sekarang ?
6. Dinegara mana anda tinggal ?
7. Di Provinsi mana anda tinggal ?
8. Di kabupaten mana anda tinggal ?
9. Di kecamatan mana anda tinggal ?
10. Di desa mana anda tinggal ?
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. …………………………………………..
12. …………………………………………..
13. …………………………………………..
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang,
misal ”BAPAK“
14. K
15. A
16. P
17. A
18. B
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
19.
……………………………………………..
20.
………………………………………………
21.
……………………………………………..
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien menyebutkan
:
22. Jam tangan
23. Pensil
 b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas !
26. Lipat dua !
27. Taruh dilantai !
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata
29. Tulis satu kalimat
30. Salin gambar
JUMLAH

Analisis hasil :
Nilai ≤ 21 : Kerusakan kognitif
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )

No PERTANYAAN TIDAK YA
APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN
1 KEHIDUPAN ANDA? TIDAK

APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN

2 BANYAKKEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN YA
ANDA?
APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA
3 YA
KOSONG?
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA
APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG
5 BAIK TIDAK
SETIAP SAAT?
APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG
6 BURUK AKAN TERJADI PADA ANDA? YA
APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG
7 BURUK AKAN TERJADI PADA ANDA? TIDAK

APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK

8 YA
BERDAYA?
APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH
9 DARIPADA PERGI KELUAR DAN MENGERJAKAN YA
SESUATU HAL YANG BARU?
APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK
10 MASALAH DENGAN DAYA INGAT ANDA YA
DIBANDINGKAN KEBANYAKAN ORANG ?
APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA
11 TIDAK
SEKARANG MENYENANGKAN?
APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA
12 YA
SEPERTI PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK
APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN
14 ANDA TIDAK ADA HARAPAN? YA
APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN,
15 LEBIH BAIK KEADAANNYA DARIPADA ANDA? YA

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1” ( SATU ) :

SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI

SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI
 SCREENING FAAL

FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

No LANGKAH
MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN
1
DIRENTANGKAN KEDEPAN
2 BERI TANDA LETAK TANGAN I
MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH
3 SELAMA 1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE
DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

No LANGKAH
1 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II
MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH,
2
KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK

INTERPRETASI :
 < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS
 < 20 DETIK : MOSTLY INDEPENDENT
 20 – 29 DETIK : VARIABLE MOBILITY
 30 DETIK : GANGGUAN MOBILITAS
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
(seperti punggung atau ekstremitas yang
tidak mampu) atau mandi sendiri
1 sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh,bantuan masuk dan keluar dari bak
mandi, serta tidak mandi sendiri
Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian,
2 mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanya sebagian
Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia sendiri
3
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
Berpindah
4 Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
 Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau
lebih perpindahan
Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
5
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut
(pampers)
Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
6 Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan
dari piring dan menyuapinya, tidak makan
sama sekali, dan makan parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi
tersebut.
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan.
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian,
dan satu fungsi tambahan.
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
 SKOR NORTON
(Untuk Menilai Potensi Pekubitus)

Nama penderita : …………………. Skor

Kondisi fisik umum :

- Baik 4
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangat buruk 1
Kesadaran :
- Komposmentis 4
- Apatis 3
- Konfus/soporus 2
- Stupor/koma 1
Aktivitas :
- Ambulan 4
- Ambulan dengan bantuan 3
- Hanya bisa duduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas :
- Bergerak bebas 4
- Sedikit terbatas 3
- Sangat terbatas 2
- Tak bisa bergerak 1
Inkontines :
- Tidak 4
- Kadang – kadang 3
- Sering Inkontinesia urin 2
- Inkontinensia alvi & urin 1

Skor Total :
Kategori skor 15 – 20 = Kecil sekali/tak terjadi
12 – 15 = Kemungkinan kecil terjadi
< 12 = Kemungkinan besar terjadi