BUKU

PRAKTIKA KLINIK
KEPERAWATAN JIWA
Buku Kerja bagi Mahasiswa

Nama Mahasiswa : ERISA AYUNINGTIAS

NIM : 2314901021
Kelas : REGULER 1

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
 Politeknik Tanjungkarang Kemenkes RI
VISI DAN MISI

Visi Poltekkes Tanjungkarang

Poltekkes Tanjungkarang Menjadi Institusi Pendidikan TinggiKesehatan yang
Profesional, Unggul dan Mandiri pada Tahun 2025

Misi Poltekkes Tanjungkarang

1. Menyelenggarakan kegiatan Pendidikan dan Pengajaran untuk
menghasilkan tenaga kesehatan yang professional serta beriman dan
bertangwa kepada Tuhan yang Maha Esa
2. Menyelenggarakan kegiatan penelitian ilmu yang ber kelanjutan dalam
rangka pengembangan ilmu dan teknologi di bidang kesehatan
3. Menyelenggarakan kegiatan Pengabdian Masyarakat dengan menerapkan
teknologi tepat guna dalam upaya meningkatkan kesehatan di masyarakat
4. Menyelenggarakan Organisi dan Manajemen yang transfaran yang
akuntable
5. Menyelenggarakan pengembangan kegiatan kemahasiswaan
6. Menyelenggarakan pengembangan kemitraan yang mendukung Tri Darma
Perguruan Tinggi

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

VISI PROGRAM STUDI:

“Menjadi Program Studi yang Profesional, Unggul, Mandiri dan terkemukan

dalam pengembangan ilmu dan praktik keperawatan Bedah-Perioperatif di
tingkat Regional-Nasional tahun 2030”

MISI PROGRAM STUDI

1. Menyelenggarakan pendidikan dan pengajaran yang berkualitas dengan
unggulan keperawatan bedah-perioperatif.
2. Menyelenggarakan penelitian yang berkualitas dan inovatif.
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat yang berbasis penelitian

Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ i

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, atas berkah dan hidayah-Nya penyusun
dapat menyelesaikan Buku Laporan praktik klinik keperawatan jiwa.
Buku Laporan praktik klinik keperawatan jiwa ini disusun sebagai lembar kerja mahasiswa dalam
melakukan praktik klinik dan sebagai acuan penulisan laporan kinerja klinik mahasiswa. referensi
dan bahan belajar untuk mahasiswa. Penyusunan panduan ini bersumber dari penampilan klinik
dan kemampuan yang harus dicapai mahasiswa agar dapat diaplikasikan di lapangan.
Terima kasih kepada pihak yang telah memfasilitasi pelaksanaan paktik klinik:
1. Direktur Poltekkes Tanjungkarang
2. Direktur RSJD Provinsi Lampung
3. Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang
4. Ketua Prodi Pendidikan Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Tanjungkarang
5. Ketua Diklat dan tim Diklat RSJD Provinsi Lampung
6. Pembimbing klinik dan lahan Stase Klinik Keperawata Jiwa

Besar harapannya Modul praktikum ini bisa digunakan secara efektif dan dapat menjadi media untuk
mendukung proses pembelajaran mahasiswa dilingkungan instutusi pendidikan keperawatan dan
perawat pada umumnya.

Bandar Lampung, Agustus 2023

Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ ii

 DAFTAR ISI

Halaman dalam ...................................................................................................................... i

Visi dan Misi Prodi STR Keperawatan ................................................................................... ii
Kata Pengantar ...................................................................................................................... iii
Daftar Isi ................................................................................................................................. iv

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1

A. Deskripsi Mata Kuliah ............................................................................................... 1
B. Tujuan ....................................................................................................................... 1

BAB II LAPORAN PRAKTIKA ............................................................................................... 3

A. Laporan Pendahuluan .............................................................................................. 3
B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan ..........................................................
C. Asuhan Keperawatan ................................................................................................
D. Laporan Resume .......................................................................................................
E. Analisis Proses Interaksi ........................................................................................... 4

Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ iii

 BAB I
PENDAHULUAN

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Pembelajaran praktik klinik keperawatan jiwa tidak berdiri sendiri, tetapi merupakan bagian dari MK
Keperawatan Jiwa, merupakan wadah peserta didik dalam melatih penerapan asuhan keperawatan jiwa
terhadap pasien. mahasiswa diberi kesempatan mencoba dan menguji semua kemampuan kognitif, komunikatif
dan ketrampilan motorik dalam memberikan asuhan keperwatan jiwa pada pasien, baik pasien sebagai individu,
kelompok, dan keluarga.
Fokus mata ajar ini membahas tentang upaya keperawatan dalam sekunder dan tersier terhadap pasien sehat
jiwa dan dengan masalah gangguan kesehatan jiwa. Pengalaman belajar ini akan berguna dalam
merencanakan pelayanan/asuhan keperawatan jiwa pada individu, kelompok pasien, keluarga dan kelompok
keluarga pasien. Pembelajaran praktek klinik keperawatan memiliki beban 3 SKS Klinik, yang akan ditempuh di
di rumah sakit jiwa selama satu minggu (1 SKS) dan di komunitas 2 minggu (2 SKS). Fokus mata ajar ini
membahas tentang upaya keperawatan dalam sekunder dan tersier terhadap klien dengan masalah gangguan
kesehatan jiwa. Pengalaman belajar ini akan berguna dalam merencanakan pelayanan/asuhan keperawatan
jiwa pada individu, kelompok klien, keluarga dan kelompok keluarga klien. Pembelajaran praktek klinik
keperawatan akan ditempuh dalam waktu 16 x 170 menit x 3 SKS= 45 x 3 minggu @ 6 hari kerja.
Pengalaman belajar ini akan berguna untuk memberikan pengalaman dalam memberikan asuhan
keperawatan jiwa pada tatanan klinik di RSJ dan di masyarakat. Pengalaman belajar dapat berupa diskusi
kasus/conference, kinerja klinik, bedside teaching, dan presentasi.

B. TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah menyelesaikan mata kuliah ini mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada
klien gangguan jiwa dan masalah psikososial sesuai dengan kasus yang ditemukan dengan
menggunakan konsep-konsep dasar keperawatan jiwa sesuai dengan langkah-langkah proses
keperawatan.
2. Tujuan Instruksional Khusus
a. Mengintegrasikan konsep dasar keperawatan kesehatan jiwa dalam asuhan keperawatan jiwa
b. Menampilkan pemberian asuhan keperawatan jiwa menggunakan komunikasi terapeutik,
penggunaan diri secara terapeutik, terapi modalitas keperawatan jiwa dan kolaborasi sesuai
kebutuhan dalam asuhan keperawatan.

Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ 4

3. Sasaran Pembelajaran
Apabila mahasiswa dihadapkan pada kasus klien dengan gangguan jiwa, mahasiswa mampu
melakukan melakukan asuhan keperawatan jiwa menggunakan konsep-konsep dasar keperawatan
jiwa sesuai largkah-langkah proses keperawatan (Ranah utarna: K5).
a. Apabila dihadapkan dengan kasus klien dengan gangguan jiwa, mahasiswa mampu melakukan
pengkajian sesuai respon klien.

b. Apabila diketahui data lengkap kasus gangguan jiwa, mahasiswa mampu mengklasifikasikan data
sesuai jenis masalah keperawatan.

c. Apabila diketahui masalah keperawatan jiwa, mahasiswa mampu menuliskan diagnosa

keperawatan yang sesuai.

d. Apabila diketahui diagnosis keperawatan jiwa, mahasiswa mampu menyusun tujuan tindakan
keperawatan untuk menyelesaikan masalah sesuai diagnosis keperawatan tersebut.

e. Apabila diketahui tujuan tindakan keperawatan jiwa, mahasiswa mampu menyusun rencana
tindakan keperawatan yang sesuai dengan tujuan

f. Apabila diketahui rencana tindakan keperawatan, mahasiswa mampu menerapkannya sesuai

dengan kondisi/kebutuhan klien.

g. Apabila diketahui tindakan yang diberikan, mahasiswa mampu mengevalusai tindakan yang
dilakukan

Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ 5

 BAB II

LAPORAN PRAKTIK

1. Laporan Pendahuluan
2. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
3. Asuhan Keperawatan
4. Laporan Resume
5. Analisis Proses Interaksi

Buku Laporan praktik klinik Keperawatan Jiwa/ 6

 Lembar Bimbingan

Hari/Tgl/ Topik Saran/Koreksi Paraf

Jam Pembimbing
 Rencana Kegiatan Harian Mahasiswa

Hari/Tgl/ Rencana Kegiatan Pelaksanaan Paraf

Jam Pembimbing
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES TANJUNGKARANG
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
Jl. Soekarno Hatta No. 1 Tanjungkarang Bandar Lampung

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :

Nama Pasien / Ruang :

Hari/Tanggal :

Hari Ke / Pertemuan Ke :

SP :

I. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
(gambarkan kondisi klien pada saat terakhir bertemu)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Diagnosa Keperawatan
(tuliskan diagnosa keperawatan yg akan diatasi pada pertemuan ini berdasarkan data di atas, tulis diagnosa ke berapa)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Tujuan Keperawatan
(tuliskan tujuan khusus keperawatan, yg akan dicapai pada pertemuan ini sesuai dengan diagnosa dan SP yg dimaksud)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Tindakan Keperawatan
(tuliskan tindakan keperawatan secara teoritis dari tujuan keperawatan di atas yg akan diselesaikan pada pertemuan ini)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. STRATEGI KOMUNIKASI TERAUPETIK
(Penjabaran dari semua tindakan keperawatan, buat semua dalam bentuk kalimat langsung)
1. Orientasi
• Salam terpeutik

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• Memperkenalkan diri (Jika pertemuan pertama)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• Evaluasi/validasi

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• kontrak saat ini (topik, waktu,tempat):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Kerja

(Penjabaran tindakan keperawatan yg akan dilakukan pada pertemuan dengan kalimat langsung)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
PENGKAJIAN Nama : …………………………………………..
KEPERAWATAN TL/ Umur : …………………………………………..
AWAL Penanggung : …………………………………………./
PASIEN RAWAT INAP Jawab (tuliskan ……………………………………………
PSIKIATRI hub dengan
pasien)
( Dilengkapi dengan 24 Pendidikan : …………………………………………..
jam pertama pasien masuk Pekerjaan : …………………………………………..
ruang rawat) Agama : …………………………………………..

Tanggal Masuk: Jam:………………………… Ruang Rawat :……………….

…………………………
Tanggal pengkajian:
………………………….

I. ALASAN KE RUMAH SAKIT

Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Pernah dirawat ? □ Tidak □ Ya, jika ya jelaskan tempat dan waktu perawatan
Jelaskan :……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Penyakit yang pernah dialami : ………………………………………………………………………………………
3. Riwayat operasi :…………………………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya, Sebutkan……………………………………………………………………
Reaksi Alergi………………………………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat ( waktu,jenis,frekuensi,jumlah dan
lama penggunaan )
□ Obat-obatan □ Rokok □ NAPZA □ Lainnya, Sebutkan ………………………………….
Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………………….
III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? □ Tidak □ Ya
2. Pengobatan sebelumnya □ Berhasil □ Kurang berhasil □Tidak berhasil
3. Riwayat pelaku/usia korban/usia saksi/usia
Aniyaya fisik ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Aniaya seksual ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Penolakan ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Kekerasan dlm keluarga ꙱ ꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Tindakan kriminal ꙱꙱ ꙱꙱ ꙱꙱
Jelaskan :……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan :………………………………………………………………………………………………

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan :………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………
masalah keperawatan :………………………………………………………………………………………………

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : □ Ya □ Tidak
( jika Ya hubungan keluarga,gejala,riwayat pengobatan )
Genogram
Laki-Laki
PerempuanX
meninggal
↖. Klien/pasien
----- tinggal dalam
satu rumah
bercerai

Keterangan Genogram
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………….………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………………………………….……

V. PERSEPSI KESEHATAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan……………………………………………………………………………………………………..

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan fisik :
□ tidak □ ya , jika ya sebutkan : …………………………………………………………………………..
TD : ………………………mmhg nadi : ……………x/m RR .................. x/m
Suhu ..................... ◦c

2. Penilaian Nyeri
Keluhan nyeri : □ tidak □Ya, Jika ya Skor nyeri.................. /10
□ nyeri kronis: Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
□ nyeri akut : Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
Nyeri hilang : □ minum obat □istirahat □mendengar music □berubah

Sumber: wong baker pain rating scale

Skala Nyeri
□ sedikit sakit □ Agak □ Menggangu □ Sangat □ Tak
Mengganggu aktifitas Menggangu tertahankan
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………
3. Skrining Status Nutrisi (berdasalkan malnutrition screening tool/MST)
Berat badan : …………kg tinggi badan ................. cm
Sudah dilaporkan ke tim terapi gizi : □ Tidak □ Ya, Tanggal&jam :…………………………………………..
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score adalah jumlah score yang
dilingkari)

No Parameter Score
 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan

b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar

c. Jika Ya berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg

6-10 kg

11-15 kg

>15 kg

Tidak yakin penurunannya

2. Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak

b. Ya

Total score

3.Pasien dengan diagnosa khusus : □ tidak □ Ya (□DM □Ginjal □Hati □Jantung

□Paru □Stroke □Kangker □Penurunan Imunitas □Geriatri □ Lain-lain: ……….

Bila score ≥ 2/ pasien dg diagnosis/kondisi khusus lakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi
Masalah keperawatan :…………………………………………………………………………………………………………..

4. Penilaian Fungsional (berdasarkan status fungsional barthel ADL Indeks)

□Mandiri □Perlu Bantuan, sebutkan ..................................................□Ketergantungan total
(bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke rehabilitasi medik)

NO FUNGSI PENILAIAN SCORE

1. Mengendalikan rangsang Tak terkendali/tak teratur (perlu

pembuatan tinja pencahar)
Kadang-kadang tidak terkendali
(1xseminggu)
Terkendali teratur

2. Mengendalikan rangsangan Tak terkendali/pakai masker

berkemih
Kadang-kadang tak terkendali (hanya
1x/24 jam)
Mandiri

3. Butuh pertolongan orang lain

 Membersihkan diri (seka
muka,sisir rambut,sikat gigi)
4. Penggunaan jamban,masuk dan
keluar(melepaskan,memakai
celana,membersihkan,menyiram.
Mandiri
Tergantung pertolongan orang lain
Perlu pertolongan beberapa kegiatan
tetapi Sebagian masih dapat dikerjakan
Mandiri

5. Makan Tidak mampu

Perlu ditolong memotong makanan

Mandiri

6. Berubah sikap dari berbaring ke tidak mampu

duduk
perlu bantuan untuk duduk (2 orang)

Bantuan minimal 1 orang

Mandiri

7. Berpindah atau berjalan Tidak mampu

Bisa (pindah) dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang lain

Mandiri

8. Memakai baju Tergantung orang lain

Sebagian dibantu (mis: Mengancing)

Mandiri

9. Naik turun tangga Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri

10. Mandi Tergantung orang lain

Mandiri

Total score

Katagori : □20 Mandiri □5-8 : ketergantungan berat □12-19 : ketergantungan ringan

□0-4 = ketergantungan total □9-11 = ketergantungan sedang
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………………………………
VII. RESIKO JATUH/CEDERA (Berdasarkan Edmonson Scale)
□Tidak □Ya, jika Ya pasang stiker warna kuning dilengan yang dominan
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score=  score yang dilingkari )
Parameter Score

Usia ≥ 50 tahun

50-79 tahun

≥ 80 tahun

Status mental Sadar penuh dan orientasi waktu baik

Agitasi/cemas

Sering bingung
Bingung dan disorientasi
Eliminasi Mandiri untuk BAB dan BAK

Memakai kateter/astomy

BAB dan BAK dengan bantuan

Gangguan eliminasi (inkonensia,banyak BAK dimalam

hari,sering BAB dan BAK)
Inkonensia tetapi bisa ambulasi mandiri

Medikasi Tidak ada pengobatan yang diberikan

Obat-obatan jantung

Obat psikiatri termasuk benzodiazepine dan anti depresan

atau

Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi /ditambahkan

dalam 24 jam terakhir
Diagnosis Bipolar /gangguan scizoaffective

Penyalahgunaan zat terlarang dan alcohol

Gangguan depresi mayor

Dimensia /delitrium

Ambulasi/ Ambulasi stabil dan langkah stabil atau pasien imboil

Keseimbangan
Penggunaan alat bantu yang tepat(tongkat,woker,tripod,dll)

Vertigo/hipotensi ortostatik/kelemahan

Langkah tidak stabil,butuh bantuan dan menyadari

tidakkemampuannya
 Langkah setabil,butuh bantuan dan tidak menyadari
ketidakmampuannya
Nutrisi Hanya sedikit mendapatkan asupan makanan/minum dalam
24 jam terakhir
Nafsu makan baik

Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur

Ada gangguan tidur yang dilaporkan keluarga pasien/staf

Riwayat Jatuh Tidak ada riwayat jatuh

Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

TOTAL SKOR

KATEGORI RESIKO

Kategori : < 90 = Resiko rendah (RR) > 90 = Resiko tinggi (RT)

Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………..

VIII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………..…………………………………………………..

b. Identitas diri :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………...…………………………………………………….
Masalah Keperawatan……….….…………………………………………………..

c. Peran :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan………………………………………………………………

d. Ideal diri :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………………………..…………………………………..
e. Harga diri :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………….…..…………………..

2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….......
Masalah Keperawatan: Distress Spiritual

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :……………………………………………………………...
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat/sekolah:
……………………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

IX. STATUS MENTAL

1. Penampilan
□ Bersih □ Tidak rapi □ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
□ Rapi □ Kotor □ Penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
□ Sesuai □ Cepat □ Keras □ Apatis □ Inkoheren
□ Mendominasi □ Mengancam □ Lambat □ Gagap □ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan
 Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan………………………………………………………………………

3. Aktifitas motorik/perilaku
□ Normal □ Agitasi □ Konflusif □ Lesu/tidak bersemangat □ Grimasem
□ Tegang □ Gelisah □ Tremor □ Melamun/banyak diam □ Sulit diarahkan
□ TIK
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………....

4. Alam perasaan
□ Sesuai □ Putus asa □ Sedih □ Merasa tidak mampu
□ Marah □ Ketakutan □ Labil □ Gembira berlebihan
□ Tertekan □ Khawatir □ Malu □ Tidak berharga/berguna
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………..

5. Interaki selama wawancara

□ Kooperatif □ Bermusuhan □ Curiga □ Tidak kooperatif
□ Kontak mata kurang □ Mudah tersinggung □ Defensif
Jelaskan
:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………

6. Afek
□ Sesuai □ Datar □ Tumpul □ Labil □ Tidak sesuai
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………

7. Persepsi
□ Halusinasi □ Pendengaran □ Penghidu □ Penglihatan □ Pengecapan
□ Perabaan
 Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………

8. Proses pikir
□ Sesuai □ Sirkumsial □ Flight of ideas □ Pengulangan pembicaraan
□ Tangensial □ Bloking □ Kehilangan asosiasi
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………

9. Isi Pikir
□ Sesuai □ Obsesi □ Fobia □ Hipokondria
□ Pikiran magis □ Ide yang terkait □ Depersonalisasi □ Agama
□ Waham □ Kebesaran □ Curiga □ Nihilistik
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan:…………………………………………………………………….
10. Tingkat kesadaran
□ Compos mentis □ Apatis □ Stupor □ Bingung □ Sedasi
Disorientasi : □ Tidak □ Ya □ Waktu □ Tempat □ Orang
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………

11. Memori
□ Gangguan daya ingat jangka pendek □ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini □ Konfabulasi
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………………...

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

□ Konsentrasi baik □ Tidak mampu berkonsentrasi
□ Mudah beralih □ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………………..
 13. Kemampuan penilaian
□ Gangguan ringan □ Gangguan bermakna
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………..

14. Daya tilik diri (insight)

□ Mengingkari penyakit yang diderita □ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………

X. SUMBER KOPING
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………..

XI. PERSIAPAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

NO Komponen yang dibutuhkan Ya Tidak
1 Tempat tinggal
2 Care giver
3 Layanan kesehatan masyarakat (puskesmas/CMHN)
4 Group support
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………..

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medis :
Therapy medis:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( tulis pemeriksaan penunjang)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

A. DATA FOKUS

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
B. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH
C. POHON MASALAH
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Diagnosis Medik :
RM no : Ruangan :

Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

 Catatan Keperawatan (Nursing note)
Nama pasien : Diagnosis Medik :
RM no : Ruangan :

Hr/Tgl/Jam Implementasi Tindakan Keperawatan Paraf &

Nama
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama pasien : Diagnosis Medik :
RM no : Ruangan :

Hr/Tgl/Jam PPA Hasil assessment Pasien Instruksi PPA Review &

Pemberian Pelayanan Verifikasi DPJP
Contoh Rencana Tindakan Keperawatan
Tabel 1.4 Intervensi berdasarkan SIKI & SLKI
(PPNI, 2018)
Diagnosa Tujuan
Keperawatan
Harga Diri Sesudah diberikan intervensi asuhan keperawatan, diharapkan
Rendah Kronis perasaan positif terhadap diri sendiri atau kemampuan sebagai
(D.0086) respon terhadap situasi saat ini meningkat, dengan kriteria hasil
(SLKI L.09069):
1. Penilaian diri positif meningkat (skore 3-5.)
2. Perasaan memiliki kelebihan atau kemampuan positif
meningkat (skore 3-5.)
3. Penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri meningkat
(skore 3-5.)
4. Minat mencoba hal baru meningkat (skore 3-5.)
5. Berjalan menampakkan wajah meningkat (skore 3-5.)
6. Postur tubuh menampakkan wajah meningkat (skore 3-5.)
7. Konsentrasi meningkat (skore 3-5.)
8. Tidur meningkat (skore 3-5.)
9. Kontak mata meningkat (skore 3-5.)
10. Gairah aktivitas meningkat (skore 3-5.)
11. Aktif meningkat (skore 3-5.)
12. Percaya diri berbicara meningkat (skore 3-5.)
13. Perilaku asertif meningkat (skore 3-5.)
14. Kemampuan membuat keputusan meningkat (skore 3-5.)
15. Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup
Menurun 4, Menurun 5
16.
17. Perasaan malu menurun (skore 3-5.)
18. Perasaan bersalah menurun (skore 3-5.)
19. Perasaan tidak mampu melakukan apapun menurun (skore 3-
5.)
20. Meremehkan kemampuan mengatasi masalah menurun
(skore 3-5.)
21. Ketergantungan pada penguatan secara berlebihan menurun
(skore 3-5.)
22. Pencarian penguatan secara berlebihan menurun (skore 3-5.)
Intervensi
Intervensu Utama
1. Promosi Harga Diri (I.09308): meningkatkan penilaian perasaan/persepsi terhadap
diri sendiri atau kemampuan diri
Observasi
• Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia terhadap harga diri
• Monitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri
• Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai kebutuhan
Terapeutik
• Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri sendiri
• Motivasi menerima tantangan atau hal baru
• Diskusikan pernyataan tentang harga diri
• Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
• Diskusikan pengalaman yang meningkatkan harga diri
• Diskusikan persepsi negatif diri
• Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa bersalah
• Diskusikan penetapan tujuan realistis untuk mencapai harga diri yang lebih tinggi
• Diskusikan Bersama keluarga untuk menetapkan harapan dan Batasan yang jelas
• Berikan umpan balik positif atas peningkatan mencapai tujuan
• Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang meningkatkan diri
Edukasi
• Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan dalam perkembangan konsep
positif diri pasien
• Anjurkan mengidentifikasi kekuatan yang dimiliki
• Anjurkan mempertahankan kontak mata saat berkomunikasi dengan orang lain
• Anjurkan membuka diri terhadap kritik negatif
• Anjurkan mengevaluasi perilaku
• Ajarkan cara mengatasi bullying
• Latih peningkatan tanggung jawab untuk diri sendiri
• Latih pernyataan/kemampuan positif diri
• Latih cara berfikir dan berperilaku positif
• Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampuan dalam menangani situasi

2. Meningkatkan Harga Diri (SAK)

SP1: 1. Identifikasi kemampuan melakukan kegiatan dan aspek positif pasien
(buat daftar kegiatan); 2. Bantu pasien menilai kegiatan yang dapat dilakukan saat
ini (pilih dari daftar kegiatan) : buat daftar kegiatan yang dapat dilakukan saat ini;
3. Bantu pasien memilih salah satu kegiatan yang dapat dilakukan saat ini untuk
dilatih; 4. Latih kegiatan yang dipilih (alat dan cara melakukannya); 5. Masukan
pada jadual kegiatan untuk latihan dua kali per hari
SP2: 1. Evaluasi kegiatan pertama yang telah dilatih dan berikan pujian; 2. Bantu
pasien memilih kegiatan kedua yang akan dilatih; 3. Latih kegiatan kedua kedua
(alat dan cara); 4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan: dua kegiatan
masing2 dua kali per hari.
SP3: 1. Evaluasi kegiatan pertama dan kedua yang telah dilatih dan berikan pujian
2. Bantu pasien memilih kegiatan ketiga yang akan dilatih; 3. Latih kegiatan ketiga
(alat dan cara); 4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan: tiga kegiatan,
masing-masing dua kali per hari.
SP4: 1. Evaluasi kegiatan pertama, kedua, dan ketiga yang telah dilatih dan
berikan pujian; 2. Bantu pasien memilih kegiatan keempat yang akan dilatih
3. Latih kegiatan keempat (alat dan cara); 4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan: empat kegiatan masing-masing dua kali per hari.

Intervensi Tambahan
- Manajemen Perilaku (I.12463)
- Promosi Koping (I.09312)
Petunjuk Pengisian Catatan Keperawatan dan CPPT

Catatan Keperawatan (Nursing note)

Hr/Tgl/Jam Implementasi Tindakan Keperawatan Paraf &

Nama
Rabu, 21 • Monitor adanya benda yang berpotensi
Desember 2022 membahayakan
ttd
10.10 • Monitor keamanan barang yang dibawa oleh Ns. Astri
pengunjung
• Monitor selama menggunakan barang yang
dapat membahayakan
• Melatif cara mengurangi kemarahan secara fisik

Rabu, 21 • Mempertahankan lingkungan yang bebas dari

Desember 2022 bahaya secara rutin
ttd
• Melatih cara mengurangi kemarahan dengan Ns. Ula
13.30
minum obat
• Melibatkan keluarga dalam perawatan
• Menganjurkan pengunjung dan keluarga untuk
mendukung keselamatan pasien

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Hr/Tgl/Jam PPA Hasil assessment Pasien Instruksi PPA Review &

Pemberian Pelayanan Verifikasi
DPJP
Rabu, 21 Ners S : Klien mengatakan Manajemen Perilaku
Desember masih kesal dan emosi kekerasan secara
2022 membahas tentang verbal/sosial dan
10.10 ibunya spiritual
O: • Latih
• Klien tampak mengungkapkan
kooperatif perasaan secara
• Nada bicara asertif
tinggi saat • Latif cara
menceritakan mengurangi
ibunya kemarahan
secara verbal
A: RPK dan nonverbal
(relaksasi,
P: Perilaku Kekerasan latihan fisik,
tidak terjadi dengan bercerita,
kriteria spiritual)
• Verbalisasi
ancaman kepada
 orang lain
menurun
• Perilaku melukai
diri sendiri atau
orang lain
menurun
• Perilaku
menyerang
menurun
• Perilaku agresif
atau amuk
menurun
ttd
Ns. Astri
 CATATAN KEPERAWATAN PASIEN RESUME

Nama pasien :

Umur :

Ruang Rawat :

Diagnosis medis :

Terapi medis :

Tanggal Perawatan : _

DATA ..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
 Catatan Keperawatan (Nursing note)

Hr/Tgl/Jam Implementasi Tindakan Keperawatan Paraf & Nama

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Hr/Tgl/Jam PPA Hasil assessment Pasien Instruksi PPA Review &

Pemberian Pelayanan Verifikasi DPJP
 JADWAL AKTIVITAS HARIAN PASIEN

Nama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

No. Waktu Kegiatan Tanggal Ket.

1. 05.00-06.00

2. 06.00-07.00

3. 07.00-08.00

4. 08.00-09.00

5. 09.00-10.00

6. 10.00-11.00

7. 11.00-12.00

8. 12.00-13.00

9. 13.00-14.00

10. 14.00-15.00

11. 15.00-16.00

12. 16.00-17.00

13. 17.00-18.00

14. 18.00-19.00

15. 19.00-20.00

16. 20.00-21.00

Keterangan:
− Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan aktivitas yang dijadwalkan
pada pasien
− Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
− Berilah kode: M = mandiri, B = bantuan, dan T = tergantung pada setiap kegiatan yang telah
dilakukan pasien pada kolom di bawah tanggal
 ANALISIS PROSES INTERAKSI

Inisial pasien. : Nama Mahasiswa :

Lingkungan. : Tanggal. :
Deskripsi pasien : Jam. :
Tujuan : Fase :

Komunikasi Verbal Komunikasi non verbal Analisis berpusat pada perawat Analisis berpusat pada pasien Rasional
Komunikasi Verbal Komunikasi non verbal Analisis berpusat pada perawat Analisis berpusat pada pasien Rasional