Buku Panduan Kep Das 2022

BUKU PANDUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR DAN

KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM KEPERAWATAN
PENYUSUN :
TIM PENGAJAR KEPERAWATAN DASAR DAN

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
Jl. DIPONEGORO NO. 186, GEDANG ANAK UNGARAN
1
IDENTITAS MAHASISWA
NAMA LENGKAP : ……………………………………………….
NIM :………………………………………………..
ALAMAT :………………………………………………..
……………………………………………….
NO HP : ………………………………………………
PAS FOTO
3X4
TANDA TANGAN
(………………………………….)
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat
rahmatNya kami dapat menyelesaikan “Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan
Dasar ”. Buku Panduan ini khusus ditujukan untuk mahasiswa Program Studi S1
Keperawatan Universitas Ngudi Waluyo Semester III yang mengambil mata kuliah
Praktik Klinik Keperawatan Dasar (PKKD).
PKKD merupakan serangkaian proses pembelajaran berkelanjutan dari
mata kuliah semester II dengan penekanan pada aplikasi proses keperawatan
sebagai pendekatan pemecahan masalah ilmiah dan penerapan konsep
keperawatan di pelayanan kesehatan. Praktik klinik keperawatan dilaksanakan oleh
mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Semester III Universitas Ngudi Waluyo.
Ketrampilan sangat diperlukan untuk menunjang proses pembelajaran calon
perawat dalam Praktik Klinik Keperawatan (PKK) Program Studi S1 Keperawatan
Universitas Ngudi Waluyo. Dalam rangka mencapai tujuan praktik maka kami
menyusun buku panduan ini yang nantinya digunakan sebagai acuan mahasiswa
dan pembimbing klinik/akademik dalam mencapai target kompetensi yang harus
dicapai selama pelaksanaan PKKD sehingga mahasiswa lebih terarah dalam
mencapai ketrampilan sesuai dengan tujuan praktik klinik keperawatan.
Buku panduan ini digunakan mahasiswa sebagai tolak ukur pencapaian
target kompetensi praktik selama dilahan praktik. Buku ini berisi panduan dan
evaluasi tindakan keperawatan sebagai evaluasi pelaksanaan ketrampilan
keperawatan dasar yang dilaksanakan oleh mahasiswa di lahan praktik.
Buku panduan ini juga sebagai pegangan pembimbing akademik maupun
klinik sehingga diharapkan ada kesamaan persepsi antara pembimbing dan
mahasiswa sehingga dapat tercapainya tujuan praktik keperawatan yang
diharapkan.
Penyusun menyadari bahwa ilmu keperawatan berkembang pesat dan
panduan ini masih ada keterbatasanya. Oleh karena itu dengan kerendahan hati
kami mengharapkan pembaca/pengguna panduan ini memberikan masukkan dan
saran yang sifatnya untuk perbaikan.
Ungaran, September 2022
Penyusun
ii
3
4
iii
5
DAFTAR ISI
Kata Pengantar I
……………………………………………………………………………………
…...
Mars Universitas Ngudi Waluyo Ii
………………………………………………………………..
Hymne Universitas Ngudi Waluyo Iii
……………………………………………………………
BAB I PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Ajar
……………………………………………………
B. Tujuan………………………………………...................
........................
BAB II PROFIL DAN KOMPETENSI SARJANA KEPERAWATAN
A. Profil Sarjana Keperawatan
……………………………………...
B. Kompetensi Sarjana Keperawatan
…………………………...
C. Unit Kompetensi Sarjana Keperawatan
……………………
BAB III PROSES BIMBINGAN
A. Metode Bimbingan………………………………
B. Proses Bimbingan………………………………..
C. Tata Tertib……………………………………….
D. Sanksi…………………………………………….
E. Penugasan………………………………………...
F. Evaluasi………………………………………….
G. Sumber Belajar…………………………………..
H. Lain-lain………………………………………….
LAMPIRAN
6
7
BAB I
PENDAHULUAN
MATA AJAR : PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

BEBAN SKS : 2 SKS
PENEMPATAN : SEMESTER III
A. Deskripsi Mata Ajar:

Mata Ajar ini merupakan penerapan proses keperawatan dalam memenuhi
kebutuhan dasar manusia pada tatanan pelayanan kesehatan di klinik yang
meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan
evaluasi keperawatan dengan menggunakan teknik-teknik keperawatan dan
komunikasi efektif serta pendokumentasian yang akurat dalam melaporkan
perkembangan keadaan kesehatan klien.
B. Tujuan
a. Tujuan Instruksional Umum

Setelah menyelesaikan Praktik Klinik Keperawatan Dasar ini mahasiswa
mampu memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dengan
didasarkan pengetahuan dan teknologi keperawatan dengan memperhatikan
etik dan aspek legal keperawatan pada pasien yang mengalami
gangguan/perubahan pada pemenuhan kebutuhan dasar manusia..
b. Tujuan Instruksional Khusus

Pada akhir Praktik Klinik Keperawatan Dasar mahasiswa mampu:
1) Menggunakan komunikasi terapeutik secara baik dalam memberikan
asuhan keperawatan pada pasien.
2) Menerapkan ilmu anatomi dan fisiologi, patofisiologi, biokimia, dan
patologi untuk memahami perubahan pada pemenuhan kebutuhan dasar
manusia
3) Menerapkan pengkajian status kesehatan pasien yang meliputi
pengkajian bio-psiko-sosial, spiritual dan kultural, yang berhubungan
dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia
4) Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan pada data subjektif,
dan objektif pada pasien dengan perubahan pemenuhan kebutuhan
dasar manusia.
5) Merumuskan perencanaan tindakan keperawatan untuk mengatasi
diagnosa keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia.
6) Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
7) Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan keperawatan pada
pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
8) Mampu melakukan pendokumentasian dan pelaporan asuhan
keperawatan dasar yang telah dilaksanakan dengan benar.
BAB II
8
PROFIL DAN KOMPETENSI SARJANA KEPERAWATAN
A. Profil Sarjana Keperawatan

1. Care Provider (Pemberi asuhan keperawatan)
2. Community Leader (Pemimpin dalam kegiatan profesi maupun social)
3. Educator (Pendidik kesehatan bagi klien, keluarga)
4. Manager (Pengelola asuhan keperawatan)
5. Researcher (Peneliti pemula)
B. Kompetensi Lulusan Sarjana Keperawatan

1. Kompetensi Utama
a. Mampu berkomunikasi secara efektif
b. Melaksanakan pendidikan kesehatan.
c. Mampu menerapkan aspek etik dan legal dalam praktek keperawatan.
d. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan professional di klinik dan
komunitas
e. Mampu mengaplikasikan kepemimpinan dan manajemen keperawatan
f. Mampu menjalin hubungan interpersonal.
g. Mampu melakukan penelitian sebagai peneliti pemula
h. Mampu mengambangkan profesionalisme secara atau belajar
sepanjang hayat.
C. Unit Kompetensi Lulusan Sarjana Keperawatan

1. Mampu melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan
keperawatan
2. Mampu mengunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja
tim
3. Mampu menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif
dan bertanggung jawab
4. Mampu menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan
masalah klien ditatanan klinik
5. Mampu menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan
legal
6. Mampu memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik,
agama faktor lain dari setiap klien yang unik
7. Mampu mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan klien
8. Mampu mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang
sesuai dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar
pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
9. Mampu mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam
mengembangkan asuhan keperawatan.
10. Mampu memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu
dan konsisten
11. Mampu menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien
agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya
12. Mampu menggunakan prinsip-prinsip peningkatan kualitas dapat
mengambil keputusan untuk dirinya
13. Mampu mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen resiko
9
14. Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan
yang berlaku dalam bidang kesehatan
15. Mampu memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan
mempertahankan akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
16. Mampu mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
17. Mampu mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
profesional
18. Mampu berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
10
D. Kaitan Kompetensi, Unit Kompetensi Dan Area Pencapaian
KOMPETENSI UTAMA KOMPETENSI MATA AJAR KRITERIA PENAMPILAN KERJA

NO
1 a. Mampu berkomunikasi 1. Melaksanakan wawancara dengan klien 1. Membantu memenuhi kebutuhan
secara efektif dan keluarganya dengan efektif “Personal hygiene” (mandi,
b. Mampu menerapkan berlandaskan prinsip-prinsip komunikasi perawatan kulit, perawatan gigi dan
aspek etik dan legal terapeutik. mulut, perawatan rambut, perawatan
dalam praktek 2. Melakukan pemeriksaan fisik umum pada mata; perawatan telinga & hidung;
keperawatan. klien kelolaan. perawatan kuku dan kaki; perawatan
c. Mampu melaksanakan 3. Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain perineal dan genital; tempat tidur).
asuhan keperawatan dalam pelaksanaan pemeriksaan 2. Meningkatkan perlindungan kepada
professional di klinik. penunjang klien ( lingkungan yang aman:
d. Mampu menjalin 4. Melakukan studi dokumenter untuk pengendalian suhu, kelembaban,
hubungan mendapatkan data penunjang suara, cahaya dan pengendalian dari
interpersonal. 5. Merumuskan diagnosa keperawatan dan kuman patogen; Sanitasi lingkungan:
atau masalah kolaboratif sesuai hasil air, makanan, polusi dan serangga
analisa data kasus kelolaan. dantikus; Mencegah
6. Mendokumentasikan rencana asuhan kecelakaan:restrains).
keperawatan berdasarkan rumusan 3. Body Alignment (pengaturan posisi
diagnose keperawatan dan atau masalah klien: posisi fowler, dorsal recumbent,
kolaboratif klien kelolaan sesuai pronasi,
kaidah-kaidah perencanaan klien lateral,sims,memindahkanpasiendarit
7. Melaksanakan tindakan keperawatan empat tidur ke tempat tidur lain/ ke
mengacu pada teknik-teknik keperawatan kursi/ brankar).
dalam memenuhi kebutuhan dasar klien 4. Membantu meningkatkan
kenyamanan, istirahat dan tidur
(membersihkan lingkungan sekitar
klien; mengatur posisi; mengurangi
rasa sakit dengan teknik relaksasi,
distraksi, pemberian analgesik
5. Latihan dan ambulasi (melatih
8
persendian, membantu pasien
berjalan, latihan pasif dan aktif).
6. Pemenuhan Nutrisi (Mengukur
antropometrik: menimbang berat
badan, mengukur tinggi badan,
membantu memberi makan,
memberikan makanan lewat NGT)
7. Eliminasi fekal (membantu BAB,
huknah gliserin/ minyak, pemberian
zat laxative suppositoria)
8. Eliminasi urinari (membantu BAK,
memasang kateter urine, memasang
kondom kateter dan irigasi, bladder
urinari).
9. Meningkatkan kebutuhan Oksigenasi
klien (mengukur tanda-tanda vital,
pengaturan posisi, latihan
pernafasan: pursed-lip breathing,
&abdominal breathing, memberikan
terapi oksigen).
10. Kebutuhan cairan dan elektrolit
(mengatur volumecairan, mengukur
intake dan output cairan, memberikan
terapi cairan intra vena, tranfusi
darah ).
11. Medikasi (pemberian obat: oral,
sublingual, IC, SC, IM, IV, & topikal ).
9
C. Kompetensi
Kompetensi klinik yang harus dicapai oleh mahasiswa setelah mengikuti mata
Praktik Klinik Keperawatan Dasar adalah: mahasiswa mampu memberikan
asuhan keperawatan pada pasien mengalami gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia.
Kompetensi yang harus dicapai terdiri dari lima elemen yang saling terkait.
Berikut ini merupakan elemen kompetensi dan kriteria penampilan kerja dari
tiap elemen.
Tabel 1.2 : Elemen Kompetensi Dan Kriteria Penampilan Kerja

ELEMEN
KRITERIA PENAMPILAN KERJA
KOMPETENSI
1. Melakukan 1. Data pengkajian keperawatan didokumentasikan
pengkajian secara sistematis dan komprehensif pada format
keperawatan, dokumentasi yang ditetapkan
termasuk 2. Tehnik pemeriksaan fisik, didemonstrasika secara
pemeriksaan fisik akurat
dan data-data 3. Tehnik komunikasi terapeutik harus terus menerus
penunjang dipertahankan selama melakukan pengkajian
2. Menganalisis dan 1. Menetapkan diagnosa keperawatan yang tepat
menetapkan pada kasus-kasus pasien dewasa seperti diatas
diagnosa 2. Diagnosa keperawatan ditetapkan sesuai rumusan
keperawatan PES/PE
dengan tepat 3. Diagnosa keperawatan yang ditetapkan
menggambarkan penggunaan konsep patofisiologi,
biokimia, farmakologi, diet, dan konsep-konsep
keperawatan
4. Diagnosa keperawatan ditetapkan sesuai dengan
prioritas
5. Diagnosa keperawatan yang akurat terdokumentasi
3. Menetapkan tujuan 1. Menetapkan tujuan yang realistik dalam rencana
perawatan dan keperawatan
rencana tindakan 2. Kriteria tujuan ditetapkan secara rasional
keperawatan 3. Intervensi keperawatan dapat mengatasi masalah,
dan didokumentasikan
4. Intervensi ditetapkan sesuai dengan standar
intervensi
5. Menetapkan intervensi keperawatan yang meliputi;
mandiri, monitoring/terapi keperawatan/tindakan
kolaborasi, dan pendidikan kesehatan
6. Intervensi keperawatan yang direncanakan
merefleksikan pemahaman terhadap prinsip-prinsip
patofisiologi, farmakologi, ilmu gizi, dan konsep-
konsep keperawatan
4. Melakukan tindakan 1. Memperlihatkan praktik keperawatan yang aman
keperawatan yang bagi pasien
direncanakan 2. Senantiasa mempertahankan tehnik aseptik yang
diperlukan
3. Mendemostrasikan secara tepat tindakan
keperawatan
10
5. Mengevaluasi 1. Melakukan evaluasi setiap hari
asuhan 2. Menggunakan sistematika SOAP dalam melakukan
keperawatan yang evaluasi
diberikan 3. Memodifikasi rencana keperawatan sesuai
kebutuhan
4. Mendokumentasikan semua evaluasi yang telah
dilakukan
BAB III
PROSES BIMBINGAN
11
A. Metode Bimbingan
Selama PKKD mahasiswa akan dibagi menjadi beberapa kelompok kecil.
Metode bimbingan yang digunakan selama praktik klinik keperawatan dasar
adalah sebagai berikut :
NO AKTIVITAS
1 Bedside teaching (BST)
2 Conference (Pre dan Post)
3 Case Study
B. Proses Bimbingan
Selama menempuh proses pembelajaran di Praktik Klinik Keperawatan
Dasar mahasiswa diberikan tugas antara lain :
NO TUGAS KETERANGAN
1. Case Study Mahasiswa diwajibkan membuat
laporan kasus sebanyak 6 buah
selama praktik klinik keperawatan
dasar dan dikumpulkan setiap minggu
sekali (1 minggu : 1 laporan
pendahuluan dan 1 laporan kasus),
dalam map warna merah diberi nama
NIM dan identitas Prodi.
2. Bedside teaching (BST) dan Dilaksanakan setiap hari oleh
Conference (Pre dan Post) pembimbing akademik atau klinik
dengan mendemonstrasikan teknik
pemeriksaan fisik, pengkajian,
ketrampilan klinik dan pengembangan
ketrampilan interpersonal.
3. Evaluasi Evaluasi dilakukan dengan melakukan
asuhan keperawatan pada pasien yang
telah ditentukan satu/1 hari sebelum
pelaksanaan ujian.
D. Tata Tertib
Berikut ini adalah tata tertib praktik klinik yang harus dipatuhi oleh mahasiswa;
1. Mahasiswa harus mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Praktik Klinik
Keperawatan Dasar (pra praktik klinik, praktik klinik, dan paska praktik klinik)
2. Mahasiswa hadir tepat waktu pada setiap kegiatan, dan tidak boleh
meninggalkan tempat praktik selama jam praktik tanpa seijin pembimbing
setempat
3. Berpakaian praktik lengkap, sesuai ketentuan akademik dan rumah sakit
4. Setiap praktik mahasiswa membawa peralatan standar atau nursing kit (pen
light, tensi meter, stetoskop, termometer bak istrumen,, pinset anatomis dan
cirurgis, gunting plester, meteran, jam detik, sarung tangan bersih, dan
masker)
12
5. Setiap praktik mahasiswa wajib membawa buku pencapaian kompetensi,
laporan pendahuluan, dan asuhan keperawatan pasien kelolaan setiap hari.
Mahasiswa yang tidak membawa laporan saat dinas dianggap tidak dinas
sehingga harus menggantinya.
6. Jika mahasiswa terlambat 15 menit harus mengganti 30 menit, terlambat 30
menit mengganti 1 jam, dan terlambat lebih dari 1 jam harus mengganti satu
shift jaga.
7. Mahasiswa yang tidak hadir/masuk praktik harus ijin pembimbing klinik.
Mahasiswa yang tidak masuk praktik karena sakit, harus menunjukkan surat
ijin dokter sesuai ketentuan rumah sakit tempat praktik
8. Mahasiswa yang terbukti bolos (tidak dinas tanpa keterangan) akan ditarik
dari rumah sakit dan dinyatakan tidak lulus praktik klinik keperawatan dasar.
9. Mahasiswa wajib mengikuti peraturan akademik Universitas Ngudi Waluyo
dan rumah sakit tempat dinas.
E. Sanksi
1. Apabila terjadi pelanggaran praktik terhadap tata tertib yang berlaku akan
dikenai sanksi oleh pendidikan.
2. Peserta didik yang merusakkan atau menghilangkan alat yang dipakai untuk
praktik, peserta didik berkewajiban untuk mengganti.
F. Penugasan
Penugasan yang harus dipenuhi oleh mahasiswa selama mengikuti Praktik
Klinik Keperawatan Dasar adalah sebagai berikut :
1. Kehadiran praktik 100 %
2. Mahasiswa wajib mengelola kasus setiap harinya, satu kasus dikelola
minimal 3 hari dalam setiap minggu atau 4 kasus selama praktik. Kasus
kelolaan adalah pasien dengan gangguan kebutuhan dasar manusia
3. Mahasiswa wajib membuat laporan pendahuluan sebelum menggelola
kasus. Laporan pendahuluan sejumlah kasus kelolaan.
a. Dibuat satu hari sebelum masuk /pindah ruangan praktik, sesuai dengan
format yang telah ditentukan oleh pendidikan dan dikumpulkan pada saat
pre conference
b. Sebagai acuan praktik bagi mahasiswa dalam mengelola pasien
c. Menggunakan pendekatan proses keperawatan
d. Didiskusikan pada saat pre conference
e. Format laporan pendahuluan terdiri dari teori tentang konsep dasar
kebutuhan manusia, dan asuhan keperawatan (pengkajian, diagnosa
keperawatan, intervensi keperawatan, dan evaluasi) dalam bentuk
kerangka konsep.
f. Laporan pendahuluan wajib ditulis tangan dengan menggunakan tinta
warna biru
4. Satu hari sebelum praktik mahasiswa meminta kasus ke pembimbing
ruangan, untuk dibuat laporan pendahuluan
5. Asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien didokumentasikan juga
dalam medical record pasien
6. Mahasiswa wajib membuat laporan lengkap yang berisi, laporan
pendahuluan dan asuhan keperawatan lengkap sesuai kasus kelolaan
sejumlah enam kasus
13
7. Laporan pendahuluan dan laporan kasus harus mendapatkan persetujuan
dari pembimbing klinik. Setelah disetujui oleh pembimbing klinik, kemudian
diserahkan pada pembimbing akademik paling lambat 3 hari setelah praktik
selesai.
8. Mahasiswa wajib mengisi target kompetensi PKKD yang telah ditentukan,
dengan meminta tanda tangan pada pembimbing klinik atau perawat
ruangan sesuai kesepakatan dengan pembimbing klinik
9. Penugasan tertulis lain yang mungkin saja diminta oleh pembimbing untuk
membantu saudara memahami suatu masalah klinik, sesuai dengan
kebutuhan dan kesepakatan dengan pembimbing
G. Evaluasi
Secara umum evaluasi PKKD bertujuan untuk menilai pencapaian kompetensi
mahasiswa dalam menerapkan proses asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar. Jenis evaluasi yang
digunakan dalam praktik klinik ini adalah:
1. Evaluasi dilakukan 1 (satu) kali selama praktik.
2. Penguji terdiri dari satu penguji klinik dan satu penguji akademik.
Ujian dilakukan selama satu hari, rincianya adalah sebagai berikut :
a. Mahasiswa dibagikan kasus ujian oleh pembimbing, kemudian
melakukan pengkajian lengkap, dan mendokumentasikan dari
pengkajian sampai perencanaan tindakan. Pengkajian dilakukan
maksimal selama satu jam.
b. Menentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan bersama
pembimbing, disertai dengan rasional pelaksanaan tindakan.
c. Melakukan evaluasi masalah pasien.
d. Mendokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan pada pasien pada
lembar asuhan keperawatan dan medical record pasien.
e. Responsi dengan pembimbing klinik dan pembimbingi akademik
f. Penilaian evaluasi komprehensif terdiri dari tiga aspek yaitu ;
dokumentasi asuhan keperawatan (50 %), prosedur tindakan (30 %),
dan responsi (20 %)
3. Evaluasi dilakukan oleh pembimbing klinik dan pembimbing akademik,
yang meliputi tiga aspek yaitu; kognitif, afektif, dan psikomotor
4. Evaluasi akhir dilakukan dengan prosentase sebagai berikut :
a. Laporan pendahuluan (LP) bobot 10 %
b. Kinerja klinik (supervisi, responsi, dan sikap) bobot 15 %
c. Conference bobot 10 %
d. Pencapaian target ketrampilan bobot 20 %
e. Laporan kasus bobot 20 %
f. Ujian praktik klinik di akhir praktik bobot 25 %
H. SUMBER BELAJAR
1. Guyton, E. (2010). Fisiologi Kedokteran. (terjemahan). Jakarta: Penerbit
Buku kedokteran EGC.
14
2. Johnson, M., Maas, M., & Moorhead. (2015). Nursing Outcomes
Classification (NOC). Second Edition. St. Louis : Cv. Mosby.
3. Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S.J. (2004). Fundamental of
Nursing: Concepts, Process, & Practice. (7th ed). New Jersy: Pearson
Education.
4. Mc Closkey JC., Bulechek GM. (2015). Nursing Intervention Classification
(NIC). (2nd). St. Louis Missouri; CV. Mosby-Year Book Inc.
5. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2008). Clinical Nursing Skill & Techniques. (3ed
ed). St. Louis: Mosby-Year Book.
6. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2008). Potter & Perry’s Fundamental of
Nursing.. Sydney: A Harcourt Health Sciences
7. Sherwood, L. (2006). Fisiologi manusia : dari sel ke sistem. Alih bahasa :
Brahm U. Pendit. Jakarta, EGC.
8. Price & Wilson. (2006). Patofisiologi : Konsep klinis proses – proses
penyakit. Ed.4. Buku II. Jakarta : EGC.
I. Lain-Lain
Hal-hal yang belum diatur akan ditentukan kemudian
J. Lampiran
1. Format Laporan Pendahuluan
2. Format Proses Keperawatan
3. Daftar Kelompok
4. Presensi
5. Target Kompetensi
6. Format Penilaian
15
LAMPIRAN
PENYUSUN :
TIM PENGAJAR KEPERAWATAN DASAR

FAKULTAS KESEHATAN
Jl. GEDONG SONGO CANDI REJO UNGARAN
16
Lampiran 1
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
Halaman Judul
Konsep teori gangguan/perubahan pemenuhan kebutuhan dasar manusia
A. Konsep anatomi dan Fisiologi
B. Definisi
Berisi mengenai pengertian dasar dan jenis/pola pemenuhan kebutuhan
dasar manusia
C. faktor risiko dan factor yang mempengaruhi
Berisi mengenai yang mempengaruhi dari gangguan / perubahan
D. Masalah yang muncul
Berisi mengenai tanda dan gejala dari gangguan / perubahan
E. Pemeriksaan Penunjang
Berisi pemeriksaan laboratorium, rontgen, USG, dll yang menunjang
diagnosa medis.
F. Penatalaksanaan medis
Berisi mengenai berbagai tindakan medis yang diperlukan dalam
penanganan penyakit.
G. Konsep Map Asuhan Keperawatan
Berisi mengenai konsep asuhan keperawatan secara teori meliputi ;
Kebutuhan dasar, Pengkajian, Diagnosa keperawatan, Perencanaan
keperawatan, outcome dan kriteria hasil yang digambarkan dalam bentuk
kerangka konsep.
Daftar Pustaka
Lampiran 2. Halaman Cover Laporan Pendahuluan
17
LAPORAN PENDAHULUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN …(NUTRISI, OKSIGENASI, DLL)
PADA Tn/Ny. X DENGAN …(DIAGNOSA MEDIS)
DI RUANG PENYAKIT DALAM/BEDAH/RUANG ..
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH …..
OLEH :
Nama Mahasiswa : ……………….

NIM : ……………..…
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

TAHUN 2019
Lampiran 3. Halaman Cover Laporan Kasus
18
ASUHAN KEPERAWATAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN …(NUTRISI, OKSIGENASI, DLL)
PADA Tn/Ny. X DENGAN …(DIAGNOSA MEDIS)
DI RUANG PENYAKIT DALAM/BEDAH/RUANG ..
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH …..
OLEH :
Nama Mahasiswa : ……………….

NIM : ……………..…
PRKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

TAHUN….
19
Lampiran 4
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Nama Mahasiswa :
………………………………………………………………………….
NIM :
………………………………………………………………………….
Tempat Praktik :
………………………………………………………………………….
Tanggal :
………………………………………………………………………….
I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : ……………………………………………………..
(L/P)
Tempat & Tgl Lahir: ……………………………………………………..
Pendidikan Terakhir: ……………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………..
Suku : ……………………………………………………..
Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda
Pekerjaan : ………………………………………………………
TB/BB : …………………… cm/ ………………………. Kg
Golongan Darah : O/A/B/AB
Diagnosa Medis : ………………………………………………………
Gangguan KDM : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : ……………………………………………………..
(L/P)
Umur : ……………………………………………………..
Pendidikan Terakhir: ……………………………………………………..
20
Agama : ……………………………………………………..
Suku : ……………………………………………………..
Hubungan dgn Pasien : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
(Keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……….
2. Riwayat Kesehatan Saat ini
Alasan masuk rumah sakit :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Faktor pencetus :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Timbulnya keluhan ( ) bertahap ( ) mendadak
Faktor yang memperberat :
………………………………………………………………………………
…………………………….
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan
keberhasilannya
………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami :
…………………………………………………………..
Kecelakaan :
…………………………………………………………………
21
Penah dirawat ( ) ya ( ) tidak, penyakit ……………….. waktu
…………
Pernah operasi ( ) ya ( ) tidak, jenis ……………….. waktu
……………….
Alergi : Makanan …………..…………. Obat-obatan ……………….
Faktor Lingkungan
………………………………………………………………..………………
……….
Lain-lain
……………………………………………...………………………………
………………
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Kebiasaan hidup tidak sehat : merokok/ minum kopi/ alkohol/ obat-
obatan/ dll
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat :
…………………………………………………………….
Penyakit menular :
…………………………………………….………………………………..
Penyakit menurun :
…………………………………………………………………………….
Genogram : (beserta keterangannya)
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Persepsi terhadap kesehatan

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
2. Pola Bernafas
22
Sebelum sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Selama sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
3. Kebutuhan Cairan & elektrolit
Sebelum sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Selama sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
4. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Selama sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
5. Pola Eliminasi BAK dan BAB
Sebelum sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Selama sakit
23
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
6. Pola aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Selama sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
7. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Selama sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
8. Pola Konsep Diri
Citra Tubuh :
………………………………………………………………………………
……..
Peran :
………………………………………………………………………………
…….
Ideal diri :
………………………………………………………………………………
…….
Harga diri :
………………………………………………………………………………
……
24
Aktualisasi diri :
………………………………………………………………………………
…
9. Pola Koping
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
10. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Selama sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
11. Pola Peran-Berhubungan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
12. Pola Nilai dan Kepercayaan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
13. Kebutuhan Rasa aman dan Nyaman
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
14. Kebutuhan Belajar
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
15. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit
25
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Selama sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
2. TTV
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Pernafasan :
3. Kulit dan Kuku
………………………………………………………………………………
……………………………
4. Kepala dan Rambut
………………………………………………………………………………
……………………………
5. Mata
………………………………………………………………………………
……………………………
6. Hidung
………………………………………………………………………………
……………………………
7. Telinga
………………………………………………………………………………
……………………………
8. Mulut (bibir, gigi, lidah, faring)
………………………………………………………………………………
……………………………
9. Dada
a. Paru-paru :
I :
26
P :
P :
A :
b. Jantung
I :
P :
P :
A :
c. Abdomen
I :
A :
P :
P :
10. Genetalia (anus dan alat kelamin)
…………………………………………………………………………………
……………………………
11. Ektremitas
a. Ektremitas atas :
……………………………………………………………………………
……………………………
b. Ekstremitas bawah :
……………………………………………………………………………
……………………………
E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………
2. Pemeriksaan diagnostik :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……….
3. Terapi :
27
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……….
F. Analisis Data
No Hari Data Kemungkinan Penyebab Masalah
Tanggal Keperawatan
1 2 3 4 5
Contoh : Buat Patway proses terjadinya
Data Subyektf: kemungkinan penyebab Nyeri akut
 Klien mengeluh menjadi masalah keperawatan
nyeri pd femur
sinistra Terputusnya kontuinitas tulang
 Skala nyeri 7 dan jaringan
 Bertambah nyeri
saat digerakkan, Merangsang hipotalamus
dan berkurang saat mengeluarkan zat vasoaktif
diimobilisasikan (prostaglandin, histamine,
 Klien meringis serotonin & bradikinin)
kesakitan saat kaki
digeser Merangsang ujung-ujung saraf
 Terdapat krepitus bebas
dan deformitas
pada femur sinistra sensasi nyeri
 Edema sekitar
fraktur mengaktifkan reseptor nyeri
 Hasil Ro : close
fracture femur 1/3 diterima serabut saraf afferent
sinistra medial
transverse ditransmisikan ke interneuron di
medulla spinalis
 Frekuensi nadi 90
x/menit
ditransmisikan ke spinotalamikus
tract di thalamus
diterjemahkan oleh kortek serebri
respon autonomik & limbik
Timbul Sensansi Nyeri
Nyeri
II. Prioritas Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas:

1. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
28
2. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
6. Dst
III. Rencana Keperawatan
No. Hari Tujuan Rencana Tindakan Rasional Tanda

Dp. Tanggal Tangan
1 2 3 4 5 6
IV.Catatan Keperawatan
No. Hari/Tanggal Tindakan Respon & Tanda

Dp. / Jam Hasil Tangan
1 2 3 4 5
Di isi setiap
melakukan
tindakan
V. Catatan Perkembangan
No. Hari/Tanggal Perkembangan Pasien Tanda

Dp. / Jam Tangan
1 2 3 4
S:
29
Dilakukan O:
evaluasi A:
setiap hari P:
Lampiran 6.
PRESENSI DINAS MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR (PKKD)
TAHUN 2018
30
TTD MAHASISWA TTD
No. Hari/Tgl Ruang P S M KET
Karu/CI
Dtg Plg Dtg Plg Dtg Plg
Lampiran 7
TARGET KETRAMPILAN DASAR

NAMA: ……………………………………………
NIM : ……………………………………………
31
TTD TTD TTD Target
Ketrampilan
No TG TGL Minima
Keperawatan
. CI TGL CI CI
dasar L l
Mengukur tanda – 3
tanda vital (suhu,
1. denyut nadi,
pernapasan,
tekanan darah)
Merawat/mencuci 1
2.
rambat
1
3. Oral hygiene
1
4. Memandikan
Menata tempat 1
5.
tidur/bed making
2
6. Pemeriksaan fisik
Pemberian oksigen 3
7.
melalui nasal kanul
Pemberian oksigen 2
8.
melalui masker
Memberikan makan 3
9. melalui pipa
lambung
Memasang pipa 1
10. lambung (NGT)
2
11. Memasang infus
Melakukan transfusi 1
12.
darah
Melakukan 2
katerisasi
13.
perkemihan (pria /
wanita)
Memasang kondom 2
14.
kateter
2
15. Mengatur posisi
Memindahkan 3
16.
pasien (ambulasi)
2
17. ROM aktif/pasif
3
18. Latihan relaksasi
19. Merawat luka 2
32
20. Pemberian obat per 5
oral
IV
IC
SC
rectal (suppositoria)
25 Mengambil 3
spesimen darah
Penilaian : Jumlah Pencapaian Target X 100

Total Target Minimal (53)
NILAI : ………………..
Lampiran 8
FORMAT EVALUASI PARTISIPASI PRE CONFERENCE

NAMA :
………………………………………………………………………………………
33
NIM :
………………………………………………………………………………………
NILAI
N
ASPEK YANG DINILAI 1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0
1 Kesiapan dalam pre dan
post conference
2 Mengemukakan pendapat
selama pre dan post
conference
Ketrampilan :
3 Persiapan
4 Pelaksanaan
5 Sesudah pelaksanaan
Laporan :
6 Kerapihan laporan
7 Sistematis
8 Kehadiran / daftar hadir
JUMLAH
NILAI : JUMLAH NILAI =

8
…………………..……………. ,
………………..
PEMBIMBING
(…………………………….)
Lampiran 8
FORMAT EVALUASI PARTISIPASI POST CONFERENCE

34
NAMA :
………………………………………………………………………………………….
NIM :
………………………………………………………………………………………….
NILAI
N
ASPEK YANG DINILAI 1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0
1 Kesiapan dalam pre dan
post conference
2 Mengemukakan pendapat
selama pre dan post
conference
Ketrampilan :
3 Persiapan
4 Pelaksanaan
5 Sesudah pelaksanaan
Laporan :
6 Kerapihan laporan
7 Sistematis
8 Kehadiran / daftar hadir
JUMLAH
NILAI : JUMLAH NILAI =

8
……………………..……………… ,
……………….
PEMBIMBING
(……………….………………….)
Lampiran 9
FORMAT EVALUASI KINERJA KLINIK (PERMORMANCE)

35
NAMA MAHASISWA :
…………………………………………………………………….
NIM :
…………………………………………………………………….
N SKOR
ASPEK YANG DINILAI
O 1 2 3 4
1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Kesiapan dalam melakukan praktik
3 Kepedulian terhadap lingkungan (klien/lingkungan)
Kesiapan dalam memberikan bantuan pada klien
4
(tindakan keperawatan mandiri maupun kolaboratif)
Pengetahuan tentang rasional tindakan yang
5
dilakukan
Ketrampilan dalam melakukan tindakan
6
keperawatan
7 Ketepatan dalam melakukan tindakan
8 Kecepatan dalam melakukan tindakan
9 Inisiatif
Kemampuan memutuskan masalah yang dihadapi
10
di klinik
11 Penampilan umum (kerapihan diri)
JUMLAH
NILAI : JUMLAH SKOR/44 X 100 =
……….……..……. ,
……………….….
Pembimbing
(………………….…………
…….)
Lampiran 10
36
FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN
NAMA :
…………………………………………………………………………………….
NIM :
…………………………………………………………………………………….
BOBO SKOR
N BOBOT X
ASPEK YANG DINILAI
O T 1 2 3 4 SKOR
1 Konsep Anatomi dan Fisiologi 10
2 Pengertian 10
3 Faktor Resiko dan Yang 10
mempengaruhi
4 Masalah yang muncul 10
5 Pemeriksaan Penunjang 10
6 Penatalaksanaan Medis 10
7 Konsep Asuhan Keperawatan 20
8 Daftar pustaka 10
9 Pengumpulan tepat waktu 10
Penilaian :
Nilai : (Jumlah skor/400) x 100 =
……..……. ,
……………….….
PEMBIMBING
(…………………………….)
37
Lampiran 11
FORMAT EVALUASI LAPORAN KASUS

NAMA : ……………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………….
SKOR BOBOT
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
1 2 3 4
SKOR
PENGKAJIAN 20 %
1 Pengkajian menggunakan 4
pendekatan sistematis dan
komprehensif
2 Kemampuan menggali 3
3 Data yang dikumpulkan sesuai 3
dengan kelengkapan data focus
4 Analisa data 6
5 Urutan prioritas 4
RUMUSAN DIAGNOSA 10 %
6 Rumusan diagnosa PES 4
7 Diagnosa Keperawatan yang 4
menyatakan KDM
8 Menggunakan NANDA 2
TUJUAN 10 %
8 Tujuan umum benar 3
9 Tujuan khusus benar dan spesifik 3
10 Kriteria SMART 4
PERENCANAAN 15 %
11 Rencana intervensi sesuai prioritas 5
dan benar
12 Operasional 4
13 Aspek promotif atau preventif 3
14 Aspek caretif dan rehabilitative 3
IMPLEMENTASI 15 %
15 Implementasi sesuai rencana 5
16 Prioritas implementasi 4
17 Promotif atau preventif melibatkan 3
keluarga
18 Caretif dan rehabilitatif sesuai 3
rencana
EVALUASI 10 %
19 Evaluasi proses 4
20 Evaluasi hasil 6
DOKUMENTASI 10 %
21 Dokumentasi pada rekaman 4
medik/catatan perawatan ruangan
38
22 Kelengkapan (respon subjektif, 6
respon objektif, tindakan, waktu,
tanggal, nama mhasiswa, hasil
tindakan)
CATATAN PERKEMBANGAN 10
%
23 Data focus (subjektif dan objektif) 1
24 Komponen analisa berfokus pada 1
masalah keperawatan yang dibuat
25 Analisa masalah menunjukkan 2
derajat pemecahan masalah
26 Perencanaan mengarah pada 2
perencanaan awal
27 Perubahan rencana tertulis dengan 1
jelas
28 Implementasi jelas, waktu, tehnik 2
dan respon klien
29 Evaluasi sesuai dengan criteria 1
yang ada dalam perencanaan
keperawatan selanjutnya
Penilaian :
NILAI : (Jumlah skor/400) x 100 =
......…………. ,
…………..…
PEMBIMBING
(…………………………….)
Lampiran 12
39
FORMAT EVALUASI KETRAMPILAN KLINIK
NAMA : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR BOBO

1 2 3 4 TX
SKOR
PERSIAPAN 25 %
1. Klien diberi informasi tentang prosedur yang 5
akan dilakukan
2. Melakukan pengkajian berkaitan dengan 5
tindakan yang akan dilakukan
3. Lingkungan yang nyaman dan bersih bagi 5
klien
4. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan 5
kebutuhan
5. Modifikasi alat 5
PELAKSANAAN 50 %
6. Komunikasi dengan klien 5
7. Memperhatikan prifacy klien 5
8. Kualitas alat (dijaga sterilisasi) 5
9. Penggunaan alat sesuai 5
10. Langkah tindakan sesuai dengan urutan yang 5
benar
11. Langkah tindakan sesuai dengan prinsip 10
12. Langkah tindakan dilakukan secara efisien 5
13. Memperhatikan respon klien 5
14. Merapikan kembali peralatan dan lingkungan 5
klien
EVALUASI 25 %
15. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan 15
yang baru dilaksanakan
16. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 10
JUMLAH
NILAI : (jumlah skor/400) x 100 =
………………, ………………
PEMBIMBING
(……………………………….)
Lampiran 13
40
FORMAT EVALUASI RESPONSI INDIVIDU
NAMA : ……………………….
NIM : ……………………….
N SKOR
ASPEK YANG DINILAI
O 1 2 3 4
1 Kemampuan menalar pertanyaan
2 Kejelasan menjawab
3 Sistematika jawaban
4 Jawaban benar dan sesuai
5 Penampilan (performance)
JUMLAH
NILAI : JUMLAH SKOR =

5
………………,
…………………………..
PEMBIMBING
(……………………………….)
41
Lampiran 14. Format Penilaian Tindakan
FORMAT EVALUASI
KETRAMPILAN KEPERAWARAN DASAR
FORMAT EVALUASI PEMERIKSAAN FISIK
NAMA MAHASISWA : …………………………………

NIM : …………………………………
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI/PERSIAPAN ALAT
1 Stetoskop
2 Hammer
3 Pen light
4 Spatel lidah yang dilapisi dengan kain kasa
5 Spekulum hidung dalam bak instrumen
6 Spekulum telinga dalam bak instrumen
7 Jam tangan yang memiliki detik/stop watch
8 Kapas dan lidi kapas
9 Sarung tangan on steril
10 Midline
11 Snallen Card
12 Garpu tala
13 Isihara
14 Pot berisi vanili, kopi, larutan garam dan
larutan gula
15 Kertas penutup mata
16 Jelly
17 Timbangan berat badan
18 Gelas berisi air minum
B FASE ORIENTASI
1 Validasi perlunya prosedur pemeriksaan fisik 2
pada status medis atau rencana keperawatan.
Kesiapan diri (penguasaan konsep terkait
prosedur)
2 Berikan salam terapeutik. bina hubungan 2
saling percaya rumuskan kontrak tindakan
bersama klien: tempat, waktu, aktivitas
3 Jelaskan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik 2
4 Jelaskan prosedur tindakan 2
C FASE KERJA
1 Perhatikan precaution bahaya infeksi dengan 2
cuci tangan
2 Jaga privasi klien dengan memasang 2
sampiran/menutup pintu dan jendela jika
diperlukan
42
3 Jaga keselamatan dan keamanan diri dari 2
bahaya fisik selama tindakan, dengan
menggunakan sarung tangan
4 Observasi kesehatan secara umum (posisi dan 2
gaya berjalan, kebersihan diri)
5 Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan 5
GCS (Glascow Coma Scale)
6 Timbang berat badan 3
7 Ukur tinggi badan 3
8 Kaji status emosi (lihat cara pasien berbicara, 2

bahasa tubuh, ekspresi wajah, dan
kesesuainnya)
D Kulit, Rambut , dan Kuku
9 inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi, dan 2
vaskularisasi
10 Palpasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, 3
tekstur (halus/kasar), edema, dan massa
11 Inspeksi dan palpasi kuku tentang warna, 3
bentuk, dan catat adanya abnormalitas
12 Inspeksi rambut lihat penyebaran/distribusi, 2
E Kepala
13 Atur pasien dalam posisi tidur, duduk atau 2
berdiri (tergantung kondisi pasien). Bila pasien
menggunakan alat bantu lepaskan
14 Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit 2
kepala (lesi, massa)
15 Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut 3
ujung jari ke bawah dari tengah garis kepala
ke samping. Untuk mengetahui adanya bentuk
kepala,pembengkakan, massa, dan nyeri
tekan, kekuatan akar rambut
F Mata
16 Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan 3

menggunakan snallen card/jari tangan
pemeriksa. Pemeriksa berdiri 6 m dari pasien
(nervus optikus)
17 Tes buta warna dengan menggunakan isihara 2
18 Inspeksi alis mata (nervus facialis), kelopak 2

mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya
19 Inspeksi daerah orbital adanya edema, 2
kemerahan, atau jaringan lunak dibawah
bidang orbital
43
20 Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimal adanya 2
pembengkakan dan kemerahan
21 Inspeksi konjugtiva dan sklera dengan 3
menarik/membuka kelopak mata. Perhatikan
warna, edema, dan lesi
22 Inspeksi sclera, perhatikan warna 3
23 Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur 3

kornea) dengan berdiri disamping klien dengan
menggunakan sinar cahaya tak langsung
24 Uji reflek kornea dengan menyentuhkan 3
aplikator kapas steril ke arah kornea (Nervus
trigeminalis)
25 inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung 4
dan tidak langsung. Amati kesimetrisan,
ukuran, bentuk, dan reflek terhadap cahaya
(nervus okulomotorius)
26 Inspeksi iris terhadap bentuk dan warna 2
27 Uji lapang pandang, dengan pasien berdiri 3
atau duduk 60 cm dari pemeriksa
28 Uji gerakan mata pada delapan arah 3
pandangan dengan mengerakkan jari
pemeriksa secara perlahan (Nervus
okulomotorius, N. Trokhlearis, N. Abdusen)
Hidung
29 Inspeksi hidung eksterna dengan melihat: 2
bentuk, kesimetrisan, adanya deformitas atau
lesi, dan cairan yang keluar
30 palpasi lembut batang dan jaringan lunak 2
hidung adanya nyeri, massa dan
penyimpangan bentuk, serta palpasi sinus -
sinus hidung
31 Periksa patensi nares, dengan meletakkan jari 3
di depan lubang hidung dan minta pasien
bernapas melalui hidung. Bandingkan antara
nares kanan dan kiri, kaji kemampuan pasien
membau (Nervus olfaktorius)
32 Masukkan spekulum hidung, dengan minta 3
pasien mengangkat kepala kebelakang.
Dengan bantuan penlight amati warna, lesi,
cairan, massa, dan pembengkakan
Telinga
33 Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga 2
34 Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, 2
dan adanya lesi
35 Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui 2
jaringan lunak. Tekan tragus kedalam dan
tulang telinga ke bawah daun telinga (bila
44
peradangan akan nyeri)
36 Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus) 2

37 Tarik daun telinga secara perlahan ke atas dan 3
kebelakang. Pada anak-anak daun telinga
ditarik kebawah, kemudian amati liang telinga
adanya kotoron, serumen, cairan, dan
peradangan
38 Mengkaji fungsi pendengaran dengan 6
menggunakan arloji, suara/bisikan dan garpu
tala (Tes webber, Rinne, Swabach). (Nervus
Auditorius)
Mulut dan Faring
39 Inspeksi bibir tentang kesimetrisan (nervus 2
facialis), )warna dan mukosa bibir, lesi, dan
kelainan kongenital
40 Minta pasien membuka mulut, jika pasien tidak 3
sadar bantu dengan sudip lidah. Inspeksi
kebersihan, jumlah, dan adanya caries
41 Minta pasien menjulurkan lidah, Inspeksi lidah 3
akan kesimetrisan, warna, mukosa, lesi
42 Tes gag reflek dengan menekan pangkal lidah 3
dengan sudip lidah, minta pasien mengatakan
“ah” lihat kesimetrisan uvula (Nervus
Glosofaringeal dan vagus)
43 Tes kemampuan merasa rasa manis, asin 3
pada pangkal lidah dan ujung lidah
44 Inspeksi faring terhadap warna, lesi, 3
peradangan, pembesaran tonsil
Leher
45 Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna 2
kulit, adanya pembengkakan, jaringan parut
atau massa
46 Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien 3
menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid
pada takik suprasternal (normalnya tidak dapat
dilihat)
47 Tes kemampuan mobilisasi leher pasien 2
48 Minta pasien mengangkat bahu dengan 3

memberikan penahanan dan menggerakkan
wajah ke kanan dan ke kiri dengan
penahanan (Nervus asesorius)
49 Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening 3
50 Palpasi kelenjar tiroid dengan minta pasien 3
menelan minuman
51 Auskultasi suar bruit arteri karotis 2
Thorak dan Tulang Belakang
52 Inspeksi kelainan bentuk thorak (barrel chest, 3
45
pigeon chest, funnel chest)
53 Palpasi adanya krepitus padatulang kosta 2
54 Khusus pasien wanita dilakukan pemeriksaan 3
inspeksi payudara : bentuk, ukuran,
kesimetrisan, kebersihan areola, putting dan
lakukan palpasi payudara
55 Inspeksi dan palpasi vertebra untuk 3
mendeteksi kelainan bentuk tulang belakang (
skoliosis, kifosis, lordosis)
Paru Posterior
56 Posisi pasien duduk/berbaring sesuai kondisi 3
klien. Inspeksi kesimetrisan pengembangan
paru
57 Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta 4
pasien menyebutkan angka atau huruf yang
bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan
dan kiri
58 Perkusi dari puncak paru ke bawah 4
(supraskapularis 3-4 jari dari pundak s/d
torakal 10). Catat suara perkusi:
sonor/hipersonor/redup
59 Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan 4
ekspirasi ( Vesikuler, bronkhovesikuler,
bronkhial, trakheal; suara abnormal :
whezzing, ronchi, krekles
Paru Lateral
60 Inspeksi kesimetrisan pengembangan paru 3
dan kiri
62 Perkusi dari puncak paru ke bawah, Catat 4
suara perkusi: sonor/hipersonor/redup
Paru Anterior
64 Inspeksi kesimetrisan pengembangan paru 3
dan kiri
66 Palpasi pengembangan paru, dengan 4
meletakkan kedua ibu jari tangan ke prosesus
xifoideus dan minta pasien bernafas panjang.
Ukur pergeseran kedua ibu jari
46
67 Perkusi dari puncak paru ke bawah 4
(supraskapularis/3-4 jari dari pundak s/d
torakal 10). Catat suara perkusi:
sonor/hipersonor/redup
Jantung dan Pembuluh Darah
69 Posisi tidur pasien supine/duduk. Inspeksi titik 3
impuls maksimal, denyutan apical
70 Palpasi area aorta pada interkosta ke-2 kanan, 5
pulmonal pada interkosta ke-2 kiri, dan pindah
jari-jari ke interkosta 3, & 4 kiri daerah
trikuspid, dan mitral pada interkosta 5 kiri.
Kemudian pindah tangan 5-7 cm kegaris
midklavikula kiri (denyut apikal)
71 Perkusi untuk mengetahui batas jantung. 5
72 Auskultasi bunyi jantung I dan II pada 4 titik 5
(tiap katup jantung), dan adanya bunyi jantung
tambahan
73 Raba kekuatan denyut nadi 3
Abdomen
74 Inspeksi dari depan dan samping pasien 3
(adanya pembesaran, datar, cekung,
Kebersihan umbilikus)
75 Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur 5
dalam 1 menit, bising usus)
76 Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen 2
77 Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, 5
pekak)
78 Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan 5
suprapubik
79 Menggukur lingkar perut 2
Genitourinari
80 Inspeksi anus (kebersihan, lesi, massa, 3

perdarahan) dan lakukan tindakan rectal
touche (khusus laki-laki untuk mengetahui
pembesaran prostat)
81 Inspeksi alat kelamin/genetalia wanita:
kebersihan, lesi, massa, keputihan,
perdarahan, cairan, bau
82 Inspeksi alat kelamin/genetalia pria: 3
kebersihan, lesi, massa, cairan, bau,
pertumbuhan rambut pubis, bentuk dan ukuran
penis, keabnormaan prepusium dan gland
penis
47
83 Palpasi skrotum dan testis sudah turun atau
belum
Ekstremitas
84 Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: 2
kesimetrisan, lesi, massa
85 Palpasi: tonus otot 2
86 Kaji kekuatan otot 4
87 Kaji sirkulasi: akral hagat/dingin, warna, CRT 2
(capillary reffil time), dan edema
88 Kaji kemampuan pergerakan sendi 2
89 Kaji reflek fisiologis: bisep, trisep, patela, 5
arcilles
90 Kaji reflek patologis : reflek plantar (babinsky) 2
91 Kaji fungsi sensorik: membedakan tajam 5
tumpul, hangat dingin, kasar halus, posisi.
92 Mencuci tangan 2
Fase Terminasi
1 Merapikan pasien 2
2 Merapikan alat 2
3 Melakukan evaluasi 5
4 Berpamitan dengan pasien 2
PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Melakukan komunikasi terapeutik 3
2 Ketelitian selama tindakan 4
3 Sistematis 4
TOTAL 300
Penilaian: (Nilai x Bobot) /300

Keterangan:
0: jika tidak dilakukan/dilakukan tapi salah
1: jika dilakukan dengan benar
………………,
………………
PEMBIMBING
(……………………………….)
48
FORMAT EVALUASI TANDA-TANDA VITAL

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Termometer
2. Gelas berisi larutan 5. Stetoskop
antiseptic, air sabun, air 6. Timer/jam tangan
bersih
3. Tissue 7. Bengkok
4. Tensimeter 8. Buku catatan
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Kelengkapan alat
2 Kaji catatan medis dan catatan keperawatan klien
3 Kesiapan perawat melakukan tindakan
4 Sapa klien dengan memanggil namanya
5 Jelaskan tujuan tindakan
6 Jelaskan prosedur tindakan
7 Dekatkan alat
8 Cuci tangan
MENGUKUR SUHU : AKSILA
9 Siapkan posisi klien
10 Bersihkan thermometer yang diambil dari larutan
antiseptik, bersihkan/keringkan dari ujung ke pangkal
thermometer kemudian turunkan air raksa sampai
skala nol
11 Siapakan posisi yang nyaman pada klien: duduk/
spinasi dan membersihkan daerah aksila
12 Pasang thermometer di aksila selama 5-10 menit
13 Lepaskan thermometer dari aksila dan baca kenaikan
air raksa
14 Turunkan air raksa pada thermometer sampai batas
minimal dan kemudian bersihkan thermometer dengan
air mengalir, kemudian mengelap dari pangkal ke
ujung, lalu rendamkan kembali ke larutan antiseptik
MENGUKUR TEKANAN DARAH
15 Siapkan posisi klien; berbaring dengan posisi supine
16 Lengan baju klien di gulung/diataskan
17 Pasang manset sfigmomanometer
18 Manset dipasang setinggi letak jantung
19 Tepi bawah manset letakkan 2-3 cm di atas fossa
cubiti
49
20 Pengukuran tekanan darah dengan auskultasi
21 Ulangi pengukuran 1 kali lagi dengan air raksa dalam
sfignomanameter dikembalikan pada angka 0,lakukan
tindakan seperti di atas
MENGUKUR NADI
22 Atur posisi yang nyaman: duduk atau berbaring
dengan posisi tangan rileks
23 Letakkan ujung jari-jari tangan kecuali ibu jari pada
arteri/nadi yang akan dikur, tekan dengan lembut
24 Hitung frekuensi nadi mulai hitungan nol selama 30
detik (kalikan dua kali untuk memperoleh frekuensi
dalam sat menit). Jika ritme nadi tidak teratur, hitung
selam satu menit
MENGUKUR/MENGHITUNG RESPIRASI
25 Hitunglah naik turunnya dada klien (pernafasan)
sambil memegang arteri radialis dan menekukkan ke
dada pasien
26 Hitunglah jumlah pernafasan: jika teratur selama 30
detik, jika tidak teratur selama satu menit
27 Cuci tangan
28 Catat hasil pengukuran pada catatan perawatan
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN :
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna
NILAI : (NILAI TOTAL/56) X 100 %
NILAI : ………
………………………………………
PEMBIMBING
(…………………………….)
FORMAT EVALUASI
50
MERAWAT/MENCUCI RAMBUT

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT :
1. Dua buah sisir 8. Kom sedang berisi deppres dan

stuppers
2. Dua handuk dan satu waslap 9. Celemek
3. Shampo 10. Gayung
4. Alas (handuk dan perlak) 11. Ember berisi air hangat
5. Talang karet 12. Ember kosong
6. Kom kecil 13. Kain pel
7. Bengkok berisi larutan
desinfektan 2-3 %
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Kelengkapan alat
5 Jelaskan tujuan Tindakan
7 Dekatkan alat
8 Cuci tangan
9 Memakai celemek
10 Menidurkan pasien senyaman mungkin dengan
posisi kepala pasien di sisi tempat tidur
11 Memasang perlak dan handuk di bawah kepala
pasien
12 Memasang talang diarahkan ke ember kosong dan
ember diletakkan di atas kain pel
12 Menutup telinga pasien dengan stupers dan
menutup mata dengan waslap jika pasien mau
13 Menutup dada dengan sampai ke leher
14 Menyisir rambut, dari ujung ke pangkal rambut,
setelah itu disiram air hangat dengan menggunakan
gayung
15 Menggosok pangkal rambut dengan deppres yang
telah diberi shampoo kemudian diurut dengan ujung
jari dengan tangan kiri membelah rambut
menggunakan sisir
16 Membilas rambut sampai bersih kemudian
dikeringkan
17 Mengangkat talang, memasukkan ke dalam ember
51
kosong
18 Mengeringkan rambut dengan handuk di bawah
kepala
19 Mengambil handuk, alas dan diganti dengan bantal
yang telah dialasi handuk, sambil memposisikan
pasien
20 Menyisir rambut pasien kembali dengan sisir bersih
dan dibiarkan sampai kering
21 Merapikan pasien
22 Membuka celemek
23 Membereskan alat
24 Mencuci tangan
25 Mengevaluasi respon pasien
26 Melakukan pendokumetasian
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN :
0 : tidak dilakukan
: ………………
………………………………………
PEMBIMBING
(…………………………….)
FORMAT EVALUASI MEMANDIKAN
52
NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1 2 waslap 6 Baju pasien
2 2 handuk mandi 7 Tempat pakaian koto
3 Selimut mandi 8 Handscoon
4 Sabun dan tempat sabun 9 2 waskom air
5 Bedak, deodorant lotion 10 Celemek
(jika perlu)
NILAI
N ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Kelengkapan alat
7 Dekatkan alat
8 Menawarkan kepada pasien untuk BAK, Bantu pasien jika
pasien BAK
9 Cuci tangan
10 Memakai handscoon
11 Mengatur posisi pasien
12 Mengganti selimut pasien dengan selimut mandi
13 Lepaskan pakaian atas pasien
14 Siapkan air hangat, test suhu air
15 Meletakkan handuk mandi di bawah kepala dan di atas
dada pasien
16 Basahi waslap dan basuh mata pasien
17 Basahi, cuci dan keringkan daerah dahi, pipi, hidung,
telinga dan leher
18 Pindahkan handuk ke bawah lengan pasien yang terjauh
dari perawat
19 Basahi, cuci dan keringkan tangan sampai ketiak, berikan
deodorant jika perlu
20 Lakukan hal serupa pada lengan yang terdekat dari
perawat
21 Tutupi dada pasien dengan handuk, lipat selimut mandi
diturunkan ke pusar
22 Basahi, cuci dan keringkan daerah dada, dengan tetap
menjaga agar dada pasien tertutup di antara waktu
pencucian dan pengeringan
23 Tempatkan handuk menutupi dada dan perut pasien
24 Lipat selimut mandi diturunkan sampai di bawah perut
25 Basahi cuci dan keringkan perut pasien dengan tetap
53
menjaga agar abdomen pasien tertutup di antara waktu
pencuian dan pengeringan
26 Mengganti air mandi dengan air bersih
27 Bantu pasien untuk miring, letakkan handuk di bawah

punggung pasien
28 Basahi, cuci dan keringkan punggung pasien
29 Bantu pasien memakai pakaian bagian atas
30 Tutupi daerah dada dan perut pasien dengan bagian atas
selimut mandi, buka pakaian bawah pasien
31 Anjurkan pasien untuk menekuk lutut dan letakkan
handuk mandi di bawah kaki pasien
32 Basahi, cuci dan keringkan kedua kaki pasien mulai dari
kaki yang terjauh
33 Menawarkan kepada pasien untuk dibersihkan daerah
genitalia
34 Mengganti air mandi dengan air bersih
35 Membersihkan dan mengeringkan daerah genetalia
pasien
36 Membantu pasien memakai pakaian bawah
37 Merapikan pasien
38 Membereskan alat
39 Mencuci tangan
40 Mengevaluasi
41 Melakukan pendokumentasian
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN :
0 : tidak dilakukan
NILAI : (NILAI TOTAL/82) X 100 % =
54
FORMAT EVALUASI
TERAPI OKSIGEN LEWAT KANUL

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1 Tabung oksigen dengan flow meter
2 Humidifier dengan cairan steril, air distilasi atau air
matang sesuai dengan peraturan RS
3 Nasal kanul dan selang
4 Kassa jika diperlukan
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Kateter nasal/nasal kanula
1 Cuci tangan
2 Memberitahu klien
3 Isi glass humidifier dengan air (water for irrigation ) sampai
setinggi batas yang tertera
4 Hubungkan flow meter dengan tabung oksigen /sentral
oksigen
5 Cek fungsi flow meter dan humidifier dengan memutar
pengatur konsentrasi O2 dan mati ada tidaknya gelembung
udara dalam glass humidifier
6 Menghubungkan kateter nasal/nasal kanula dengan flow
meter
7 Alirkan oksigen ke kateter nasal/nasal kanula dengan aliran
1-6 liter/menit
8 Cek aliran kateter nasal/nasal kanula dengan menggunakan
punggung tangan untuk mengetahui ada tidaknya aliran
55
oksigen
9 Olesi ujung kateter nasal/nasal kanula dengan jeli sebelum
dipakaikan ke pasien
10 Pasang kateter nasal/nasal kanula ke pasien
11 Tanyakan kepada klien apakah oksigen telah mengalir
sesuai yang diinginkan
12 Pasang plester/hipafix untuk fixasi
13 Cuci tangan
14 Rapikan peralatan kembali
15 Dokumentasikan tindakan
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN :
……………………………………
0 : tidak dilakukan PEMBIMBING
NILAI : (NILAI TOTAL/30) X 100 % (…………………………...)
56
FORMAT EVALUASI
TERAPI OKSIGEN LEWAT MASKER

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1 Tabung oksigen dengan flow meter
2 Humidifier dengan cairan
3 Masker wajah dengan ukuran yang sesuai ukuran
4 Elastik band
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Non-Rebreathing Mask (NRM) / Rebreathing Mask
(RM) dengan kantong oksigen
1 Cuci tangan
2 Memberitahu klien
3 Isi glass humidifier dengan air (water for irrigation )
sampai setinggi batas yang tertera
4 Hubungkan flow meter dengan tabung oksigen /sentral
oksigen
5 Cek fungsi flow meter dan humidifier dengan memutar
pengatur konsentrasi O2 dan mati ada tidaknya
gelembung udara dalam glass humidifier
6 Menghubungkan sungkup muka dengan flow meter
7 Alirkan oksigen ke sungkup dengan cara menutup
sungkup dengan satu tangan dan amati aliran oksigen
yang masuk ke dalam kantong
8 Pasang alat sungkup pada klien
9 Tanyakan kepada klien apakah oksigen telah mengalir
sesuai yang diinginkan
10 Cuci tangan
11 Rapikan peralatan kembali
12 Dokumentasikan tindakan
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN :
……………………………………

NILAI : ……………
(…………………………...)
57
58
FORMAT EVALUASI
MEMBERIKAN MAKAN MELALUI PIPA LAMBUNG

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Kantung dan selang gavage sekali pakai
2. Spuit dengan ujung kateter 60 ml (selang NGT diameter
brsar)
3. Spuit berujung atau luer-lok 30 ml atau lebih bersar
(selang NGT diamater besar)
4. Stetoskop
5. Strip indicator Ph
6. Formula makanan selang yang diresepkan
7. Pompa infus/gelas/cangkir
8. Sarung tangan sekali pakai
9. Tissue
10 Bengkok kosong
.
11 Klem
.
12 Perlak dan pengalas
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
6 Pastikan program nutrisi untuk formula, kecepatan, rute dan
frekuensi
7 Mencuci tangan
8 Menyiapkan dan mendekatkan alat
9 Gunakan sarung tangan
10 Pastikan penempatan slang :
- Aspirasi dan periksa isi lambung (atau slang pemberian
makan yang lama jika dipasaang ulang), atau
- Pencet slang pada ujungnya dan sambungkan dengan
spuit yang telah diisi dengan 15 – 20 ml udara kemudian
dorong udara sambil mendengarkan suara gemuruh
dengan stetoskop di atas area epigastrik
11 Sebelum pemberian makan atau setiap 4 jam untuk
klien/keluarga :
- Periksa adanya residu : dengan perlahan aspirasi isi
lambung, dan perhatikan jumlah residu, mungkin sulit
dengan slang diameter kecil (jika residu lebih banyak
59
daripada jumlah khusus yang diprogramkan tim medis
umumnya 100 ml), masukkan kembali volume tersebut ke
lambung, hentikan pemberian makan daan beritahu tim
medis
12 Pantau bising usus pada semua kuadran abdomen
13 Lakukan perawatan mulut/bersihkan daerah mulut dengan
tissue
14 Bantu klien ke posisi kepala tempat tidur 30-45 dan
pertahankan selama pemberian makanan
15 Tentukan jumlah air, jika ada, untuk diberikan dan tuangkan
ke dalam gelas atau cangkir
16 Sambungkan spuit ke slang NGT dan aspirasi isinya sedikit
untuk mengisi slang dan tinggikan 45 cm di atas kepala klien
17 Isi spuit dengan formula. Biarkan spuit kosong bertahap.
Bila digunakan kantong gavage, hubungkan pada ujung
selang makan dan tinggikan kantung 45 cm di atas kepala
klien. Isi kantung dengan formula yang dipesankan,
kemudian biarkan kantung kosong secara bertahap lebih
dari 30 menit
18 Bila selang makan tidak digunakan, klem ujung proksimal
selang makan
19 Berikan air melalui selang makan bersamaan atau diantara
makan
20 Bilas kantung atau selang dengan air hangat setelah
pemberian semua bolus makanan
21 Klien tetap pada posisi fowler’s tinggi atau dengan kepala
tempat tidur ditinggikan 30 atau selama 30 menit setelah
memberikan makanan melalui selang. Dengan makan
kontinu klien harus dalam selah satu posisi ini selama
makan
22 Pastikan letak selang dan patensi selang
23 Rapikan klien
24 Bereskan alat
25 Evaluasi respon klien
26 Lepas sarung tangan dan cuci tangan
27 Catat jumlah dan jenis makanan dan efek tindakan
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN : ……………,
……………………….
NILAI : (NILAI TOTAL/82) X 100 (…………………………...)
NILAI : ...................
60
FORMAT EVALUASI
MEMASANG NGT

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Selang NGT (ukuran sesuai 6. Sarung tangan
kebutuhan) steril
2. Kateter tip syringe besar 20- 7. Tissue
50 ml
3. Jelly 8. Bengkok
4. Stetoskop 9. Handuk kecil
5. Plester perekat
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
6 Mencuci tangan
7 Menyiapkan alat disamping tempat tidur
8 Kelengkapan alat
9 Menempatkan klien dalam posisi fowler
10 Mengkaji saluran nafas klien (dekatkan sepotong tissue ke
lubang hidung, pada saat ekspirasi perhatikan heembusan
yang paling kencang, bila ada sumbatan pada salah satu
hidung gunakan lubang hidung yang bebas hambatan)
11 Memasang handuk di atas dada klien
12 Memakai sarung tangan
13 Mengukur panjang selang yang akan dimasukkan dengan
cara menempatkan ujung selang dari hidung klien ke ujung
telinga atas, lalu dilanjutkaan sampai ke processus
xiphoideus
14 Memberi Jelli 10-20 cm dari ujung selang tersebut
15 Meminta klien untuk rileks dan bernafas normal. Masukkan
selang perlahan tetapi tegas sepanjang 5-10 cm. Bila
diperkirakan sampai di saluran orofaring meminta klien
untuk menundukkan kepala (fleksi) sambil menelan
(masukkan saat klien menelan)
16 Masukkan selang sampai batas yang ditandai. Jangan
memasukkan selang secara paksa bila ada tahanan.
a. Jika klien batuk, bersin, hentikan dahulu, lalu mengulang
lagi. Anjurkan klien untuk tarik nafas dalam
b. Jika klien tetap ada tahanan menarik perlahan-lahan dan
memasukkan ke hidung yang lain, lalu memasukkan
61
kembali secara perlahan
c. Jika klien terlihat akan muntah, menarik tube dan
menginspeksi tenggorokan lalu melanjutkan
memassukkan selang secara bertahap
17 Mengecek kepatenan :
a. Memfiksasi jarum dengan ujung NGT, menempatkan
stetoskop pada kuadran atas kiri abdomen klien,
memassukkan 10-20 ml udara dengan cepat sambil di
auskultasi
b. Mengaspirasi secara perlahan melalui jarum dan cek
keasamannya dengan menggunakan kertas lakmus
c. Jika NGT ternyata tidak dilambung, memasukkan 2-5 cm
lagi dan cek kembali
18 Memfiksasi selang pada hidung dengan plester
19 Membantu klien mengatur posisi yang nyaman
20 Merapikan dan membersihkan alat
21 Mengevaluasi respon klien
22 Melepas sarung tangan dan cuci tangan
23 Melakukan dokumentasi tindakan
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN : …………….. , …………….


NILAI : ……………
(…………………………...)
FORMAT EVALUASI MEMASANG INFUS

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Cairan IV yang 7. Tourniquet
diperlukan
2. Set infuse 8. Plester
3. Standar infuse 9. Gunting
4. Sarung tangan 1 Povidone iodiene (larutan antiseptik)
62
5. Abbocath/kanul IV 0.
5. Kapas alcohol 1 Bengkok
1.
6. Kasa steril 1 Perban/spalk bila diperlukan
2.
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Mengecek program therapy
2 Memberitahu klien
3 Mencuci tangan
4 Mempersiapkan alat
5 Mengecek bungkus/botol cairan, bocor, warna, cairan,
tanggal kadaluarsa
6 Menggunakan tehnik meempertahankan sterilisasi untuk
menyambung selang ke dalam botol cairan, mengatur
set/selang dan cairan infus:
- Kunci/klem selang infus
- Sambungkan selang dengan cairan infus dan gantung
botol infus
- Isi “chamber” dengan cairan infuses 1/3-1/2 bagian
dalam alirkan cairan sampai ke ujung selang
7 Memberi label pada botol infus (tanggal, jam, terapi, tetesan,
selang infus, inisial pemasang)
8 Mematikan alur cairan pada selang dan melindungi
ujungnya dengan jarum untuk mencegah kontaminasi
9 Menentukan ukuran abbocath/kanul IV
10 Memilih dan mengkaji kondisi vena, memastikan tidak ada
hematoma
11 Memperhatikan posisi klien dan cahaya untuk memudahkan
insersi
12 Menyiapkan tempat penussukan (mulai dari vena bagian
distal)
- Bila perlu cukur bulu pada area penusukan
- Pasang tourniguet 5-15 cm di atas vena sampai terlihat
13 Memasang sarung tangan dan membersihkan area
penusukan dengan kapas alcohol dan melakukan
pembendungan pada lengan atas
14 Membuka jarum, pegang dengan tangan dominan, insersi
jarum dengan sudut 15-45C . Menahan vena yang akan
ditusuk 2-3 cm di bawah tempat penusukan dengan tangan
dominan. Menusuj jarum perlahan-lahan
15 Bila sudah masuk ke dalam vena, mearik jarum sampai
dengan keluar darah kemudian memasukkan sisa kanul
secara perlahan sampai pangkalnya
16 Memfiksasi kateter IV dengan satu tangan membuka
tourniequet dan melepaskan jarum
17 Menghubungkan selang infus dengan kateter yang masuk
63
vena dan membuka selang infuse
18 Mulai menjalankan infus dan mamastikan infus dapat
menetes dengan baik
19 Meletakkan kasa yang dibasahi povidone iodine di atas
tempat penusukan vena
20 Memplester kateter infus dengan metodee “Crisssross”
21 Menghitung tetesan infus dengan seksama sesuai program
22 Mencatat tanggal dan pemasangan serta nomor abbocath
pada plester di atas balutan
23 Melepaskan sarung tangan
24 Merapikan alat
25 Mencuci tangan
26 Mengevaluasi respon klien
27 Melakukan pendokumentasian tindakan dan hasil
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN :
0 : tidak dilakukan …………….. , …………….
1 : dilakukan tidak sempurna PEMBIMBING

NILAI : …………………
FORMAT EVALUASI
MEMBERIKAN GLISERIN PER REKTAL

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Selimut mandi
2. Perlak dan pengalas sebagai alas bokong
3. Spuit gliserin pada tempatnya
4. Bak instrumen untuk tempat gliserin
5. 2 buah bengkok 1 (berisi desinfektan, 1 kosong)
6. Larutan yang digunakan: gliserin + minyak dengan
perbandingan 1:1
7. Tempat untuk merendam larutan
8. Pispot dan pengalas
9. Pelumas larut dalam air (vaselin)
10. Kertas (tissue)
11. Kassa untuk mengoleskan vaselin pada tempatnya
12. 2 buah waslap
13. 2 buah Waskom
14. Handuk kecil
15. Sabun
64
16. Ember
17. Sampiran/tirai
18. Celemek
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
2 Memberitahu klien/menjelaskan prosedur
4 Kelengkapan alat
5 Mendekatkan alat yang sudah disiapkan
6 Tutup ruangan/pasang tirai//sketsel
7 Cuci tangan
9 Menggunakan celemek
10 Ganti selimut klien dengan selimut mandi
11 Pasang alas bokong
12 Lepaskan pakaian bawah klien
13 Bantu klien pada posisi miring kiri untuk dewasa lutut bagian
atas fleksi. Anak-anak biasanya ditempatkan pada posisi
dorsal recumbent dengan pispot di bawah bokong sama
halnya pada pasien dengan kontrol spingter anus yang
kurang
14 Dekatkan bengkok kosong
15 Periksa suhu larutan: dewasa 40,5-43C; anak-anak 37,7C
16 Isi spuit gliserin dengan larutan 10-20 cc dan keluarkan
udara
17 Ambil kasa dan diolesi dengan vaselin
18 Olesi bagian rectal kanule pada spuit dengan vaselin
19 Masukkan spuit gliserin dan intruksikan klien untuk menarik
nafas. Panjang selang rectal yang dimasukkan : dewasa :
7,4-10 cm; anak-anak: 5-7,5 cm; bayi: 2,5-3,25 cm
20 Letakkan tissue disekitar rectal canule dan dengan perlahan
cabut spuit dengan gerakan memutar, kemudian masukkan
dengan tissue ke dalam bengkok berisi larutan desinfektan
21 Tawarkan pada klien untuk bab di kamar mandi atau bab di
tempat tidur dengan menggunakan pispot
22 Jika klien menghendaki bab di kamar mandi Bantu klien
untuk ke kamar mandi dan jika klien bab di tempat tidur,
letakkan pispot dan posisikan klien di atas pispot dan
biarkan klien bab
23 Setelah selesai, observasi konsistensi feses dan jumlahnya,
jika klien bab di kamar mandi anjurkan klien tidak
mengguyur sebelum diobservasi
24 Bersihkan areal anal dan perianal dengan menggunakan
kertas/tissue toilet sampai berssih dan buang pada pispot
kemudian ambil pispot, ditutup dan letakkan pada alasnya
25 Cuci area anal dengan sabun menggunakan waslap,
65
masukkan waslap ke dalam ember
26 Bilas dengan air bersih menggunakan waslap, masukkan
waslap ke dalam ember
27 Keringkan area anal dan perianal dengan handuk kecil atau
dengan tissue, setelah selesai masukkan handuk ke dalam
emeber atau buang tissue pada bengkok kosong
28 Pakaikan kembali pakain bawah klien
29 Ambil perlak pengalas dan masukkan ke dalam ember
30 Ganti selimut mandi dengan selimut klien dan masukkan
selimut mandi ke dalam ember
31 Bereskan alat, celemek dan lepaskan sarung tangan
32 Cuci tangan
33 Observasi/evaluasi keadaan klien
34 Melakukan pendokumentasian tindakan
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN : …………….. ,
…………….
(…………………………...)
NILAI : ………….
66
FORMAT EVALUASI KATERISASI PRIA

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1 Kateter foley 8 Spuit 10 cc
2 Sarung tangan 9 Seperangkat urine bag
3 Plester dan gunting plester 10 Kassa
4 Vaselin pada tempatnya 11 Bethadine
5 Bengkok 3 buah (1 bengkok 12 Pinset anatomis 1 buah
berisi larutan lisol 2-3 %) 13 Kapas sublimat
6 Perlak bokong dan 14 Selimut mandi
pengalas
7 Aquadest 15 Sampiran
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
4 Kelengkapan alat
6 Menutup ruangan/pasang tirai//sketsel
7 Mencuci tangan
8 Memasang selimut mandi, perlak dan pengalas di bawah
bokong
9 Menanggalkan pakaian bawah klien
10 Menyiapkan posisi klien supine dengan lutut fleksi
11 Meletakkan 2 bengkok di antara kedua tungkai klien
12 Mencuci tangan
14 Memegang penis dengan tangan kiri, menarik preputium
sedikit ke pangkal kemudian membersihkan dengan
kapas sublimat
15 Mengambil kateter dan mengolesi ujungnya dengan
vaselin kira-kira 20 cm
16 Memasukkan ujung kateter perlahan-lahan ke dalam
uretra sambil penis diarahkan ke atas sampai urine
keluar, sambil klien dianjurkan menarik nafas panjang
17 Menampung urine ke dalam bengkok
18 Masukkan aquadest 10-15 cc
19 Hubungkan pangkal kateter dengan pipa penyambung
pada urine bag
20 Mengikat urine bag pada sisi tempat tidur
21 Menutup penis dengan kassa bethadine dan plester
22 Fiksasi kateter pada pangkal paha klien dengan plester
67
24 Merapikan klien
25 Membereskan alat
26 Mencuci tangan
27 Mengevaluasi
28 Melakukan pendokumetasian
JUMLAH
NILAI TOTAL
…………….
NILAI : …………
(…………………………...)
FORMAT EVALUASI KATERISASI WANITA

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1 Kateter foley 8 Spuit 10 cc
2 Sarung tangan 9 Seperangkat urine bag
68
3 Plester dan gunting plester 10 Kassa
4 Vaselin pada tempatnya 11 Pinset anatomis 1 buah
5 Bengkok 3 buah (1 bengkok 12 Kapas sublimat
berisi larutan lisol 2-3 %) 13 Selimut mandi
6 Perlak bokong dan pengalas 14 Sampiran
7 Aquadest
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
4 Kelengkapan alat
7 Mencuci tangan
8 Memasang selimut mandi, perlak dan pengalas di bawah
bokong
9 Menanggalkan pakaian bawah klien
10 Menyiapkan posisi klien dorsal recumbent
11 Meletakkan 2 bengkok dii antara kedua tungkai klien
12 Mencuci tangan
14 Melakukan vulva hygiene
15 Melepas sarung tangan dan mengganti dengan sarung
tangan steril
16 Mengambil kateter dan mengolesi ujungnya dengan
vaselin 3-7 cm
17 Membuka Labia mayora dengan menggunakan jari
telunjuk dan ibu jari tangan kiri sampai terlihat meatus
uretra, sedangkan tangan kanan memasukkan ujung
kateter perlahan-lahan ke dalam uretra sampai urine
keluar, sambil klien dianjurkan menarik nafas panjang
18 Menampung urine ke dalam bengkok
19 Masukkan aquadest 10-15 cc
20 Hubungkan pangkal kateter dengan pipa penyambung
pada urine bag
21 Mengikat urine bag pada sisi tempat tidur
22 Fiksasi kateter pada pangkal paha klien dengan plester
24 Merapikan klien
25 Membereskan alat
26 Mencuci tangan
27 Mengevaluasi
JUMLAH
NILAI TOTAL
69
KETERANGAN :
0 : tidak dilakukan …………….. , …………….
(…………………………...)
NILAI : ................
FORMAT EVALUASI MEMASANG KONDOM KATETER

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Selaput kondom karet 9. Perlak pengalas
2. Strip elastis atau perekat 10 Pispot
.
3. Kantung penampung urine dengan selang drainase
4. Baskom dengan air hangat dan sabun
5. Handuk dan waslap 11 Sarung tangan sekali pakai
.
6. Selimut mandi 12 Gunting
.
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
70
4 Kelengkapan alat
7 Mencuci tangan
8 Menggunakan sarungan tangan sekali pakai
9 Membantu klien pada posisi terlentang
10 Mengganti selimut klien dengan selimut mandi
11 Melepas pakaian bawah klien
12 Pasang perla pengalas
13 Membersihkan genetalia dengan sabun dengan air dengan
menggunakan waslap, keringkan secara menyeluruh
14 Menyiapkan drainase kantung urine dengan
menggantungkannya kerangka tempat tidur. Membawa
selang drainase ke sisi pagar tempat tidur
15 Dengan tangan non-dominan genggam penis klien
sepanjang batangnya. Dengan tangan tangan dominan,
pegang kantung kondom pada ujung penis dan dengan
perlahan passangkan pada batang penis
16 Menyisakan 2,5 – 5 cm ruang antara glans penis dan
ujung kondom kateter
17 Melilitkan batang penis dengan strip Velcro atau perekat
elastik. Strip harus menyentuh hanya kantung kondom.
Memasang dengan pas tetapi tidak ketat
18 Menghubungkan selang drainase pada ujung kondom
kateter
19 Meletakkan kelebihan gulungan selang drainase pada
tempat tidur dan mengikatka dengan peniti pada dasar
linen tempat tidur
20 Memposisikan klien pada posisi yang nyaman dan aman
21 Merapikan peralatan yang basah
22 Melepaskan sarung tangan, dan mencuci tangan
23 Mengevaluasi hasil tindakan dan respon klien
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN : …………….. , …………….

NILAI : .................
(……………………………)
71
FORMAT EVALUASI
PENGATURAN POSISI FOWLER

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Tempat tidur 4. Footboard (bantalan kaki)
2. Bantal kecil 5. Sarung tangan jika diperlukan
3. Gulungan handuk Sputum
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Mengkaji kebutuhan dan kemampuan klien
2 Mempersiap alat-alat yang diperlukan
3 Mengucapkan salam
4 Menjaga privasi klien
5 Menjelaskan tujuan pengaturan posisi fowler
6 Mengatur tinggi tempat tidur agar perawat dapat bekerja
dengan nyaman
7 Mencuci tangan
8 Menggunakan sarung tangan
9 Meminta klien untuk memfleksikan lutut sebelum kepala
dinaikkan
10 Menaikkan kepala 45o – 90o sesuai kebutuhan
11 Meletakkan bantal kecil di bawah punggung pada kurva
lumbal,jika ada celah di sana
12 Meletakkan bantal kecil di bawah kepala klien
13 Meletakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai
tumit
14 Memastikan tidak terdapat tekanan pada area popliteal
dan lutut dalam keadaan flexi
15 Meletakkan tronchater roll (gulungan handuk) di samping
masing-masing paha
16 Menopang telapak kaki dengan menggunakan footboard
72
17 Meletakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan
tangan, bila klien memiliki kelemahan pada kedua tangan
tersebut
18 Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
19 Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
JUMLAH
TOTAL NILAI
…………….
(…………………………...)
73
FORMAT EVALUASI
PENGATURAN POSISI ORTHOPNEU

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
2. Bantal kecil 5. Sarung tangan jika diperlukan Sputum
3. Gulungan handuk
NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
3 Mengucapkan salam
5 Menjelaskan tujuan pengaturan posisi orthopneu
dengan nyaman
7 Mencuci tangan
9 Meminta klien untuk memfleksikan lutut sebelum kepala
dinaikkan
10 Menaikkan kepala bed 90o
11 Meletakkan bantal kecil di atas meja yang menyilang di atas
bed (overbed table)
12 Meletakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit
13 Memastikan tidak terdapat tekanan pada area popliteal dan
lutut dalam keadaan flexi
14 Meletakkan tronchater roll (gulungan handuk) di samping
masing-masing paha
16 Meletakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan tangan,
bila klien memiliki kelemahan pada kedua tangan tersebut
JUMLAH
TOTAL NILAI
…………….
(…………………………...)
NILAI : …………..
74
FORMAT EVALUASI
PENGATURAN POSISI TERLENTANG (SUPINASI)

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Tempat tidur 4 Footboard (bantalan kaki)
.
2. Bantal kecil 5 Sarung tangan jika diperlukan
3. Gulungan handuk . Sputum
NILAI
0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
3 Mengucapkan salam
5 Menjelaskan tujuan pengaturan posisi terlentang
dengan nyaman
7 Mencuci tangan
9 Membaringkan klien terlentang mendatar di tengah tempat
tidur
10 Meletakkan bantal di bawah kepala dan bahu klien
11 Meletakkan bantal kecil di bawah punggung pada kurva
lumbal, jika ada celah di sana
12 Meletakkan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai
tumit
14 Mengelevasikan tangan dan lengan bawah dengan bantal,
jika klien tidak sadar atau mengalami paraliza pada
ektremitas atas
JUMLAH
TOTAL NILAI
…………….
(…………………………...)
75
FORMAT EVALUASI
PENGATURAN POSISI PRONASI

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
3. Gulungan handuk
NILAI
0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
3 Mengucapkan salam
5 Menjelaskan tujuan pengaturan posisi pronasi
dengan nyaman
7 Mencuci tangan
tidur
10 Menggulingkan klien dengan lengan diposisikan dekat
dengan tubuhnya dengan siku lurus dan tangan di atas
pahanya.
11 Memposisikan tengkurap di tengah tempat tidur yang datar
12 Memutar kepala klien ke salah satu sisi dan menyokong
dengan bantal (jika ada drainase banyak dari pemberian
bantal dihindari)
13 Meletakkan bantal kecil di bawah abdomen pada area
antara diafragma (atau payudara pada wanita) dan iliac
crest
14 Meletakkan bantal di bawah kaki, mulai lutut sampai dengan
tumit
15 Mengelevasikan tangan dan lengan bawah (bukan lengan
atas) dengan bantal, jika klien tidak sadar atau mengalami
paraliza pada ektremitas atas
JUMLAH
…………….
76
(…………………………...)
77
FORMAT EVALUASI
PENGATURAN POSISI SIDE-LYING)

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
3. Gulungan handuk
NILAI
0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
3 Mengucapkan salam
5 Menjelaskan tujuan pengaturan posisi side lying
dengan nyaman
7 Mencuci tangan
tidur
10 Menggulingkan klien hingga pada posisi miring
11 Meletakkan bantal di bawah kepala dan leher klien
12 Memfleksikan bahu bawah dan memposisikan ke depan
sehingga tubuh tidak menopang pada bahu tersebut
13 Meletakkan bantal di bawah lengan atas klien
14 Meletakkan bantal di bawah paha dan kaki atas sehingga
ekstremitas bertumpu secara parallel dengan permukaan
bed
15 Meletakkan bantal guling di belakang punggung klien
JUMLAH
…………….
(…………………………...)
NILAI : ………
78
FORMAT EVALUASI
PENGATURAN POSISI SIM

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
3. Gulungan handuk
NILAI
0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
3 Mengucapkan salam
5 Menjelaskan tujuan pengaturan posisi sim
dengan nyaman
7 Mencuci tangan
tidur
10 Menggulingkan klien hingga pada posisi setengah
telungkup, sebagian berbaring pada abdomen
11 Meletakkan bantal di bawah kepala dan leher klien
12 Memfleksikan bahu bawah dan memposisikan ke depan
sehingga tubuh tidak menopang pada bahu tersebut
13 Meletakkan bantal di bawah kepala klien
14 Mengatur posisi bahu atas, sehingga bahu dan siku fleksi
15 Meletakkan bantal di sela anatar dada dengan abdomen
dan pada lengan atas dan bed
16 Meletakkan support device di bawah telapak kaki klien
JUMLAH
TOTAL NILAI
…………….
(…………………………...)
NILAI : ………
79
FORMAT EVALUASI
MEMINDAHKAN KLIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Sarung tangan bila diperlukan
2. Kursi roda
NILAI
0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Melaksanakan kontrak dengan klien
2 Mengucapkan salam
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4 Mencuci tangan
6 Merendahkan posisi bed sampai pada posisi yang
terendah
7 Mengunci semua roda bed
8 Meletakkan kursi roda sejajar dan sedekat mungkin
dengan bed
9 Mengunci semua roda dari kursi roda
Membantu klien pada posisi duduk di tepi tempat
tidur
10 Mengatur bagian kepala bed pada posisi datar
11 Menaikkan bed setinggi pusat gravitasi anda (petugas)
12 Berdiri di samping tempat tidur tempat di sisi pantat klien
menghadap ke arah bed
13 Melebarkan kaki, dengan salah satu kaki di depan dan
tumpukan berat badan pada kaki ini
14 Meminta klien untuk meletakkan kedua tangan disamping
sisi tubuh klien dengan telapak tangan menghadap di atas
permukaan bed
Mengangkat klien pada posisi duduk
15 Meletakkan salah satu tangan di bawah bahu klien
16 Meletakkan tangan yang lainnya di atas permukaan tempat
duduk, dan menggunakan untuk mendorong pada saat
mengangkat klien
17 Meminta klien untuk turut mengangkat secara bersamaan
dengan anda dengan mendorongkan kedua tangannya di
atas permukaan bed
80
18 Mengangkat dengan menarik bahu klien dengan
menggunakan lengan dan tangan anda, mendorongkan
tangan anda yang satunya di atas permukaan bed, dan
pindahkan berat badan anda dari kaki depan ke kaki
belakang
19 Mengkaji klien apakah mengalami postural hipotensi,
sebelum memindahkannya dari bed
Menyiapkan posisi klien
20 Meminta klien untuk bergerak ke depan dan duduk di tepi
bed
21 Meminta kien untuk mencondongkan tubuh ke depan mulai
dari pinggul
22 Meminta klien untuk meletakkan kaki yang kuat di bawah
tepi bed, sedangkan kaki yang lemah berada di depannya
23 Meminta klien untuk meletakkan tangan klien di atas
permukaan bed atau di atas kedua bahu bidan/perawat
Menyiapkan posisi bidan/perawat
24 Berdiri tepat di depan klien
25 Mencondongkan tubuh ke depan, fleksi pinggul, lutut dan
pergelangan kaki
26 Melebarkan kaki, dengan salah satu di depan sdan yang
lainnya di belakang
27 Melingkari punggung klien denga tangan bidan/perawat
28 Menegangkan otot gluteal, abdominal, kaki dan otot lengan
anda dan siap untuk melakukan pergerakan
Memindahkan klien ke kursi roda
29 Dalam 3 hitungan meminta klen menghentak dengan
bagian kaki belakang, kemudian menuju kaki bagian
depan, ekstensikan persendian pada extremitas bawah
dan dorong atau tarik dengan kedua tangan, bersamaan
dengan
30 Bidan/perawat menarik dengan kaki bagian depan, menuju
kaki bagian belakang ekstensikan persendian pada
ektremitas bawah, dan menarik klien tepat menuju pusat
gravitasi bidan/perawat pada posisi berdiri
31 Membantu klien pada posisi tegak untuk beberapaa saat
32 Bersama-sama dengan klien memutar atau mengambil
beberapa langkah menuju ke kursi roda
Membantu klien duduk di kursi roda
33 Meminta klien untuk membelakangi kursi roda
34 Meminta klien meletakkan bagian kaki yang kuat di
belakang kaki yang lemah
35 Meminta klien untuk menjaga kaki yang lainnya tetap
berada di depan
36 Meminta klien meletakkan kedua tangan di atass lengan
kursi roda atau tetap pada bahu perawat
81
37 Bidan/perawat berdiri tepat di depan klien. Meletakkan satu
kaki di depan dan kaki yang lainnnyadi belakang
38 Menegangkan otot gluteal, abdominal dan otot-otot lengan
39 Dalam 3 hitungan meminta klien untuk menggeser berat
tubuhnya dengan jalan memindahkannya ke kaki bagian
belakang, merendahkan tubuh sampai pada bagian tepi
dari kursi roda dengan memflesikan persendiann pada
kaki, dan lengan, bersamaan dengan
40 Perawat menggeser berat tubuhnya dengan melangkah ke
belakang dengan menggunakan kaki depan dan
merendahkan klien sampai di atas kursi roda
41 Meminta klien untuk menggeser duduknya sampai pada
posisi yang paling aman dan nyaman
42 Turunkan tatakan kaki dan letakkan kedua kaki klien di
atasnya
43 Mengevaluasi atau memastikan kenyamanan dan
keamanan klien
45 Mencuci tangan
46 Mendokumentasikan
JUMLAH
TOTAL NILAI
KETERANGAN :
0 : tidak dilakukan …………….. , …………….

NILAI : ………..
FORMAT EVALUASI
LATIHAN RENTANG GERAK (ROM)

NIM : …………………………………
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O. 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Melaksanakan kontrak dengan klien
2 Mengucapkan salam
82
4 Menjelaskan tujuan latihan ROM
5 Menjelaskan prosedur latihan ROM
6 Mencuci tangan
7 Menyiapkan klien dan keluarga/mengatur posisi pasien
8 Mengukur denyut nadi
9 Buka/melonggarkan bagian tubuh yang akan digerakkan
Gerakan Bahu
10 Flexi dan extensi bahu
11 Abduksi dan adduksi bahu
12 Rotasi bahu internal dan rotasi bahu external
Gerakan siku
13 Flexi dan exktensi siku
14 Pronasi dan Supinasi siku
Gerakan pergelangan tangan
15 Flexi dan exktensi pergelangan tangan
16 Flexi radial/radial deviation
17 Flexi ulnar/ulnar deviation
Gerakan jari-jari tangan
18 Flexi dan ektensi jari-jari tangan
19 Hiperextenxi jari-jari tangan
20 Abduksi dan adduksi jari-jari tangan
21 Oposisi
Gerakan pinggul dan lutut
22 Flexi dan ektensi lutut/pinggul
23 Abdukdi dan adduksi kaki
24 Rotasi internal dan eksternal pinggul
Gerakan telapak kaki dan pergelangan kaki
25 Dosofleksi telapak kaki
26 Plantar flexi telapak kaki
27 Flexi dan extenxi jari-jari kaki
28 Inversi dan eversi telapak kaki
Gerakan leher
29 Flexi dan ektenxi leher
30 Flexi lateral leher
Gerakan-gerakan Hiperextensi
31 Hiperektensi leher
32 Hiperektensi bahu
33 Hiperextenxi pinggul
34 Mengukur denyut nadi
35 Merapikan pasien
36 Mengevaluasi
37 Mendokumentasikan
JUMLAH
TOTAL NILAI
KETERANGAN :
0 : tidak dilakukan …………….. , …………….
83
(…………………………...)
NILAI : ………..
FORMAT EVALUASI
LATIHAN RELAKSASI

NIM : …………………………………
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Membina hubungan saling percaya
2 Menyapa klien
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4 Menyiapkan lingkungan yang tenang dan nyaman
5 Posisi klien diatur sedemikian rupa sehingga rileks, tanpa
beban fisik. Posisi dapat duduk atau berbaring terlentang
6 Intruksikan klien untuk menghirup napas dalam sehingga
rongga paru berisi udara yang bersih
7 Intruksikan klien menghembuskan udara dan membiarkannya
keluar dari setiap bagian anggota tubuh, pada saat itu klien
diminta untuk memusatkan perhatian “betapa nyaman/nikmat
rasanya”
8 Intruksikan klien bernapas dengan irama yang normal
beberapa saat (1-2 menit)
9 Intruksikan klien bernapas dalam kemudian menghembuskan
perlahan-lahan, dan merasakan saat ini udara mengalir dari
84
tangan-kaki menuju ke paru, kemudian udara dibuang keluar.
Klien diminta untuk memusatkan perhatian pada kaki-tangan,
udara yang dikeluarkan dan merasakan kehangatannya
10 Intruksikan klien mengulangi langkah no.9 dengan
memusatkan perhatian pada kaki-tangan, punggung, perut,
bagian tubuh yang lain
11 Setelah klien merasa rileks, perlahan-lahan irama
pernapasan ditambah. Gunakan pernapasan abdomen. Bila
frekuensi nyeri bertambah, gunakan pernapasan dangkal
dengan frekuensi yang lebih cepat
12 Evaluasi respon klien/hasil tindakan
13 Dokumentasikan hasil tindakan
JUMLAH
NILAI TOTAL
…………….
NILAI : (NILAI TOTAL/26) X 100
NILAI : …………….
(…………………………...)
85
FORMAT EVALUASI
PERAWATAN LUKA

NIM : …………………………………
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
O 0 1
A Alat
1 Set Steril : Bak instrumen besar berisi :
a. pinset anatomin 2 buah
b. Pinset cirurgis 1 buah
c. Gunting jaringan 1 buah
d. Kom 2 buah
e. Kassa steril sesuai kebutuhan
f. lidi cotton steril
2 cairan pencuci luka; seperti NaCl 0,9% dll
Topikal terapi: kassa tule, hidrogel, alginat, salp
3
antibiotik dll
4 sarung tangan bersih 1 buah
5 sarung tangan steril 1 buah
6 Korentang 1 buah
7 Pinset anatomis bersih 1 buah
8 Gunting Plester
9 Plester/perban (sesuai kebutuhan
10 Perlak pengalas
Bengkok besar berisi cairan desinfektan, bengkok
11
kosong untuk sampah atau tempat sampah
Bengkok kosong untuk sampah atau tempat sampah
12
dan plastic
B FASE ORIENTASI
Validasi perlunya prosedur perawatan luka pada status
1 medis atau rencana keperawatan. 2
Berikan salam terapeutik. bina hubungan saling
2 percaya rumuskan kontrak tindakan bersama klien: 2
tempat, waktu, aktivitas
tindakan bersama klien: tempat, waktu, aktivitas
3 Jelaskan tujuan dilakukan perawatan luka 2
4 Jelaskan prosedur tindakan 2
5 Tanyakan kesediaan klien 2
C FASE KERJA
Perhatikan precaution bahaya infeksi dengan cuci
1 2
tangan
Jaga privasi klien dengan memasang
2 sampiran/menutup pintu dan jendela jika diperlukan 1
3 Pakai sarung tangan bersih 2
86
4 Atur posisi klien sesuai dengan posisi luka 2
Pasang perlak pengalas dibawah luka, dekatkan
5 bengkok atau tempat kotoran 1
Buka set ganti balutan dengan memperhatikan sterilitas
6 alat dan siapkan hal-hal yang diperlukan saat 2
perawatan luka
Buka balutan luka dengan pinset anatomis bersih dan
lidi kapas yang telah diberi alkohol/ wash
7 bensin/aceton. Melepas ujungnya dan menarik searah 2
dengan tumbuhnya rambut. Atau lepaskan perban
dengan menggunting
Buka balutan luar luka. Kemudian bersihkan bekas
8 plester disekitar luka (jika ada) dengan menggunakan 2
wash bensin/aceton.
Lepaskan sarung tangan dan pinset anatomis letakkan
9 pada bengkok berisi cairan desinfektan 2
10 Pakai sarung tangan steril 3
Buka balutan lapisan dalam (jika lengket basahi
11 2
dengan cairan fisiologis)
Kaji kondisi luka: lokasi, ukuran, stadium luka, warna
12 dasar luka, nyeri, dan kondisi luka 5
Cuci luka dengan cairan fisiologis atau sesuai kondisi
13 7
luka
Bersihkan luka sesuai dengan kondisi luka, dari daerah
14 bersih ke kotor. Hindari merusak jaringan granulasi 10
Pertahankan tehnik steril, hindari bercampurnya alat
15 steril dengan non steril 9
Keringkan luka dengan kasa kering. Berikan topikal
16 terapi sesuai dengan kondisi luka/program pengobatan 8
Balut luka dengan balutan yang sesuai dengan kondisi
17 8
luka. Tutup luka
18 Cuci tangan 2
D Fase Terminasi
1 Rapikan alat dan klien 2
2 Evaluasi setelah perawatan luka 3
3 Kontrak tindak lanjut 3
4 Salam 2
5 Dokumentasikan hasil tindakan 2
E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Melakukan komunikasi terapeutik 2
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan pasien dan perawat selama tindakan 3
TOTAL 100
Penilaian : (Nilaix bobot)/100
Keterangan :
87
0 : jika tidak dilakukan/dilakukan tapi salah Pembimbing
1 : Jika dilakukan dengan benar
(…………………………)
FORMAT EVALUASI
PEMBERIAN OBAT PERORAL
NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Baki/tempat obat berisi obat-obatan
2. Kartu atau buku rencana pengobatan
3. Mangkuk disposable
4. Pemotong obat (bila diperlukan)
5. Gelas pengukur (bila diperluka)
6. Gelas dan air minum
88
7. Sedotan
8. Sendok
9. Pipet
10 Spuit sesuai ukuran
.
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
4 Kelengkapan alat
5 Mencuci tangan
6 Mengkaji kemampuan klien untuk dapat minum obat per
oral dan tanda-tanda vital (bila diperlukan)
7 Memeriksa kembali program pengobatan (nama klien, nama
dan dosis obat, waktu dan caraa pemberian), periksa
tanggal kadaluwarsa obat)
8 Mengambil obat sesuai program pengobatan
9 Menyiapkan obat-obatan yang akan diberikan. Menyiapkan
jumlah obat yang sesuai dengan dosis yang diperlukan
tanpa mengkontaminasi obat
Tablet atau kapsul
- Menuangkan tablet atau kapsul sejumlah yang
diperlukan ke dalam mangkuk disposable tanpa
menyentuh obat
- Menggunakan alat pemotong tablet, bila perlu untuk
membagi obat sesuai dengan dosis yang diperlukan.
Buang bagian tablet yang tidak digunakan atau sesuai
kebijakan institusi
- Jika klien mengalami kesulitan untuk menelan, gerus
obat menjadi bubuk dengan menggunakan martil dan
lumping penggerua. Kemudian campurkan dengan
menggunakan air atau makanan
Obat dalam bentuk cair
- Putar obat/bolak-balik agar tercampur rata sebelum
dituangkan. Buang obat bila telah berubah warna atau
menjadi lebih keruh
- Buka penutup botol dan letakkan menghadap ke atas
- Pegang botol obat sehingga sisi labelnya akan berada
pada telapak tangan anda dan tuangkan obat ke arah
menjauh dari label
- Tuangkan obat sejumlah yang diperlukan ke dalam
mangkuk obat berskala
- Sebelum menutup botol, usap bagian bibir botol dengan
kertas tissue
- Bila jumlah obat yang diberikan hanya sedikit 9kurang
dari 5 ml), maka gunakan spuit steril tanpa jarum untuk
mengambilnya dari botol
89
10 Indentifikasi klien dengan tepat
11 Menyapa klien/mengucapkan salam
12 Menjelaskan mengenai tujuan dan daya kerja obat
13 Mengatur posisi klien dalam posisi duduk
14 Beri klien air yang cukup untuk menelan obat, bila sulit
menelan anjurkan klien meletakkan obat di lidah bagian
belakang, kemudian anjurkan minum
15 Bila obat memiliki rasa yang tidak enak, minta klien untuk
menghisap beberapa butir es batu sebelum minum obat
atau berikan obat dengan dicampur jus apel atau pisang
atau air gula
16 Tetap bersama klien sampai obat sampai ditelan habis
Mencatat obat yang telah diberikan meliputi nama dan dosis
obat, setiap keluhan dan tanda tangan perawat serta respon
klien
17 Kembalikan peralatan yang dipakai dengan tepat dan benar
18 Lakukan evaluasi mengenai efek obat pada klien
19 Lakukan pendokumentasian
JUMLAH
NILAI TOTAL
…………….
(…………………………...)
NILAI : …………
90
FORMAT EVALUASI
PEMBERIAN OBAT PER IC

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Buku catatan 6. Perlak/pengalas
2. Spuit yang diperlukan dan jarum 26 7. Bengkok
3. Obat yang diperlukan 8. Kassa steril
4. Bak instrument 9. Gergaji ampul
5. Kapas alcohol 10. Handscoon
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
2 Mengucapkan salam
4 Mencuci tangan
5 Memakai handsoon
6 Menyiapkan injeksi yang diperlukan
7 Mendekatkan alat ke dekat klien
8 Mengatur posisi klien
9 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakain dan
pasang pengalas
10 Menjaga privacy klien
11 Bebaskan area penusukan menggunakan kapas alcohol
dengan gerakan sirkuler
12 Buka tutup jarum dengan tehnik satu tangan
13 Menegengkan kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
kiri, kemudian menusukkan jarum perlahan dengan lubang
jarum membentuk sudut 15
14 Tarik sedikit penghisap untuk memeriksa ada/tidak darah
15 Jika tidak ada masukkkan obat perlahan sampai habis
16 Cabut jarum perlahan dengan sudut yang sama
17 Merapikan klien
18 Membereskan alat
19 Mencuci tangan
20 Mengevaluasi klien
21 Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan
JUMLAH
…………….
91
(…………………………...)
92
FORMAT EVALUASI
PEMBERIAN OBAT PER SC

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
2 Mengucapkan salam
4 Mencuci tangan
5 Memakai handsoon
6 Menyiapkan injeksi yang diperlukan, ganti jarum bila obat
dalam vial
9 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian dan
pasang pengalas
11 Bebaskan area penusukan dengan menggunakan kapas
alcohol dengan gerakan sirkuler
13 Mengangkat kulit sedikit dengan ibu jari danjari telunjuk tangan
jarum menghadap ke atas dan membentuk sudut 45C
14 Tarik sedikit penghisap untuk memeriksa ada/tidak ada darah
15 Jika tidak ada masukkan obat secara perlahan
16 Cabut jarum sambil melakukan penekanan dengan kapas
alcohol
17 Merapikan klien
18 Membereskan alat
19 Mencuci tangan
JUMLAH
KETERANGAN : …………….. , …………….
(…………………………...)
93
FORMAT EVALUASI
PEMBERIAN OBAT PER IV

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Buku catatan 7. Baki obat
2. Kapas alcohol 8. Plester
3. Sarung tangan disposable (bersih) 9. Perlak pengalas
4. Obat yang sesuai program 10. Torniquet
5. Spuit 2 – 5 ml, dengan gauge 21 – 25 11. Bethadin
6. Bak spuit 12. Bengkok
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
2 Mengucapkan salam
4 Mencuci tangan
5 Memakai handsoon
6 Menyiapkan injeksi yang diperlukan, ganti jarum bila obat
dalam vial
9 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian dan
pasang pengalas
11 Letakkan pembendung 15 cm di atas area penusukan
11 Bebaskan area penusukan dengan menggunakan kapas
alcohol dengan gerakan sirkuler
12 Pegang kapas alcohol dengan jari-jari tengah pada tangan
yang dominan
13 Buka tutup jarum
14 Tarik kulit ke bawah kurang lebih 2,5 cm di bawah area
peusukan dengan tantangan non dominan
15 Pegang jarum pada posisi 30 sejajar vena yang akan
ditusuk lalu tusuk perlahan dan pasti
16 Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan jarum ke
dalam vena
17 Lakukan aspirasi dengan tangan non dominan menahan
barel dari spuit dan tangan dominan menarik plunger
18 Observasi adanya darah pada spuit
19 Jika ada darah,,lepaskan turniket dan masukkan obat
perlahan-lahan
20 Keluarkan jarum dari pembuluh darah vena dengan sudut
yang sama, sambil melakukan penekanan dengan
menggunakan kapas alcohol pada area penusukan
94
21 Tutup area penusukan dengan menggunakan kassa steril
yang diberi bethadin
22 Kembalikan posisi klien
23 Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan sesuai dengan
tempartnya masing-masing
24 Membuka sarung tangan dan mencuci tangan
25 Mengevaluasi respon klien/efek obat
26 Pendokumentasi tindakan yang telah dilakukan
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN :
0 : tidak dilakukan …………….. , …………….
NILAI : (NILAI TOTAL/82) X 100 % (…………………………...)
NILAI : ………..
FORMAT EVALUASI
PEMBERIAN OBAT PER IM

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
95
0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
2 Mengucapkan salam
4 Mencuci tangan
5 Memakai handsoon
6 Menyiapkan injeksi yang diperlukan
9 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakain dan
pasang pengalas
11 Bebaskan area penusukan menggunakan kapas alcohol
dengan gerakan sirkuler
13 Menegengkan kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
jarum membentuk sudut 90
14 Tarik sedikit penghisap untuk memeriksa ada/tidak darah
15 Jika tidak ada masukkkan obat perlahan sampai habis
16 Cabut jarum perlahan dengan sudut yang sama sambil
melakukan penekanan dengan kapas alcohol
17 Merapikan klien
18 Membereskan alat
19 Mencuci tangan
JUMLAH
…………….
(…………………………...)
96
FORMAT EVALUASI
PEMBERIAN OBAT PER REKTAL

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1 Buku catatan 4. Tissue
.
2 Supositoria 5. Perlak dan pengalas
.
3 Jeli pelumas 6. Bengkok kosong
.
4 Sarung tangan disposable 7. Sampiran/tirai
.
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PRODEDUR TINDAKAN
1 Cek kembali program pengobatan mengenai jenis pengobatan,
waktu, jumlah dan dosis
2 Mengindentifikasi klien dengan tepat
3 Menyapa klien/mengucapkan salam
4 Memberikan penjelasan pada klien
6 Memasang sampiran/tirai
7 Mengenakan sarung tangan
8 Membuka supositoria dari kemasannya dan beri pelumas pada
ujung bulatnya dengan jeli. Beri pelumas sarung tangan pada
jari telunjuk dari tangan dominan
9 Meminta klien untuk menarik nafas dalam melalui mulut dan
untuk merelakskan sfingter ani
10 Meregangkan bokong klien dengan tangan non dominan
dengan jari telunjuk, masukkan supositoria ke dalam anus,
melalui sfingter ani dan mengenai diniding rectal 10 cm pada
orang dewasa dan 5 cm pada bayi dan anak-anak
11 Menarik jari tangan dan membersihkan area anal klien
12 Menganjurkan klien untuk tetap berbaring terlentang atau miring
selama 5 menit
13 Bila supositaria mengandung laksatif atau pelunak feses,
letakkan tombol pemanggil dalam jangkauan klien sehingga
klien dapat menacri bantuan untuk mengambil pispot atau ke
kamar mandi.
14 Membuang sarung tangan pada tempat yang benar
15 Mencuci tangan
16 Mengkaji respon klien
17 Mendokumentasikan hasil tindakan
JUMLAH
…………….
97
(…………………………...)
FORMAT EVALUASI
MENGAMBIL SPESIMEN DARAH

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Bengkok 6. Botol berisi EDTA dan label spesimen
2. Kapas alcohol 7. Sarung tangan bersih
3. Torniket 8. Perlak pengalas
4. Kasa steril ukuran 2x2 cm 9. Plester
5. Spuit steril sesuai kebutuhan 10. Gunting
11. Betadin
NILAI
0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Cek program
2 Siapkan formulir laboratorium
3 Memberi salam kepada klien
4 Jelaskan tujuan, prosedur dan tindakan yang
akan dilakukan
5 Cuci tangan
6 Menyiapkan alat
7 Kelengkapan alat
8 Mendekatkan alat pada klien
9 Menjaga privacy
10 Mengatur posisi klien yang nyaman
11 Mengidentifikasi tempat penusukan
pengambilan darah vena
12 Posisikan klien dengan lengan ekstensi
dengan telapak tangan di atas meja atau
bantal
14 Meletakkan sarung tangan
15 Meletakkan pengalas
16 Mendekatkan bengkok
17 Pasang torniket, sekitar 5-10 cm daerah
penusukan, cek adanya denyutan distal
18 Intruksikan pada klien untuk membuka dan
mengepal beberapa kali
19 Desinfeksi daerah penusukan dengan kapas
alcohol dengan gerakan sirkuler dari arah
dalam ke luar atau dengan usapan tangan
98
20 Tempatkan ibu jari tangan pada vena daerah
distal dari tempat penusukan (+ 3 cm), tekan
sampai kulit di atas vena menegang
21 Masukkan jarum dengan sudut 30C
22 Bila sudah masuk ke dalam vena, tarik spuit
dengan hati-hati dan perhatikan adanya
aliran darah yang keluar
23 Lanjutkan memasukkan jarum dengan hati-
hati jika aliran darah yang keluar lambat. Bila
sduah masuk dalam vena pertahankan
24 Lepaskan torniket dengan tangan lain yang
bebas
25 Lakukan aspirasi, kemudian tarik jarum
dengan cepat ketika volume darah yang
dinginkan tercaapai
26 Tempatkan kapas alcohol pada tempat
penusukan dan dilakukan penekanan selama
1 – 2 menit atau sampai darah berhenti (bila
perlu diplester)
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN :
0 : tidak dilakukan …………….. , …………….

(…………………………...)
NILAI : ………
FORMAT EVALUASI
PENAMPUNGAN URINE ALIRAN TENGAH

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Baskom beiri air hangat 6. Wadah penampung steril
2. Sabun 7. Label wadah spesimeen
3. Waslap 8. Pispot, urinal atau toilet
4. Handuk 9. Sarung tangan
5. Kapas alkohol 10. Pena
99
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Cek program
4 Jelaskan tujuan, prosedur dan tindakan yang akan
dilakukan
5 Cuci tangan
6 Menyiapkan alat
7 Kelengkapan alat
9 Menjaga privacy
11 Cuci area perineal dengan sabun dan air, bilas dan
keringkan
12 Bersihkan meatus dengan larutan antseptik dengan
cara yang sama untuk kateterisasi pria
13 Minta klien untuk mulai berkemih
14 Begitu urine mulai mengalir, tempatkan wadah
spesimen di bawahnya untuk mendapatkan urine
sebanyak 30 ml
15 Angkat wadah sebelum klien berhenti berkemih
16 Biarkan klien menyelesaikan berkemih dengan
menggunakan urinal, pispot atau toilet
17 Cuci kembali area perineal jika antiseptik yang
digunakan menghasilkan warna
18 Beri label wadah spesimen yang bertuliskan tanggal dan
waktu serta informasi identirtas klien
19 Buang alat yang tiddak digunakan dan sarung tangan
20 Cuci tangan
21 Pendokumentasian
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN :
0 : tidak dilakukan …………….. , …………….
(…………………………...)
100
FORMAT EVALUASI
MENGAMBIL SPESIMEN URIN DARI KATETER INDWELING
METODE SISTEM TERTUTUP

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Spuit steril 3 ml dengan jarum berukuran 23 atau 25 G
2. Sarungan tangan bersih 6. Pena
3. Kapas allkhol 7. Klem kateter atau pita
karet
4. Wadah penampungan 8. Antiseptik
steril
5. Label penampung 6. Pena
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Cek program
4 Jelaskan tujuan, prosedur dan tindakan yang akan
dilakukan
5 Cuci tangan
6 Menyiapkan alat
7 Kelengkapan alat
101
9 Menjaga privacy
11 Lipat atau klem slang drainase + 4 inci di bawah
sambungan slang drainase dengan segera, biarkan
slang diklem untuk urine tertampung selama periode
waktu tertentu (biasanya 10-30 menit)
12 Bersihkan lubang penampungan spesimen dari slang
drainase kapas alcohol larutan antiseptik yang
dianjurkan oleh institusi
13 Dengan cermat injeksikan jarum steril dari spuit ke
dalam bagian penampung spesimen atau slang kateter
berpenutup pada sudut 45; masukkan jarum dengan
perlahan, hati-hati jangan sampai menusuk sisi lain dari
slang kateter
14 Tarik kembali tangkai pendorong spuit dan ambil urine
sebanyak 3-10 ml
15 Semprotkan urine ke dalam wadah pengumpul secara
perlahan; jangan menyentuh bagian wadah
16 Tutup bagian atas wadah specimen
17 Beri label wadah disertai dengan tanggal dan waktu
penampungan serta informasi identitas klien
18 Isi format permintaan insitusi untuk spesimen
19 Buang sarung tangan dan cuci tangan
20 Pendokumentasian
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN :
0 : tidak dilakukan …………….. , …………….
(…………………………...)
102
FORMAT EVALUASI
MENGAMBIL SPESIMEN URIN DARI KATETER INDWELING
METODE SISTEM TERBUKA

NIM : …………………………………
PERSIAPAN ALAT
1. Spuit steril 3 ml dengan jarum berukuran 23 atau 25 G
2. Sarungan tangan bersih 6. Pena
3. Kapas allkhol 7. Klem kateter atau pita karet
4. Wadah penampungan 8. Antiseptik
steril
5. Label penampung
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Cek program
4 Jelaskan tujuan,prosedur dan tindakan sebelum
dilakukan
5 Cuci tangan
6 Menyiapkan alat
7 Kelengkapan alat
9 Menjaga privacy
11 Letakkan linen pengaman di bawah slang pada
sambungan kateter dan slang darinase
12 Buka penutup botol spesimen dan tempatkan botol
di atas linen pengaman
13 Bersihkan sambungan dengan larutan antiseptik
14 Dengan ceermat lepaskan sambungan kateter dari
slang drainase pada sambungan. Pegang slang
drainase dan kateter dengan jarak 1,5-2 inci dari
103
sambungan, hati-hati untuk tidak mengontaminasi
kedua ujung
15 Tempatkan wadah spesimeen di bawah lubang
kateter da biarkan urine mengalir ke dalam wadah,
jangan membiarkan kateter menyentuh wadah
16 Letakkan wadah spesimen di meja samping tempat
tidur setlah mendapatkan urine
17 Bersihkan kateter dan slang drainase dengan
larutan antiseptik
18 Dengan kuat sambungkan kembali slang drainase
dan kateter
19 Tutup bagian atas wadah specimen
20 Beri label wadah disertai dengan tanggal dan waktu
penampungan serta informasi identitas klien
21 Isi format permintaan insitusi untuk spesimen
22 Buang sarung tangan dan cuci tangan
23 Pendokumentasian
JUMLAH
NILAI TOTAL
KETERANGAN :
0 : tidak dilakukan …………….. ,
…………….
(…………………………...)
104
FORMAT EVALUASI
MENATA TEMPAT TIDUR DENGAN PASIEN DIATASNYA
PERSIAPAN ALAT
1. Laken besar/kecil
2. Stik laken/seprei kecil
3. Alas/perlak
4. Sarung bantal dan guling
5. Selimut
N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Kaji kelengkapan alat
7 Dekatkan alat
8 Tutup tirai dan pintu kamar
9 Cuci tangan
10 Turunkan penghalang tempat tidur pada tempat perawat berdiri
11 Atur tinggi tempat tidur
12 Atur posisi baring pasien, yaitu supine atau mendatar atau
serata mungkin, bila perlu angkat bantal
13 Miringkan pasien ke arah yang berlawanan dengan posisi
perawat
14 Lepaskan lipatan alat tenun yang terdapat di bawah kasur dari
kepala ke kaki tempat tidur. Lipat alat tenun tersebut kea rah
pasien. Pertama-tama stik laken, selanjutnya perlak, kemudian
laken besar. Lipat sampai ke bawah bokong, punggung dan
bahu pasien
15 Letakkan alat tenun bersih di tengah kasur, arah memanjang
a. Buka lipatan laken besar kea rah perawat berdiri hingga
menutupi separoh dari tempat tidur, kemudian lipat atau
masukkan laken pada ujung kepala dan kaki tempat tidur
ke bawah kasur
16 b. Letakkan perlak kemudian stik laken di atas laken besar
17 c. Tarik alat tenun dengan tepat sehingga tidak terdapat
lipatan /kerutan pada bagian tengahnya
18 Bentuk sudut pada kepala tempat tidur
a. Angkat ujung laken sebelah atas dan bentuk segitiga
dengan satu sisi tempat tidur dan ujung laken parallel
dengan ujung tempat tidur
b. Lipat bagian laken yang terdapat di sebelah bawah kasur,
105
selama melipat pegang ujungnya
c. Turunkan ujung laken, tangan yang lain menahan kasur
d. Lipat bagian lain yang tersisa dengan rapi
19 Lakukan hal yang sama pada laken di tempat tidur (18a-18d)
20 Buka lipatan perlak dan stik laken kea rah perawat berdiri,
kemudian lipat bagian yang menjuntai ke lantai ke bawah
kasur.Lakukan dengan rapi sehingga tidak ada kerutan di
atasnya
21 Pasang kembali penghalang tempat tidur dan pindah ke sisi
yang lain, kemudian turunkan penghalang pada sisi tersebut
22 Bantu pasien bergeser ke sisi yang lain, tempat alat tenun telah
separuh terpasang
23 Lepaskan/angkat lipatan alat tenun kotor yang terdapat di bawah
kasur
24 Pindahkan alat tenun kotor dengan menggulungnya dan
permukaan yang kotor ada di sebelh dalam. Masukkan ke dalam
bak alat tenun kotor
25 Tarik lipatan alat tenun yang bersih di atas kasur dari kepala
hingga kaki, lakukan prosedur 17a-17c
26 Bantu pasien bergeser ke posisi mendatar
27 Bentuk sudut laken pada bagian kepala dan kaki tempat tidur
seperti prosedur 18a-18d
28 Buka lipatan dan stik laken (lakukan prosedur 20)
29 Pasang selimt pada dada pasien. Beritahu pasien untuk
memegang ujung lipatan sebelah atas. Perawat memegang
ujung lipatan yang lainnya bersamaan dengan ujung-ujung
selimut yang kotor ke dalam bak alat tenun kotor
30 Masukkan sisi selimut yang terdapat pada kaki tempat tidur ke
bawah kasur
31 Pasang kembali penghalang tempat tidur
32 Ganti sarung bantal dan guling. Buka sarung bantal dan guling,
masukkan sarung bantal dan guling kotor ke dalam bak alat
tenun kotor. Pasang sarung bantal dan guling yang bersih
33 Angkat kepala pasien dan letakkan bantal di bawahnya
34 Kembalikan pasien ke tempat tidur seperti posisi semula
kemudian buka tirai atau pintu
35 Kembalikan alat-alat pada tempatnya
36 Cuci tangan
37 Mengevaluasi
38 Mendokumentasikan kegiatan
JUMLAH
NILAI TOTAL
…………….
106
(…………………………...)
107
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Nama Mahasiswa :…………………..

Tempat Praktik :…………………..
SKOR
1 2 3 4
A PERSIAPAN
1. Kesiapan bahan presentasi
2. Pengaturan lingkungan
B PELAKSANAAN
1. Penggunaan alat Bantu presentasi dengan
Tepat
2. Kejelasan Materi yang disampaikan
3. Kemampuan menjawab dengan benar
4. Pengelolaan waktu
5. Kerjasama Kelompok
C ISI
1. Kejelasan penyampaian aspek teori
2. Kesesuaian isi dengan topic
TOTAL NILAI
Nilai = Jumlah Nilai x 100 % =…………..

36
………………,………….. 20..
Penilai
(…………………………….)
108
PANDUAN PRAKTIK
KOMUNIKASI KEPERAWATAN
109
PANDUAN PRAKTIK KLINIK
MATA KULIAH KOMUNIKASI KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
MATA AJAR : PRAKTIK KOMUNIKASI KEPERAWATAN

BEBAN SKS : 1 SKS
PENEMPATAN : SEMESTER III
A. Latar Belakang
Kualitas asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien sangat
dipengaruhi oleh kualitas hubungan perawat-klien, Hubungan perawat-klien yang
diharapkan adalah yang dapat memberikan dampak terapeutik yang mempercepat
kesembuhan klien. Salah satu komponen utama untuk menciptakan hubungan yang
terapeutik antara perawat dengan pasien adalah komunikasi terapeutik.
Komunikasi terapeutik adalah komunikasi yang direncanakan secara sadar,
bertujuan dan kegiatannya dipusatkan untuk kesembuhan pasien. Komunikasi
terapeutik termasuk komunikasi interpersonal dengan titik tolak saling memberikan
pengertian antar perawat dengan pasien. Komunikasi terapeutik bukan pekerjaan
yang bisa dikesampingkan, namun harus direncanakan, disengaja, dan merupakan
tindakan profesional. Apabila komunikasi terapeutik dilaksanakan dengan baik,
maka dapat mendorong dan menganjurkan kerja sama antara perawat dan pasien
melalui hubungan perawat dan pasien, mengidentifikasi. mengungkap perasaan
dan mengkaji masalah dan evaluasi tindakan yang dilakukan oleh perawat, serta
membantu pasien untuk memperjelas dan mengurangi beban perasaan dan pikiran
serta dapat mengambil tindakan yang efektif untuk pasien, membantu
mempengaruhi orang lain, lingkungan fisik dan diri sendiri.
Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa komunikasi terapeutik
sangat penting bagi terciptanya hubungan terapeutik perawat dan pasien sehingga
menjadi salah satu kompetensi yang harus dicapai oleh mahasiswa keperawatan
sehingga dapat perlu melakukan aplikasi aplikasinya dalam konteks pelayanan
kesehatan secara umum dan secara khusus dalam memberikan asuhan
keperawatan yang diperuntukkan bagi individu, kelompok, keluarga dan masyarakat
untuk berbagai tatanan baik praktik klinis maupun komunitas.
B. Tujuan
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah menyelesaikan praktik klinik komunikasi keperawatan selama 1 minggu
mahasiswa mampu melakukan komunikasi terapeutik kepada klien di tatanan
klinik di berbagai rentang usia dan kondisi khusus sesuai dengan tahapan
komunikasi terapeutik, teknik komunikasi terapeutik, dan kondisi klien.
2. Tujuan Instruksional Khusus
Pada akhir praktik klinik komunikasi keperawatan mahasiswa mampu:
a. Mampu melakukan penggunaan diri secara efektif dalam komunikasi
terapeutik
b. Mampu melakukan tahap – tahap dalam komunikasi terapeutik
c. Mampu melakukan teknik-teknik komunikasi terapeutik secara tepat sesuai
dengan situasi dan kondisi klien.
d. Mampu menganalisis hambatan dalam komunikasi terapeutik dan
mengaplikasikannya secara tepat ketika berhubungan dengan klien.
e. Mampu melakukan komunikasi terapeutik pada kondisi khusus dan berbagai
rentang usia
C. Metode Pembelajaran
110
Metode pembelajaran klinik yang digunakan pada praktik klinik komunikasi
keperawatan adalah penugasan klinik yang dituangkan dalam bentuk satu rancangan
komunikasi yang meliputi tahap orientasi, kerja dan terminasi, serta membuat satu
laporan pelaksanaan komunikasi yang berupa analisis proses interaksi serta
hambatan hambatan saat pelaksanaan komunikasi.
D. Kompetensi
Elemen kompetensi Kriteria penampilan kerja
a. Mampu melakukan tahap – tahap Melakukan komunikasi mulai tahap:
dalam komunikasi terapeutik a. Orientasi
b. Kerja
c. Terminasi
b. Mampu melakukan teknik-teknik a. Mendengar aktif
komunikasi terapeutik secara tepat b. Klarifikasi
sesuai dengan situasi dan kondisi c. Fokusing
klien. d. Diam
e. Menyimpulkan, dll
c. Mampu melakukan komunikasi a. Klien usia anak
terapeutik pada kondisi khusus dan b. Klien usia dewasa
berbagai rentang usia c. Klien usia lansia
d. klien yang marah – marah
e. Klien yang complain
f. Klien yang rewel,dll
d. Mampu menganalisis hambatan dalam a. Resisten
komunikasi terapeutik dan b. Transferen
mengaplikasikannya secara tepat c. Countertransferen
ketika berhubungan dengan klien. d. Boundary violations,dll
E. Evaluasi
Target ketrampilan komunikasi 20 %
Rancangan komunikasi 35 %
Laporan analisa proses interaksi 45 %
F. Daftar Pembimbing Akademik

1. Ns. Puji Lestari, S.Kep..,M.Kes (epid)
2. Ns. Lyanovitasari, S.Kep.,, M.Kep
3. Ns. Heni Purwaningsih, S.Kep.., M.Kep
G. Sumber Belajar
1. Bateman, T. (2011). Nursing Team Dynamics: Communication, Culture,
Collaboration. Thesis, Canada: Library and Archives. Diakses dari proquest
dissertation and Thesis
2. Berman, A., Snyder, S.J., Kozier, B., & Erb, G.( 2008). Fundamental of Nursing,
Concept, process and practice, 8ed. USA:Pearson Education, Inc.
3. Jones, L (2009). The healing relationship. Nursing Standart. 24 (3): 64.
4. Hockenberry, M.J. & Wilson,D. (2014). Wong’s Nursing care of Infant and
children. 10th edition. Mosby: Elsevier Inc.
5. Leininger, M. & Mc Farland, M.R. (2006). Culture Care Diversity and Universality:
a Worldwide Nursing Theory. Canada: Jones and Bartlett Publisher.
6. Railey J.B. (2013). Communications in Nursing. 7th edition. Mosby: Elsevier Inc.
7. Stein-Parbury J. (2013). Patient and Person: Interpersonal Skills in Nursing. 5th
edition. Churchill Livingstone: Elsevier Australia.
8. Stickley, T. & Freshwater, D. (2006). The art of listening in the rherapeutic
relationship. Mental health practice, 9 (5): 12-18.
111
9. Taylor C. (1993). Fundamental of Nursinng: The Art and Science of Nursing Care.
Philadelphia : Lippincott – Raven Publisher.
10. Suryani (2014). Komunikasi terapeutik: Teori dan Praktik. Jakarta: EGC
112
Lampiran 1
RANCANGAN KOMUNIKASI
Nama /Inisial klien :………………………………………

Umur klien :………………………………………
Diagnosa Medis :………………………………………
Kegiatan yang akan dilaksanakan : (missal pemberian obat, penyampaian hasil
pemeriksaan, mengkaji nutrisi, mengkaji pemenuhan kebutuhan istirahat, dll )
PELAKSANAAN
NO KOMPONEN
1. Tahap Preinteraksi
- Mengumpulkan data ‘Saya sudah mengumpulkan data klien’
tentang klien
‘Saya sudah siap melakukan wawancara untuk
- Mengekspolorasi mengkaji ……..mis pola tidur klien dan
perasaan, fantasi dan
ketakutan diri Saya sudah membuat rencana pertemuan dengan
klien’
- Membuat rencana
pertemuan dengan
klien
2. Tahap Orientasi
- Memberikan salam ‘ Selamat pagi Pak, saya suster Nina, Bapak
- Memperkenalkan nama senangnya dipanggil apa?
perawat
- Menanyakan nama
panggilan kesukaan Saya Mahasiswa S1 Keperawatan Universitas
klien Ngudi Waluyo, saat ini sedang melaksanakan
- Menjelaskan tanggung praktek disini selama 7 hari mulai pukul 07.00 – 2
jawab perawat dan siang.
klien
Disini saya akan membantu menangani masalah
bapak, bila bapak mempunyai keluhan bisa
- Menjelaskan peran dibicarakan ke saya.
perawat dan klien Saya disini bekerja tidak sendirian , ada dokter, ahli
gizi dan tim medis yang lain.
Saat ini saya akan mengadakan wawancara

tentang pola tidur bapak agar nantinya saya
- Menjelaskan kegiatan mendapatkan informasi atau data-data yang bisa
yang akan dilakukan berguna untuk kecepatan pemulihan bapak,
- Menjelaskan tujuan waktunya kira-kira 15 menit.
wawancara
- Menjelaskan waktu Apabila bapak mempunyai hal-hal yang dianggap
yang dibutuhkan untuk rahasia, bapak dapat mempercayai saya, saya bisa
wawancara menjaga rahasia dan saya tidak akan mengatakan
- Menjelaskan kepada siapapun kecuali kepada tim medis lain
kerahasiaan demi kepentingan kesehatan bapak.
113
3. Tahap Kerja
- Memberi kesempatan Sebelum wawancara ini kita mulai, apakah ibu ada
kepada klien untuk pertanyaan ?
bertanya
Bagaimana kalau kita mulai sekarang saja
Pengkajian pola tidur
- Memulai wawancara ………?
dengan cara yang baik
- Menanyakan keluhan
utama
- Melakukan wawancara
sesuai dengan rencana
4. Tahap Terminasi
- Menyimpulkan hasil Baik pak, dari hasil wawancara kita tadi maka bisa
wawancara saya simpulkan bahwa bapak mengalami
gangguan pola tidur karena bapak tidak nyenyak
tidur di malam hari dan sering terbangun. Dst.
Terimakasih karena bapak telah mau menjawab
semua pertanyaan dari saya
Saya tidak hanya sekali ini saja berbicara dengan

- Merencanakan tindak bapak, siang ini akan ada perawat lain yang akan
lanjut dengan klien melayani bapak.
Saya akan kesini lagi besok pagi jam 08.00 untuk

mengecek kembali keadaan ibu.
- Melakukan kontrak
(waktu, tempat, topik)
Selamat siang pak
- Mengakhiri
wawancara dengan
cara yang baik
5. Dimensi Respon
- Berhadapan
- Mempertahankan
kontak mata
- Membungkuk ke arah
klien
- Mempertahankan sikap
terbuka
114
Lampiran 2.
FORMAT ANALISA KOMUNIKASI TERAPEUTIK
INISIAL KLIEN :
TOPIK INTERAKSI :
LINGKUNGAN :
WAKTU :
Komunikasi yang KOMUNIKASI KOMUNIKASI NON RASIONAL

dilakukan VERBAL VERBAL TINDAKAN
PERAWAT PERAWAT
Tahap Orientasi Selamat pagi Menjabat tangan Menyapa klien
- Memberikan salam Pak, saya pasien, kontak mata merupakan salah
suster Nina, dan tersenyum satu cara
Bapak membina
senangnya kepercayaan klien
dipanggil apa? dengan perawat
Dengan berjabat
tangan, kontak
mata dan
tersenyum berarti
perawat
menunjukkan
kehangatn dan
sikap terbuka
dst
Hambatan hambatan komunikasi yang ditemui:

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
115
Lampiran 3.
PENILAIAN KETRAMPILAN KOMUNIKASI
NAMA : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..
NILAI
NO KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT
0 1
- Mengumpulkan data tentang klien
- Mengekspolorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri 5
- Membuat rencana pertemuan dengan klien 5
5
2. Tahap Orientasi
- Memberikan salam
- Memperkenalkan nama perawat 5
- Menanyakan nama panggilan kesukaan klien 5
- Menjelaskan tanggung jawab perawat dan klien 5
- Menjelaskan peran perawat dan klien 5
- Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan 5
- Menjelaskan tujuan wawancara 10
- Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk 10
wawancara 5
- Menjelaskan kerahasiaan 5
3. Tahap Kerja
- Memberi kesempatan kepada klien untuk bertanya 10
- Memulai wawancara dengan cara yang baik 10
- Menanyakan keluhan utama 10
- Melakukan wawancara sesuai dengan rencana 10
4. Tahap Terminasi
- Menyimpulkan hasil wawancara 10
- Merencanakan tindak lanjut dengan klien 5
- Mengakhiri wawancara dengan cara yang baik 5
- Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) 10
5. Sikap Terapeutik
- Berhadapan 10
- Mempertahankan kontak mata 10
- Membungkuk Kearah klien 10
- Mempertahankan sikap terbuka 10
6 Teknik komunikasi
- Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti 10
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik 10
Ket: Penilai,
0: Tidak dilakukan
1: Dilakukan
Skor = (nilai x bobot ) /2
116
Lampiran 4.
FORMAT PENILAIAN ANALISA PROSES INTERAKSI
SKOR
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT 0 1 2
1 Komunikasi verbal 20
2 Komunikasi nonverbal 20
3 Analisa berpusat pada perawat 20
4 Analisa berpusat pada klien 20
5 Rasional 20
JUMLAH
Nilai: total skorx bobot/2 Penguji
…………………………….
117
PANDUAN PRAKTIK
KOMUNIKASI TERAPEUTIK
DALAM KEPERAWATAN
118
PANDUAN PRAKTIK KLINIK
MATA KULIAH KOMUNIKASI TERAPEUTIK KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN FAKULTASKEPERAWATAN
A. Latar Belakang
Kualitas asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien sangat dipengaruhi
oleh kualitas hubungan perawat-klien, Hubungan perawat-klien yang diharapkan
adalah yang dapat memberikan dampak terapeutik yang mempercepat kesembuhan
klien. Salah satu komponen utama untuk menciptakan hubungan yang terapeutik
antara perawat dengan pasien adalah komunikasi terapeutik.
Komunikasi terapeutik adalah komunikasi yang direncanakan secara sadar,
bertujuan dan kegiatannya dipusatkan untuk kesembuhan pasien. Komunikasi
terapeutik termasuk komunikasi interpersonal dengan titik tolak saling memberikan
pengertian antar perawat dengan pasien. Komunikasi terapeutik bukan pekerjaan
yang bisa dikesampingkan, namun harus direncanakan, disengaja, dan merupakan
tindakan profesional. Apabila komunikasi terapeutik dilaksanakan dengan baik,
maka dapat mendorong dan menganjurkan kerja sama antara perawat dan pasien
melalui hubungan perawat dan pasien, mengidentifikasi. mengungkap perasaan dan
mengkaji masalah dan evaluasi tindakan yang dilakukan oleh perawat, serta
membantu pasien untuk memperjelas dan mengurangi beban perasaan dan pikiran
serta dapat mengambil tindakan yang efektif untuk pasien, membantu mempengaruhi
orang lain, lingkungan fisik dan diri sendiri.
Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa komunikasi terapeutik
sangat penting bagi terciptanya hubungan terapeutik perawat dan pasien sehingga
menjadi salah satu kompetensi yang harus dicapai oleh mahasiswa keperawatan
sehingga dapat perlu melakukan aplikasi aplikasinya dalam konteks pelayanan
kesehatan secara umum dan secara khusus dalam memberikan asuhan keperawatan
yang diperuntukkan bagi individu, kelompok, keluarga dan masyarakat untuk
berbagai tatanan baik praktik klinis maupun komunitas.
B. Tujuan
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah menyelesaikan praktik klinik komunikasi keperawatan selama 1 minggu
mahasiswa mampu melakukan komunikasi terapeutik kepada klien di tatanan
klinik di berbagai rentang usia dan kondisi khusus sesuai dengan tahapan
komunikasi terapeutik, teknik komunikasi terapeutik, dan kondisi klien.
2. Tujuan Instruksional Khusus
Pada akhir praktik klinik komunikasi keperawatan mahasiswa mampu:
a. Mampu melakukan penggunaan diri secara efektif dalam komunikasi
terapeutik
b. Mampu melakukan tahap – tahap dalam komunikasi terapeutik
c. Mampu melakukan teknik-teknik komunikasi terapeutik secara tepat sesuai
dengan situasi dan kondisi klien.
d. Mampu menganalisis hambatan dalam komunikasi terapeutik dan
mengaplikasikannya secara tepat ketika berhubungan dengan klien.
e. Mampu melakukan komunikasi terapeutik pada kondisi khusus dan berbagai
rentang usia
C. Metode Pembelajaran
119
Metode pembelajaran klinik yang digunakan pada praktik klinik komunikasi
keperawatan adalah penugasan klinik yang dituangkan dalam bentuk satu rancangan
komunikasi yang meliputi tahap orientasi, kerja dan terminasi, serta membuat satu
laporan pelaksanaan komunikasi yang berupa analisis proses interaksi serta hambatan
hambatan saat pelaksanaan komunikasi.
D. Kompetensi
Elemen kompetensi Kriteria penampilan kerja
e. Mampu melakukan tahap – tahap Melakukan komunikasi mulai tahap:
dalam komunikasi terapeutik d. Orientasi
e. Kerja
f. Terminasi
f. Mampu melakukan teknik-teknik f. Mendengar aktif
komunikasi terapeutik secara tepat g. Klarifikasi
sesuai dengan situasi dan kondisi klien. h. Fokusing
i. Diam
j. Menyimpulkan, dll
g. Mampu melakukan komunikasi g. Klien usia anak
terapeutik pada kondisi khusus dan h. Klien usia dewasa
berbagai rentang usia i. Klien usia lansia
j. klien yang marah – marah
k. Klien yang complain
l. Klien yang rewel,dll
h. Mampu menganalisis hambatan dalam e. Resisten
komunikasi terapeutik dan f. Transferen
mengaplikasikannya secara tepat ketika g. Countertransferen
berhubungan dengan klien. h. Boundary violations,dll
E. Evaluasi
Target ketrampilan komunikasi 20 %
Laporan Rancangan komunikasi 35 %
Laporan analisa proses interaksi 45 %
F. Daftar Pembimbing Akademik

a. Ns. Puji Lestari, S.Kep.,M.Kes (epid)
b. Ns. Liyanovitasari, S.Kep.,M.Kep
c. Ns. Natalia Devi Oktarina, M.Kep., Sp.Kep.An.
G. Sumber Belajar
1. Bateman, T. (2011). Nursing Team Dynamics: Communication, Culture,
Collaboration. Thesis, Canada: Library and Archives. Diakses dari proquest
dissertation and Thesis
2. Berman, A., Snyder, S.J., Kozier, B., & Erb, G.( 2008). Fundamental of
Nursing, Concept, process and practice, 8ed. USA:Pearson Education, Inc.
3. Jones, L (2009). The healing relationship. Nursing Standart. 24 (3): 64.
120
4. Hockenberry, M.J. & Wilson,D. (2014). Wong’s Nursing care of Infant and
children. 10th edition. Mosby: Elsevier Inc.
5. Leininger, M. & Mc Farland, M.R. (2006). Culture Care Diversity and
Universality: a Worldwide Nursing Theory. Canada: Jones and Bartlett
Publisher.
6. Railey J.B. (2013). Communications in Nursing. 7th edition. Mosby: Elsevier
Inc.
7. Stein-Parbury J. (2013). Patient and Person: Interpersonal Skills in Nursing.
5th edition. Churchill Livingstone: Elsevier Australia.
8. Stickley, T. & Freshwater, D. (2006). The art of listening in the rherapeutic
relationship. Mental health practice, 9 (5): 12-18.
9. Taylor C. (1993). Fundamental of Nursinng: The Art and Science of Nursing
Care. Philadelphia : Lippincott – Raven Publisher.
10. Suryani (2014). Komunikasi terapeutik: Teori dan Praktik. Jakarta: EGC
121
LAMPIRAN
RANCANGAN KOMUNIKASI
Nama /Inisial klien :………………………………………

Umur klien :………………………………………
Diagnosa Medis :………………………………………
Kegiatan yang akan dilaksanakan : (missal pemberian obat, penyampaian hasil
pemeriksaan, mengkaji nutrisi, mengkaji pemenuhan kebutuhan istirahat, dll )
PELAKSANAAN
NO KOMPONEN
- Mengumpulkan data tentang klien ‘Saya sudah mengumpulkan data klien’
- Mengekspolorasi perasaan, fantasi ‘Saya sudah siap melakukan wawancara untuk

dan ketakutan diri mengkaji ……..mis pola tidur klien dan
- Membuat rencana pertemuan Saya sudah membuat rencana pertemuan dengan

dengan klien klien’
2. Tahap Orientasi
- Memberikan salam ‘ Selamat pagi Pak, saya suster Nina, Bapak
- Memperkenalkan nama perawat senangnya dipanggil apa?
- Menanyakan nama panggilan
kesukaan klien
- Menjelaskan tanggung jawab Saya Mahasiswa S1 Keperawatan Universitas Ngudi
perawat dan klien Waluyo, saat ini sedang melaksanakan praktek disini
selama 7 hari mulai pukul 07.00 – 2 siang.
- Menjelaskan peran perawat dan Disini saya akan membantu menangani masalah
klien bapak, bila bapak mempunyai keluhan bisa
dibicarakan ke saya.
Saya disini bekerja tidak sendirian , ada dokter, ahli
gizi dan tim medis yang lain.
- Menjelaskan kegiatan yang akan Saat ini saya akan mengadakan wawancara tentang
dilakukan pola tidur bapak agar nantinya saya mendapatkan
- Menjelaskan tujuan wawancara informasi atau data-data yang bisa berguna untuk
- Menjelaskan waktu yang kecepatan pemulihan bapak, waktunya kira-kira 15
dibutuhkan untuk wawancara menit.
- Menjelaskan kerahasiaan
Apabila bapak mempunyai hal-hal yang dianggap
rahasia, bapak dapat mempercayai saya, saya bisa
menjaga rahasia dan saya tidak akan mengatakan
kepada siapapun kecuali kepada tim medis lain demi
122
kepentingan kesehatan bapak.
3. Tahap Kerja
- Memberi kesempatan kepada Sebelum wawancara ini kita mulai, apakah ibu ada
klien untuk bertanya pertanyaan ?
Bagaimana kalau kita mulai sekarang saja

- Memulai wawancara dengan cara Pengkajian pola tidur
yang baik ………?
- Menanyakan keluhan utama
- Melakukan wawancara sesuai
dengan rencana
4. Tahap Terminasi
- Menyimpulkan hasil wawancara Baik pak, dari hasil wawancara kita tadi maka bisa
saya simpulkan bahwa bapak mengalami gangguan
pola tidur karena bapak tidak nyenyak tidur di
malam hari dan sering terbangun. Dst.
Terimakasih karena bapak telah mau menjawab
semua pertanyaan dari saya
- Merencanakan tindak lanjut Saya tidak hanya sekali ini saja berbicara dengan
dengan klien bapak, siang ini akan ada perawat lain yang akan
melayani bapak.
Saya akan kesini lagi besok pagi jam 08.00 untuk

- Melakukan kontrak (waktu, mengecek kembali keadaan ibu.
tempat, topik)
- Mengakhiri wawancara dengan Selamat siang pak

cara yang baik
5. Dimensi Respon
- Berhadapan
- Mempertahankan kontak mata
- Membungkuk ke arah klien
- Mempertahankan sikap terbuka
123
LAPORAN PELAKSANAAN KOMUNIKASI
ANALISA PROSES INTERAKSI
INISIAL KLIEN :
INTERAKSI :
LINGKUNGAN :
WAKTU :
KOMUNIKASI KOMUNIKASI ANALISA ANALISA RASIONAL

VERBAL NON VERBAL BERPUSAT BERPUSAT
PADA PADA KLIEN
PERAWAT
Hambatan hambatan komunikasi yang ditemui:

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……
124
CONTOH ANALISA PROSES INTERAKSI
Inisial klien : Tn. TKJ

Status interaksi : Pertemuan ke 1 (Fase orientasi)
Tujuan (berorientasi pada klien) : Membina hubungan saling percaya dan
mengeksplorasi
perasaan klien saat ini.
Nama Mahasiswa : -
Tanggal : 18 Maret 2017
Jam : 10.15 – 10. 35 WIB
Ruang : Cendrawasih
Analisa
Analisa
Komunikasi Non Berfokus
Komunikasi Verbal Berfokus Rasional
Verbal pada
pada Klien
Perawat
P : Selamat siang, P : Duduk Perawat Ucapan salam
pak! berhadapan, memulai perawat kepada
mengulurkan percakapan klien
tangan, dengan menunjukkan
tersenyum, badan sikap penghargaan
agak terbuka perawat kepada
membungkuk ke klien.
depan, kaki sikap Klien tampak Penghargaan
terbuka bersedia kepada orang
berinteraksi lain merupakan
K : Melihat ke arah modal awal
perawat dan seseorang dapat
mengulurkan membuka diri
tangan dengan orang
lain.
K : Selamat siang, K : Klien Perawat Klien
suster memandang tetap berespon
perawat, menjaga positif
menjawab dengan posisi tubuh dengan
singkat dengan salam yang
terapeutik disampaikan
P: oleh p
Mempertahankan
sikap terbuka,
badan condong ke
depan,
memandang dan
mendengarkan
dengan penuh
perhatian
125
126
PENILAIAN KETRAMPILAN KOMUNIKASI
NAMA : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..
NILAI
NO KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT
0 1
- Mengumpulkan data tentang klien
- Mengekspolorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri 5
- Membuat rencana pertemuan dengan klien 5
5
2. Tahap Orientasi
- Memberikan salam 5
- Memperkenalkan nama perawat 5
- Menanyakan nama panggilan kesukaan klien 5
- Menjelaskan tanggung jawab perawat dan klien 5
- Menjelaskan peran perawat dan klien 5
- Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan 10
- Menjelaskan tujuan wawancara 10
- Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk 5
wawancara
- Menjelaskan kerahasiaan 5
3. Tahap Kerja
- Memberi kesempatan kepada klien untuk bertanya 10

- Memulai wawancara dengan cara yang baik 10
- Menanyakan keluhan utama 10
- Melakukan wawancara sesuai dengan rencana 10
4. Tahap Terminasi
- Menyimpulkan hasil wawancara 10

- Merencanakan tindak lanjut dengan klien 5
- Mengakhiri wawancara dengan cara yang baik 5
- Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) 10
5. Sikap Terapeutik
10
- Berhadapan 10
- Mempertahankan kontak mata 10
- Membungkuk Kearah klien 10
- Mempertahankan sikap terbuka
6 Teknik komunikasi
10
- Menggunakan kata kata yang mudah dimengerti 10
127
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
Ket: Penilai,
0: Tidak dilakukan …………………………………
1: Dilakukan Skor = (nilai x bobot ) /2
128
FORMAT PENILAIAN ANALISA PROSES INTERAKSI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT SKOR

0 1 2
1 Komunikasi verbal 20
2 Komunikasi nonverbal 20
3 Analisa berpusat pada perawat 20
4 Analisa berpusat pada klien 20
5 Rasional 20
JUMLAH
Nilai: total skorx bobot/2 Penguji
…………………………….
129

Buku Panduan Kep Das 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Kep Das 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR DAN

TIM PENGAJAR KEPERAWATAN DASAR DAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

NAMA LENGKAP : ……………………………………………….

Ungaran, September 2022

MATA AJAR : PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

A. Deskripsi Mata Ajar:

a. Tujuan Instruksional Umum

b. Tujuan Instruksional Khusus

A. Profil Sarjana Keperawatan

B. Kompetensi Lulusan Sarjana Keperawatan

C. Unit Kompetensi Lulusan Sarjana Keperawatan

KOMPETENSI UTAMA KOMPETENSI MATA AJAR KRITERIA PENAMPILAN KERJA

Tabel 1.2 : Elemen Kompetensi Dan Kriteria Penampilan Kerja

TIM PENGAJAR KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Lampiran 2. Halaman Cover Laporan Pendahuluan

Nama Mahasiswa : ……………….

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

Lampiran 3. Halaman Cover Laporan Kasus

Nama Mahasiswa : ……………….

PRKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

2. Identitas Penanggung Jawab

Genogram : (beserta keterangannya)

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Persepsi terhadap kesehatan

diterjemahkan oleh kortek serebri

respon autonomik & limbik

Timbul Sensansi Nyeri

II. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien sesuai dengan prioritas:

No. Hari Tujuan Rencana Tindakan Rasional Tanda

No. Hari/Tanggal Tindakan Respon & Tanda

No. Hari/Tanggal Perkembangan Pasien Tanda

PRESENSI DINAS MAHASISWA

TARGET KETRAMPILAN DASAR

Penilaian : Jumlah Pencapaian Target X 100

FORMAT EVALUASI PARTISIPASI PRE CONFERENCE

NILAI : JUMLAH NILAI =

FORMAT EVALUASI PARTISIPASI POST CONFERENCE

NILAI : JUMLAH NILAI =

FORMAT EVALUASI KINERJA KLINIK (PERMORMANCE)

NILAI : JUMLAH SKOR/44 X 100 =

FORMAT EVALUASI LAPORAN KASUS

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR BOBO

NILAI : JUMLAH SKOR =

NAMA MAHASISWA : …………………………………

7 Ukur tinggi badan 3

8 Kaji status emosi (lihat cara pasien berbicara, 2

16 Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan 3

18 Inspeksi alis mata (nervus facialis), kelopak 2

23 Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur 3

36 Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus) 2

48 Minta pasien mengangkat bahu dengan 3

80 Inspeksi anus (kebersihan, lesi, massa, 3

Penilaian: (Nilai x Bobot) /300

NAMA MAHASISWA : …………………………………

NILAI : (NILAI TOTAL/56) X 100 %

NAMA MAHASISWA : …………………………………

1. Dua buah sisir 8. Kom sedang berisi deppres dan