PANDUAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL

TIM Praktik Klinik KMB 1

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN ENDE

POLTEKKES KEMENKES KUPANG
2024
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat dan karunia-Nya
sehingga Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Tahun 2024 ini telah diselesaikan
dengan baik. Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan pembimbing dalam
menjalankan proses pembelajaran prraktik klinik keperawatan medikal bedah 1. Buku ini
merupakan penyempurnaan dari versi sebelumnya, dimana buku ini dapat menjadi panduan bagi
mahasiswa untuk mencapai kemampuan praktik klinik dan sebagai sumber rujukan lain selama
proses pembelajaran klinik.
Terselesaikannya buku ini, berkat bantuan, dukungan dari berbagai pihak dan kerjasama
dari semua tim Keperawatan Medikal Bedah. Oleh karena itu, pada kesempatan ini kami ingin
menyampaikan limpah terima kasih bagi semua pihak yang terlibat secara aktif maupun pasif
selama proses penyusunan panduan ini.
Akhirnya, kritik dan saran sangat kami harapkan demi penyempurnaan panduan praktik
klinik Keperawatan Medikal Bedah I ini.

Ende, Maret 2024

Syaputra Artama S.Kep, Ns, M.Kep

(Koord. TIM MK Praktik Klinik KMB 1)

i
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ………………………………………………………………… i
HALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………………….. i
KATA PENGANTAR ……………………………………………………………….. ii
DAFTAR ISI …………………………………………………………………………. iii

BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………………….. 1

A. Latar Belakang…………………………………………….................................. 1
B. Tujuan…………...…………………………………………................................ 1
C. Sistematika…………...………………………………………….......................... 1

BAB II PROGRAM PRAKTIK KLINIK KMB I………………………………… 3

A. Deskripsi Program……………………………………………………………….... 3
B. Tujuan Praktik Klinik……………………………………………………………… 3
C. Kompetensi yang Dicapai………………………………………………………… 4

BAB III PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK……………………… 6

A. Strategi Praktik Klinik……………………………………………………............. 6
B. Kegiatan Praktik Klinik……………………………………………………........... 8
C. Waktu dan Tempat Pelaksanaan………………………………………………… 9
D. Tugas Pembimbing………………………………………………….................... 9

BAB IV PENILAIAN PRAKTIK KLINIK…………………………........................ 11

A. Tujuan Evaluasi……………………………………………………....................... 11
B. Cakupan dan Bobot Evaluasi …………………………………………………….. 11
C. Kriteria Kelulusan…………………………………………………….................... 11

BAB V PENUTUP…………………………………………………………………… 12

REFERENSI
LAMPIRAN

ii
 DAFTAR LAMPIRAN

1. Daftar Nama Kelompok Mahasiswa Praktik Klinik KMB I

2. Daftar Nama Pembimbing Klinik KMB I
3. Daftar Jadwal dan Kelompok Praktek Klinik KMB I
4. Daftar Kelompok dan Ruang Praktik Klinik KMB I
5. Daftar Nama Preseptor/Pembimbing Akademik dan Kelompok Mahasiswa Bimbingan
6. Lembar Target Praktik Klinik KMB I
7. Format Laporan Pendahuluan
8. Format Laporan Asuhan Keperawatan
9. Format Resume
10. Pedoman Pengkajian
11. Petunjuk Pelaksanaan Ronde Keperawatan
12. Contoh Log Book
13. Petunjuk Penilaian
14. Format Penilaian Penampilan Kinerja
15. Format Penilaian Keterampilan Klinik
16. Format Penilaian Ronde Keperawatan
17. Format Penilaian Diskusi (Pre/Post Confrence)
18. Format Penilaian LP dan Askep
19. Format Penilaian Ujian Praktik Klinik Mahasiswa
20. Daftar Hadir Mahasiswa
21. Daftar Hadir Preseptor
22. Format Laporan Asuhan Keperawatan
23. Format Pengkajian Perioperatif Kamar Bedah

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Mata Kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa mempraktekkan teori
dan konsep yang telah dipelajari di kelas dan di laboratorium pada pasien atau kasus
nyata. Pembelajaran di klinik difokuskan pada pengalaman belajar dalam memberikan
asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan, kardiovaskuler,
pencernaan, penginderaan. Kegiatan belajar mengajar meliputi metoda bed side teaching,
briefing (pre/post conference), Case Conference dan Nursing Round. Evaluasi
pencapaian kompetensi melalui ujian kompetensi.

B. Tujuan
Praktik klinik bertujuan untuk memberi kesempatan pada peserta didik dalam
memperoleh pengalaman belajar melalui penerapan ilmu pengetahuan, sikap dan
keterampilan keperawatan yang harus dimiliki sesuai standar profesi secara terintegrasi
dan holistik dalam kondisi nyata di berbagai tatanan pelayanan kesehatan.

C. Sistematika
1. BAB I PENDAHULUAN
Berisi tentang latar belakang pentingnya penyusunan buku panduan Keperawatan
Medikal Bedah I bagi peserta didik di rumah sakit, tujuan dan sistematika
penyusunan buku panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah.
2. BAB II PROGRAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
Berisi tentang deskripsi program praktik klinik keperawatan medikal bedah, tujuan
praktik klinik keperawatan, kompetensi dan sub kompetensi yang harus dicapai,
dan persyaratan peserta didik, persyaratan pembimbing.
3. BAB III PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH I
Berisi tentang strategi pelaksanaan praktik klinik keperawatan, tahapan bimbingan,
tata tertib dan tugas pembimbing.

1
4. BAB IV EVALUASI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
Berisi tentang Tujuan Evaluasi, Cakupan dan Bobot Evaluasi serta Kriteria
Kelulusan.
5. BAB V PENUTUP
6. LAMPIRAN
Berisi format-format yang menjadi bukti pendokumentasian, diantaranya format
pengkajian asuhan keperawatan, format penilaian Laporan Pendahuluan, Format
Penilaian Asuhan Keperawatan dan Format Penilaian Ujian Praktek, Daftar
Kompetensi yang harus dicapai.

2
 BAB II
PROGRAM PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

A. Deskripsi Program
Praktik klinik keperawatan medical bedah pada pendidikan Diploma III
Keperawatan merupakan program pembelajaran yang dirancang untuk memberikan
kesempatan kepada peserta didik mengaplikasikan konsep/teori keperawatan yang telah
didapatkan di kelas dan laboratorium keperawatan pada tatanan nyata di klinik. Praktik
Klinik Keperawatan Medikal Bedah I merupakan aplikasi dari mata kuliah Keperawatan
Medikal Bedah I.
Penilaian Pencapaian Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah, mencakup
pembelajaran asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan,
kardiovaskuler, pencernaan, penginderaan. Kegiatan belajar mengajar meliputi metoda
bed side teaching, briefing (Pre dan Post conference), Case Conference dan Nursing
Round. Evaluasi pencapaian kompetensi melalui ujian kompetensi.

B. Tujuan Praktik Klinik

1. TIU (Tujuan Interaksional Umum)
Setelah menyelesaikan mata kuliah ini diharapkan mahasiswa D III Prodi
Keperawatan Ende Semester IV mampu menerapkan konsep teoritis asuhan
keperawatan medikal bedah pada praktek keperawatan profesional.
2. TIK (Tujuan Interaksional Khusus)
Dengan mengikuti praktek ini mahasiswa D III Prodi Keperawatan Ende mampu:
a. Melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya
sesuai dengan Kode Etik Perawat Indonesia.
b. Melaksanakan tindakan diagnostik dan tindakan khusus sebagai hasil
kolaborasi.
c. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan pada sistem pernapasan
d. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan pada sistem pencernaan

3
 e. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan pada sistem kardiovaskuler
f. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan pada sistem penginderaan
g. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan pada sistem perkemihan.
h. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan perawatan
perioperatif
i. Memberikan asuhan keperawatan kepada individu, dengan memperhatikan
aspek bio, psiko, sosiokultural, dan spiritual yang menjamin keselamatan
klien (patient safety), sesuai standar asuhan keperawatan dan
berdasarkanperencanaan keperawatan yang telah tersedia.
j. Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja yang akurat dan sahih,
mengkomunikasikan secara efektif kepada pihak ruangan atau keluarga yang
membutuhkannya.

C. Kompetensi yang Dicapai

NO. KOMPETENSI
1. Melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya
sesuai dengan Kode Etik Perawat Indonesia.
2. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan pada sistem pernapasan.
3. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan pada sistem pencernaan.
4. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan pada sistem kardiovaskuler
5. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan pada sistem penginderaan.
6. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan pada sistem perkemihan.
7. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan perawatan
perioperatif

4
 BAB III
PROSES PELAKSANAAN PRAKTEK KLINIK

A. Strategi Praktik Klinik

Sebelum Peserta didik melaksanakan praktik klinik, berbagai hal yang perlu dipersiapkan
antara lain:
1. Persiapan praktik klinik
Peserta didik harus memahami secara rinci program praktik klinik yang akan
dijalaninya seperti:
a. Kompetensi yang akan dicapai
b. Tujuan umum dan tujuan khusus praktik klinik
c. Jenis dan jumlah kasus yang dibutuhkan
d. Strategi praktik klinik
e. Instruktur klinik
f. Pencapaian target kompetensi
g. Evaluasi praktik klinik
2. Pelaksanaan Praktik
Secara umum peserta didik melaksanakan kegiatan sebagai berikut:
a. Melaksanakan Preconference (Konferensi Awal) bersama preseptor untuk:
1) Mendiskusikan tujuan praktik klinik
2) Mengkaji kesiapan diri untuk melaksanakan praktik seperti pemahaman
konsep dan teori terkait dengan kompetensi yang akan dicapai, sikap dan
kondisi psikologis diri dalam menjalankan praktek.
3) Mendiskusikan kasus yang akan dikelola sesuai kebutuhan belajar.
b. Melaksanakan praktik keperawatan
Peserta didik melaksanakan praktik asuhan keperawatan berdasarkan
kesepakatan dalam kontrak belajar. Berbagai metoda belajar yang dapat
digunakan peserta didik antara lain, yaitu:
1) Observasi
Peserta didik melakukan observasi terhadap klien secara mandiri dan
mendiskusikan hasil pengamatannya dengan instruktur. Dapat pula
kegiatan belajar observasi ini dilakukan dengan mengamati aktivitas

5
 instruktur dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Metoda ini
digunakan pada pembelajaran dengan peserta pemula atau pada
tindakan yang relatif memiliki resiko yang membahayakan klien.
Dalam melaksanakan observasi, peserta didik menggunakan instrumen
observasi yang telah dipersiapkan sebelumnya.
2) Praktik langsung
Dengan metoda ini, setiap peserta didik melaksanakan asuhan
keperawatan secara langsung kepada klien dibawah bimbingan
instruktur. Dalam pelaksanaannya, peserta didik mengacu pada SOP
keperawatan yang telah disediakan. Dengan metoda ini diharapkan
peserta didik telah memenuhi prasayarat dalam melaksanakan praktik
keperawatan terhadap klien kelolaan bersama instruktur.
3) Penugasan tertulis
Peserta didik melaksanakan pendokumentasian kegiatan praktik yang
telah dilakukan sebagai kelengkapan dari kegiatan belajar dalam
pencapaian kompetensi. Dokumentasi asuhan keperawatan dibuat
dalam bentuk laporan dengan menggunakan format yang telah
disediakan dan menyerahkan pada setiap akhir periode praktik kepada
instruktur.
c. Melaksanakan Post conference (Konferensi Akhir)
Setelah melaksanakan kegiatan praktik peserta didik melakukan kegiatan
sebagai berikut:
1) Peserta didik mendiskusikan kegiatan praktik yang telah dilakukan
bersama instruktur dan peserta didik lainnya.
2) Memperoleh penguatan terhadap aktivitas belajar yang telah
dilakukannya dari instruktur. Peserta didik dapat menceritakan setiap
aktivitas belajar yang dilakukannya, baik aktivitas mandiri maupun
dengan bimbingan.
3) Menyimpulkan hasil belajar yang sudah diperoleh.

6
B. Kegiatan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I
a. Peserta didik dibagi dalam 3 kelompok. Tiap kelompok akan melakukan praktek
pada Ruang Perawatan Bedah, Ruang Kamar Bedah (OK) dan Ruang RPD III yang
telah ditentukan selama 2 minggu.
b. Kasus dibagi kepada mahasiswa pada saat lapor diri dan setiap hari I dinas
dilaksanakan pre conference dan penilaian terhadap Laporan pendahuluan
c. Mahasiswa wajib membuat laporan pendahuluan untuk satu klien kelolaan dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan (yang berisi tinjauan teoritis
penyakit dan teoritis askep). Apabila mahasiswa tidak memiliki Laporan
Pendahuluan maka mahasiwa tersebut tidak diperkenankan untuk mengikuti
praktek.
d. Mahasiswa yang telah lulus LP bisa segera melaksanakan pengkajian kasus
kelolaannya sedangkan yang belum lulus maka akan diuji kembali sampai lulus
baru mengambil kasus kelolaannya.
e. Pengkajian dilaksanakan secara mandiri dengan menggunakan format pengkajian
yang telah disiapkan.
f. Ujian praktek dilaksanakan satu kali dengan menentukan kasus baru dan disepakati
waktunya dengan preseptor klinik dan preseptor akademik.
g. Laporan asuhan keperawatan dikonsultasikan pada preseptor klinik dan
preseptor akademik selama praktek berlangsung dan setelah meninggalkan
Ruangan Praktik Rumah Sakit, laporan Asuhan Keperawatan harus sudah di ACC
dan ditandatangani oleh PK/Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik.
h. Bagi Mahasiswa:
a. Selama praktek mahasiswa menggunakan atribut lengkap, rapi dan sopan
(seragam praktik), bersepatu, mengenakan jas almamater dilengkapi papan
nama. Untuk di ruang kamar bedah (OK) mahasiswa wajib menggunakan
seragam OK.
b. Wajib menggunakan APD seperti masker, faceshield, handscoon, dan
handsanitiser.
c. Tidak memakai perhiasan atau makeup yang berlebih
d. Wajib membawa buku sumber dan alat praktek standar (Nurse Kit).
e. Wajib menggunakan jaz praktik saat sedang masa praktik di ruangan

7
 i. Setiap mahasiswa diwajibkan mengisi presensi di Ruangan Lahan Praktik Rumah
Sakit (100 %).
j. Setiap mahasiswa/i wajib sering membawa dan memiliki buku panduan/modul
praktik klinik KMB I.
k. Setiap mahasiswa wajib membuat logbook dan ditandatangani oleh Preseptor
Klinik.
l. Setiap mahasiswa akan melakukan kunjungan rumah sesuai kasus asuhan
keperawatan yang dibagikan oleh presepor klinik setelah lulus ujian LP.
m. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan minimal 3 hari dan makasimal selama 1
minggu.
n. Apabila selama kegiatan praktek klinik, mahasiswa membutuhkan catatan
kesehatan pasien, mahasiswa harus meminta izin terlebih dahulu kepada preseptor
klinik dan tidak diperkenankan membawa keluar Lahan Praktik Rumah Sakit.
o. Dalam satu minggu mahasiswa wajib mengumpulkan 1 (satu) askep yang sudah di
ACC oleh Pembimbing Akademik dan Pembimbing Klinik.
p. Mahasiswa wajib mengikuti praktik selama 12 hari, 6 hari/minggu dengan tiga shift
dinas, dinas pagi, sore dan malam.
q. Mahasiswa wajib mengumpulkan laporan praktik setiap hari Senin di minggu
berikutnya, maksimal pukul 16.00 Wita. Laporan praktik dimasukkan dalam map
plastik warna biru dengan format penilaian dan laporan asuhan keperawatan
(lampiran) di bagian depan.
a. Jika terlambat 1 hari, nilai laporan dikurangi 5%
b. Jika terlambat 2 hari, nilai laporan dikurangi 10%
c. Terlambat lebih dari 3 hari, laporan tidak dinilai dan mahasiswa wajib
mengambil kasus baru.
18. Mahasiswa wajib melengkapi target kompetensi yang dibuktikan dengan tanda
tangan pembimbing.

C. Waktu dan Tempat Pelaksanan

Praktek Klinik KMB 1 dilaksanakan dalam mulai tanggal 25 Maret sampai 11 Mei 2024
pada:
1. Ruangan Perawatan Bedah (RPB)

8
 2. Ruangan Kamar Bedah (OK)
3. Ruangan RPD III

D. Tugas Preseptor
1. Preseptor Klinik
➢ Mengatur jadwal praktek mahasiswa
➢ Menentukan kasus kelolaan bagi mahasiswa
➢ Memonitor kehadiran mahasiswa
➢ Mengecek dan menilai Laporan Pendahuluan mahasiswa
➢ Melaksanakan pre dan post conference
➢ Menguji ketrampilan mahasiswa
➢ Memberi teguran kepada mahasiswa yang melanggar tata tertib
➢ Memberikan mandat pada teman sejawat untuk menggantikan bimbingan
apabila pembimbing yang telah ditentukan berhalangan.
➢ Membimbing dan menilai mahasiswa dalam pembuatan laporan kasus dan
apabila tidak melakukan bimbingan maka pembimbing tidak dapat memberikan
penilaian.
2. Preseptor Pendidikan/Akademik
➢ Mengecek dan menilai Laporan Pendahuluan mahasiswa
➢ Melaksanakan pre dan post conference
➢ Mengadakan pengamatan terhadap kegiatan praktek mahasiswa
➢ Menguji keterampilan mahasiswa
➢ Memberi sanksi kepada mahasiswa sesuai ketentuan yang berlaku
➢ Membimbing dan menilai mahasiswa dalam pembuatan laporan kasus dan
apabila tidak melakukan bimbingan maka pembimbing tidak dapat memberikan
penilaian.

9
 BAB IV
PENILAIAN PRAKTIK KLINIK

A. TUJUAN EVALUASI
Secara umum evaluasi Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I ini bertujuan
untuk menilai kompetensi mahasiswa dalam menerapkan resume/asuhan keperawatan
pada klien dengan gangguan sistem pernapasan, pencernaan, kardiovaskuler, perkemihan
dan penginderaan serta asuhan keperawatan pada tindakan pre-operatif.

B. CAKUPAN DAN BOBOT EVALUASI

Ada 3 tugas yang harus dikerjakan dan diserahkan oleh mahasiswa, selama mengikuti
praktik klinik keperawatan medical bedah I, yaitu :
NO EVALUASI TAGIHAN
1 Laporan Pendahuluan 1 LP/Minggu atau 2 LP sepanjang praktik. LP
diserahkan hari pertama setiap minggu pada
Preseptor Akademik dan Preseptor Klinik untuk
disetujui.
Catatan:
LP diruang Kamar Bedah (OK) yaitu tentang konsep
perioperatif (Definisi, Pre operasi, Intra Operasi,
Post Operasi)
2 Laporan minggu 1 dan 2 ▪ Kasus yang diambil pada minggu 1 dan 2
: individu ▪ Membuat laporan pendahuluan dan asuhan
keperawatan atau resume keperawatan (kasus
individu) dari pengkajian sampai evaluasi
▪ Log book individu berisi kegiatan yang
berhubungan lansung dengan asuhan keperawatan
▪ Pembimbing akan melakukan ujian prosedur dan
responsi
▪ Penilaian bersifat individu
3 Ujian klinik ▪ Ujian terdiri atas : ujian responsi dan prosedur
▪ Ujian responsi dilakukan oleh dosen, sedangkan
ujian prosedur dilakukan oleh CI
▪ Ujian dilakukan di minggu ke-2 untuk hari ujian
sesuai dengan kesepakatan antara mahasiswa,
dosen, dan CI.
4 Target tindakan Dikumpulkan dan dinilai oleh koordinator MA
keperawatan
 5 Penampilan klinik
6 Presensi
Dinilai tiap minggu oleh presepror akademik dan
klinik yang bersangkutan
Dibuktikan dengan paraf /tanda tangan kehadiran
yang diketahui oleh preceptor klinik setiap hari
selama praktik klinik

Bobot Evaluasi
a. Evaluasi hasil belajar dilakukan dengan mengadakan penilaian melalui pendekatan
proses dan hasil
b. Aspek yang dinilai meliputi pengetahuan (responsi, LP dan Askep, Ronde
Keperawatan), psikomotor (ujian praktik, pencapaian target tindakan keperawatan),
Penampilan dan Keterampilan Klinik dan Profesionalisme serta Kedisiplinan. Adapun
rincian penilaian akan dilakukan seperti di bawah ini :
NO EVALUASI BOBOT
1 Kognitif (40%)
a. LP dan Askep/Resume individu 25%
b. Pre-Post Confrence/Responsi 10%
c. Ronde Keperawatan 5%
2 Psikomotor (35%)
a. Ujian praktik (tindakan keperawatan) 20%
b. Target tindakan keperawatan 15%
3 Penampilan dan Keterampilan klinik 15%
4 Profesionalisme dan Kedisiplinan 10%
Total 100%

C. KRITERIA KELULUSAN
Mahasiswa dinyatakan lulus jika :
1. Mendapatkan nilai akhir praktek minimal 78 (B) atau dengan bobot 3,50 untuk
setiap tugas yang harus diselesaikan untuk setiap minggu.
2. Kehadiran Praktek klinik/lapangan 100%
3. Mematuhi semua tata tertib yang terdapat di buku panduan praktek klinik
keperawatan medikal bedah I.

11
 BAB V
PENUTUP

Demikian Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I ini dibuat, besar
harapan buku ini dapat dijadikan sebagai pedoman bagi peserta didik yang akan melaksanakan
pembelajaran lapangan guna mencapai hasil pembelajaran yang optimal dalam menunjang
pencapaian kompetensi lulusan.

Ende, Februari 2024

Koordinator Akademik Koordinator MK Praktik Klinik KMB I

Anatolia K. Doondori, S.Kep.,Ns. M.Kep Syaputra Artama S.Kep, Ns, M.Kep

NIP.197602171999032001 NIP.198811102020121002

Mengetahui,
Ketua Program Studi Keperawatan Ende

Aris Wawomeo, M.Kep, Ns, Sp.Kep. Kom

NIP. 196601141991021001

12
LAMPIRAN
 DAFTAR KELOMPOK MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KMB I
SEMESTER IV TAHUN 2023/2024
PRODI D III KEPERAWATAN ENDE POLTEKKES KEMENKES KUPANG

No KELOMPOK I KELOMPOK II KELOMPOK III

Modesta Lolon
1 Afrida Sare Davin Fridolin Wea Kengo
Lewodawan
Alifah Sukma Suqairah
2 Imelda Yuliani Milli Natalia Wea
Farid Numba
Anastasia Geralda
3 Klarantia Sindi Putri
Dominique Parera
Klemensiana Julita Rasi
4 Duwi Ramadhani Sumarlan Saharani Putri Aprilia
Wara
5 Eufemia Zrila Taeng Kopertino Pegu Pula Dodja Santi Sovia
6 Fatima Ruslin Lukas Ncenong Siti Hajar Idris
7 Febrianti Lusiana Penu Maria Sabela Renata Dhiki Sonyatalia Wai Paka Pega
Filipus Yofantus Janggo
8 Maria Yasinta Menteng Sri Hartika
Bhanggu
9 Fitriani Aminah Nur Daud Melani Sahdiani Mandar Stepanus Utang Ratu Amah
10 Erlia Wati Gratia Deltiana Lurum Afriyanti Ahmad
11 Erliana Fani Gati Maria Fransiska Eda Alizia Fedra Ato
Maria Patrisia Karlina
12 Luisa Anastasia Rio Antonio Florence Ngama
Nentang
13 Magdalena Risna Wanti Maria Yolanda Gay Owa Bonifasia Sedo Wea.
14 Maria Carmelia Itu Neto Prisca Arinda Eprilia Saputri Singga
Putri Ayu Dwiningsih
15 Klotilda Eyonti Nata Jeronio Oca Ribeiro Soares
Saokori
16 Maria Klarita Anggini Lilut Rifkah Ramadhani Syah Koleta Norcela Sandia
17 Maria Orliana Resli Dasi Rinto Rias Mbipa Hany Scholastika Asti Daso
18 Regina Karmila Bhoko Kartini Samsul Selviana Fono Deri
19 Marianus Stefanus Sangu Zuhrotul Moa Fira Samira Gau Langi
20 Yustina Lowa Ratu Emilius Ora Seda Banggo Marianus Ngasu

Ende, Februari 2024

Koordinator Akademik Koordinator MK Praktik Klinik KMB I

Anatolia K. Doondori, S.Kep.,Ns. M.Kep Syaputra Artama S.Kep, Ns, M.Kep

NIP.197602171999032001 NIP.198811102020121002

Mengetahui,
Ketua Program Studi Keperawatan Ende

Aris Wawomeo, M.Kep, Ns, Sp.Kep. Kom

NIP. 196601141991021001
 DAFTAR KELOMPOK DAN RUANG PRAKTEK KLINIK
MK. KMB I KELAS REGULER
TAHUN 2023/2024

MINGGU MATA AJAR PRAKTIK KLINIK KMB I

KELOMPOK
25 Maret – 06 April 2024 III
15 April – 27 April 2024 I
29 April – 11 Mei 2024 II

Ende, Februari 2024

Koordinator Akademik Koordinator MK Praktik Klinik KMB I

Anatolia K. Doondori, S.Kep.,Ns. M.Kep Syaputra Artama S.Kep, Ns, M.Kep

NIP.197602171999032001 NIP.198811102020121002

Mengetahui,
Ketua Program Studi Keperawatan Ende

Aris Wawomeo, M.Kep, Ns, Sp.Kep. Kom

NIP. 196601141991021001
 DAFTAR NAMA PEMBIMBING KLINIK KMB I
KELAS REGULER
TAHUN 2023/2024

RUANGAN NAMA PA (Preseptor Klinik)

RPB Maria Y Dua Bura S.Kep, Ns
RPB Magdalena, AMK
Ruang OK Hironimus Welu, Amd.Kep
Ruang OK Mariana Surti Seda, S.Kep, Ns.
RPD III Kristiani H. Kelen, Amd.Kep
RPD III Anastasia Retno Widayanti, Amd.Kep

Ende, Februari 2024

Koordinator Akademik Koordinator MK Praktik Klinik KMB I

Anatolia K. Doondori, S.Kep.,Ns. M.Kep Syaputra Artama S.Kep, Ns, M.Kep

NIP.197602171999032001 NIP.198811102020121002

Mengetahui,
Ketua Program Studi Keperawatan Ende

Aris Wawomeo, M.Kep, Ns, Sp.Kep. Kom

NIP. 196601141991021001
 JADWAL ROTASI RUANGAN MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KMB I
TAHUN 2023/2024

TANGGAL
25-30 Maret 2024 01-06 April 2024 15-20 April 2024 22-27 April 2024 29 April - 04 Mei 2024 06 - 11 Mei 2024
RUANGAN
25-27 28-30 01-03 04-06 15-17 18-20 22-24 25-27 29 April- 02-04 Mei 06-08 Mei 09-11 Mei
Maret Maret April April April April April April 01 Mei 2024 2024 2024
2024 2024 2024 2024 2024 2024 2024 2024 2024
RPD III III (1-10) III (11-20) I (1-10) I (11-20) II (1-10) II (11-20)
RPB III (11-15) III (16-20) III (1-5) III (6-10) I (11-15) I (16-20) I (1-5) I (6-10) II (11-15) II (16-20) II (1-5) II (6-10)
RUANGAN OK
III (16-20) III (11-15) III (6-10) III (1-5) I (16-20) I (11-15) I (6-10) I (1-5) II (16-20) II (11-15) II (6-10) II (1-5)
(KAMAR BEDAH)

Ende, Februari 2024

Koordinator Akademik Koordinator MK Praktik Klinik KMB I

Anatolia K. Doondori, S.Kep.,Ns. M.Kep Syaputra Artama S.Kep, Ns, M.Kep

NIP.197602171999032001 NIP.198811102020121002

Mengetahui,
Ketua Program Studi Keperawatan Ende

Aris Wawomeo, M.Kep, Ns, Sp.Kep. Kom

NIP. 196601141991021001
 JADWAL DAN PEMBAGIAN RUANGAN DAN PEMBIMBINGAN PRESEPTOR
KLINIK MK. PRAKTIK KLINIK KMB I
TAHUN 2023/2024

Ruangan : RPD III

RPD III (Perawatan Interna) RPD III (Perawatan Interna)
Pembimbing Klinik : Pembimbing Klinik:
Anastasia Retno Widayanti, Amd.Kep (PK) Kristiani H. Kelen, Amd.Kep (PK)
25-30 Maret 1. Modesta Lolon 25-30 Maret 1. Siti Hajar Idris
2024 Lewodawan 2024 2. Sonyatalia Wai Paka Pega
(Kelompok III 2. Natalia Wea (Kelompok III 3. Sri Hartika
No.urut 1-5) 3. Saharani Putri Aprilia No.urut 6-10) 4. Stepanus Utang Ratu
4. Santi Sovia Amah
5. Afriyanti Ahmad
01-06 April 1. Alizia Fedra Ato 01-06 April 2024 1. Koleta Norcela Sandia
2024 2. Antonio Florence Ngama (Kelompok III 2. Scholastika Asti Daso
(Kelompok III 3. Bonifasia Sedo Wea. No.urut 17-20) 3. Selviana Fono Deri
No.urut 11-16) 4. Eprilia Saputri Singga 4. Samira Gau Langi
5. Jeronio Oca Ribeiro 5. Marianus Ngasu
Soares
15-20 April 1. Afrida Sare Davin 15-20 April 2024 1. Fatima Ruslin
2024 2. Alifah Sukma Suqairah (Kelompok I 2. Febrianti Lusiana Penu
(Kelompok I Farid Numba No.urut 6-10) 3. Filipus Yofantus Janggo
No.urut 1-5) 3. Anastasia Geralda Bhanggu
Dominique Parera 4. Fitriani Aminah Nur Daud
4. Duwi Ramadhani 5. Erlia Wati
Sumarlan
5. Eufemia Zrila Taeng
22-27 April 1. Erliana Fani Gati 22-27 April 2024 1. Maria Klarita Anggini
2024 2. Luisa Anastasia Rio (Kelompok I Lilut
(Kelompok I 3. Magdalena Risna Wanti No.urut 16-20) 2. Maria Orliana Resli Dasi
No.urut 11-15) 4. Maria Carmelia Itu Neto 3. Regina Karmila Bhoko
5. Klotilda Eyonti Nata 4. Marianus Stefanus Sangu
5. Yustina Lowa Ratu
29 April - 04 1. Fridolin Wea Kengo 29 April - 04 Mei 1. Lukas Ncenong
Mei 2024 2. Imelda Yuliani Milli 2024 2. Maria Sabela Renata
(Kelompok II 3. Klarantia Sindi Putri (Kelompok II Dhiki
No.urut 1-5) 4. Klemensiana Julita Rasi No.urut 6-10) 3. Maria Yasinta Menteng
Wara 4. Melani Sahdiani Mandar
5. Kopertino Pegu Pula 5. Gratia Deltiana Lurum
Dodja
06 - 11 Mei 1. Maria Fransiska Eda 06 - 11 Mei 2024 1. Rifkah Ramadhani Syah
2024 2. Maria Patrisia Karlina (Kelompok II 2. Rinto Rias Mbipa Hany
(Kelompok II Nentang No.urut 16-20) 3. Kartini Samsul
No.urut 11-15) 3. Maria Yolanda Gay Owa 4. Zuhrotul Moa Fira
4. Prisca Arinda 5. Emilius Ora Seda Banggo
5. Putri Ayu Dwiningsih
Saokori
 Ruangan : RPB
RPB (Perawatan Bedah) RPB (Perawatan Bedah)
Pembimbing Klinik Pembimbing Klinik:
Maria Y Dua Bura S.Kep, Ns Magdalena, AMK
25-30 Maret 2024 25-30 Maret 2024
25 – 27 Maret 1. Alizia Fedra Ato 25 – 27 Maret 1. Eprilia Saputri Singga
2024 2. Antonio Florence Ngama 2024 2. Jeronio Oca Ribeiro Soares
3. Bonifasia Sedo Wea.
28 – 30 Maret 1. Koleta Norcela Sandia 28 – 30 Maret 1. Selviana Fono Deri
2024 2. Scholastika Asti Daso 2024 2. Samira Gau Langi
3. Marianus Ngasu
01-06 April 2024 01-06 April 2024
01 – 03 April 1. Modesta Lolon 01 – 03 April 1. Saharani Putri Aprilia
2024 Lewodawan 2024 2. Santi Sovia
2. Natalia Wea
04 – 06 April 1. Siti Hajar Idris 04 – 06 April 1. Sri Hartika
2024 2. Sonyatalia Wai Paka Pega 2024 2. Stepanus Utang Ratu Amah
3. Afriyanti Ahmad
15-20 April 2024 15-20 April 2024
15 – 17 April 1. Maria Klarita Anggini 15 – 17 April 1. Regina Karmila Bhoko
2024 Lilut 2024 2. Marianus Stefanus Sangu
2. Maria Orliana Resli Dasi 3. Yustina Lowa Ratu
18 – 20 April 1. Erliana Fani Gati 18 – 20 April 1. Maria Carmelia Itu Neto
2024 2. Luisa Anastasia Rio 2024 2. Klotilda Eyonti Nata
3. Magdalena Risna Wanti
22-27 April 2024 22-27 April 2024
22 – 24 April 1. Afrida Sare Davin 22 – 24 April 1. Duwi Ramadhani Sumarlan
2024 2. Alifah Sukma Suqairah 2024 2. Eufemia Zrila Taeng
Farid Numba
3. Anastasia Geralda
Dominique Parera
25 – 27 April 1. Fatima Ruslin 25 – 27 April 1. Filipus Yofantus Janggo
2024 2. Febrianti Lusiana Penu 2024 Bhanggu
2. Fitriani Aminah Nur Daud
3. Erlia Wati
29 April – 04 Mei 2024 29 April – 04 Mei 2024
29 April – 01 1. Maria Fransiska Eda 29 April – 01 1. Prisca Arinda
Mei 2024 2. Maria Patrisia Karlina Mei 2024 2. Putri Ayu Dwiningsih
Nentang Saokori
3. Maria Yolanda Gay Owa
02 – 04 Mei 1. Rifkah Ramadhani Syah 02 – 04 Mei 1. Kartini Samsul
2024 2. Rinto Rias Mbipa Hany 2024 2. Zuhrotul Moa Fira
3. Emilius Ora Seda Banggo
06 – 11 Mei 2024 06 – 11 Mei 2024
06 – 08 Mei 1. Fridolin Wea Kengo 06 – 08 Mei 1. Klemensiana Julita Rasi
2024 2. Imelda Yuliani Milli 2024 Wara
3. Klarantia Sindi Putri 2. Kopertino Pegu Pula Dodja

09 – 11 Mei 1. Lukas Ncenong 09 – 11 Mei 3. Maria Yasinta Menteng

2024 2. Maria Sabela Renata Dhiki 2024 4. Melani Sahdiani Mandar
5. Gratia Deltiana Lurum
 Ruangan : Kamar Bedah (OK)
Kamar Bedah (Ruang OK) Kamar Bedah (Ruang OK)
Pembimbing Klinik: Pembimbing Klinik:
Hironimus Welu, Amd.Kep Mariana Surti Seda, S.Kep, Ns
25-30 Maret 2024 01-06 25-30 Maret 2024
25 – 27 Maret 1. Koleta Norcela Sandia 25 – 27 Maret 3. Selviana Fono Deri
2024 2. Scholastika Asti Daso 2024 4. Samira Gau Langi
5. Marianus Ngasu
28 – 30 Maret 1. Alizia Fedra Ato 28 – 30 Maret 4. Eprilia Saputri Singga
2024 2. Antonio Florence Ngama 2024 5. Jeronio Oca Ribeiro
3. Bonifasia Sedo Wea. Soares
01-06 April 2024 01-06 April 2024
01 – 03 April 1. Siti Hajar Idris 01 – 03 April 3. Sri Hartika
2024 2. Sonyatalia Wai Paka Pega 2024 4. Stepanus Utang Ratu
Amah
5. Afriyanti Ahmad
04 – 06 April 1. Modesta Lolon Lewodawan 04 – 06 April 3. Saharani Putri Aprilia
2024 2. Natalia Wea 2024 4. Santi Sovia
15-20 April 2024 15-20 April 2024
15 – 17 April 1. Erliana Fani Gati 15 – 17 April 4. Maria Carmelia Itu Neto
2024 2. Luisa Anastasia Rio 2024 5. Klotilda Eyonti Nata
3. Magdalena Risna Wanti
18 – 20 April 1. Maria Klarita Anggini Lilut 18 – 20 April 3. Regina Karmila Bhoko
2024 2. Maria Orliana Resli Dasi 2024 4. Marianus Stefanus Sangu
5. Yustina Lowa Ratu
22-27 April 2024 22-27 April 2024
22 – 24 April 1. Fatima Ruslin 22 – 24 April 3. Filipus Yofantus Janggo
2024 2. Febrianti Lusiana Penu 2024 Bhanggu
4. Fitriani Aminah Nur Daud
5. Erlia Wati
25 – 27 April 1. Afrida Sare Davin 25 – 27 April 4 Duwi Ramadhani
2024 2. Alifah Sukma Suqairah Farid 2024 Sumarlan
Numba 5 Eufemia Zrila Taeng
3. Anastasia Geralda
Dominique Parera
29 April – 04 Mei 2024 29 April – 04 Mei 2024
29 April – 01 1. Rifkah Ramadhani Syah 29 April – 01 3. Kartini Samsul
Mei 2024 2. Rinto Rias Mbipa Hany Mei 2024 4. Zuhrotul Moa Fira
5. Emilius Ora Seda Banggo
02 – 04 Mei 1. Maria Fransiska Eda 02 – 04 Mei 3. Prisca Arinda
2024 2. Maria Patrisia Karlina 2024 4. Putri Ayu Dwiningsih
Nentang Saokori
3. Maria Yolanda Gay Owa
06 – 11 Mei 2024 06 – 11 Mei 2024
06 – 08 Mei 1. Lukas Ncenong 06 – 08 Mei 3. Maria Yasinta Menteng
2024 2. Maria Sabela Renata Dhiki 2024 4. Melani Sahdiani Mandar
5. Gratia Deltiana Lurum
09 – 11 Mei 1. Fridolin Wea Kengo 09 – 11 Mei 4. Klemensiana Julita Rasi
2024 2. Imelda Yuliani Milli 2024 Wara
3. Klarantia Sindi Putri 5. Kopertino Pegu Pula
Dodja
DAFTAR NAMA PRESEPTOR AKADEMIK (PA) DAN KELOMPOK MAHASISWA
BIMBINGAN

NO NAMA PA NAMA MAHASISWA JUMLAH

1 Syaputra Artama S.Kep, Ns, M.Kep 1. Koleta Norcela Sandia 13
2. Scholastika Asti Daso
3. Selviana Fono Deri
4. Samira Gau Langi
5. Marianus Ngasu

6. Maria Klarita Anggini Lilut

7. Maria Orliana Resli Dasi
8. Regina Karmila Bhoko
9. Marianus Stefanus Sangu
10. Yustina Lowa Ratu

11. Putri Ayu Dwiningsih Saokori

12. Rifkah Ramadhani Syah
13. Rinto Rias Mbipa Hany
2 Maria S. Sekunda, SST., M.Kes 1. Alizia Fedra Ato 13
2. Antonio Florence Ngama
3. Bonifasia Sedo Wea.
4. Eprilia Saputri Singga
5. Jeronio Oca Ribeiro Soares

6. Filipus Yofantus Janggo Bhanggu

7. Fitriani Aminah Nur Daud
8. Erlia Wati

9. Lukas Ncenong
10. Maria Sabela Renata Dhiki
11. Maria Yasinta Menteng
12. Melani Sahdiani Mandar
13. Gratia Deltiana Lurum
4 Raimunda Woga, SKp., M.Kep 1. Stepanus Utang Ratu Amah 8
2. Afriyanti Ahmad

3. Fatima Ruslin
4. Febrianti Lusiana Penu

5. Maria Fransiska Eda

6. Maria Patrisia Karlina Nentang
7. Maria Yolanda Gay Owa
8. Prisca Arinda
5 Rifatunnisa, S.Kep, Ns, M.Kep 1. Siti Hajar Idris 13
2. Sonyatalia Wai Paka Pega
3. Sri Hartika

4. Erliana Fani Gati

5. Luisa Anastasia Rio
6. Magdalena Risna Wanti
7. Maria Carmelia Itu Neto
8. Klotilda Eyonti Nata

9. Fridolin Wea Kengo

10. Imelda Yuliani Milli
11. Klarantia Sindi Putri
12. Klemensiana Julita Rasi Wara
13. Kopertino Pegu Pula Dodja
6 Maria Fatima Loy Dhoke, S.Kep., 1. Modesta Lolon Lewodawan 12
Ns. 2. Natalia Wea
3. Saharani Putri Aprilia
4. Santi Sovia

5. Afrida Sare Davin

6. Alifah Sukma Suqairah Farid Numba
7. Anastasia Geralda Dominique Parera
8. Duwi Ramadhani Sumarlan
9. Eufemia Zrila Taeng

10. Kartini Samsul

11. Zuhrotul Moa Fira
12. Emilius Ora Seda Banggo

Ende, Februari 2024

Koordinator Akademik Koordinator MK Praktik Klinik KMB I

Anatolia K. Doondori, S.Kep.,Ns. M.Kep Syaputra Artama S.Kep, Ns, M.Kep

NIP.197602171999032001 NIP.198811102020121002

Mengetahui,
Ketua Program Studi Keperawatan Ende

Aris Wawomeo, M.Kep, Ns, Sp.Kep. Kom

NIP. 196601141991021001
 LEMBAR TARGET PRAKTIK KLINIK KMB 1

Nama Mahasiswa : …………………………….

NIM : …………………………….
Ruangan : …………………………….

Tuliskan tanggal, nama klien, jenis (Observasi,

No Kompetensi Target
Dibantu, Mandiri)
Sistem Pernafasan
1 Melakukan anamnesa 2
2 Melakukan pemeriksaan fisik 2
3 Melakukan inhalasi nebulizer 2
4 Melakukan suctioning 1
5 Membantu latihan batuk efektif 2
6 Melakukan fisioterapi dada 2
Sistem Kardiovaskuler
7 Melakukan anamnesa 2
8 Melakukan pemeriksaan fisik 2
9 Membantu pemeriksaan diagnostik 1
10 Melakukan perekaman EKG 1
Membantu pemeriksaan diagnostik :
11 1
Echo, Treadmill
Memberikan posisi fowler / semi
12 4
fowler
13 Memberikan oksigen simple mask 2
Sistem Pencernaan
14 Melakukan anamnesa 2
15 Melakukan pemeriksaan fisik 2
Membantu pemeriksaan diagnostik :
16 1
Barium enema, endoskopi
Melakukan pemasangan/pelepasan
17 1
NGT
18 Memberi makan via NGT 1
Melakukan pengambilan spesimen
19 2
darah vena
Sistem Sensori
20 Melakukan anamnesa 2
21 Melakukan pemeriksaan fisik 2
22 Membantu pemeriksaan diagnostik 1
Umum
23 Memberikan obat 4
Pre-operatif
Membantu membersihkan/mencukur
24 1
daerah operasi
Membantu menyiapkan informed
25 1
consent
26 Memberikan edukasi pre-operatif 1
Umum
Mengobservasi perdarahan post 1
27
operatif
28 Memeriksa TTV 4
29 Mengobservasi bising usus 2
30 Melatih ambulasi 1
 FORMAT
LAPORAN PENDAHULUAN

Halaman Cover
Daftar Isi
Daftar Lampiran
A. Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Metode
4. Sistematika
B. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
2. Anatomi Fisiologi
3. Etiologi
4. Patofisiologi + Pathway
5. Manifestasi Klinik
6. Pemeriksaan Diagnostik
7. Komplikasi
8. Pengobatan dan Perawatan
C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
Daftar Pustaka
 FORMAT
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Halaman Cover
Lembaran Pengesahan (ACC Pembimbing)
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Lampiran
Bab I : Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Umum
2. Khusus
C. Metode
Bab II : Tinjauan Teoritis
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
2. Anatomi Fisiologi
3. Etiologi
4. Patofisiologi + Pathway
5. Manifestasi Klinik
6. Pemeriksaan Diagnostik
7. Komplikasi
8. Pengobatan dan Perawatan
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
Bab III : Tinjauan Kasus
A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
Bab IV : Penutup
A. Simpulan
B. Saran

Daftar Pustaka
 FORMAT RESUME

Halaman Cover
Lembaran Pengesahan (ACC Pembimbing)
A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
B. Daftar Obat (nama obat, indikasi, kontra indikasi).
C. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
 PEDOMAN PENGKAJIAN

NO KATEGORI KETERANGAN

Data Umum

1. Data Demografik Nama, alamat, usia, pekerjaan, jenis kelamin, ras, etnik, budaya
2. Informasi Kesehatan Riwayat kesehatan masa lalu, pengobatan, suplemen yang diminum,
alergi, tindakan perawatan (operasi, riwayat dirawat)

Anamnesa
3. Persepsi ttg 1) Alasan meminta pengobatan
kesehatan- pola 2) Gambaran umum kesehatan
manajemen 3) Riwayat penyakit
kesehatan
4) Tindakan yang dilakukan agar tetap sehat?
pemeriksaan lainnya?, resiko penyakit? Pemeriksaan rutin?
imunisasi : tetanus, pneumoni, hepatitis, flu?
vaksinasi : covid 19?
5) Dimana mencari pengobatan?
6) Komplikasi terkait gangguan kesehatan
7) Penyebab sakit? Tindakan yang diambil? Hasilnya?
8) Hal yang ingin diketahui pasien selama menjalani perawatan?
9) Riwayat kesehatan keluarga (penyakit jantung, hipertensi, kanker,
diabetes mellitus, gangguan jiwa, masalah kesehatan lansia)
10) Penyakit dan faktor resiko (pelecehan sexual, intimidasi kekerasan
oleh pasangan, kekerasan lainnya, pengguna: rokok, alcohol atau
zat adiktif)
4. Pola nutrisi- 1) Jenis makanan yang dikonsumsi (gambarkan)? Suplemen?
metabolik
2) Jenis cairan yang dikonsumsi (gambarkan)?
3) Kenaikan atau penurunan berat badan (jumlah, waktu perubahan)?
4) BB yang diharapkan?
5) Selera makan?
6) Gangguan Ketidaknyamanan saat makan ? pembatasan diet?
7) Perubahan nafsu makan?
8) Proses penyembuhan buruk atau membaik?
9) Masalah kulit : lesi? Kering?
10) Pertumbuhan gigi : masalah kesehatan gigi? Pemasangan gigi
palsu?
11) Makanan yang dianjurkan?
12) Makanan alergi

5. Pola eliminasi 1) Pola eliminasi fekal : frekuensi? Karakteristik? Respon

ketidaknyamanan? Penggunaan laxative? Enema?
2) Pola eliminasi urin: frekuensi? Masalah yang dirasakan?
Penggunaan diuretik?
3) Penggunaan alat bantu?
4) Mengompol? Masalah bau mulut? Keluhan gatal?
6. Pola aktivitas 1) Keadekuatan energi dalam melakukan aktivitas?
2) Pola olahraga? Tipe? Teratur/tidak?
 3) Aktivitas yang dilakukan untuk mengisi waktu luang?
4) Dispneu? Nyeri dada? Palpitasi? Kekakuan otot? Nyeri punggung?
Kelemahan tubuh?
5) Skala kemampuaan (0-3) : makan-masak-berdandan-mobilitas
saat tidurmandi-berpakaian-eliminasi-berbelanja-mobilitas secara
umum ( skala 0 : self care; skala 1: menggunakan alat bantu;
skala 2: butuh bantuan orang lain; skala 3 : sangat ketergantungan
dan sama sekali tidak mampu bergerak)
7. Pola tidur 1) Gambaran saat tidur dan mampu beraktivitas sehari-hari setelah
tidur?
2) Masalah waktu tidur?bantuan? mimpi? Cepat terbangun?
3) Ritual saat atau menjelang tidur?
4) Pola tidur sehari-hari?
8. Pola persepsi- 1) Gangguan pendengara? Alat bantu dengar?
kognitif
2) Penglihatan?menggunakan kacamata?terakhir kali memeriksakan
penglihatan?
3) Adakah perubahan terhadap rasa? penciuman?
4) Adakah perubahan terhadap memori?
5) Mudah mempelajari sesuatu?
6) Adakah ditemukan rasa tidak nyaman? Nyeri (skala 1-10)?
Manajemen yang dilakukan?
7) Kemampuan berkomunikasi?
8) Paham tentang penyakit?
9) Paham tentang perawatan?
9 Pola Persepsi diri- 1) Gambaran diri? Persepsi diri?
konsep diri 2) Dampak penyakit terhadap gambaran diri?
3) Faktor-faktor kepercayaan?
10 Pola hubungan - 1) Tinggal sendiri? Keluarga/orang yang merawat? Genogram?
peran 2) Masalah keluarga?
3) Pemecahan masalah keluarga?
4) Keluarga bergantung pada anda untuk banyak hal? Bagaimana
mengaturnya?
5) Perasaan Keluarga atau orang lain tentang penyakit atau
hospitalisasi?
6) Masalah dengan anak? Kesulitan mengatasi?
7) Tergabung dalam kelompok sosial? Memilik teman dekat?
Merasakan kesepian (frekuensinya)?
8) Kepuasan pada pekerjaan/ sekolah? Pemasukan mampu mencukupi
kebutuhan?
9) Merasa terisolasi dari tetangga tempat tinggal
11. Pola reproduktif- 1) Perubahan atau masalah dalam hubungan seksual?
seksualitas 2) Dampak terhadap penyakit?
3) Penggunaan kontrasepsi? Masalah-masalah yang timbul?
4) Pertama kali mendapat mensturasi? Mensturasi terakhir? Masalah
mensturasi? Kehamilan? Paragravida? Kematian
5) Dampak penyakit sekarang atau perawatan yang dijalani terkait
seksualitas?
6) Penyakit infeksi sexual?
 1) Ketegangan setiap waktu? Hal yang membantu mengatasi?
Penggunaan obat- obatan, alkohol?
Pola koping- 2) Menjadi orang yang dapat dipercaya untuk menceritakan masalah?
12.
toleransi stres Kemampuan untuk mengetahui masalah yang diderita orang lain?
3) Perubahan gaya hidup?
4) Tehnik pemecahan masalah? Efektifitasnya?
13 Pola kepercayaan – 1) Kepuasan terhadap hidupnya?
nilai-nilai
2) Agama sebagai hal yang perioritas dalam hidup?
3) Konflik antara perawatan dan kepercayaan?

14 Lain-lain Masalah penting lainnya?, Adakah pertanyaan?

15 Pemeriksaan Fisik Head to toe

16. Pemeriksaan Hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi, dsb.
Penunjang
 PETUNJUK PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN

PERAN
MAHASISWA PEMBIMBING
1. Menjelaskan keadaan dan data 1. Memberikan justifikasi
demografi pasien 2. Memberikan penguatan
2. Menjelaskan masalah keperawatan (reinforcement)
utama Menjelaskan intervensi yang 3. Menilai kebenaran dari suatu masalah,
telah dan akan dilakukan intervensi keperawatan serta tindakan
3. Menjelaskan tindakan selanjutnya yang rasional Mengarahkan dan koreksi
4. Menjelaskan alasan ilmiah tindakan 4. Mengintegrasikan teori dan konsep
yang akan diambil yang telah dipelajari

TAHAP RONDE KEPERAWATAN

1. Tahap Pra Ronde Keperawatan (persiapan)
• Penetapan kasus, mempelajari kasus sebelum waktu pelaksanaan ronde.
• Membuat kontrak dengan pasien tentang pelaksanaan Ronde Keperawtan, 1 hari
sebelumnya.
2. Tahap Pelaksanaan Ronde
•
Penjelasan tentang pasien oleh mahasiswa yang difokuskan pada masalah
keperawatan dan rencana tindakan yang akan atau telah dilaksanakan dan
memilih prioritas yang perlu didiskusikan.
• Pemberian justifikasi oleh pembimbing tentang masalah pasien serta rencana
tindakan yang akan dilakukan.
• Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah dan yang akan
ditetapkan.
3. Tahap Pasca Ponde
Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada pasien tersebut serta menetapkan
tindakan yang perlu dilakukan dengan pembimbing
 CONTOH LOG BOOK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pelaksanaan :
Ruangan :

WAKTU RENCANA KEGIATAN PELAKSANAAN

07.00 - 07.45 Pre Confrence Terlaksana

07.45 - 08.00 Melakukan kontrak waktu Terlaksana

08.00 - 08.30 Melakukan pengkajian Terlaksana

08.30 - 09.00 Diskusi Tidak terlaksana, karena CI rapat

(Contoh) Terlaksana , waktu
(Contoh) Melakukan intervensi pelaksaaannya di undur (pkl 13.00)
09.30 - 10.00
kepada pasien…………….. karena pasien ……..

(Contoh) Melatih batuk efektif

10.00
pada …..
10.30 Dst.

Mengetahui,
Preseptor Klinik

_____________________
Petunjuk Penilaian :

1. Datang dan pulang tepat waktu

Mahasiswa datang dan pulang sesuai dengan ketentuan yang berlaku merujuk pada petunjuk
praktik dari Prodi D-III Keperawatan Ende, maupun ketentuan lahan Praktik.
2. Kesiapan mahasiswa mengikuti praktik, diperlihatkan dengan mahasisiwa membawa
perlengkapan praktik, dan tidak menggunakan telepon genggam (HP) dan sejenisnya selama
praktik. Perlengkapan yang harus dibawa mahasiswa meliputi
a. Nursing Kit dan APD
b. Laporan pendahuluan
c. Format pendokumentasian Askep
d. Format pencapaian keterampilan klinik
e. Alat tulis
f. Buku catatan
3. Kepedulian mahasiswa terhadap lingkungan dan pasien, diperlihatkan antara lain melalui:
a. Responsif terhadap kebutuhan/kondisi pasien dan keluarga
b. Memperhatikan kebersihan lingkungan sekitar
c. Mewaspadai adanya faktor resiko yang dapat membahayakan diri sendiri, pasien, keluarga
dan tim kerja, dan lain-lain
4. Kesiapan mahasiswa dalam memberikan bantuan pada pasien, merupakan keseluruhan kondisi
mahasiswa (kesiapan fisik, mental, dan emosional) untuk memberikan bantuan, diperlihatkan
melalaui:
a. Kesungguhan
b. Kecermatan
c. Tanggap dalam merespon
d. Perhatian
e. Cekatan
f. Berkonsultasi dengan CI dan tim kesehatan lain
g. Bertanya untuk hal-hal yang tidak dipahami/diketahui
5. Kemampuan rasionalisasi setiap tindakan yang dilakukan, hal ini dapat dinilai dari kemampuan
mahasisiwa dalam menjelaskan alasan dari tindakan yang dilakukan.
6. Keterampilan dalam melakukan tindakan keperawatan, merupakan keadaan dimana
mahasisiwa cakap dalam melakukan tindakan kerawatan dan atau tindakan kolaborasi dengan
waktu yang singkat/tepat
7. Ketepatan dalam melakukan tindakan, dimana mahasiwa melakukan tindakan keperawatan
dan atau tindakan kolaborasi sesuai dengan Standar Operating Procedure (SOP)
8. Kemampuan analisa dan berpikir kritis, inisiatif dan kreatifitas, hal ini dapat dinilai melalui
a. Memprakasai suatu tindakan keperawatan
b. Memprakasai diskusi dengan Pembimbing, Tim kesehatan dan dengan teman kelompok
c. Mengajukan pertanyaan yang bermakna
d. Memiliki rasa keingintahuan terhadap hal-hal yang baru
e. Mengetahui alasan tindakan dilakukan
f. Dapat memodifikasi alat sesuai kebutuhan dan keadaan
9. Kemampuan mahasiswa dalam membinan hubungan interpersonal, diperlihatkan melalui
a. Bersikap dan berbicara sopan
b. Pendengar yang baik
c. Menyampaikan pendapat secara jelas
d. Percaya diri
e. Bertanggung jawab
f. Jujur
10. Kelengkapan atribut profesi dan penampilan umum, meliputi
a. Pengunaan uniform dan atribut lengkap
b. Rapih
c. Bersih
FORMAT PENILAIAN
PENAMPILAN KINERJA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :

Evaluasi
No Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4
1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Kesiapan dalam melakukan praktek
3 Kepedulian terhadap lingkungan (keadaan ruangan dan pasien)
Kesiapan dalam memberikan bantuan pada pasien (tindakan
4
keperawatan mandiri maupun kolaboratif)
5 Kemampuan rasionalisasi setiap tindakan yang dilakukan
6 Keterampilan dalam melakukan tindakan keperawatan
7 Ketepatan dalam melakukan tindakan
8 Kemampuan analisa dan berpikir kritis, inisiatif dan kreatifitas
9 Kemampuan membina hubungan interpersonal
10 Kelengkapan atribut profesi dan penampilan umum
Jumlah

Keterangan :
4 : Selalu
3 : Sering
2 : Kadang-kadang
1 : Jarang

Cara Penilaian:

JUMLAH TOTAL
NILAI = x 100 %
40

NILAI = ………………
Preceptor Klinik

_____________________
 FORMAT PENILAIAN
KETERAMPILAN KLINIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Evaluasi

1 2 3 4
1. Persiapan 25%
a. Memberikan informasi tentang prosedur yang
akan dilakukan
b. Melakukan pengkajian berkaitan dengan
tindakan yang akan dilakukan
c. Menciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman
d. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan
e. Modifikasi alat
2. Pelaksanaan
a. Komunikasi dengan pasien 50%
b. Memperhatikan privacy pasien
c. Memperhatikan kualitas alat (sterilitas)*
d. Penggunaan alat tepat
e. Langkah tindakan sesuai dengan urutan yang
benar
f. Langkah tindakan dilakukan secara efisien
g. Memperhatikan respon klien*
h. Merapikan kembali peralatan dan
lingkungan klien. 25%
3. Evaluasi
a. Melakukan evaluasi tindakan
b. Mendokumentasikan tindakan dengan
benar
Jumlah

Keterangan :
*Kritikal Point
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup Baik
1 : Kurang

NILAI : ……………
Preceptor

_____________________
 FORMAT PENILAIAN
RONDE KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :

NILAI
NO KRITERIA 1 2 3 4 KET
Menjelaskan keadaan pasien /data fokus
1
dan demografi

Menjelaskan masalah keperawatan

2 utama Menjelaskan intervensi yang
telah dan akan dilakukan

3 Menjelaskan tindakan selanjutnya

Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang

4
akan diambil

Mempersiapkan diri dan pasien,

mempresentasikan masalah secara
5
sistematis,dan menerima masukan dengan
baik

TOTAL

Keterangan :
4 : Baik Sekali
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

Cara Penilaian:

JUMLAH TOTAL
NILAI = x 100 %
20

NILAI = ………………
Preceptor Klinik

_____________________
 FORMAT PENILAIAN
DISKUSI
(Pre/Post conference & Responsi)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :

NILAI
NO KRITERIA KET
1 2 3 4
1 Menyiapkan diri untuk pelaksanaan diskusi

2 Menyampaikan ide yang bermanfaat

Mempresentasikan masalah secara

3
sistematis

Menjawab pertanyaan dari pembimbing

4
dengan tepat

Merujuk pada referensi atau bahan-bahan

5
dalam menyampaikan ide

TOTAL

Keterangan :
4 : Baik Sekali
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

Cara Penilaian:

JUMLAH TOTAL
NILAI = x 100 %
20

NILAI = ………………
Preceptor Klinik

_____________________
 FORMAT PENILAIAN LP & ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP)
PRAKTIK KLINIK KMB I

Nama Mahasiswa :
NIM :
Unit/Ruang Praktik :

No ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI

Asuhan Keperawatan (ASKEP) (10-100)
1. Laporan Pendahuluan
2. Pengkajian & Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan 25 %
4. Implementasi
5. Evaluasi
TOTAL NILAI

Ende, ………… 2024

Preceptor Lahan/Akademik

……………………………………
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA

SKOR PENILAIAN
No KOMPONEN YANG DINILAI Nilai X
Bobot 1 2 3 4
Bobot
A Keterampilan kognitif
a. Kemampuan menjawab pertanyaan 3
b. Kemampuan memberikan argumentasi 3
c. Penguasaan konsep terkait 3
d. Sikap percaya diri & santun 2
B Analisa dan aplikasi proses keperawatan
a. Melakukan pengkajian 6
b. Menganalisa data dan mengidentifikasi diagnosa 6
keperawatan dengan tepat
c. Menuliskan prioritas dengan tepat 6
d. Merumuskan perencanaan asuhan keperawatan secara tepat 6
e. Menilai dan megevaluasi respon perkembangan pasien 6
secara tepat
f. Merumuskan rencana tindak lanjut asuhan keperawatan 5
C Keterampilan motorik/pengelolaan
a. Prosedur tindakan keperawatan
1) Persiapan alat
a) Tepat sesuai kebutuhan & fungsi 3
b) Tanpa bantuan 2
c) Mempertahankan kesterilan & keamanan 3
2) Persiapan tindakan
a) Menjelaskan tujuan tindakan 3
b) Menjelaskan langkah prosedur 3
c) Menyiapkan pasien & lingkungan 3
3) Pelaksanaan prosedur
a) Strategi penempatan alat 3
b) Pelaksanaan sistematis 4
c) Menjaga kesterilan/kebersihan & keamanan 4
d) Tindakan efisiensi 2
e) Mengevaluasi respon klien 2
f) Keberhasilan tindakan 3
D Pendidikan kesehatan
1) Persiapan
a) Satpel lengkap & sistematis 3
b) Media sesuai dengan sasaran materi 2
c) Mempersiapkan klien/keluarga/lingkungan 3
d) Menguasai materi 4
2) Pelaksanaan
a) Mengulang kontrak 2
b) Menjelaskan tujuan 2
c) Kejelasan penyampaian materi 4
d) Ketepatan menggunakan media 3
e) Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga 3
3) Evaluasi
a) Melakukan evaluasi 3
b) Hasil evaluasi sesuai tujuan 3
c) Waktu efisien 3
4) Aspek sikap
a) Membina hubungan saling percaya 3
b) Berespon pada klien atau keluarga 3
c) Memperlihatkan sikap bertanggung jawab dan bertanggung 3
gugat
d) Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan 3
e) Melaporkan kondisi klien dan melakukan 3
pendokumentasian secara benar
Total 100
Total Skor:
Catatan Pembimbing:
Nilai x Bobot
=
4

………, ………………. 2024

Preceptor Klinik

_____________________
 DAFTAR HADIR MAHASISWA
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

RUANGAN :
KELOMPOK :
PRESEPTOR AKADEMIK : PRESEPTOR KLINIK :

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl.

KLP No Nama Ket
Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Tanda Tangan CI/Preseptor Klinik

Ende, 2023
Kepala Ruangan …………….....

_____________________________
 DAFTAR HADIR PRESEPTOR
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

RUANGAN : ........
KELOMPOK : ........

No NAMA PRESEPTOR TANGGAL/BULAN/TAHUN

1.

2.

Ende, 2024
Koordinator Mata Kuliah Kepala Ruangan …………….....

NIP. NIP.

24
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ........................................

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ...........................................................
DI ...............................................................................................
TANGGAL…………………………………………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Status : ...........................................................................................
Pendidikan :............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Suku Bangsa :............................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Tanggal Masuk : ...........................................................................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................................................................
No. Register : .............................................................................................
Diagnosa Medis : ............................................................................................

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : ............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Hub. Dengan Pasien : ...........................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
....................................................................................................................................
2) Riwayat Keluhan Utama
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.....................................................................................
3) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................
4)Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 ................................................................................................................................................
................................................................................................

2) Pernah dirawat
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................
3) Alergi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
................................................................................................................................................
........................................................................................................................

c. Riwayat Penyakit Keluarga

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
....................................................................................

d. Diagnosa Medis dan therapy yang didapat sebelumnya

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................

3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................

Saat sakit :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................

c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................
Saat sakit :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................
2) BAK
Sebelum sakit :
 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................
Saat sakit :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ket :
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan
Sebelum sakit
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................
Saat sakit
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................
e. Pola kognitif dan Persepsi
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................
f. Pola Persepsi-Konsep diri
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
.....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Saat sakit :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................
h. Pola Peran-Hubungan
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit :
.......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Saat sakit :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................
j. Pola Toleransi Stress-Koping
 .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................
k. Pola Nilai-Kepercayaan
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : ……………………………………….
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / delirium / sopor/ koma
GCS : verbal : ……… motoric : ………. eye :……………..
b. Tanda-tanda vital : Nadi = ………, Suhu =…………. , TD =…………, RR =………
(dan nilai normal)
c. Berat Badan :
Tinggi Badan :
Indeks Massa Tubuh :
Berat Badan Ideal :
d. Keadaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1) Kepala dan leher :
.......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................
2) Dada :
• Paru
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................
• Jantung
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................
3) Payudara dan ketiak :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................
4) Abdomen :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................
5) Genetalia :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................
6) Integumen :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................
7) Ekstremitas (termasuk data tonus dan kekuatan otot) :
• Atas
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
............................
 • Bawah
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
............................
d. Neurologis:
• Status mental dan emosi :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...........................
• Pengkajian saraf kranial :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...........................
• Pemeriksaan refleks :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
............................

• Keluhan subyektif (Nyeri)

P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) .........................

........................................................................................................................
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat
nyeri yang dirasakan ..............................................................................
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) ..........................................
.........................................................................................................................
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) ...............................................
........................................................................................................................
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) ................................................

5. Pemeriksaan Penunjang
Data Laboratorium & Diagnostik *(disesuaikan)
a. Pemeriksaan Darah
Hasil Pemeriksaan
Jenis
No Nilai Normal Tanggal
Pemeriksaan

b. Pemeriksaan faeces:
Hasil Pemeriksaan
Jenis Tanggal
No Nilai Normal
Pemeriksaan
 c. Pemeriksaan urine:
Hasil Pemeriksaan
Jenis Tanggal
No Nilai Normal
Pemeriksaan

d. Pemeriksaan lainnya…….

Diagnostik Test *(disesuaikan)

1. Foto Rontgen
a. Foto Thoraks
………………….……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Foto Crani
………………….……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Foto gigi dan mulut :
………………….……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Foto oesophagus, lambung, dan usus halus :
………………….………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e. Cholescystogram :
………………….………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
f. Foto colon :
………………….……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

1. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus
Ultrasonographi (USG) :
………………….………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Biopsy :
………………….……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Colonoscopy :
………………….…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………...………… ...
Dan lain-lain :
………………….…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

2. Penatalaksanaan/pengobatan
(pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)
Pembedahan
………………….………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Obat 6 benar (indikasi dan Indikasi)
………………….………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Lain-lain
………………….………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

B. KLASIFIKASI DATA

DS:

DO:

C. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi (E) Masalah (M)

Subyektif (S) dan Obyektif (O)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN-TULIS SESUAI PRIORITAS (MENURUT SDKI)

E. PERENCANAAN (INTERVENSI) (MENURUT SLKI DAN SIKI)

No Waktu Diagnosa Tujuan (Goal dan Perencanaan Rasional
Tgl/Jam Keperawatan Objective) : SLKI (SIKI)
(SDKI)

F. TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No Waktu Diagnosa Waktu Tindakan Keperawatan TTD
Tgl/Jam keperawatan (jam)

G. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) (FORMATIF DAN SUMATIF)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) TTD
Tgl/Jam
Subjective
Objective
Assessment
Planning
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl & jam pengkajian :

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tgl lahir/ Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No Rekam Medis :
g. Diagnosa Medis :
2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :

Asal pasien Rawat Jalan

Rawat Inap
Rujukan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : ……………..
2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV
□ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan .................. □ Tidak ada
5. Jenis Operasi : ………….
6. TTV : Suhu :......... C, Nadi :…… x/mnt, Respirasi :……… x/mnt,
TD : ……….. mmHg
7. TB dan BB : …………………
8. Golongan Darah : ……………. Rhesus : ……………

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
 9. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis
□ Menarik diri
10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □ Cemas
11. Skala Cemas : 0 = Tidak cemas
1 = Mengungkapkan kerisauan
2 = Tingkat perhatian tinggi
3 = Kerisauan tidak berfokus
4 = Respon simpate-adrenal
5 = Panik

12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Ada Kelainan/Gangguan Jika Ada kelainan/gangguan, jelaskan!
Ya Tidak
Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

14. Hasil Data Penunjang

a. Laboratorium :

b. EKG :

c. Rontgen :

d. USG :
 e. Lain-lain :

B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : …………………… wita
2. Pembedahan dimulai jam : …………………… wita
3. Jenis anastesi : …………………….
□ Spinal □ Umum/General Anastesi □ Lokal □ Nervus Blok
□ Lainnya ……………
4. Posisi operasi :
□ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri
□ lainnya......
5. Catatan Anestesi : ……………….
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA
□ O2 Nasal
7. TTV : Suhu ….. C , Nadi …… x/mnt, (Teraba □ kuat, □ lemah, □ teratur,
□ tidak teratur), RR ….. x/mnt, TD …… mmHg, Saturasi O2 …… %
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Kelaianan/Gangguan
Keterangan
Ya Tidak
Kepala

Leher
Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Total cairan masuk

□ Infus : .…………………cc
□ Tranfusi :…………………..cc

Total cairan keluar

□ Urine :…………………..cc
□ Perdarahan :…………………..cc

Balance cairan :…………………..cc

C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
 Recovery Room (RR), jam……………….Wita
ICU/PICU/NICU/Ruang Perawatan, jam……………….Wita
a. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ Pusing □ Nyeri luka operasi
□ Kaki terasa baal □ Menggigil
□ Lainnya………..
b. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Sakit berat
c. TTV :
Suhu………..o C, Nadi………x/mnt, RR………x/mnt,
TD………..mmHg, Saturasi O2…………%
d. Kesadaran : □ Composmentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma

2. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Kelaianan/Gangguan
Keterangan
Ya Tidak
Kepala

Leher
Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

3. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi
Pre Operasi
DS
DO
Intra Operasi
DS
DO
Post Operasi
DS
DO
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre operasi :
1.
2.
Intra Operasi :
1.
2.
Post Operasi :
1.
2.

IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

V. IMPLEMENTASI (meliputi pre, intra dan post operasi)

VI. EVALUASI : (meliputi pre, intra dan post operasi)

Subjective, Objective, Asessment/Analisa, Planning