Modul Praktik Klinik Keperawatan

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

Koordinator

Muhammad Ardi, S.Kep., M.Kep.,Ns. Sp.Kep.M.B

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR
PRODI DIII KEPERAWATAN
MAKASSAR
2019

i
 HALAMAN PENGESAHAN

Modul Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Program Studi DIII Keperawatan

Makassar Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar disahkan dan

disetujui untuk digunakan pada tahun ajaran 2018-2019.

Makassar, 20 Maret 2019

Mengetahui,
Ketua Jurusan Keperawatan Ketua Prodi DIII Keperawatan Makassar

Hj. Harliani, SKp., M.Kes Hj. Hartati, S.Pd., S.Kep.Ns., M.Kes

NIP. 196504121988032002 NIP. 196212311988032010

ii
 IDENTITAS MAHASISWA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

NAMA : ........................................................................................

NIM :.........................................................................................

PROGRAM :.........................................................................................

KELOMPOK :.........................................................................................

ALAMAT :.........................................................................................

NO. HP :.........................................................................................

iii
 KATA PENGANTAR

Modul ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan preceptor klinik dalam melaksanakan
proses pembelajaran praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah I. Modul ini hanya merupakan
pedoman bagi mahasiswa sehingga mahasiswa harus menggunakan buku rujukan lain sebagai
sumber belajar untuk mencapai kemampuan klinik Keperawatan Medikal Bedah I.

Modul ini disusun atas kerjasama berbagai pihak, oleh karena itu kami ucapkan terimakasih
kepada teman-teman dalam kelompok keilmuan KMB Prodi DIII Keperawatan Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Makassar. Saran dan kritik yang membangun sangat
diharapkan demi penyempurnaan modul ini.

Makassar, Maret 2019

Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

Halaman Pengesahan .................................................................................................... ii

Identitas Mahasiswa ....................................................................................................... iii

Kata Pengantar .............................................................................................................. iv

Daftar Isi ........................................................................................................................ v

Daftar Lampiran ............................................................................................................ vi

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. 1

BAB II STANDAR KOMPETENSI ............................................................................. 3

BAB III PROSES PEMBELAJARAN KLINIK .......................................................... 6

BAB IV EVALUASI .................................................................................................... 9

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................... 10

v
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah I

Lampiran 2 : Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Lampiran 3 : Chart Tindakan Keperawatan
Lampiran 4 : Format Log Book Asuhan Keperawatan
Lampiran 5 : Petunjuk Penggunaan Format
Lampiran 6 : Kompetensi Kasus KMB I
Lampiran 7 : Kompetensi Keterampilan KMB I
Lampiran 8 : Format Penilaian Asuhan Keperawatan
Lampiran 9 : Format Penilaian Sikap
Lampiran 10 : Format Penilaian Seminar Kelompok
Lampiran 11 : Daftar Nama Kelompok PKK KMB I

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

A. INFORMASI UMUM

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I dilaksanakan pada semester IV (2 SKS)

setelah mahasiswa lulus Mata Ajar Keperawatan Medikal Bedah I. Mahasiswa akan
melaksanakan praktik klinik keperawatan dengan menerapkan proses keperawatan untuk
memenuhi kebutuhan pasien dengan berbagai masalah kesehatan pada gangguan
kebutuhan oksigen akibat patologis sistem pernafasan dan kardiovaskular, penyakit infeksi
dan tropis, gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit akibat patologis sistem perkemihan, gangguan
kebutuhan nutrisi akibat patologis sistem pencernaan dan metabolic endokrin, gangguan kebutuhan
eliminasi akibat patologis sistem pencernaan dan persarafan.

Kegiatan praktik klinik merupakan kegiatan yang disusun dalam rangka memberikan
pengalaman belajar bagi peserta didik untuk menerapkan teori yang telah diperoleh di
kelas maupun laboratorium ke dalam tatanan nyata di Rumah Sakit. Pada kegiatan ini,
peserta didik diberikan kesempatan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan yang
dihadapi oleh pasien melalui proses interaksi dengan melakukan anamneses dan
pemeriksaan fisik, kemudian merencanakan serta melaksanakan tindakan yang tepat.

Kegiatan belajar juga dirancang sedemikian rupa sehingga memungkinkan peserta didik
mengaplikasikan keterampilan dalam mengelola keperawatan pasien secara menyeluruh
melalui kerja sama dengan teman sejawat dan anggota tim kesehatan lainya. Peserta
didik juga dituntut kemandiriannya dalam melakukan keterampilan. Peserta didik dapat
menggali dan memanfaatkan hasil penelitian dalam upaya meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktik, mahasiswa diharapkan mampu menerapkan
asuhan keperawatan pada kasus Medikal Bedah dengan pendekatan proses
keperawatan.
1
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan praktik, mahasiswa mampu:
a. Melakukan pengkajian (anamnese, pemeriksaan fisik dan mengidentifikasi hasil
pemeriksaan diagnostik) pada kasus Medikal Bedah (gangguan kebutuhan oksigen
akibat patologis sistem pernafasan dan kardiovaskular, penyakit infeksi dan tropis,
gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit akibat patologis sistem perkemihan, gangguan
kebutuhan nutrisi akibat patologis sistem pencernaan dan metabolic endokrin, gangguan
kebutuhan eliminasi akibat patologis sistem pencernaan dan persarafan).
b. Membuat perencanaan untuk mengatasi masalah keperawatan pasien
c. Memberikan implementasi keperawatan pada pasien sesuai dengan rencana
keperawatan yang dibuat.
d. Melakukan prosedur tindakan sesuai dengan kompetensi yang diharapkan.
e. Melakukan evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien.

3. SISTEMATIKA PENULISAN
Modul praktikum KMB I terdiri dari 4 bab yang meliputi Bab I berisi tentang
informasi umum mata ajar Praktik Klinik Keperawatan KMB I dan sistematika
penulisan. Bab II menampilkan tentang standar kompetensi, Bab III tentang proses
pembelajaran klinik dan Bab IV evaluasi.
Modul ini juga dilengkapi dengan lampiran format yang digunakan oleh mahasiswa
dalam melaksanakan Praktik Klinik Keperawatan KMB I dan tata tertib selama
melaksanakan praktek klinik KMB I.

2
 BAB II
STANDAR KOMPETENSI

A. CAPAIAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I mahasiswa mampu:
1. Melaksanakan praktik klinik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya sesuai
dengan kode etik perawat Indonesia
2. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat
klien, menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan
keperawatan dan kesehatan yang diberikan, serta bertanggung jawab atas kerahasiaan
dan kemanan informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh dalam kapasitas
sesuai dengan lingkup tanggung jawabnya.
3. Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga dan kelompok
baik sehat, dan kewatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio, psiko, sosial,
kultural, dan spiritual yang menjamin keselamatan klien (patient safety), sesuai
standar asuhan keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah
tersedia.
4. Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan asuhan keperawatan
sesuai standar asuhan keperawatan
5. Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah, merencanakan,
mendokumentasikan, dan menyajikan informasi asuhan keperawatan
6. Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan informasi
yang akurat kepada klien dan atau keluarga, pendamping, penasehat tentang rencana
tindakan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya.
7. Mampu memberikan pendidikan kesehatan untuk meningkatkan pola hidup sehat
klien dan menurunkan angka kesakitan.
8. Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja dengan akurat dan sahih,
mengkomunikasikan secara efektif kepada pihak lain yang membutuhkannya.
9. Melakukan proses evaluasi diri terhadap penyelesaian pekerjaan yang ditugaskan
kepada pekerja yang berada dibawah tanggung jawabnya

3
B. DAFTAR KASUS
NO KASUS
Gangguan kebutuhan oksigen akibat patologis sistem pernapasan dan
Kardiovaskular
1. Asuhan keperawatan pada pasien ISPA
2. Asuhan keperawatan pada pasien COPD
3. Asuhan keperawatan pada pasien Cor Pulmonale
4. Asuhan keperawatan pada pasien Efusi Pleura
5. Asuhan keperawatan pada pasien TBC
6. Asuhan keperawatan pada pasien Coronary Arterial Disease
7. Asuhan keperawatan pada pasien Decompensasi Kordis
8. Asuhan keperawatan pada pasien Hipertensi
9. Asuhan keperawatan pada pasien Anemia
10. Asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan pembuluh darah
perifer
11. Asuhan keperawatan pada pasien DHF
Gangguan kebutuhan cairan akibat patologis sistem perkemihan dan Metabolik
Endokrin
12. Asuhan keperawatan pada pasien Pielonefritis
13. Asuhan keperawatan pada pasien Glomerulonefritis
14. Asuhan keperawatan pada pasien Neprotik Syndrome
15. Asuhan Keperawatan pada pasien Batu Saluran Kemih
16. Asuhan Keperawatan pada pasien Gagal Ginjal
17. Asuhan Keperawatan pada pasien Diabetes Insipidus
Gangguan kebutuhan nutrisi akibat patologis sistem pencernaan dan Metabolik
Endokrin
18. Asuhan Keperawatan pada pasien Ulkus Peptikum
19. Asuhan keperawatan pada pasien Gastroenteritis
20. Asuhan keperawatan pada pasien Thypus abdominalis
21. Asuhan keperawatan pada pasien Colitis
22. Asuhan keperawatan pada pasien Hemoroid
23. Asuhan keperawatan pada pasien Hepatitis
24. Asuhan keperawatan pada pasien Obstruksi Intestinal
25. Asuhan keperawatan pada pasien Diabetes Melitus
Gangguan kebutuhan eliminasi akibat patologis sistem pencernaan dan persarafan
26. Asuhan keperawatan pada pasien Konstipasi
27. Asuhan keperawatan pada pasien Inkontinensia Urine
28. Asuhan keperawatan pada pasien Inkontinensia Alvi

4
C. DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK

NO KETERAMPILAN KLINIK
Memenuhi kebutuhan Oksigen
1. Anamnesa gangguan sistem pernapasan dan cardiovascular
2. Pemeriksaan fisik kecukupan oksigen dan sirkulasi, irama napas, irama jantung,
bunyi napas dan bunyi jantung
3. Perekaman EKG
4. Pengambilan specimen darah vena dan arteri
5. Memposisikan fowler dan semi fowler
6. Memberikan oksigen simple mask
7. Melatih napas dalam
8. Melatih batuk efektif
9. Melakukan postural drainage
10. Melakukan pengisapan lendir
11. Memasang dan memonitor transfusi darah
Memenuhi kebutuhan Cairan
12. Anamnesa gangguan sistem perkemihan dan endokrin
13. Pemeriksaan fisik : dehidrasi, overload cairan/edema, kurang mineral
14. Memasang infus
15. Memasang kateter
Memenuhi Kebutuhan Nutrisi
16. Anamnesa gangguan sistem pencernaan dan metabolic endokrin
17. Pemeriksaan fisik pencernaan, bentuk abdomen, kesulitan mengunyah dan
menelan, bising usus
18. Memasang NGT
19. Memberikan nutrisi melalui tube feeding/ Nasogastrik
20. Merawat kolostomi
21. Melakukan bilas lambung
Memenuhi Kebutuhan Eliminasi
22. Anamnesa gangguan sistem pencernaan dan persarafan
23. Melakukan enema
24. Melakukan evakuasi feses manual
Melakukan pendidikan kesehatan
25. Pendidikan kesehatan pada gangguan kebutuhan oksigen
26. Pendidikan kesehatan pada gangguan kebutuhan cairan
27. Pendidikan kesehatan pada gangguan kebutuhan nutrisi
28. Pendidikan kesehatan pada gangguan kebutuhan eliminasi
Penatalaksanaan Pemberian Obat
29. Melakukan pemberian obat oral
30. Melakukan pemberian obat intra vena
31. Melakukan pemberian obat sub kutan
32. Melakukan pemberian obat intra muscular
33. Melakukan pemberian obat Nebulizer

5
 BAB III
PROSES PEMBELAJARAN KLINIK

A. METODE PEMBELAJARAN
Metode pembelajaran klinik yang akan dilakukan adalah :

No Metode Pembelajaran Klinik Deskripsi

1. Pre dan Post Confrence Diskusi kelompok untuk membahas aspek-
aspek praktik klinik
2. Penugasan tertulis seperti Penugasan klinik yang dibuat secara tertulis
Laporan pendahuluan, rencana
pendidikan kesehatan, log book
3. Bedside teaching dan tutorial Mahasiswa mendapat bimbingan secara
klinik langsung oleh pembimbing untuk materi atau
kasus-kasus tertentu
4. Penugasan klinik Penugasan yang diberikan berhubungan
dengan kegiatan klinik meliputi penerapan
asuhan keperawatan (observasi, terapi,
edukasi dan kolaborasi dengan tim kesehatan
lain) serta mendokumentasikan asuhan
keperawatan sesuai ketentuan.
5. Presentasi kasus/seminar Menyajikan kasus melalui diskusi panel yang
memungkinkan mahasiswa mendapatkan
tambahan pengetahuan yang lebih banyak
6. Mandiri Mahasiswa melakukan pemberian asuhan
keperawatan tanpa kehadiran pembimbing

B. TATA TERTIB
1. Ketentuan Umum
a. Semua mahasiswa wajib mengikuti praktik yang diadakan di lahan praktik.
b. Mahasiswa wajib menggunakan pakaian dan kelengkapan yang telah
ditentukan
c. Setiap mahasiswa wajib mengikuti semua kegiatan praktik belajar klinik
100%.
d. Mengisi absensi dan dikumpulkan diakhir praktek
2. Ketentuan Khusus
a. Penampilan
- Memakai pakaian seragam lengkap dengan atribut (sesuai aturan
akademik)

6
 - Tidak menggunakan assesoris/perhiasan yang berlebihan
- Mahasiswa laki-laki : rambut pendek rapi
- Menggunakan sepatu tertutup warna hitam
b. Waktu praktik
PKK KMB I dilaksanakan selama 2 minggu setiap rotasi. Kelompok
mahasiswa dibagi menjadi 3 rotasi :
I. Tanggal 29 April s.d 11 Mei 2019
II. Tanggal 13 Mei s.d 25 Mei 2019
III. Tanggal 27 Mei 2019 s.d 31 Mei 2019, dilanjutkan tanggal 17 Juni
2019 s.d 22 Juni 2019
c. Tempat Praktik
- RS. TK. I Pelamonia Makassar
- RSUD. Labuang Baji Makassar
- RSUD. Haji Makassar
- RSI. Faisal Makassar
- RS. Ibnu Sina Makassar
d. Sanksi Pelanggaran Tata Tertib
Bagi mahasiswa yang melanggar tata tertib praktik, maka dikenakan sanksi
berupa:
 Teguran atau peringatan lisan dan tulisan
 Pengurangan nilai bagi yang mengumpulkan tugas tidak sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.
 Tidak diluluskan praktik klinik KMB I
C. KEGIATAN MAHASISWA
1. Umum
a. Mengikuti kegiatan pembekalan
b. Melapor kepada Penanggung Jawab Ruangan
c. Mengikuti pre dan post conference serta bimbingan dari mentor
d. Mengisi/paraf daftar hadir datang dan pulang sesuai ketentuan
e. Konsultasi dengan mentor dan pembimbing Institusi

7
 f. Mematuhi segala peraturan pendidikan dan rumah sakit/institusi pelayanan
selama praktik
g. Mengikuti jadwal praktik yang telah ditentukan
h. Melaksanakan seminar akhir
2. Khusus
a. Membuat Laporan Asuhan Keperawatan
1) Membuat laporan asuhan keperawatan berdasarkan kasus yang akan
dikelola dengan urutan sebagai berikut : Halaman Judul, Bab I
Pendahuluan, Bab II Tinjauan Pustaka, Bab III Tinjauan Kasus, Daftar
Pustaka.
Outline Laporan Asuhan Keperawatan :
Halaman Judul
Bab I Pendahuluan berisi latar belakang dan tujuan
BAB II Tinjauan Pustaka
A. Asuhan Keperawatan Kebutuhan ......(tuliskan salah satu kebutuhan
sesuai pencapaian KMB I)
1. Pengkajian
2. Diagnosis Keperawatan
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi
B. Oksigenasi pada Infeksi Saluran Pernapasan Akut
1. Pengertian
2. Gangguan Oksigenasi pada ISPA
3. Dst sesuai kebutuhan
BAB III Tinjauan Kasus (Berisi pengkajian, diagnosis keperawatan,
rencana tindakan, implementasi dan evaluasi)
Daftar Pustaka
2) Laporan diketik atau ditulis sendiri oleh mahasiswa dengan tulisan tangan
yang rapi.
3) Melaporkan asuhan keperawatan 1 kasus menggunakan format yang telah
disiapkan.
b. Membuat 1 (satu) log book asuhan keperawatan setiap hari
c. Memenuhi daftar kompetensi keperawatan medikal bedah dan ditandatangani
oleh mentor atau penanggung jawab di ruangan.
d. Setelah kegiatan praktikum:
1) Menyerahkan askep kasus kelolaan
2) Menyerahkan log book asuhan keperawatan
3) Kompetensi yang dicapai

8
 BAB IV
EVALUASI

A. METODE
Metode evaluasi selama paraktek klinik KMB I berupa sikap, log book, kasus lengkap,
dan kompetensi.

B. KELULUSAN
Pertimbangan kelulusan praktik klinik KMB I
1. Kehadiran : mahasiswa wajib hadir 100%
2. Mahasiswa wajib menyerahkan 1 laporan kasus kelolaan selama melaksanakan
Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I
3. Mahasiswa wajib membuat 6 log book harian
4. Pencapaian skill kompetensi minimal 75% dari kompetensi skill yang ditetapkan

C. PENILAIAN
Penilaian mahasiswa meliputi penilaian terhadap pengetahuan, sikap dan keterampilan.
Penilaian pengetahuan meliputi penilaian terhadap laporan pendahuluan dan asuhan
keperawatan, penilaian sikap dan penilaian keterampilan.
1. Kognitif dan Psikomotor (75%)
a. Asuhan Keperawatan (LP, Askep, Log book) : 35%
b. Keterampilan : 20%
c. Seminar : 20%
2. Afektif (25%)
a. Sikap : 25%

9
 DAFTAR PUSTAKA

Ackley, B. J., & Ladwig, G. B. (2016). Nursing diagnosis handbook. 9th edition. St. Louis,
Missouri: Mosby Elsevier.

Black, J. M., & Hawks, J. H. (2009). Medical surgical nursing clinical management for positive
outcomes. 8th edition. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier.

Dochterman, J. M., & Bulechek, G. M. (2004). Nursing Interventions Classification (NIC). 4th
edition. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2016). Nursing care plans: guidelines for
individualizing client care across the life span. Philadelphia: F. A. Davis Company.

Herdman, T. H. & Kamitsuru, S. (2018). Nursing diagnoses: definitions & classification, 2018-
2020. New York: Nanda International Inc.

Hinkle, J. L. & Cheever. K. H. (2017). Brunner & Suddarth’s textbook of medical surgical
nursing. Wolters Kluwer.

Ignatavicius, D. D., & Workman, M. L., (2016). Medical-surgical nursing critical thinking for
collaborative care. Philadelphia: Saunders Elseviers.

Lewis, S. L., M. M., Dirksen & Heitkemper,. (2011). Medical surgical nursing: assessment and
management of clinical problems. 8th edition. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
Lynn, P., & LeBon, M. (2011). Taylor Clinical Nursing Skills: A Nursing Process Approach.
USA : Lippincott Williams & Wilkins

Mc. Caffrey, R. & Reinoso, H. (2018). NP Notes Nurse Practitioner’s Clinical Pocket Guide.
Philadelphia: F. A. David Company

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. & Swanson, E. (2012). Nursing outcomes classification
(NOC). 5th edition. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Indikator Diagnosis. Jakarta : PPNI

10
Lampiran 1 : Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah I

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

INFORMASI UMUM
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Tanggal Pengkajian :
Sumber Informasi :
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan Utama :

POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Subjektif
Riwayat jatuh Riwayat penyakit kronik, jelaskan______________________
Riwayat trauma Merokok, _____ batang/hari, Lama: _______ tahun
Tidak patuh pada: Diet Aktivitas/latihan Pengobatan
Kesulitan dalam program pengobatan/perawatan yang ditetatpkan
Keinginan untuk mengatasi penyakit
Objektif
Penggunaan alat bantu
Hb: ______, Trombosit: ________, Leukosit: _______

Instrumen Morse Fall Scale

Parameter Status/Keadaan Skor
Riwayat Jatuh (baru-baru ini/dalam 3 bulan terakhir) Tidak pernah 0
Pernah 25
Penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Ada 15
Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi roda 0
Tongkat , walker 15
Pemakaian infuse IV/heparin Ya 20
Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 15
0-24: risiko rendah; 25-44: risiko sedang; ≥45 : risiko tinggi

11
POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Subjektif
Mual Muntah Kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Anoreksia Haus
Kram abdomen Nyeri epigastrium Kurang minat pada makanan Cepat kenyang
Kurang patuh terhadap rencana tindakan Penurunan BB: _______Kg
Objektif
Tinggi Badan : _____cm Berat Badan : _____kg IMT: _____
Edema Turgor kulit: Baik Menurun Membran mukosa: Lembab Kering Pucat
Tersedak Muntahan di bantal Ngiler Edema Asites
Distensi Vena Jugularis:________ Bising usus: ______x/menit Albumin: ___________

Skala Norton Total

Kondisi fisik Status mental Aktivitas Mobilitas Inkontinensia Skor
Baik 4 Alert 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4
Cukup baik 3 Apatis 3 Jalan dgn bantuan 3 Sedkit terbatas 3 Kadangkala 3
Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Biasanya urine 2
Sangat buruk 1 Stupor 1 Selalu di tempat tidur 1 Immobilitas 1 Urine dan feses 1
>18: risiko rendah 14-18: risiko sedang 10-14: risiko tinggi <10: sangat berisiko tinggi

Luka di _____________________________________________________________________
Kodisi luka: __________________________________________________________________

POLA ELIMINASI
Subjektif
BAK: Disuria Nokturia Retensi Sering berkemih Inkontinensia
Frekuensi BAK: …..x/hari Jumlah: ………………
BAB: Frekuensi _____x/hari Nyeri saat defekasi Defekasi tidak teratur
Mengabaikan keinginan untuk defekasi Diare Konstipasi Darah dalam feses
Intake serat kurang Intake cairan kurang
Objektif
Distensi kandung kemih Perubahan penampilan urine: ………………………………………
Darah merah pada feses Feses keras dan berbentuk Bau feses
Warna feses pada pakaian/tempat tidur Bising usus: ____x/menit
Laboratorium: Feses……………………………………………… Urine ……………………………..

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Subjektif
Aktivitas sehari-hari: Mandiri Dibantu Merasa lelah Kurang energi
Nyeri saat aktivitas Sesak setelah aktivitas Keterbatasan, karena _____________
Kesulitan merubah posisi dari_______ ke _______ Sesak Batuk
Objektif
Tekanan darah: _____mmHg Nadi: ___x/menit Suhu: ____oC Pernapasan: _____x/menit
Rentang gerak terbatas Tonus otot: Normal Menurun Meningkat
Kekuatan otot: _____________ Penampilan: ______________Kondisi kulit kepala: __________
Bau badan: ________________ Karakteristik sputum: ________________________________
Respon kardiovaskuler terhadap aktivitas : _________________________________________
Respon pernapasan terhadap aktivitas : ___________________________________________
Otot aksesori pernapasan Napas cuping hidung Fremitus:________
Bunyi napas: _____________ Sianosis Clubbing finger
pH darah: ________ pO2___________ pCO2: ________ HCO3 __________
X-ray: ______________________________________________________________________
EKG: _______________________________________________________________________

12
 Format Barthel Index
BAB
0= Tidak dapat mengontrol
1= Kadang-kadang mengalami kesulitan
2= Dapat mengontrol buang air besar
BAK
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol
Merawat diri
0 = Memerlukan bantuan
1 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur
Penggunaan Toilet
0 = Memerlukan bantuan
1 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu
2 = Mandiri
Makan
0 = Tidak dapat makan
1 = Butuh beberapa bantuan
2 = Mandiri
Berpindah
0 = Tidak mampu
1 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang)
2 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan)
3 = Mandiri
Mobilitas
0 = Immobilitas
1 = Mandiri dengan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
Berpakaian
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian
2 = Mandiri
Menggunakan tangga
0 = Tidak dapat menggunakan tangga
1 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
2 = Mandiri
Mandi
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Mandiri
TOTAL
≤4: Kemandirian sangat rendah (ketergantungan total; 5-8: Kemandirian rendah; 9-11: Kemandirian sedang; ≥12 = Kemandirian tinggi
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Subjektif
Tidur jam______ Sulit tidur nyenyak Sulit tidur setelah terbangun Sering terjaga
Sensasi melayang Tidak mampu berkonsentrasi Mengantuk di siang hari
Merasa tidak cukup istirahat

13
Objektif
Lesu Respon lambat

POLA PERSEPSI KOGNITIF

Subjektif
Nyeri Lokasi: ________________ Intensitas:
Faktor presipitasi: __________________________ Faktor pereda: _______________________________
Radiasi: Ya Tidak Waktu: ___________________________ Durasi: __________________
Pusing Sakit Kepala Penurunan penglihatan Gangguan pendengaran
Objektif
Status mental: _________________________________ Orientasi: Waktu Tempat Orang
Memori saat ini: _______________________________ Memori yang lalu: ________________________
Gelisah Kooperatif Ekspresi wajah:_________________ Bicara: _______________________
Reaksi pupil ka/ki: ____________________________ Refleks tendon dalam: ______________________

POLA KONSEP DIRI-PERSEPSI DIRI

Subjektif
Merasa kurang dihargai Menerima keterbatasan Puas dengan citra tubuh
Ekspresi tidak berguna: _________________________________________________________________
Ekspresi rasa bersalah: _________________________________________________________________
Objektif
Kontak mata kurang Perilaku tidak asertif Pasif

POLA HUBUNGAN PERAN

Subjektif
Laporan keluarga tentang perubahan interaksi
Objektif
Tidak ada kontak mata Tidak ada dukungan Tidak komunikatif

POLA KOPING STRESS

Subjektif
Khawatir Sedih mendalam Gugup Jantung berdebar-debar
Melaporkan rasa takut Percaya diri menurun
Objektif
Gelisah Wajah tegang Gemetar

POLA NILAI KEPERCAYAAN

Subjektif
Sakit/dirawat mengganggu praktik keagamaan
Kurang pasrah, _____________________________________________________________________
Kurang motivasi, ____________________________________________________________________
Kurang harapan, ____________________________________________________________________
Kurangnya kedamaian, _______________________________________________________________
Percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasi masalah
Objektif
Menolak berinteraksi dengan tokoh agama Perubahan praktik spiritual

14
Lampiran 2 : Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien :
Ruang :
No. RM :

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

ANALISA DATA

Nama Pasien :
Ruang :
No. RM :

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Ruang :
No. RM :
TANGGAL DIAGNOSIS INTERVENSI
KEPERAWATAN Tujuan Tindakan Rasional

15
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Ruang :
No. RM :
Diagnosis Tanda
Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI
Keperawatan Tangan

Catatan: Catatan tindakan keperawatan dengan mengisi chart dan catatan tindakan yang disiapkan.

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Ruang :
No. RM :
HARI/TANGGAL/JAM DIAGNOSIS EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN

16
Lampiran 3 : Chart Tindakan Keperawatan

17
Lampiran 4 : Log Book Asuhan Keperawatan

LOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
RS/Ruang Praktik :
Pencapaian Kasus :

Inisial Pasien : Umur : tahun

Jenis Kelamin : No. RM :
S (Data Subyektif) O (Data Obyektif)

A (Analisa/Diagnosis Keperawatan)

I (Implementasi) 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
E (Evaluasi) S (Subyektif}

O (Obyektif)

A (Analisa)

P (Planning)

18
Lampiran 5 : Petunjuk Penggunaan Format

A. PENGKAJIAN
1. Format pengkajian harus diisi lengkap dengan menuliskan isian, memberi tanda
centang (√) jika sesuai dengan kondisi yang dialami atau cross (X) jika tidak
ditemukan pada pasien.
2. Mahasiswa dapat menambahkan data jika ada data yang diperlukan sebagai
penunjang diagnosis keperawatan (lihat di Kriteria Mayor buku Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia) dan tidak ada dalam form pengkajian.
3. Disarankan tidak menggunakan kalimat Klien mengatakan …. (data subyektif) dan
klien nampak ….. (data obyektif).
4. Disepakati untuk menggunakan istilah pasien, bukan klien.

B. PERENCANAAN
Rencana Keperawatan dapat menggunakan Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI) dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, Bersihan Jalan Napas Meningkat, dengan
kriteria hasil:
• Batuk efektif
• Produksi sputum menurun
• Mengi menurun
• Frekuensi napas 12 -20 kali/menit
Intervensi :
Manajemen Jalan Napas
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan Observasi
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada Terapeutik
- Berikan oksigen
- Ajarkan tekhnik batuk efektif  Edukasi
- Kolaborasi pemberian ekspektoran  Kolaborasi

C. IMPLEMENTASI
1. Form implementasi terdiri dari 2 yaitu:
a. Chart yang berisi Vital sign, monitoring intake output dan terapi (1 lembar untuk
6 hari perawatan)
b. Format tindakan keperawatan digunakan untuk menuliskan tindakan lain yang
dilakukan yang tidak terdapat dalam chart.
2. Isi kolom hari ke sesuai dengan lama hari rawat pasien, bukan berdasarkan waktu
pengkajian atau lama waktu perawatan oleh mahasiswa. Misalnya mahasiswa
melakukan pengkajian hari pertama dan pasien sudah dirawat selama 3 hari saat
pengkajian sehingga dituliskan hari ke-3, bukan hari 1.
19
 3. Buat kurva vital sign menggunakan tinta biru untuk suhu tubuh, merah untuk
pulse/nadi dan warna hitam/hijau untuk tekanan darah. Gunakan symbol yang sesuai
(lihat di chart) dan hubungkan dengan menarik garis dari pengukuran pertama ke
pengukuran selanjutnya.
4. Lengkapi monitoring intake output khususnya pasien yang beresiko atau mengalami
kekurangan/kelebihan/ketidakseimbangan cairan dan pasien yang terpasang infus.
5. Tuliskan obat yang diresepkan buat pasien dan paraf ditempat yang disediakan jika
sudah memberikan obat atau menuliskan perawat jika pemberian pengobatan
dilakukan oleh perawat ruangan (lihat di RM pasien).

D. EVALUASI
1. Lakukan evaluasi keperawatan pada pasien sesuai kebutuhan, minimal 1 kali setiap
shift dengan menggunakan SOAP.
2. Tuliskan keluhan di S, hasil pengukuran di O, analisis masalah di A dan perencanaan
di P. Hindari menuliskan : masalah belum teratasi, masalah teratasi sebagian, atau
masalah teratasi di A tetapi tuiskan analisisnya sesuai dengan data di S dan O dengan
mempertimbangkan kriteria tujuan yang telah dibuat.
3. Hindari menuliskan intervensi dilanjutkan atau intervensi dihentikan di P. Tuliskan
planning sesuai dengan analisis masalah yang ditemukan pada pasien.
4. Contoh Evaluasi menggunakan SOAP

S : Sesak berkurang
O: - Frekuensi napas 24x/menit
- Pasien bernapas menggunakan otot bantu pernapasan
- Ronchi dikedua lapang paru
- Pasien belum bisa mendemonstrasikan teknik batuk efektif
A: Jalan napas tidak efektif
P:
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Pertahankan posisikan semi fowler atau fowler
4. Berikan minum hangat
5. Ajarkan tekhnik batuk efektif

LOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN

Log book ini disiapkan untuk memenuhi kompetensi kasus mahasiswa dengan menuliskan data
fokus, diagnosis keperawatan prioritas, tujuan dan implementasi keperawatan serta evaluasi.
Untuk menambah kemampuan analisis mahasiswa sesuai kasus, mahasiswa diharuskan membuat
peta konsep (lihat contoh di lampiran 5). Mahasiswa tidak perlu menuliskan intervensi di log
book, tetapi menuliskan tindakan yang dilakukan sesuai dengan diagnosis keperawatan prioritas.
Tindakan lain yang dilakukan yang tidak sesuai dengan diagnosis keperawatan prioritas tidak
perlu dituliskan tetapi tetap menjadi bagian dari pencapaian kompetensi keterampilan.

20
Lampiran 6. Kompetensi Kasus
Pencapaian TTD
NO KASUS Laporan Log CI/PJ
Lengkap Book
Gangguan kebutuhan oksigen akibat patologis
sistem pernapasan dan Kardiovaskular
1. Asuhan keperawatan pada pasien ISPA
2. Asuhan keperawatan pada pasien COPD
3. Asuhan keperawatan pada pasien Cor
Pulmonale
4. Asuhan keperawatan pada pasien Efusi
Pleura
5. Asuhan keperawatan pada pasien TBC
6. Asuhan keperawatan pada pasien Coronary
Arterial Disease
7. Asuhan keperawatan pada pasien
Decompensasi Kordis
8. Asuhan keperawatan pada pasien Hipertensi
9. Asuhan keperawatan pada pasien Anemia
10. Asuhan keperawatan pada pasien yang
mengalami gangguan pembuluh darah perifer
11. Asuhan keperawatan pada pasien DHF
Gangguan kebutuhan cairan akibat patologis
sistem perkemihan dan Metabolik Endokrin
12. Asuhan keperawatan pada pasien
Pielonefritis
13. Asuhan keperawatan pada pasien
Glomerulonefritis
14. Asuhan keperawatan pada pasien Neprotik
Syndrome
15. Asuhan Keperawatan pada pasien Batu
Saluran Kemih
16. Asuhan Keperawatan pada pasien Gagal
Ginjal
17. Asuhan Keperawatan pada pasien Diabetes
Insipidus
Gangguan kebutuhan nutrisi akibat patologis
sistem pencernaan dan Metabolik Endokrin
18. Asuhan Keperawatan pada pasien Ulkus
Peptikum
19. Asuhan keperawatan pada pasien
Gastroenteritis
20. Asuhan keperawatan pada pasien Thypus
abdominalis
21. Asuhan keperawatan pada pasien Colitis
22. Asuhan keperawatan pada pasien Hemoroid
21
 Pencapaian TTD
NO KASUS Laporan Log CI/PJ
Lengkap Book
23. Asuhan keperawatan pada pasien Hepatitis
24. Asuhan keperawatan pada pasien Obstruksi
Intestinal
25. Asuhan keperawatan pada pasien Diabetes
Melitus
Gangguan kebutuhan eliminasi akibat patologis
sistem pencernaan dan persarafan
26. Asuhan keperawatan pada pasien Konstipasi
27. Asuhan keperawatan pada pasien
Inkontinensia Urine
28. Asuhan keperawatan pada pasien
Inkontinensia Alvi

22
Lampiran 7. Kompetensi Keterampilan

NO KETERAMPILAN KLINIK Tingkat TTD

Pencapaian CI/PJ
1 2 3
Memenuhi kebutuhan Oksigen
1. Anamnesa gangguan sistem pernapasan dan cardiovaskular
2. Pemeriksaan fisik kecukupan oksigen dan sirkulasi, irama
napas, irama jantung, bunyi napas dan bunyi jantung
3. Perekaman EKG
4. Pengambilan specimen darah vena dan arteri
5. Memposisikan fowler dan semi fowler
6. Memberikan oksigen simple mask
7. Melatih napas dalam
8. Melatih batuk efektif
9. Melakukan postural drainage
10. Melakukan pengisapan lendir
11. Memasang dan memonitor transfusi darah
Memenuhi kebutuhan Cairan
12. Anamnesa gangguan sistem perkemihan dan endokrin
13. Pemeriksaan fisik : dehidrasi, overload cairan/edema, kurang
mineral
14. Memasang infus
15. Memasang kateter
Memenuhi Kebutuhan Nutrisi
16. Anamnesa gangguan sistem pencernaan dan metabolic
endokrin
17. Pemeriksaan fisik pencernaan, bentuk abdomen, kesulitan
mengunyah dan menelan, bising usus
18. Memasang NGT
19. Memberikan nutrisi melalui tube feeding/ Nasogastrik
20. Merawat kolostomi
21. Melakukan bilas lambung
Memenuhi Kebutuhan Eliminasi
22. Anamnesa gangguan sistem pencernaan dan persarafan
23. Melakukan enema
24. Melakukan evakuasi feses manual
Melakukan pendidikan kesehatan
25. Pendidikan kesehatan pada gangguan kebutuhan oksigen
26. Pendidikan kesehatan pada gangguan kebutuhan cairan
27. Pendidikan kesehatan pada gangguan kebutuhan nutrisi
28. Pendidikan kesehatan pada gangguan kebutuhan eliminasi
Penatalaksanaan Pemberian Obat
29. Melakukan pemberian obat oral
30. Melakukan pemberian obat intra vena

23
NO KETERAMPILAN KLINIK Tingkat TTD
Pencapaian CI/PJ
1 2 3
31. Melakukan pemberian obat sub kutan
32. Melakukan pemberian obat intra muskular
33. Melakukan pemberian obat Nebulizer

24
Lampiran 8. Format Penilaian Laporan Dokumentasi Askep

FORMAT PENILAIAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PESERTA DIDIK :

NIM :
RUANGAN PRAKTIK :
TANGGAL PENILAIAN :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 Pengkajian
1. Data lengkap, komprehensif dan valid sesuai kondisi klien
2. Membuat data fokus dan spesifik sesuai dengan kasus
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun sekunder
4. Analisa data memuat pengelompokan data senjang, identifikasi penyebab dan rumusan
masalah dengan benar
2 Diagnosa Keperawatan
1. Rumusan diagnosa ditulis dengan benar (memuat unsur masalah, penyebab dan data
pendukung)
2. diagnosa keperawatan dituliskan dengan lengkap sesuai dengan prioritas masalah
3. menggunakan teori dalam menegakkan diagnosa keperawatan
4. penulisan diagnosa dilengkapi dengan tanggal ditemukan diagnosa dan rencana
dipecahkan seta paraf peserta didik
3 Perencanaan
1. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi kaidah SMART
2. perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi dignosa
3. Setiap rencana didasari oleh alasan (rasional) yang logis
4. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan pasien
4 Implementasi
1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah dibuat
2. implementasi dituliskan sesuai dengan urutan pelaksanaannya
3. implementasi ditulis denga jelas, komunikatif dan dapat dimengerti
4. penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal dan jam pelaksanaan tindakan serta
paraf pelaksana tindakan tersebut
5 Evaluasi
1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasi
2. penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatip pada setiap diiagnosa
keperawatan
3. mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
4. Penulisan evaluasi dilengkapai dengan tanggal, jam, respon klien dan paraf pelaksana
evaluasi tersebut
JUMLAH
Kriteria Penilaian:
- Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
- Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
- Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
- Nilai 1 apabila peserta didik hanya memenuhi 1 aspek yang dinilai
NILAI = Jumlah nilai x 100%/20

Rekomendasi Preseptor :
...........................................................................................................................................................................................
Makassar, ……………………

Peserta didik Preseptor

25
Lampiran 9. Format Penilaian Sikap

FORMAT PENILAIAN SIKAP PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA PESERTA DIDIK :

NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 DISIPLIN
a. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
b. berpakaian sesuai dengan ketentuan
c. efektif menggunakan waktu praktik untuk mencapai kompetensi/tujuan pembelajaran
d. tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2 TANGGUNG JAWAB
1. Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi tanggunag jawabnya
2. mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3. mentaati tata tertib yang ditetapkan
4. tidak melempar tanggung jawab pada orang lain
3 INISIATIF
1. Mengikuti proses praktik dengan sungguh-sungguh
2. Memiliki kemauan yang tinggi untuk mencapai tujuan praktek profesi
3. Proaktif selama mengikuti praktek profesi
4. Mandiri dalam mengerjakan tugas
4 KREATIVITAS
1. Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai tujuan praktik profesi
2. Menggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai tujuan prakti profesi
3. Dapat menyelesaiakan masalah/kesulita yang ada
4. Mampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai tujuan praktik profesi
5 KERJASAMA
2. Dapat bekerja sama dengan baik dengan teman
3. Dapat bekerja sama dengan baik dengan klien kelauarga
4. Dapat bekerja sama dengan baik dengan perawat ruangan
5. Dapat bekerja samam dengan baik dengan tim kesehatan
JUMLAH

Kriteria Penilaian:
- Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
- Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
- Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
- Nilai 1 apabila peserta didik hanya memenuhi 1 aspek yang dinilai

NILAI = Jumlah nilai x 100%/20

Rekomendasi Instruktur
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Makassar, ……………………

Mahasiswa Preseptor Klinik

26
Lampiran 10. Format Penilaian Seminar Kelompok

SEMINAR KELOMPOK

Departemen :
Kelompok :
Hari/Tanggal :
Judul Askep :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan Proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi 25
a. Materi jelas dan menarik
b. Sistematika penyajian materi
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
3 Substansi materi/makalah 35
a. Topik menarik, sesuai dengan trend dan issue
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10

5 Kerjasama dalam kelompok 10

Total 100
Paraf Preseptor

Daftar Anggota Kelompok :

1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
4. ......................................................
5. ......................................................

27