FORMAT EVALUASI PRAKTEK

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRODI D.IV KEPERAWATAN

NAMA : ……………………………………………..
NIM : ……………………………………………..
TANGGAL : ………………………………………………
TEMPAT : ……………………………………………….

Nilai Total
NO Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4
1 Pengkajian ( Survey primer dan sekunder )
1.1 Pengumpulan data
1.2 Analisa data
1.3 Diagnosa keperawatan
1.4 Intervensi keperawatan
4
2 Prinsip - prinsip tindakan
2.1 Sesuai dengan prinsip pendekatan survey primer dan
sekunder
2.2 Rasional tindakan
2.3 Mengidentifikasi bahaya-bahaya tindakan
2.4 Mencegah infeksi nosokomial
2.5 Memberikan tindakan mandiri dan kolaborasi
2.6 Bekerja sesuai protap askep diunit gawat darurat
2.7 Mendokumentasikan tindakan dengan baik dan benar
7
3 Evaluasi
3.1 Melakukan evaluasi berdasarkan tindakan yang
telah dilakukan
3.2 Melakukan upaya tindak lanjut ( rujukan )
3.3 Indikator keberhasilan
3
4 Sikap
4.1 Altrustik
4.2 Berfikir dinamis
4.3 Dapat bekerja sama
4.4 Disiplin
4.5 Sopan
4.6 Ramah
6
Total Skore
Total Akhir

Skala Nilai :1-4

Nilai Akhir : Total Skore x 100 =
20
Pembimbing

(…………………………………..)
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian :

Nim : No. Register :

A. Biodata Pasien :
Nama pasien :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Status :
Identitas Penanggung :
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status :
Hubungan dengan keluarga :
B. Data Fisiologis / Biologis :
¤ Keluhan Utama : …………………………………………………………………
¤ Riwayat Keluhan Utama : ………………………………………………………..
¤ Riwayat Kesehatan yang lalu : …………………………………………………..
C. Pengkajian :
1. Pengkajian Primer :
a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….
2. Pengkajian Sekunder :
1. Breathing : ……………………………………………………………………
2. Blood : ……………………………………………………………………
3. Brain : ……………………………………………………………………
4. Bladder : ……………………………………………………………………
5. Bowel : ……………………………………………………………………
6. Bone : ……………………………………………………………………
D. Klasifikasi Data : ……………………………………………………………………

E. Analisa Data : …………...…………………………………………………………..

F. Diagnosa Keperawatan : …………………………………………………………..

G. Intervensi Keperawatan : …………………………………………………………..

H. Implementasi : ………………………………………………………………………
I. Evaluasi : …………………………………………………………………………….
 FORMAT EVALUASI RESPONSI

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT YANG DICAPAI

1 Mampu mengubungkan tanda-tanda klinis dgn patofisiologi yg terjadi 15
2 Mampu menganalisa data-data penunjang dgn benar sesuai kasus 20
3 Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan 15
4 Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 15
5 Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 10
6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan 10
yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah dilakukan 10
TOTAL 100
NILAI AKHIR RESPONSI

FORMAT EVALUASI KETERAMPILAN KLINIK

NO ASPEK PENILAIN BOBOT YANG DICAPAI

1 KOGNITIF
# Mampu menyebutkan pengertian
# Mampu menyebutkan Indikasi tindakan
40%
# Mampu menyebutkan tujuan tindakan
# Mampu menyebutkan langkah-langkah pelaksanaan tindakan
# Mampu menyebutkan alat yang diperlukan
2 PSIKOMOTOR
# Persiapan alat
> Ketepatan dan kelengkapan pemilihan alat
> Kegunaan alat
# Persiapan tindakan & lingkungan
40%
> Validasi instruksi dokter
> Kenyamanan klien dan lingkungan
# Pelaksanaan tindakan
> Sistematika pelaksanaan tindakan
> Ketepatan pelaksanaan tindakan
3 SIKAP
# Ketepatan strategi & teknik komunikasi verbal & non verbal yang
sesuai
20%
# Memperhatikan setiap respons klien terhadap tindakan yang
dilakukan
# Mampu mengevaluasi diri
TOTAL 100
 FORMAT EVALUASI SEMINAR KELOMPOK

NO ASPEK PENILAIN BOBOT YANG DICAPAI

1 PERSIAPAN
# Penggunaan media
# Lingkungan kondusif 20%
# Alokasi waktu
# Kelengkapan anggota
2 PRESENTASI
# Pengulasan materi
# Interaktif 25%
# Penguasaan materi
# Kesimpulan
3 SUBSTANSI MATERI / MAKALAH
# Topik menarik
# Sistematika penulisan makalah 40%
# Kelengkapan / kedalaman materi
# Referensi / kepustakaan
4 KEMAMPUAN MENJAWAB PERTANYAAN 10%
5 KERJASAMA DALAM KELOMPOK 5%
TOTAL 100

FORMAT EVALUASI SIKAP / PERILAKU

NO ASPEK PENILAIN BOBOT YANG DICAPAI

1 KOMUNIKASI
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan penuh
30%
percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2 KETERAMPILAN DASAR
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan fisik) dgn benar
b. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan 25%
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 PERILAKU PROFESIONAL
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien 40%
c. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
TOTAL 100
ANG DICAPAI

ANG DICAPAI
ANG DICAPAI

ANG DICAPAI