PANDUAN PRAKTEK

KLINIK KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH II

Panduan Ini Dipergunakan Sebagai Acuan Bagi Mah

asiswa Tingkat II Program Diploma III Keperawatan D
alam Melaksanakan Praktek Klinik Keperawatan
Medikal Bedah II (KMB II)

Disusun Oleh :
Sansri Diah KD ( Koordinator)
Team KMB

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BAN

DUNG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke Hadirat Allah SWT, berkat Rahmat dan karunia
Nya maka Penyusunan Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah II
( PKKMB II) ini dapat diselesaikan sesuai dengan harapan. Panduan ini ditujukan untuk
dapat dipergunakan oleh Mahasiswa Keperawatan Tingkat II semester IV pada
Program Studi Diploma III Keperawatan Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kem
enkes Bandung tahun akademik 2020-2021 dalam rangka pelaksanaan praktek klinik kep
erawatan Medikal Bedah (PKKMB II) . Penyusunan panduan ini dilakukan dengan tujuan
dapat memberikan panduan secara khusus dalam melaksanakan praktek klinik keperaw
atan Medikl Bedah di lingkungan Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Bandung sehingga dapat terarah dan seragam.
Buku panduan ini merupakan hasil kerja Tim Keperawatan Medikal bedah
( KMB) untuk itu diucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
penyusunan panduan ini. Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan
panduan ini, oleh karena itu kritik dan saran untuk penyempurnaan buku panduan ini ak
an sangat kami harapkan
Mudah-mudahan dengan terbitnya buku ini dapat memberikan manfaat seperti ap
a yang diharapkan.

Bandung, Mei 2021

Penyusun

Team Keperawatan Medikal Bedah (KMB

2
 DAFTAR ISI

URAIAN Halaman
KATA PENGANTAR 2

Daftar isi 3
…………………………………………………………………………………………………………………….
A. Identitas Mata Kuliah 4
…………………………………………………………………………………………..
B. Pendahuluan ………………………………………………………………………………………………………. 4
C. Deskripsi Mata Ajar ……………………………………………………………………………………………. 5
D. Capaian Pembelajaran Prodi/lulusan ………………………………………………………………….. 5
E. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK) dan Sub CPMK 6
…………………………………
F. Tahapan Pembelajaran Praktik Klinik ………………………………………………………………… 8
G. Kegiatan Pembimbing dan Mahasiswa ……………………………………………………………….. 13
H. Waktu dan Jadwal Praktek …………………………………………………………………………………. 14
I. Strategi Pelaksanaan Praktek ……………………………………………………………………………… 15
J. Tata tertib 16
……………………………………………………………………………………………………………
K. Evaluasi ………………………………………………………………………………………………………………. 17
L. Lampiran 17
……………………………………………………………………………………………………………..
DAFTAR BUKU RUJUKAN 18
Lampiran 1 DAFTAR MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KMB II 20
Lampiran 2 JADWAL KEGIATAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KMB II 22
Lampiran 3 JADWAL PRAKTEK KLINIK KMB II 25
Lampiran 4 FORMAT PENAMPILAN HARIAN PKKMB II 28
Lampiran 5 OUTLINE LAPORAN PENDAHULUAN 29
Lampiran 6 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KMB II 30
Lampiran 7 FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KMB II 32
Lampiran 8 FORMAT PENYUSUNAN SAP 33
Lampiran 9 OUT LINE MAKALAH UNTUK TUGAS ASKEP MAYOR 34
Lampiran 10 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK 36
Lampiran 11 JADWAL EVALUASI PRAKTEK PKKMB II 40

3
A. Identitas Mata Kuliah
1. Nama Mata Kuliah : Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah
2 ( PKKMB II)

2. Kode Mata Kuliah : Wat. 318

3. Jumlah SKS : 2 SKS (K)

4. Penempatan : Semester IV

5. Kurikulum Tahun : 2018

6. Koordinator MK : Sansri Diah KD., SPd., SKp., Mkes

B. Pendahuluan
Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan.
Perawat dituntut mampu memberikan pelayanan keperawatan secara profesional te
rnasuk melakukan asuhan keperawatan pasien dewasa dengan kasus medikal dan at
au kasus bedah. Untuk dapat melaksanakan asuhan keperawatan yang berkualitas di
butuhkan calon tenaga kesehatan yang memiliki pengetahuan dan keterampilan ses
uai dengan kompetensinya. Upaya untuk mewujudkan tujuan tersebut, mahasiswa d
ibekali pengetahuan dan keterampilan yang memadai melalui praktik Keperawatan
Medikal Bedah II (KMB II) pada tatanan nyata di rumah sakit.
Praktik Klinik Keperawatan dirancang sedemikan rupa, sehingga memungkink
an mahasiswa mendapat kesempatan yang sama dalam menggali dan mengembangk
an pengetahuan dan keterampilan yang telah didapatkan di kelas dan laboratorium u
ntuk diaplikasikan di tatanan praktik nyata di rumah sakit. Rumah sakit dan ruangan
praktik diidentifikasi agar dapat dijadikan sarana yang menunjang proses pembelajar
an dan tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai. Penetapan rumah sakit dan ruan
gan dengan mempertimbangkan sarana, sumber daya yang dimiliki serta variasi kas
us yang ada di ruangan rumah sakit tersebut.

4
 Dalam memberikan asuhan keperawatan secara profesional, perawat mengg
unakan pengetahuan teoritis yang mantap dan kokoh dari berbagai disiplin ilmu yang
terkait dengan ilmu keperawatan dan ilmu-ilmu dasar yang meliputi biologi, fisika, bi
omedik, perilaku dan sosial sebagai landasan dalam melakukan pengkajian, perumus
an diagnosa keperawatan, penyusunan perencanaan dan melaksanakan tindakan ke
perawatan dengan memperhatikan prinsip atraumatik dan program yang lain serta
melakukan evaluasi.
Terkait dengan pentingnya pemberian asuhan keperawatan profesional terse
but, maka seorang perawat harus menunjukkan kemampuan keterampilan dan peng
etahuan yang berkembang secara terus menerus. Pada program pembelajaran klinik
ini, peserta didik diharapkan dapat mulai menerapkan berbagai keterampilan dan pe
ngetahuannya secara langsung pada pasien dewasa yang dirawat di rumah sakit dan
berusaha untuk memberikan asuhan keperawatan secara profesional.

C. Deskripsi Mata Ajar

Mata kuliah ini memberikan pengalaman secara nyata kepada mahasiswa dalam
mengaplikasikan konsep keperawatan medikal bedah dengan melakukan asuhan
keperawatan pasien dengan gangguan kebutuhan aktifitas, gangguan kebutuhan
istirahat dan tidur, gangguan kebutuhan keseimbangan suhu tubuh dan gangguan
rasa aman dan yaman akibat patologis sistem tubuh, serta memberikan pengalaman
tentang pelaksanaan asuhan keperawatan perioperatif. Rancangan pembelajaran
dengan mengunakan meetode preceptorship digunakan sehingga memungkinkan
mahasiswa dapat menyelesaikan capaian pembelajaran.
Penempatan praktik Klinik KMB II ada di Semester IV dengan beban kredit 2 SKS.
Jumlah jam perminggu 2 SKS X 170 menit X 14 minggu = 4760 menit setara dengan
5 jam/hari selama 16 hari praktik. Ditambah 2 hari evaluasi. Jumlah hari praktik
keseluruhan 18 hari.

D. Capaian Pembelajaran Prodi/lulusan

1. Menguasai konsep asuhan keperawatan pasien dalam rentang sehat-sakit pada
berbagai tingkat usia (P.09)

5
 2. Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga, kelompok baik sehat, sakit,
dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio, psiko, sosial kultural
dan spiritual yang menjamin keselamatan pasien sesuai standar asuhan
keperawatan (KK.01)
3. Mampu mengelola asuhan keperawatan sesuai kewenangan klinis (KK.02)
4. Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta metode
yang sesuai dan dipilih dari berbagai ragam metode yang sudah maupun belum
baku dan dengan menganalisis data (KU.01)
5. Menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur (KU.02)
6. Mampu memilih asuhan keperawatan

E. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK) dan Sub CPMK

a. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK)
1. Mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan ke
butuhan aktifitas patologis sistem muskuloskletal, persarafan dan indera
2. Mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan isti
rahat dan tidur patologis sistem persarafan dan integumen
3. Mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kes
eimbangan suhu tubuh akibat patologis berbagai sistem tubuh
4. Mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan ke
butuhan rasa aman dan nyaman patologis sistem integumen dan sistem imm
une
5. Mampu memahami pelaksanaan asuhan keperawatan perioperatif

b. Sub Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ( Sub CPMK)

1. Melaksanakan asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuhan aktifitas akibat
patologis sistem muskuloskletal dan persarafan dan indera , meliputi :
a) Melakukan Pengkajian pada pasien gangguan kebutuhan aktifitas akibat
patologis sistem muskuloskletal dan persarafan dan indera
b) Merumuskan masalah keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan aktifitas
akibat patologis sistem muskuloskletal dan persarafan dan indera: osteomielitis,

6
 osteoporosis, fraktur, amputasi, stroke, enchepalitis, meningitis, trauma kepala,
trauma medulla spinalis, polio, tetanus, katarak, glaucoma
c) Membuat pencana keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan aktifitas
akibat patologis sistem muskuloskletal dan persarafan dan indera
d) Melakukan implementasi keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan
aktifitas akibat patologis sistem muskuloskletal dan persarafan dan indera
e) Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan aktifitas
akibat patologis sistem muskuloskletal dan persarafan dan indera
f) Membuat dokumentasi asuhan keperawatan

2. Melaksanakan asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuhan istirahat dan tidur

patolgis sistem persarafan dan integument yang meliputi :
a) Melakukan Pengkajian pada pasien gangguan kebutuhan istirahat dan tidur
patolgis sistem persarafan dan integumen
b) Merumuskan masalah keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan istirahat
dan tidur patolgis sistem persarafan dan integumen: nyeri, gangguan tidur
(insomnia)
c) Membuat Rencana keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan istirahat dan
tidur patolgis sistem persarafan dan integumen
d) Melakukan implementasi keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan
istirahat dan tidur patolgis sistem persarafan dan integumen
e) Melakukan t Evaluasi keperawatan pada pasien gangguankebutuhan istirahat dan
tidur patolgis sistem persarafan dan integumen
f) Membuat Dokumentasi asuhan keperawatan

3. Melaksanakan asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuhan keseimbangan

suhu tubuh akibat patologis berbagai sistem tubuh yang meliputi :
a) Melakukan Pengkajian pada pasien gangguan kebutuhan keseimbangan suhu
tubuh akibat patologis berbagai sistem tubuh
b) Merumunkan masalah keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan
keseimbangan suhu tubuh akibat patologis berbagai sistem tubuh: hipertermi
dan hipotermi
c) Membuat Rencana keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan
keseimbangan suhu tubuh akibat patologis berbagai sistem tubuhMelakukan

7
 Implementasi keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan keseimbangan
suhu tubuh akibat patologis berbagai sistem tubuh
d) Melakukan Evaluasi keperawatan pada pasien gangguankebutuhan
keseimbangan suhu tubuh akibat patologis berbagai sistem tubuh
e) Membuat dokumentasi asuhan keperawatan

4. Asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman patologis
sistem integumen dan sistem immune yang meliputi:
a) Melakukan Pengkajian pada pasien gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman
patologis sistem integumen dan sistem immune
b) Merumuskan Masalah keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan rasa aman
dan nyaman patologis sistem integumen dan sistem immune: luka bakar,
dermatitis, reaksi obat dan alergi, SLE, AIDS
c) Membuat Rencana keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan rasa aman
dan nyaman patologis sistem integumen dan sistem immune
d) Melaksanakan Implementasi keperawatan pada pasien gangguan kebutuhan rasa
aman dan nyaman patologis sistem integumen dan sistem immune
e) Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien gangguankebutuhan rasa aman
dan nyaman patologis sistem integumen dan sistem immune
f) Membuat dokumentasi asuhan keperawatan

5. Melakukan asuhan keperawatan perioperatif, meliputi:

a) Melakukan pengkajian perioperatif
b) Merumuskan masalah keperawatan perioperatif
c) Membuat rencana keperawatan perioperatif
d) Melaksanakan implementasi pada pasien perioperatif
e) Melakukan evaluasi asuhan keperawatan perioperatif
f) Membuat dokumentasi keperawatan

F. Tahapan Pembelajaran Praktik Klinik

1. Tahapan Persiapan
Tahapan ini dilakukan sebelum pelaksanaan praktik klinik dimulai, yang meliputi:
a. Penyusunan panduan praktik beserta format penilaian

8
 b. Penyusunan jadwal
c. Rapat persiapan praktik klinik
d. Strategi persiapan Praktik Klinik
1) Melakukan test Swab atau PCR terhadap mahasiswa yang mau melaksan
akan Praktek
2) Mahasiswa membawa surat izin orang tua untuk mengikuti praktek di ru
mah sakit
3) Penjelasan program praktik seperti: capaian pembelajaran, tujuan, strat
egi, tempat, ruangan, pencapaian target keterampilan, format dokumen
tasi, evaluasi dan lain sebagainya.
4) Pembuatan kontrak belajar untuk setiap capaian pembelajaran praktik di
setiap unit ruangan dengan pembimbing.
2. Tahap Pelaksanaan Praktik
a) Melaksanakan Preconference bersama instruktur untuk mendiskusikan tuju
an, kegiatan dan strategi belajar. kesiapan melaksanakan praktik, serta men
diskusikan kasus sesuai kebutuhan belajar.
b) Melaksanakan praktik keperawatan, pelaksanaan praktik oleh mahasiswa di
lakukan dengan cara bimbingan dan mandiri meliputi : observasi, praktik la
ngsung,
c) Presentasi asuhan keperawatan berbagai kasus yang berhubungan dengan p
embelajaran. dilakukan pada akhir praktik.
d) Penugasan tertulis, peserta didik diwajibkan untuk membuat laporan dokum
entasi asuhan keperawatan sebanyak 2 laporan ( 1 laporan kasus mayor , 1 k
asus minor) dan menyerahkan kepada instruktur.
e) Melaksanakan Post conference, mendiskusikan kegiatannya bersama instruk
tur dan peserta didik lainnya mencakup : kegiatan belajar yang telah dilakuk
an, penguatan aktivitas belajar, menyimpulkan hasil belajar dan menuliskan
atau memberi tanda pada loogbook.

9
f) Keterampilan yang harus dicapai dan tempat ketercapaian
No TEMPAT
KETERAMPILAN
KETERCAPAIAN
1 Membuat Asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuhan Ruang perawatan
aktifitas akibat patologis sistem muskuloskletal dan persarafan penyakit dalam dan
dan indera Bedah serta di Poli
a) Melakukan Pengkajian pada pasien gangguan
Klinik penyakit mata
kebutuhan aktifitas akibat patologis sistem
muskuloskletal dan persarafan dan indera
b) Merumuskan Masalah keperawatan pada pasien
gangguan kebutuhan aktifitas akibat patologis sistem
muskuloskletal dan persarafan dan indera:
osteomielitis, osteoporosis, fraktur, amputasi, stroke,
enchepalitis, meningitis, trauma kepala, trauma medulla
spinalis, polio, tetanus, katarak, glaucoma
c) Membuat Rencana keperawatan pada pasien gangguan
kebutuhan aktifitas akibat patologis sistem
muskuloskletal dan persarafan dan indera
d) Melaksanakan Implementasi keperawatan pada pasien
gangguan kebutuhan aktifitas akibat patologis sistem
muskuloskletal dan persarafan dan indera
e) Melakukan Evaluasi keperawatan pada pasien gangguan
kebutuhan aktifitas akibat patologis sistem
muskuloskletal dan persarafan dan indera
f) Membuat Dokumentasi asuhan keperawatan

2 Membuat Asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuhan Dicapai di ruang

istirahat dan tidur patolgis sistem persarafan dan integumen perawatan bedah ,
a) Melakukan Pengkajian pada pasien gangguan dalam dan poliklinik
kebutuhan istirahat dan tidur patologis sistem
penyakit kulit
persarafan dan integumen
b) Merumuskan Masalah keperawatan pada pasien
gangguan kebutuhan istirahat dan tidur patolgis sistem
persarafan dan integumen: nyeri, gangguan tidur
(insomnia)
c) Membuat Rencana keperawatan pada pasien gangguan
kebutuhan istirahat dan tidur patolgis sistem persarafan
dan integumen
10
 d) Melaksanakan Implementasi keperawatan pada pasien
gangguan kebutuhan istirahat dan tidur patolgis sistem
persarafan dan integumen
e) Melakukan Evaluasi keperawatan pada pasien
gangguankebutuhan istirahat dan tidur patolgis sistem
persarafan dan integumen
f) Membuat Dokumentasi asuhan keperawatan

3 Membuat Asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuhan Dicapai pada ruangan

keseimbangan suhu tubuh akibat patologis berbagai sistem penyakit dalam atau
tubuh bedah
a) Melakukan Pengkajian pada pasien gangguan
kebutuhan keseimbangan suhu tubuh akibat patologis
berbagai sistem tubuh
b) Merumuskan Masalah keperawatan pada pasien
gangguan kebutuhan keseimbangan suhu tubuh akibat
patologis berbagai sistem tubuh: hipertermi dan
hipotermi
c) Membuat Rencana keperawatan pada pasien gangguan
kebutuhan keseimbangan suhu tubuh akibat patologis
berbagai sistem tubuh
d) Melaksanakan Implementasi keperawatan pada pasien
gangguan kebutuhan keseimbangan suhu tubuh akibat
patologis berbagai sistem tubuh
e) Melakukan Evaluasi keperawatan pada pasien
gangguankebutuhan keseimbangan suhu tubuh akibat
patologis berbagai sistem tubuh
f) Membuat Dokumentasi asuhan keperawatan

4 Membuat Asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuhan Dicapai di ruang

rasa aman dan nyaman patologis sistem integumen dan sistem perawatan bedah ,
immune dalam dan poliklinik
a) Melakukan Pengkajian pada pasien gangguan
penyakit kulit
kebutuhan rasa aman dan nyaman patologis sistem
integumen dan sistem immune
b) Merumuskan Masalah keperawatan pada pasien
gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman patologis
sistem integumen dan sistem immune: luka bakar,

11
 dermatitis, reaksi obat dan alergi, SLE, AIDS
c) Membuat Rencana keperawatan pada pasien gangguan
kebutuhan rasa aman dan nyaman patologis sistem
integumen dan sistem immune
d) Melaksanakan Implementasi keperawatan pada pasien
gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman patologis
sistem integumen dan sistem immune
e) Melakukan Evaluasi keperawatan pada pasien
gangguankebutuhan rasa aman dan nyaman patologis
sistem integumen dan sistem immune
f) Membuat Dokumentasi asuhan keperawatan

5 Membuat Asuhan keperawatan perioperatif: Dicapai di ruang

a) Melakukan pengkajian peripoeratif perawatan bedah
b) Merumuskan masalah keperawatan perioperatif
c) membuat rencana keperawatan perioperatif
d) Melaksanakan implementasi pada pasien perioperatif
e) Melakukan evaluasi asuhan keperawatan perioperatif
f) Membuat dokumentasi keperawatan

2. Terminasi
Tahap terminasi berada pada akhir kegiatan praktek keperawatan medical Bedah
Mahasiswa mempersiapkan untuk ujian akhir keperawatan medical bedah . Ujian a
khir dikoordinir oleh pembimbing dari pendidikan bekerjasama dengan
pembimbing dari rumah sakit . Ujian menggunakan kasus yang dipilih boleh
pembimbing . Ujian terdiri dari laporan asuhan keperawatan, ujian ketrampilan kli
nik sesuia dengan masalah yang ditemukan dari pasien . Ujian keterampilan
meliputi tindakan keperawatan dasar, lanjutan dan pendidikan kesehatan dan resp
onsi dengan penguji.

G. Kegiatan Pembimbing dan Mahasiswa

Peran Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik dan Mahasiswa:

12
 Kegiatan Peran Pembimbing Peran Pembimbing Klinik Peran Mahasiswa
Institusi

Pre confrence  Memberikan  Mengorientasikan  Mengumpulkan laporan

kesempatan pada ruangan, karakteristik pendahuluan yang telah di
mahasiswa untuk pasien serta pembagian tentukan sesuai dengan
melakukan tugas yang ada pada kasus pasien
kesiapan ruang tersebut  Menjelaskan laporan
sebelum  Menetapkan pasien pendahuluan yang
berhadapan untuk kasus kelola telah di buat
dengan pasien mahasiwa  Melakukan pengkajian dan
 Menjelaskan  Membagi tanggung membuat diagnose
kembali jawab mahasiswa selama keperawatan, rencana
tujuan dan praktek di ruang keperawatan, implementasi
kompetensi yang tersebut dan evaluasi
harus dicapai  Mengevaluasi kesiapan
 Memperkenalkan mahasiswa
pembimbing (Preconference)
klinik
 Mengecek
laporan
pendahuluan bila
untuk kasus
mayor
 Mengecek
kelengkapan
seragam,
identitas serta
Nursing Kit
 Memberikan
kesempatan
pada mahasiswa
untuk dapat
mengungkapkan
pendapat selama
proses diskusi

Bed side  Melakukan bed  Memberi feed back  Mahasiswa mendiskusikan

teaching, side teaching selama proses kasus kelola
ronde untuk kasus berlangsung  Melakukan ketrampilan
keperawatan khusus dan  Mendiskusikan asuhan yang telah
prioritas keperawatan kasus didemonstrasikan oleh
kelola mahasiswa pembimbing klinik
 Melakukan bed side
teaching untuk kasus
khusus dan prioritas
Pendidikan Memberi feed back Memberi feed back selama  Menyiapkan alat/bahan/SAP
Kesehatan, selama tindakan tindakan berlangsung  Melaksanakan tindakan
Tindakan berlangsung keperawatan
Keperawatan
lainnya
Post  Memvalidasi Melakukan feed back dan Melaporkan kegiatan sesuai
Conference kegiatan evaluasi terkait kompetensi dengan tujuan pembelajaran
mahasiswa yang telah dicapai dan kompetensi yang harus
sesuai dicapai
kompetensi
 Melakukan
feed back dan
13
 Kegiatan Peran Pembimbing Peran Pembimbing Klinik Peran Mahasiswa
Institusi

evaluasi terkait
kompetensi
yang telah
dicapai
Ujian Akhir  Membagi kasus Membagi kasus ujian  Datang tepat waktu
ujian bersama bersama pembimbin  Melakukan asuhan
pembimbing akademik keperawatan pada kasus
klinik  Melakukan penilaian pasien yang telah
 Melakukan selama mahasiswa ditentukan oleh
penilaian melakukan asuhan pembimbing klinik &
selama keperawatan pembimbing akademik
mahasiswa  Meresponsi mahasiswa  Membuat laporan ujian
melakukan sesuai format ujian sesuai format ujian
asuhan  Mengikuti response kasus
keperawatan ujian
 Meresponsi
mahasiswa
sesuai format
ujian

H. Waktu dan Jadwal Praktek

1. Jadwal praktek dibuat oleh pembimbing dari institusi.

2. Mahasiswa tidak diperkenankan untuk mengubah jadwal dinas tanpa sepengetahu
an pembimbing klinik/pembimbing institusi.
3. Waktu yang diperlukan untuk praktek mata ajaran ini dengan beban studi
sebanyak 2 SKS yaitu 2 SKS x 170 menit x 14 pertemuan = 4760 menit = 80 jam
dengan jumlah jam praktek per hari yaitu 5 jam efektif sehingga membutuhkan
waktu 16 hari/ mahasiswa, ditambah ujian praktik 2 hari, sehingga total waktu
praktik 18 hari/ mahasiswa yang dibagi dalam 3 gelombang.
a. Praktik dilaksanakan 3 shift, yaitu pagi hari mulai pukul 07.00–14.00 WIB
dan dinas siang 14.00-21.00 WIB dan malam 21.00 – 07.00
b. Jadwal dinas terlampir.

I. Strategi Pelaksanaan Praktek

1. Tempat Praktik
Mahasiswa secara kelompok ditempatkan di:
a. Ruang rawat inap perawatan penyakit Dalam dan bedah di RSUD Provinsi Jawa
Barat Al Ihsan, RSUD Ujung Berung dan RS Bhayangkara Tk II Sartika Asih

14
 b. Poliklinik penyakit mata dan kulit : RSUD Provinsi Jawa Barat Al Ihsan, RSUD
Ujung Berung, RS. Bhayangkara TK II Sartika Asih

2. Peserta Praktik
Peserta Praktik merupakan tingkat II semester IV dari 2 kelas yang berjumlah 90
orang, terdiri atas:
2A: 47 orang
2B: 43 orang

3. Alokasi Waktu Praktek klinik

Waktu yang diperlukan selama 18 hari (pembagian ruangan terlampir di jadwal).
Waktu dinas dari hari senin sampai sabtu

Rincian waktu pelaksanaan praktek sebagai berikut :

Period Waktu Jumlah RSUD Al RSUD U. RS
e Mahasiswa Ihsan Berung Bhayangkara
Sartika Asih

1 31 Mei - 19 Klp 3 10 10 10
Juni 2021 30 orang
2 21 Juni - 10 Klp 1 10 10 10
Juli 2021 30 orang
3 12-31 Juli Klp 2 10 10 10
2021 30 orang

4. Pembimbing:

Tempat Praktek Ruangan Pembimbing Pembimbing Pendidikan

Rumah Sakit Gelombang I Gelombang II Gelombang III
(31/5 -19/6) (22/6- 10 /7) (12 -31 Juli)
RSUD Kota R. Anggrek B Tuti Dr. Erlina., Sukarni., Spd., Dr. Erlina.,
Bandung SKp., Mkep., SKep., Ners., SKp., Mkep.,
SpKMB Mkes SpKMB/
Sukarni., Spd.,
SKep., Ners.,
15
 Mkes
R. Flamboyan Ida Farida ., Ai Rokhayati., Yati Tursini., Tarjuman, .,
Spd., Skep., Spd., SKep., SKp. MNS
Skep Ners Mkep Ners., Mkes
Poli Klinik
RS Bayangkara R. fajar Kokom Ali Hamzah., Dr. Hotma R., Dr. Tri
Komalasari., SKp., MNS SKp., MKes., Hapsari ., RA.,
(Sartika Asih) Skep., Ners MEpid SKp., MKes/
Dr. Anah
Sasmita .,
SKp., MKes
Poli kulit/ Dedi Kurnia., Dr. Tri Hapsari Dr. Anah Yulida .,
mata Skep., Ners., ., RA., SKp., Sasmita ., SKep., Ners.,
MKep., SpKMB MKes SKp., MKes MKes
RSUD Al Ihsan R. Ca Lt 4 CI Ruangan Sansri DKD., Nandang AW., Sansri DKD.,
Spd., SKp., SKp., Mkep., Spd., SKp.,
MKes SpKMB MKes/ Yosep
R., SKp.,
MKep
R. Zumar 1 Ci Ruangan Yogasliana., Yosep R., Dr. Asep
Poli Klinik Ci Ruangan Skep., Ners., SKp., MKep Setiawan.,
MKep SKp., Kes

5. Pembagian kelompok mahasiswa :

Setiap kelompok besar (10 orang mahasiswa) akan dibagi menjadi 2 kelompok ke
cil (5 orang mahasiswa) yang akan ditempatkan di masing-masing ruangan sesuai
dengan jadwal.

J. Tata tertib
1. Ketentuan Umum
a. Wajib mematuhi peraturan/tata tertib yang berlaku di lahan praktik dan sena
ntiasa memperhatikan sopan santun selama melaksanakan praktik
b. Berpenampilan rapi dengan seragam dan atribut lengkap sesuai dengan keten
tuan
c. Tidak memakai pakaian dinas praktik di tempat umum/jalan umum (pakaian d
inas praktik hanya dipakai di ruangan praktik).
d. Semua mahasiswa wajib hadir di ruangan tepat waktu sesuai jadwal :
 Dinas Pagi jam 07.00-14.00
 Dinas Siang jam 14.00-21.00
 Dinas Malam Jam 21.00-07.00.

16
 e. Mengisi dan menandatangani daftar hadir setiap hari yang diketahui/diparaf o
leh pembimbing klinik.
f. Setiap mahasiswa wajib membawa alat-alat bantu untuk proses pengkajian,
g. Memanfaatkan waktu sebaik-baiknya untuk proses pembelajaran.
h. Menerapkan proses keperawatan dalam lingkup dan tanggung jawabnya.
i. Kehadiran praktik adalah 100%. Apabila mahasiswa tidak dapat melaksanakan
praktik karena sakit, wajib melapor kepada pembimbing dari akademik/koordi
nator MK/PA dan melampirkan surat keterangan sakit dan menggantinya di h
ari yang lain.
j. Mahasiswa yang tidak melaksanakan praktik tanpa keterangan yang jelas (alp
ha) diwajibkan untuk mengganti 2 kali lipat dari hari yang ditinggalkan.
k. Menyerahkan laporan asuhan keperawatan setelah selesai kegiatan praktik se
lesai di satu ruangan.

2. Ketentuan Khusus :
Menggunakan pakaian yang dianjurkan oleh pihak RS berdasarkan kebijakan yang
berlaku di RS tersebut.( menggunakan APD level 2)

K. Evaluasi
Penilaianpraktek dilakukan secara bertahap sesuai dengan kompetensi sepanjang k
egiatan mahasiswa oleh pembimbing institusi dengan menggunakan format penilaia
n (terlampir).

Adapun aspek yang dinilai adalah:

1. Penampilan harian (Praktik harian)
2. Direct Observasional of Prosedure Skill dan Penampilan yang meliputi sikap dan k
edisipilinan (penampilan praktik harian)
3. Pendokumentasian laporan Kasus lengkap (laporan praktik/kasus) bail minor
maupun kawus mayor
4. Penampilan praktik dan responsi saat ujian (ujian Praktik)

17
 Bobot Penilaian
Penilaian Harian : 40 % (penampilan praktik harian)
Ujian Praktek : 40 % (Tindakan dan responsi)
Laporan praktik : 20 % (Laporan askep kasus kelolaan)

L. Lampiran

1. lampiran 1 daftar mahasiswa praktik klinik kmb ii

2. lampiran 2 jadwal kegiatan praktek klinik keperawatan kmb ii
3. lampiran 3 jadwal praktek klinik kmb ii
4. lampiran 4 format penampilan harian pkkmb ii
5. lampiran 5 outline laporan pendahuluan
6. lampiran 6 format asuhan keperawatan kmb ii
7. lampiran 7 format resume asuhan keperawatan kmb ii
8. lampiran 8 format penyusunan sap
9. lampiran 9 out line makalah untuk tugas askep mayor
10. lampiran 10 format penilaian ujian praktek
11. lampiran 11 jadwal evaluasi praktek pkkmb ii

Dibuat oleh Diverifikasi oleh Ka.Prodi D III Distribusi:

Koordinator MK Keperawatan  Kaprodi
 Adak
 Koordinator
 Mahasiswa
Sansri Diah KD., SPd., SKp., Mkes Sri Ramdaniati, S.Kep.Ners.M.Kep
Nip. 196512041988032001 NIP.19751003199803 2002
Tanggal 20 Mei 2021 Tanggal Mei 2021

DAFTAR BUKU RUJUKAN

.
1. Bruner and Suddarths, (2000), Text Book of Medical Surgical Nursing 9th, Philadelp
hia, JB Lippincot Company.
2. Donna D, Marilyn V, (1991), Medical Surgical Nursing: a nursing process approach, P
hiladelphia WB Sounders Company.
3. Kementerian Kesehatan. 2013. Buku Saku FAQ BPJS Kesehatan. http://www.depkes.
go.id/resources/download/jkn/buku-saku-faq.pdf
4. Long Barbara C, (1992), Medical Surgical Nursing, Toronto, CV Mosby Company

18
 5. Luckman and Sorensen, 1993, Medical Surgical Nursing: A Psychophysiologic Appro
ach, WB Saunders Company.
6. NANDA. (2015). Buku diagnosa keperawatan definisi dan klasifikasi 2015-2017. Jaka
rta: EGC
7. Peter, C Heyer and Thomas, Integument and Theraphy, EGC.
8. PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Ind
ikator Diagnostik (cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
9. PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tin
dakan Keperawatan (cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
10. PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteri
a Hasil Keperawatan (cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
11. Smith, Sandra F et all (2004), Clinical Nursing Skill: Basic to Advanced Skill, 6th Editio
n, New Jersey: upper Saddle River.
12. Sue Moorhead, d. (2016). edisi enam Nursing outcomes classification (Noc).Singapo
re: Elsevier Global Rights

Lampiran 1

DAFTAR MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KMB II

TINGKAT II SEMESTER III TAHUN AKADEMIK 2020/2021
PROGRAM DIII KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

LOKASI NO KELOMPOK I NO KELOMPOK 2 NO KELOMPOK 3

Tanggal Praktek
21 Juni -10 Juli 2021
1 Irsi Reinalda Dwi Putri
2 Khairunnisa Nursyabani
3 Marcella Aqila Susanto
Tanggal Praktek
12 -31 Juli 2021
1 Mochamad Wardiana
2 Miftah Resna Husen
3 Nuri Nurjanah
19
Tanggal Praktek 31
Mei – 19 Juni 2021
1 Fryska Lesa Adelia
2 Raiza Maulina
3 Rani Novisa
 4 Marsela Tri Nurjanah
5 Metta Kirani
6 Karisma Rahayu
7 Maharatu Qori
8 Meirza Selsar Triasya
9 Melani Intan
RSUD AL IHsan Kab Bandung
10 Mila Fitriani
NO KELOMPOK I
1 1
RSUD KOTA BANDUNG
Adila Fauziah Kurnia
2 Ajeng Cantika D
3 Alifa Sanadhiya Zahra
4 Anisa M Pebriani
5 Sahla Aulia Salsabilla
6 Alfiani Nurfaidah
7 Amalia Fitriani M
8 Amelia Septina Putri H
9 Anisa Nur Fauziah
10 Salsabil Adnin Nahara
NO KELOMPOK I
RS BBhayangkara ( Sartika Asih)
1 Aldia Rahayu Aziz
2 Salsabila Nuraini
3 Salsadila Arradina Y
4 Salwa Maulida Nurlian
5 Shofia Novianti Zahra
6 Steffany
7 Adhi Purnomo
8 Salwa Qothrun Nada
9 Sarah Meliniar
10 Selvia Khusnul K
4 Rahayu Utami
5 Syahdila Ikhsan
6 Cahya Maulana
7 Nur'aisyah
8 Prissta Dwinanda
9 Putri Yumna
10 R. Du'a Sania Alfan
NO KELOMPOK 2
Anita Dwi Sulistianingsih
2 Annisa Harizatul Hanif S
3 Annisa Shalla Prasita
4 Aprilia Salsabilla Dinda
5 Astri Purnamasari
6 Aurellita Maulidya
7 Fadia Nugraha
8 Fina Marfiani
9 Nabila Irzan
10 Tresna Puspita Ningrum
NO KELOMPOK 2
1 Muhammad Rizqi Y
2 Tania Putri Adiguna
3 Tanti Nur Ismayanti
4 Tazkiah Aulia Utami
5 Teti Fitriani
6 Silvia Amanda
7 Silvia Shalsa Sabila
8 Thassa Mustika Pratiwi
9 Tria Ambari
10 Yolista Setiawan
20
4 Rismawati
5 Rivani Dwi Anggraeni
6 Imam Muiz
7 Regita Cahya Pranestari
8 Rita Puspitasari
9 Sahrani Angelica K
10 Salma Trie Cahyanti
NO KELOMPOK 3
1
Awal Lianti Sury
2 Dwi Noviantye
3 Ega Iriany Sagita
4 Febby Setiawan Putri
5 Firda Nurliana
6 Gischa Yoshe Rahma A.I.K
7 Hani Puspita Dewi
8 Ilma Fitriani
9 Jian Cahyaningrum
10 Ratu Luthfitah Hamami
NO KELOMPOK 3
1 Robiatul A'dawiyah
2 Safridan Nurrohman
3 Tiara Anisa Putri
4 Ulpah Mujiati
5 Widya Fitri
6 Wulan Nurazizah
7 Dadi Rohaedi
8 Yosi Budi Permana Putri
9 Yulia Kartika
10 Yunisya Mustikaputri
 Lampiran 2
JADWAL KEGIATAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KMB II
TANGGAL 31 Mei Sampai Dengan 19 Juni 2021

N KEGIATAN no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
o hari sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam jum sab
tgl 31/
5 1/6 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19
1 ORIENTASI DAN PRAKTEK
2 PRAKTEK
3 EVALUASI
4 SEMINAR DAN PENUTUPAN

Lampiran 2

JADWAL KEGIATAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KMB II

21
 TANGGAL 21 Juni Sampai Dengan 10 Juli 2021

No KEGIATAN no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
hari sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam jum sab
tgl 21 22 23 24 25 26 28 29 30 1/7 2 3 5 6 7 8 9 10
1 ORIENTASI DAN PRAKTEK
2 PRAKTEK
3 EVALUASI
4 SEMINAR DAN PENUTUPAN

Lampiran 2
JADWAL KEGIATAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KMB II
TANGGAL 12 Juli sampai dengan 31 Juli 2021

22
 N KEGIATAN no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
o har
i sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam jum sab
tgl 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31
1 ORIENTASI DAN PRAKTEK
2 PRAKTEK Libur
3 EVALUASI
4 SEMINAR DAN PENUTUPAN

Lampiran 3

JADWAL PRAKTEK KLINIK KMB II

MAHASISWA SEMESTER IV PRODI D3
DI RSUD AL IHSAN KAB BANDUNG
TANGGAL 31 Mei S.D 19 JUNI 2021
No Nama Mahasiwa
31/5 1/6 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19
sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam ju sab
m

23
 Ruang Ca Center lt 4 R. Zumar 1 Evaluasi smn
r
1 Fryska Lesa Adelia P P Plm P S S S P Plk P S S S P P P P P
2 Raiza Maulina P P P Plm S S S P P Plk S S S P P P P P

3 Rani Novisa P S S P Plm S P S P P Plk S P S P P P P

4 Rismawati P P P S P P Plm S S S P P Plm S S P P P

5 Rivani Dwi Anggraeni P S S S P P P Plm S S P P P plm S P P P

R. Zumar 1 Ruang Ca Center lt 4 Evaluai smn
r
1 Imam Muiz P P Plk P S S S P Plm P S S S P P P P P

2 Regita Cahya Pranestari P P P Plk S S S P P Plm S S S P P P P P

3 Rita Puspitasari P P P P Plk S P S P P Plm S P S P P P P

4 Sahrani Angelica K P S S S P P Plk S S S P P Plm S S P P P

5 Salma Trie Cahyanti P S S S P P P Plk S S P P P plm S P P P

Bandung 18 Mei 2021

Keterangan :
Plm : Poli Mata Koordinator PKKMB II
Plk : Poli Kulit

Sansri Diah KD., SPd., SKp., Mkes

NIP. 196512041988032001

24
 Lampiran 3

JADWAL PRAKTEK KLINIK KMB II

MAHASISWA SEMESTER IV PRODI D3
DI RSUD AL IHSAN KAB BANDUNG
TANGGAL 21 Juni Mei S.D 10 JULI 2021
No Nama Mahasiwa
21 22 23 24 25 27 28 29 30 1 2 3 5 6 7 8 9 10
ju
sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam m sab
Ruang Ca Center lt 4 R. Zumar 1 Evaluasi smn
r
1 Irsi Reinalda Dwi Putri P P Plm P S S S P Plk P S S S P P P P P

2 Khairunnisa Nursyabani P P P Plm S S S P P Plk S S S P P P P P

3 Marcella Aqila Susanto P.T P S P P Plm S P S P P Plk S P S S P P P

4 Marsela Tri Nurjanah P P S S P P Plm S S S P P Plm S P P P P

5 Metta Kirani P S S S P P P Plm S S P P P plm S P P P
R. Zumar 1 Ruang Ca Center lt 4 Evaluai smn
r
1 Karisma Rahayu P P Plk P S S S P Plm P S S S P P P P P
2 Maharatu Qori P P P Plk S S S P P Plm S S S P P P P P

3 Meirza Selsar Triasya P P S P Plk S P S P P Plm S P S S P P P

4 Melani Intan P S P S P P Plk S S S P P Plm S P P P P

5 Mila Fitriani P S S S P P P Plk S S P P P plm S P P P

Bandung 18 Mei 2021

Keterangan : Koordinator PKKMB II

25

Sansri Diah KD., SPd., SKp., Mkes

NIP. 196512041988032001
 Plm : Poli Mata
Plk : Poli Kulit

Lampiran 3

JADWAL PRAKTEK KLINIK KMB II

MAHASISWA SEMESTER IV PRODI D3
DI RSUD AL IHSAN KAB BANDUNG
TANGGAL 10 JULI S.D 31 JULI 2021

No Nama Mahasiwa
12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 32
sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam Ju sab
Ruang Ca Center lt 4 R. Zumar 1 Evaluasi smn
r
1 Mochamad Wardiana P P Plm P S S S L P Plk S S S P P P P P

2 Miftah Resna Husen P P P Plm S S S L P P Plk S S P P P P P

3 Nuri Nurjanah P P P P Plm S P L S P S P Plk S S P P P

4 Rahayu Utami P S S S P P Plm L S S P P P Plk S P P P

5 Syahdila Ikhsan P S S S P P P L Plm S P P P S Plk P P P

R. Zumar 1 Ruang Ca Center lt 4 Evaluai smn

r
1 Cahya Maulana P P Plk P S S S L P Plm S S S P P P P P

26
2 Nur'aisyah P P P Plk S S S L P P Plm S S P P P P P
3 Prissta Dwinanda P P P P Plk S P L S P S P Plm S S P P P

4 Putri Yumna P S S S P P Plk L S S P P P Plm S P P P

5 P S S S P P P L Plk S P P P S Pl P P P
R. Du'a Sania Alfan
m

Bandung 18 Mei 2021

Keterangan :
Plm : Poli Mata Koordinator PKKMB II
Plk : Poli Kulit

Sansri Diah KD., SPd., SKp., Mkes

NIP. 196512041988032001

Lampiran 3

JADWAL PRAKTEK KLINIK KMB II

MAHASISWA SEMESTER IV PRODI D3
DI RSUD KOTA BANDUNG
TANGGAL 31 Mei S.D 19 JUNI 2021
No Nama Mahasiwa
31/5 1/6 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19
ju
sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam m sab
Ruang Flamboyan Ruang anggrek B Evaluasi smn
r

27
1 Awal Lianti Sury P P Plm P M M L S P Plk M L S S P P P P
2 Dwi Noviantye P P M M L P Plm P S P Plk S S M L P P P

3 Ega Iriany Sagita P P M M L P S S Plm P P S Plk M L P P P

4 Febby Setiawan Putri P S P Plm S S M L P P M M L S Plk P P P

5 Firda Nurliana P S S P M M L Plm S S P M L plk S P P P

Ruang anggrek B Ruang Flamboyan Evaluai smn
r
1 Gischa Yoshe Rahma Ardelia I P P Plk P M M L S P P M L Plm S P P P P

2 Hani Puspita Dewi P P M M L P Plk P S Plm S S S M L P P P

3 Ilma Fitriani P P M M L P S S Plk P Plm S P M L P P P

4 Jian Cahyaningrum P S P Plk S S M L P P M M L Plm P P P P

5 P S S P M M L Plk P S P M L P Pl P P P
Ratu Luthfitah Hamami
m

Keterangan : Bandung 18 Mei 2021

Plm : Poli Mata
Plk : Poli Kulit Koordinator PKKMB II

Sansri Diah KD., SPd., SKp., Mkes

NIP. 196512041988032001

Lampiran 3

28
 JADWAL PRAKTEK KLINIK KMB II
MAHASISWA SEMESTER IV PRODI D3
DI RSUD KOTA BANDUNG
TANGGAL21 JUNI S.D 10 JULI 2021
No Nama Mahasiwa
21 22 23 24 25 26 28 29 30 1 2 3 5 6 7 8 9 10
ju
sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam m sab
Ruang Flamboyan Ruang anggrek B Evaluasi smn
r
1 Adila Fauziah Kurnia P P Plm M M L S S Plk M L S P P P P P P

2 Ajeng Cantika Dwidaniati P P S Plm S M M L P Plk M L S P P P P P

3 Alifa Sanadhiya Zahra P P P S Plm M M L P P Plk S M L S P P P

4 Anisa M Pebriani P S M M L P Plm P S M L P Plk S P P P P

5 Sahla Aulia Salsabilla P S M M L S P Plm S S M L P plk S P P P

Ruang anggrek B Ruang Flamboyan Evaluai smn

r
1 Alfiani Nurfaidah P P Plk P \M M L P Plm P M L P P S P P P
2 Amalia Fitriani Mujahidah P P S Plk M M L P S Plm M L S P P P P P

3 Amelia Septina Putri H P P P S Plk S M L P P Plm P M M L P P P

4 Anisa Nur Fauziah P S M M L L Plk S M L S P Plm M L P P P

5 Salsabil Adnin Nahara P S M M L P S Plk M L P M L plm S P P P

Keterangan : Bandung 18 Mei 2021

Plm : Poli Mata
Plk : Poli Kulit Koordinator PKKMB II

Sansri Diah KD., SPd., SKp., Mkes

29 NIP. 196512041988032001
 Lampiran 3
JADWAL PRAKTEK KLINIK KMB II
MAHASISWA SEMESTER IV PRODI D3
DI RSUD KOTA BANDUNG
TANGGAL 12 JULI S.D 31JULI 2021
No Nama Mahasiwa
12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31
ju
sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam m sab
Ruang Flamboyan Ruang anggrek B Evaluasi smn
r
1 Anita Dwi Sulistianingsih P P Plm M L P S L Plk P S S M M L P P P
2 Annisa Harizatul Hanif Sucipto P P S Plm S M L L P P M M L Plk S P P P

3 Annisa Shalla Prasita P S P M M L Plm L P P Plk S P M L P P P

4 Aprilia Salsabilla Dinda P Plm P S M L p L M M L P Plk S P P P P

5 Astri Purnamasari P S P P P M L L S Plm M M L P Plk P P P

Ruang anggrek B Ruang Flamboyan Evaluai smn
Aurellita Maulidya
r
1 Fadia Nugraha P P Plk P M L S L Plm P M M L S S P P P

2 P P P Plk M L P L S M M L S S Pl P P P
Fina Marfiani
m
3 Nabila Irzan P P M M L S Plk L P P Plm M L S P P P P
4 Tresna Puspita Ningrum P S M L S P P L M Plk S P Plm M L P P P

5 Aurellita Maulidya P Plk S M L P P L M M L S P plm S P P P

30
 Keterangan : Bandung 18 Mei 2021
Plm : Poli Mata
Plk : Poli Kulit Koordinator PKKMB II

Sansri Diah KD., SPd., SKp., Mkes

NIP. 196512041988032001

Lampiran 3

JADWAL PRAKTEK KLINIK KMB II

MAHASISWA SEMESTER IV PRODI D3
DI BHAYANGKARA SARTIKA ASIH BANDUNG
TANGGAL 31 Mei S.D 19 JUNI 2021
No Nama Mahasiwa
31/5 1/6 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19
ju
sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam m sab
RUANG FAJAR Evaluasi smn
r
1 Robiatul A'dawiyah P P Plm P S S S Plk P P S S S P P P P P

2 Safridan Nurrohman P P P Plm S S S P P Plk S S S P P P P P

3 Tiara Anisa Putri P P P P Plm S P S P P Plk S P S P P P P

31
4 Ulpah Mujiati P S S S P P Plm S S S P P P Plk S P P P
5 Widya Fitri P S S S P P P Plm S S P P P Plk S P P P

RUANG FAJAR Evaluai smn

r
1 Wulan Nurazizah P P P Plk S S S P Plm P S S S P P P P P
2 Dadi Rohaedi P P P P Plk S S P P Plm S S S P P P P P

3 Yosi Budi Permana Putri P P P P S S P Plk P P Plm S P S P P P P

4 Yulia Kartika P S S S P P P S S Plk P P Plm S S P P P

5 Yunisya Mustikaputri P S S S P P P S S S Plk P P plm S P P P

Bandung 18 Mei 2021

Keterangan :
Plm : Poli Mata Koordinator PKKMB II
Plk : Poli Kulit

Sansri Diah KD., SPd., SKp., Mkes

NIP. 196512041988032001

Lampiran 3

JADWAL PRAKTEK KLINIK KMB II

MAHASISWA SEMESTER IV PRODI D3
DI BHAYANGKARA SARTIKA ASIH BANDUNG
TANGGAL 21 Juni S.D 10 JULI 2021
No Nama Mahasiwa 21 22 23 24 25 26 28 29 30 1 2 3 5 6 7 8 9 10

32
 ju
sen sel rab kam jum sab Sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam m sab
RUANG FAJAR Evaluasi smn
r
1 Aldia Rahayu Aziz P P Plm P S S S Plk P P S S S P P P P P
2 Salsabila Nuraini P P P Plm S S S P P Plk S S S P P P P P

3 Salsadila Arradina Yastrin P P P P Plm S P S P P Plk S P S P P P P

4 Salwa Maulida Nurlian P S S S P P Plm S S S P P P Plk S P P P

5 Shofia Novianti Zahra P S S S P P P Plm S S P P P Plk S P P P

RUANG FAJAR Evaluai smn
r
1 Steffany P Plk P P S S S P Plm P S S S P P P P P

2 Adhi Purnomo P P P Plk P S S P P Plm S S S P P P P P

3 Salwa Qothrun Nada P S S S Plk P P P S S Plm P P S S P P P

4 Sarah Meliniar P S S S P P P Plk S P P P Plm S S P P P

5 Selvia Khusnul Khotimah P S S S P P P S S Plk P P P plm S P P P

Bandung 18 Mei 2021

Keterangan :
Plm : Poli Mata Koordinator PKKMB II
Plk : Poli Kulit

Sansri Diah KD., SPd., SKp., Mkes

NIP. 196512041988032001

33
 Lampiran 3
JADWAL PRAKTEK KLINIK KMB II
MAHASISWA SEMESTER IV PRODI D3
DI BHAYANGKARA SARTIKA ASIH BANDUNG
TANGGAL 12 JULl S.D 31 JULI 2021
No Nama Mahasiwa
12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31
ju
sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam jum sab sen sel rab kam m sab
RUANG FAJAR Evaluasi smn
r
1 Muhammad Rizqi Yunianto P P Plm P S S S L p Plk S S S P P P P P
2 Tania Putri Adiguna P P P Plm S S S L P P Plk S S P P P P P

3 Tanti Nur Ismayanti P P P P Plm S P L P P Plk S P S P P P P

4 Tazkiah Aulia Utami P S S S P P Plm L S S P P P Plk S P P P

5 Teti Fitriani P S S S P P P L Plm S P P P S S Plk P P

RUANG FAJAR Evaluai smn
r
1 Silvia Amanda P Plk P P S S S L Plm P S S S P P P P P

2 Silvia Shalsa Sabila P P P Plk P S S L P Plm S S S P P P P P

3 Thassa Mustika Pratiwi P S S S Plk P P L S P Plm P P S S P P P

4 Tria Ambari P S S S P P P L S Plk P P Plm P S P P P

5 P S S S P P P L S S P P P Plk Pl P P P
Yolista Setiawan
m

Bandung 18 Mei 2021

Keterangan :
Plm : Poli Mata Koordinator PKKMB II
Plk : Poli Kulit

34 Sansri Diah KD., SPd., SKp., Mkes

NIP. 196512041988032001
35
36
Lampiran 4
FORMAT PENAMPILAN HARIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT :
TEMPAT PRAKTEK :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

1. KEDISIPLINAN PRAKTIK
A. Ketepatan waktu datang dan pulang
B. Pakaian seragam dan atribut
2. PENAMPILAN PRAKTIK
C. Keaktifan pre dan post conference
D. Kesiapan dan penguasaan materi
E. Keaktifan selama melaksanakan praktik
F. Siste matika dalam melaksanakan praktik
G. Ketepatan dalam melaksanakan keterampilan
H. Kemampuan bekerja sama dengan teman dan tim ke
sehatan lainnya
3. SIKAP SELAMA PRAKTIK
I. Kemampuan berkomunikasi (pasien, keluarga, tim ke
sehatan lainnya)
J. Menerapkan 5S (senyum, sapa, sopan, salam, santu
n)
K. Kemampuan menerima saran dan kritik
4. PENYELESAIAN TUGAS DAN KOMPETENSI
L. Mengumpulkan tugas tepat waktu
M. Kelengkapan laporan
N. Inisiatif/upaya mencapai target kompetensi/ sub ko
mpetensi
JUMLAH
RATA-RATA

KETERANGAN: Bandung,
83-100: Amat baik Pembimbing
68-82: Baik
53-67: Cukup
<53 : Kurang
( )

37
Lampiran 5

OUTLINE
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

A. Konsep Dasar Penyakit (Kondisi Patologis)……………………. (Bobot

30)
1. Konsep Kondisi Patologis
2. Definisi penyakit
3. Etiologi
4. Patofisiologi
5. Tanda dan gejala
6. Pemeriksaan diagnostik
7. Penatalaksanaan medis

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Data fokus pengkajian ………………………………………..... (Bobot
10)
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Diagnostik
2. Kemungkinan diagnosa keperawatan …………………………… (Bobot
10)
3. Perencanaan ……………………………………………………… (Bobot
20)
a. Tujuan dan Kriteria evaluasi
b. Intervensi
c. Rasional
4. Daftar Pustaka (buku referensi minimal 3) ……………………… (Bobot
10)
5. Kemampuan dalam menjelaskan/menjawab laporan pendahuluan ….....(Bobot
20)

*Keterangan:
Rentang Nilai 0 – 100
Maksimal 15 halaman, jika di tik gunakan jenis huruf Time New Romman ukuran huruf 12

38
 Buku referensi minimal 3
Laporan pendahuluan diserahkan ke pembimbing dari institusi pendidikan

Lampiran 6

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KMB II

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny …. DENGAN GANGGUAN
SISTEM ……………………: AKIBAT (KONDISI PATOLOGIS) DI RUANG…… RS…………….

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
b. Identitas Penanggung Jawab
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan utama saat masuk RS
(menguraikan saat keluhan pertama dirasakan, tindakan yang
dilakukan, sampai pasien datang ke RS, tindakan yang sudah dilakukan
di rumah sakit samapai pasien menjalani perawatan.
b) Keluhan utama saat dikaji
(keluhan yang paling dirasakan oleh pasien saat dikaji, diuraikan
dalam konsep P Q R S T)
2) Riwayat Kesehatan Dahulu (Riwayat kesehatan yang berhubungan atau
memperberat keadaan penyakit saat ini. Termasuk faktor predisposisi.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
a) Jika sakit penyakit menular buat struktur keluarga yang tinggal
serumah.
b) Jika ada riwayat penyakit keturunan buat genogram 3 generasi.
d. Pola Aktivitas Sehari-hari (Bandingkan ADL antara kondisi sehat dan sakit:
nutrisi, eliminasi, personal hygiene, istirahat tidur, aktifitas dan gaya hidup
pasien )
e. Pemeriksaan Fisik ( kalau untuk KDM menggunakan Head to toe )
1) Sistem Pernafasan
2) Sistem kardiovaskular
3) Sistem pencernaan
4) Sistem persyarafan
5) Sistem endokrin
6) Sistem genitourinaria
7) Sistem muskuloskeletal
8) Sistem integumen dan imunitas
9) Wicara dan THT
10) Sistem penglihatan

39
 f. Data psikologis ; (Status emosi, Kecemasan, Pola koping, Gaya komunikasi,
Konsep diri)
g. Data sosial ( berisi hubungan dan pola interaksi dengan keluarga dan
masyarakat)
h. Data spiritual (mengidentifikasi tentang keyakinan hidup, optimisme
terhadap kesembuhan penyakit, gangguan dalam melaksanakan ibadah)
i. Data penunjang (dicatat semua prosedur diagnostik dan lab yang dijalani
pasien . Hasil ditulis kan termasuk nilai rujukan. Tulus cukup 3 kali
pemeriksaan terakhir secara berturut-turut.
j. Program dan rencana pengobatan

2. Analisa Data
Data Interprestasi Masalah
Kelompok data senjang Interprestasi data senjang Rumusan masalah
yang menunjang rumusan secara ilmiah/pathofisiologi keperawatan
masalah. Dikelompokan untuk setiap kelompok data
dalam data subjektif dan senjang sehingga muncul
objektif masalah

3. Diagnosa Keperawatan
Daftar diagnosa keperawatan yang sudah diurutkan sesuai prioritas masalah.

4. PERENCANAAN
Intervensi
NO Diagnosa Keperawatan
Tujuan Tindakan Rasional

Catatan: Rumusan tujuan mengandung konsep SMART dan mengandung

kriteria indikator diagnosa keperawatan teratasi.

5. PELAKSANAAN
No Tanggal dan Jam Tindakan DP Paraf

6. EVALUASI
a. Evaluasi formatif dituliskan sebagai hasil suatu tindakan, dicatat dalam
format tindakan keperawatan
b. Evaluasi sumatif berupa evalusi pemecahan diagnosa keperawatan dibuat
dalam bentuk catatan perkembangan (SOAPIER), yang dibuat bila
1) Kerangka waktu ditujuan tercapai
2) Diagnosa telah teratasi sebelum waktu di tujuan
3) Terjadi perubahan kondisi
4) Munculmasalah baru

Koordinator MA

40
 ……………………………….

Lampiran 7

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KMB II

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/ DENGAN GANGGUAN
SISTEM ……………………: AKIBAT (KONDISI PATOLOGIS) DI RUANG …………. RS ………….

B. PENGKAIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan utama saat masuk RS
(menguraikan saat keluhan pertama dirasakan, tindakan yang
dilakukan, sampai pasien datang ke RS, tindakan yang sudah dilakukan
di rumah sakit samapai pasien menjalani perawatan.
b) Keluhan utama saat dikaji
(keluhan yang paling dirasakan oleh pasien saat dikaji, diuraikan
dalam konsep P Q R S T)
c. Data penunjang (dicatat hasil pemeriksaan diagnostic). Hasil ditulis kan
termasuk nilai rujukan. TULIS pemeriksaan terakhir dan program atau
rencana pengobatan

2. Diagnosa Keperawatan
Daftar diagnosa keperawatan yang sudah diurutkan sesuai prioritas masalah.
Diagnosa keperawatan meliputi Problem Etiologi dan Symtom (P E S)

3. Implemetasi keperawatan
Tindakan yang telah dilakukan bersadarkan diagnosa keperawatan yang telah
dibuat

4. EVALUASI
Dokumentasi evaluasi dalam bentuk evaluasi formatif atau catatan
perkembangan (SOAPIER), dengan ketentuan sebagai berikut:
Pengisian data Subjektif dan Objektif merupakan hasil pengkajian, Analisa :
Pada analisa agar ditulis diagnose keperawatanya, Perencanaan ditulis
intervensinya sesuai dengan kondisi pasien, Implementasi ditulis dengan jelas,

41
 Evaluasi diisi dengan hasil evaluasi formatif. Reasesment : melakukan
pengkajian ulang jika diperlukan.

Catatan : pengkajian dan sistematika proses keperawatan yang tidak terdokumentasikan

pada resume ini, dapat dilihat pada buku status pasien
Resume di tulis dengan tulisan tangan dan diperiksa langsung oleh pembimbing pada
waktu asuhan keperawatan dilaksanakan.

Mengetahui Bandung ………

Pembimbing Mahasiswa

……………………………… ………………………….
Lampiran 8

FORMAT PENYUSUNAN SAP

A. JUDUL

B. TUJUAN

C. TEMPAT

D. WAKTU

E. SASARAN
1. Peserta
2. Jumlah

F. METODE

G. MEDIA

H. RENCANA PELAKSANAAN
1. Persiapan
2. Proses
3. Evaluasi

I. LAMPIRAN (materi dan leaflet)

42
Lampiran 9

Out Line makalah untuk tugas askep mayor

HALAMAN COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang masalah
1.2 Tujuan
1.2.1.Umum
1.2.2.Khusus
BABI II KONSEP TEORI
2.1 KONSEP PENYAKIT
2.1.1 Pengertian
2.1.2 Patofisiologis
2.1.3 Tanda dan gejala
2.1.4 Prosedur Diagnostik
2.1.5 Penatalaksanaan
2.2.KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
2.2.1 Pengkajian

43
 2.2.2 Diagnosa Perawatan
2.2.3 Perencanaan
2.2.4 Implementasi
2.2.5 Evaluasi
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN …..
3.1.Pengkajian

44
 3.2 Diagnosa Perawatan
3.3 Perencanaan
3.4 Implementasi
3.5 Evaluasi
BAB IV PENUTUP / INTISARI
DAFTAR PUSTAKA MINIMAL 3 SUMBER

45
Lampiran 10

FM-1-8.2.4-132-01-20-1-03-V2

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ( KMB)

Nama Mahasiswa : …………………………….. Tanggal Ujian : ……………………….

NIM : …………………………….. Kasus : ……………………….
Tingkat/Kelas : …………………………….. ……………………….

I. PENGKAJIAN (Bobot 3)

ASPEK YANG BOBOT NILAI

NO INDIKATOR PENILAIAN BXN
DINILAI (B) (N)
A Persiapan 1. Tersedianya physical Assessment Kit 0,5
pengkajian 2. Kesiapan peserta ujian
3. Terciptanya kesiapan fisik dan
psikologis klien
4. Terciptanya lingkungan yang aman
dan nyaman bagi klien

B Pelaksanaan 1. Memperhatikan kenyamanan dan 2

keselamatan klien
2. Melakukan pengkajian sistematis
mengenai :
a. Data demografi
b. Keluhan utama
c. RKS (PQRST)
d. RKD/RKK
e. Psikososial dan spiritual
f. Data penunjang
3. Melakukan pemeriksaan fisik
sesuai data focus melalui
pendekatan system dengan cara :
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
4. Menggunakan waktu pengkajian atau
pemeriksaan dengan efektif dan
efisien.
1. Validasi data 0,5
C Analisa data dan 2. Mengelompokkan data sesuai dengan
diagnosa permasalahan
keperawatan 3. Identifikasi problem dan etiologi
dengan benar
4. Diagnosa spesifik (PE/PES) sesuai
prioritas masalah actual dan
potensial sesuai kebutuhan klien
JUMLAH 3

Keterangan penilaian :
 Nilai 79 – 100 jika 4 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 68 – 78 jika 3 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 56 – 67 jika 2 indikator penilaian terpenuhi

46
 Nilai 41 – 55 jika 1 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 0 – 40 jika tidak ada indikator penilaian yang terpenuhi

Catatan : Untuk menilai analisa data dan diagnosa keperawatan dilakukan melalui klarifikasi pada hari pertama ujian.

Nilai pengkajian (N 1) : Jumlah B x N = ______ =

Jumlah B 3

II. PERENCANAAN (Bobot 1)

ASPEK YANG BOBOT NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN BXN
DINILAI (B) (N)
A Perencanaan 1. Rumusan, tujuan jelas sesuai dengan 1
masalah
2. Intervensi sesuai dengan penyebab
3. Prioritas tindakan sesuai dengan
kebutuhan klien
4. Rumusan rasional sesuai dengan
Teori dan konsep

JUMLAH NILAI 1

Catatan : Untuk menilai perencanaan dilakukan melalui klarifikasi pada hari pertama ujian.

Keterangan penilaian :
 Nilai 79 – 100 jika 4 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 68 – 78 jika 3 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 56 – 67 jika 2 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 41 – 55 jika 1 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 0 – 40 jika tidak ada indikator penilaian yang terpenuhi

Catatan : Nilai perencanaan dinilai melalui klarifikasi

Nilai perencanaan (N II) : Jumlah B x N = ________ =

Jumlah B 1

III. PELAKSANAAN TINDAKAN (Bobot 4)

ASPEK
BOBOT NK1 NK2 NK3
NO YANG INDIKATOR PENILAIAN (B)
NK4
DINILAI
N BXN N BXN N BXN N BXN
A Persiapan Untuk ketrampilan 1
1. Menyiapkan alat dan bahan yang siap
pakai sesuai tindakan
2. Menyiapkan fisik dan psikologis klien
3. Alat ditata rapih dan benar
4. Menyiapkan lingkungan aman dan
nyaman

B Pelaksanaan 1. Dilakukan secara sistematis sesuai 2

prosedur
2. Melaksanakan teknik atau prosedur
tindakan dengan tepat dan benar
3. Melaksanakan prinsip septic dan
antiseptic (*)
4. Memperhatikan keamanan dan
keselamatan klien
5. Menggunakan waktu, bahan efektif
dan Efisien
6. Mempunyai inisiatif dan kreatif dalam
bekerja
7. Berkomunikasi selama bekerja dengan
Klien dan keluarga

JUMLAH 3

Keterangan A Keterangan B

47
  Nilai 79 – 100 jika 4 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 68 – 78 jika 3 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 56 – 67 jika 2 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 41 – 55 jika 1 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 0 – 40 jika tidak ada indikator penilaian yang
terpenuhi
 Nilai 79 – 100 jika 6 - 8 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 68 – 78 jika 4 - 5 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 56 – 67 jika 2 - 3 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 41 – 55 jika 1 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 0 – 40 jika tidak ada indikator penilaian yang
terpenuhi

NK I = Jumlah B x N = ………… = ………. NK 3 = Jumlah B x N = ………… = ……….

Jumlah B 3 Jumlah B 3

NK 2 = Jumlah B x N = ………… = ………. NK 4 = Jumlah B x N = ………… = ……….

Jumlah B 3 Jumlah B 3

Nilai Pelaksanaan Tindakan ( Nilai III ) = NK 1 + NK 2 + NK 3 + NK 4 = ................

4
Catatan :
Jumlah Keterampilan disesuaikan Dengan Kondisi Pasien.

IV. EVALUASI TINDAKAN (Bobot 1)

ASPEK YANG BOBOT NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN BXN
DINILAI (B) (N)
A Formatif 1. Mengevaluasi keberhasilan tindakan 1
2. Mengevaluasi respon klien
3. Membuat rencana tindak lanjut
4. Mengakhiri tindakan dengan
meninggalkan pasien dalam keadaan
aman dan nyaman

Nilai Evaluasi (NIV) : Jumlah B x N = ______ =

Jumlah B 1

V. DOKUMENTASI (Bobot 1)

ASPEK YANG BOBOT NILAI

NO INDIKATOR PENILAIAN BXN
DINILAI (B) (N)
A Pengkajian 1. Data dikumpulkan secara lengkap 0,5
2. Menggunakan cara yang sistimatis dan benar dalam
penulisannya
3. Analisa data ditulis dengan lengkap dan Benar
4. Diagnosa ditulis sesuai dengan rumus PE/PES actual
atau potensial berdasarkan prioritas masalah
B Perencanaan 1. Tujuan berorientasi pada masalah 0,5
2. tujuan jelas
3. Intervensi sesuai dengan masalah Keperawatan
4. Rasional berdasarkan pada teori dan konsep
keperawatan
C Pelaksanaan 1. Menuliskan tindakan yang telah dilakukan pada klien 0,5
2. menuliskan nama, waktu, tanggal dan tanda tangan
setelah melakukan tindakan
3. Menuliskan tindakan yang belum Dilakukan
4. Menuliskan tindakan sesuai prioritas
D Evaluasi 1. Menuliskan hasil evaluasi sesuai indikator tujuan 0,5
2. Menuliskan nama, tanggal dan waktu evaluasi serta
paraf.
3. Menuliskan data perkembangan klien (SOAP)
4. Adanya tindak lanjut hasil evaluasi
JUMLAH 2
Keterangan penilaian :
 Nilai 79 – 100 jika 4 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 68 – 78 jika 3 indikator penilaian terpenuhi Nilai :
 Nilai 56 – 67 jika 2 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 41 – 55 jika 1 indikator penilaian terpenuhi
 Nilai 0 – 40 jika tidak ada indikator penilaian yang terpenuhi

48
 Nilai dokumentasi (N V) : Jumlah B x N = _______ =
Jumlah B 2

Nilai akhir praktek : (Nilai Ix3)+(Nilai II x 1)+(Nilai IIIx4)+(Nilai IVx1)+(Nilai Vx1) =

10
………………………., …………………………20..
PENGUJI,

(……………………………………………)

Lampiran 11

JADWAL EVALUASI PRAKTEK PKKMB II

No Nama Mahasiswa Tanggal Tempat Penguji Ket

Evaluasi Evaluasi
1 Imam Muiz 17 Juni R Ca Center lt 4 - Sansri DKD.,
Regita Cahya P 2021 Spd., SKp.,
Rs Al Ihsan
Rita Puspitasari MKes
Sahrani Angelica K - CI Ruangan
Salma Trie Cahyanti
2 Fryska Lesa Adelia 18 Juni R. Zumar I - Yogasliana.,
Raiza Maulina 2021 Skep., Ners.,
Rs Al Ihsan
Rani Novisa MKep
Rismawati - CI Ruangan
Rivani Dwi Anggraeni
3 Awal Lianti Sury 17 Juni R. Anggrek B - Dr. Erlina., SKp.,
Dwi Noviantye 2021 Mkep., SpKMB
RSUD Kota
Ega Iriany Sagita - Tuti ., Skep., Ners
Febby Setiawan Putri Bandung
Firda Nurliana
4 Gischa Yoshe Rahma 18 Juni R. Flamboyan - Ai Rokhayati.,
Hani Puspita Dewi 2021 Skep., Ners.,
RSUD Kota
Ilma Fitriani Mkep
Jian Cahyaningrum Bandung - Ida ., Skep., Ners
Ratu Luthfitah H
5 Wulan Nurazizah 17 Juni R. Fajar - Ali Hamzah.,
Dadi Rohaedi 2021 SKp., MNS
Rs Sartika Asih
Yosi Budi Permana P - Dedi Kurnia.,
Yulia Kartika Skep., Ners.,
Yunisya Mustikaputri
MKep., SpKMB
6 Robiatul A'dawiyah 18 Juni R. Fajar - Dr. Tri Hapsari .,
Safridan Nurrohman 2021 RA., SKp., MKes
Sartika Asih
Tiara Anisa Putri - Kokom
Ulpah Mujiati Komalasari.,
Widya Fitri
Skep., Ners
7 Karisma Rahayu 8 Juli 2021 R Ca Center lt 4 - Nandang AW.,
Maharatu Qori SKp., Mkep.,
Rs Al Ihsan
Meirza Selsar Triasya SpKMB
Melani Intan - CI Ruangan
Mila Fitriani
8 Irsi Reinalda Dwi Putri 9 Juli 2021 R. Zumar I - Yosep R., SKp.,
Khairunnisa N MKep
Rs Al Ihsan
Marcella Aqila SPT - CI Ruangan
Marsela Tri Nurjanah
Metta Kirani
9 Adila Fauziah Kurnia 8 Juli 2021 R . Anggrek B - Yati Tursini.,
Ajeng Cantika Spd., SKep.,
RSUD Kota
Dwidaniati Ners., Mkes
Alifa Sanadhiya Zahra Bandung - Ida ., Skep., Ners
Anisa M Pebriani
Sahla Aulia Salsabilla
10 Alfiani Nurfaidah 9 Juli 2021 R. Flamboyan - Sukarni., Spd.,
Amalia Fitriani M SKep., Ners.,
RSUD Kota
Amelia Septina Putri Mkes
Anisa Nur Fauziah Bandung
49
 Salsabil Adnin Nahara - Tuti ., Skep., Ners
11 Steffany 8 Juli 2021 R. Fajar - Dr. Hotma R.,
Adhi Purnomo SKp., MKes.,
Rs Sartika Asih
Salwa Qothrun Nada MEpid
Sarah Meliniar - Kokom
Selvia Khusnul K
Komalasari.,
Skep., Ners
12 Aldia Rahayu Aziz 9 Juli 2021 R. Fajar - Dr. Anah
Salsabila Nuraini Sasmita ., SKp.,
Sartika Asih
Salsadila Arradina Y MKes
Salwa Maulida Nurlian - Dedi Kurnia.,
Shofia Novianti Zahra
Skep., Ners.,
MKep., SpKMB

13 Cahya Maulana 29 Juli 2021 R Ca Center lt 4 - Sansri DKD.,

Nur'aisyah Spd., SKp., MKes
Rs Al Ihsan
Prissta Dwinanda - CI Ruangan
Putri Yumna
R. Du'a Sania Alfan
14 Mochamad Wardiana 30 Juli 2021 R. Zumar I - Dr. Asep
Miftah Resna Husen Setiawan., SKp.,
Rs Al Ihsan
Nuri Nurjanah Kes
Rahayu Utami - CI Ruangan
Syahdila Ikhsan
15 Anita Dwi S 29 Juli 2021 R. Anggrek B - Dr. Erlina., SKp.,
Annisa Harizatul H S Mkep., SpKMB
RSUD Kota
Annisa Shalla Prasita - Ida ., Skep., Ners
Aprilia Salsabilla D Bandung
Astri Purnamasari
16 Aurellita Maulidya 30 Juli 2021 Flamboyan - Tarjuman, ., SKp.
Fadia Nugraha MNS
RSUD Kota
Fina Marfiani - Tuti ., Skep., Ners
Nabila Irzan Bandung
Tresna Puspita N
17 Silvia Amanda 29 Juli 2021 R. Fajar - Dr. Tri Hapsari .,
Silvia Shalsa Sabila RA., SKp., MKes
Rs Sartika Asih
Thassa Mustika P - Kokom
Tria Ambari Komalasari.,
Yolista Setiawan
Skep., Ners
18 Muhammad Rizqi Y 30 Juli 2021 R. Fajar - Yulida ., SKep.,
Tania Putri Adiguna Ners., MKes
Sartika Asih
Tanti Nur Ismayanti - Dedi Kurnia.,
Tazkiah Aulia Utami Skep., Ners.,
Teti Fitriani
MKep., SpKMB

Bandung 18 Mei 2021

Koordinator PKKMB II

Sansri Diah KD., SPd., SKp., Mkes

NIP. 196512041988032001

50