RENCANA

PEMBELAJARAN
SEMESTER

RPS Praktek Klinik

Keperawatan Dasar

Semester III Tahun Akademik

2022/2023

Poltekkes Kemenkes Kupang

Program Studi Keperawatan Waingapu

Tahun 2022

1
 POLTEKKES KEMENKES KUPANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
WAINGAPU

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

SEMESTER II TA. 2022/2023

Tanggal
NAMA MATA KULIAH KODE KELOMPOK MK BOBOT (SKS) SEM
Penyusunan

Keperawatan 20 September
Keperawatan Dasar WAT.4.08 3 III
Klinik 2022

OTORISASI / Ketua Prodi Keperwatan

Dosen Pengembang RPS Koordinator MK
PENGESAHA Waingapu
N

Veronika Toru, S.Kep.Ns..M.Kep Veronika Toru, S.Kep.Ns..M.Kep Maria Kareri Hara, SKep, Ns, MKes
NIP. 198209132006042005 NIP. 198209132006042005 NIP. 196702101989032001
CPL-Prodi yang dibebankan pada MK
CPL.01 Mampu menunjukkan sikap bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan banggsa sebagai bangsa
Indonesia yang menjunjung nilai kemanusiaan, etika, hukum, moral, dan budaya dalam memberikan
asuhan keperawatan
CPL.02 Mampu memahami ilmu keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan secara profesional dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan (CPL.02)
CPL.03 Mampu melakukan komunikasi terapeutik dan menguasai keterampilan dasar keperawatan untuk
melakukan asuhan keperawatan kepada klien melalui kerja tim (CPL.03)
CPL.04 Mampu memberikan pendidikan kesehatan dalam asuhan keperawatan dengan mengembangkan
keterampilan komunikasi dan memanfaatkan informasi ilmiah (CPL.04)
CPL.05 Mampu memberikan asuhan keperawatan pada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat dengan
mengutamakan keselamatan klien dan mutu pelayanan berdasarkan perkembangan ilmu dan teknologi
keperawatan untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dengan memperhatikan prinsip caring
sesuai kode etik profesi (CPL.05)
CPL.06 Mampu berperan aktif dalam manajemen keperawatan dan bertanggungjawab atas pekerjaannya dalam
pelayanan kesehatan dengan menggunakan prinsip-prinsip kepemimpinan dan manajemen keperawatan
(CPL.06)
CPL.08 Mampu meningkatkan keahlian dalam bidang keperawatan melalui pembelajaran sepanjang hayat
(CPL.08)

Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK)

CPMK1 Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan pasien kebutuhan oksigen pada tatanan klinik
Keperawatan sesuai SAK dan SPO
CPMK2 Mampu Melaksanakan Asuhan Keperawatan Pasien Gangguan Kebutuhan cairan dan elektronik
CPMK3 Mampu melaksanakan Asupan keperawatan pasien gangguan kebutuhan nutrisi pada tatanan klinik
keperawatan sesuai SAK dan SPO

2
CPMK4 Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuhan eliminasi pada tatanan klinik
keperawatan sesuai SPO/SOP
CPMK5 Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan pasien gangguan pasien kebutuhan aktifitas pada tatanan
klinik keperawatan sesuai SAK dan SPO
CPMK6 Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuhan istirahat dan tatanan klinik
keperawatan sesuai SAK dan SPO
CPMK7 Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuhan keseimbangan suhu tubuh pada
tatanan klinik keperawatan sesuai SAK dan SPO
CPMK8 Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuan rasa aman dan nyaman pada
tatanan klinik keperawatan sesuai SAK dan SPO
CPMK9 Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan pasien menjelang ajal dan akhir kehidupan pada tatanan klinik
keperawatan sesuai SAk dan SPO

3
Deskripsi singkat Mata kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mengaplikasikan konsep
Mata Kuliah kebutuhan dasar manusia dan prosedur keperawatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia,
serta melatih mahasiswa untuk menggunakan memelihara dan menyimpan alat kesehatan yang
sering digunakan dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Rancangan pembelajaran di tatanan
klinik dengan metode preceptorship digunakan untuk memungkinkan setiap mahasiswa dapat
menyelesaikan capaian pembelajaran

Bahan Kajian : 1. Asuhan keperawatan pasien kebutuhan oksigen pada tatanan klinik Keperawatan sesuai SAK dan
Materi SPO
Pembelajaran 2. Asuhan Keperawatan Pasien Gangguan Kebutuhan cairan dan elektronik
3. Asupan keperawatan pasien gangguan kebutuhan nutrisi pada tatanan klinik keperawatan sesuai
SAK dan SPO
4. Asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuhan eliminasi pada tatanan klinik keperawatan
sesuai SPO/SOP
5. Asuhan keperawatan pasien gangguan pasien kebutuhan aktifitas pada tatanan klinik
keperawatan sesuai SAK dan SPO
6. Asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuhan istirahat dan tatanan klinik keperawatan
sesuai SAK dan SPO
7. Asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuhan keseimbangan suhu tubuh pada tatanan klinik
keperawatan sesuai SAK dan SPO
8. Asuhan keperawatan pasien gangguan kebutuan rasa aman dan nyaman pada tatanan klinik
keperawatan sesuai SAK dan SPO
9. Asuhan keperawatan pasien menjelang ajal dan akhir kehidupan pada tatanan klinik
keperawatan sesuai SAk dan SPO
Metode A. Bentuk :
Pembelajaran Praktek klinik
B. Metode Pembelajaran:
1. Studi Kasus
2. Conference (pre-post)
3. Bedsite Teaching
4. SCL
5. Ujian ketrampilan (ujian perasat)
Teknik dan 1. Kriteria :
Instrumen a. Kualitatif: pemahaman, ketepatan dan ketajaman analisis, ketepatan prosedur, ketepatan
Penilaian metode, kebenaran penjelasan, performa presentasi, kreatifitas ide, kemampuan
komunikasi, Kelengkapan dan kebenaran identifikasi, dll
b. Kuantitatif: banyaknya kutipan acuan/unsur yang dibahas, kebenaran hitungan, persentase
kompeten, dll
2. Bentuk penilaian:
- Pengetahuan: laporan pendahuluan asuhan keperawatan dan hasil pre/post conference
Responsi
- Keterampilan : mampu melaksanakan asuhan keperawatan (pengkajian – evaluasi), ujian
tindakan (perasat) dan target pencapaian kompetensi (tindakan / perasat)
Rubrik penilaian: laporan asuhan keperawatan
- Sikap Terapeutik / soft skill:
Rubrik penilaian
3. Instrument penilaian : rubrik penilaian
Pengalaman Tugas yang harus diselesaikan mahasiswa:
belajar mahasiswa Laporan Asuhan Keperawatan
dalam bentuk
tugas

4
Penilain akhir 1. Penilaian penerapan keperawatan, penampilan sikap dalam memberikan Asuhan Keperawatan
bobot penilaian dan disiplin: 20%
2. Pencapaian prosedur-prosedur keperawatan yang dicapai selama praktek klinik: 20%
3. Laporan kegiatan harian dengan pendekatan proses keperawatan/pencapaian perasat (logbook):
15%
4. Laporan penerapan proses keperawatan untuk kasus yang dibuat laporan: 30%
5. Seminar kasus kelompok: 15%
Alokasi Waktu 3 SKS
170 menit x 3 sks/mgg = 510 menit x 16 minggu = 8.160 / 60 menit = 136 jam
Total jam 136 : 7 = 19 hari praktek (3 minggu 4 hari)
7 Jam/waktu (7 jam/hari)
Lama hari 19 hari

Jadwal Praktek :
Shift Pagi : 07.00 – 14.00 wita
Shift Siang : 13.00 – 21.00 Wita
Shift Malam : 21.00 – 07.00 Wita
Referensi Utama:
1. Alimul, A.Hidayat. 2009. Pengantar kebutuhan dasar manusia, Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
2. Panduan Asuhan Keperawatan Individu, keluarga, kelompok dan Komunitas dengan Modifikasi
Nanda. Jakarta: Penerbit UI.
3. Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan , Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.
Jakarta: Salemba Medika.
4. Nanda International. 2015. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015 – 2017. Jakarta;
EGC.
5. AIPViKI. 2019. Kurikulum Pendidikan Diploma III Keperawatan Indonesia. 2019
Pendukung:
2. Modul Bahan Ajar Keperawatan Cetak, Partek Klinik Keperawatan Dasar:
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Praktik-Klinik-
Keperawatan-Dasar-Komprehensif.pdf

Media Laporan Asuhan Keperawatan

Pembelajaran
Team Dosen Pengampu:
1. Veronika Toru, S.Kep.Ns.M.Kep (Koord)
2. Ester Radandima, SKep, Ns, M.Kep
3. Kartini Pekabanda, SST., M.Kes
4. Anthoneta R. Mila,SST.M.Kes
5. Adriana Nara, SSt.M.Kes
6. Maria Ch. Endang Sukartiningsih, SST.,M.Kes
Mata kuliah Lulus Keperawatan Dasar Teori
prasyarat

5
 URAIAN RENCANA PEMBELAJARAN KLINIK

Hari pertemuan Metode pembelajaran Klinik Tahapan prosedur Area Praktik Commented [VT1]: Menyesuaikan waktu yang diberikan
akademik,akan disesuaikan kembali.mks
1 Pre conference, Pengkajian, Bed 1. Mahasiswa memulai hari pertama praktik di Rumah Sakit (RS) Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
side teaching, SCL 2. Mahasiswa telah menyiapkan 1 LP (Laporan Pendahuluan) sesuai 9 area pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
12 September praktik keperawatan dasar, LP telah mempelajari dan menguasai LP cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
2022 yang telah dibuat istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
3. CI membagikan pasien sesuai LP yang telah disiapkan mahasiswa dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
4. Mahasiswa melakukan pre-conference dengan CI ( clinical instruktor) pada tatanan klinik
dan pembimbing akademik (PA) Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
5. CI dan PA melakukan responsi / tanyajawab terkait LP yang telah dibuat a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
6. CI / PA sebagai fasilitator dan nara sumber melakukan diskusi dengan b. Masalah keperawatan oksigen
mahasiswa jika ada hal yang perlu didiskusikan terkait LP dan kasus yang c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
akan dikelola d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
7. CI, PA dan Mahasiswa menyampaikan kesimpulan pre-conference. e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
8. Mahasiswa melakukan pengkajian terhadap kasus yang telah dibagikan f. Dokumentasi asuhan keperawatan
oleh CI: pengkajian, pemeriksaan fisik, menuliskan therapy dan
pemeriksaan penunjang
9. Mahasiswa membuat klasifikasi data, Analisa data
10. Mahasiswa membuat dan menerapkan Askep hari pertama
11. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada
9 Area praktik keperawatan dasar → Tanda tangan CI jika telah
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan
12. Mahasiswa akan didampingi oleh CI saat melakukan tindakan atau
pencapaian kompetensi
2 Bed side teaching (BST) 1. Mahasiswa melaksanaan Askep hari ke 2 Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
SCL ( student Cetered Learning ) 2. Mahasiswa melakukan konsultasi pengkajian dan Askep pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
13 September 3. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
2022 9 Area praktik keperawatan dasar → Tanda tangan CI jika telah istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
pada tatanan klinik
Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
b. Masalah keperawatan oksigen

6
 c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
f. Dokumentasi asuhan keperawatan
3 Bed side teaching (BST) 1. Mahasiswa melaksanaan Askep hari ke 3 Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
2. Mahasiswa melakukan konsultasi Askep pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
14 September SCL ( student Cetered Learning ) 3. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
2022 9 Area praktik keperawatan dasar Tanda tangan CI jika telah istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
pada tatanan klinik
Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
b. Masalah keperawatan oksigen
c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
f. Dokumentasi asuhan keperawatan
4 Bed side teaching (BST) 1. Mahasiswa melaksanaan Askep hari ke 4 Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
2. Mahasiswa melakukan konsultasi Askep pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
15 September SCL ( student Cetered Learning ) 3. Mahasiswa melakukan ujian perasat dari kasus kelolaan → dinilai oleh cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
2022 CI atau PA istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
Ujian praktik klinik 4. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
9 Area praktik keperawatan dasar dan Tanda tangan CI jika telah pada tatanan klinik
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
b. Masalah keperawatan oksigen
c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
f. Dokumentasi asuhan keperawatan
5 Bed side teaching (BST) 1. Mahasiswa melakukan Post-conference Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
2. Mahasiswa melakukan konsultasi dan ACC Askep pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
16 September SCL ( student Cetered Learning ) 3. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
2022 9 Area praktik keperawatan dasar dan Tanda tangan CI jika telah istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
Post-conference melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
pada tatanan klinik

7
 Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
b. Masalah keperawatan oksigen
c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
f. Dokumentasi asuhan keperawatan
1 Pre conference, Pengkajian, Bed 1. Mahasiswa memulai hari pertama praktik di Rumah Sakit (RS) Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
side teaching, SCL 2. Mahasiswa telah menyiapkan 1 LP (Laporan Pendahuluan) sesuai 9 area pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
19 September praktik keperawatan dasar, LP telah mempelajari dan menguasai LP cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
2022 yang telah dibuat istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
3. CI membagikan pasien sesuai LP yang telah disiapkan mahasiswa dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
4. Mahasiswa melakukan pre-conference dengan CI ( clinical instruktor) pada tatanan klinik
dan pembimbing akademik (PA) Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
5. CI dan PA melakukan responsi / tanyajawab terkait LP yang telah dibuat a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
6. CI / PA sebagai fasilitator dan nara sumber melakukan diskusi dengan b. Masalah keperawatan oksigen
mahasiswa jika ada hal yang perlu didiskusikan terkait LP dan kasus yang c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
akan dikelola d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
7. CI, PA dan Mahasiswa menyampaikan kesimpulan pre-conference. e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
8. Mahasiswa melakukan pengkajian terhadap kasus yang telah dibagikan f. Dokumentasi asuhan keperawatan
oleh CI: pengkajian, pemeriksaan fisik, menuliskan therapy dan
pemeriksaan penunjang
9. Mahasiswa membuat klasifikasi data, Analisa data
10. Mahasiswa membuat dan menerapkan Askep hari pertama
11. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada
9 Area praktik keperawatan dasar danTanda tangan CI jika telah
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan
12. Mahasiswa akan didampingi oleh CI saat melakukan tindakan atau
pencapaian kompetensi

2 Bed side teaching (BST) 1. Mahasiswa melaksanaan Askep hari ke 2 Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
2. Mahasiswa melakukan konsultasi pengkajian dan Askep pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
20 September SCL ( student Cetered Learning ) 3. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
2022 9 Area praktik keperawatan dasar dan Tanda tangan CI jika telah istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
pada tatanan klinik

8

3 Bed side teaching (BST)
21 September SCL ( student Cetered Learning )
2022
4 Bed side teaching (BST)
22 September SCL ( student Cetered Learning )
2022
Ujian praktik klinik
5 Bed side teaching (BST)
SCL ( student Cetered Learning )
1. Mahasiswa melaksanaan Askep hari ke 3
2. Mahasiswa melakukan konsultasi Askep
3. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada
9 Area praktik keperawatan dasar Tanda tangan CI jika telah
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan
1. Mahasiswa melaksanaan Askep hari ke 4
2. Mahasiswa melakukan konsultasi Askep
3. Mahasiswa melakukan ujian perasat dari kasus kelolaan → dinilai oleh
CI atau PA
4. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada
9 Area praktik keperawatan dasar → Tanda tangan CI jika telah
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan
1. Mahasiswa melakukan Post-conference
2. Mahasiswa melakukan konsultasi dan ACC Askep
Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
b. Masalah keperawatan oksigen
c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
f. Dokumentasi asuhan keperawatan
Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
pada tatanan klinik
Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
b. Masalah keperawatan oksigen
c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
f. Dokumentasi asuhan keperawatan
Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
pada tatanan klinik
Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
b. Masalah keperawatan oksigen
c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
f. Dokumentasi asuhan keperawatan
Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
9
23 September Post-conference 3. Mahasiswa melengkapi dan mencapai target kompetensi untuk istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
2022 mencapai tindakan pada 9 Area praktik keperawatan dasar Tanda dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
tangan CI jika telah melakukan tindakan dengan mengisi format yang pada tatanan klinik
telah disediakan Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
b. Masalah keperawatan oksigen
c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
f. Dokumentasi asuhan keperawatan
1 Pre conference, Pengkajian, Bed 1. Mahasiswa memulai hari pertama praktik di Rumah Sakit (RS) Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
side teaching, pengkajian, SCL 2. Mahasiswa telah menyiapkan 1 LP (Laporan Pendahuluan) sesuai 9 area pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
26 September praktik keperawatan dasar, LP telah mempelajari dan menguasai LP cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
2022 yang telah dibuat istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
3. CI membagikan pasien sesuai LP yang telah disiapkan mahasiswa dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
4. Mahasiswa melakukan pre-conference dengan CI ( clinical instruktor) pada tatanan klinik
dan pembimbing akademik (PA) Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
5. CI dan PA melakukan responsi / tanyajawab terkait LP yang telah dibuat a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
6. CI / PA sebagai fasilitator dan nara sumber melakukan diskusi dengan b. Masalah keperawatan oksigen
mahasiswa jika ada hal yang perlu didiskusikan terkait LP dan kasus yang c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
akan dikelola d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
7. CI, PA dan Mahasiswa menyampaikan kesimpulan pre-conference. e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
8. Mahasiswa melakukan pengkajian terhadap kasus yang telah dibagikan f. Dokumentasi asuhan keperawatan
oleh CI: pengkajian, pemeriksaan fisik, menuliskan therapy dan
pemeriksaan penunjang
9. Mahasiswa membuat klasifikasi data, Analisa data
10. Mahasiswa membuat dan menerapkan Askep hari pertama
11. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada
9 Area praktik keperawatan dasar dan Tanda tangan CI jika telah
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan
12. Mahasiswa akan didampingi oleh CI saat melakukan tindakan atau
pencapaian kompetensi

2 Bed side teaching (BST) 1. Mahasiswa melaksanaan Askep hari ke 2 Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
SCL ( student Cetered Learning ) 2. Mahasiswa melakukan konsultasi pengkajian dan Askep pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,

10
27 September 3. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
2022 9 Area praktik keperawatan dasar Tanda tangan CI jika telah dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan pada tatanan klinik
Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
b. Masalah keperawatan oksigen
c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
f. Dokumentasi asuhan keperawatan
3 Bed side teaching (BST) 1. Mahasiswa melaksanaan Askep hari ke 3 Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
SCL ( student Cetered Learning ) 2. Mahasiswa melakukan konsultasi Askep pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
28 September 3. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
2022 9 Area praktik keperawatan dasar dan Tanda tangan CI jika telah istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
pada tatanan klinik
Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
b. Masalah keperawatan oksigen
c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
f. Dokumentasi asuhan keperawatan
4 Bed side teaching (BST) 1. Mahasiswa melaksanaan Askep hari ke 4 Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
SCL ( student Cetered Learning ) 2. Mahasiswa melakukan konsultasi Askep pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
29 September Ujian praktik klinik 3. Mahasiswa melakukan ujian perasat dari kasus kelolaan → dinilai oleh cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
2022 CI atau PA istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
4. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
9 Area praktik keperawatan dasar Tanda tangan CI jika telah pada tatanan klinik
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
b. Masalah keperawatan oksigen
c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
f. Dokumentasi asuhan keperawatan

11
 5 Bed side teaching (BST) 1. Mahasiswa melakukan Post-conference
2. Mahasiswa melakukan konsultasi dan ACC Askep
30 September SCL ( student Cetered Learning ) 3. Mahasiswa melengkapi dan mencapai target kompetensi untuk
2022 mencapai tindakan pada 9 Area praktik keperawatan dasar Tanda
Post-conference tangan CI jika telah melakukan tindakan dengan mengisi format yang
telah disediakan
1 Pre conference, Pengkajian, Bed 1. Mahasiswa memulai hari pertama praktik di Rumah Sakit (RS) Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
side teaching, SCL 2. Mahasiswa telah menyiapkan 1 LP (Laporan Pendahuluan) sesuai 9 area pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
3 Oktober 2022 praktik keperawatan dasar, LP telah mempelajari dan menguasai LP cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
yang telah dibuat istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
3. CI membagikan pasien sesuai LP yang telah disiapkan mahasiswa dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
4. Mahasiswa melakukan pre-conference dengan CI ( clinical instruktor) pada tatanan klinik
dan pembimbing akademik (PA) Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
5. CI dan PA melakukan responsi / tanyajawab terkait LP yang telah dibuat a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
6. CI / PA sebagai fasilitator dan nara sumber melakukan diskusi dengan b. Masalah keperawatan oksigen
mahasiswa jika ada hal yang perlu didiskusikan terkait LP dan kasus yang c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
akan dikelola d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
7. CI, PA dan Mahasiswa menyampaikan kesimpulan pre-conference. e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
8. Mahasiswa melakukan pengkajian terhadap kasus yang telah dibagikan f. Dokumentasi asuhan keperawatan
oleh CI: pengkajian, pemeriksaan fisik, menuliskan therapy dan
pemeriksaan penunjang
9. Mahasiswa membuat klasifikasi data, Analisa data
10. Mahasiswa membuat dan menerapkan Askep hari pertama
11. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada
9 Area praktik keperawatan dasar dan Tanda tangan CI jika telah
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan
12. Mahasiswa akan didampingi oleh CI saat melakukan tindakan atau
pencapaian kompetensi

2 Bed side teaching (BST)
SCL ( student Cetered Learning
4 Oktober 2022
1. Mahasiswa melaksanaan Askep hari ke 2
2. Mahasiswa melakukan konsultasi pengkajian dan Askep
3. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada
9 Area praktik keperawatan dasar Tanda tangan CI jika telah
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan
Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
pada tatanan klinik
Keperawatan sesuai SAK dan SPO:

12

3 Bed side teaching (BST)
5 Oktober 2022 SCL ( student Cetered Learning )
4 Bed side teaching (BST)
SCL ( student Cetered Learning )
6 Oktober 2022 Post-conference
1. Mahasiswa melaksanaan Askep hari ke 3
2. Mahasiswa melakukan konsultasi Askep
3. Mahasiswa melakukan ujian perasat dari kasus kelolaan yang dinilai
oleh CI atau PA
4. Mahasiswa mencapai target kompetensi untuk mencapai tindakan pada
9 Area praktik keperawatan dasar dan Tanda tangan CI jika telah
melakukan tindakan dengan mengisi format yang telah disediakan
1. Mahasiswa melakukan Post-conference
2. Mahasiswa melakukan konsultasi dan ACC Askep
3. Mahasiswa melengkapi dan mencapai target kompetensi untuk
mencapai tindakan pada 9 Area praktik keperawatan dasar dan Tanda
tangan CI jika telah melakukan tindakan dengan mengisi format yang
telah disediakan
a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
b. Masalah keperawatan oksigen
c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
f. Dokumentasi asuhan keperawatan
Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
pada tatanan klinik
Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
b. Masalah keperawatan oksigen
c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
f. Dokumentasi asuhan keperawatan
Mampu melaksanakan Asuhan keperawatan
pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen,
cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
istrahat, keseimbangan suhu tubuh, rasa aman
dan nyaman, menjelang ajal dan akhir kehidupan
pada tatanan klinik
Keperawatan sesuai SAK dan SPO:
a. Pengkajian pasien dengan gangguan oksigen
b. Masalah keperawatan oksigen
c. Rencana asuhan keperawatan sesuai sak
d. Tindakan keperawatan sesuai spo/sop
e. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
f. Dokumentasi asuhan keperawatan
13
 TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI
MK PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA PRODI KEPERAWATAN WAINGAPU – TAHUN 2022
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT :
No Kompetensi Menyaksikan (tgl & paraf CI) Membantu (tgl & paraf CI) Mandiri (tgl & paraf CI)
1 Menghitung pernapasan.

2 Memposisikan pasien fowler

dan semi fowler.
3 Mengumpulkan suptum untuk
pemeriksaan.
4 Memberikan oksigen nasal
kanul.
5 Melatih nafas dalam.

6 Melatih batuk efektif

7 Mengukur tekanan darah.

8 Menghitung nadi.

9 Pemeriksaan rumple lead.

10 Memberikan minum per oral.

11 Mengumpulkan urin untuk

pemeriksaan..
12 Memasang kondom kateter

13 Mengitung keseimbangan
cairan.
14 Merawat infus.

15 Mengganti cairan infus

16 Melepas infus.

14
17 Memonitor tetesan infus.

18 Merawat kateter urin

19 Mengukur berat badan

20 Mengukur Tinggi badan

21 Mengukur lingkar lengan atas,

22 Mengukur lingkar paha.

23 Menghitung indeks masa

tubuh.
24 Memberikan makan per oral.

25 Membatu pasien elimnasi

BAB/BAK di atas tempat tidur.
26 Memasang diapers/popok
27 Menerima pasien baru.

28 Memindahkan pasien dari

tempat tidur ke kursi.
29 Memindahkan pasien dari
tempat tidur ke tempat tidur
lain.
30 Memposisikan pasien :
litotomi, dorsal recumbent,
SIM (miring kanan—miring
kiri), trendelenberg, supinasi,
pronasi.
31 Membantu ambulasi / berjalan:
tanpa alat bantu dan dengan
alat bantu jalan
32 Perawatan rambut (mencuci
dan menyisir)
33 Perawatan gigi dan mulut:
menyikat gigi, merawat mulut
dan gigi pada pasien yang tidak
sadar

15
34 Memandikan pasien diatas
tempat tidur pada pasien sadar
dan penurunan kesadaran
35 Vulva dan penis hygiene
36 Perawatan kuku dan kaki
37 Memberikan kompres hangat

38 Berdoa / ritual menjelang tidur

39 Meningkat lingkungan kondusif

40 Keseimbangan suhu tubuh

41 Mengukur suhu tubuh: oral,

axila, rectal
42 Memberikan kompres

43 Latihan relaksasi fisik: relaksasi

otot progresif, nafas dalam,
Guide Imagery, latihan fisik.
44 Backrub

45 Pemeliharaan lingkungan
pasien
46 Dukungan spiritual menjelang
ajal pada pasien dan keluarga
47 Perawatan jenazah

16
LAMPIRAN

17
Lampiran 1:
DAFTAR NAMA PEMBIMBING
RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Mahasiswa Program Studi Keperawatan Waingapu
Periode ...................... S/D ............................. 2022

NO NAMA PEMBIMBING RUANGAN

1 CI 1 : Samaria
2 CI 2 :
3 CI Prodi : Kartini Pekabanda, SST., M.Kes
1 CI 1 : Getsemani
2 CI 2 :
3 CI Prodi : Kartini Pekabanda, SST., M.Kes
1 CI 1 : Kapernaum
2 CI 2 :
3 CI Prodi : Veronika Toru, S.Kep.Ns.M.Kep
1 CI 1 : UGD
2 CI 2 :
3 CI Prodi : Veronika Toru, S.Kep.Ns.M.Kep
4
1 CI 1 : ICU
2 CI 2 :
3 CI Prodi : Adriana Nara, SSt.M.Kes
1 CI 1 : Perinatologi
2 CI 2 :
3 CI Prodi : Adriana Nara, SSt.M.Kes

18
Lampiran 2:
JADWAL PRAKTIK
TINGKAT ......., TANGGAL .......... – ........... 2022
TANGGAL
RUANGAN ........................ ........................ ............................. .............................

RSK LINDIMARA
SAMARIA A B F C
KAPERNAUM B C D A
UGD C D E F
GETSEMANI D A C E
ICU E F B D
Perinatologi F E A B

19
Lampiran 3:
PEMBAGIAN KELOMPOK
RSK LINDIMARA
TINGKAT ....., TANGGAL ........ – ........... 2022
No Nama Kelompok No Nama Kelompok
Adinona Hinggiranja 1 Astiani Konda Betu
1
Agnes Rambu Wandal Christin Chindi Klamentina
2 2 Da Silva
Alwinto A.B.Tamonob Devira Franstika Ndunga
3 3 Wula
Ambu Mali Halla Dian Christine Aprilianda
4 4 Haba
Ambu Pihu Walu 5 Dian Efianti Anakonda
5 A D
Ana Intan Konga Ngelung Emiliana Melan Kori
6 6 Atandima
Angela Marice Leba 7 Emirensiana Kuku Yowa
7
Anugrah Sinta Chanita 8 Erica Susinta Remijawa
8
Apliana Rambu Kareri Hara 9 Feki Pati Mila Meha
9
Aprillia Pandjara 10 Irna Libra Tamu Ina
10
1 Mardi Kahi Timba 1 Tesania Rambu Kahi Bangu

2 Marni Ngguna Ada 2 Tri Utami Rambu Kahi

3 Melkianus Umbu Sakalla 3 Umbu Balla Ndjurumana

4 Mohammad Risky Husen 4 Vinny Alfionita Ke Lomi

5 Mychell Rambu Amah B 5 Yanthi Kudji Wila E

6 Naftali Ndamung Remi Andung 6 Yelin Tanggu Hana

7 Naraswati Ndauki Iru 7 Yesi Jera Ndiha

8 Nonchy Aryance Tamelab 8 Yoan Margareth Dini Kila

9 Putri Florentina Tamu Ina 9 Yunita Ngana Rebuwula

10 Selin Arisandi Ina 10 Yustina Lika Anahamu

11 Yulius Ngailu
Florentina Rambu Danga
Adelin Claudia Lede
1 1 Leu
2 Admi Kalikit Riwu 2 Gradiana Ledi
3 Anastasia Klau 3 Herminto Ngunju Ndima
4 Andi Risal Solo 4 Ina Rambu Teba
5 Anggreni Hana Lumung 5 Irnawati Tamu Ina
C F
Jhoniyanto Umbu Yabu
Apliana Ina Kii
6 6 Randjawali
7 Bernadikta Sori Daiju 7 Jini Marthen
8 Christina Tange Wini 8 Johana Julita Jane Kariam
9 Clarissa Rambu Henjang 9 Julia Krisdayanti Komba
10 Daniel Umbu Dodu 10 Lesti Kahuat Humbang

20
Lampiran 4:
DAFTAR NAMA PEMBIMBING
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
UMBU RARA MEHA WAINGAPU
Mahasiswa Program Studi Keperawatan Waingapu
Periode ...................... S/D ............................. 2022

NO NAMA PEMBIMBING RUANGAN

1 CI 1 : UGD
2 CI 2 :
3 CI Prodi : Anthoneta R. Mila,SST.M.Kes
4
1 CI 1 : Kemuning
2 CI 2 :
3 CI Prodi: Anthoneta R. Mila,SST.M.Kes
4
1 CI 1 : Bougenvil
2 CI 2 :
3 CI Prodi : Maria Ch. Endang Sukartiningsih,
4 SST.,M.Kes
1 CI 1 : Anggrek
2 CI 2 :
3 CI Prodi: Ester Radandima, SKep, Ns, M.Kep
1 CI 1 : Dahlia
2 CI 2 :
3 CI Prodi : Ester Radandima, SKep, Ns, M.Kep
1 CI 1 : Perinatologi
2 CI 2 :
3 CI Prodi: Maria Ch. Endang Sukartiningsih,
SST.,M.Kes
1 CI 1 : ICU
2 CI 2 :
3 CI Prodi : Ester Radandima, SKep, Ns, M.Kep

JADWAL PRAKTIK
TINGKAT ..........., TANGGAL .............. – ................. 2022
TANGGAL
RUANGAN ........................ ........................ ............................. .............................

RSUD UMBU RARA MEHA WAINGAPU

ICU A B F C
IGD B C D E
Kemuning C D E F
Dahlia D A C G

21
Anggrek E F G A
Bougenvil F G A B
Perinatologi G E B D

22
Lampiran 5:
PEMBAGIAN KELOMPOK
TINGKAT ......, TANGGAL ............ – ........... 2022
No Nama Kelompok No Nama Kelompok
Arianto Kahora Dangu Praing Zefrinhsa Rambu
1 1 Anapaki
Arselia Selvince Ndai Ngana Yoan Margareth Dini
2 2 Kila
Jeneltin Noni Inna Yunita Ngana
3 3 Rebuwula
4 Jenlin Djati Patang A 4 Yustina Lika Anahamu D
Selvian Kaita Hudang Yustiningsi Katanga
5 5 Anggal
6 Supersi Hambati Lunga 6 Yunita Ngana Rebuwula
7 Yustiningsi Katanga Anggal 7 Ade Umbu Maru Mata
8 Yunita Ngana Rebuwula 8 Adriana Loru Rade
9 Desmiyanti Rosalia Ringu 9 Albina Lemba Endu
10 Ershyana Hudi 10 Anisa
11 Aprianti Biring
1 Maria Tamu Ina 1 Arnol Rawa Ndihi
2 Mariana Pindi Leo 2 Asri Ataratu
3 Marlince Susanti Bulu 3 Beti Tamar Andu Uma
4 Melinda Hastarita Wadang B 4 Celsea Rambu Toba E
Damianus D.Jangga
Mersiani Mora Lambu
5 5 Praing
6 Naomi Yadi 6 Dikir Katanga Depu
7 Nostri Kareri Ata Kassi 7 Elmi Ngongo
8 Nova Rambu Kahi Timba 8 Farid Harun
9 Novi Putri Patricia 9 Fonni Sesfao
10 Redita Intifadha 10 Geovani Karuta Mbalik
Gracelia Wulandari
11 Ndakunau
1 Roslin Tanggu Hana 1 Intan Melkianus
Irmawati Ngguna
Siska Nona Ina
2 2 Manggil
3 Sri Jufitri Erlinda Wati 3 Jeferson Panda Huki
4 Suryani R. Luba Hutar C 4 Jefri Nggala Meha F
5 Veroningsih Mira Dappa 5 Jeklin Ariyanto Malik
6 Yeni Soli Liku 6 Jens Mandala Putra
Juan Umbu Ngunju
Yohanes Dita Kodi
7 7 Rangga
Karnia Susanti
Yulinda Liha Loni
8 8 Atandona
9 Yuniati Ita Lewa 9 Ledy Talu Hau
10 Yurti Njati Kambela 10 Lidia Tamu Ina
11 11 Mahardika Takanjanji
1 Intan Melkianus
Irmawati Ngguna G
2 Manggil

23
3 Jeferson Panda Huki
4 Jefri Nggala Meha
5 Jeklin Ariyanto Malik
6 Jens Mandala Putra
Juan Umbu Ngunju
7 Rangga
Karnia Susanti
8 Atandona
9 Ledy Talu Hau
10 Lidia Tamu Ina
11 Mahardika Takanjanji

24
Lampiran 6 :
SISTEMATIKA PENULISAN
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

1. Pengertian.
2. Sistem tubuh yang berperan
3. Fisiologi
4. Klasifikasi nutrisi
5. Faktor yang mempengaruhi kebutuhan.
6. Penatalaksanaan
7. Masalah kebutuhan nutrisi
8. Penatalaksanaan
9. Asuhan keperawatan.
a. Pengkajian
b. Klasifikasi data
c. Analisa data
d. Diagnosa keperawatan
e. Intervensi.
f. Implementasi.
g. Evaluasi.

CONTOH PEMBUATAN LP

1. Pengertian Nutrisi adalah .................

2. Sistem tubuh yang berperan dalam berperan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
Saluran pencernaan : mulut, faring dan esofagus dst…
3. Fisiologi : Ingesti, digesti, absorbsi, metabolisme (jelaskan masing-masing fisiologi)
4. Klasifikasi nutrisi: Jelaskan masing-masing
a. Lebih dari kebutuhan Nutrisi
b. Kurang dari kebutuhan tubuh Nutrisi
c. Obesitas
d. Malnutrisi
e. Anoreksia nervosa,,,dst......
5. Faktor yang mempengaruhi : pengetahuan, kebiasaan dst……

25
6. Penatalaksanaan:
a. Pemberian nutrisi melalui oral
b. Pemberian nutrisi melalui pipa penduga/lambung
c. Pemberian nutrisi melalui parenteral (Uraikan masing-masing)
7. Masalah kebutuhan nutrisi : “ Pilih salah satu diagnosa, sesuaikan penyebab yang
ditemukan pada pasien”
a. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksi
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual dan muntah
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan gangguan absobrsi
8. Askep pada masalah nutrisi:
a. Pengkajian : identitas pasien, keluhan utama, riwayat nutrisi dst………
d. Diagnosa keperawatan Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan anoreksi, dst…………
b. Intervensi : ajarkan untuk merencanakan makanan, memberikan nutrisi melalui oral
dst
c. Implementasi disesuaikan dengan intervensi
d. Evaluasi (SOAP).
9. Daftar Pustaka

Waingapu,………………… 2022

Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

................................................... (............................................................)
NIP. NIP.

26
Lampiran 7:

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN DASAR)

NamaMahasiswa : ………………
N I M : ……………….
Ruangan : ……………………… RS..............
TanggalPengkajian : ……………………. Jam: ………

IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………….. No. Reg. : …………
Umur : …… tahun Tgl. MRS : ………...
JenisKelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : …………
Suku/Bangsa : ………………….. …………
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat : …………………………………………………….

Penanggung : Askes/Askeskin/Jamsostek/BPJS/Umum

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1.1 Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama : ………………………………………………………………………
b. Riwayat penyakit sekarang : ............................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
c. Riwayat Penyakit dahulu :……………...............................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
d. Riwayat penyakit keluarga : ………………………………………………………………….....

1.2 Riwayat Kesehatan Keluarga

……………………………………………………………………………………………………………

Genogram: gambarkan untuk 3 Keturunan

27
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1.3 Keadaan umum :................................................................................................................
1.4 Tanda-tanda vital, TB dan BB: (Pada saat pengkajian)
S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR : ….x/mnt
‫ ٱ‬axilla ‫ ٱ‬teratur ‫ ٱ‬lengankiri ‫ ٱ‬normal
‫ ٱ‬rectal ‫ ٱ‬tidakteratur ‫ ٱ‬lengankanan ‫ ٱ‬kusmaul/ dalam & semakin kecil
‫ ٱ‬oral ‫ ٱ‬kuat ‫ ٱ‬berbaring ‫ ٱ‬cheynestoke/periodik
‫ ٱ‬lemah ‫ ٱ‬duduk
Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.

IMT : BB (kg) = ……………….= IMT =…………………..

TB (m)2 ……..X………

Status Gizi Pasien = …………………………………………..

Status Gizi wanita Laki-laki

Normal 17 – 23 18 – 25
Kegemukan 23 – 27 25 – 27
Obesitas .> 27 .> 27

1.5 Pemeriksaan Fisik Head to Toe :

a. Kepala :
b. Hidung:
c. Telinga:
d. Mulut:
e. Leher:
f. Dada:
✓ Paru
• Inspeksi
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi
✓ Jantung:
• Inspeksi
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi
g. Payudara dan Ketiak:
h. Abdomen:
i. Ekstremitas:

28
 j. Genitalia:
POLA AKTIVITAS
1.6 Makan:
Makan Sebelum MRS Saat MRS
Frekuensi : x/hari x/hari

Jenis menu :

Yang disukai :

Yang tidak disukai :

Pantangan :

Alergi :

1.7 Minum:
Minum Sebelum MRS Saat MRS
Frekuensi : x/hari x/hari

Jenis menu :

Yang disukai :

Yang tidak disukai :

Pantangan :

Alergi :

1.8 Kebersihan diri:

Kegiatan Sebelum MRS Saat MRS
Mandi : x/hari x/hari

Keramas : x/minggu

x/minggu

Sikat gigi : x/hari x/hari

Memotong kuku : x/minggu x/minggu

Ganti pakaian : x/hari x/hari

1.9 Istirahat dan aktivitas:

Kegiatan Sebelum MRS Saat MRS
Tidur siang : Lama….….. jam; jam …. ….s/d jam ……. Lama….….. jam; jam …. ….s/d jam …….

Tidur malam : lama ….. ….jam; jam …. ….s/d jam …….. lama ….. ….jam; jam …. ….s/d jam ……..

Aktivitas sehari-hari : ………lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …. ………lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….

29
 : ………lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …. ………lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….

: ………lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …. ………lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….

: ………lamanya ….. jam; jam …. s/d jam …. ………lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….

PSIKOSOSIAL (coret yang tidak sesuai)

Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
‫ ٱ‬kenal ‫ ٱ‬tidakkenal ‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) ……………
Dukungan keluarga:
‫ ٱ‬aktif ‫ ٱ‬kurang ‫ ٱ‬tidakada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
‫ ٱ‬aktif ‫ ٱ‬kurang ‫ ٱ‬tidakada
Reaksi saat interaksi:
‫ ٱ‬tidakkooperatif ‫ ٱ‬bermusuhan ‫ ٱ‬mudah tersingung ‫ ٱ‬defensif
‫ ٱ‬curiga ‫ ٱ‬kontakmata ‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) ……………………
Konflik yang terjadi terhadap:
‫ ٱ‬Peran ‫ ٱ‬Nilai ‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) ……………

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
‫ ٱ‬Tuhan ‫ ٱ‬Allah ‫ ٱ‬Dewa ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
‫ ٱ‬Tuhan ‫ ٱ‬Allah ‫ ٱ‬Dewa ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
‫ ٱ‬Sholat ‫ ٱ‬Baca kitabsuci ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ……………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saa tini:
‫ ٱ‬Lewat ibadah ‫ ٱ‬Rohaniawan ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
‫ ٱ‬Makanan ‫ ٱ‬Tindakan ‫ ٱ‬Obat-obatan ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ……………………….
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini:
‫ ٱ‬Ya ‫ ٱ‬Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
‫ ٱ‬Ya ‫ ٱ‬Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
‫ ٱ‬Hukuman ‫ ٱ‬Cobaan/peringatan ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ………………………………..

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : …………………………………………………………………………………………….
X Ray :
……………………………………………………………………………………………
USG :
…………………………………………………………………………………………….
Lain-lain (sebutkan)
…………………………………………………………………………………………….
TERAPI
……………………………………………………………………………………………...…...………………………
TandaTangan Mahasiswa

30
 …………………….
NIM.
Lampiran 8:
SISTEMATIKA PENULISAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

1. Pengkajian
(sesuai format pengkajian yang ditentukan)

2. Klasifikasi Data

Tgl/Jam DATA SUBYEKTIF (DS) DATA OBYEKTIF (DO)

3. Analisa Data
DATA (DS & DO) MASALAH (PROBLEM) PENYEBAB ( ETIOLOGI)
Ds:

Do:

Ds:

Do:

4. Diagnosa Keperawatan
Nama pasien :
No. RM :
Ruangan :

Diagnosa Keperawatan (SDKI) Tanggal Tanggal Paraf

No
(Berdasarkan Prioritas) Ditemukan Teratasi Mahasiswa

31
5. Intervensi Keperawatan
Nama pasien :
No. RM :
Ruangan :

Diagnosa Perencanaan Paraf

No keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Mahasiswa
(SDKI) (SLKI) (SIKI)

32
6. Implementasi Keperawatan
Nama pasien :
No. RM :
Ruangan :
Hari/Tgl :

Paraf
No.
Jam Implementasi dan Respon Mahasiswa
Dx
& CI

33
7. Evaluasi
Nama pasien :
No. RM :
Ruangan :
Hari/Tgl :

No. Paraf
Jam Evaluasi (SOAP)
Dx Mahasiswa

34
Lampiran 9 : Item Penilaian

FORMAT PENILAIAN
RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN (Pre Conference)

Nama :
Nim :
Judul Makalah :
Ruangan :
Score Jumlah Rata-rata
NO ASPEK YANG DINILAI
<56 56-67 68-78 79-100
1 Pengertian
2 Sistem tubuh yang berperan
3 Fisiologi (jika ada)
4 Klasifikasi (jika ada)
5 Faktor yang mempengaruhi kebutuhan
6 Masalah kebutuhan
7 Penatalaksanaan
8 Asuhan keperawatan:
a. Kelengkapan pengkajian teori
b. Kelengkapan diagnosa
keperawatan
c. Intervensi
d. Implementasi
e. Evaluasi
9 Kesesuaian intervensi dan rasional
10 Penguasaan materi
11 Kedisiplinan waktu saat responsi
12 Kemampuan dalam menjawab
pertanyaan
13 Menunjukan sikap terpuji selama
responsi
14 Mengemukan ide-ide baru selama
responsi
15 Kemutahiran literatur
Jumlah
Rata – rata
*Diisi oleh Pembimbing Ruangan
Waingapu
Pembimbing,

………………………

35
 FORMAT PENILAI
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN (post Konference)
Nama :
NIM :
Judul Makalah :
Ruangan :
Score
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Mengumpulkan data yang komprehensif
2 Kelengkapan Analisa data
3 Kesesuaian perumusan diagnose keperawatan
4 Merumuskan tujuan yang realistis
5 Rencana tindakan sesuai dengan diagnosa keperawatan
6 Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan kebutuhan klien
7 Membuat pencatatan implementasi secara benar
8 Melakukan evaluasi setiap hari (SOAP)
9 Penguasaan Asuhan Keperawatan secara menyeluruh
10 Melakukan dokumentasi dengan benar
11 Kedisiplinan saat responsi
12 Kemampuan dalam menjawab pertanyaan
13 Menunjukan sikap terpuji selama responsi
14 Mengemukan ide-ide baru selama responsi
Jumlah
Waingapu
Pembimbing,

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒
------------------𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 =
14

36
 FORMAT PENILAIAN
PENCAPAIAN KOMPETENSI
Nama :
NIM :
Judul Makalah :
Ruangan :
Score
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Kompetensi pemenuhan Kebutuhan oksigenasi
2 Kompetensi pemenuhan kebutuhan cairan

3 Kompetensi pemenuhan Kebutuhan nutrisi

4 Kompetensi pemenuhan kebutuhan Eliminasi urin dan fecal

5 Kompetensi kebutuhan aktivitas Menerima pasien baru

6 Kompetensi kebutuhan perawatan diri dan berhias

7 Kompetensi kebutuhan istrahat dan tidur

8 Kompetensi gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman

9 Kompetensi kebutuhan menjelang dan akhir kehidupan

Jumlah
Waingapu
Pembimbing,

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒
------------------𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 =
9

FORMAT PENILAIAN
PENAMPILAN KLINIK (SOFT SKILL) MAHASISWA

Nama :
NIM :
Ruang :
No Komponen Nilai Total Rara-
rata
<56 56-67 68-78 79-100
1 Kemampuan berkomunikasi.
2 Kemampuan berpikir/nalar.
3 Tanggungjawab
4 Kerja sama tim.
5 Ketelitian
6 Kejujuran
7 Kedisiplinan
8 Inisiatif dalam menjalankan
tugas
Total
Nilai Rata-rata
Waingapu,….

37
Pembimbing

…………………………

FORMAT PENILAIN UJIAN TINDAKAN / PERASAT

Nama :
NIM :
Judul Makalah :
Ruangan :
Score
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Mahasiswa menyiapkan diri
2 Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
3 Mencuci tangan
4 Menyiapkan dan menyebutkan alat dan bahan
5 Memberi salam, panggil pasien dengan Namanya (identifikasi pasien)
6 Menlaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan: tujuan, cara, waktu
7 Menjaga privacy pasien (menutup sampiran)
8 Memberi kesempatan klien untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai
9 Menanyakan keluhan klien dan kaji gejala spesifik yang ada pada klien
10 Mendekatkan alat ke samping klien
11 Melaksanakan tahap kerja sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP)
12 Selesai tahap kerja, mengatur posisi pasien
13 Memberitahu pasien bahwa prosedur tindakan telah dilaksanakan
14 Beri reinforcement positif kepada pasien
15 Melakukan Kontrak waktu untuk pertemuan selanjutnya
16 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dengan tepat: Respon klien,
Tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan
Jumlah
Waingapu
Pembimbing,

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒
------------------𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 16

38
 REKAPITULASI NILAI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

No Nama Mahasiswa NIM 80% Laporan Soft Absensi Nilai

Capaian kasus skill AKhir
Kompetensi (ASKEP)
50 % 25 % 15 % 10%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Waingapu,
Pembimbing akademik

...................................

Lampiran 10 :
DAFTAR HADIR PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN DASAR, MAHASISWA
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN WAINGAPU
TEMPAT PRAKTEK :
PERIODE PRAKTEK : ....................... s/d .................................

Hari/tanggal Datang Pulang Keterangan Paraf pemb

Paraf Paraf Paraf Paraf ruangan

39
Waingapu, ............. 2022

Pembimbing Akademik

.......................................

40
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, A.Hidayat. 2009. Pengantar kebutuhan dasar manusia, Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Panduan Asuhan Keperawatan Individu, keluarga, kelompok dan Komunitas dengan
Modifikasi Nanda. Jakarta: Penerbit UI.
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan , Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Nanda International. 2015. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015 – 2017.
Jakarta; EGC.
AIPViKI. 2019. Kurikulum Pendidikan Diploma III Keperawatan Indonesia.
Rismiani, dkk. 2017. Panduan Asuhan Keperawatan. Penerbit : Universitas Indonesia
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1-cetakan III (Revisi).
Penertbit: Dewan pengurus pusat PPNI
PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1- cetakan II. Penertbit:
Dewan pengurus pusat PPNI
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1- cetakan II. Penertbit:
Dewan pengurus pusat PPNI

41