PANDUAN KMB 1

PANDUAN
PRAKTEK BELAJAR KLINIK (PBK)
TINGKAT II SEMESTER III T.A 2021/2022
MATA KULIAH : KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
I
JUMLAH SKS : 3 (TIGA) SKS
TEMPAT : RS TK II R.W. MONGINSIDI MANADO
WAKTU : 29 November – 18 Desember 2021

KATA PENGANTAR
PANDUAN KMB 1

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan anugerahnya, maka
buku pedoman Praktek Belajar Klinik Keperawatan/Lapangan Akademi Keperawatan
Metuari Waya Manado dapat disusun.
Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan dosen pembimbing
Keperawatan Medikal Bedah I dalam melaksanakan praktek belajar klinik dalam
menerapkan asuhan kepada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen akibat patologis
sistem pernafasan dan cardiovaskuler, gangguan kebutuhan cairan akibat patologis sistem
perkemihan dan metabolik endokrin, gangguan kebutuhan nutrisi akibat patologis
pencernaan, gangguan kebutuhan eliminasi akibat patologis sistem pencernaan, gangguan
kebutuhan aktifitas akibat patologis sistem muskuloskletal dan persarafan dan indera. Buku
panduan ini diharapkan dapat memberikan arahan bagi mahasiswa dalam pencapaian
kompetensi dalam menyelesaikan mata ajar keperawatan medikal bedah I.
Akhir kata tim penyusun mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam menyelesaikan buku panduan ini. Masukan dan kritikan yang membangun
sangat diharapkan untuk penyempurnaan panduan praktek klinik keperawatan medikal
bedah I ini.

Manado, November 2021

Tim Penyusun

VISI DAN MISI AKPER METUARI WAYA

PANDUAN KMB 1

1. VISI dan MISI AKADEMIK

Visi :
Mewujudkan Akper Metuari Waya Manado sebagai Akademi Keperawatan unggulan di
wilayah Indonesia bagian timur dalam bidang Pendidikan, Penelitian, Pengabdian
Masyarakat yang didasari oleh semangat Metuari Waya (semua bersaudara).
Misi :
1. Melaksanakan pendidikan keperawatan yang unggul dalam asuhan keperawatan
2. Melaksanakan penelitian dengan prinsip ilmu pengetahuan dan teknologi dalam asuhan
keperawatan
3. Melaksanakan pengabdian masyarakat sebagai penerapan ilmu untuk kesejahteraan
masyarakat
4. Menjalin kerjasama dengan berbagai pihak terkait untuk menghasilkan lulusan yang
unggul dalam bidang keperawatan

2. VISI dan MISI PROGRAM STUDI

Visi:
Mewujudkan program studi keperawatan unggulan di wilayah Indonesia bagian tengah dan
timur untuk menghasilkan Ahli Madya Keperawatan yang memiliki kemampuan khusus
dalam bidang keperawatan gerontik yang dilandasi dengan nilai Metuari Waya.
Misi:
1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan yang unggul dan berkualitas di wilayah
Indonesia bagian tengah dan timur.
2. Menyelenggarakan penelitian dengan prinsip ilmu pengetahuan dan teknologi dalam
asuhan keperawatan gerontik.
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan bidang ilmu
keperawatan gerontik.
4. Mengembangkan peserta didik agar menjadi lulusan Ahli Madya Keperawatan yang
unggul dalam bidang keperawatan gerontik.
PANDUAN KMB 1

PANDUAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

TINGKAT II SEMESTER III T.A 2020/2021
AKADEMI KEPERAWATAN METUARI WAYA MANADO

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Mata kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa mempraktekkan teori dan
konsep yang telah dipelajari di kelas dan laboratorium. Pembelajaran di klinik
difokuskan pada pengalaman belajar dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen akibat patologis sistem pernafasan dan
cardiovaskuler, gangguan kebutuhan cairan akibat patologis sistem perkemihan dan
metabolik endokrin, gangguan kebutuhan nutrisi akibat patologis pencernaan,
gangguan kebutuhan eliminasi akibat patologis sistem pencernaan, gangguan
kebutuhan aktifitas akibat patologis sistem muskuloskletal dan persarafan dan indera.
Kegiatan belajar mengajar meliputi metode bed side teaching, briefing (pre dan post
conference) dan evaluasi pencapaian kompetensi melalui ujian akhir praktek.

B. TUJUAN MATA KULIAH

Pada akhir praktek klinik keperawatan medical bedah I, mahasiswa diharapkan
mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan
oksigen akibat patologis sistem pernafasan dan cardiovaskuler, gangguan kebutuhan
cairan akibat patologis sistem perkemihan dan metabolik endokrin, gangguan
kebutuhan nutrisi akibat patologis pencernaan, gangguan kebutuhan eliminasi akibat
patologis sistem pencernaan, gangguan kebutuhan aktifitas akibat patologis sistem
muskuloskletal dan persarafan dan indera.

C. CAPAIAN PEMBELAJARAN KMB II DAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. Sikap dan Tata Nilai
Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat
klien, menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan
keperawatan dan Kesehatan yang diberikan serta bertanggung jawab atas
kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh
dalam kapasitas sesuai dengan lingkup tanggung jawabnya.
PANDUAN KMB 1

2. Pengetahuan Umum
Menguasai teknik prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan keperawatan yang
dilaksanakan secara mandiri atau berkelompok,
3. Ketrampilan Khusus
a. Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga dan
kelompok baik sehat maupun sakit dengan memperhatikan aspek bio, psiko,
sosio kultural dan spiritual yang menjamin keselamatan klien sesuai standar
asuhan keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah
tersedia.
b. Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
c. Mampu mengumpulkan data, menyusun, mendokumentasikan dan menyajikan
informasi asuhan keperawatan dengan tindakan keperawatan (terlampir).

D. PELAKSANAAN PBK
1. Tempat Praktek
RS TK II R. W. Monginsidi Manado yang terdiri atas :
a. Rawat Inap Bedah d. Poli Bedah
b. Rawat Inap Interna e. Poli Interna
c. Isolasi Covid 19
2. Peserta PBK
Peserta adalah mahasiswa tingkat II semester III T.A. 2021/2022 dengan jumlah
mahasiswa 20 orang yang terdiri laki-laki 2 orang dan perempuan 18 orang.
3. Alokasi Waktu
Setiap kelompok melakukan praktek belajar klinik selama 3 minggu di mulai tanggal
29 November – 18 Desember 2021.
4. Pelaksanaan Ujian Akhir Praktek Klinik KMB I di minggu terakhir
5. Pembimbing klinik (CI) ditentukan oleh Pimpinan RS TK II R. W. Monginsidi Manado
6. Pembimbing Praktek
a. Ns. Meylani Posumah, S.Kep.,M.Pd.
b. Ns. Yuliet Tindatu, S.Kep
c. Ns. Noviyanti Parapaga, S.Kep
PANDUAN KMB 1

E. TUGAS MAHASISWA
1. Persiapan praktek diantaranya pembekalan kegiatan praktek.
2. Penerimaan serta orientasi dilakukan di lahan praktek dan setiap mahasiswa
memberikan asuhan keperawatan setiap hari pada pasien dengan kebutuhan
dasar.
3. Membuat laporan pendahuluan (LP) dan asuhan keperawatan sesuai kasus yang
dibuat 1 (satu) orang 1 kasus di tiap ruangan.
4. Mengisi daftar kompetensi keperawatan medikal bedah I sesuai target pada daftar
yang telah disiapkan dan diparaf oleh CI/perawat penanggung jawab.
5. Mengikuti ujian praktek pada minggu terakhir dari kasus yang menjadi kelolaan
mahasiswa.
6. Laporan harian dan resume dibuat setiap hari dan ditandatangani oleh
pembimbing klinik (CI) dan akademik (CT).
7. Setiap mahasiswa harus bekerja sama dengan kelompok dalam hal penerapan
asuhan keperawatan untuk pemenuhan kebutuhan pasien. Apabila ada mahasiswa
yang tidak aktif dalam kelompok, ketua kelompok wajib melaporkan nama
mahasiswa yang tidak aktif dalam kegiatan kelompok tersebut.

F. TUGAS PEMBIMBING AKADEMIK

1. Mengadakan kunjungan ke lahan praktek minimal 2 kali dalam seminggu & mengisi
jurnal bimbingan.
2. Memberikan pengarahan kepada mahasiswa selama praktek saat kunjungan (pre &
post conferens).
3. Memberikan masukan/saran kepada mahasiswa tentang pelaksanaan praktek dan
penyusunan asuhan keperawatan/resume serta laporan.
4. Mengikuti kegiatan sesuai kontrak waktu dengan mahasiswa.
5. Mengikuti pendidikan kesehatan mahasiswa.
6. Mengikuti proses interaksi antara pasien dan mahasiswa.
7. Memberikan penilaian terhadap laporan yang telah disusun oleh mahasiswa.
8. Memberikan penilaian evaluasi/ujian mahasiswa.
PANDUAN KMB 1

9. Memberikan sanksi sesuai tata tertib, apabila saat kunjungan ada mahasiswa yang
datang terlambat/tidak hadir diberikan alpa pada daftar hadir mahasiswa.

G. TUGAS PEMBIMBING KLINIK

1. Mengorientasi mahasiswa tentang kondisi staf, pasien, fasilitas dan peraturan
ruangan
2. Mengontrol kelengkapan atribut mahasiswa sesuai tata tertib
3. Bersama mahasiswa menetapkan kasus sesuai dengan target pencapaian
4. Memonitor kegiatan praktek dan pengisian kegiatan harian dan daftar hadir
mahasiswa
5. Memfasilitasi mahasiswa untuk mencapai target keterampilan
6. Mendampingi pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai dengan target pencapaian
7. Memberikan penilaian terhadap laporan yang telah disusun oleh mahasiswa
8. Memberikan saksi sesuai tata tertib apabila mahasiswa datang terlambat dan tidak
hadir diberikan alpa.
9. Memberikan tanda tangan/paraf pada daftar kehadiran mahasiswa saat datang dan
pulang apabila mahasiswa tersebut tidak hadir atau terlambat diberikan alpa
10. Menandatangani laporan harian, tugas resume, capaian target kompetensi dan
menuliskan nama jelas pembimbing klinik.

H. STRATEGI PEMBELAJARAN KLINIK

1. Menyusun kontrak waktu laporan pendahuluan dan askep keperawatan medikal
bedah I yang menjadi kasus kelolaan kelompok
2. Membuat laporan askep lengkap mulai pengkajian sampai evaluasi
3. Memberikan pendidikan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
4. Mengikuti ujian sesuai dengan kontrak yang telah disepakati antara mahasiswa,
pembimbing dan pasien
5. Ketentuan laporan : laporan resume dibuat setiap hari ditulis tangan dengan
menggunakan polpoin dan dimasukan ke pembimbing setiap hari selesai dinas dan
kasus kelolaan kelompok dikonsultasikan ke pembimbing akademik dan
pembimbing klinik untuk diseminarkan saat selesai praktek.
PANDUAN KMB 1

I. TATA TERTIB PRAKTEK

1. Kehadiran mahasiswa 100 %
2. Waktu praktek pagi jam 07.00 wita s/d 13.00 wita, siang jam 13.00 wita s/d 18.00
wita.
3. Jadwal ditentukan oleh pendidikan
4. Saat dinas handphone tidak boleh dibawah saat melakukan tindakan ke pasien, di
nonaktifkan/silent dan disimpan didalam tas.
5. Daftar hadir ditanda tangani setiap hari dan diparaf oleh pembimbing klinik
6. Wanita : memakai atribut lengkap; sepatu hitam tertutup, kartu identitas/
emblim, kap. yang berambut panjang harus memakai hairnet/penyangga rambut
dan rambut pendek dirapihkan.
7. Laki-laki : rambut harus pendek (tidak menghalangi/menutup mata) memakai
atribut lengkap, sapatu hitam tertutup mengenakan kaos kaki, kartu identitas/
emblim.
8. Tidak diperkenankan memakai perhiasan atau assesoris-assesoris lainnya, kecuali
yang berhubungan dengan kelengkapan atribut.
9. Tidak diperkenankan meninggalkan lahan praktik kecuali atas izin pembimbing.
10. Tidak diperbolehkan mengambil barang-barang yang ada dilahan praktek
11. Datang dan pulang tepat waktu sesuai dengan jadual
12. Mahasiswa yang datang terlambat diberikan alpa
13. Daftar kehadiran mahasiswa harus ditandatangan saat datang dan pulang apabila
mahasiswa tersebut tidak hadir atau terlambat diberikan alpa

J. SANKSI BAGI MAHASISWA :

1. Sakit : mengganti sesuai dengan jumlah hari sakit (harus ada surat keterangan
dokter)
2. Mengambil barang dari lahan praktik tanpa izin akan mendapat sanksi berupa di
keluarkan dari institusi
3. merusak / menghilangkan barang di lahan praktik, diharuskan untuk mengganti.
4. pelaporan kasus :
PANDUAN KMB 1

a. bila terlambat memasukkan laporan asuhan keperawatan individu dan

kelompok, laporan harian dan resume akan dikurangi sesuai waktu
keterlambatan
b. bila laporan tidak lengkap maka nilai praktek akan dikurangi.

K. PENILAIAN /EVALUASI
Evaluasi dilakukan pada mahasiswa dengan tingkat kehadiran 100 % meliputi :
1. Laporan pendahuluan dan Askep : 20 %
2. Ujian Praktek : 25 %
3. Target keterampilan : 25 %
4. Laporan harian : 10 %
5. Kinerja klinik/Kehadiran : 20 %

Manado, November 2021

Penanggung Jawab
PBK Tkt II/III, Direktur,

Ns. Lieke Momongan, S.Kep Ns. Erna Purwanti, S.Kep.,M.Kes

NIDN: 09 2506 68 03
PANDUAN KMB 1

LAHAN PRAKTEK
PRAKTEK BELAJAR KLINIK TINGAKT II/III T.A 2021/2022
KMB I,II di RS. R.W Mongisidi Manado.

Tanggal 29/11 s/d. 4/12 6/12 s/d. 11/12 13/12 s/d. 18/12
2021 2021 2021
Lahan
Poliklinik BEDAH,INTERNA& I II III
ISOLASI Covid 19
RAWAT INAP INTERNA II III I
RAWAT INAP BEDAH III I II

NAMA-NAMA KELOMPOK PRAKTEK BELAJAR KLINIK

TINGKAT II SEMESTER III
AKADEMI KEPERAWATAN METUARI WAYA MANADO
T.A. 2021/2022

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3

ELSHADAY RATULANGI NADYA AKAY ROSMINI SAWE’O
FRISKA PALALO MEYLINDA PIRI YESICHA KALUTI
STEVIANI SULU TRESYA MISA NOVITA MOKODOMPIT
ZEFANYA SUMANGKUT KARISMA ROMPAS CLAUDIA LINTONG
PUTRI KARENTA MERIATI SAWEDULING MEYLINDA RAWUATEN
DIAN MINGGU EYRENE MAMESAH SILVANA MATIMBANG
ELENA MANUHO REIFEL PALIT

Dosen Pembimbing Praktek dan Lahan Praktek

No Nama Pembimbing Ruangan
1 Ns. Meylani Posumah, S.Kep.,M.Pd. Ruang Rawat Interna
Ns. Yuliet Tindatu,S.Kep
2 Ns. Yuliet Tindatu,S.Kep Ruang Rawat Bedah
Ns. Noviyanti Parapaga,S.Kep
3 Ns. Meylani Posumah, S.Kep.,M.Pd. Poli Interna /bedah
Ns. Noviyanti Parapaga,S.Kep Isolasi Covid 19
Pembimbing Praktek (CI) dan Lahan Praktek
No Nama Pembimbing Ruangan
1 Siti Fatimah,S.Kep,Ns Ruang Rawat Interna/Asoka Bougenville
2 Letty Kumajas,Amd.Kep Ruang Rawat Bedah/Flamboyan
3 Iqnatta Bandaso, S.Kep Isolasi Covid 19
4 Anita Shielce Senduk,Amd.Kep Poli Interna /bedah
PANDUAN KMB 1

TARGET KOMPETENSI
SKILL KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
NO KOMPETENSI DENGAN BANTUAN TANPA BANTUAN
TGL/BULAN TTD & NAMA TGL/BULAN TTD & NAMA
JELAS CI JELAS CI
RUANGAN RUANGAN
A. Tindakan keperawatan pada gangguan kebutuhan oksigen akibat patologis sistem pernafasan dan
cardiovaskuler
1. Memberikan posisi fowler 1. 1.
dan semi fowler 2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
2. Memberikan oksigen simple 1. 1.
mask
2. 2.
3. 3.
4 4.
5. 5.
3. Melatih napas dalam 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
4. Melatih batuk efektif 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4 4.
5. 5.
5. Melakukan Postural 1. 1.
drainage 2. 2.
3. 3.
4 4.
5. 5.
6. Melakukan inhalasi 1. 1.
(nebulizer) 2. 2.
3. 3.
PANDUAN KMB 1

4 4.
5. 5.
7. Melakukan penghisapan 1. 1.
lendir 2. 2.
3. 3.
4 4.
5. 5.
8. Memasang dan memonitor 1. 1.
transfusi darah 2. 2.
3. 3.
4 4.
5. 5.
9. Memberikan obat sesuai 1. 1.
program terapi 2. 2.
3. 3.
4 4.
5. 5.
10. Memberikan pendidikan 1. 1.
kesehatan 2. 2.
3. 3.
4 4.
5. 5.

B. Tindakan keperawatan pada gangguan kebutuhan cairan akibat patologis sistem perkemihan dan metabolik
endokrin
1. Merawat infus 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5 5

2. Merawat kateter 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5 5
3. Melaksanakan bladder 1. 1.
training 2. 2.
PANDUAN KMB 1

3. 3.
4. 4.
5 5
4. Memberikan obat sesuai 1. 1.
program terapi 2. 2.
3. 3.
4 4.
5. 5.
5. Memberikan pendidikan 1. 1.
kesehatan 2. 2.
3. 3.
4. 4.
5 5
C. Tindakan keperawatan pada gangguan kebutuhan nutrisi akibat patologis pencernaan dan metabolik
endokrin
1. Merawat NGT 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5 5
2. Memberi makan melalui NGT 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

3. Merawat kolostomi 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
4. Bilas lambung 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5 5
5. Memberikan obat sesuai 1. 1.
PANDUAN KMB 1

program terapi 2. 2.
3. 3.
4 4.
5. 5.
6. Memberikan pendidikan 1.
kesehatan 2.
3.
4.
5
D. Tindakan keperawatan pada gangguan kebutuhan eliminasi akibat patologis sistem
pencernaan dan persarafan
1. Melakukan manual fekal 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5 5
2. Merawat kolostomi 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

3. Memberikan obat sesuai 1. 1.

program terapi 2. 2.
3. 3.
4. 4.
5 5
4. Memberikan pendidikan 1. 1.
Kesehatan 2. 2.
3. 3.
4. 4.
5 5
E. Tindakan keperawatan pada gangguan kebutuhan aktifitas akibat patologis sistem
PANDUAN KMB 1

muskuloskletal dan persarafan dan indera

1. Melatih pasien 1. 1.
menggunakan alat bantu 2. 2.
jalan: kursi roda, kruck, 3. 3.
tripot 4. 4.
5 5
2. Memindahkan pasien dari TT 1. 1.
ke kursi 2. 2.
3. 3.
4. 4.
5 5
3. Memindahkan pasien dari TT 1. 1.
ke TT lain 2. 2.
3. 3.
4. 4.
5 5
4. Melatih ROM 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5 5

5. Memberikan obat sesuai 1. 1.

program terapi 2. 2.
3. 3.
4. 4.
5 5
6. Memberikan pendidikan 1. 1.
kesehatan 2. 2.
3. 3.
4. 4.
PANDUAN KMB 1

5 5

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

A. KAVER
B. LAPORAN PENDAHULUAN (TEORI)
1. Konsep dasar medis (penyakit):
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Tanda & gejala
d. Patofisiologi
e. Pemeriksaan diagnostik
f. Penatalaksanaan medis
2. Konsep dasar asuhan keperawatan:
a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan (SDKI)
c. Perencanaan :
1) Tujuan & kriteria hasil (SLKI)
PANDUAN KMB 1

2) Intervensi (SIKI)
3) Rasional
3. Daftar pustaka

C. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. Pengkajian :
a. Biodata
b. Riwayat kesehatan
c. Riwayat kesehatan keluarga
d. Pola kebiasaan kebutuhan dasar
e. Pemeriksaan fisik
f. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
2) Pemeriksaan diagnostik
g. Therapi medis
h. Klasifikasi data
1) Data subjektif
2) Data objektif
i. Analisa data
1) Data tanda & gejala
2) Penyebab
3) Masalah
2. Diagnosa keperawatan (SDKI)
3. Perencanaan keperawatan (SLKI & SDKI)
4. Implementasi keperawatan
5. Evaluasi keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian :
Tanggal Masuk :
Ruang :
Nomor Rekam Medik :
Diagnosa Medik :

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama Klien :
2. Usia :
3. Status Perkawinan :
4. Agama :
5. Suku Bangsa :
6. Pendidikan :
7. Bahasa yang Digunakan :
8. Pekerjaan :
9. Alamat :
PANDUAN KMB 1

10. Sumber Biaya :

11. Sumber Informasi :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. Riwayat Masuk Rumah Sakit
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Saat Dikaji
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..........................................
......
..........................................................................................................................................
........................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..........
......................................
…………………………………………………………………................................................
…………………………………………………………………................................................
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
PANDUAN KMB 1

……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….............................................
.......

5. Genogram

6. Riwayat Psikososial dan spiritual

a. Adakah orang yang terdekat dengan pasien :
b. Interaksi dalam keluarga :
 Pola komunikasi :
 Pembuat keputusan :
 Kegiatan kemasyarakatan :
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
e. Mekanisme koping terhadap stress :
( ) Pemecahan Masalah ( ) Minum Obat
( ) Makan ( ) Cari Pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain : …………………..
f. Persepsi pasien terhadap keluarga :
 Perubahan yang dirasakan pasien setelah jatuh sakit :

g. Sistem Nilai Kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
 Aktivitas agama yang dilakukan :
7. Pola Kehidupan sehari-hari
Hal yang dikaji Pola Kebiasaan
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Pola Nutrisi :
 Frekuensi makan  ……………….x/hari
 Nafsu Makan  Baik / tidak
 Alasan : mual, muntah,  Alasan :
sariawan
 Porsi Makan  Habis/tidak
 Makanan yang tidak
disukai
 Makanan yang alergi
 Makanan Pantangan
 Makanan diet
 Penggunaan obat
PANDUAN KMB 1

sebelum makan
 Penggunaan alat (NGT,
dll)
b. Pola Eliminasi
1) BAK
 Frekuensi :  ……… x/hari  ……… x/hari
 Warna
 Keluhan
 Penggunaan alat
bantu
2) BAB  …….. x/hari  …….. x/hari
 Frekuensi  Pagi/siang/malam/tak  Pagi/siang/malam/tak
 Waktu tentu tentu
 Warna
 Konsistensi
 Penggunaan laxatif
c. Pola Personal Hygiene
1) Mandi
 Frekuensi  ……..x/hari
 Waktu  Pagi/sore/malam
2) Oral Hygiene
 Frekuensi  ……..x/hari
 Waktu  Pagi/siang/setelah
makan
3) Cuci Rambut
Frekuensi  ……..x/hari
Rambut pasien
terlihat kotor/bersih

4) Mengganti Pakaian
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur siang :  ………….jam/hari
 Lama tidur malam  ………….jam/hari
 Kebiasaan sebelum
tidur
 Gangguan saat tidur
e. Pola Aktivitas dan Latihan
 Waktu bekerja  Pagi/siang/malam  Pagi/siang/malam
 Olahraga  Ya/tidak  Ya/tidak
 Jenis olahraga
 Frekuensi Olahraga  …………….x/minggu  …………….x/minggu
 Keluhan dalam
beraktivitas
f. Kebiasaan yang
Mempengaruhi Kesehatan
1) Merokok : ya/tidak
PANDUAN KMB 1

 Frekuensi
 Jumlah
 Lama Pemakaian
2) NAPZA/MIRAS

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Berat badan : ....…..kg . Tinggi badan : ………………….cm
b. Tekanan darah : ……………mmHg
c. Nadi : ……………...x/menit, irama : ……………...
d. Frekuensi napas : …………… x/menit
e. Suhu tubuh : ……………..oC
f. Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
g. Kesadaran : ……………………..
h. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya ( ) Tidak
2. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) abnormal
d. Konjungtiva : ( ) Merah Muda ( ) anemis ( ) sangat
merah
e. Kornea : ( ) Normal ( ) keruh/berkabut
( ) Terdapat perdarahan
f. Sklera : ( ) Ikterik ( ) anikterik
g. Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor
h. Otot-otot Mata : ( ) tidak ada kelainan ( ) juling keluar
( ) juling kedalam ( ) berada diatas
i. Fungsi penglihatan :
j. Tanda – tanda radang :
k. Pemakaian kacamata :
l. Pemakaian lensa kontak :
m. Reaksi terhadap cahaya :

3. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : ( ) normal ( ) tidak kanan/kiri
b. Karakteristik serumen : warna.............. konsistensi .............. dan
bau ...........
c. Kondisi telinga tengah : ( ) normal ( ) kemerahan ( ) bengkak
( ) terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : ( ) ada ( ) tidak
e. Perasaan penuh ditelinga : ( ) ya ( ) tidak
f. Tinitus : ( ) ya ( ) tidak
g. Fungsi pendengaran : ( ) normal ( ) kurang ( ) tuli kanan/kiri
h. Pemakaian alat bantu : ( ) ya ( ) tidak

4. SISTEM PERNAPASAN
a. Jalan Napas : ( ) bersih ( ) ada sumbatan : …………
PANDUAN KMB 1

b. Pernapasan : ( ) sesak ( ) tidak sesak

c. Menggunakan otot bantu napas : ( ) ya ( ) tidak
d. Irama : ( ) teratur ( ) tidak teratur
e. Jenis Pernapasan :
f. Kedalaman : ( ) dalam ( ) dangkal
g. Batuk : ( ) tidak ( ) ya
h. Sputum : ( ) tidak ( ) ya
i. Konsistensi : ( ) kental ( ) encer
j. Terdapat darah : ( ) tidak ( ) ya
k. Inspeksi dada :
l. Palpasi dada :
m. Perkusi dada :
n. Auskultasi dada :
o. Suara Napas : ( ) vesikuler ( ) wheezing ( ) ronchi ( ) rales
p. Nyeri saat bernapas : ( ) tidak ( ) ya
q. Penggunaan alat bantu : ( ) tidak ( ) ya
5. SISTEM KARDIOVASKULAR
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : irama : ( ) teratur ( ) tidak
denyut : ( ) lemah ( ) kuat
 Distensi vena jugularis : kanan : ( ) tidak ( ) ya
kiri : ( ) tidak ( ) ya
 Temperatur kulit : ( ) hangat ( ) dingin
 Warna kulit : ( ) pucat ( ) sianosis ( ) kemerahan
 Pengisian kapiler :
 Edema : ( ) tidak ( ) ya ( ) tungkai atas ( ) tungkai
bawah ( ) Muka

b. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apical :
 Irama : ( ) teratur ( ) tidak
 Kelainan bunyi jantung : ( ) gallop ( ) murmur
 Sakit dada : ( ) ya ( ) tidak
Timbulnya : ( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
Karakteristik : ( ) seperti ditusuk-tusuk ( ) Seperti dibakar
( ) seperti ditimpa benda berat

6. SISTEM SARAF
a. Keluhan sakit kepala :
b. Tingkat kesadaran :
c. Glasgow coma scale (GCS) : E: M: V:
d. Tanda- tanda peningkatan TIK : ( ) tidak ( ) ya : muntah / nyeri kepala/papil
edema
e. Gangguan system persarafan : ( ) kejang ( ) pelo ( ) mulut mencong
PANDUAN KMB 1

( ) kelumpuhan ekstremitas ( ) kesemutan

( ) disorientasi
f. Pemeriksaan reflek :
 reflex fisiologis : ( ) normal ( ) tidak
 reflex fisiologis : ( ) ya ( ) tidak
7. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan Mulut :
 Gigi : ( ) caries ( ) tidak
 Gigi Palsu : ( ) ya ( ) tidak
 Stomatitis : ( ) ya ( ) tidak
 Lidah Kotor : ( ) ya ( ) tidak
 Salifa : ( ) normal ( ) abnormal
b. Muntah : ( ) tidak ( ) ya ……………………………
c. Nyeri Daerah Perut : ( ) ya ( ) tidak
d. Skala Nyeri :
e. Lokasi & karakteristik :
( ) seperti Ditusuk ( ) melilit ( ) cramp
( ) panas ( ) setempat ( ) menyebar
( ) berpindah-pindah ( ) kanan/kiri bawah
f. Bising Usus : ............. x/mnt
g. Diare : ( ) tidak ( ) ya
h. Warna feses :
( ) Kuning ( ) putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ( ) hitam ( ) dempul
i. Konsistensi feses : ( ) setengah padat ( ) cair
( ) terdapat lender ( ) berdarah
j. Konstipasi : ( ) tidak ( ) ya , lamanya …….. hari
k. Hepar : ( ) teraba ( ) tidak teraba
l. Abdomen : ( ) lembek ( ) kembung ( ) asites ( ) distensi

8. SISTEM ENDOKRIN
a. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) tidak ( ) ya
( ) exoptalmus
( ) tremor
( ) diaporesis
b. Nafas berbau keton : ( ) tidak ( ) ya
( ) poliuri ( ) polidipsi ( ) polifagia
c. Luka ganggren : ( ) tidak ( ) ya

9. SISTEM UROGENITAL
a. Balance cairan :
b. Perubahan pola kemih : ( ) retensi ( ) urgensi ( ) disuria
( ) tidak lampias ( ) nokturia ( ) inkontinen

c. BAK : warna : ( ) kuning ( ) kuning Kental

( ) merah ( ) putih
PANDUAN KMB 1

d. Distensi kandung kemih : ( ) ya ( ) tidak

e. Keluhan pinggang : ( ) ya ( ) tidak

10. SISTEM INTEGUMEN

a. Turgor kulit : ( ) baik ( ) buruk
b. Temperature kulit :
c. Warna kulit : ( ) pucat ( ) sianosis ( ) kemerahan
d. Keadaan kulit : ( ) baik ( ) lesi ( ) ulkus
e. Kondisi kulit di sekitar pemasangan infuse :
f. Keadaan rambut
 Tekstur : ( ) baik ( ) tidak ( ) alopesia
 Kebersihan : ( ) ya ( ) bau

11. SISTEM MUSKULOSKELETAL

a. Kesulitan dalam pergerakkan : ( ) ya ( ) tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) ya ( ) tidak
c. Fraktur : ( ) ya ( ) tidak
d. Lokasi fraktur :
e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi : ( ) kontraktur ( ) bengkak
f. Kelainan struktur tulang belakang : ( ) skoliosis ( ) lordosis ( ) kifosis
g. Kelainan tonus otot : ( ) baik ( ) hipotoni ( ) hipertoni
( ) atoni
h. Kekuatan otot :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
..................................................................................................................................
.....
..................................................................................................................................
.....
..................................................................................................................................
.....
..................................................................................................................................
.....
..................................................................................................................................
.....
..................................................................................................................................
.....
PANDUAN KMB 1

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..........
2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
No Jenis Pemeriksaan Gambaran hasil Kesan

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. CAIRAN

2. DIET

3. OBAT
Manado, …………………………………….
Yang Mengkaji,

………………………………………………

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTEK KLINIK KMB I
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Klien :
2. Usia :
3. Status Perkawinan :
4. Agama :
5. Suku Bangsa :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Sumber Biaya :
10. Sumber Informasi :
11. Diagnosis Medis :
12. No. RM :
PANDUAN KMB 1

B. RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA:
.....................................................................................................................................
.
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG:
.....................................................................................................................................
.
.....................................................................................................................................
.
TANDA-TANDA VITAL:
TD :
NADI :
NAPAS :
SB :
DS :

DO:
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ..................
2. ..................
III. PERENCANAAN/INTERVENSI
1. ..................
2. ..................
IV. IMPLEMENTASI
1. ..................
2. ..................

V. EVALUASI
S:
O:
A:
P: