BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK) KEPERAWATAN DASAR

MAHASISWA TINGKAT II PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

A. LATAR BELAKANG
Politeknik Kesehatan Bengkulu sebagai salah satu lembaga pendidikan tinggi
kesehatan yang pada tahun 2006 telah menyelenggarakan pendidikan D III
keperawatan persiapan kelas Internasional dengan tujuan mencetak tenaga
keperawatan yang profesional dan dapat didayagunakan oleh berbagai institusi
pelayanan kesehatan. Untuk menghasilkan tenaga kesehatan yang bermutu tinggi
dan mampu memenuhi tuntutan masyarakat, maka perlu dibekali keterampilan yang
didapat dari praktik klinik keperawatan.
Praktik klinik keparawatan merupakan suatu kegiatan belajar aktif yang
memungkinkan peserta didik memperoleh pengalaman belajar dalam suatu tatanan
nyata. Peserta didik diberi kesempatan untuk mencoba dan menguji semua
kemampuan kognitif, komunikatif dan keterampilan motorik yang diterima di kelas
dan di laboratorium. Pembelajaran praktik klinik keperawatan ini merupakan bagian
dalam pembentukan sikap profesional pada diri peserta didik sebagai calon perawat
Profesional pemula.
Praktik Klinik Keperawatan (PKK) merupakan inti dari ilmu keperawatan serta
asuhan keperawatan pada klien dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan. Kegiatan praktik klinik keperawatan (PKK) ini merupakan aplikasi dari
mata kuliah Keperawatan Dasar.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktik klinik keperawatan ini, mahasiswa diharapkan
mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar.

2. Tujuan Khusus
Setelah dilaksanakan kegiatan praktik klinik keperawatan ini, diharapkan
mahasiswa mampu :
a. Melakukan pengkajian secara komprehensif yang meliputi aspek bio,
psiko, sosial, spiritual dan kultural pada klien sasaran.
b. Menegakkan diagnosa keperawatan pada kasus pemenuhan kebutuhan
dasar (kebutuhan oksigen, cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi,mobilisasi

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 1

 dan transportasi, aman dan nyaman, istirahat dan tidur, kebutuhan belajar,
dicintai dan mencintai, harga diri dan aktualisasi diri) dan medikal bedah.
c. Membuat/menyusun rencana tindakan keperawatan pada klien sasaran
sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan.
d. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan pada klien sasaran yang telah
diberikan.
e. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien secara benar.

C. STRATEGI / KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

a. PERSIAPAN
1. Pembuatan kerangka acuan.
2. Menghubungi lahan untuk konfirmasi izin penggunaan ruangan dan
pembimbing lahan praktik.
3. Penyamaan persepsi antara pembimbing pendidikan dan pembimbing
lahan rumah sakit.
4. Pembekalan PKK bagi mahasiswa sesuai buku panduan.
5. Pengarahan program PKK bagi mahasiswa bersama dengan pembimbing
akademik dan pembimbing lahan.

b. PELAKSANAAN PRAKTIK
1. Penyerahan mahasiswa ke lahan praktik.
2. Mengadakan orientasi di ruang keperawatan/lahan praktik.
3. Tiap kelompok mahasiswa melaksanakan kegiatan praktik keperawatan
klinik di ruang yang ditentukan sesuai dengan jadwal.

c. PENUGASAN INDIVIDU
Wajib memberikan asuhan keperawatan 1 (Satu) pasien pada setiap ruangan
(pasien kelolaan), strateginya antara lain :
1. Membuat Laporan Pendahuluan (LP) tentang asuhan keperawatan pada
pasien dengan salah satu masalah gangguan pemenuhan kebutuhan
dasar manusia satu LP perminggu, dikonsulkan dan dikumpulkan pada
awal rotasi ruangan pada pembimbing pendidikan yaitu pada hari Senin
(Dan selambat-lambatnya hari Selasa sudah mendapat pengesahan dari
pembimbing pendidikan).
2. Topik laporan pendahuluan ditentukan oleh pembimbing pendidikan
(topik tiap mahasiswa harus berbeda dalam satu kelompok dan setiap
minggu) dan disetujui oleh pembimbing lahan, pada hari jumat sebelum
rotasi ruangan berikutnya.

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 2

 3. Membuat laporan tindakan keperawatan (satu tindakan perhari dinas)
sesuai dengan format dan ditanda tangani oleh pembimbing lahan (CI)
atau perawat yang bertugas setiap hari pada hari berikutnya. (Laporan
tindakan yang dibuat sesuai dengan yang dikerjakan).
4. Melaksanakan prosedur-prosedur sesuai target kompetensi yang
ditetapkan. Format kompetensi diparaf oleh pembimbing
lahan/perawat ruangan dan diberi cap.
5. Mendokumentasikan kegiatan praktik sehari-hari dalam lembar kegiatan
(ADL).
6. Laporan pendahuluan, ADL dan tindakan keperawatan dikumpulkan
paling lambat hari senin pukul 15.00 WIB minggu berikutnya (di meja
pembimbing pendidikan) dan satu rangkap foto copy diserahkan kepada
pembimbing lahan.

d. PENUGASAN KELOMPOK
1. Membuat satu laporan asuhan keperawatan secara lengkap.
2. Kasus yang diambil harus berbeda tiap kelompok (kelompok menentukan
sendiri kasus yang akan dibahas).
3. Pengambilan kasus pada minggu kedua dari kegiatan pkk.
4. Laporan yang akan disajikan harus diketahui, dikonsulkan dan disetujui
oleh pembimbing pendidikan dan lahan.
5. Laporan akan diseminarkan di pendidikan sesuai jadwal yang ditentukan.

D. WAKTU
1. Perhitungan waktu praktik berdasarkan 1 SKS = 170 menit x 14 minggu efektif.
Jumlah jam keseluruhan : Keperawatan Dasar 3 SKS dan KMB I 2 SKS, yaitu
170 Menit x 14 Minggu x 5 SKS = 11.900 Menit atau sama dengan 198.3 Jam.
Jumlah waktu yang diperlukan dalam 1minggu yaitu 198.3 Jam : 5 Minggu =
39.66 Jam/Minggu. (6 – 7 Jam perhari dengan 6 hari dalam 1 minggu)
2. Kegiatan direncanakan dilaksanakan mulai tanggal 14 November s.d. 17
Desember 2022. Dengan rincian PKK Kepdas 3 Minggu (14 November s.d. 03
Desember 2022) dan PKK KMB I 2 Minggu (05 s.d. 17 Desember 2021).

E. PESERTA
Peserta dalam kegiatan praktik klinik ini adalah mahasiswa Tk. II dan Tk. III
yang mengulang praktik dengan rincian :
 PKK Kepdas berjumlah 95 mahasiswa yang terdiri dari 26 orang Laki-laki, 69
orang Perempuan.

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 3

  PKK KMB I berjumlah 98 mahasiswa yang terdiri dari 26 orang laki-laki dan 72
orang perempuan. (Daftar Nama Terlampir)

F. PEDOMAN PEMBIMBING
1. Melakukan pre–confrence bersama mahasiswa, minimal 1 minggu sekali pada
hari senin pagi sebelum mahasiswa terjun praktik. Pre–confrence dilakukan di
ruangan masing- masing (di RS).
2. Melakukan bed side teaching dan ronde keperawatan, minimal 1 kali dalam 1
minggu.
3. Melakukan post–confrence bersama mahasiswa, minimal 1 minggu sekali pada
hari Jumat setelah mahasiswa praktik. Post confrence dilakukan di ruangan
masing- masing ( di RS).
4. Melakukan ujian supervisi di minggu terakhir PKK.
5. Memberikan arahan pada makalah kelompok yang akan dipresentasikan.

G. PEMBIMBING PRAKTIK
1. PEMBIMBING PENDIDIKAN / CLINICAL TEACHER (CT)
a. Kriteria
Clinical teacher (CT) adalah dosen tetap/tidak tetap yang memiliki sertifikat
pelatihan CI yang ditunjuk oleh institusi pendidikan sebagai pembimbing
klinik di Rumah Sakit.
b. Tugas dan Fungsi
1) Melakukan kegiatan pre conference sesuai konsep keperawatan yang
diambil mahasiswa pada awal praktik klinik.
2) Melakukan responsi terhadap kasus asuhan keperawatan yang diambil.
3) Bersama CI memonitor kehadiran dan penampilan mahasiswa selama
praktik klinik.
4) Bersama CI melakukan post conference sesuai jadwal praktik klinik.
5) Bersama CI menentukan kasus untuk pelaksanaan asuhan keperawatan.
6) Melakukan bimbingan, supervisi dan evaluasi asuhan keperawatan
mahasiswa.
7) Menandatangani laporan pendahuluan dan laporan kasus yang dibuat
oleh mahasiswa.
8) Memonitor pencapaian kompetensi.
9) Menyelesaikan permasalahan berkaitan dengan mahasiswa selama
praktik klinik dengan institusi lahan praktik.
10) Memberikan penilaian sesuai dengan format penilaian diakhir praktik
klinik dan diserahkan ke koordinator mata kuliah.

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 4

 2. PEMBIMBING LAHAN / CLINICAL INSTRUKTUR
a. Kriteria
Clinical Instruktur ditentukan oleh bidang perawatan di Rumah Sakit. Latar
belakang pendidikan minimal D IV / Ners Keperawatan dengan pengalaman
kerja minimal 3 tahun dan memiliki sertifikat CI.
b. Tugas dan Fungsi
1) Melaksanakan orientasi terhadap ruangan, pasien, alat, tata tertib, SOP
dan rutinitas kegiatan ruangan dan hal lain sesuai kebutuhan.
2) Melakukan monitoring kehadiran mahasiswa di ruangan dan melaporkan
ke pihak institusi ketika mahasiswa bermasalah dengan kehadiran.
3) Memberikan kasus yang sesuai dengan target pembelajaran dan sesuai
mata kuliah yang diharapkan.
4) Mengajarkan cara membaca rekam medis dan pengkajian bersama
mahasiswa untuk keabsahan pengkajian.
5) Melakukan kegiatan ronde keperawatan setiap kasus yang diberikan.
6) Menjadwalkan praktik klinik mahasiswa sesuai dengan shift praktik untuk
pencapaian target pembelajaran.
7) Bersama CT membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh mahasiswa dan melakukan evaluasi.
8) Mengecek, memonitor dan memfasilitasi pencapaian terget kompetensi
mahasiswa.
9) Melakukan bimbingan proses asuhan keperawatan sesuai dengan kasus
yang diambil.
10) Mengecek kevalidan dan keakuratan data rekam medis yang
didokumentasikan mahasiswa.
11) Melakukan penilaian terhadap pencapaian kompetensi mahasiswa
meliputi pengetahuan, sikap dan keterampilan mahasiswa.

H. TEMPAT PRAKTIK
Praktik klinik Keperawatan Dasar dilaksanakan di 3 (Tiga) rumah sakit :
1. Rumah Sakit Dr. M. Yunus sebanyak 24 orang mahasiswa. Ruangan yang
digunakan adalah Melati, Seruni dan Stroke.
2. Rumah Sakit Harapan dan Doa Kota Bengkulu sebanyak 21 orang
mahasiswa. Ruangan yang digunakan adalah Safa, Marwah dan Mina.
3. Rumah Sakit Umum Daerah Arga Makmur sebanyak 22 orang mahasiswa.
Ruangan yang digunakan adalah Seruni, Mawar dan Kemuning.
4. Rumah Sakit Umum Daerah Kepahyang sebanyak 28 orang mahasiswa.
Ruangan yang digunakan adalah Raflesia, Cempaka, Anggrek Kelas 1 dan 2.

I. EVALUASI
1. Evaluasi dilaksanakan melalui :
a. Penilaian kompetensi klinik (bobot 20%)
b. Penilaian laporan pendahuluan (bobot 10 %)

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 5

 c. Penilaian laporan kasus (15 % )
d. Penilaian laporan ADL (5%)
e. Penilaian Pre dan Post konfrence (15 %)
f. Penilaian perilaku : sikap, etika, kedisiplinan, dan kelengkapan atribut
seragam (bobot 5%)
g. Penilaian makalah kelompok dan presentasi seminar (10%)
h. Penilaian supervisi (bobot 20 %)
2. Penilaian selama praktik dilakukan oleh pembimbing dari Poltekkes Kemenkes
Bengkulu dan pembimbing dari lahan praktik.
3. Nilai lulus pada praktik klinik keperawatan ini bila > 3.00 (B) / >71
4. Apabila mahasiswa belum mencapai kompetensi klinik, mahasiswa harus
menambah waktu praktik sampai mendapatkan kompetensi dimaksud, dengan
konsekuensi menanggung seluruh biaya praktik tersebut.

J. PENUTUP
Demikianlah buku panduan ini dibuat untuk dapat dipedomani dan dilaksanakan
sebaik-baiknya dan apabila terdapat kekeliruan akan diubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, November 2022

Ka. Prodi

Asmawati, S.Kp., M.Kep

NIP 197502022001122002

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 6

 Lampiran 1

NAMA PEMBIMBING PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

1. RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu

 Ns. Rahma Annisa, M.Kep
 Pauzan Efendi, SST., M.Kes
 Ns. Dwi Wulandari, S.Kep., MAN

2. RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu

 Ns. Kheli F. Annuril, M.Kep.,Sp.Kep.Mat
 Widia Lestari, S.Kep., M.Sc
 Ns. Andra Saferi Wijaya, M.Kep

3. RSUD Arga Makmur

 Asmawati, S.Kp., M.Kep
 Ns. Husni, S.Kep., M.Pd

4. RSUD Kepahyang
 Ns. Mardiani, S.Kep., MM.
 Ns. Septiyanti, S.Kep.,M.Pd
 Ns. Hermansyah, M.Kep

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 7

Lampiran 2

DAFTAR NAMA PESERTA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Ruangan
No Nama Mahasiswa 14 – 19 21 – 26 28 Nov – 03 Pembimbing
Nov 2022 Nov 2022 Des 2022
1 Victor Ardiansa
2 Cerry Amelia Anggraini
3 Khevin Izzati Fadhila
4 Siti Nurhajizah Melati Stroke Seruni Ns. Rahma
5 Andre RSMY RSMY RSMY Annisa, M.Kep
6 Fenina Virny Suryansyah
7 Tresia Agustiana
8 Yolanda April Saputri
9 Zan Trias Anugrah
10 Dewi Fitria Sari
11 Refika Duri
12 Rosilin Nopita Seruni Melati Stroke Pauzan Efendi,
13 Azis Aiko Sucipto RSMY RSMY RSMY SST., M.Kes
14 Aidul Fitria
15 Okta Via
16 Winda Sari
17 Zikri Jazuli M. Noer
18 Amanda Oktaviani
19 Fitri Ayu
20 Yence Kontesa Stroke Seruni Melati Ns.Dwi Wulandari
21 Cakra Adhitia Saputra RSMY RSMY RSMY , S.Kep., MAN
22 Daria Arum Balkis
23 Imelda Oktania Manullang
24 Sherli Monika
25 Rifcky Leon Jhonnatan
26 Nadilla Nafla Fulania
27 Yolinda Kurniasi Safa Mina Marwah Ns. Andra Saferi
28 Ghova Barada Putra RSHD RSHD RSHD Wijaya, M.Kep
29 Cut Aqila Selomita
30 Fivin Lori Agustin
31 Vika Nihayatul Ulya
32 Rachmat Farex
33 Enjelita Vianjani Dwinka
34 Indah Kartika Sari Marwah Safa Mina Ns. Khelly F. A.,
35 Harri Ramadhan RSHD RSHD RSHD M.Kep.,Sp.Kep.Mat
36 Anggri Sari Furliana
37 Mona Meilisa Asti M.
38 Tenri Al-Mirah
39 M. Rizki Maulana
40 Desinta Fitrianti
41 Eni Lestari Mina Marwah Safa Widia Lestari,
42 Tiara Apriliani RSHD RSHD RSHD S.Kep., M.Sc
43 M. Erwin Dinata
44 Himelda
45 Maharani Zuhri Degading
46 Iksan Sunandar
47 Dinda Meila Putri
48 Fuji Rohani Seruni Kemuning Mawar Asmawati, S.Kp.,
49 Inka Yesi Oermardi RSUD RSUD RSUD M.Kep
50 M. Rizki Kurniawan Arma Arma Arma

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 8

 51 Ahtiya Nabila Putri
52 Enjelin Kurnia Fortuna
53 Rahma Illahi
54 Hersa Pria Ganda
55 Fiscal Rahmadany
56 Muhammad Afif Yudistira Mawar Seruni Kemuning
57 Haliza RSUD RSUD RSUD
58 Septia Nurul Ilmi Arma Arma Arma
59 Haris Fadhilah Akip
60 Amelia Suci Ramadhani Ns. Husni, S.Kep
61 Anggy Safitri M.Pd
62 Tata Olivia
63 Muhammad Rafli Adrian Kemuning Mawar Seruni
64 Dhea Faula Reka RSUD RSUD RSUD
65 Larenza Puspa Kiyanti Arma Arma Arma
66 Ryskha Desti Amanda
67 Bagas Dwi Putra
68 Dea Ramadonna Kusumah
69 Monika Okta Fera
70 Rizki Aljundi Raflesia Anggrek Cempaka
71 Eka Putri Diana RSUD (Klas 2) RSUD Ns. Mardiani,
72 Melsa Putri Kepahyang RSUD Kepahyang S.Kep.,M.M.
73 Satria Bela Gumay Kepahyang
74 Ario Saputra
75 Dwi Murti Warantika
76 Tria Lestari
77 Sultan Kodri
78 Ardelia Salsabilla Azwar Anggrek Raflesia Anggrek
79 Nafa Dinda Anggraini (Klas 1) RSUD (Klas 2) Ns. Hermansyah,
80 Putri Indah Lestari Munthe RSUD Kepahyang RSUD M.Kep
81 Ahmad Rusydan Abdul H. Kepahyang Kepahyang
82 Dhea Fitaloka
83 Tiara Enjellina Dewi S.
84 Yanda Depriansa
85 Fitri Yulia Ningsih Cempaka Anggrek Raflesia
86 Meni Witalia RSUD (Klas 1) RSUD
87 Puteri Riski Margi Astuti Kepahyang RSUD Kepahyang
88 Ah Yaro Maryano Kepahyang
89 Madona Rusti Aini
90 Shelvia Purnama Pratiwi
91 Zivan Keysa Zachreda
92 Sri Vina Junasti Anggrek Cempaka Anggrek Ns. Septiyanti,
93 Widia (Klas 2) RSUD (Klas 1) S.Kep., M.Pd
94 Sindita Septianda RSUD Kepahyang RSUD
95 Magfira Ramadhania Kepahyang Kepahyang
96 Seftyola Nehemia

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 9

Lampiran 3

TATA TERTIB

1. Jadwal praktik mahasiswa sesuai dengan daftar dinas yang telah ditentukan :
a. Dinas pagi Pukul 07.00 s.d. 14.00 WIB
b. Dinas Sore Pukul 13.00 sd. 20.00 WIB
c. Dinas Malam Pukul 20.00 s.d. 07.30 WIB
2. Setiap mahasiswa harus menandatangani daftar hadir setiap hari.
3. Setiap mahasiswa wajib mengikuti praktik dengan kehadiran 100%.
4. Bagi mahasiswa yang tidak masuk dinas karena sakit harus disertai keterangan dari
dokter dan diketahui oleh pihak pendidikan. Mahasiswa tersebut diwajibkan untuk
mengganti dinas sebanyak hari yang ditinggalkan.
5. Setiap mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan ruangan praktik tanpa seizin
penanggung jawab ruangan pada saat dinas.
6. Setiap mahasiswa harus menjaga kesopanan, sikap, dan perilaku selama praktik.
7. Mahasiswa wajib membawa nursing kit lengkap
8. Memakai seragam praktik dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pakaian (putih-putih) lengkap dengan tanda pengenal.
b. Sepatu putih beralas karet.
c. Wanita memakai Cap dan rambut diikat rapi menggunakan harnet, bagi yang
berjilbab memakai jilbab putih (sesuai dengan yang ditetapkan oleh pendidikan).
d. Kaos kaki putih.
9. Tidak diperbolehkan memakai perhiasan, kecuali jam tangan dan kerabu kecil pada
telinga.
10. Tidak berkuku panjang, tidak memakai cat kuku, dan tidak ber make-up berlebihan.
11. Mahasiswa wajib mengikuti pre dan post conference dan harus membuat laporan
pendahuluan, laporan prosedur tindakan keperawatan, ADL, serta mengisi lembar
kompetensi.
12. Setiap mahasiswa pada saat pergantian dinas (rotasi ruangan) harus melapor dan
menyerahkan tugas yang dibebankan kepadanya, ke mahasiswa atau petugas
pengganti dinas tersebut.
13. Mahasiswa wajib melapor keruangan dan pembimbing lapangan satu hari sebelum
rotasi (hari sabtu) serta mengambil kasus untuk laporan pendahuluan.
14. Kontrak program dengan pembimbing pendidikan dan izin dengan pembimbing
lahan 1 hari sebelum supervise.
15. Mempersiapkan dan membawa sendiri peralatan uji kompetensi dari pendidikan.
16. Mahasiswa wajib mengikuti serah terima dan orientasi di awal praktik.
17. Mahasiswa wajib mengumpulkan lembar kompetensi pada akhir dinas di pendidikan.

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 10

Lampiran 4

SANKSI-SANKSI DIBERIKAN KEPADA MAHASISWA

1. Bagi mahasiswa yang tidak memakai uniform sesuai dengan ketentuan maka tidak
diperkenankan mengikuti praktik dan dianggap tidak hadir praktik tanpa keterangan
(alpa).
2. Bagi mahasiswa yang tidak praktek tanpa alasan atau keterangan, maka sanksi
yang diberikan :
a. Tidak dinas 1 (satu ) hari harus mengganti dinas 3 (tiga) hari.
b. Tidak dinas 2 (dua ) hari harus mengganti dinas 6 (enam) hari.
c. Tidak dinas ≥4 (empat) hari berturut-turut tanpa keterangan dari pembimbing
pendidikan, ditarik ke pendidikan untuk diproses lebih lanjut.
3. Penggantian dinas dilakukan dalam masa PKK.
4. Bagi mahasiswa yang tidak membuat laporan pendahuluan dan tidak mengikuti pre
conference tidak diperkenankan mengikuti praktik dan dianggap tidak hadir praktik
tanpa keterangan.
5. Bagi mahasiswa yang tidak mengumpulkan laporan pendahuluan, prosedur
tindakan dan ADL dua kali berturut-turut akan diberikan surat peringatan dari
pendidikan.
6. Bagi mahasiswa yang tidak mengikuti post conference serta mengumpulkan
laporan tidak tepat waktu dikenakan sanksi pengurangan nilai (20 %).
7. Tidak diperkenankan mengikuti kegiatan di lahan praktik, jika:
a. Mahasiswa mencuri barang-barang milik pasien, milik lahan praktek dan milik
siapapun di lahan praktik.
b. Mahasiswa berkelahi.
c. Mahasiswa membawa senjata tajam serta benda-benda berbahaya lainnya
d. Melakukan tindakan asusila baik kepada pasien, teman sejawat, ataupun yang
lainnya
e. Mahasiswa membawa /meminum minuman keras dan obat-obat terlarang.

Lampiran 5

FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 11
 POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal:…………………………...
Ruangan:………………………….

N Persentase NILAI
O ASPEK YANG DINILAI Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Laporan pendahuluan :
- kelengkapan laporan
10
- kebersihan dan kerapihan
- pengumpulan tepat waktu
2 Laporan asuhan
keperawatan:
- kelengkapan laporan 10
- kebersihan dan kerapihan
- pengumpulan tepat waktu
Laporan ADL
- kelengkapan laporan
10
- kebersihan dan kerapihan
- pengumpulan tepat waktu
3 Pre dan Post confrece
15
4 Kompetensi klinik
20
5 Supervisi
20
6 Makalah kelompok dan
10
persentasi seminar
7 Perilaku: sikap, etika,
kedisiplinan, dan
5
kelengkapan atribut
seragam
Total 100

Nama mahasiswa :

1. ………………………… 5. …………………………
2. ………………………… 6. …………………………
3. ………………………… 7. …………………………
4. ………………………… 8. …………………………

Keterangan :
NBL=71
Bengkulu , …………….
Dosen Pembimbing

(…………….…………..)

Lampiran 6

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 12

 POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal :……………………………..
Ruangan: ………………………….

N Persentase NILAI
O ASPEK YANG DINILAI Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengidentifikasi
kebutuhan dasar pasien 10

2 Kemampuan melakukan
10
informed consent
3 Persiapan alat, pasien,
15
lingkungan dan perawat
4 Implementasi tindakan
sesuai prosedur 30

5 Evaluasi tindakan
5
6 Kemampuan argumentasi
dalam menjawab pertanyaan 15
(responsi)
7 Dokumentasi
10
8 Sikap: tanggap, menjaga
privasi, sistematika kerja 5
dan komunikasi.
Total 100

Nama mahasiswa :
1. ………………………… 5. …………………………
2. ………………………… 6. …………………………
3. ………………………… 7. …………………………
4. ………………………… 8. …………………………

Keterangan :
NBL=71
Bengkulu , …………….
Supervisor

(…………….…………..)

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 13

Lampiran 7

OUTLINE LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN .... DI .... TAHUN ....

A. Konsep Teori Kebutuhan Dasar Manusia

1. Pengertian Kebutuhan Dasar Manusia...........
2. Gangguan – gangguan / tanda dan gejala pada gangguan kebutuhan ......
3. Penatalaksanaan
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan

Daftar Pustaka: harus ada buku keperawatan sebagai sumber dalam mengangkat diagnosa
keperawatan.

Lampiran 8

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 14

 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Tanggal Pengkajian : Tanggal Masuk :

Ruang Kelas : Nomor Register :
Diagnose Medis :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : _____________________________
Jenis kelamin : _____________________________
Usia/Tanggal lahir : _____________________________
Status perkawinan : _____________________________
Agama : _____________________________
Suku Bangsa : _____________________________
Pendidikan : _____________________________
Bahasa yang digunakan : _____________________________
Pekerjaan : _____________________________
Alamat : _____________________________

B. KELUHAN UTAMA MRS

Hari/Tanggal/Jam MRS : ___________/____________/______________
1. Keluhan utama MRS : ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Kronologis keluhan utama
 Faktor pencetus keluhan : ________________________________________________
 Timbulnya keluhan : ________________________________________________
 Lamanya keluhan : ________________________________________________
 Upaya mengatasi : ________________________________________________
3. Penanganan yang telah dilakukan
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari/Tanggal/Jam pengkajian :
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Keadaan Umum :
3. Kesadaran : GCS :
Tekanan Darah : _________________ Frekuensi Nafas: _________________
Frek. Nadi : _________________ Temperatur : _________________
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 15

 1. Penyakit yang pernah diderita
2. Riwayat dirawat, Penyakit
Tempat & Waktu
3. Riwayat Operasi, jenis operasi
Tempat & Waktu
4. Riwayat Merokok (jenis & lama)
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama)
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama)
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala)
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Genogram

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak)
 Apakah ada produksi sputum
 Kemampuan mengeluarkan sputum
 Kemampuan bernafas (susah/tidak)
 Apakah ada nyeri dada
 Apakah ada kesulitan bernafas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi

2. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

a. Makan
 Frekuensi makan/hari
 Jenis makanan (diit)
 Nafsu makan baik/tidak
Alasan……..
 Porsi makan yang dihabiskan
 Makan yang tidak disukai
 Makanan yang membuat alergi
 Makanan pantangan
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 16

 b. Minum
 Frekuensi minum/hari
 Jenis minuman
 Jumlah minum/hari
 Kemampuan menelan
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan

3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari
 Warna urine
 Bau urine
 Jumlah Urine
 Apakah ada nyeri saat BAK
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
 Apakah ada urine menetes
 Keluhan/Gangguan BAK
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
b. Eliminasi B.A.B
 Frekuensi BAB
 Warna Feces
 Bau Feces
 Konsistensi Feces
 Keluhan/Gangguan BAB
 Penggunaan Laxatif

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari)
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari)
 Kebiasaan sebelum tidur
 Apakah merasa segar saat bangun tidur?
 Apakah ada kesulitan tidur?
 Apakah sering terbangun saat tidur?
 Apakah ada keluhan pemenuhan lebutuhan tidur

5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot
 Apakah ada keterbatasan pergerakan
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene
 Kemampuan berjalan
 Kemandirian Pemenuhan makan
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan
mobilisasi

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 17

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN
 (P) Apakah hal pencetus nyeri
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri)
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak
nyaman
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi
 Kebiasaan mandi (basah/dilap)
 Waktu mandi pagi/sore/malam
 Frekuensi oral hygiene
 Kebiasaan cara oral hygiene
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan)
 Frekuensi cuci rambut
 Waktu cuci rambut
 Kebiasaan cuci rambut
 Frekuensi potong kuku
 Kebiasaan potong kuku
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal hygiene
 Frekuensi ganji baju
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang digunakan
 Keluhan pemenuhan berhias

G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

i. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Keadaan umum :
b. Tingkat Kesadaran :
c. Berat badan : _______ kg Tinggi badan : ________ cm
IMT : _______

ii. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
b. Inspeksi
Bentuk kepala : (Dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/bulat ), Kesimetrisan (+ /–)
Hidrochepalus ( + / – ), Luka ( + / – ),Darah ( +/-), Trepanasi ( + / – ).
c. Palpasi 
Nyeri tekan ( + / – )

2. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / – ), warna ………….Alopesia ( + / – ),
Hirsutisme ( + / – )

3. Pemeriksaan Mata
a. Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / – )
Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 18

 Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / – ), ptosis ( + / – ), peradangan ( + / – ) luka ( + / – ),
benjolan ( + / – )
Bulu mata : rontok atau tidak
Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
Warna iris …………………..,
reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / – )
Kornea : warna …………..
Nigtasmus ( + / – )
Strabismus ( + / – )

4. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD …………. OS   …………………….
Tanpa Snelen Card   : Ketajaman Penglihatan ( Baik /Kurang )

5. Pemeriksaan Lapang Pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

6. Pemeriksaan Tekanan Bola Mata

Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….

7. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk …………………Ukuran ………………Warna ……………… lesi
(+ / – ), nyeri tekan ( + / – ), peradangan ( + / – ), penumpukan serumen ( + / – ). Dengan
otoskop periksa membran tympany,perdarahan ( + / – ), perforasi ( + / – )

b. Uji kemampuan kepekaan telinga

 Tes bisik ………………………………….
 Dengan arloji …………………………….
 Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /  lateralisasi kiri.
 Uji rinne   : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara
 Uji swabach : memanjang / memendek / sama

8. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (   adakah   pembengkokan/ tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) ,Pembengkakan ( + / – ), pembesaran /
polip ( + / – )

9. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis/palatoseisis/labiopalatoseisis ),Warna bibir (merah
muda/pucat), lesi ( + / – ),   Bibir pecah (+ / – )
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / – ), Kotoran ( + / – ), Gigi palsu ( + / – ), Warna
lidah(merah muda/pucat),Pendarahan ( + / – )
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut (berbau/wangi),uvula ( simetris / tidak ), Benda
asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 19

 10. Pemeriksaan Wajah
a. Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,   Warna dan kondisi wajah
klien(warna kulit merata/tidak) , Struktur wajah klien : (simetris/tidak) Kelumpuhan otot-otot
fasialis ( + / – )

11. Pemeriksaan Leher

a. Inspeksi
Bentuk leher (simetris/asimetris), peradangan ( + / – ), jaringan parut ( + / – ), perubahan
warna ( + / – ),
Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )
Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
b. Palpasi
Pembesaran kelenjar limfe ( + / – ),
Kelenjar tiroid ( + / – )
c. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,leher

C. PEMERIKSAAN THORAKS,JANTUNG,PARU DAN PAYUDARA

1. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan
ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris /
asimetris),
keadaan kulit ……………………..
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / – ), pernafasan cuping
hidung ( + / – ).
Pola nafas :(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / – ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama /
tidak sama). Lebih bergetar sisi ……………………….
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / Dullnes )
d. Auskultasi
Suara nafas (Sonor/tidak),Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial :
( bersih / halus /kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
Suara tambahan :Rales ( + / – ), Ronchi ( + / – ), Wheezing ( + / – ),

2. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / – ),
b. Palpasi
Palpasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …………………….. ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………… ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 20

 d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / – ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / – )

3.Pemeriksaan Payudara
a. Inspeksi
Bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ), lesi ( + / – ), Areola : perubahan warna
(+ / – ),Putting : cairan yang keluar ( + / – ), ulkus ( + / – ), pembengkakan ( + / – )

b. Palpasi
Nyeri tekan ( + / – ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / – )

D.PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ),Massa/Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan (+ / – ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi Peristaltic usus ……….. x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
c. Palpasi
 Hepar/hati : Nyeri tekan ( + / – ), pembesaran ( + / – ), perabaan (keras /
lunak),permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam)
 Appendik : Nyeri tekan ( + / – ), nyeri lepas ( + / – ), nyeri menjalar kontralateral ( + / –
).
 Acites/Pembengkakan :Shiffing Dullnes ( + / – ),Undulasi ( + / – )Normalnya hasil
perkusi pada abdomen adalah tympani.
 Ginjal : Nyeri tekan( + / – ), pembesaran ( + / – )

E.PEMERIKSAAN GENETALIA DAN EKTREMITAS

1) Genetalia Pria
a. Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / – ), benjolan ( + / – ) ,Lubang uretra :
penyumbatan ( + / – ),
b. Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / – ), benjolan ( + / – ), Scrotum dan testis : beniolan ( + / – ), nyeri tekan
( + / – ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / – ), Scrotal Hernia ( + / – ), Spermatochele ( + / – ) Epididimal Mass/Nodularyti (
+ / – ) Epididimitis ( + / – ), Torsi pada saluran sperma ( + / – ), Tumor testiscular ( + / – )
c. Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / – ), femoral hernia ( + / – ), pembengkakan ( + / – )
2) Genetalia Wanita
a. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / – ),eritema ( + / – ), keputihan ( + / – ),
peradangan ( + / – ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / – )

3) Anus
a. Inspeksi

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 21

 tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – ) ,Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan
(+/–)
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – )

4) Sistem Ektremitas
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) terpasang Gib
( + / – ), Traksi ( + / – )
b. Palpasi
Oedem :
Memeriksa refleks kedalaman tendon
Refleks fisiologis
1. Reflek bisep ( + / -)
2. Reflek trisep ( + / -)
3. Reflek patella ( + / -)
Refleks Pathologis
Refleks babinski ( + / -)

F. RIWAYAT PSIKOLOGIS,STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

i. Status Nyeri :
Menurut Skala Intensitas Numerik
●          ●         ●          ●          ●          ●           ●           ●         ● ●
1           2         3           4           5           6           7           8           9           10
Keterangan Angka :
No Intensitas Nyeri Deskripsi
Pasien mengatakan tidak
1 □ Tidak Nyeri merasa nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
2 □ Nyeri ringan Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
3 □ Nyeri sedang Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
4 □ Nyeri berat Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
5 □ Nyeri sangat berat ( Ketergantungan ), putus asa.

ii. Status Mental dan Spiritual

a) Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tidak )
b) Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) :
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :
c) Tingkat Kecemasan Klien :
           Komponen Yang Cemas Cemas Cemas
No dikaji Ringan Sedang Berat Panik

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 22

 Orientasi
terhadap
Orang, □ Tdk
1 tempat,waktu □ Baik □ Menurun □ Salah ada reaksi
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
Kemampuan □Mampu   □Tdk
menyelesaikan dengan ada
3 masalah □ Mampu bantuan □Tidak mampu tanggapan
□Kurang
mampu
□Mampu mengingat
berkonsentrasi dan □Tidak mampu □Alur
dan mengingat berkonsentra mengingat dan fikiran
4 Proses Berfikir dengan baik si berkonsentrasi kacau
□Putus
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang asa

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien
________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________
_
b. Interaksi dalam kelaurga
 Pola komunikasi : ________________________________________________
 Pembuatan keputusan :
 Kegiatan kemasyarakatan :

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :

d. Masalah yang mempengaruhi pasien :

e. Mekanisme koping terhadap stress :

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
 Harapan setelah menjalani perawatan :
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :

g. System nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan :

I. DATA PENUNJANG

1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Leukosit             : …………………………    ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit              : …………………………    ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 23

 Trombosit           : …………………………    ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin      : ………………………….   ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit       : ………………………….   ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
KIMIA DARAH
Ureum                : ………………………..     ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin            : ………………………..     ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT                 : ………………………..     ( N : 2 – 17 )
SGPT                 : ………………………..     ( N : 3 – 19 )
BUN                  : ………………………..     ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin             : ………………………..     ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein      : ………………………..     ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
DLL...
ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium              : ………………………..     ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium               : ………………………..     ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida               : ………………………..     ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium              : ………………………..     ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor              : ………………………..     ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.

J. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 24

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………..
.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO. TANGGAL MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 25

 …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
………………………………………………

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 26


NAMA PASIEN :……………………………
RUANGAN :……………………………
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023
INTERVENSI KEPERAWATAN
UMUR : …………………………….
NO.REG : ……………………………
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL
(Nursing Outcome Clasification/NOC) (Nursing Intervention Clasification/NIC )
Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC: .......................................................................
selama ... x ... jam, diharapkan pasien: Aktivitas Keperawatan:
NOC: ......................................................... ................................................................................ ..............................................................
................................................................... ................................................................................ ..............................................................
 dipertahankan di level ..... ................................................................................ ..............................................................
 ditingkatkan ke level ..... ................................................................................ ..............................................................
 1: ................................................. ................................................................................ ..............................................................
 2: ................................................. ................................................................................ ..............................................................
 3. ................................................. ................................................................................ ..............................................................
 4. ................................................. ................................................................................ ..............................................................
................................................................................ ..............................................................
 5. .................................................
................................................................................ ..............................................................
Dengan Kriteria hasil:
................................................................................ ..............................................................
....................................................................
................................................................................ ..............................................................
....................................................................
................................................................................ ..............................................................
....................................................................
................................................................................ ..............................................................
....................................................................
................................................................................ ..............................................................
....................................................................
................................................................................ ..............................................................
....................................................................
................................................................................ ..............................................................
....................................................................
................................................................................ ..............................................................
....................................................................
................................................................................ ..............................................................
....................................................................
................................................................................ ..............................................................
...........................................................
................................................................................ .............................................................
27

NAMA PASIEN : ……………………………
RUANGAN : ……………………………
HARI/TANGGAL : …………………………….
PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI
(S-O-A-P)
Pukul:
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
.................................................................................. .
............................................................................
Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan:
IMPLEMENTASI & RESPON HASIL
Pukul:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................
28
EVALUASI
(S-O-A-P)
Pukul:
.................................................................................. .....
.............................................................................. .........
.......................................................................... .............
...................................................................... .................
.................................................................. .....................
.............................................................. .........................
.......................................................... .............................
...................................................... .................................
.................................................. .....................................
.............................................. .........................................
.......................................... .............................................
...................................... .................................................
.................................. .....................................................
.............................. .........................................................
.......................... .............................................................
...................... .................................................................
.................. .....................................................................
.............. .........................................................................
.......... ............................................................................
....... ................................................................................
... ...............................................................................
Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 29
 Lampiran 9

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan:

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai

Pemeriksa

( )
Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Klasifikasi tindakan yang dilakukan berdasarkan skor yang didapatkan:

a. Resiko Rendah

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 30

 - Pastikan Bell mudah dijangkau oleh pasien
- Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
- Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
- Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
b. Resiko Tinggi
- Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah
- Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda pasien resiko jatuh
- Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar nama pasien (warna kuning)
- Beri tanda resiko pasien jatuh pada pin kamar pasien
- kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
- Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan Nurse Station, jika
memungkinkan.

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 31

 Ontario Modified Stratifi – Sydney Skoring (Usia >60 tahun )
No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor
1 Riwayat Jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit karena Ya/Tidak Salah satu
jatuh? jawaban ya= 6
Jika tidak, apakah pasien mengalami
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Ya/Tidak
2 Status Mental Apakah pasien delirium? (Tidak dapat Ya/Tidak Salah satu
membuat keputusan, pola jawaban Ya = 14
pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah Ya/Tidak
menyebutkan waktu, tempat atau
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/Tidak
(ketakutan, gelisah, dan
Cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya Ya/Tidak jawaban Ya = 1
penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai Glaukoma/ Ya/Tidak
Katarak/ degenerasi makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya/Tidak Ya = 2
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
5 Transfer (dari Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0 Jumlah
tempat tidur Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / 1 nilai
ke kursi dan dalam pengawasan transfer
kembali lagi Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 dan mobilitas.
ke tempat Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu 3 jika nilai
tidur) bantuan total total 0 - 3 maka
6 Mobilitas Mandiri (Boleh menggunakkan alat bantu 0 skor = 0.
jalan) jika nilai total
berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ 1 4 - 6, maka skor =
fisik ) 7
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3

Keterangan skor : Pemeriksa

0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi (……………………..)

H UMPTY DUMPTY FALLS SCALE (HDFS) / SKALA JATUH HUMPTY DUMPTY

UNTUK PEDIATRIK

Skala ini biasa dipakai untuk mengukur tingkat resiko jatuh pada Pediatrik atau anak – anak.
Tabel skala jatuh Humpty Dumpty dapat dilihat dibawah ini :

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 Tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 32

 ≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dihaidrasi, anemia, anoreksia, Sinkop, Pusing, dll
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur 4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi / perabot rumah.
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / sedasi/ Dalam 24 jam 3
anestesi
Dalam 48 jam 2
> 48 jam dan tidak menjalani pembedahan / sedasi / 1
anastesi.
Penggunaan medika Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, 3
mentosa barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose.
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada 1
medikasi.
Jumlah Skor Humpty Dumpty
Pemeriksa

( )
Skor Humpty Dumpty (skor minimum 7, Skor maksimum 25)
Skor 7 – 11 Resiko Rendah
Skor  ≥ 12 Resiko Tinggi
Penanganan atau intervensi Resiko Jatuh Pasien Pediatrik :
a. Resiko Rendah : skala 7-11
 Pastikan tempat tidur/ box terkunci
 Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau
 Pasang pengaman tempat tidur
 Posisikan tempat tidur/ box pada posisi terendah jika memungkinkan
 Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
 Pastikan selalu ada orang tua / keluarga
 Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
 Kontrol/ observasi rutin oleh perawat (setiap 2 jam)
 Bila dirawat dalam inkubator, pastikan semua jendela terkunci
 Edukasi orang tua/ keluarga
b. Resiko Tinggi : skala 12-23
 Lakukan tindakan pencegahan seperti skala rendah (skala 7-12)
 Pasang gelang resiko jatuh warna kuning
 Pasang tanda resiko jatuh di tempat tidur pasien
 Lakukan observasi setiap 1 jam
Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 33
  Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan Nurse Station (jika
memungkinkan).

BRADEN-SCALE/SKALA LUKA TEKAN

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 34

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 35
Klasifikasi tindakan yang dilakukan berdasarkan skor yang didapatkan:
MANAGEMEN KELEMBABAN YANG
BERESIKO (SKORE 15 – 18)*
BERLEBIHAN
 Sering rubah/ganti posisi
 Gunakan produk pelindung
 Remobilisasi maksimal
 Gunakan popok yang mampu menyerap
 Tangani adanya masalah kelembaban yang
kelembaban, lembut, empuk.
berlebihan, nutrisi dan friksi serta “shear”
 Tangani penyebab bila mungkin
 Gunakan tempat tidur/kursi  yang tepat jika
 Berikan cairan, pasang bedpan/urinal pada saat
pasien bedrest atau lama duduk di kursi
mengganti posisi.
RESIKO SEDANG (SKORE 13-14)*
MANAGEMEN NUTRISI
 Buatkan jadwal ganti posisi
 Tingkatkan intake protein
 Gunakan bantaln busa untuk posisi lateral
 Tingkatkan intake kalori untuk menurunkan
30o
penggunaan protein
 Gunakan tempat tidur yang baik
 Berikan supplement dengan multivitamin (harus
 Remobilisasi maksimal.
termasuk vitamin A, C, E)
 Lindungi tumit
 Respon segera untuk menghilangkan adanya
 Tangani adanya masalah kelembaban yang
kekurangan asupan
berlebihan, nutrisi dan friksi serta “shear”
 Konsultasi dengan tim gizi

RESIKO TINGGI (SKORE 10-12)

 Tingkatkan frekuensi perubahan posisi
 Berikan supplement  dg interval yang cepat
MANAGEMEN GESEKAN DAN “SHEAR”
 Gunakan tempat tidur atau kursi yang baik
 Tinggikan sandaran tidak lebih dari 30o
 Gunakan bantaln busa untuk posisi lateral
 Gunakan “trapeze” jika ada indikasi
30o
 Gunakan linen untuk mengangkat pasien
 Remobilisasi maksimal
 Lindungi siku dan tumit yang terkena gesekan
 Lindungi tumit
 Tangani adanya masalah kelembaban yang
berlebihan, nutrisi dan friksi serta “shear”
PENERAPAN PRINSIP-PRINSIP UMUM
RESIKO  SANGAT TINGGI
PERAWATAN
 SEMUA TINDAKAN DIATAS
 TIDAK MELAKUKAN MASAGE JIKA ADA
DITAMBAH
KEMERAHAN PADA KULIT DI TONJOLAN
 Gunakan “pressure-releiving
TULANG
 Penggunaan kasur “relieving surface”
 TIDAK MENGGUNAKAN “DONAT”
tidak menggantikan jadwal perubahan
 Pertahankan status cairan yang baik
posisi
 Hindari kekeringan pada kulit
  *) jika ada factor resiko mayor, gunakan pedoman tingkat selanjutnya   Factor resiko mayor
diantaranya:
 Lanjut usia
 Demam
 Intake protein yang rendah
 Tekanan diastolic dibawah 60 mmhg
 Ketidakstabilan hemodinamik

Lampiran 10

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 36

 CATATAN HARIAN MAHASISWA
(LOGBOOK)
NAMA MAHASISWA : ……………………………

RUANGAN : ……………………………

HATI/TANGGAL :

NO. Rentang PARAF

AKTIVITAS
Waktu NAMA JELAS
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2022/2023 37

 Lampiran 11
FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI KEPERAWATAN DASAR
MAHASISWA TINGKAT II SEMESTER III PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN BENGKULU

Nama Mahasiswa :
NIM :
NO KOMPETENSI Ruangan Ruangan Ruangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Paraf Paraf Paraf
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

1. Mengukur Suhu (Oral, Rektal, aksila )

2. Mengukur Nadi

3. Mengukur Pernapasan

4. Mengukur tekanan Darah

Personal Hygiene
5. Perawatan gigi dan mulut pasien sadar

6. Perawatan gigi dan mulut pasien tidak sadar

7. Mencuci rambut

8. Perawatan Kuku

9. Memandikan pasien di atas tempat tidur

10. Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya

11. Mengganti alat tenun tanpa pasien

 Pencegahan & Pengendalian Infeksi
12. Mencuci tangan secara prosedural

13. Memasang sarung tangan secara steril,

masker dan skort
14. Membuat larutan desinfektant

15. Mendisinfeksikan alat-alat

16. Mensterilkan alat-alat

17. Melaksanakan tekhnik isolasi

Mobilisasi Dan Body Mechanic

18. Memberikan ROM Pasif

19. MemberikanROM aktif

20. Mengatur posisi fowler & Semi Fowler

21. Mengatur posisi trendelenberg

22. Mengatur Posisi sim

23. Mengatur posisi lithotomy

24. Mengatur posisi dorsal recumbent

25. Mengatur Posisi Knee Chest

26. Mengatur Posisi Lateral

27. Mengatur Posisi Terlentang, tengkurap

28. Membantu Pasien duduk dari tempat tidur

29. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke

kursi roda
30. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
brankar
31. Melakukan ambulasi dengan alat bantu
(kruk/walker; tongkat 4 kaki
Pengambilan Specimen
32. Pengambilan darah vena

Eliminasi Urine & Fekal

33. Membantu pasien BAB / BAK di atas tempat
tidur

34. Memasang diaper/ pampers

35. Merawat kateter urin

36. Memasang kateter kondom

37. Memberikan huknah rendah dan tinggi

Manajemen stress
38. Melakukan tekhnik relaksasi (nafas dalam)

39. Melakukan Masage (backrub)

40. Melakukan tekhnik distraksi (bercerita,

menonton dll)

41. Melakukan guided imagery

 Menjaga keseimbangan suhu tubuh
42. Mengompres hangat / dingin

Oksigenasi
43. Pemberian O2 melalui nasal kanul/ nasal
kateter / masker sederhana
44. Pernafasan diafragmatik/ pursed lip

45. Mengajarkan tekhnik napas dalam dan batuk

efektif
46. Melakukan BB, TB, LILA, Lingkar paha, IMT

47. Memberikan makanan/ minuman/ obat oral

Kebutuhan cairan
48. Menghitung keseimbangan cairan (intake dan
output)

49. Merawat luka infus

50. Mengganti cairan infus

51. Melepas infus

52. Memonitor tetesan infus

53. Melakukan pemeriksaan Rumple lead

Pemberian Obat
54. Memberikan obat oral

55. Memberikan obat parenteral IM

56. Memberikan obat parenteral IV langsung/
tidak langsung
57. Memberikan obat parenteral IC

58. Memberikan obat parenteral SC

59. Memberikan obat topical

60. Memberikan obat supositoria

61. Memberikan obat sub lingual/ bukal

62. Memberikan obat inhalasi

Death And Dying

63. Melakukan perawatan jenazah

TOTAL CAPAIAN KOMPETENSI

Nilai akhir = (Kompetensi x Bobot ) x 100

Total skore Kompetensi

Nilai minimal pencapaian kompetensi : 71

Ket :
1. Melihat
2. Melakukan dengan bimbingan penuh
3. Melakukan dengan bimbingan sebagian
4. Melakukan mandiri dengan pengawas