BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH KMB II

MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER V

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

NAMA MAHASISWA : ____________________________

NIM :____________________________

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN
BENGKULU
2021/2022
 Tanggal : Agustus 2021
Dikaji ulang oleh : Ketua Program Studi DIII Keperawatan
Dikendalikan oleh : Unit Penjaminan Mutu Prodi
Disetujui oleh : Ketua Jurusan Keperawatan

No. Dokumen : Tanggal :

No. Revisi : No. Hal :
Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Koordinator PKK MK.KMB Ketua Prodi DIII Keperawatan Ketua Jurusan

Ns. Hendri Heriyanto, S.Kp., M.Kep. Asmawati , S.Kp., M.Kep Ns. Septiyanti, S.Kep.,M.Pd.
Nip.197502022001122002. Nip. 197409161997032001

IDENTITAS MAHASISWA
 Foto
3x4

Nama : ..............................................
NIM : ..............................................
Semester : ..............................................
Jenis Kelamin : ..............................................
Telephone/ HP : ..............................................
Tanggal Praktek : ....................... s.d. ................
Tempat Praktek : ...................................................

Tanda Tangan Mahasiswa

( ............................... )

KATA PENGANTAR
 Puji Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya kepada kita semua, sehingga Buku Panduan Praktik Prodi DIII Keperawatan
Medikal Bedah ini telah selesai dibuat.

Buku ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan pembimbing klinik dalam
menjalankan praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah, selain itu diharapkan dengan
membaca buku ini mahasiswa memperoleh gambaran umum untuk pelaksanaan praktik
Keperawatan Medikal Bedah. Buku ini berisi tentang deskripsi mata kuliah, tujuan,
kompetensi yang perlu dicapai mahasiswa, proses pembimbingan, proses pelaksanaan praktik,
evaluasi dan daftar rujukan yang dapat digunakan sebagai sumber pembelajaran mahasiswa.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada tim dosen
Keperawatan Medikal Bedah Program Studi D III Keperawatan Poltekkes Kemenkes
Bengkulu atas kontribusinya menyumbangkan ide-ide yang sangat bermanfaat dalam proses
pengembangan buku panduan ini.

Akhirnya semoga buku ini dapat digunakan dalam proses pencapaian kemampuan
mahasiswa sesuai dengan tujuan dan kompetensi yang diharapkan.

Bengkulu, Agustus 2021

Penyusun
 BUKU PANDUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK) KMB II MAHASISWA TINGKAT III
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

A. LATAR BELAKANG
Politeknik Kesehatan Bengkulu sebagai salah satu lembaga pendidikan
tinggi kesehatan yang pada tahun 2006 telah menyelenggarakan pendidikan
Diploma Tiga keperawatan persiapan kelas Internasional dengan tujuan
mencetak tenaga keperawatan yang profesional dan dapat didayagunakan oleh
berbagai institusi pelayanan kesehatan. Untuk menghasilkan tenaga kesehatan
yang bermutu tinggi dan mampu memenuhi tuntutan masyarakat, maka perlu
dibekali keterampilan yang didapat dari praktik klinik keperawatan.
Praktik klinik keparawatan merupakan suatu kegiatan belajar aktif yang
memungkinkan peserta didik memperoleh pengalaman belajar dalam suatu
tatanan nyata. Peserta didik diberi kesempatan untuk mencoba dan menguji
semua kemampuan kognitif, komunikatif dan keterampilan motorik yang diterima
di kelas dan di laboratorium. Pembelajaran praktik klinik keperawatan ini
merupakan bagian dalam pembentukan sikap profesional pada diri peserta didik
sebagai calon perawat Profesional pemula.
Praktik Klinik Keperawatan (PKK) merupakan inti dari ilmu keperawatan
serta asuhan keperawatan pada klien dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan. Kegiatan praktik klinik keperawatan (PKK) ini merupakan aplikasi
dari mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktik klinik keperawatan ini, mahasiswa
diharapkan mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan
masalah keperawatan medikal bedah secara holistic dan komprehensif.

2. Tujuan Khusus
Setelah dilaksanakan kegiatan praktik klinik keperawatan ini, diharapkan
mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengkajian secara komprehensif yang meliputi aspek, bio,
psiko, social, spiritual dan kultural pada klien sasaran.
2. Menegakkan diagnose keperawatan pada kasus medikal bedah dengan
masalah gangguan :
 a. Endokrin
b. Perkemihan
c. Persarafan
d. Integument
e. Musculoskeletal
f. Pre / intra / post operatif dengan gangguan diatas.
3. Membuat/menyusun rencana tindakan keperawatan pada klien sasaran
sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan.
4. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan pada klien sasaran yang telah
diberikan.
5. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien secara benar.

C. STRATEGI / KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

a. PERSIAPAN
1. Pembuatan kerangka acuan.
2. Menghubungi lahan untuk konfirmasi izin penggunaan ruangan dan
pembimbing lahan praktik.
3. Penyamaan persepsi antara pembimbing pendidikan dan pembimbing
lahan rumah sakit.
4. Pembekalan PKK bagi mahasiswa sesuai buku panduan.
5. Pengarahan program PKK bagi mahasiswa bersama dengan
pembimbing akademik dan pembimbing lahan.

b. PELAKSANAAN PRAKTIK
1. Penyerahan mahasiswa ke lahan praktik.
2. Mengadakan orientasi di ruang keperawatan/lahan
praktik.
3. Tiap kelompok mahasiswa melaksanakan kegiatan
praktik keperawatan klinik di ruang yang ditentukan sesuai dengan
jadwal.
4. Pelaksanaan kegiatan PKK sesuai dengan waktu
yang dialokasikan melalui bimbingan preceptor klinik dan pendidikan.
5. Evaluasi PKK dan penyerahan hasil penilaian PKK
6. Pelaksanaan seminar (Sesuai kebutuhan).

c. PENUGASAN INDIVIDU
Wajib memberikan asuhan keperawatan 1 (Satu) pasien pada setiap
ruangan (pasien kelolaan), strateginya antara lain :
 1. Membuat laporan pendahuluan tentang kasus yang bersangkutan,
dikonsulkan dan dikumpulkan pada awal rotasi ruangan pada
pembimbing pendidikan yaitu pada hari Senin (Dan selambat-
lambatnya hari Selasa sudah mendapat pengesahan dari pembimbing
pendidikan).
2. Topik asuhan kebutuhan ditentukan oleh pembimbing pendidikan dan
disetujui oleh pembimbing lahan, pada hari jumat/sabtu sebelum rotasi
ruangan berikutnya.
3. Membuat laporan kasus lengkap tentang pasien yang telah diberi
asuhan keperawatan (minimal 3 hari) dikumpulkan paling lambat hari
senin pukul 15.00 WIB minggu berikutnya (di meja pembimbing
pendidikan) dan satu rangkap foto copy laporan lengkap (laporan
pendahuluan dan laporan kasus) diserahkan kepada pembimbing lahan
setelah sebelumnya dikonsulkan dan mendapatkan persetujuan dari
pembimbing.
4. Laporan kasus sudah harus dikonsulkan ke pembimbing paling lambat
hari Rabu dan sudah mendapatkan tanda tangan/paraf sebagai bukti
sudah dikonsulkan.
5. Melaksanakan prosedur-prosedur sesuai target kompetensi yang
ditetapkan. Format kompetensi diparaf oleh pembimbing lahan/perawat
ruangan dan diberi cap tanpa dirapel.
6. Mendokumentasikan kegiatan praktik sehari-hari dalam lembar kegiatan
(ADL).
7. Laporan pendahuluan dan kasus dikonsultasikan dengan pembimbing
pendidikan dan mendapatkan pengesahan dari pembimbing lahan.

d. PENUGASAN KELOMPOK
1. Membuat satu asuhan keperawatan pasien untuk diseminarkan sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan (tempat akan ditentukan
kemudian).
2. Pengambilan kasus pada minggu kedua kegiatan praktik klinik
keperawatan.
3. Kasus diambil dari salah satu kasus kelolaan individu, diketahui oleh
pembimbing lahan.
4. Makalah yang disajikan harus diketahui, dikonsulkan dan disetujui oleh
pembimbing pendidikan.

D. WAKTU
 1. Perhitungan waktu praktik berdasarkan 1 SKS = 170 menit x 14 minggu efektif,
jadi hasil perhitungan KMB II 2 SKS :
170 Menit x 14 x 2 SKS = 4760 Menit.
Jumlah waktu yang diperlukan dalam 1 semester 4760 : 60 Menit = 79.3 Jam.
Jumlah waktu yang diperlukan dalam 1 minggu 79.3 : 2 Minggu = 39.65
Jam/minggu. (6 Jam 30 Menit perhari dengan 6 hari dalam 1 minggu)
2. Kegiatan direncanakan dilaksanakan dalam 2 tahap dengan alokasi waktu 4
minggu dimana mahasiswa akan dibagi menjadi 2 kelompok besar dan
masing-masing kelompok bergantian praktik selama 2 minggu. Adapun
rinciannya yaitu :
Kelompok I : 01 s.d. 13 November 2021 (2 Minggu)
Kelompok II : 15 s.d. 27 November 2021 (2 Minggu)
3. Dinas Pagi pukul 07.00 s.d. 14.00 WIB (7 Jam)
Dinas Sore pukul 13.00 s.d. 20.00 WIB (7 Jam)
Dinas Malam pukul 19.00 s.d. 07.00 WIB (12 Jam)

E. PESERTA
Peserta dalam kegiatan praktik klinik ini adalah mahasiswa Tk. III Prodi
Keperawatan Program Diploma Tiga Jurusan Keperawatan berjumlah 84
mahasiswa yang terdiri dari 17 orang Laki-laki dan 67 orang Perempuan.
Mahasiswa dibagi menjadi 2 kelompok besar dengan jumlah masing-masing
kelompok 42 orang(Jadwal Praktik Terlampir)

F. PEDOMAN PEMBIMBING
1. Melakukan pre–confrence bersama mahasiswa, minimal 1 minggu sekali
pada hari senin pagi sebelum mahasiswa terjun praktik. Pre–confrence
dilakukan di ruangan masing- masing (di RS).
2. Melakukan bed side teaching dan ronde keperawatan, minimal 1 kali dalam 1
minggu.
3. Melakukan post–confrence bersama mahasiswa, minimal 1 minggu sekali
pada hari Jumat setelah mahasiswa praktik. Post confrence dilakukan di
ruangan masing- masing ( di RS).
4. Melakukan ujian supervisi di minggu terakhir PKK.
5. Memberikan arahan pada makalah kelompok yang akan dipresentasikan.

G. PEMBIMBING PRAKTIK
1. PEMBIMBING PENDIDIKAN / CLINICAL TEACHER (CT)
a. Kriteria
 Clinical teacher (CT) adalah dosen tetap/tidak tetap yang memiliki sertifikat
pelatihan CI yang ditunjuk oleh institusi pendidikan sebagai pembimbing
klinik di Rumah Sakit.
b. Tugas dan Fungsi
1) Melakukan kegiatan pre conference sesuai konsep keperawatan yang
diambil mahasiswa pada awal praktik klinik.
2) Melakukan responsi terhadap kasus asuhan keperawatan yang
diambil.
3) Bersama CI memonitor kehadiran dan penampilan mahasiswa selama
praktik klinik.
4) Bersama CI melakukan post conference sesuai jadwal praktik klinik.
5) Bersama CI menentukan kasus untuk pelaksanaan asuhan
keperawatan.
6) Melakukan bimbingan, supervisi dan evaluasi asuhan keperawatan
mahasiswa.
7) Menandatangani laporan pendahuluan dan laporan kasus yang dibuat
oleh mahasiswa.
8) Memonitor pencapaian kompetensi.
9) Menyelesaikan permasalahan berkaitan dengan mahasiswa selama
praktik klinik dengan institusi lahan praktik.
10) Memberikan penilaian sesuai dengan format penilaian diakhir praktik
klinik dan diserahkan ke koordinator mata kuliah.

2. PEMBIMBING LAHAN / CLINICAL INSTRUKTUR

a. Kriteria
Clinical Instruktur ditentukan oleh bidang perawatan di Rumah Sakit. Latar
belakang pendidikan minimal Ners Keperawatan dengan pengalaman
kerja minimal 3 tahun dan memiliki sertifikat pelatihan preceptor.
b. Tugas dan Fungsi
1) Melaksanakan orientasi terhadap ruangan, pasien, alat, tata tertib,
SOP dan rutinitas kegiatan ruangan dan hal lain sesuai kebutuhan.
2) Melakukan monitoring kehadiran mahasiswa di ruangan dan
melaporkan ke pihak institusi ketika mahasiswa bermasalah dengan
kehadiran.
3) Memberikan kasus yang sesuai dengan target pembelajaran dan
sesuai mata kuliah yang diharapkan.
4) Mengajarkan cara membaca rekam medis dan pengkajian bersama
mahasiswa untuk keabsahan pengkajian.
5) Melakukan kegiatan ronde keperawatan setiap kasus yang diberikan.
6) Menjadwalkan praktik klinik mahasiswa sesuai dengan shift praktik
untuk pencapaian target pembelajaran.
 7) Bersama CT membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh mahasiswa dan melakukan evaluasi.
8) Mengecek, memonitor dan memfasilitasi pencapaian terget
kompetensi mahasiswa.
9) Melakukan bimbingan proses asuhan keperawatan sesuai dengan
kasus yang diambil.
10) Mengecek kevalidan dan keakuratan data rekam medis yang
didokumentasikan mahasiswa.
11) Melakukan penilaian terhadap pencapaian kompetensi mahasiswa
meliputi pengetahuan, sikap dan keterampilan mahasiswa.

H. TEMPAT PRAKTIK
Praktik klinik Keperawatan ini dilaksanakan di :
Periode I (1 s.d. 13 November 2021)
1. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M Yunus Bengkulu dengan jumlah
mahasiswa 24 orang. Ruangan yang digunakan : Seruni, Melati, HD dan OK.
2. Rumah Sakit Umum Daerah Arga Makmur dengan jumlah mahasiswa 18
orang. Ruangan yang digunakan : Raflesia, Mawar, HD dan Ruang OK.
Periode II (15 s.d. 27 November 2021)
1. Rumah Sakit Umum Daerah Harapan dan Doa Kota Bengkulu dengan jumlah
mahasiswa 18 Orang. Ruangan yang digunakan : ICU, OK dan HD.
2. Rumah Sakit Umum Daerah Arga Makmur dengan jumlah mahasiswa 24
orang. Ruangan yang digunakan : Raflesia, Mawar, HD dan Ruang OK.

I. EVALUASI
1. Evaluasi dilaksanakan melalui :
a. Penilaian kompetensi klinik (bobot 20%)
b. Penilaian laporan asuhan keperawatan mingguan dan ADL (15 % )
c. Penilaian laporan pendahuluan (bobot 5 %)
d. Penilaian Pre dan Post konfrence (15 %)
e. Penilaian perilaku : sikap, etika, kedisiplinan, dan kelengkapan atribut
seragam (bobot 10%)
f. Penilaian makalah kelompok dan presentasi seminar (10%)
g. Penilaian uji kompetensi (bobot 25 %)
2. Penilaian selama praktik dilakukan oleh pembimbing dari Poltekkes Kemenkes
Bengkulu dan pembimbing dari lahan praktik.
3. Nilai lulus pada praktik klinik keperawatan ini bila > 3.00 (B) / >71
 4. Supervisi dilaksanakan sesuai kasus yang sedang dikelola mahasiswa PKK
dilaksanakan di ruangan tempat mahasiswa praktik, dengan ketentuan :
a. Ujian praktik klinik keperawatan komprehensif dilaksanakan selama 1 kali
setiap mata kuliah yang didampingi oleh pembimbing klinik.
b. Mahasiswa kontrak dengan pembimbing dan memberitahu kepada
pembimbing lahan satu hari sebelum ujian.
c. Mahasiswa mempersiapkan sendiri peralatan dan kebutuhan ujian.
d. Apabila nilai akhir mahasiswa dibawah nilai batas lulus maka mahasiswa
harus mengulang siklus PKK pada tahun berikutnya.
5. Apabila mahasiswa belum mencapai kompetensi klinik, mahasiswa harus
menambah waktu praktik sampai mendapatkan kompetensi minimal tercapai,
dengan konsekuensi menanggung seluruh biaya praktik tersebut.

J. PENUTUP
Demikianlah kerangka acuan ini dibuat untuk dapat dipedomani dan dilaksanakan
sebaik-baiknya dan apabila terdapat kekeliruan akan diubah dan diperbaiki
sebagaiaman mestinya.

Bengkulu, Agustus 2021

Mengetahui,
Ketua Jurusan, Ka. Prodi

Ns. Septiyanti, S.Kep., M.Pd Asmawati, S.Kp., M.Kep

NIP 197409161997032001 NIP 197502022001122002
PRAKTIK KLINIK KMB II

MAHASISWA Tk. III SEMESTER V

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

01 s.d. 27 November 2021

 JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU

Jl. Indragiri no. 3 Padang Harapan Bengkulu

Tlp (0736) 347154

Lampiran I
DAFTAR NAMA PEMBIMBING
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II MAHASISWA TINGKAT III
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA POLTEKKES KEMENKES
BENGKULU TAHUN AKADEMIK 2021/2022

NO DOSEN PEMBIMBING
1 Ns. Hendri Heriyanto, M.Kep
2 Ns. Idramsyah, M.Kep., Sp.Kep.MB
3 Ns. Sahran, M.Kep
4 Ns. Husni, S.kep., M.Pd
5 Ns. Andhita Ratnadiyani, M.Kep., Sp.Kep.MB
6 Erni Buston, SST., M.Kes

Bengkulu, Agustus 2021

Mengetahui,
Ketua Jurusan, Ka. Prodi Keperawatan

Ns. Septiyanti, S.Kep., M.Pd Asmawati, S.Kp., M.Kep

NIP 197409161997032001 NIP 197502022001122002
Lampiran II
DAFTAR NAMA KELOMPOK
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II MAHASISWA TINGKAT III
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA POLTEKKES KEMENKES
BENGKULU TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Kelompok I
Ruangan/RS
No Nama Mahasiswa Pembimbing
1–6 Nov ’21 8-13 Nov ’21
1 MELZI ALZANI
2 ARIEN NURUL ANNISA Ruang Seruni / Ruang HD /
3 DEDE SAPUTRI RSMY RSMY Ns. Idramsyah,
4 DEWI ANGGRAINI M.Kep., Sp.Kep.MB
5 AGUNG EPRIYANSAH
6 NAVA NOFITRIANI
7 TIA SITI AISYAH
8 ANISA PUTRI Ruang Melati / Ruang OK /
9 WAHYUNI SRI UTAMI RSMY RSMY Ns. Andhita
10 EDO BISRI AFRIANSA Ratnadiyani, M.Kep.,
11 BEBBY APRILIA DEWINTA Sp.Kep.MB
12 FIEN DIMIYANTI
13 NOSI RAMITA
14 PUPUT RAMADHANI Ruang HD / Ruang Seruni /
15 SONY TRISNO ASTO P. RSMY RSMY Erni Buston, SST.,
16 WIDYA ANDRIANI M.Kes
17 AA DENO SAPUTRA
18 PEGGI DWI MARTIKA
19 AZELYA P. ALESSANDRA
20 DIAN ANANTYA P P Ruang OK / Ruang Melati /
21 SRI WAHYUNI RSMY RSMY Ns. Husni, S.kep.,
22 RIGA TRI WAHYUDI M.Pd
23 HELSA MAYORA
24 NURUL AFNI
25 RESVI ZULPIA
26 AYU WIDYA SARI R. Raflesia Ruang HD
27 ENNO TRISTAN RSUD ARMA RSUD ARMA Ns. Sahran, M.Kep
28 AISYAH RAHMADANI
29 ASEP ARIO PUTRA
30 MEDERLINE
31 OCHA LESTI PRATAMA R. Mawar Ruang OK Ns. Septiyanti, S.Kep
32 RIFANA RAMADHANIA RSUD ARMA RSUD ARMA M.Pd
33 TIARA ANUGRA
34 ATIQ PADILLAH
35 AFRINA ELMI DAYATI Ruang HD R. Raflesia Ns. Mardiani, S.Kep
36 RIZKY PURNAMA R. RSUD ARMA RSUD ARMA M.M.
37 FENYSHA UTAMI
38 MITHA NATALIA
39 PARTI KURNIA SARI Ruang OK R. Mawar Ns. Hendri Heriyanto,
40 SHEILA OCTA BOUTIVAR RSUD ARMA RSUD ARMA M.Kep
41 VIVI OKTAVIANI
42 DENNY EMIRSADIQ

Kelompok II
Ruangan/RS
No Nama Mahasiswa Pembimbing
15–20 Nov ’21 22-27 Nov ’21
1 SOFYAN SYAHRO R.
 2 ANDELI QONITAH USMAN
3 DELA JANIARTI R. Raflesia Ruang HD Ns. Idramsyah,
4 HANISYAH HERTI D. RSUD ARMA RSUD ARMA M.Kep., Sp.Kep.MB
5 NALA MIRATUL SOLEHA
6 ANNISA RAHMARYANTI
7 YOGI KURNIAWAN
8 RIECE ANDRELASARI Ns. Andhita
9 VIOLA KRISELLY R. Mawar Ruang OK Ratnadiyani, M.Kep.,
10 ARIA MAICI YOSEPA RSUD ARMA RSUD ARMA Sp.Kep.MB
11 DETIA VANOZA
12 INDA ANDREANI
13 PUPUT SARI PUTRI
14 SILPI YULIA NENGSI
15 PAWAN PRANATA Ruang HD R. Raflesia Erni Buston, SST.,
16 FICA FEBRILIA RSUD ARMA RSUD ARMA M.Kes
17 PEBRIYANTO
18 WULAN ANGGRAENY
19 TRISNA WULAN SAFITRI
20 BELLAH APRITA
21 FRISKA OKTAVIA Ruang OK R. Mawar Ns. Husni, S.kep.,
22 AGIP ALVANDO RSUD ARMA RSUD ARMA M.Pd
23 REZKI RAHMADANI
24 TRIA ANISA KUSUMAH
25 VEZKA SARI
26 YULIA ADEVIA WINATA
27 MUTIA ARDILLA FITRI Ruang OK Ruang HD Ns. Sahran, M.Kep
28 AZZAR RATUR RAHMA RSHD RSHD
29 JULIAN PITER
30 ELFINA TRI TASYA
31 MAHPIDA MASKADETA D
32 NUR AISYAH
33 YOLA ATIKA Ruang ICU Ruang OK Mardiani
34 TIARA ARISKA SARI RSHD RSHD septiyanti
35 CITRANGGUN JUNISA S
36 WIRA SAPUTRA
37 HANIKA FEBTI
38 NADILA DWI HERLINA Ns. Hendri Heriyanto,
39 SHINTANIA MAYZARO Ruang HD Ruang ICU M.Kep
40 YINITA RASIYANI RSHD RSHD
41 AMOY SP CHAIRUL
42 SYAHFARMAN

Bengkulu, Agustus 2021

Mengetahui,
Ketua Jurusan, Ka. Prodi Keperawatan

Ns. Septiyanti, S.Kep., M.Pd Asmawati, S.Kp., M.Kep

NIP 197409161997032001 NIP 197502022001122002
 FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II (KMB II)
MAHASISWA TINGKAT III PRODI DIII KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama Mahasiswa :
NIM :

RUANGAN RUANGAN RUANGAN

No. Kompetensi M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pemeriksaan fisik system integument
2. Perawatan luka kronis (luka kanker, luka
diabetikum)
3. Perawatan luka bakar
4. Memberikan kompres pada luka
5. Memasang restrain
6. Melakukan test alergi hasil kolaborasi
7. Pemeriksaan reflek fisiologis
8. Pemeriksaan reflex patologis
9. Perawatan luka bakar

10. Pemeriksaan GCS

11. Pemeriksaan fungsi kortikal

12. Pemeriksaan fungsi motoric
 13. Pemeriksaan fungsi sensorik

14. Pemeriksaan nervus cranial

RUANGAN RUANGAN RUANGAN

No. Kompetensi M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
15. Pemeriksaan meningeal
16. Perawatan pasien post lumbal fungsi

17. Latihan ROM pasif aktif

18. Mengukur kekuatan otot

19. Perawatan dengan gips/traksi

20. Perawatan fraktur

21. Penyuntikan insulin

22. Pemriksaan fisik sistem perkemihan dan

endokrin
23. Irigasi bladder

24. Bladder training

25. Pemeriksaan tingkat dehidrasi

26. Pemeriksaan overload cairan/ edema

27. Pemeriksaan kekurangan mineral dan

eloktrit
28. Perawatan pasien dengan hemodialisa
29. Pemasangan / perawatan kateter

30. Penkes pasien dengan gangguan sistem

perkemihan
31. Penkes balance cairan pada pasien HD

32. Penkes pasien dengan gangguan sistem

endokrine (DM)
33. Penkes pasien dengan sistem integumen

RUANGAN RUANGAN RUANGAN

Kompetensi M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kompetensi preoperative
34. Melakukan tekhik komunikasi terapeutik
dalam menerima dan memantau pasien di
ruang persiapan
35. Mengidentifikasikan kelengkapan status
pasien yang akurat, riwayat penyakit,
riwayat operasi sebelumnya, cek alergi,
36. Mengidentifikasi persiapan kolon

37. Mengidentifikasi pengosongan lambung

38. Mengecek kelengkapan pemeriksaan
penunjang: hematologi lengkap, EKG,
fungsi hepar sesuai yang dipersyaratkan
39. Memberikan penjelasan dan menunjukan
sikap peduli kepada klien
40. Membersihkan daerah operasi
41. Mencukur daerah operasi
m
42. Menyediakan media informasi, memberikan
 informasi, dan
43. Memberikan dukungan pada klien dan
keluarga
44. Mengecek persiapan kelengkapan trolly
emergency dan defibrillator

45. Melakukan prinsip tekhik steril di kamar

bedah dengan benar
46. Memperhatikan prosedur Keselamatan
Pasien 
47. Melakukan prosedur penggunaan Topi,
Masker, dan pakaian dasar kamar bedah

48. Melakukan prosedur penggunaan APD

kamar bedah
49. Melakukan prosedur pencegahan dan
pengendalian infeksi.

50. Memberikan selimut hangat dan bantal

kepada klien untuk memberikan rasa
nyaman bagi pasien
51. Melakukan pendampingan pada pasien di
ruang persiapan operasi
52. Memasang perangkat monitoring yang
diperlukan, seperti alat pengukur tekanan
darah, oksigen, dan EKG
53. Memberikan O2 bila diperlukan atau sesuai
instruksi dokter
54. Mengajarkan tekhnik relaksasi untuk
persiapan ambulasi post-operasi
Kompetensi Intraoperatif
55. Memantau balans cairan yang masuk dan
keluar
56. Membantu mempersiapkan berbagai posisi
operasi sesuai indikasi
 57. Memasang pasien plate pada pasien sesuai
prosedur
58. Menyiapkan perlengkapan atau peralatan
dasar kamar bedah
59. Membantu menyiapkan peralatan khusus
bedah dasar
60. Memberikan obat topical, obat mata,
pemasangan infuse
Kompetensi paskaoperatif
61. Memberikan selimut hangat
62. Memantau tanda-tanda vital pasien post
operasi (tekanan darah, nadi, pernapasan dan
saturasi oksigen)
63. Pemeriksaan kesadaran
64. Mengobservasi bising usus

65. Membimbing latihan nafas dalam

M
66. Membimbing batuk efektif
67. Melatih ambulasi
M
68. Membantu meindahkan pasien dari meja
operasi ke branchard
69. Memantau balance cairan
70. Evaluasi asuhan keperawatan perioperative
Ket :
M : Mandiri
D : Dibantu
O : Observasi
1. Mahasiswa berkewajiban mendapatkan masing-masing kompetensi secara mandiri minimal
sebanyak 3 kali
2. Pada kolom ruangan ditulis nama ruangan dan ditanda tangani oleh CI/Perawat/kepala ruangan di
ruangan tersebut
Lampiran III

FORMAT PENILAIAN KLINIK KEPERAWATAN (PKK) KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Lampirallllllll
Tanggal : ..………………………..
Ruangan : ………………………….

Persentase NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
Nilai (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Laporan pendahuluan :
- Kelengkapan laporan
1 30
- Kebersihan dan kerapihan
- Ketepatan waktu pengumpulan tugas

Laporan asuhan keperawatan dan ADL:

- Kelengkapan laporan
2 30
- Kebersihan dan kerapihan
- Ketepatan waktu pengumpulan tugas
3 Pre dan Post conference 25
Penilaian perilaku: sikap, etika, kedisiplinan,
4 15
dan kelengkapan atribut seragam
Total
100

Nama mahasiawa : Bengkulu , …………….

1. ………………………… 6. ……………….. Dosen Pembimbing
2. ………………………… 7. ………………..
3. ………………………… 8. ………………..
4. ………………………… 9. ………………..
5. ……………………….. 10. ……………….. (…………….…………..)

iiillllllllll
 FORMAT PENILAIAN UJIAN SUPERVISI PKK
Keperawatan Medikal Bedah
Tanggal : …………………………. Ruangan : ………………………….

N % NILAI
O ASPEK YANG DINILAI Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pengkajian: 10
 Kelengkapan pengkajian (50)
 Analisa data (50)
2 Diagnosa keperawatan 10
 Ketepatan diagnose (50)
 Prioritas masalah (50)
3 Intervensi keperawatan: 30%
Ketepatan NOC dengan
diagnose (25
Ketepatan NIC dengan
Diagnosa (25)
Ketepatan Pengembangan
aktivitas keperawatan (25)
Kejelasan rasionalisasi (25)
4 Implementasi : 30%
 Kesesuaian dengan intervensi
(25)
 Persiapan alat (25)
 Efisiensi waktu dan efektivitas
tindakan (25)
 Komunikasi terapeutik (25)
5 Evaluasi : 20%
 Responsi (30)
 Ketepatan dan kerapihan
Dokumentasi Askep (30)
 Sikap: tanggap, menjaga
privasi (20)
 Sistematika kerja dan
komunikasi (20).
Total 100

Nama mahasiawa :

1. ………………………… 6………………………………………..
2. ………………………… 7…………………………………………….
3. ………………………… 8………………………………………….
9…………………………………………..
4. …………………………
10……………………………………………..
5. …………………………

Keterangan: NBL=71
Bengkulu , …………….
Supervisor

(…………….…………..)
 Lampiran V
TATA TERTIB
1. Jadwal praktik mahasiswa sesuai dengan daftar dinas yang telah ditentukan :
a. Dinas pagi pukul 07.00 s.d. 14.00 WIB
b. Dinas sore pukul 13.00 s.d. 20.00 WIB
c. Dinas malam pukul 19.00 s.d. 07.30 WIB
2. Setiap mahasiswa harus menandatangani daftar hadir setiap hari.
3. Setiap mahasiswa wajib mengikuti praktik dengan kehadiran 100%.
4. Bagi mahasiswa yang tidak masuk dinas karena sakit harus disertai keterangan dari
dokter dan diketahui oleh pihak pendidikan. Mahasiswa tersebut diwajibkan untuk
mengganti dinas sebanyak hari yang ditinggalkan.
5. Setiap mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan ruangan praktik tanpa seijin
penanggung jawab ruangan pada saat dinas.
6. Setiap mahasiwa harus menjaga kesopanan, sikap dan perilaku selama praktik.
7. Mahasiswa wajib membawa nursing kitlengkap.
8. Memakai seragam praktik dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pakaian (putih-putih) lengkap dengan tanda pengenal.
b. Sepatu putih beralas karet.
c. Wanita memakai cap dan rambut diikat rapi menggunakan harnet, bagi yang
berjilbab memakai jilbab putih (sesuai yang ditetapkan pendidikan).
d. Kaus kaki putih.
9. Tidak diperbolehkan memakai perhiasan, kecuali jam tangan dan kerabu kecil pada
telinga.
10. Tidak berkuku panjang, tidak memakai cat kuku dan tidak bermake up berlebihan.
11. Mahasiswa wajib mengikuti pre dan post conference serta membuat laporan
pendahuluan, laporan kasus, ADL serta mengisi lembar kompetensi.
12. Setiap mahasiswa pada saat pergantian dinas (rotasi ruangan) harus melapor dan
menyerahkan tugas yang dibebankan kepadanya, ke mahasiswa atau petugas pengganti
dinas tersebut.
13. Mahasiswa wajib melapor keruangan dan pembimbing lapangan satu hari sebelum rotasi
serta mengambil kasus untuk laporan pendahuluan.
14. Kontrak program dengan pembimbing pendidikan dan izin dengan pembimbing lahan 1
hari sebelum uji kompetensi.
15. Mempersiapkan dan membawa sendiri peralatan uji kompetensi dari pendidikan.
16. Mahasiswa wajib mengikuti serah terima dan orientasi di awal praktik.
17. Mahasiswa wajib mengumpulkan lembar kompetensi pada akhir dinas kepada
pembimbingpendidikan.
Lampiran VI

SANKSI-SANKSI YANG DIBERIKAN KEPADA MAHASISWA

2. Bagi mahasiswa yang tidak

memakai seragam sesuai dengan ketentuan maka tidak diperkenankan mengikuti praktik
dan dianggap tidak hadir praktik tanpa keterangan (alpha).
3. Bagi mahasiswa yang tidak
praktik tanpa alasan atau keterangan, maka sanksi yang diberikan :
a. Tidak dinas 1 (satu) hari harus mengganti dinas 3 (tiga) hari.
b. Tidak dinas 2 (dua) hari harus mengganti dinas 6 (enam) hari.
c. Tidak dinas > 4 (empat) hari berturut.-turut tanpa keterangan dari pihak pendidikan
akan ditarik ke institusi pendidikan untuk diproses lebih lanjut.
4. Bagi mahasiswa yang tidak
membuat laporan pendahuluan dan tidak mengikuti pre conference tidak diperkenankan
mengikuti praktik dan dinggap tidak hadir praktik tanpa keterangan.
5. Bagi mahasiswa yang tidak
mengumpulkan laporan pendahuluan atau laporan kasus 2 kali berturut-turut akan
diberikan surat peringatan dari pendidikan.
6. Bagi mahasiswa yang tidak
mengikuti pre dan post conference serta mengumpulkan laporan tepat waktu dikenakan
sanksi pengurangan nilai asuhan laporan keperawatan mingguan (20%).
7. Tidak diperkenankan praktikum
lagi di lahan praktik, jika :
a. Mahasiswa mencuri barang-barang milik pasien, milik lahan praktik dan milik
siapapun di lahan praktik.
b. Mahasiswa berkelahi.
c. Mahasiswa membawa senjata tajam serta benda-benda berbahaya lainnya.
d. Melakukan tindakan asusila baik kepada pasien, teman sejawat, ataupun yang
lainnya.
e. Mahasiswa membawa/mengkonsumsi minum-minuman keras dan obat-obatan
terlarang.
 25

Lampiran VII

DAFTAR KEHADIRAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK) KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
MAHASISWA PRODI D III KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Nama Jadwal Jam Jam Tanda

No Hari/Tanggal
Ruang Dinas Datang Pulang tangan CI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.

Mengetahui
Clinical Teacher

(_______________________)
 26

Lampiran VIII

LAPORAN KEGIATAN HARIAN (ADL)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRODI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Nama Mahasiswa : ___________________________

NIM : ___________________________
Ruangan : ___________________________
Hari/tanggal : ___________________________
Jam Datang : ____________, Jam Pulang : ____________

Paraf
Pukul Kegiatan Perawat
Ruangan
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Bengkulu, ............................
Pembimbing Lahan,
 27

(.................................)

OUTLINE LAPORAN PENDAHULUAN

Keperawatan Medikal Bedah

Judul: ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA KASUS

.............

1. Konsep dasar Penyakit

a. Pengertian
b. Etiologi
c. Klasifikasi
d. Patofisiologi (WOC)
e. Manifestasi klinis (tanda dan gejala)
f. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, rontgen, dll)
g. Penatalaksanaan

2. Konsep dasar Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan (sertakan data mayor dan Minor)
c. Perencanaan (minimal 3 diagnosa) (gunakan NOC dan NIC)

Daftar Pustaka : harus ada buku keperawatan sebagai sumber dalam mengangkat diagnosa
keperawatan.
 28

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

____________________________________________

Nama :
NIM :

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan

(___________________) (_______________)
 29

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIII KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal Pengkajian : Tanggal Masuk :

Ruang Kelas : Nomor Register :
Diagnose Medis :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : _____________________________
Jenis kelamin : _____________________________
Usia/Tanggal lahir : _____________________________
Status perkawinan : _____________________________
Agama : _____________________________
Suku Bangsa : _____________________________
Pendidikan : _____________________________
Bahasa yang digunakan : _____________________________
Pekerjaan : _____________________________
Alamat : _____________________________

B. KELUHAN UTAMA
Hari/Tanggal/Jam MRS : ___________/____________/______________
1. Keluhan utama MRS :
______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
________________________
2. Kronologis keluhan utama
 30

 Faktor pencetus keluhan :

________________________________________________
 Timbulnya keluhan :
________________________________________________
 Lamanya keluhan :
________________________________________________
 Upaya mengatasi :
________________________________________________

3. Penanganan yang telah dilakukan

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Hari/Tanggal/Jam pengkajian :
1. Keluhan saat dikaji :
_______________________________________________________________
__________
_______________________________________________________________
__________
_______________________________________________________________
__________
2. Keadaan Umum :
3. Kesadaran :
Tekanan Darah : _____________ Frekuensi Nafas: __________
Frek. Nadi : ____________ Temperatur : ____________

C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita :
________________________________________________
2. Riwayat dirawat, Penyakit :
________________________________________________
Tempat & Waktu :
________________________________________________
3. Riwayat Operasi, jenis operasi :
________________________________________________
Tempat & Waktu :
________________________________________________
4. Riwayat Merokok (jenis & lama) :
________________________________________________
 31

5. Riwayat Narkoba (jenis & lama) :

________________________________________________
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama) :
________________________________________________
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala) :
________________________________________________

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA(Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor
resiko :
_______________________________________________________________
_________________________________________________
________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________

2. Genogram

E. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak)
 Apakah ada produksi sputum
 Kemampuan mengeluarkan sputum
 Kemampuan bernafas (susah/tidak)
 Apakah ada nyeri dada
 Apakah ada kesulitan bernafas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi

KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

a. Makan
 Frekuensi makan/hari
 Jenis makanan (diit)
 Nafsu makan baik/tidak
Alasan……..
 32

 Porsi makan yang dihabiskan

 Makan yang tidak disukai
 Makanan yang membuat alergi
 Makanan pantangan
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Minum
 Frekuensi minum/hari
 Jenis minuman
 Jumlah minum/hari
 Kemampuan menelan
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan

3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari
 Warna urine
 Bau urine
 Jumlah Urine
 Apakah ada nyeri saat BAK
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
 Apakah ada urine menetes
 Keluhan/Gangguan BAK
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
b. Eliminasi B.A.B
 Frekuensi BAB
 Warna Feces
 Bau Feces
 Konsistensi Feces
 Keluhan/Gangguan BAB
 Penggunaan Laxatif

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari)
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari)
 Kebiasaan sebelum tidur
 Apakah merasa segar saat bangun tidur?
 Apakah ada kesulitan tidur?
 Apakah sering terbangun saat tidur?
 Apakah ada keluhan pemenuhan lebutuhan
tidur
 33

5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot
 Apakah ada keterbatasan pergerakan
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene
 Kemampuan berjalan
 Kemandirian Pemenuhan makan
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan
mobilisasi

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 (P) Apakah hal pencetus nyeri
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri)
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak
nyaman
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat

7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE

 Frekuensi Mandi
 Kebiasaan mandi (basah/dilap)
 Waktu mandi pagi/sore/malam
 Frekuensi oral hygiene
 Kebiasaan cara oral hygiene
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan)
 Frekuensi cuci rambut
 Waktu cuci rambut
 Kebiasaan cuci rambut
 Frekuensi potong kuku
 Kebiasaan potong kuku
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal
hygiene
 Frekuensi ganji baju
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang
digunakan
 Keluhan pemenuhan berhias

F. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI,

AUSKULTASI, OLFAKSI)
 34

1. Pemeriksaan fisik umum

a. Keadaan umum :
____________________________________________
b. Tingkat Kesadaran :
____________________________________________
c. Berat badan : _____ kg Tinggi badan : ___cm
IMT : _______

2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata :
_____________________________________________
b. Kelopak mata :
_____________________________________________
c. Pergerakan bola mata :
_____________________________________________
d. Konjungtiva :
_____________________________________________
e. Kornea :
_____________________________________________
f. Sclera :
_____________________________________________
g. Pupil :
_____________________________________________
h. Otot-otot mata :
_____________________________________________
i. Fungsi penglihatan :
_____________________________________________
j. Tanda-tanda radang :
_____________________________________________
k. Pemakaian kaca mata :
_____________________________________________
l. Pemakaian lensa kontak :
_____________________________________________
m. Reaksi terhadap cahaya :
_____________________________________________

3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga :
______________________________________________
b. Kondisi telinga tengah :
______________________________________________
c. Cairan dari telinga :
______________________________________________
d. Perasaan penuh di telinga :
______________________________________________
 35

e. Tinnitus :
______________________________________________
f. Fungsi pendengaran :
______________________________________________
g. Gangguan keseimbangan :
______________________________________________
h. Pemakaian alat bantu :
_____________________________________________

4. System pernafasan
a. Jalan nafas :
______________________________________________
b. Pernafasan :
______________________________________________
c. Penggunaan otot bantu pernafasan :
__________________________________________
d. Retraksi dinding dada :
______________________________________________
e. Frekuensi :
______________________________________________
f. Irama :
______________________________________________
g. Jenis pernafasan :
______________________________________________
h. Kedalaman :
______________________________________________
i. Batuk :
______________________________________________
j. Sputum :
______________________________________________
k. Batuk darah :
______________________________________________
l. Suara nafas :_______________________________________________
m. Mengi :
______________________________________________
n. Wheezing :
______________________________________________

5. System kardiovaskuler
a. Sirkulasi peripher
- Frekuensi Nadi : _____ : Irama : _______ Kekuatan : _____
- Tekanan darah : ____________________________
- Distensi vena jugularis Kanan : ____________
 36

Kiri : ____________
- Temperature kulit :
_________________________________________
- Warna kulit :
_________________________________________
- Edema :
_________________________________________
- Kapilarry Refill :
_________________________________________
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : _______________________
- Bunyi jantung
- Irama : ________________
- Sakit dada : ________________

6. System hematologi
- Pucat :
______________________________________________
- Perdarahan :
______________________________________________

7. System syaraf pusat

- Keluhan sakit kepala :
___________________________________________
- Tingkat kesadaran :
___________________________________________
- Glasgow coma scale : E:______ V:_______ M:____________
- Tanda-tanda peningkatan TIK :
__________________________________________
- Gangguan system persyarafan :
__________________________________________
- Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis :
__________________________________________
 Reflek patologs :
_________________________________________
- Pemeriksaan Nervus I – XII :
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
 37

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

8. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut :
1) Kondisi Mukosa dan gusi :
___________________________________________
2) Kondisi Gigi :
___________________________________________
3) Kondisi lidah :
___________________________________________
4) Kondisi Kerongkongan :
___________________________________________
5) Kondisi Tonsil :
___________________________________________
b. Auskultasi abdomen :
___________________________________________
c. Palpasi Abdomen :
___________________________________________
d. Perkusi Abdomena :
___________________________________________
e. Keluhan pasien pada saluran cerna
______________________________________________________
______________________________________________________
f. Konsistensi feces :
___________________________________________
g. Warna & Bau Feces :
___________________________________________

9. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid :
____________________________________________
Nafas berbau keton :
___________________________________________
Luka ganggren :
___________________________________________

10. Sistem urogenital

Inspeksi abdomen bawah :
___________________________________________
 38

Palpasi Kandung kemih :

___________________________________________
Palpasi Ginjal :
___________________________________________
Perkusi Kandung kemih :
___________________________________________
Perkusi Ginjal :
___________________________________________
Auskultasi Abdomen (Urologi) :
___________________________________________
Kondisi urine : Jumlah _________ ml /24 jam Warna : ____________
Keluhan pada urogenital pasien :
___________________________________________
________________________________________________________
__________________________________________

11. Sistem lntegumen

Inspeksi Warna kulit :
___________________________________________
Inspeksi Tekstur kulit :
___________________________________________
Palpasi Turgor kulit :
___________________________________________
Kelainan yang ditemukan di kulit :
___________________________________________
Pemeriksaan luka , Jenis luka :
___________________________________________
Lokasi luka :
___________________________________________
Lama/usia luka :
___________________________________________
Warna dasar luka :
___________________________________________
Stadium/Kedalaman luka :
___________________________________________
Kelainan kondisi kulit :
___________________________________________

Inspeksi Rambut rambut :

___________________________________________
Inspeksi Tekstur & Warna rambut :
___________________________________________
Kebersihan rambut dan kulit kepala :
___________________________________________
 39

12. Sistem muskuloskeletal

Inspeksi kelengkapan ektrm :
___________________________________________
Palpasi otot dan tulang :
___________________________________________
Pemeriksaan keadaan tonud otot :
___________________________________________
Pemeriksaan kekuatan Otot :
Pemeriksaan fungsi tulang :
___________________________________________
Pemeriksaan fraktur, tipe fraktur :
___________________________________________
Lokasi Fraktur :
___________________________________________
Pemeriksaan pergerakan sendi :
___________________________________________
Keluhan pada sistem musculoskeletal :
___________________________________________

G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien
______________________________________________________
______________________________________________________
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi :
________________________________________________
 Pembuatan keputusan :
________________________________________________
 Kegiatan kemasyarakatan :
______________________________________________

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :

____________________________________________________________
___________
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
____________________________________________________________
___________
e. Mekanisme koping terhadap stress :
____________________________________________________________
___________

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

 40

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

________________________________________
_________________________________________________________
___________

 Harapan setelah menjalani perawatan :

_____________________________________
_________________________________________________________
___________
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
_______________________________
_________________________________________________________
___________

g. System nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan:
______________________________
_________________________________________________________
___________
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan :
________________________________
 DATA PENUNJANG

 PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

 41

ANALISA DATA
NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….
RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

DATA SENJANG PENYEBAB MASALAH

No
(SYMPTOM) (ETIOLOGY) (PROBLEMA)
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
……………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………
………………………… …………………………… ……………………………

NAMA PASIEN :……………………………
RUANGAN :……………………………
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
42
PERENCANAAN KEPERAWATAN
UMUR : …………………………….
NO.REG : ……………………………
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
(NOC) (NIC)
Setelah diberikan Intervensi NIC: ................................................ ..........................................
keperawatan selama .... x .... jam, ................. ..........................................
diharapkan pasien mampu .................................................. ..........................................
menunjukkan: .............. ..........................................
NOC:.................................................... Aktivitas keperawatan: ..........................................
.......... ......................................................... ..........................................
 Dipertahankan pada .... ......................................................... ..........................................
 Ditingkatkan pada .... ......................................................... ..........................................
 1=................................................ ............................................... ..........................................
....... ......................................................... ..........................................
 2=................................................ ......................................................... ..........................................
....... ......................................................... ..........................................
 3.=............................................... ......................................................... ..........................................
....... ......................................................... ..........................................
 4=................................................ ....... ..........................................
....... ......................................................... ..........................................
......................................................... ..........................................
 5= ...............................................
......................................................... ..........................................
.......
......................................................... ..........................................
Dengan kriteria hasil:
......................................................... ..........................................
 ........................................................
....... ..........................................
 43

....................................................... ......... ......................................................... ..........................................

.......................................................
.......................................................
............................................
 ........................................................
.........
 ........................................................
.........
 ........................................................
.........
 ........................................................
.........
 ........................................................
.........
 ........................................................
.........
 ........................................................
.........
 ........................................................
.........
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.......
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.......
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
.....................................
 44

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………
HARI/TANGGAL: …………………………... HARI PERAWATAN KE : ……………………………

EVALUASI
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI
SUMATIF (RESPON
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan) FORMATIF (RESPON HASIL)
PERKEMBANGAN)
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………………………
………………….. ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…… ……………………………… ……………………………… ……………………………………………

PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI SUMATIF

 45

(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan) (RESPON HASIL) (RESPON PERKEMBANGAN-SOAP)

…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
……….. ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ……………………………… …………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
………………. ……………………………… ……………………………… ……………………………………………
…………………………… ………………………………… ………………………………… ……………………………………………
…………………………… ………… ………… ……………………………………………
……………………………
…
46