BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH KMB II
MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER V
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN FMIPA
UNIVERSITAS BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

NAMA MAHASISWA : ____________________________

NIM :____________________________

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS BENGKULU
2022/2023
 PENGESAHAN

BUKU PANDUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Revisi :
Tanggal : 22 Agustus 2022
Dikaji ulang oleh : Ketua Program Studi DIII Keperawatan
Dikendalikan oleh : Unit Penjaminan Mutu Prodi
Disetujui oleh : Dekan FMIPA Universitas Bengkulu

No. Dokumen : Tanggal : 22 Agustus 2022

No. Revisi : No. Hal :
Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disahkan Oleh
Koordinator PKK KMB II Ketua GKM Ketua Prodi DIII Keperawatan

Ns. Esti Sorena, S.Kep, SKM, M.Kes. Ns. Nurmukaromatis Saleha, M.Kep Ns. Yusran Hasymi,M.Kep.,Sp.KMB
NIP. 196402111988012001 NIP. 197807182006042008 NIP 197110191995031003
 IDENTITAS MAHASISWA

Foto
3x4

Nama : ..............................................
NIM : ..............................................
Semester : ..............................................
Jenis Kelamin : ..............................................
Telephone/ HP : ..............................................
Tanggal Praktek : ....................... s.d. ................
Tempat Praktek : ...................................................

Tanda Tangan Mahasiswa

( ............................... )
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua, sehingga Buku Panduan Praktik Klinik
Keperawatan Medikal Bedah II telah selesai disusun.

Buku ini disusun dengan tujuan sebagai pedoman bagi mahasiswa dan
pembimbing klinik dalam proses praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah II. Buku
ini berisi tentang deskripsi mata kuliah, tujuan, kompetensi mahasiswa, proses
pembimbingan, proses pelaksanaan praktik, evaluasi dan rujukan yang digunakan
sebagai sumber pembelajaran.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada tim
dosen Keperawatan Medikal Bedah II Program Studi D III Keperawatan FMIPA
Universitas Bengkulu atas kontribusinya menyumbangkan ide-ide yang sangat
bermanfaat dalam proses pengembangan buku panduan ini.

Akhirnya semoga buku ini dapat digunakan dalam proses pencapaian

kemampuan mahasiswa sesuai dengan tujuan dan kompetensi yang diharapkan.

Bengkulu, 22 Agustus 2022

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
VISI MISI PRODI
BAB I PENDAHULUAN
A. Deskriptif Mata Kuliah ……………………………… 1
A. Deskriptif Mata Kuliah ……………………………… 1
B. Capaian Pembelajaran ……………………………… 1
C. Kompetensi ……………………………… 9
D. Ruang Lingkup ……………………………… 11

BAB II PROSES PEMBELAJARAN

A. Sasaran ……………………………… 13
B. Waktu ……………………………… 13
C. Tempat ……………………………… 13
D. Pembimbing ……………………………… 14
E. Metode Pembelajaran ……………………………… 14
F. Strategi Pembelajaran ……………………………… 15
1. Pola Bimbingan ……………………………… 17
2. Informasi Penugasan 19
G. Tata Tertib ……………………………… 20

BAB III EVALUASI

A. Kriteria Kelulusan ……………………………… 23
B. Komponen penilaian ……………………………… 23

DAFTAR PUSTAKA ……………………………… 25

LAMPIRAN – LAMPIRAN
 PRODI D3 KEPERAWATAN
FMIPA UNIVERSITAS BENGKULU

Visi program studi

Menjadi penyelenggara pendidikan D3 Keperawatan yang professional dan unggul dalam
penanganan kegawatdaruratan berbasis komunitas dan berdaya saing Nasional tahun 2025.
• Keluarga, gerontik, komunitas & kespro remaja
• Komunitas, penyakit wabah, epidemiologi
• Gadar Komunitas, penyakit tropis

Makna Visi Prodi D3 Keperawatan :

Profesional bermakna melaksanakan pendidikan sesuai standar pendidikan, standar
kompetensi keperawatan, standar profesi keperawatan, dan peraturan perundang-undangan
bidang pendidikan yang berlaku di Indonesia.
Unggul bermakna menjadi pusat pengembangan keperawatan vokasi dalam keperawatan
gawat darurat di Provinsi Bengkulu.
Berdaya saing bermakna mampu menyelenggarakan pendidikan keperawatan dengan
sumber daya manusia dan sarana serta prasarana yang ada serta menghasilkan perawat
berstandar nasional bahkan internasional.

Misi program studi

1) Menyelenggarakan proses pendidikan dan pengajaran di bidang
Keperawatan dengan unggulan keperawatan kegawatdaruratan berbasis komunitas
yang terampil, sigap dan tanggap serta mampu bersaing secara Nasional.
2) Melaksanakan kegiatan penelitian dalam bidang keperawatan kegawatdaruratan
dan komunitas untuk menunjang pengembangan ilmu keperawatan di Provinsi
Bengkulu dan Nasional.
3) Menyelenggarakan kegiatan pengabdian masyarakat bidang keperawatan
kegawatdaruratan dan komunitas untuk menunjang bidang pendidikan dan
penelitian Keperawatan di wilayah Bengkulu dan Nasional.
4) Menjalin kemitraan dengan Dunia Usaha Dunia Industri (DUDI) untuk
pengembangan kapasitas dan peningkatan daya saing lulusan.
5) Menciptakan suasana akademis yang kondusif dengan menerapkan nilai-nilai
kesantunan bagi seluruh sivitas akademika.

Tujuan program studi

1) Menghasilkan tenaga perawat vokasi yang mampu melaksanakan perannya
sebagai pemberi asuhan keperawatan yang mampu bersaing, terutama dalam
asuhan keperawatan kritis dan kegawatdaruratan
2) Menghasilkan penelitian-penelitian keperawatan yang berguna bagi
pengembangan ilmu keperawatan
3) Melaksanakan pengabdian masyarakat sebagai wujud penerapan ilmu
pengetahuan & teknologi di bidang keperawatan
4) Menyelenggarakan kerjasama/kemitraan dengan intitusi pendidikan,
pelayanan kesehatan dan pengguna lulusan yang relevan dengan ilmu
keperawatan secara nasional
5) Menerapkan nilai-nilai etika sopan santun dalam bersikap dan bertingkah
laku.
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Mata Kuliah KMB II merupakan lanjutan dari MK KMB I yang membahas

tentang masalah kesehatan yang lazim terjadi pada usia dewasa baik bersifat akut,
kronis yang meliputi ini memberikan pengalaman secara nyata kepada mahasiswa
dalam mengaplikasikan konsep keperawatan medikal bedah II dengan melakukan
askep pasien dengan gangguan kebutuhan akibat patologis sistem persepsi sensori
THT dan Mata, sistem persyarafan, Sistem Integumen, Sistem Muskuloskletal dan
Sistem Immun. Proses bimbingan Praktik Keperawatan Klinik (PKK) KMB II
menggunakan rancangan pembelajaran dengan menggunakan metode
perceptorship. Tujuannya adalah mahasiswa dapat menyelesaikan capaian
pembelajaran selama praktik di Rumah Sakit dan diharapkan mampu memberikan
asuhan keperawatan kepada klien dan keluarga.
Mata Kuliah KMB II : memiliki kredit sebesar 2 SKS ; pengalaman Belajar
Klinik yaitu : 2 x 170 menit x 16 mg efektif = 5440 menit = 90,66 jam/smt/5
jam/hr = 18,132 hari. Waktu yang digunakan selama 3 minggu, setiap minggunya 6
hari efektif (Senin s/d Sabtu). Gelombang I Kegiatan yang di lakukan pada tanggal
19 September – 22 Oktober 2022 berjumlah 38 orang dan untuk Gelombang II
tanggal 24 Oktober – 26 November 2022 berjumlah 38 orang. Pelaksanaan ini
dilaksanakan di RSUD.Dr.M.Yunus Bengkulu di ruangan Seruni dan Melati dan
Kamar Bedah..

B. Capaian Pembelajaran
Capaian Pembelajaran Program pada MK KMB II:
1. Menguasai konsep askep klien dalam rentang sehat-sakit pada berbagai tingkat
usia (CP.P.09)
2. Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga, dan kelompok baik sehat,
sakit, dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek biopsikososiokultural
dan spiritual yang menjamin keselamatan klien sesuai standar askep
(CP.KK.01)
3. Mampu mengelola askep sesuai dengan kewenangan klinis (CP.KK.02)
4. Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta
metode yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun
belum baku dengan menganalisis data (CP.KU.01)
5. Menunjukkan kinerja dengan mutu kuantitas yang terukur (CP.KU.02)

Sasaran Pembelajaran MK KMB II:

1. Asuhan Keperawatan Klien dengan gangguan aktifitas akibat patologis sistem
persepsi sensori THT dan Mata, sistem persyarafan, sistem integumen, sistem
muskuloskletal, dan sistem Imun.
TIU
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada gangguan aktifitas
akibat patologis sistem persepsi sensori THT dan Mata, sistem persyarafan,
Sistem Muskuloskletal dan sistem Imun. .
Sasaran Belajar terdiri dari:
1) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada gangguan gangguan
aktifitas akibat patologis sistem sistem persepsi sensori THT dan Mata,
sistem persyarafan, sistem Muskuloskletal.
2) Mahasiswa mampu menyusun masalah keperawatan pada pada gangguan
aktifitas akibat patologis sistem persepsi sensori THT dan Mata, sistem
persyarafan, sistem muskuloskletal.
3) Mahasiswa mampu menyusun rencana keperawatan pada pada gangguan
aktifitas akibat patologis sistem persepsi sensori THT dan Mata, sistem
persyarafan, sistem muskuloskletal.
4) Mahasiswa mampu mengimplementasikan tindakan keperawatan pada pada
gangguan aktifitas akibat patologis sistem persepsi sensori THT dan Mata,
sistem persyarafan, Sistem Muskuloskletal.
5) Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pada gangguan
aktifitas akibat patologis sistem persepsi sensori THT dan Mata, sistem
persyarafan, Sistem Muskuloskletal.
6) Mahasiswa mampu mengdokumentasikan asuhan keperawatan pada
gangguan aktifitas akibat patologis sistem persepsi sensori THT dan Mata,
sistem persyarafan, Sistem Muskuloskletal.
2. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan kebutuhan aman dan nyaman
akibat patologis sistem integumen dan sistem imun
TIU
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada gangguan aktifitas
akibat patologis sistem integumen dan sistem imunitas.
Sasaran Belajar:
1) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada gangguan aktifitas akibat
patologis sistem integumen dan imunitas .
2) Mahasiswa mampu menyusun masalah keperawatan pada pada gangguan
aktifitas akibat patologis sistem integumen dan imunitas .
3) Mahasiswa mampu menyusun rencana keperawatan pada pada gangguan
aktifitas akibat patologis sistem integumen dan imunitas .
4) Mahasiswa mampu mengimplementasikan tindakan keperawatan pada pada
gangguan aktifitas akibat patologis sistem integumen dan imunitas .
5) Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pada gangguan
aktifitas akibat patologis sistem integumen dan imunitas .
6) Mahasiswa mampu mengdokumentasikan asuhan keperawatan pada pada
gangguan gangguan aktifitas akibat patologis sistem integumen dan imunitas

3. Asuhan Keperawatan Perioperatif.

Sasaran Belajar
1) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasein pre, intra, post
operatif
2) Mahasiswa mampu menyusun masalah keperawatan pada pasein pre, intra,
post operatif
3) Mahasiswa mampu menyusun rencana keperawatan pada pasein pre, intra,
post operatif
4) Mahasiswa mampu mengimplementasikan tindakan keperawatan pada pasein
pre, intra, post operatif
5) Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasein pre,
intra, post operatif
6) Mahasiswa mampu mengdokumentasikan asuhan keperawatan pada pasein
pre, intra, post operatif
7)
 BAB II
PROSES PEMBELAJARAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

A. Sasaran
Sasaran pembelajaran dari program praktek klinik Keperawatan Medikal Bedah
II adalah mahasiswa Program D III Keperawatan. Tingkat III semester V.

B. Waktu
Gelombang I Kegiatan yang di lakukan pada tanggal 19 September – 22
Oktober 2022 berjumlah 38 orang dan untuk gelombang II tanggal 24 Oktober -
26 November 2022 berjumlah 38 orang. Pelaksanaan ini dilaksanakan di
RSUD.Dr.M.Yunus Bengkulu di ruangan Seruni dan Melati dan Kamar Bedah.
Praktik Klinik Keperawatan KMB II dilaksanakan selama 3 (dua) minggu, hari
Senin s.d Sabtu sesuai dengan jadwal dinas yang telah disetujui oleh
pembimbing klinik yang pelaksanaannya bersimultan dengan Keperawatan
Gadar dan Keperawatan Kritis.
Waktu praktek : Pagi : pukul 07.00 – 14.00 WIB
Sore : pukul 14. 00 - 21.00 WIB
Malam : pukul 21.00 – 07.00 WIB
Hari praktik mahasiswa yaitu Senin s.d Sabtu dengan jumlah total minimal 40
jam dan maksimal 45 jam dalam satu minggu. Jika hari praktik mahasiswa
diizinkan oleh pihak lahan pada hari Senin s.d Minggu, maka jumlah total
minimal 40 jam.

C. Tempat
Lahan praktik yang digunakan adalah seluruh unit yang terkait dengan
Keperawatan Medikal Bedah II yakni ruang Seruni, Melati , dan Kamar Operasi
Rumah Sakit yang digunakan sebagai lahan praktek adalah RSUD .Dr.
M.Yunus Bengkulu.

D. Pembimbing
Pembimbing dan penguji klinik berasal dari Tim KMB II dan pembimbing
klinik di lahan praktik yang berpangalaman
 Pembimbing dari pendidikan adalah :
PKK KMB:
1. Ns. Yusran Hasymi, S.Kep.,M.Kep.,Sp.KMB
2. Ns. Feni Eka Dianty,S.Kep.,M.Kep
3. Ns. Esti Sorena,S.Kep.,M.Kes
4. Ns. Tuti Anggraini Utama, S.Kep, M.Kep
5. Ns. Titin Aprilatutini,S.Kep.,M.Pd
6. Ns. Nova Yustisia,S.Kep.,M.Pd
7. Ns.Sardaniah,S.Kep.,M.Kes
8. Ns. Ikhsan,S.Kep.,M.Kes
9. Ns. Rina Delfina, S.Kep, M.Kep
10. Ns. Desy Susilawati,S.Kep .,M.Kep
11. Ns. Encik Komala Putri, S.Kep, M.Kep, Sp.KJ
12. Ns. Bardah, S.Kep, M.Kep

Pembimbing Lahan :
1. Ns. Desi Susanti S.Kep.,M.Kep
2. Ns. Afrida Hayati ,S.Kep
3. Ns. Nova Apriani,S.Kep
4. Ns . Marlina Firiyanti ,S.Kep
5. Ns. Syafrudin, S.Kep
6. Ns. Nobert, S.Kep
7. Ns. Sherly Lewlika, S.Kep
8. Ns. Wikanti Sister, S.Kep
9. Ns. Forman, S.Kep
10.Ns. Zul Khaidir, S.Kep
11. Ns. Firman, S.Kep, M.Kep
12. Ns. Muslim, S.Kep

E. Metode Pembelajaran
Proses pembelajaran praktik klinik KMB II meliputi: tahapan pra interaksi,
orientasi/ introduksi, kerja dan terminasi. Kegiatan mahasiswa dan kegiatan
pembimbing klinik diuraikan pula untuk setiap tahapan interaksi pembelajaran.
F. Persyaratan Pembimbing praktik
Pembimbing praktik pada KMB II ini melibatkan clinical teacher dan clinical
instructure:
a. Kriteria Perceptor Klinik
Clinical Teacher (CT) adalah dosen tetap/tidak tetap yang ditunjuk oleh
institusi pendidikan sebagai pembimbing klinik di rumah sakit. Latar belakang
pendidikan yaitu S1 + Ners dan S2 Kesehatan.
b. Kriteria Perceptor Akademik
Clinical Instructure (CI) ditentukan oleh bidang perawatan masing-masing
rumah sakit. Latar belakang pendidikan CI minimal S1 + Ners dan Memiliki
sertifikat CI.
c. Peran Clinical Teacher dan Clinical Instructur
1) Narasumber
2) Fasilitator
3) Motivator
4) Role model
5) Demonstrator
6) Change agent
d. Tugas Clinical Teacher
1) Memonitor kehadiran dan penampilan mahasiswa.
2) Melakukan pre- conference dan post-conference secara daring
3) Bersama-sama CI menentukan kasus/pasien untuk pelaksanaan askep.
4) Melakukan bimbingan dan evaluasi asuhan keperawatan mahasiswa.
5) Menandatangani laporan pendahuluan dan laporan asuhan keperawatan
yang dibuat oleh mahasiswa.
6) Memonitor pencapaian kompetensi.
e. Tugas Clinical Instructur
Melakukan orientasi ruangan, pasien, alat, tata tertib, SOP dan hal lain sesuai
dengan kondisi ruangan
1) Membagi mahasiswa sesuai dengan target kompetensi dan situasi ruangan.
2) Bersama CT membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh mahasiswa dan melakukan evaluasi.
3) Memfasilitasi dan memonitor pencapaian target kompetensi mahasiswa.
G. STRATEGI / KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
1.Tahap persiapan :

b. Pembuatan kerangka acuan.

c. Mahasiswa dibagi dalam 5 kelompok, yang masing-masing terdiri dari 7-8
orang (daftar terlampir)
d. Penyusunan jadwal praktik daftar rotasi dan pembimbing (terlampir)
e. Penyusunan format kompetensi keperawatan yang akan dicapai
f. Menghubungi lahan untuk konfirmasi izin penggunaan ruangan dan
pembimbing di lahan praktik
g. Pengarahan program PKK bagi mahasiswa bersama dengan pembimbing
akademik dan pembimbing lahan.
2. Tahap pelaksanaan praktik
a. Penyerahan mahasiswa ke lahan praktik.
b. Mengadakan orientasi di ruang keperawatan/ lahan praktik.
c. Tiap kelompok mahasiswa melaksanakan kegiatan praktik keperawatan
klinik di ruang yang ditentukan sesuai dengan jadwal.
d. Penugasan Individu:
1) Setiap peserta didik membuat laporan pendahuluan (LP), Laporan
kasus, dan laporan Aktivitas harian.
2) Laporan Pendahukuan (LP) tentang kasus yang dikelola. Kasus
ditentukan oleh pembimbing lahan pada hari sabtu sebelum rotasi
ruangan. Laporan dikumpulkan pada awal rotasi ruangan.
3) Laporan pendahuluan (LP) dibuat dalam tulisan tangan (kecuali
intervensi diperbolehkan diketik) sesuai dengan outline yang diberikan
dan dengan menggunakan rujukan yang valid. Laporan pendahuluan
dikoreksi dan diresponsi oleh pembimbing pendidikan dan diketahui
oleh pembimbing lahan.
4) Setiap peserta didik wajib mengelola 1 (satu) asuhan keperawatan pada
pasien dengan masalah medical bedah di setiap ruangan setiap
minggunya dan dibuat dalam bentuk laporan kasus (LK) lengkap
5) Laporan kasus (LK) dibuat dalam tulisan tangan/ketik pada
format yang disediakan dan dikumpulkan paling lambat hari
senin jam 15.00 WIB minggu berikutnya (di meja pembimbing).
 Catatan : 1 rangkap foto copy laporan lengkap diserahkan kepada
pembimbing lahan, paling lambat hari senin jam 14.00 WIB senin
minggu berikutnya.
6) Melaksanakan prosedur-prosedur sesuai target kompetensi yang
ditetapkan.
7) Format kompetensi diparaf oleh pembimbing lahan/ perawat ruangan.
8) Khusus untuk ruang Kamar bedah hari selasa – kamis membuat resume
setiap hari satu resume Yang berbeda, yang artinya setiap mahasiswa
di ruang kamar bedah membuat 3 resume, dan pada hari Jumat dan
Sabtu semua resume sudah di konsulkan sama Preseptor Lahan. Pada
hari Senin berikutnya semua Laporan sudah selesai di serahkan kepada
CI ruangan kamar bedah.

e. Penugasan Kelompok
a. Membuat satu asuhan keperawatan pasien, untuk diseminarkan sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan (tempat akan ditentukan
kemudian)
b. Pengambilan kasus pada minggu kedua kegiatan praktik klinik
keperawatan untuk kelompok 3, 4 dan 5. Untuk kelompok 1 dan 2
silahkan ambil kasusnya pada minggu ke 5.
c. Kasus diambil dari salah satu kasus kelolaan individu, diketahui oleh
pembimbing lahan dan pembimbing pendidikan pada saat kelompok
dinas di ruang tersebut.
d. Makalah yang disajikan harus diketahui dan disetujui oleh pembimbing
pendidikan.
 BAB III
EVALUASI
A. Kriteria Kelulusan
Mahasiswa dinyatakan lulus praktek Keperawatan Medikal Bedah II, dengan
indikator :
1. Memiliki Nilai batas lulus (NBL) minimal 75 atau nilai mutu 3,00 (B) dari
keseluruhan kegiatan praktek
2. Memenuhi kehadiran 100%
3. Mematuhi semua tata tertib praktek
B. Komponen Penilaian
1. Kognitif :
a. Konsep Asuhan Keperawatan (LP) 10%,
b. Laporan Kasus (LK) 20%,
2. Supervisi/Evaluasi akhir (RSMY) 30 %.
3. Penilaian pencapaian kompetensi 20%.
4. Perilaku (etika dan sikap) 10%
5. Seminar 10%

C. Ketentuan Evaluasi
a. Ketentuan supervisi :
1) Supervisi di lakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan oleh
mahasiswa kepada pasien kelolaan.
2) Pembimbing dapat melakukan supervisi kemampuan mahasiswa dalam
melakukan asuhan keperawatan di sepanjang proses pengkajian s/d
evaluasi , Waktu kegiatan supervisi tidak ditentukan, tergantung
kesiapan mahasiswa
3) Kegiatan supervisi hanya dilakukan satu kali pada satu siklus PKK.
4) Pembimbing yang melakukan supervisi adalah pembimbing dari
pendidikan, dan pembimbing dari lahar. Pembimbing lapangan
melakukan penilaian terhadap keterampilan mahasiswa selama
melakukan praktik klinik.
 DAFTAR ROTASI MAHASISWA PRATIKUM DI RSUD Dr M YUNUS BENGKULU 19 SEPTEMBER S/D 26 NOVEMBER 2022

TANGGAL GADAR (IGD) ICU/ICCU KAMAR BEDAH (OK) SERUNI MELATI

DINAS KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4 KELOMPOK 5

ROSANTO ERIK RAHMAN SYAPUTRA AKBAR PATI INDRA S AGUNG REFLAN JAYADI LUTHFIYAH SALSABILA
CHENIE ANCA SAVIRA JELSA ENGGRAINI TARA PUTRI PALIDA ELERI CAHAYA SALMA SALSABILAH
WIDYA NUR HOLIDA TIARA DESTARY RIZQY YULIA ROCHANTI NEVI WELLIANA LINSA SUHARNI
MERISA PUTRI LIDYA PUSPITASARI RISKA HUSNA PUTRI DILANTI LEANA DWI AFIFAH

19 - 24 Ns. Desy Susilawati Ns. Tuti Anggreini utama Ns. Bardah FEBRILIANA YEYEN DESTIANA
SEPTEMBER SUSILAWATI PUTRI SARI
2022 RINDA PURNAMA SARI PUJA LESTARI FATHIYYATUSHOLIHAH MEY LISA BR GINTING LADILA RISKI JULIANTI
MARYAMI APRILA PRATIWI NOVITA SARI WULANDARI
MARDA TILLAH SINTYA RILDA SARI RAFLIA PRINCESTY A
DHEA RUSMI PUTRI SELVIA YANTI LEA AGUSTIN SYAH PUTRI
Ns. NOVA YUSTISIA Ns. Yusran H, M.Kep, SpMB Ns. Esti Sorena Ns. Feni Eka Dianti Ns. Sardaniah

ERIK RAHMAN SYAPUTRA AKBAR PATI INDRA S AGUNG REFLAN JAYADI LUTHFIYAH SALSABILA ROSANTO
JELSA ENGGRAINI TARA PUTRI PALIDA ELERI CAHAYA SALMA SALSABILAH CHENIE ANCA SAVIRA
TIARA DESTARY RIZQY YULIA ROCHANTI NEVI WELLIANA LINSA SUHARNI WIDYA NUR HOLIDA
LIDYA PUSPITASARI RISKA HUSNA LEANA DWI AFIFAH MERISA PUTRI
26 SEPTEM Ns. Yusran H, M.Kep, SpMB Ns. Feni Eka Dianti Ns. Rina Delfina YEYEN DESTIANA RINDA PURNAMA SARI
BER - 01
PUTRI SARI MARYAMI
OKTO BER
2022 PUJA LESTARI FATHIYYATUSHOLIHAH PUTRI DILANTI LADILA RISKI JULIANTI MARDA TILLAH
APRILA PRATIWI NOVITA SARI WULANDARI FEBRILIANA DHEA RUSMI PUTRI
SINTYA RILDA SARI RAFLIA PRINCESTY A SUSILAWATI
SELVIA YANTI LEA AGUSTIN SYAH PUTRI MEY LISA BR GINTING
Ns. Sardaniah Ns. Desy Susilawati Ns. Ikhsan Ns. Encik Komala Putri Ns. Esti Sorena

03 - 08 OKTO AKBAR PATI INDRA S AGUNG REFLAN JAYADI LUTHFIYAH SALSABILA ROSANTO ERIK RAHMAN SYAPUTRA
BER 2022 TARA PUTRI PALIDA ELERI CAHAYA SALMA SALSABILAH CHENIE ANCA SAVIRA JELSA ENGGRAINI
RIZQY YULIA ROCHANTI NEVI WELLIANA LINSA SUHARNI WIDYA NUR HOLIDA TIARA DESTARY
RISKA HUSNA MERISA PUTRI LIDYA PUSPITASARI
Ns. Esti Sorena Ns. Nurmokharomatis Ns.. Bardah RINDA PURNAMA SARI PUJA LESTARI
FATHIYYATUSHOLIHAH PUTRI DILANTI LEANA DWI AFIFAH MARYAMI APRILA PRATIWI
NOVITA SARI WULANDARI FEBRILIANA YEYEN DESTIANA MARDA TILLAH SINTYA RILDA SARI
RAFLIA PRINCESTY A SUSILAWATI PUTRI SARI DHEA RUSMI PUTRI SELVIA YANTI
LEA AGUSTIN SYAH PUTRI MEY LISA BR GINTING LADILA RISKI JULIANTI
Ns. Feni Eka Dianti Ns. Titin Aprilatutini Ns. Desy Susilawati Ns. Rina Delfina Ns. NOVA YUSTISIA

AGUNG REFLAN JAYADI LUTHFIYAH SALSABILA ROSANTO ERIK RAHMAN SYAPUTRA AKBAR PATI INDRA S
ELERI CAHAYA SALMA SALSABILAH CHENIE ANCA SAVIRA JELSA ENGGRAINI TARA PUTRI PALIDA
NEVI WELLIANA LINSA SUHARNI WIDYA NUR HOLIDA TIARA DESTARY RIZQY YULIA ROCHANTI
PUTRI DILANTI LEANA DWI AFIFAH MERISA PUTRI LIDYA PUSPITASARI FATHIYYATUSHOLIHAH
Ns. Rina Delfina Ns. NOVA YUSTISIA Ns. Titin Aprilatutini PUJA LESTARI NOVITA SARI WULANDARI
10 -15 OKTO
APRILA PRATIWI RAFLIA PRINCESTY A
BER 2022
FEBRILIANA YEYEN DESTIANA RINDA PURNAMA SARI SINTYA RILDA SARI LEA AGUSTIN SYAH PUTRI
SUSILAWATI PUTRI SARI MARYAMI SELVIA YANTI RISKA HUSNA
MEY LISA BR GINTING LADILA RISKI JULIANTI MARDA TILLAH
DHEA RUSMI PUTRI
Ns. Tuti Anggreini utama Ns. Esti Sorena Ns. Nurmokharomatis Ns. Desy Susilawati Ns. Yusran H, M.Kep, SpKMB

LUTHFIYAH SALSABILA ROSANTO ERIK RAHMAN SYAPUTRA AKBAR PATI INDRA S AGUNG REFLAN JAYADI
SALMA SALSABILAH CHENIE ANCA SAVIRA JELSA ENGGRAINI TARA PUTRI PALIDA ELERI CAHAYA
LINSA SUHARNI WIDYA NUR HOLIDA TIARA DESTARY RIZQY YULIA ROCHANTI NEVI WELLIANA
LEANA DWI AFIFAH MERISA PUTRI LIDYA PUSPITASARI FATHIYYATUSHOLIHAH PUTRI DILANTI
Ns. Titin Aprilatutini Ns. Tuti Anggreini utama Ns. Yusran H, M.Kep, SpKMB NOVITA SARI WULANDARI FEBRILIANA
17 - 22 OKTO
RAFLIA PRINCESTY A SUSILAWATI
BER 2022
YEYEN DESTIANA RINDA PURNAMA SARI PUJA LESTARI LEA AGUSTIN SYAH PUTRI MEY LISA BR GINTING
PUTRI SARI MARYAMI APRILA PRATIWI RISKA HUSNA
LADILA RISKI JULIANTI MARDA TILLAH SINTYA RILDA SARI
DHEA RUSMI PUTRI SELVIA YANTI
Ns. Ikhsan Ns. Bardah Ns. Sardaniah Ns. Feni Eka Dianti Ns. Desy Susilawati
 FERDI HARYANTO ADJIE MAHLIANSYAH ALFIAN JIHAD ASSIDIQ ANDRE JEFRIANSYAH EUNIKE NAINGGOLAN
IMELDA PALINGGA SELVA AGUSTINA DELLA PUSPITA NAJAH FEBIANA ANISA VADELLA
DELLA NASWA SALSABILA SILVIYA ANDRIYANI KARTIKA NURUL AINI OLIN DESTA VANNESSA MARIOCA E.
RARA JULINDA PUTRI ERRINA NOVITA SARI LARASATI EKA PUTRI FIONA REZFEMY NURLAILA FITRI
Ns. Desy Susilawati Ns. Tuti Anggreini utama Ns. Bardah JULITA ATRI GUDARMA WELLA ANJELIA
24 - 29 OKTO
BELLA SAPERA AULIYA JANNATA RIZKI
BER 2022
JENNY KRISNADYAH DINDA MEISITA SARI VREISKA ADE MUTIA SRI WIDIANTI MERLIN TRIA YOLANDA
PRENGKI SAPUTRA KIREINA YUKI SENDEA TISPAWANA
MIEKSYI ANDINI ELMA SAVITRI UTAMI ALETA FADHILAH SARI
RISKA PUTRI ANDINI DEPI YUPITA VANISYA DEWI T
Ns. NOVA YUSTISIA Ns.Yusran H, M.Kep,SpKMB Ns. Esti Sorena Ns. Feni Eka Dianti Ns. Sardaniah

ADJIE MAHLIANSYAH ALFIAN JIHAD ASSIDIQ ANDRE JEFRIANSYAH EUNIKE NAINGGOLAN FERDI HARYANTO
SELVA AGUSTINA DELLA PUSPITA NAJAH FEBIANA ANISA VADELLA IMELDA PALINGGA
SILVIYA ANDRIYANI KARTIKA NURUL AINI OLIN DESTA VANNESSA MARIOCA E. DELLA NASWA SALSABILA
ERRINA NOVITA SARI LARASATI EKA PUTRI NURLAILA FITRI RARA JULINDA PUTRI
31 OKTO BER Ns. Yusran H, M.Kep, SpKMB Ns. Feni Eka Dianti Ns. Rina Delfina WELLA ANJELIA JENNY KRISNADYAH
- 05
AULIYA JANNATA RIZKI PRENGKI SAPUTRA
NOVEMBER
2022 DINDA MEISITA SARI VREISKA ADE MUTIA FIONA REZFEMY MERLIN TRIA YOLANDA MIEKSYI ANDINI
KIREINA YUKI SENDEA TISPAWANA JULITA ATRI GUDARMA RISKA PUTRI ANDINI
ELMA SAVITRI UTAMI ALETA FADHILAH SARI BELLA SAPERA
DEPI YUPITA VANISYA DEWI T SRI WIDIANTI
Ns. Sardaniah Ns. Desy Susilawati Ns. Ikhsan Ns. Encik Komala Putri Ns. Esti Sorena

ALFIAN JIHAD ASSIDIQ ANDRE JEFRIANSYAH EUNIKE NAINGGOLAN FERDI HARYANTO ADJIE MAHLIANSYAH
DELLA PUSPITA NAJAH FEBIANA ANISA VADELLA IMELDA PALINGGA SELVA AGUSTINA
KARTIKA NURUL AINI OLIN DESTA VANNESSA MARIOCA E. DELLA NASWA SALSABILA SILVIYA ANDRIYANI
07 - 12 LARASATI EKA PUTRI FIONA REZFEMY RARA JULINDA PUTRI ERRINA NOVITA SARI
NOVEMBER Ns. Esti Sorena Ns. Nurmokharomatis Ns.. Bardah JENNY KRISNADYAH DINDA MEISITA SARI
2022 PRENGKI SAPUTRA KIREINA YUKI
VREISKA ADE MUTIA JULITA ATRI GUDARMA NURLAILA FITRI MIEKSYI ANDINI ELMA SAVITRI UTAMI
SENDEA TISPAWANA BELLA SAPERA WELLA ANJELIA RISKA PUTRI ANDINI DEPI YUPITA
ALETA FADHILAH SARI SRI WIDIANTI AULIYA JANNATA RIZKI
 VANISYA DEWI T MERLIN TRIA YOLANDA
Ns. Rina Delfina
Ns. Feni Eka Dianti Ns. Titin Aprilatutini Ns. Desy Susilawati Ns. Nova Yustisia

ANDRE JEFRIANSYAH EUNIKE NAINGGOLAN FERDI HARYANTO ADJIE MAHLIANSYAH ALFIAN JIHAD ASSIDIQ
NAJAH FEBIANA ANISA VADELLA IMELDA PALINGGA SELVA AGUSTINA DELLA PUSPITA
OLIN DESTA VANNESSA MARIOCA E. DELLA NASWA SALSABILA SILVIYA ANDRIYANI KARTIKA NURUL AINI
FIONA REZFEMY NURLAILA FITRI RARA JULINDA PUTRI ERRINA NOVITA SARI LARASATI EKA PUTRI
14 - 19 Ns. Rina Delfina Ns. NOVA YUSTISIA Ns. Titin Aprilatutini DINDA MEISITA SARI VREISKA ADE MUTIA
NOVEMBER KIREINA YUKI SENDEA TISPAWANA
2022 JULITA ATRI GUDARMA WELLA ANJELIA JENNY KRISNADYAH ELMA SAVITRI UTAMI ALETA FADHILAH SARI
BELLA SAPERA AULIYA JANNATA RIZKI PRENGKI SAPUTRA DEPI YUPITA VANISYA DEWI T
SRI WIDIANTI MERLIN TRIA YOLANDA MIEKSYI ANDINI
RISKA PUTRI ANDINI
Ns. Tuti Anggreini utama Ns. Esti Sorena Ns. Nurmokharomatis Ns. Desy Susilawati Ns.Yusran H, M.Kep,SpKMB

EUNIKE NAINGGOLAN FERDI HARYANTO ADJIE MAHLIANSYAH ALFIAN JIHAD ASSIDIQ ANDRE JEFRIANSYAH
ANISA VADELLA IMELDA PALINGGA SELVA AGUSTINA DELLA PUSPITA NAJAH FEBIANA
VANNESSA MARIOCA E. DELLA NASWA SALSABILA SILVIYA ANDRIYANI KARTIKA NURUL AINI OLIN DESTA
NURLAILA FITRI RARA JULINDA PUTRI ERRINA NOVITA SARI LARASATI EKA PUTRI FIONA REZFEMY
21 - 26 Ns. Titin Aprilatutini Ns. Tuti Anggreini utama Ns.Yusran H, M.Kep,SpKMB VREISKA ADE MUTIA JULITA ATRI GUDARMA
NOVEMBER SENDEA TISPAWANA BELLA SAPERA
2022 WELLA ANJELIA JENNY KRISNADYAH DINDA MEISITA SARI ALETA FADHILAH SARI SRI WIDIANTI
AULIYA JANNATA RIZKI PRENGKI SAPUTRA KIREINA YUKI VANISYA DEWI T
MERLIN TRIA YOLANDA MIEKSYI ANDINI ELMA SAVITRI UTAMI
RISKA PUTRI ANDINI DEPI YUPITA
Ns. Ikhsan Ns. Bardah Ns. Sardaniah Ns. Feni Eka Dianti Ns. Desy Susilawati
 FORMAT PENILAIAN ASKEP Nama Mahasiswa :
NIM :
PKK Ruangan:
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II Tanggal/hari:
PRODI D III KEPERAWATAN FMIPA Pembimbing Lahan:
UNIB Pembimbing Pendidikan:

Persentase NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
Nilai (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Laporan pendahuluan :
- Kelengkapan laporan
1 30
- Kebersihan dan kerapihan
- Ketepatan waktu pengumpulan tugas
Laporan asuhan keperawatan dan
ADL:
2 - Kelengkapan laporan 30
- Kebersihan dan kerapihan
- Ketepatan waktu pengumpulan tugas
3 Pre dan Post conference 25
Penilaian perilaku: sikap, etika,
4 kedisiplinan, dan kelengkapan atribut 15
seragam
Total 100

Bengkulu, 2022

Penilai
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI Nama :
NIM :
PKK Ruangan:
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II Tanggal/hari:
PRODI D III KEPERAWATAN FMIPA UNIB Supervisor:

N % NILAI
O ASPEK YANG DINILAI Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pengkajian: 10
 Kelengkapan pengkajian (50)
 Analisa data (50)
2 Diagnosa keperawatan 10
 Ketepatan diagnose (50)
 Prioritas masalah (50)
3 Intervensi keperawatan: 30%
 Ketepatan NOC dengan
diagnose (25
 Ketepatan NIC dengan
Diagnosa (25)
 Ketepatan Pengembangan
aktivitas keperawatan (25)
 Kejelasan rasionalisasi (25)
4 Implementasi : 30%
 Kesesuaian dengan intervensi
(25)
 Persiapan alat (25)
 Efisiensi waktu dan efektivitas
tindakan (25)
 Komunikasi terapeutik (25)
5 Evaluasi : 20%
 Responsi (30)
 Ketepatan dan kerapihan
Dokumentasi Askep (30)
 Sikap: tanggap, menjaga
privasi (20)
 Sistematika kerja dan
komunikasi (20).
Total 100

Nama mahasiawa :
1. ………………………… 6. …………………………
2. ………………………… 7. …………………………
3. ………………………… 8. …………………………..
4. ………………………… 9. …………………………
5. …………………………

Keterangan: NBL=75
Bengkulu , …………….
Supervisor

(…………….…………..)
Lampiran 1

TATA TERTIB

1. Setiap mahasiswa/mahasiswi yang akan melakukan Praktik Klinik Keperawatan

di RS.dr.M.Yunus Bengkulu harus melakukan pemeriksaan Rapid Antigen di
layanan kesehatan dan melampirkan surat keterangan bebas Covid 19
2. Jadwal praktik mahasiswa sesuai dengan daftar dinas yang telah ditentukan :
a. Dinas pagi pukul 07.00 s.d. 14.00 WIB
b. Dinas sore pukul 13.00 s.d. 20.00 WIB
c. Dinas malam pukul 19.00 s.d. 07.30 WIB
3. Setiap mahasiswa harus menandatangani daftar hadir setiap hari.
4. Setiap mahasiswa wajib mengikuti praktik dengan kehadiran 100%.
5. Bagi mahasiswa yang tidak masuk dinas karena sakit harus disertai keterangan
dari dokter dan diketahui oleh pihak pendidikan. Mahasiswa tersebut diwajibkan
untuk mengganti dinas sebanyak hari yang ditinggalkan.
6. Setiap mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan ruangan praktik tanpa seijin
penanggung jawab ruangan pada saat dinas.
7. Setiap mahasiwa harus menjaga kesopanan, sikap dan perilaku selama praktik.
8. Mahasiswa wajib membawa nursing kit lengkap dan Oksimeter, tidak saling
pinjam sesama mahasiswa.
9. Memakai seragam praktik dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pakaian (putih-putih) lengkap dengan tanda pengenal.
b. Sepatu putih beralas karet.
c. Wanita memakai cap dan rambut diikat rapi menggunakan harnet, bagi yang
berjilbab memakai jilbab putih (sesuai yang ditetapkan pendidikan).
d. Kaus kaki putih.
10. Tidak diperbolehkan memakai perhiasan, kecuali jam tangan
11. Tidak berkuku panjang, tidak memakai cat kuku dan tidak bermake up
berlebihan.
12. Mahasiswa wajib mengikuti pre dan post conference serta membuat laporan
pendahuluan, laporan kasus, Logbook serta mengisi lembar kompetensi.
13. Setiap mahasiswa pada saat pergantian dinas (rotasi ruangan) harus melapor dan
menyerahkan tugas yang dibebankan kepadanya, ke mahasiswa atau petugas
pengganti dinas tersebut.
14. Mahasiswa wajib melapor keruangan dan pembimbing lapangan satu hari
sebelum rotasi serta mengambil kasus untuk laporan pendahuluan.
15. Mempersiapkan dan membawa sendiri peralatan uji kompetensi dari pendidikan.
16. Mahasiswa wajib mengikuti serah terima dan orientasi di awal praktik.
17. Mahasiswa wajib mengumpulkan lembar kompetensi pada akhir dinas kepada
pembimbing pendidikan.
18. Mahasiswa dilarang makan minum di dalam ruangan atau konter, bila ingin
makan silahkan di ruang istirahat keperawatan
19. Mahasiswa wajib memakai APD sesuai dengan zona yang ada (Masker bedah,
gaun/Apron, sarung tangan tebal)
20. Mahasiswa wajib mencuci tangan sesuai dengan protokol kesehatan dan
menyiapkan hand sanitizer yang sesering mungkin di pakai.
21. Mahasiswa di wajibkan menjaga jarak dengan lainnya minimal 1 meter dan tidak
berjabat tangan.
22. Mahasiswa yang teridentifikasi kontak tanpa APD yang lengkap WAJIB
mengikuti dan mematuhi prosedur skrining yang telah ditetapkan oleh RSUD dr
M Yunus Bengkulu.
23. Surat yang harus dilengkapi oleh mahasiswa :

a. Surat Persetujuan dari orangtua dan mahasiswa untuk melakukan praktek (materai 10
ribu)
b. Surat Pernyataan Mahasiswa bersedia memenuhi APD sendiri selama praktek
c. Surat Pernyataan bersedia melaksanakan protokol kesehatan yang telah ditetapkan
d. Surat Pernyataan Isolasi Mandiri
e. Surat Keterangan Kelaikan Mengikuti PKK
f. Mengisi Instrumen Self Assasmen Risiko Covid 19
g. Apabila mahasiswa tidak bersedia praktek, maka wajib membuat surat pernyataan
tidak bersedia dari mahasiswa dan orang tua (materai).

Bengkulu, Agustus 2022

Ketua Prodi DIII Keperawatan

Ns. Yusran Hasymi,M.Kep.,Sp.KMB

NIP 197110191995031003

Lampiran 2
 SANKSI-SANKSI YANG DIBERIKAN KEPADA MAHASISWA

1. Bagi mahasiswa yang tidak memakai seragam sesuai dengan ketentuan maka tidak
diperkenankan mengikuti praktik dan dianggap tidak hadir praktik tanpa keterangan
(alpha).
2. Bagi mahasiswa yang tidak praktik tanpa alasan atau keterangan, maka sanksi yang
diberikan :
a. Tidak dinas 1 (satu) hari harus mengganti dinas 3 (tiga) hari.
b. Tidak dinas 2 (dua) hari harus mengganti dinas 6 (enam) hari.
c. Tidak dinas > 4 (empat) hari berturut.-turut tanpa keterangan dari pihak pendidikan
akan ditarik ke institusi pendidikan untuk diproses lebih lanjut.
3. Bagi mahasiswa yang tidak membuat laporan pendahuluan dan tidak mengikuti pre
conference tidak diperkenankan mengikuti praktik dan dinggap tidak hadir praktik tanpa
keterangan.
4. Bagi mahasiswa yang tidak mengumpulkan laporan pendahuluan atau laporan kasus 2
kali berturut-turut akan diberikan surat peringatan dari pendidikan.
5. Bagi mahasiswa yang tidak mengikuti pre dan post conference serta mengumpulkan
laporan tepat waktu dikenakan sanksi pengurangan nilai asuhan laporan keperawatan
mingguan (20%).
6. Tidak diperkenankan praktikum lagi di lahan praktik, jika :
a. Mahasiswa mencuri barang-barang milik pasien, milik lahan praktik dan milik
siapapun di lahan praktik.
b. Mahasiswa berkelahi.
c. Mahasiswa membawa senjata tajam serta benda-benda berbahaya lainnya.
d. Melakukan tindakan asusila baik kepada pasien, teman sejawat, ataupun yang
lainnya.
e. Mahasiswa membawa/mengkonsumsi minum-minuman keras dan obat-obatan
terlarang.
Bengkulu, Agustus 2022
Ketua Prodi DIII Keperawatan

Ns. Yusran Hasymi,M.Kep.,Sp.KMB

NIP 197110191995031003
Lampiran 3
OUT LINE MAKALAH SEMINAR KASUS

Cover warna Biru Muda

Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi

BAB I Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan

BAB II Tinjauan Teori

1. Konsep Dasar Teori
2. Konsep Dasar Askep

BAB III Kasus

ii. Pengkajian
a. Identitas
b. Keluhan
c. Riwayat Kesehatan
d. Data Psikososial Spiritual
e. Pemeriksaan Fisik
f. Data Penunjang : labor, Rontgen dll
g. Penatalaksanaan
iii. Analisis Data
iv. Diagnosis Keperawatan
v. Rencana Keperawatan
vi. Implementasi Keperawatan
vii. Evaluasi Keperawatan

BAB IV Pembahasan
1.Pengkajian
2.Diagnosis Keperawatan
3.Rencana Keperawatan
4.Implementasi Keperawatan
5.Evaluasi Keperawatan

BAB V PENUTUP
1. Simpulan
2. Saran

DAFTAR PUSTAKA
Lampiran 4
Nama :
PENCAPAIAN KOMPETENSI MAHASISWA NIM
PKK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II Ruangan:
PRODI D III KEPERAWATAN FMIPA UNIB

RUANGAN RUANGAN RUANGAN

NO KOMPETENSI M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O M/D/O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sistem Integumen
1. Praktik pemeriksaan terhadap
integritas kulit/jaringan, tanda
infeksi/peradangan
2. Perawatan luka kronis (luka kanker,
luka diabetikum)
3. Perawatan luka bakar

4. Memberikan kompres pada luka

5. Melakukan test alergi hasil
kolaborasi
6. Memasang restrain

7. Melakukan test allergi hasil

kolaborasi

8. Memberikan obat sesuai program

terapi
 Sistem Persyarafan
9. Pemeriksaan reflek fisiologis
10. Pemeriksaan reflex patologis
11. Pemeriksaan GCS

12. Pemeriksaan fungsi motoric

13. Pemeriksaan fungsi sensorik

14. Pemeriksaan nervus cranial

15. Pemeriksaan meningeal

16. Perawatan pasien post lumbal fungsi

Sistem Muskuloskletal

17. Latihan ROM pasif/ aktif

18. Mengukur kekuatan otot

19. Perawatan dengan gips/traksi

20. Perawatan fraktur

21. Penkes pasien dengan sistem

muskuloskletal
22. Praktik Pemeriksaan fisik
muskuloskletal ROM
23. Perawatan Orif,
24. Pembebatan (Pembalutan)

25. Sistem THT

26. Pengkajian sistem persepsi sensori THT

27. Pemeriksaan fisik pada pasien

gangguan Sistem persepsi sensori
Telinga, Hidung Tenggorokan
28. Sistem Persepsi Sensori

29. Pengkajian sistem persepsi sensori :

mata
30. Pemeriksaan fisik pada pasien
gangguan Sistem persepsi sensori :
mata
31. Praktik Pemeriksaan THT dan
wicara
32. Pemeriksaan fisik mata

33. Irigasi mata

34. Pemberian obat tetes mata, Salep

mata dan balutan
35. Sistem imun

36. Praktik anamnesa pada pasien

gangguan kebutuhan rasa aman dan
nyaman patologis sistem immune
37. Prosedur pemeriksaan fisik pada
pasien gangguan kebutuhan aman
 nyaman patologis sistem immun :
pemeriksaan tanda kecemasan
38. Prosedur persiapan pemeriksaan
diagnostic pada pasien gangguan
kebutuhan aman nyaman patologis
sistem immune : Pemeriksaan Elisa
39. Prosedur tindakan keperawatan
untuk memenuhi rasa aman dan
nyaman : Melakukan tes alergi hasil
kolaborasi,
40. Memberikan obat sesauai program
terapi

41. PERI-OPERATIF

42. Surgical Scrub

43. Tindakan Drapping

44. Mengatur Posisi Pasien Operasi

45. Serah Terima Pasien

✓ Di Ruang Penerimaan Pasien
✓ Di Ruang Recovery Room
46. Menghitung ALDRETE Score

47. Menghitung GCS

48. Surgical Goun

 49. Surgical Safety Checklist
• Sign In
• Time Out
• Sign Out
50.

Ket :
M : Mandiri D : Dibantu O : Observasi

1. Mahasiswa berkewajiban mendapatkan masing-masing kompetensi secara mandiri minimal sebanyak 3 kali
2. Mahasiswa berkewajiban mendapatkan kompetensi yang minimal melakukan Observasi saja
3. Pada kolom ruangan ditulis nama ruangan dan ditanda tangani oleh CI/Perawat/kepala ruangan di ruangan tersebut

Bengkulu ............................
Ka. Prodi

Ns. Yusran Hasymi, M.Kep.Sp.KMB

NIP. 197110019
 31

Lampiran 4

Contoh OUTLINE LAPORAN PENDAHULUAN

Keperawatan Medikal Bedah II

Judul
ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN AKTIFITAS
AKIBAT PATOLOGIS SISTEM INTEGUMEN (..........)

1. Konsep dasar Penyakit

a. Pengertian
b. Etiologi
c. Klasifikasi
d. Patofisiologi (WOC)
e. Manifestasi klinis (tanda dan gejala)
f. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, rontgen, dll)
g. Penatalaksanaan

2. Konsep dasar Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan (sertakan data mayor dan Minor)
c. Perencanaan (minimal 3 diagnosa) (gunakan SDKI, SLKI, SIKI)

Daftar Pustaka : harus ada buku keperawatan sebagai sumber dalam mengangkat diagnosa
keperawatan.
 32

LAPORAN KASUS PKK KMB II

Judul
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH ......... DI
RUANG MELATI RSUD.DR.M.YUNUS BENGKULU

Nama :
NIM :

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

(___________________) (_______________)
 33

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

FORMAT PENGKAJIAN No. RM :

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II Tgl MRS :
RSUD.Dr. M.YUNUS BENGKULU Tgl PENGKAJIAN :
DIAGNOSA MEDIK :

I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama :
Tempat Tgl. Lahir/ Usia :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

B. Identitas Penanggung Jawab Nama :

Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Alamat :

Hub. Dengan Klien :

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
C. Riwayat Penyakit Dahulu
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
D. Riwayat Penyakit Keluarga
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
 34

E. Genogram

III. Pola Kesehatan Fungsional

A. Pola Nutrisi/ Metabolisme

a) Intake nutrisi : Frekuensi........... Jenis..................
b) Intake cairan : Frekuensi........... Jenis...................
Intruksi diet sebelumnya :
Nafsu makan: ( ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun
Keluhan lain : ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
( ) Penurunan sensasi kecap ( ) kesulitasn menelan
c) Alergi makanan : ( ) Ya,............... ( ) Tidak
d) Lain – lain :

B. Pola Eliminasi Eliminasi Alvi

a) Pola BAB : Frekuensi................ Karakteristik...................
b) Masalah BAB : ( ) Konstipasi ( ) Diare ( ) Obstipasi
( ) Inkontinensia Alvi ( ) Ostomi, jenis.....
c) Alat bantu : ( ) Obat
Lain – lain :

C. Eliminasi Urin

a) Pola BAK : Frekuensi................ Karakteristik...................

Masalah BAK : ( ) Disuria ( ) Inkontinensia uri ( ) Nokturia ( )
Oliguri
( ) Hematuri ( ) Poliuri ( ) Retensi uri
b) Alat bantu : ( ) Katerisasi inwelling ( ) Katerisasi intermitten
Lain – lain :

D. Pola Aktivitas – Latihan

Mobilitas/ aktivitas
Kemampuan perawatan diri
Jenis kemampuan 0 1 2 3
Makan/ minum
Berpakaian
Mandi
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
 35

Berjalan
0 : Mandiri
1 : Dengan bantuan orang lain
2 : Menggunakan alat bantu
3 : Tidak mampu

Alat Bantu : ( ) Walker ( ) Kruk ( ) Kursi Roda

Lain – lain :
b) Respirasi
Masalah dengan pernafasan :( ) Tidak ada
( ) Sesak nafas
( ) Batuk produktif
Lain – lain :
c) Sirkulasi
Masalah dengan pernafasan :( ) Jantung berdebar
( ) Pucat
( ) Kelelahan
Lain – lain :
4) Pola Istirahat Tidur
Kebiasaan tidur ( ) Siang hari ( ) Malam hari Jumlah: Jam
Yang dirasakan setelah bangun tidur ( ) Segar ( ) Pusing ()
Mengantuk
Masalah dengan tidur ( ) Insomnia intermitten ( ) Insomnia terminal
( ) Insomnia initial ( ) Mimpi buruk
Alat bantu tidur : ( ) Tidak ada ( ) Ya,.............
Lain – lain :
Pola Kogitif Perseptual
Kemampuan panca indera
Penglihatan ( ) Normal ( ) Tidak,................
Pendengaran ( ) Normal ( ) Tidak,...............
Penciuman ( ) Normal ( ) Tidak,..............
Kemampuan bicara ( ) Normal ( ) Gagap ( ) Afasia
Kemampuan memahami ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Cukup
Nyeri ( ) Tidak ada ( ) Akut ( ) Kronik
Paliatif/ provokatif :
Qualitatif :
Regio :
Savety :
Time :

5) Penalataksanaan nyeri sebelumnya (jika ada) :

a) Perubahan memori ( ) Normal ( ) Tidak,..........
b) Orientasi tempat, waktu, orang ( ) Normal ( ) Disorientasi
c) Lain – lain :

6) Pola Persepsi – Diri/ Konsep Diri

 36

Persepsi terhadap diri sendiri ( ) Positif ( ) Negatif

Kepuasan terhadap citra tubuh ( ) Ya ( ) Tidak
Apakah suka berdandan ( ) Ya ( ) Tidak
Lain – lain :
Pola Peran – Hubungan
a) Perubahan peran ( ) Ya ( ) Tidak
b) Status pekerjaan ( ) Bekerja ( ) Tidak bekerja
( ) Ketidakmampuan jangka pendek ( ) Ketidakmampuan jangka panjang
c) Sistem pendukung ( ) Tidak ada ( ) Ada,................

d) Lain – lain :

7) Pola Seksualitas – Reproduksi

Dampak sakit terhadap seksualitas ( ) Tidak ada ( ) Ada
Usia menarche :
Menstruasi terakhir :
Masalah dalam menstruasi ( ) Tidak ada ( ) Ya,............
Hamil ( ) Tidak ada ( ) Ya,. Bulan
Penggunaan kontrasepsi ( ) Tidak ada ( ) Ya,............
Lain – lain :

8) Pola Koping – Toleransi Stres

Penggunaan sistem pendukung ( ) Tidak ada ( ) Ada,...............
Stressor sebelum sakit
...............................................................................................................

Metode koping yang biasan digunakan

...............................................................................................................

Faktor – faktor yang mempengaruhi koping

...............................................................................................................

9) Efek penyakit terhadap tingkat stres ( ) Tidak ( a) ) Ya,..................

a) Penggunaan alkohol dan obat lain untuk mengatasi stres ( ) Tidak ( )

Ya,..................
b) Kebiasaan emosi sehari – hari ( ) Santai ( ) Tegang

c) Lain – lain :

10) Pola Nilai – Kepercayaan

Pengaruh agama dalam kehidupan

...............................................................................................................

Kegiatan keagamaan selama sakit

...............................................................................................................

Lain – lain :
 37

Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

1. (B1) Breathing
Hidung :
Trachea : ……………………………………………………………

Nyeri Dypsnea Orthopnea

Cyanosis Batuk Darah Nafas Dangkal
Retraksi Dada Sputum Tracheostomi
( ) Respirator
Suara Nafas Tambahan ( ) Wheezing :
Lokasi…………………………………………………….
( ) Ronchi : Lokasi…………………………………………………….
( ) Rales : Lokasi…………………………………………………….
( ) Crackles : Lokasi……………………………………………………..
Bentuk Dada ( ) Simestris ( ) Tidak Simetris:
……………………………………………

2. (B2) Blood

( ) Nyeri Dada …………………………………………………………………….

( ) Pusing  Sakit Kepala  ClubbingFinger
( ) Kram Kaki  Palpitasi Suara Jantung
( ) Normal
( ) Ada Kelainan, Lainnya…………………………………………………………
Edema : ( ) Palpebra ( ) Ekstremitas Atas ( ) Asites
Lainnya: ……………………………………………………………

3. (B3) Brain

( ) Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolen

( ) Stupor ( )Koma ( ) Gelisah

GCS:
E :………… V :……… M :……..

Kepala Dan Wajah : .................................................................................

Mata
Sclera : ( ) Putih ( )Merah ( ) Ikterik ( ) Perdarahan
Conjungtiva : ( ) Pucat ( ) Merah muda
Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Miosis ( ) Midrialis

Leher : …………………………………………………...........

4. (B4) Bladder

Produksi Urin : ………….ml X/Hr

Warna : …………………. Bau: ……………………...
( ) Tidak Ada Masalah ( ) Menetes ( ) Inkontinensia
 38

( ) Oliguri ( ) Nyeri ( ) Retensi ( ) Poliuri

( ) Panas ( ) Hematuri ( ) Disuria ( )Sering
( ) Nocturia ( ) Dipasang Kateter ( )Cystotomi

Lainnya : …………………………………………........

5. (B5) Bowel

Mulut Dan Tenggorokan : …………………………………….

Abdomen : ………………………………........
Inspeksi :......................................................................
Auskultasi :...........................................................................
Perkusi :..................................................................................
Palpasi : ........................................................................................

Rectum : ………………………………........
BAB X/Hr :
Konsistensi : ( ) Tidak ada masalah ( ) Diare ( ) Konstipasi
( ) Feses Berdarah ( ) Tidak terasa ( ) Kesulitan ( ) Melena
( ) Colostomy ( ) Wasir Obat Pencahar : ( ) Ya ( ) Tidak
Diet : …………………………………………................

Lainnya : …………………………………………………….

6. (B6) Bone

Kemampuan Sendi ( ) Bebas ( ) Terbatas Parese ( ) Ya ( ) Tidak

Paralise : ( ) Ya ( ) Tidak
Hemiparase ( ) Ya ( )Tidak
Lainnya : ………………………………………………...

Ekstremitas Atas : ………………………………………………...

( ) Tidak ada Kelainan ( ) Peradangan ( ) Patah tulang ( ) Perlukaan
Lokasi : ………………………………………………...
Ekstremitas Bawah :
( ) Tidak ada Kelainan ( ) Peradangan ( ) Patah tulang ( ) Perlukaan
Lokasi : ………………………………………………...

Kulit : ………………………………………………...
Warna Kulit :
Akral : ( ) Ikterik ( ) Hangat ( ) Sianosis ( ) Panas
( ) Pucat ( ) Dingin kering ( )Kemerahan ( ) Dingin basah
Pigmentasi : ………………………………………………...
Turgor : ( )Baik ( ) Cukup ( ) Jelek/Menurun
 39

J. DATA PENUNJANG
Laboratorium :

Radiologi:

Lain-lain:

K. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

L. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

 40

ANALISIS DATA

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

NO REGISTER MEDIK :…………………………… RUANGAN : ……………………………
HARI PERAWATAN KE :

DATA SENJANG PENYEBAB MASALAH

No
(SYMPTOM) (ETIOLOGY) (PROBLEMA)

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIOROTAS

1. …………………………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………….

4. …………………………………………………………………………………….

5. …………………………………………………………………………………….

Mahasiswa yang mengkaji

(……………………………….)
Tanda tangan dan Nama jelas
*) Coret yang tidak perlu
 41

Nama Pasien :
FORM RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Umur/Tgl Lahir :
No RM :
Ruangan:

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL & DIAGNOSA
RASIONAL
PUKUL KEPERAWATAN TUJUAN /KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

1 SDKI: SLKI: SIKI

.............................................. .................................................... TINDAKAN
.............................................. .................................................... A. OBSERVASI
.. .................................................... 1.................................................... 1......................................
.............................. ....... 2.................................................... 2......................................
PENYEBAB: EKSPETASI: 3................................................... 3.....................................
1............................................  Meningkat 4..................................................... 4......................................
.............................................  Membaik Dst.. Dst..
2............................................ KRITERIA HASIL
.............................................  1 (Menurun) B. TERAPEUTIK
=................................................. 1......................................................................... 1......................................
SUBJEKTIF: .............................................. ........................................................................... 2.....................................
1............................................ ........................................... .............. 3......................................
.............................................  2 (Cukup menurun) 2.................................................... 4......................................
2............................................ =................................................. 3................................................... Dst..
............................................. .............................................. 4.....................................................
3............................................ .............................................. Dst..
............................................. .......
4............................................ 3 ( Sedang) 1..................................
. =................................................. 2.....................................
Dst.. ..... f. EDUKASI 3......................................
4......................................
 42

OBJEKTIF :  4 ( Cukup Meningkat) 1.................................................... Dst..

1............................................ =................................................. 2....................................................
........ ...... 3...................................................
2............................................  5 (Meningkat) 4.....................................................
........ = Dst..
3............................................ ...................................................
....... ...
4............................................
.........
Dst
4.
KONDISI KLINIS
TERKAIT:
1............................................
........
2............................................
........
3............................................
.......
4............................................
.........
Dst
 43

2 SDKI: SLKI: SIKI ;

.............................................. .................................................... TINDAKAN
.............................................. ....... A. OBSERVASI 1......................................
.................. .................................................... 1.................................................... 2......................................
PENYEBAB: ...... 2.................................................... 3.....................................
1............................................ EKSPETASI: 3................................................... 4......................................
........  Meningkat 4..................................................... Dst..
2............................................  Membaik Dst..
........
KRITERIA HASIL B. TERAPETIK 1......................................
SUBJEKTIF:  1 (Menurun) 1.................................................... 2......................................3..............................
1............................................ =................................................. 2.................................................... ........
........ ...... 3................................................... 4......................................
2............................................  2 (Cukup menurun) 4..................................................... Dst..
........ =................................................. Dst..
3............................................ ......
.......  3 ( Sedang) g. EDUKASI
4............................................ =........................................... 1..................................
......... ........... 1.................................................... 2.....................................
Dst..  4 ( Cukup Meningkat) 2.................................................... 3......................................
=................................................. 3................................................... 4......................................
OBJEKTIF : ...... 4..................................................... Dst..
1............................................ Dst..
 5 (Meningkat)
........
=
2............................................ ...................................................
........
....
3............................................
.......
4............................................
.........
Dst
1.
 44

KONDISI KLINIS
TERKAIT:
1............................................
........
2............................................
........
3............................................
.......
4............................................
.........
Dst
 45

Nama Pasien :
FORM IMPLEMENTASI Umur/Tgl Lahir :
ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan:

TGL TTD
IMPLEMENTASI EVALUASI PORMATIF
JAM & NAMA PERAWAT

Nama Pasien :
FORM EVALUASI SUMATIF Umur/Tgl Lahir :
ASUHAN KEPERAWATAN No RM :
Ruangan:
Catatan Perkembangan
Tanggal Paraf
(Evaluasi)
 46

FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa : Tgl & Jam Pengkajian

NIM :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien :
b. Tgl lahir/ Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No CM :
g. Diagnosa Medis

2. Identitas Orang Tua/ Penanggung Jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :
g. Asal pasien □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ Rujukan

B. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □
Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
5. Jenis Anesthesi : □ GA □ RA
6. Diagnosa Medik Pre Op :
7. Diagnosa Medik Post Op:
8. TTV : Suhu :_____ Nadi :___x/mnt, Respirasi :____x/mnt, TD : mmHg
9. TB/BB : TB ............ cm, BB ...............Kg
10. Golongan Darah : Rhesus :
11. RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
a. Status Emosional : □ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak
Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
b. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □ Cemas
c. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale ) :
 47

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
Ekstremitas

14. Hasil Data Penunjang

a. Laboratorium

b. EKG
c. Rontgen

d. USG
14. Buat analisa data (ini ada contoh diagnosa keperawatan)

15. Buat Intervensi, Implementasi Keperawatan

C. Intra Operatsi
1. Anestesi di mulai jam :
2. Pembedahan dimulai jam :
3. Posisi operasi : □ Supine □ litotomi □ lateral : □ lainnya......
4. Catatan Anestesi :
 48

5. Pemasangan alat-alat : □ Terpasang ETT no :........ □ OPA □ O2 Nasal

6. TTV : Suhu Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur,
□ teratur, RR x/mnt, TD mmHg, Saturasi O2____%
7. Total cairan masuk
□ Infus : cc
□ Tranfusi :_______cc
8.Total cairan keluar
□ Urine :_______cc
□ Perdarahan :_______cc
9. Balance cairan :____cc

D. Post Operasi
1. Pasien pindah ke RR Jam :
2. Pengkajian Pasein di RR meliputi tentang Pernafasan, Circulasi dan Kesadaran
3. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki
terasa baal □ Menggigil
4. Keadaan Umum : Baik □ Sedang □ Sakit berat
5. TTV : Suhu______oC, Nadi______x/mnt, Rr_______x/mnt, TD______mmHg,
Sat O2______%
6. Kesadaran □CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
7. Buat analisa data (ini ada contoh diagnosa keperawatan)

8. Buat Intervensi, Implementasi Keperawatan

9. Buat Evaluasi Keperawatan
 49

LOG BOOK PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN (PKK)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
Nama :
NIM :
Hari/tanggal :
Periode praktik : Pagi Sore Malam
Ruangan :

NO JAM KEGIATAN HASIL & ANALISIS PARAF

PERAWAT
RUANGAN

Keterangan
Untuk Log Book silahkan buat di lembar tersendiri dan tidak perlu di satukan
dengan buku pedoman sesuai kebutuhan dan di jilid.
 50

Surat yang harus di serahkan ke RSUD dr.M Yunus Bengkulu

Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan

di bawah ini Nama :
NPM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Pernyataan Tanda tangan Tanda

yang menyatakan tangan
orang tua /
wali
BERSEDIA mengikuti kegiatan praktek klinik di Rumah Sakit
Umum Daerah dr. M. Yunus Bengkulu

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan menyatakan akan membebaskan Universitas
Bengkulu Prodi …………………………….., dan RSUD dr. M.Yunus Bengkulu untuk selamanya dari
semua tuntutan terkait risiko yang mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan
peraturan akademik yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………..
Menyetujui orang tua/wali, Yang menyatakan,

Materai 10000

…………………………………………………
………………………………………………..
NPM.

Hubungan :
NIK :
Alamat jelas :
 51

Lampiran 2

INSTRUMEN SELF ASSESSMENT

RISIKO COVID-19

Nama : ........................................................
NPM : ........................................................
Praktek klinik : ........................................................
Tanggal : ........................................................

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam
menjawab pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:
JIKA JIKA
No. PERTANYAAN YA TIDAK YA, TIDAK,
SKOR SKOR
1 Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, 1 0
fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain ) ?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? 1 0
3 Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota 1 0
/internasional ? (wilayah yang terjangkit/zona merah)
4 Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang 1 0
banyak ?
5 Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang 5 0
dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat
tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/ satu rumah)
?
6 Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/ sakit 5 0
tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir.
JUMLAH TOTAL

0 = Risiko Kecil
1 - 4 = Risiko Sedang
> 5 = Risiko Besar

TINDAK LANJUT :
• Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk, dilakukan
pemeriksaan RT-PCR
• Risiko kecil - sedang, diperbolehkan masuk. Apabila didapatkan suhu > 37,5°C agar dilakukan
investigasi
 52

LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN
ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
NPM :
Alamat :
No. HP aktif :
Asal Kampung Halaman :
Tanggal Kedatangan ke Kota Bengkulu :

dengan ini menyatakan telah melakukan isolasi secara mandiri selama 14 hari sejak kedatangan
di Kota Bengkulu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bengkulu, ................................ 2021

Yang menyatakan,

…………………………
……………….. NPM.
 53

Lampiran 4
Keterangan Kelaikan Mengikuti Praktek Klinik Keperawatan
PRODI DIII KEPERAWATAN
Universitas Bengkulu

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa

Nama :
NPM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. HP aktif :
telah menyerahkan dokumen sebagai berikut:

Validasi
No. Dokumen
ada tidak ada
1. Surat pernyataan bersedia mengikuti praktek klinik keperawatan
2. Surat persetujuan mahasiswa Prodi …………..
3. Self-assessment dengan hasil risiko kecil-sedang
4. Khusus yang berasal dari Luar Kota Bengkulu (minimal satu):
a. Surat pernyataan sudah melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari
atau Rapid Test hasil negative
b. Surat Hasil Pemeriksaan RT-PCR dgn hasil negatif
5. Mendapatkan rekomendasi dari tim PPI (Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi) RSMY
sehingga yang bersangkutan dinyatakan memenuhi / tidak memenuhi persyaratan mengikuti Praktek
Klinik Keperawatan.
Untuk selanjutnya kepada yang bersangkutan diwajibkan untuk:
1. Menjalankan protokol Kesehatan dan perilaku PHBS;

2. Melaksanakan monitoring mandiri dengan cara melakukan self-assessment secara berkala per 14
hari;

3. Mematuhi dan menjalankan Panduan Pembelajaran Konsep “New Normal” Universitas Bengkulu
Prodi……. dan peraturan yang berlaku di RSUD dr. M. Yunus

Apabila selama menjalankan kepaniteraan klinik mendapatkan:

1. Hasil self-assessment dengan Risiko kecil- sedang dengan suhu tubuh > 37,3° C, atau;

2. Hasil self-assessment dengan Risiko Besar, atau;

3. Gejala dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID- 19 (status suspek, probable, konfirmasi, atau
kontak erat)

maka yang bersangkutan wajib melaporkan diri ke sekretariat Program Studi

………………………dan akan ditatalaksana oleh tim COVID-19 RSUD dr. M.Yunus Bengkulu.

Bengkulu, ....................................... 2021

..........................................................
 54

LAMPIRAN 5

SURAT PERSETUJUAN MAHASISWA UNIVERSITAS BENGKULU

PRODI DIII KEPERAWATAN
DENGAN KONSEP “NEW NORMAL”

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
NPM :
Alamat :
No. HP aktif :

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk :

1. Bersedia mengikuti proses pembelajaran di Prodi …………………………….. dengan konsep “New
Normal”

2. Menceritakan segala riwayat penyakit atau keluhan/gejala yang saya alami selama masa
pendidikan ………………….r, terutama saat masa Pandemi Covid-19.

3. Melakukan pemeriksaan rapid secara mandiri sebelum memulai proses praktek klinik keperawatan
dengan konsep “new normal”

4. Rutin dan jujur dalam melakukan self assessment di setiap stase yang dijalani

5. Hasil pemeriksaan rapid test/self assessment akan diserahkan ke Ketua Program Studi …………….
sebagai salah satu bahan pertimbangan keikutsertaan dalam stase selanjutnya.

6. Selalu memenuhi setiap Alat Pelindung Diri (APD), seperti masker bedah, faceshield, gown,
hazmat, dll yang diperlukan selama masa praktek klinik keperawatan secara mandiri.

7. Bersedia menanggung setiap risiko yang mungkin timbul baik terkait pandemi COVID-19 maupun
terkait peraturan akademik yang berlaku di Universitas Bengkulu, Prodi ........................., dan RSUD
dr. M.Yunus Bengkulu.

8. Apabila saya memberikan keterangan yang keliru tentang kesehatan saya ini dan dapat
membahayakan diri saya sendiri dan akhirnya merugikan berbagai pihak, maka saya siap untuk
menerima segala konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab tanpa ada
paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bengkulu, ................................ 2021

Yang menyetujui,

Materai 10.000
………………………………………..
NPM.
 55

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan

di bawah ini Nama :
NPM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Pernyataan Tanda tangan Tanda

yang menyatakan tangan
orang tua /
wali
TIDAK BERSEDIA mengikuti kegiatan praktek klnik di Rumah
Sakit Umum Daerah M. Yunus Bengkulu

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan menyatakan akan membebaskan
………………………..dan RSUD dr. M.Yunus Bengkulu untuk selamanya dari semua tuntutan terkait
risiko yang mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………..
Menyetujui orang tua/wali, Yang menyatakan,

Materai 10000

…………………………………………………

NPM.

Hubungan :
NIK :
Alamat jelas :