BUKU PANDUAN

PRAKTEK KEPERAWATAN 2 (KMB) & 4 (MATERNITAS)

MAHASISWA TINGKAT II SEMESTER IV
T.A 2022/ 2023

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA
LEMBAR TERAPAN
PENGESAHAN
Jl. Kesehatan V/10 Pajang Timur Mataram
Telp. (0370) 631160-621383, Fax. (0370) 621383
2023

PANDUAN PRAKTEK KEPERAWATAN (PK) 7 (KELUARGA)

MAHASISWA TK II SEMESTER IV
TAHUN AKADEMIK 2022 / 2023

i
 PENGESAHAN

BUKU PANDUAN
PRAKTEK KEPERAWATAN 2 (KMB) & 4
(MATERNITAS)
MAHASISWA TINGKAT II SEMESTER IV
T.A 2022/ 2023

Mataram, Januari 2023

Mengetahui,
Jurusan Keperawatan Mataram Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan
Ketua, Ketua,

Dewi Purnamawati S.Kp., M.Kep Aan Dwi Sentana M.Kep

NIP. 197108071998032003 NIP. 197303202022121001

ii
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN

VISI
MENJADI PROGRAM STUDI YANG MENGHASILKAN SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN YANG EXPERT, INOVATIF, ENTREPRENEUR DAN BERDAYA
GUNA DI BIDANG KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN BENCANA
DALAM MEWUJUDKAN MASYARAKAT SEHAT, PRODUKTIF DAN
BERKEADILAN

MISI
1. MENYELENGGARAKAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN YANG
UNGGUL DI BIDANG KEPERAWATAN KOMUNITAS;
2. MENGEMBANGKAN PENELITIAN KEPERAWATAN YANG BERBASIS
GAWAT DARURAT DAN BENCANA
3. MENYELENGGARAKAN DAN MENINGKATKAN PENGABDIAN
MASYARAKAT DALAM MENINGKATKAN PELAYANAN KESEHATAN
MASYARAKAT;
4. MENINGKATKAN KERJASAMA DENGAN PEMERINTAH DAERAH,
INSTITUSI PENDIDIKAN DAN LEMBAGA PELAYANAN KESEHATAN
DALAM BIDANG KEPERAWATAN.

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karuniaNya, maka buku
panduan Praktek Keperawatan (PK) 2 (KMB) & PK 4 (MATERNITAS) bagi mahasiswa
semester 6 tingkat III tahun akademik 2022-2023 Program Studi Sarjana Terapan
Jurusan Keperawatan Mataram Poltekkes kemenkes Mataram dapat diselesaikan .

Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dalam melaksanakan
praktek klinik keperawatan di rumah sakit / puskesmas. Buku panduan ini diharapkan
dapat memberikan arahan bagi mahasiswa dalam pencapaian kompetensi demi
menyelesaikan mata ajar Keperawatan Keluarga

Ucapan terima kasih kami ucapkan kepada seluruh tim keperawatan khususnya dosen
Keperawatan keluarga studi sarjana yang telah memberikan kontribusi dalam
penyusunan buku panduan praktik ini.

Kami menyadari buku panduan ini masih belum sempurna, sehingga bila ada kritik dan
saran dari pembaca yang sifatnya membangun dalam memperbaiki buku ini akan kami
terima dengan senang hati.

Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

Halaman

JUDUL .............................................................................................................. i
PENGESAHAN ................................................................................................. ii
VISI MISI ......................................................................................................... iii
KATA PENGANTAR ......................................................................................... iv
DAFTAR ISI ...................................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN

A. Pengertian PK ............................................................................... 1
B. Tujuan PK ..................................................................................... 1
C. Kompetisi Yang Harus Dicapai ....................................................... 1
D. Tempat Pengembangan Praktek ................................................... 2
E. Pembimbing PK ............................................................................ 2
F. Metode PK ..................................................................................... 2
BAB II PRAKTEK KEPERAWATAN (PK) 2 (KMB) & 4 (MATERNITAS)
MAHASISWA TINGKAT II SEMESTER IV T.A 2022/2023 PROGRAM
STUDI SARJANA TERAPAN
A. Latar Belakang .............................................................................. 4
B. Ruang Lingkup .............................................................................. 4
C. Tujuan ............................................................................................ 4
D. Kompetensi yang Harus Dicapai .................................................. 5
E. Peserta ......................................................................................... 5
F. Tempat .......................................................................................... 6
G. Waktu ............................................................................................ 6
H. Strategi Pelaksanaan .................................................................... 6
I. Tata Tertib ..................................................................................... 9
J. Sistem Evaluasi ............................................................................ 10

BAB III PENUTUP .......................................................................................... 11

LAMPIRAN

v
 BAB I

PENDAHULUAN

1. PENGERTIAN PRAKTEK KEPERAWATAN (PK)

Program pendidikan Sarjana Keperawatan bertujuan menghasilkan lulusan

yang memiliki penguasaan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan yang
memadai serta memiliki keterampilan profesional baik ketrampilan intelektual,
interpersonal maupun tehnikal. Tujuan tersebut dapat tercapai melalui pengembangan
berbagai metode pembelajaran yang salah satunya melalui Praktek Keperawatan
(PK), yang merupakan aplikasi di tatanan pelayanan dari tindakan keperawatan yang
didapatkan di dalam kelas.

Mata Ajar Praktek Keperawatan 2 (KMB) & 4 (MATERNITAS) dirancang untuk

memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk menerapkan asuhan keperawatan
terkait Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah (pasien yang mengalami masalah
pada sistem muskuloskeletal, perkemihan, endokrin, imunitas, integumen, mata dan
THT), menerapkan asuhan keperawatan terkait Keperawatan Maternitas

Tempat pengembangan pembelajaran PK 2 (KMB) & 4 (MATERNITAS) yang

dipergunakan adalah tatanan pelayanan kesehatan nyata yang memenuhi
persyaratan pendidikan sebagai tempat pengembangan keterampilan keperawatan.

2. TUJUAN PRAKTEK KEPERAWATAN (PK)

Mempersiapkan peserta didik melalui penyesuaian dalam bentuk pengalaman
belajar klinik secara komprehensif, sehingga memiliki kemampuan sebagai berikut :
1. Menerapkan konsep, teori, dan prinsip ilmu prilaku sosial, ilmu biomedik dan ilmu
keperawatan dalam melaksanakan pelayanan dan atau asuhan keperawatan
kepada individu/keluarga.
2. Melaksanakan pelayanan dan atau asuhan keperawatan dari masalah yang
sederhana sampai masalah yang kompleks secara tuntas melalui pengkajian,
penetapan diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan,
implementasi dan evaluasi baik bersifat promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif
sesuai batas kewenangan, tanggungjawab dan kemampuannya serta
berlandaskan etika keperawatan.

1
 a. Mengkaji status kesehatan dan kebutuhan dasar individu/keluarga dalam aspek
bio-psiko-sosio-spiritual serta potensi berbagai sumber yang tersedia.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan individu/keluarga.
c. Merencanakan dan atau melaksanakan rangkaian tindakan keperawatan dalam
upaya memenuhi kebutuhan dasar yang belum terpenuhi dengan
memanfaatkan sumber dan potensi yang tersedia secara optimal.
d. Mengevaluasi hasil askep serta merencanakan & melaksanakan tindak lanjut
yang diperlukan.
3. Mendokumentasikan seluruh proses keperawatan secara sistematis, dan
memanfaatkannya dalam upaya meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
4. Mengelola pelayanan keperawatan secara bertanggungjawab dengan
menunjukkan sikap yang baik sesuai etika profesi.
3. KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI PESERTA DIDIK
Kompetensi yang akan dicapai oleh peserta didik pada PK berdasarkan mata ajar
yang muncul dalam kegiatan praktek tersebut

4. TEMPAT PENGEMBANGAN KETRAMPILAN PRAKTEK KEPERAWATAN (PK)

Rumah Sakit merupakan sarana utama dan tatanan nyata seorang peserta didik
dimungkinkan menjadi perawat profesional. Tempat lain yang memungkinkan adalah
Puskesmas dan klinik.

Tempat pengembangan ketrampilan PK yang dipergunakan adalah memiliki kriteria

sebagai berikut :
a. Sesuai dengan tujuan praktek.
b. Memberi kesempatan pada peserta didik untuk kontak dengan klien.
c. Mempunyai pembimbing klinik yang kompeten dibidangnya.
d. Memberi kesempatan praktek untuk mempelajarai berbagai aspek keterampilan.
e. Memacu kemampuan berfikir kritis bagi peserta didik.
f. Memberi kesempatan pada peserta didik untuk mengintegrasikan pengetahuan
dalam aplikasi klinik.

5. PEMBIMBING PRAKTEK KEPERAWATAN (PK)

Pembimbing PK terdiri pembimbing akademik dan pembimbing klinik.
Pembimbing klinik/lapangan mengikuti ketentuan yang berlaku di tempat
pengembangan ketrampilan PK dan diharapkan memenuhi kriteria-kriteria sebagai
berikut :

2
 a. Berpendidikan minimal Sarjana Keperawatan dan Ners
b. Berpengalaman dan atau ahli dalam bidangnya
c. Menyediakan waktu untuk melakukan bimbingan
d. Antusias dalam membimbing
e. Empati
f. Memiliki kredibilitas yang baik dalam pengetahuan, ketrampilan dan sikap.

6. METODE PRAKTEK KEPERAWATAN (PK)

Metode yang digunakan dalam PKK adalah :

a. Metode Pengalaman
- Penugasan klinik
- Penugasan membuat laporan tertulis
b. Metode konferensi
- Konferensi awal dan akhir
- Issues
c. Metode observasi
- Observasi di lahan praktek
- Bed side teaching

3
 BAB II

PRAKTEK KEPERAWATAN (PK) 2 (KMB) & 4 (MATERNITAS) MAHASISWA

TINGKAT II SEMESTER VI T.A 2022/2023 PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARARAM

A. LATAR BELAKANG
Program pendidikan Sarjana Keperawatan bertujuan menghasilkan lulusan yang
memiliki penguasaan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan yang memadai serta
memiliki keterampilan profesional baik ketrampilan intelektual, interpersonal maupun
tehnikal. Tujuan tersebut dapat tercapai melalui pengembangan berbagai metode
pembelajaran yang salah satunya melalui Praktek Keperawatan (PK), yang merupakan
aplikasi di tatanan pelayanan dari tindakan keperawatan yang didapatkan di dalam kelas.

Mata Ajar Praktek Keperawatan 2 (Keperawatan Medikal Bedah), Praktik

Keperawatan 4 (Keperawatan Maternitas) dirancang untuk memberikan kesempatan
kepada mahasiswa untuk menerapkan asuhan keperawatan terkait Mata Kuliah
Keperawatan Medikal Bedah (pasien yang mengalami masalah pada sistem
muskuloskeletal, perkemihan, endokrin, imunitas, integumen, mata dan THT),
menerapkan asuhan keperawatan terkait Keperawatan Maternitas

Tempat pengembangan pembelajaran PK 2 dan 4 yang dipergunakan adalah tatanan

pelayanan kesehatan nyata yang memenuhi persyaratan pendidikan sebagai tempat
pengembangan keterampilan keperawatan.

E TUJUAN
1. Tujuan Umum

Mempersiapkan peserta didik dalam bentuk pengalaman belajar praktek klinik

sehingga mahasiswa mampu memahami dan menerapkan asuhan keperawatan
sesuai dengan kompetensi pada mata ajar Keperawatan Medikal Bedah I dan
Keperawatan Maternitas

4
2. Tujuan Khusus

Diharapkan mahasiswa dapat :

a. Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien :

1) Keperawatan Medikal Bedah I meliputi masalah pada sistem pencernaan,
sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan dan
perioperatif.
2) Keperawatan maternitas meliputi : ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien :
1) Keperawatan Medikal Bedah I meliputi masalah pada sistem pencernaan,
sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan dan
perioperatif
2) Keperawatan maternitas meliputi : ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas
c. Merumuskan rencana keperawatan pada pasien :
1) Keperawatan Medikal Bedah I meliputi masalah pada sistem pencernaan,
sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan dan
perioperatif
2) Keperawatan maternitas meliputi : ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas
d. Melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien :
1) Keperawatan Medikal Bedah I meliputi masalah pada sistem pencernaan,
sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan dan
perioperatif
2) Keperawatan maternitas meliputi : ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas
e. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada pasien :
1) Keperawatan Medikal Bedah I meliputi masalah pada sistem pencernaan,
sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan dan
perioperatif
2) Keperawatan maternitas meliputi : ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas
f. Mendokumentasikan pelaksanaan asuhan

5
E KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI
Keterampilan yang akan dicapai oleh peserta didik pada Praktek Keperawatan 2, dan
Praktek keperawatan 4 ini adalah melaksanakan
a. Asuhan keperawatan pada Keperawatan Medikal Bedah I meliputi ;
sistem pencernaan, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem
persyarafan dan perioperatif,
b. Asuhan keperawatan Keperawatan Maternitas meliputi asuhan kepaa ibu
hamil, ibu bersalin, ibu nifas, Keluarga berencana dan Gangguan system
Reproduksi

E PESERTA
Peserta PK 2 dan 4 adalah mahasiswa tingkat II semester IV (empat tahun
akademik 2022 - 2023 Prodi Sarjana Terapan yang berjumlah 86 orang dengan
perincian kelas A : 42 an kelas B : 44 (Nama Mahasiswa terlampir).

E TEMPAT
Kriteria Tempat Praktik
Tempat pengembangan ketrampilan yang dipergunakan adalah memiliki kriteria
sebagai berikut :

1. Sesuai dengan tujuan praktek.

2. Memberi kesempatan pada peserta didik untuk kontak dengan klien.
3. Mempunyai pembimbing klinik yang kompeten dibidangnya.
4. Memberi kesempatan praktek untuk mempelajari berbagai aspek keterampilan.
5. Memacu kemampuan berpikir kritis bagi peserta didik.
6. Memberi kesempatan pada peserta didik untuk mengintegrasikan pengetahuan
dalam aplikasi klinik.
Berdasarkan kriteria tersebut, maka PK 2,dan 4 dilaksanakan di rumah sakit yaitu
Rumah Sakit Umum Prov NTB dan puskesmas . Adapun ruangan dan
puskesmas yang digunakan adalah sebagai berikut :,

A. RUMAH SAKIT UMUM PROV NTB ( Praktek KMB dan MATERNITAS)

1. R. Gili Air
2. R. Gili Gde
3. R. Gili Terawangan

6
 4. R. Tanjung An
5. Poli Dalam
6. Poli Jantung
7. Poli saraf
8. Poli onkologi
9. R,Teratai (Nifas) ( Praktek Kep Maternitas)

B. PUSKESMAS ( Praktek Kep Maternitas )

1. Puskesmas Ampenan
2. Puskesmas Cakranegara
3. Puskesmas Tanjung Karang
4. Puskesmas Karang Taliwang
5. Puskesmas Mataram

E WAKTU
Jumlah SKS Praktik Keperawatan 2, 4, adalah 6 SKS dengan perincian: PK 2 = 2
SKS, PK 4 = 2 SKS, sehingga alokasi waktu yang dibutuhkan untuk praktik adalah
18 hari, yaitu mulai tanggal 30 Januari s/d 18 Maret 2023 dengan perincian
sebagai berikut :
1, Pembekalan di RSUP : tanggal 30 januari s/d 2 Februari 2023
2, Pelaksanaan Praktek PK 2 (KMB) dan PK 4 ( maternitas ) di RSUP dan
Puskesmas : tanggal 6 Februari s/d 18 maret 2023.dengan perincian sebagai
berikut :
PRAKTEK PK 2 (KMB)
KELAS A : 6 s/d 25 Pebruari 2023

KELAS B : 27 Pebruari s/d 18 Maret 2023

PRAKTEK PK 4 (MATERNITAS )
KELAS B : 6 s/d 25 Pebruari 2023

KELAS A : 27 Pebruari s/d 18 Maret 2023

E STRATEGI PELAKSANAAN
1. Persiapan Praktik
a. Pembuatan proposal
b. Pembagian kelompok
c. Pembekalan mahasiswa

7
 d. Pertemuan pembimbing
2. Pelaksananaan Praktik
Strategi yang digunakan dalam pelaksanaan praktik keperawatan 2, 4, adalah
sebagai berikut :
a. Mahasiswa dibagi dalam kelompok yang beranggotakan 6-7 orang (Nama
Kelompok terlampir)
b. Setiap kelompok akan berotasi di 8 ruangan (Jadwal terlampir).
c. Mahasiswa akan melakukan asuhan keperawatan pada pasien sesuai target
dan mendokumentasikan setiap asuhan keperawatan yang diberikan pada
pasien

3. Pembimbing Praktik
a. Kriteria Pembimbing
Pembimbing Praktik Keperawatan 2, 4, terdiri dari pembinbing institusi dan
pembimbing dari lahan dengan kriteria sebagai berikut :
a. Berpendidikan minimal sarjana keperawatan + Ners
b. Berpengalaman dan atau ahli dalam bidangnya
c. Menyediakan waktu untuk melakukan bimbingan
d. Antusias dalam membimbing
e. Empati
f. Memiliki kredibilitas yang baik dalam pengetahuan, ketrampilan dan
sikap.
( Nama pembimbing terlampir).

b. Mekanisme Bimbingan :
a. Fase persiapan : Pre conference Laporan Pendahuluan yang telah dibuat
oleh mahasiswa
b. Fase Pelaksanaan: Bimbingan kasus, bimbingan ketrampilan
menggunakan buku target kompetensi, serta bimbingan sikap. Bimbingan
dapat menggunakan metode bed side teaching dan melaksanakan post
conference.
c. Fase evaluasi: evaluasi dilakukan melalui responsi kasus pada saat post
conference

8
c. Tugas Pembimbing:
a. Tugas Pembimbing Akademik:
a) Melakukan pre conference/mengevaluasi pemahaman peserta didik
sebelum memberikan asuhan keperawatan pada klien.
b) Membimbing laporan kasus.
c) Melakukan bed side teaching yang berkaitan dengan target
keterampilan
d) Memberikan bimbingan untuk menumbuhkan kemampuan
intelektual, teknikal dan interpersonal yang berguna dalam
pemberian asuhan keperawatan.
e) Melakukan post conference pada setiap akhir rotasi di masing-
masing ruangan pada setiap kelompok dan memberikan penilaian
setiap mahasiswa.
f) Menerima laporan lengkap (Laporan Pendahuluan dan Laporan
Kasus) hasil perawatan di rumah dari peserta didik dan memeriksa
serta menilainya.
g) Memberikan feed back menyeluruh kepada peserta didik.
b. Tugas Pembimbing Lahan /Klinik :
a. Memberikan informasi tentang pasien yang akan dilakukan
perawatan di rumah sakit oleh peserta didik/kelompok
b. Melakukan pre conference untuk mengevaluasi pemahaman
peserta didik sebelum ke pasien dan memberikan nilai.
c. Membimbing laporan kasus
d. Melakukan bed side teaching yang berkaitan dengan target
keterampilan
e. Memberikan bimbingan untuk menumbuhkan kemampuan
intelektual, teknikal dan interpersonal yang berguna dalam
pemberian pelayanan keperawatan di rumah.
f. Melakukan post conference pada setiap akhir rotasi di masing-
masing ruangan pada setiap kelompok dan memberikan penilaian
setiap mahasiswa
g. Menerima laporan lengkap (Laporan Pendahuluan dan Laporan
Kasus) hasil asuhan keperawatan peserta didik dan memeriksa
serta menilainya.

9
 h. Memberikan feed back meyeluruh kepada peserta didik.
i. Melakukan responsi kepada mahasiswa pada setiap post confrence
dan memberikan nilai
j. Menilai sikap mahasiswa terkait dengan pelaksanaan parktik klinik
keperawatan
d. Tugas Mahasiswa :
a. Membuat laporan pendahuluan (LP) pada setiap laporan kasus yang
berkaitan dengan Keperawatan Medikal Bedah, Keperawatan Maternitas
diketik
b. Mengikuti orientasi ruangan dan mengisi daftar hadir setiap hari yang
diketahui pembimbing klinik atau akademik.
c. Mengikuti pre conference pada setiap perpindahan ke ruangan yang
baru.
d. Membaca informasi tentang klien yang berkaitan dengan laporan
pendahuluan.
e. Memperkenalkan diri ke pasien/klien.
f. Melakukan validasi/pengkajian berdasarkan diagnosa keperawatan
menggunakan format pengkajian dari akademik.
g. Melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif.
h. Mengikuti ronde keperawatan/bed side teaching jika dilaksanakan oleh
pembimbing.
i. Mengikuti post conference/ responsif pada hari terakhir praktek
diruangan.
j. Setiap mahasiswa membuat laporan kasus lengkap dan resume yang
ditulis tangan dan mudah dibaca dengan perincian sebagai berikut:
i. KMB : 1 Laporan askep lengkap (ruangan) dan kasus resume ( pada
setiap poli)
ii. Maternitas : 1 Laporan Prenatal
1 Laporan Natal

1 Laporan Post Natal

1 Laporan Kasus Patologis

k. Menyerahkan atau mengumpulkan askep/laporan individu lengkap

kepada pembimbing akademik (yang asli) dan pembimbing lahan (boleh
fotocopy) masing-masing satu dan dijilid.

10
E TATA TERTIB BAGI MAHASISWA
1. Peserta didik hadir tepat waktu untuk setiap kegiatan.
Praktek hari Senin s/d Sabtu dinas pagi, siang, dan malam. Waktu dinas, Pagi :
07.00-14.00 WITA, Siang : 14.00-20.00 WITA, Malam : 20.00-08.00 WITA. Hari
libur mahasiswa di tentukan oleh pembimbing lahan

2. Jumlah kehadiran praktek harus 100%, apabila tidak hadir :

a. Kurang dari 1 minggu dapat mengganti pada hari libur dengan diketahui
pembimbing akademik dan lahan.
b. Lebih dari 1 minggu hanya dapat diganti pada akhir seluruh rotasi.
c. Karena sakit, dilampiri surat keterangan dokter dan wajib mengganti sejumlah
hari yang ditinggalkan disertai dengan surat ijin tertulis dan alasan
meninggalkan praktek.
d. Karena ijin, dilampiri surat keterangan dari wali/ortu wajib mengganti sejumlah
hari yang ditinggalkan.
e. Jika tanpa keterangan, wajib mengganti 2x hari yang ditinggalkan.
f. Apabila peserta didik akan mengganti jadwal dinas, diharapkan mengisi
formulir yang ditandatangani oleh pembimbing lahan dan akademik. (terlampir)
3. Berpakaian praktek lengkap dan rapi sesuai ketentuan : pakaian putih-putih,
sepatu putih, lengkap dengan kap/jilbab (khusus perempuan), papan nama, pin
poltekkes, dan jas lab putih ketika diruangan.
4. Mahasiswa membawa nursing kit dan bahan habis pakai (Handscoon dan masker)
5. Peserta didik mempunyai logbook dan buku target kompetensi keterampilan yang
minimal harus tercapai 75%.
6. Mengisi presensi kehadiran pada setiap hari diruangan praktek yang harus
ditandatangani pembimbing lahan/pendidikan.
7. Bagi mahasiswa yang terbukti melakukan plagiat dan pemalsuan tanda tangan
akan dikenakan sanksi sesuai aturan pendidikan
8. Mahasiswa dilarang melakukan kegiatan lain pada jadwal praktik yang dapat
mengganggu atau merugikan institusi pendidikan dan rumah sakit.
E SISTEM EVALUASI
a. Setiap peserta didik dievaluasi menyeluruh oleh setiap pembimbing.
Ada 5 ranah yang akan dievaluasi adalah : Askep (20%), Pre/post confrence (20%),
Keterampilan (kompetensi) (40%), Sikap (20%).

11
 BAB III

PENUTUP

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan ini diharapkan mampu memberikan

gambaran, penjelasan dan acuan serta arahan bagi peserta didik dan pembimbing dalam
proses pembelajaran di klinik. Peserta didik hendaknya membaca dan memahami buku
panduan ini , sehingga pencapaian target kompetensi dapat sesuai dengan yang
diharapkan.

Buku Panduan ini masih banyak kekurangan, maka kami mengharapakan

masukan dan kritik dari semua penggunaa buku ini terutama mahasiswa, dan dosen
pembimbing praktek, demi kesempurnaan buku ini

Sekian dan terima kasih .

12
13
LAMPIRAN

14
Lampiran 1.

NAMA MAHASISWA PRAKTEK KEPERAWATAN (PK) 2, 4, PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

MATARAM TINGKAT II SEMESTER IV TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Kelas A

NO NAMA MAHASISWA NIM

1 Aluna Nurmalia Lhutfa P07120421001

2 Annida Setya Tahira P07120421002

3 Baiq Amy Septiannisa P07120421002

4 Baiq Candri Wulan Tunjung Tilah P07120421004

5 Bintang Al Harits P07120421005

6 Dinda Dwi Cahyani P07120421006

7 Dwi Ayu Larasati P07120421007

8 Eva Dwi Rahayu P07120421008

9 Febrianti Mega Kusuma P07120421009

10 Ferdian Hardianata P07120421010

11 Galih Rizki Pratama P07120421011

12 Ghina Aulia Syafiatun P07120421012

13 Giska Cahyaningsih P07120421012

14 Hariri Rizki P07120421014

15 I Komang Winarya Pralabdha Putra P07120421015

16 Ihtisyamuddin P07120421016

17 Juliani P07120421017

18 Kaysha Ariana Maharani P07120421018

19 Kurnia Tamawwulan P07120421019

20 Lalu Ahmad Rikoh Hamdani P07120421020

21 Lalu Gilang Adriyan P07120421021

22 Linda Bindari P07120421022

15
23 Lisa Maulia Safitri P07120421022

24 Luh Ketut Sovia Wulandari P07120421024

25 Muhammad Suhaili P07120421025

26 M.Faisal Kurahman P07120421026

27 Melia Herdianti Putri P07120421027

28 Mutiara Rohmah P07120421028

29 Nadia Fitrah Ariani Ramadhanti P07120421029

30 Nadiya Maulidya P07120421020

31 Novi Aulia Pebrini P07120421021

32 Nurhafizah P07120421022

33 Nurol Hifzi Putri Rizki P07120421022

34 Revanda Diva Krisna Putri P07120421024

35 Saidatul Fitriani P07120421025

36 Saskia Ayu Anggraini P07120421027

37 Syakiratun Nikmah P07120421028

38 Teteh Intan Lestari P07120421029

39 Tiwi Andriana P07120421040

40 Trisna Pebriana Solehah P07120421041

41 Winda Oktavia Lestari P07120421042

42 Zulhan Jauhari P07120421044

16
KELAS B

NO NAMA MAHASISWA NIM

1 Amelia Febria Ningrum P07120421045

2 Annisa Fitriani P07120421046

2 Azura Zahrani P07120421047

4 Baiq Anggi Andiana P07120421048

5 Baiq Rahma Safira Maharani P07120421049

6 Dian Rizky Tri Handayani P07120421050

7 Dora Nata Aulia P07120421051

8 Elfiana Safitri P07120421052

9 Fasya Artha Putri P07120421052

10 Febrizal Jayadi P07120421054

11 Fitratunnisa P07120421055

12 Ghazalah Wulan Safitri P07120421056

12 Ghina Azzahra Alam P07120421057

14 Hairun Nisssa .M. P07120421058

15 Hartini P07120421059

16 Iftitah Rita Udiniyah P07120421060

17 Ihza Nisri Narti P07120421061

18 Kaisar Maulana Akbar P07120421062

19 Khusnul Zunsafitri P07120421062

20 Laelati Sulia Firli P07120421064

21 Lalu Beni Pramudita P07120421065

22 Lalu Muhammad Rizki Alfatihin P07120421066

22 Lisa Loria Susila Madani P07120421067

24 Lola Deviani P07120421068

25 Luluk Ayu Dea P07120421069

17
26 M. Agung Ariandra Rahman P07120421070

27 Meiysha Puji Lestari P07120421071

28 Muhammad Hadi Purnomo P07120421072

29 Nabila Salsabil P07120421072

20 Nadiya Fahriani P07120421074

21 Ni Ketut Melati Ayu Maheswari P07120421075

22 Nur Syahira Safika P07120421076

22 Nurhayati Apriliyana P07120421077

24 Rizka Dila Andini P07120421079

25 Safari Surya Putra P07120421080

26 Samratul Qalbi Assani P07120421081

27 Santi Amalisa P07120421082

28 Sopiyana P07120421082

29 Tania Isuari P07120421084

40 Titania Azizah P07120421085

41 Tri Emi Liani P07120421086

42 Tuti alawiyah P07120421087

42 Winda Ramdantillah P07120421088

44 Zuhratul Khumairah P07120421089

18
Lampiran 2.

NAMA KELOMPOK MAHASISWA PRAKTEK KEPERAWATAN (PK) 2, 4, PRODI SARJANA TERAPAN

KEPERAWATAN MATARAM TINGKAT II SEMESTER IV TAHUN AKADEMIK 2022/2023

KELOMPOK PRAKTEK KMB

KELAS A

NO Kelompok 1 A NO Kelompok 2 A

1 Hariri Rizki 1 Bintang Al Harits

2 Baiq Amy Septiannisa 2 Galih Rizki Pratama

2 Giska Cahyaningsih 2 Aluna Nurmalia Lhutfa

4 Kurnia Tamawwulan 4 Dinda Dwi Cahyani

5 Melia Herdianti Putri 5 Luh Ketut Sovia Wulandari

NO Kelompok 3 A NO Kelompok 4 A

1 Lalu Gilang Adriyan 1 Muhammad Suhaili

2 Ferdian Hardianata 2 I Komang Winarya Pralabdha

Putra
2 Linda Bindari 2
Annida Setya Tahira
4 Dwi Ayu Larasati 4
Saidatul Fitriani
5 Lisa Maulya Safitri 5
Saskia Ayu Anggraini
6 Nadiya Maulidya

NO Kelompok 5 A NO Kelompok 6 A

1 Baiq Candri Wulan Tunjung 1 Eva Dwi Rahayu

T.
2 2 Kaysha Ariana Maharani
Ghina Aulia Syafiatun
2 2 Novi Aulia Pebrini
Nurol Hifzi Putri Rizki
4 4 Teteh Intan Lestari
Tiwi Andriana
5 5 Winda Oktavia Lestari
Ihtisyamuddin

19
NO Kelompok 7 A NO Kelompok 8 A

1 M.Faisal Kurahman 1 Lalu Ahmad Rikoh Hamdani

2 Revanda Diva Krisna Putri 2 Febrianti Mega Kusuma

2 Mutiara Rohmah 2 Juliani

4 Nadia Fitrah Ariani R. 4 Nurhafizah

5 Syakiratun Nikmah 5 Trisna Pebriana Solehah

6 Zulhan Jauhari

20
KELAS B

NO Kelompok 1 B NO Kelompok 2 B

1 Febrizal Jayadi 1 Bq. Rahma Safira Maharani

2 Ghina Azzahra Alam 2 L.M Riski Alfatihin

2 Nurhayati Apriliana 2 Fasya Artha Putri

4 Nadiya Fahriani 4 Ghazalah Wulan Safitri

5 Zuhratul Khumairah 5 Dora Nata Aulia

6 Luluk Ayu Dea

NO Kelompok 3 B NO Kelompok 4 B

1 Iftitah Rita Udiniyah 1 Safari Surya Putra

2 M.Hadi Purnomo 2 Hartini

2 Laelati Sulia Firli 2 Hairunnisa

4 Sopiyana 4 Lola Deviani

5 Dian Rizki Tri Handayani 5 Ni Ketut Melati Ayu

6 Rizka Dila Andini

NO Kelompok 5 B NO Kelompok 6 B

1 Kaisar Maulana Akbar 1 M.Agung Ariandra

2 Azura Zahrani 2 Fitratunnisa

2 Bq. Anggi Andiana 2 Meisya Puji Lestari

4 Elfiana Safitri 4 Tania Isuari

5 Tri Emi Liani 5 Amelia Febria Ningrum

6 Santi Amalisa

21
NO Kelompok 7 B NO Kelompok 8 B

1 L.beni Pramudita 1 Tuti Alawiyah

2 Ihza Nisri Narti 2 Khusnul Zunsafitry

2 Lisa Loria Susila Madani 2 Samratul Qalbi Atsani

4 Nur Syahira Syafika 4 Nabila Salsabil

5 Titania Azizah 5 Annisa Fitriani

6 Winda Ramdantillah

22
NAMA KELOMPOK MAHASISWA PRAKTEK KEPERAWATAN (PK) 2, 4, PRODI SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN MATARAM TINGKAT II SEMESTER IV TAHUN AKADEMIK 2022/2023

KELOMPOK PRAKTEK MATERNITAS

KELAS A

NO Kelompok 1 A NO Kelompok 2 A

1 Hariri Rizki 1 Bintang Al Harits

2 M.Faisal Kurahman 2 Galih Rizki Pratama

2 Baiq Amy Septiannisa 2 Aluna Nurmalia Lhutfa

4 Giska Cahyaningsih 4 Dinda Dwi Cahyani

5 Kurnia Tamawwulan 5 Luh Ketut Sovia Wulandari

6 Melia Herdianti Putri 6 Eva Dwi Rahayu

7 Windya Fatma Lestari 7 Kaysha Ariana Maharani

8 Novi Aulia Pebrini 8 Febrianti Mega Kusuma

9 Zulhan Jauhari 9 Juliani

NO Kelompok 3 A NO Kelompok 4 A

1 Lalu Gilang Adriyan 1 Muhammad Suhaili

2 Ferdian Hardianata 2 I Komang Winarya Pralabdha

2 Linda Bindari 3 Lalu Ahmad Rikoh Hamdani

4 Dwi Ayu Larasati 4 Annida Setya Tahira

5 Lisa Maulya Safitri 5 Saidatul Fitriani

6 Nadiya Maulidya 6 Saskia Ayu Anggraini

7 Nadia Fitrah Ariani 7 Revanda Diva Krisna Putri

8 Syakiratun Nikmah 8 Mutiara Rohmah

9 Winda Oktavia Lestari

23
 NO Kelompok 5 A

1 Ihtisyamuddin

2 Baiq Candri Wulan T.T

3 Ghina Aulia Syafiatun

4 Nurol Hifzi Putri Rizki

5 Tiwi Andriana

6 Nurhafizah

7 Trisna Pebriana Solehah

8 Teteh Intan Lestari

KELAS B

NO Kelompok 1 B
1 Febrizal Jayadi
2 Ghina Azzahra Alam
2 Nurhayati Apriliana
4 Nadiya Fahriani
5 Zuhratul Khumairah
6 Luluk Ayu Dea
7 M.Agung Ariandra
8 Fitratunnisa
9 Meisya Puji Lestari
NO Kelompok 2 B
1 Bq. Rahma Safira Maharani
2 L.M Riski Alfatihin
2 Fasya Artha Putri
4 Ni Ketut Melati Ayu
5 Laelati Sulia Firly
6 Tania Isuari
7 Amelia Febria Ningrum
8 Nabila Salsabil

24
NO Kelompok 3 B
1 Iftitah Rita Udiniyah
2 M.Hadi Purnomo
2 Dora Nata Aulia
4 Sopiyana
5 Dian Rizki Tri Handayani
6 Rizka Dila Andini
7 L.beni Pramudita
8 Ihza Nisri Narti
9 Lisa Loria Susila Madani
NO Kelompok 4 B
1 Safari Surya Putra
2 Hartini
2 Hairunnisa
4 Lola Deviani
5 Nur Syahira Syafika
6 Titania Azizah
7 Winda Ramdantillah
8 Annisa Fitriani
9 Ghazalah Wulan Safitri

NO Kelompok 5 B
1 Kaisar Maulana Akbar
2 Azura Zahrani
2 Bq. Anggi Andiana
4 Elfiana Safitri
5 Tri Emi Liani
6 Santi Amalisa
7 Tuti Alawiyah
8 Khusnul Zunsafitry
9 Samratul Qalbi Atsani

25
Lampiran 3.

NAMA PEMBIMBING AKADEMIK DAN LAHAN SERTA TEMPAT BIMBINGAN PRAKTEK KEPERAWATAN (PK)
2, 4, PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MATARAM TINGKAT II SEMESTER IV TAHUN AKADEMIK
2022/2022

A. Pembimbing Dari Akademik

Praktek Keperawatan 2 (KMB)

No Nama Pembimbing Tempat Bimbingan

1 Dewi Purnamawati, M.Kep. R. Gili Air

2 Ni Putu Sumartini, M.Kep. R. Gili Gde

2 Aan Dwi Sentana, M.Kep. R. Gili Terawangan

4 Akhmad Fathoni, M.Kep. R. Tanjung An

5 Sahrir Ramadhan, M.Kep Poli Dalam

6 Lale Wisnu Andrayani, M.Kep Poli Jantung

7 Hadi Kusuma Atmaja, SST.,M.Kes. Poli saraf

8 Theresia Avila Kurnia, S.Kep.Ns. Poli onkologi

M.Kep

Praktek Keperawatan 4 ( Maternitas)

No Nama Pembimbing Tempat Bimbingan

1 Masadah, M,Kep. Puskesmas Ampenan

2 Ridawati Sulaeman, S.Kep.Ns.,MM. Puskesmas Cakranegara

2 Elly Mawardah Puskesmas Tanjung Karang

4 Rusmini, S.Kep. Ns MM Puskesmas Karang Taliwang

5 Desti Emilyani M.Kep Puskesmas Mataram

6 Mardiatun, M.Kep. Ruang Teratai (Nifas) RSUP

26
C. Pembimbing Lahan/Ruangan
NO NAMA LOKASI PRAKTEK KEDUDUKAN DALAM
TIM

1 R. Gili Air

2 R. Gili Gde

2 R. Gili Terawangan

2 R. Tanjung An

5 Poli Dalam

6 Poli Jantung

7 Poli Saraf

8 Poli onkologi

9 R, Teratai (Nifas )

10 Puskesmas Ampenan

11 Puskesmas Cakranegara

12 Puskesmas Tanjung Karang

12 Puskesmas Karang Taliwang

14 Puskesmas Mataram

27
 Lampiran 4

JADWAL PRAKTEK KEPERAWATAN (PK) 2, 4, PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MATAR

TINGKAT II SEMESTER IV TAHUN AKADEMIK 2022/2023

PRAKTEK KMB : 6 - 25 Februari 2023

KELAS A

JAWAL PRAKTEK DI RUANGAN

TANGGAL
Gili Air Gili Gede Gili Terawangan Tanjung An

6 - 15 Pebruari 2023 IA II A III A IV A

16 – 25 Peb 2023 VA VI A VII A VIII A

JADWAL PRAKTEK DI POLI

TANGGAL
Poli dalam Poli jantung Poli saraf Poli onkologi

6 -7 Jan 2023 VA VI A VII A VIII A

8 – 9 Peb 2023 VIII A V A VI A VII A

10 – 11 Peb 2023 VII A VIII A VA VI A

13 – 15 Peb 2023 VI A VII A VIII A VA

TANGGAL
Poli dalam Poli jantung Poli saraf Poli onkologi

16 - 17 Peb 2023 IA II A III A IV A

18 – 20 Peb 2023 IV A I A II A III A

21 – 22 Peb 2023 III A IV A IA II A

23 - 25 Peb 2023 II A III A IV A IA

SEMINAR
 KELAS B

JAWAL PRAKTEK DI RUANGAN

TANGGAL
Gili Air Gili Gede Gili Terawangan Tanjung An

27 Februari - 8 Maret IB II B III B IV B

2023

9 – 18 Maret 2023 VB VI B VII B VIII B

JAWAL PRAKTEK DI POLI

TANGGAL
Poli dalam Poli jantung Poli saraf Poli onkologi

27 -28 Feb 2023 VB VI B VII B VIII B

1 – 2 maret 2023 VIII B V B VI B VII

3 – 4 maret 2023 VII B VIII B VB VI B

6 – 7 Maret 2023 VI B VII B VIII B VB

TANGGAL
Poli dalam Poli jantung Poli saraf Poli onkologi

8 - 9 Maret 2023 IB II B III B IV

10 – 11 Maret 2023 IV B I B II B III B

13 – 14 Maret 2023 III B IV B IB II B

15 - 18 Maret 2023 II B III B IV B IB

SEMINAR KASUS : 17 Maret 2023 di Aula diklat RSUP

UJIAN/RESPONSI : 18 Maret 2023 DI RUANGAN MASING-MASING

 JADWAL PRAKTEK KEPERAWATAN MATERNITAS

KELAS B : 6 – 25 februari 2023

JADWAL PRAKTEK DI PUSKESMAS

TANGGAL
LOKASI PRAKTEK
KELOMPOK

6 – 25 februari 2023 IB Puskesmas Ampenan

6 – 25 februari 2023 II B Puskesmas Cakranegara

6 – 25 februari 2023 III B Puskesmas Tanjung Karang

6 – 25 februari 2023 IV B Puskesmas Karang Taliwang

6 – 25 februari 2023 VB Puskesmas Mataram

JADWAL PRAKTEK DI RUANG TERATAI (NIFAS) RSUP

TANGGAL KELOMPOK

9 - 11 Februari 2023 IB

12 - 14 Februari 2023 II B

15- 17 Februari 2023 III B

18 – 20 Februari 2023 IV B

21 – 23 Februari 2023 VB

SEMINAR KASUS : 24 Pebruari 2023 di Aula diklat RSUP

UJIAN/RESPONSI : 25 PEBRUARI 2023 DI PUSKESMAS MASING-MASING

 KELAS A

JADWAL PRAKTEK DI PUSKESMAS

TANGGAL
LOKASI PRAKTEK
KELOMPOK

27 feb – 18 Maret 2023 IA Puskesmas Ampenan

27 feb – 18 Maret 2023 II A Puskesmas Cakranegara

27 feb – 18 Maret 2023 III A Puskesmas Tanjung Karang

27 feb – 18 Maret 2023 IV A Puskesmas Karang Taliwang

27 feb – 18 Maret 2023 VA Puskesmas Mataram

JADWAL PRAKTEK DI RUANG TERATAI (NIFAS) RSUP

TANGGAL KELOMPOK

2- 4 Maret 2023 IA

5 - 7 Maret 2023 II A

8 - 10 Maret 2023 III A

11 - 13 Maret 2023 IV A

14 - 16 Maret 2023 VA

KETERANGAN

 Keperawatan Maternitas :
1. Laporan askep lengkap adalah laporan intra natal dan Post Partum ketika praktek di puskesm
untuk laporan prenatal dan laporan patologis hanya membuat resume

SEMINAR KASUS : 17 Maret 2023 di Aula diklat RSUP

UJIAN/RESPONSI : 18 Maret 2023 DI PUSKESMAS MASING-MASING

Lampiran 5

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Judul Kasus
2. Tinjauan teori kasus:
a. definisi
b. etiologi
c. Tanda dan gejala
d. patofisiologi (sebaiknya sampai dengan munculnya masalah)
e. komplikasi dan atau klasifikasi
f. pemeriksaan diagnostik
g. Penatalaksanaan medis
3. Tinjauan keperawatan:
a. Pengkajiaan
b. Diagnosa Keperawatan yang muncul
c. Perencanaan
4. Daftar pustaka
Lampiran 6

FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN” x”

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAAN ...................

DI RUANG .........................RSU ................

TANGGAL ............S/D .............

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk :

Tanggal Pengkajian :

Dx Medis :

1. Identitas
a. Identitas Klien b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

Status Perkawinan : Hub Dengan Klien :

Agama : Alamat

Suku/Bangsa :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
b. Keluhan saat dikaji
c. Riwayat penyakit saat ini
d. Riwayat penyakit sebelumnya
e. Riwayat Penyakit keluarga (genogram)
f. Riwayat kesehatan lingkungan

3. Kebutuhan Bio-Psiko-sosial-Spiritual
a. Pola Respirasi
b. Pola Nutrisi
c. Pola Eliminasi
d. Pola Istirahaat tidur
e. Pola aktivitas dan latihan
f. Pola Personal higine
g. Pola hubungan dan peran
 l. Pola nilai kepercayaan

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda –tanda vital:
Suhu : Tensi :

Nadi : RR :

d. Pemeriksaan Fisik (Head to Toes)

1. Kepala : Mata, hidung, mulut, telinga, rambut.
2. Leher
3. Dada
4. Perut
5. Genitalia
6. Integumen
7. Ekstremitas
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang harus disertai dengan nilai normal

6. Terapi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Analisa Data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO:

2. Diagnosa keperawatan

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Prioritas masalah
a..........................................

b......................................... dst

2. Rencana Keperawatan
DX KEP TUJUAN-KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAAN PARAF

V. EVALUASI
TGL JAM EVALUASI PARAF
 LAMPIRAN 7 FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : ………………………………………………...

NIM : …………………………………………………

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :
 KELUHAN UTAMA
Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………..........................................................................

……………………………………………………………………………………………………………..............................

..........................................................................................................................................................................................
.

……………………………………………………………………………………………………………..............................

..........................................................................................................................................................................................
.

……………………………………………………………………………………………………………..............................

..........................................................................................................................................................................................
.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tanda tanda vital

S: N: T: RR :
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Head To Toe
 Pemeriksaan Penunjang / Pengobatan

ANALISIS DATA

Hari/
MASALAH
Tgl/ DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
………………………………………………………………………………..........................................................................
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ SLKI SIKI

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl/ Jam (Standart Luaran Keperawatan (Standart Intervensi Keperawatan
Indonesia) Indonesia)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Shift Dx
Lampiran 8

FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN 4

KEPERAWATAN MATERNITAS (ANTE NATAL CARE UNIT)

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tanggal MRS : Jam:

Tanggal Pengkajian : Jam:

Tanggal masuk :_______________ Jam masuk :_______________

Ruang / kelas :_______________ Kamar no. :_______________

Tgl. pengkajian :_______________ jam :_______________

A. IDENTITAS
Nama pasien :_______________
:_______________
Umur :_______________
Suku bangsa :_______________
:_______________
Agama :_______________
:_______________
Pendidikan :_______________
Pekerjaan
Nama suami :_______________
:_______________
Umur :_______________
Suku bangsa :_______________
:_______________
Agama :_______________
:_______________
Pendidikan :_______________
Pekerjaan

Alamat Alamat

Status kawin Status kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1.Riwayat Obstetri

a. riwayat menstruasi
- Menarche,umur :_______________ Siklus :teratur ( ) tidak ( )
 - banyaknya :_______________ Lamanya :_______________

- HPHT :_______________ keluhan :_______________

b. riwayat kehamilan , persalinan ,nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan persalinan Komplikasi nifas Anak

n Umur perdarah
tahun penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi jenis BB pj
o kehamilan an

c. genogram
d. kehamilan sekarang :

diagnosa :______________________________________

imunisasi : TT 1 sudah belum

TT 2 sudah belum

ANC berapa kali ?___________________________________

Keluhan semasa hamil :

____________________________________________________________________
________________________________________________________
Pengobatan selama hamil : ya ya tidak

Pergerakan janin ya tidak sejak usia____________

Rencana perawatan bayi ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi

o breast care :____________________________________

o perineal :____________________________________
o nutrisi :____________________________________
o senam Nifas :____________________________________
o KB :____________________________________
o Menyusui :____________________________________

2. riwayat lingkungan
 kebersihan :______________________________________
 bahaya :__________________________________
 lainnya sebut :______________________________________
3. aspek psikososial
a. persepsi ibu setelah bersalin _____________________________
b. apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari? Bila ya bagaimana
______________________________
c. ibu tinggal dengan siapa?_____________________________
d. siapa orang yang terpenting bagi ibu____________________
e. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
_________________________________________________
f. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saai ini
_________________________________________________
g. kesiapan mental menjadi ibu __________________________

4. kebutuhan dasar khusus

a. pola nutrisi
 frekwensi makan____________________x/hari
 nafsu makan
jelaskan_________________________________________

 jenis makanan rumah______________________________

 makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan
________________________________
b. pola eliminasi
BAK :

Frekwensi_________________________

Warna____________________________

Keluhan___________________________

BAB

Frekwensi_________________________

Warna____________________________

Konsistensi________________________

Bau______________________________

Keluhan___________________________

c. pola personal hygiene

 mandi
frekwensi___________________/ hari

sabun ( ) ya ( ) tidak

 oral hygiene
frekwensi___________________/ hari

waktu : ( ) pagi ( ) siang ( ) setelah makan

 cuci rambut
 frekwensi__________________/ hari

shampoo( ) ya ( ) tidak

d. pola istirahat tidur

lama tidur :________________jam/ hari

kebiasaan sebelum tidur :____________________________

keluhan__________________________________________

e. pola aktivitas dan latihan

kegiatan dalam pekerjaan:____________________________

waktu bekerja___________________________________

olah raga______________________________________

frekwensi______________________________________

kegiatan waktu luang :___________________________

keluhan dalam aktifitas :__________________________

f. pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

merokok :___________________

minuman keras :___________________

ketergantungan obat:__________________

5. pemeriksaan fisik
Keadaan umum :______________ Kesadaran :______________

Tekanan darah :______________ Nadi :______________

Respirasi :______________ Suhu :______________

Berat badan :______________ Tinggi badan :______________

Kepala : bentuk_________________________________
 :keluhan_________________________________

mata

 kelopak mata_____________________________
 gerakan mata_____________________________
 konjungtiva_______________________________
 sclera____________________________________
 akomodasi________________________________
 lainnya sebut______________________________
hidung

 reaksi alergi_______________________________
 sinus_____________________________________
 lainnya sebut_______________________________
mulut dan tenggorokan

 gigi geligi_________________________________
 kesulitan menelan___________________________
 lainnya sebut______________________________
dada dan axila

 mammae membesar ( ) ya ( ) tidak

 areola mammae___________________________
 papilla mammae___________________________
 colostrums_______________________________
pernafasan

 jalan nafas________________________________
 suara nafas________________________________
 mengguanakan otot Bantu nafas_______________
 lainnya sebut______________________________
sirkulasi jantung

 kecepatan denyut apical_____________________

 irama____________________________________
 kelainan bunyi jantung_______________________
 sakit dada_________________________________
 lainnya sebut______________________________
Abdomen

 membesar______________________________
 linea & striae___________________________
 luka bekas operasi_______________________
 Leopold I______________________________
 Leopold II______________________________
 Leopold III______________________________
 Leopold IV______________________________
 Denyut jantung janin_______________________
 Kontraksi______________________________
 Lain sebutkan___________________________

Genitourinary

 keputihan_______________________________
 Pap Smear______________________________
 Lain sebutkan____________________________

ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)

 Turgor kulit_____________________________
 Warna kulit_____________________________
 Kontraktur ekstremitas_____________________
 Kesulitan pergerakan_______________________
 Lain sebutkan_____________________________

Data penunjang

1. laboratorium________________________________
2. USG______________________________________
3. rontgen____________________________________
4. terapi yang didapat___________________________
 TERAPI (tgl/bln/thn): ...................................................................................
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat

diet
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Data Tambahan

________________________________________________________

Tanda Tangan Mahasiswa

( )
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :
A. ANALISA DATA
DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
S :

O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

A. Prioritas Masalah
1.
2.
3.
B. Intervensi Keperawatan

NO HARI/T DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

GL KEP

JAM

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ...x24
jam diharapkan......., dengan

23
 kriteria hasil:

1.

2.

3.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL

24
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

S :

O:

A:

P:

I:

Mahasiswa

(____________________________)

25
Lampiran 9

FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN 4

KEPERAWATAN MATERNITAS (INTRANATAL)
___________________________________________________________________

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBI INTRAPARTUM

DENGAN DIAGNOSA G…P…A…
DI RUANG BERSALIN RSUD…….
TANGGAL………

Nama Mahasiswa :

NIM :

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk :_______________ Jam Masuk :_______________

Ruang / kelas :_______________ Kamar No. :_______________

Tgl. Pengkajian :_______________ Jam Pengkajian :________________

No. RM :_______________

C. IDENTITAS
Nama pasien :_______________ Nama suami :_______________
:_______________ :_______________
Umur :_______________ Umur :_______________
Suku bangsa :_______________ Suku bangsa :_______________
:_______________ :_______________
Agama :_______________ Agama :_______________
:_______________ :_______________
Pendidikan :_______________ Pendidikan :_______________
Pekerjaan Pekerjaan

Alamat Alamat

Status kawin Status kawin

26
 D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama :_______________________________________________
2. Riwayat keluhan utama: ________________________________________
3. Keluhan Saat Dikaji: ___________________________________________
4. Riwayat Obstetri:

a. riwayat menstruasi
- Menarche,umur :_______________ Siklus :teratur ( ) tidak ( )

- banyaknya :_______________ Lamanya :_______________

- HPHT :_______________ keluhan :_______________

b. riwayat kehamilan , persalinan ,nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan persalinan Komplikasi nifas Anak

N Umur Penyul Lasera Perdara

Tahun Penyulit Jenis Penolong Infeksi Jenis BB PJ
o Kehamilan it si han

c. genogram

27
C. Persalinan sekarang
1. keluhan his
mulai kontraksi tanggal/jam_________________________

Teratur Tidak

2. pengeluaran pervagina

Jenis: lendir Darah Darah lendir Air ketuban

Jumlah___________________________________________________

3. periksa dalam : jam____________________________

oleh___________________________

hasil___________________________

effecement_______________%

ketuban : +/-

presentasi anak_____________

bidang Hodge_______________

4. kala persalinan :
a. kala I :
- lama persalinan : tgl______________jam_______________

- lama kala 1 :________________jam_______________

- pengobatan yang didapat :_____________________________

b. kala II
- lama persalinan : tgl______________jam_______________

- lama kala II :________________jam_______________

- pengobatan yang didapat :_____________________________

- penyulit :____________________________

- cara mengatasi :____________________________

- keadaan bayi :

28
 lahir tgl :_________________ jam_____________

jenis kelamin : P/L

apgar score I :_____________________

apgar score II:_____________________

c. kala III
- mulai persalinan : Tgl________________jam____________

- TFU_________________ kontraksi uterus : baik jelek

- lama kala III :______________jam_________menit___________

` - cara kelahiran plasenta: spontan tindakan

sebutkan__________________________

- kotiledon : lengkap tidak

- selaput : lengkap tidak

- perdarahan selama persalinan:___________________cc

- pengobatan yang didapat__________________________

d. kala IV
- keadaan umum
- tanda vital TD:_____________N_____________
P :_____________S____________

- TFU:_____________________________

- Kontraksi uterus baik jelek

- Perdarahan : ya tidak jumlah :________cc
- perineum : ruptur spontan episiotomi
D. Keadaan bayi

29
 a. BB :_____________________________gram
b. PB :_____________________________cm
c. Pusat : pusat abnormal
d. perawatan tali pusat
alcohol

bethadin

lainnnya____________________

e. anus berlubang tertutup

f. suhu ; _______________C
g. lingkar kepala
lingkaran sub occipito bregmatica :________________cm

lingkaran fronto occipitalis :_________________cm

lingkaran mento occipitalis :_________________cm

h. kelainan kepala
caput succedanum cephal hematom

hidrochepalus microchepalus

an enchephalus

lain lain :_____________________

pengobatan yang didapat ___________________________________

E. Rencana perawatan bayi : sendiri orang tua lain lain

1. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

 breast care :___________________________

 perineal care :_____________________
 nutrisi :__________________________
 senam nifas :__________________________
 KB :__________________________
 Menyusui :__________________________

30
2. Riwayat keluarga berencana
 melaksanaka n KB ( ) ya ( ) tidak
 bila ya jenis kotrasepsi apa yang digunakan___________________
 sejak kapan menggunakan kontrasepsi______________________
 masalah yang terjafi_____________________________________
3. Riwayat kesehatan
 penyakit yang pernah diderita oleh ibu_______________________
 pengobatan yang didapat__________________________________
 riwayat penyakit keluarga
penyakit DM penyakit jantung

penyakit hipertensi penyakit bawaan

jelaskan______________________________________

4. riwayat lingkungan
 kebersihan :______________________________________
 bahaya :__________________________________
 lainnya sebut :______________________________________
5. aspek psikososial
a. persepsi ibu setelah bersalin _____________________________
b. apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari? Bila ya bagaimana
______________________________
______________________________
c. ibu tinggal dengan siapa?_____________________________
d. siapa orang yang terpenting bagi ibu____________________
e. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
_________________________________________________
f. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saai ini
_________________________________________________
g. kesiapan mental menjadi ibu __________________________
6. kebutuhan dasar khusus
a. pola nutrisi
 frekwensi makan____________________x/hari
 nafsu makan

31
 jelaskan_________________________________________

 jenis makanan rumah______________________________

 makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan
________________________________
b. pola eliminasi
BAK :

Frekwensi_________________________

Warna____________________________

Keluhan___________________________

BAB

Frekwensi_________________________

Warna____________________________

Konsistensi________________________

Bau______________________________

Keluhan___________________________

c. pola personal hygiene

 mandi
frekwensi___________________/ hari

sabun ( ) ya ( ) tidak

 oral hygiene
frekwensi___________________/ hari

waktu : ( ) pagi ( ) siang ( ) setelah makan

 cuci rambut

32
 frekwensi__________________/ hari

shampoo ( ) ya ( ) tidak

d. pola istirahat tidur

lama tidur :________________jam/ hari

kebiasaan sebelum tidur :____________________________

keluhan__________________________________________

e. pola aktivitas dan latihan

kegiatan dalam pekerjaan:________________________________

waktu bekerja______________________________________

olah raga_________________________________________

frekwensi_________________________________________

kegiatan waktu luang :______________________________

keluhan dalam aktifitas :_____________________________

f. pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

merokok :___________________

minuman keras :___________________

ketergantungan obat:__________________

F. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :______________ Kesadaran :______________

Tekanan darah :______________ Nadi :______________

33
Respirasi :______________ Suhu :______________

Berat badan :______________ Tinggi badan :______________

Kepala : bentuk_________________________________

:keluhan_________________________________

mata

 kelopak mata_____________________________
 gerakan mata_____________________________
 konjungtiva_______________________________
 sclera____________________________________
 akomodasi________________________________
 lainnya sebut______________________________

hidung

 reaksi alergi_______________________________
 sinus_____________________________________
 lainnya sebut_______________________________

mulut dan tenggorokan

 gigi geligi_________________________________
 kesulitan menelan___________________________
 lainnya sebut______________________________

pernafasan

 jalan nafas________________________________
 suara nafas________________________________
 mengguanakan otot Bantu nafas_______________

34
  lainnya sebut______________________________
sirkulasi jantung

 kecepatan denyut apical_____________________

 irama____________________________________
 kelainan bunyi jantung_______________________
 sakit dada_________________________________
 lainnya sebut______________________________
abdomen

 mengecil______________________________
 linea & striae___________________________
 luka bekas operasi_______________________
 TFU__________________________________
 Kontraksi______________________________
 Lain sebutkan___________________________
Genitourinary

 Perineum_______________________________
 Lochea_________________________________
 Vesica urinaria___________________________
 Lain sebutkan____________________________
ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)

 Turgor kulit_____________________________
 Warna kulit_____________________________
 Kontraktur ekstremitas_____________________
 Kesulitan pergerakan_______________________
 Lain sebutkan_____________________________
data penunjang

1. laboratorium________________________________
2. USG______________________________________
3. rontgen____________________________________
4. terapi yang didapat___________________________
TERAPI (TGL/BLN/THN): ...................................................................................
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat

35
 DIET:
______________________________________________________________________

Data Tambahan:

_____________________________________________________________________

Tanda Tangan Mahasiswa

( )

36
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :
B. ANALISA DATA
DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
S :

O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

C. Prioritas Masalah
4.
5.
6.
D. Intervensi Keperawatan

NO HARI/T DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

GL KEP

JAM

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ...x24
jam diharapkan......., dengan

1
 kriteria hasil:

1.

2.

3.

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

S :

2
 O:

A:

P:

I:

Mahasiswa

(____________________________)

3
Lampiran 10

FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN 4

KEPERAWATAN MATERNITAS (POST PARTUM)

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tanggal MRS : Jam:

Tanggal Pengkajian : Jam:

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk :_______________ Jam masuk :_______________

Ruang / kelas :_______________ Kamar no. :_______________

Tgl. Pengkajian :_______________ jam :_______________

E. IDENTITAS
Nama pasien :_______________ Nama suami :_______________
:_______________ :_______________
Umur :_______________ Umur :_______________
:_______________ :_______________
Suku bangsa :_______________ Suku bangsa :_______________
:_______________ :_______________
Agama Agama
:_______________ :_______________
Pendidikan :_______________ Pendidikan :_______________

Pekerjaan Pekerjaan

Alamat Alamat

Status kawin Status kawin

F. RIWAYAT KEPERAWATAN
 Keluhan Utama (alasan masuk RS) :

 Keluhan Saat dikaji :

4
 1.RIWAYAT OBSTETRI

a. riwayat menstruasi
- Menarche,umur :_______________ Siklus :teratur ( ) tidak ( )

- banyaknya :_______________ Lamanya :_______________

- HPHT :_______________ keluhan :_______________

b. riwayat kehamilan , persalinan ,nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan persalinan Komplikasi nifas Anak

n
tahun Umur kehamilan penyulit jenis Penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan jenis BB PJ
o

c. genogram

d. Post partum sekarang

 Riwayat persalinan sekarang_______________________________
 Tipe persalinan ( ) spontan ( ) bantuan

5
  Lama persalinan :
Kala I :_____________________

Kala II :_____________________

Kala III :_____________________

Kala IV :_____________________

Rencana perawatan bayi ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi

o breast care :____________________________________

o perineal :____________________________________
o nutrisi :____________________________________
o senam Nifas :____________________________________
o KB :____________________________________
o Menyusui :____________________________________

2. riwayat lingkungan
 kebersihan :______________________________________
 bahaya :__________________________________
 lainnya sebut :______________________________________
3. aspek psikososial
a. persepsi ibu setelah bersalin _____________________________
b. apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
Bila ya bagaimana ______________________________________________
c. ibu tinggal dengan siapa?_____________________________
d. siapa orang yang terpenting bagi ibu____________________
e. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
_________________________________________________
f. sikap anggota keluarga terhadap keadaan saai ini
_________________________________________________
g. kesiapan mental menjadi ibu __________________________
4. kebutuhan dasar khusus
a. pola nutrisi
 frekwensi makan____________________x/hari
 nafsu makan
jelaskan_________________________________________

 jenis makanan rumah______________________________

 makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan
________________________________

6
 b. pola eliminasi
BAK :

Frekwensi_________________________

Warna____________________________

Keluhan___________________________

BAB

Frekwensi_________________________

Warna____________________________

Konsistensi________________________

Bau______________________________

Keluhan___________________________

c. pola personal hygiene

 mandi
frekwensi___________________/ hari

sabun ( ) ya ( ) tidak

 oral hygiene
frekwensi___________________/ hari

waktu : ( ) pagi ( ) siang ( ) setelah makan

 cuci rambut
frekwensi__________________/ hari

shampoo ( ) ya ( ) tidak

d. pola istirahat tidur

lama tidur :________________jam/ hari

kebiasaan sebelum tidur :____________________________

7
 keluhan__________________________________________

e. pola aktivitas dan latihan

kegiatan dalam pekerjaan:________________________________

waktu bekerja______________________________________

olah raga_________________________________________

frekwensi_________________________________________

kegiatan waktu luang :______________________________

keluhan dalam aktifitas :_____________________________

f. pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

merokok :___________________

minuman keras :___________________

ketergantungan obat:__________________

5. pemeriksaan fisik
Keadaan umum :______________ Kesadaran :______________

Tekanan darah :______________ Nadi :______________

Respirasi :______________ Suhu :______________

Berat badan :______________ Tinggi badan :______________

Kepala : bentuk_________________________________

:keluhan________________________________

mata

 kelopak mata_____________________________
 gerakan mata_____________________________
 konjungtiva_______________________________
 sclera____________________________________

8
  akomodasi________________________________
 lainnya sebut______________________________

hidung

 reaksi alergi_______________________________
 sinus_____________________________________
 lainnya sebut_______________________________

mulut dan tenggorokan

 gigi geligi_________________________________
 kesulitan menelan___________________________
 lainnya sebut______________________________

dada dan axila

 mammae membesar ( ) ya ( ) tidak

 areola mammae___________________________
 papilla mammae___________________________
 colostrums______________________warna_________
 Dilatasi vena nyeri tekan :
 Tegang Puting :
 Kebersihan payudara :
 Nodul :

pernafasan

 jalan nafas________________________________
 suara nafas________________________________
 mengguanakan otot Bantu nafas_______________
 lainnya sebut______________________________

sirkulasi jantung

 kecepatan denyut apical_____________________

 irama____________________________________
 kelainan bunyi jantung_______________________
 sakit dada_________________________________
 lainnya sebut______________________________

9
 abdomen

 Bentuk abdomen
 mengecil______________________________
 linea & striae___________________________
 luka bekas operasi_______________________
 TFU__________________________________
 Kontraksi______________________________
 Fundus teraba :___________________________
 Nyeri tekan abdomen : __________________________________
 Distensi vesika urinaria : __________________________________
 Kebersihan : __________________________________
 Distensi abdomen : __________________________________
 Peristaltik usus : __________________________________

Genitourinary

 Perineum_______________________________
 Episiotomy_______________________________
 Edema _______________________________
 Lochea_________________________________
 Vesica urinaria___________________________
 Perdarahan___________________________
 Kebersihan___________________________
 Lain sebutkan____________________________

ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)

 Kebersihan___________________________
 Turgor kulit_____________________________
 Warna kulit_____________________________
 Kontraktur ekstremitas_____________________
 Kesulitan pergerakan___________________________
 CRT ___________________________
 Tanda Homan ___________________________
 Denyut nadi distal ___________________________
 Rabaan/akral ___________________________
 Refleks patella ___________________________
 Refleks Babinsky_______________________
 Lain sebutkan____________________________
data penunjang

1. laboratorium________________________________

10
 2. USG______________________________________
3. rontgen____________________________________
4. terapi yang didapat___________________________

TERAPI (TGL/BLN/THN): ...................................................................................

No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat

DIET:
______________________________________________________________________

Data Tambahan:

_____________________________________________________________________

Tanda Tangan Mahasiswa

( )

11
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

C. ANALISA DATA
DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
S :

O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

XI. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

E. Prioritas Masalah
7.
8.
9.
F. Intervensi Keperawatan

NO HARI/T DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

GL KEP

JAM

12
 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24
jam diharapkan......., dengan
kriteria hasil:

1.

2.

3.

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL

XIII. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

13
 TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

S :

O:

A:

P:

I:

Mahasiswa

(____________________________)

14
Lampiran. 11

ABSENSI MAHASISWA

NO HARI/TANGGAL NAMA MAHASISWA

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama mahasiswa :
1. …………………………………………………
2. ………………………………………………..
3 ………………………………………………..
4 ……………………………………………….

15
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Mataram, ………………………… 2023

(Pembimbing)

16