BUKU PANDUAN KEGIATAN MAHASISWA

PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PENYUSUN
TIM KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2020/2021
 KEPERAWATAN DASAR PROFESI

MATA AJAR : KEPERAWATAN DASAR PROFESI

BEBAN STUDI : 2 SKS

WAKTU PELAKSANAAN : 2 Minggu ( REGULER) & 2 minggu ( NON REGULER)

TEMPAT : Tatanan Rumah Tangga / Keluarga

KOORDINATOR MA : Ns. Meynur Rohmah, S.Kep.,M.Kep

TIM PEMBIMBING : Ns. Febi Ratnasari, S.Kep.,M.Kep

Ns. Zahrah Maulidia Septimar, S.Kep.,M.Kep
Ns. Rina Puspita Sari, M.Kep.,Sp, Kep.Kom
Ns. Ria Setia Sari, S.Kep.,M.Kep
Ns. Ayu Pratiwi, S.Kep.,M.Kep
 VISI DAN MISI SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “YATSI”

1. Visi
Menjadi perguruan tinggi pusat pendidikan kesehatan sehingga tercipta lulusan yang
unggul dibidang kesehatan, berjiwa entrepreneurship serta dapat bersaing dikancah
nasional melalui proses pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat tahun
2040..

2. Misi
Misi STIKes YATSI Tangerang adalah :
a. Menyiapkan peserta didik agar menjadi lulusan yang berintelektual tinggi, berbudi
pekerti luhur serta berjiwa entrepreneurship
b. Melaksanakan karya ilmiah di bidang kesehatan dan terlibat aktif dalam
penelitian ilmiah yang dapat digunakan dalam rangka pengembangan ilmu
pengetahuan, teknologi untuk meningkatkan mutu dan jangkauan pelayanan
kesehatan
c. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan memberikan pelayanan
terbaik sebagai bentuk pengabdian masyarakat dalam pembangunan bangsa dan
sistem pendidikan yang sesuai dengan perkembangan IPTEK sebagai bentuk
kepedulian institusi
d. Meningkatkan jejaring nasional dan global dengan melakukan kerjasama dengan
institusi terkait dalam maupun luar negeri
Menciptakan iklim akademik yang mampu mendukung perwujudan visi STIKes
Yatsi

3. Visi
Visi Program Studi Keperawatan :
Menjadikan Program Studi Berstandar Nasional tahun 2040 dalam menghasilkan
tenaga perawat yang komunikatif, islami dan berjiwa entrepreneur melalui
pendidikan, penelitian dan pengabdian Masyarakat.

4. Misi
Misi Program Studi Keperawatan :
1. Menghasilkan lulusan pendidikan Keperawatan yang unggul, mandiri dan berjiwa
enterpreneur
2. Menghasilkan lulusan yang mampu berkomunikasi dan memiliki akhlak yang
baik dan islami
3. Menghasilkan karya ilmiah di bidang keperawatan dan terlibat aktif dalam
penelitian sebagai bentuk pengabdian masyarakat dalam pembangunan bangsa
dan sistem yang sesuai dengan perkembangan IPTEK, sebagai bentuk kepedulian
institusi
4. Menciptakan iklim akademik yang mampu mendukung perwujudan visi STIKes
Yatsi.

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Informasi Umum
B. Sistemmatika Penulisan
BAB II TUJUAN DAN KOMPETENSI
A. Tujuan Intruksional Umum
B. Kompetensi
BAB III PROSES PEMBELAJARAN
A. Metode Pembelajaran
B. Tata Tertib
C. Tempat Praktik
BAB IV PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK
A. Kegiatan Pembelajaran
B. Pelaksanaan Praktik
C. Penugasan Klinik
BAB V EVALUASI
A. Tujuan Evaluasi
B. Cakupan dan Bobot Evaluasi
C. Prosedur Evaluasi
D. Kriteria Kelulusan
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR ISI
.............................................................................. 1
.............................................................................. 2
............................................................................... 3
............................................................................... 3
……………........................................................... 8
................................................................................ 11
…………………………………………………… 13
................................................................................. 15
…………………………………………………….. 18
…………………………………………………….. 21
................................................................................. 23
…………………………………………………….. 23
.................................................................................. 23
.................................................................................. 24
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan karunia-Nya
sehingga Buku Panduan Kegiatan Mahasiswa stase Keperawatan Dasar Profesi pada program
profesi Ners STIKes YATSI TA 2020/2021 ini telah selesai disusun.

Program profesi Ners merupakan upaya pendidikan lanjutan keperawatan setelah tahap
akademik. Salah satu bagian dari program profesi ners adalah praktek Keperawatan Dasar
Profesi, berfokus untuk mengembangkan kemampuan mahasiswa dalam telaah klinis dengan
mengintegrasikan pemahaman berbagai konsep dasar asuhan keperawatan orang dewasa yang
mengalami berbagai gangguan fungsi tubuh. Gangguan system tersebut meliputi; gangguan
pernafasan, kardiovaskuler, persyarafan, endokrin, pencernaan, musculoskeletal, integument dan
system imun, perkemihan dan penginderaan karena berbagai sebab.

Penyusun berharap semoga buku panduan program profesi Ners Keperawatan Dasar
Profesi ini dapat membantu mahasiswa untuk mengikuti dan melaksanakan program profesi
keperawatan dasar profesi dengan sebaik – baiknya, dan memperoleh hasil yang optimal. Pada
buku panduan ini mahasiswa akan melihat bahwa pencapaian yang diharapkan adalah kompetensi
mahasiswa.

Kami menyadari bahwa buku panduan ini belumlah sempurna, sehingga kami berharap
untuk mendapatkan masukan dari berbagai pihak termasuk mahasiswa, tentang beberapa hal yang
masih perlu disempurnakan.

Tangerang, September 2020

Tim Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Informasi umum
Deskripsi mata ajar
Praktik Keperawaan Dasar Profesi (KDP) merupakan bagian awal dari rangkaian
proses pendidikan Ners tahap profesi yang diikuti oleh seluruh mahasiswa pada tatanan
klinik di rumah sakit. Kemampuan yang dicapai selama program ini akan menjadi
dasar kemampuan di mata kuliah tahap profesi selanjutnya. Setelah menjalani praktik
KDP ini, mahasiswa diharapkan mampu menentukan gangguan pemenuhan kebutuhan
dasar, dan melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien dan
keluarga dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
Keperawatan dasar profesi difokuskan untuk mengasah kemampuan mahasiswa
agar mampu bersikap dan bertindak sebagai perawat professional berdasarkan
kebutuhan dasar manusia. Kemampuan yang dimaksud adalah: kemampuan melakukan
analisis gangguan kebutuhan dasar klien dan keluarga, bersikap caring di setiap
kesempatan, membina hubungan interpersonal kepada klien dan keluarganya,
memberikan asuhan saat klien dan keluarga mengalami gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar. Jumlah SKS dan lamanya program profesi mempunyai bobot 2 SKS
pada tahap profesi. Lama pemebelajaran adalah 2 minggu, termasuk proses evaluasi.
Lingkup kegiatan praktek KDP dilakukan di tatanan keluarga dikarenakan
Pandemi covid-19 sehingga tidak dapat dilakukan di Rumah sakit. Mahasiswa profesi
Ners melakukan penerapan kebutuhan dasar kepada keluarga yang sedang mengalami
penurunan kesehatan, masalah kesehatan yang ada boleh dilakukan dengan kondisi
keterbatasan system tubuh.
Adapun Kemampuan yang diharapkan dimiliki oleh mahasiswa di KDP Virtual adalah :
1. Mampu membina hubungan interpersonal dengan menerapkan komunikasi secara
efektif dengan pasien dan keluarga
2. mampu melaksanakan asuhan keperwatan profesional di tatanan rumah tangga /
keluarga dengan menerapkan aspek legal dan etik
3. mampu mengaplikasikan kepemimpinan dengan management asuhan keperawatan
dalam keluarga
4. mampu memberikan pendidikan kesehatan terhadap pasien

Prasyarat mata ajar (m.a)

Sebelum mengikuti m.a Klinik Dasar profesi ini, mahasiswa diharapkan telah
memiliki keterampilan keperawatan dasar yang telah diperoleh selama mengikuti
program sarjana keperawatan.

1
B. Sistematika Penulisan
Buku panduan ini terdiri enam bab (Bab I – Bab VI). Bab I berisi informasi umum
mata ajar Keperawatan Dasar Profesi dan sistematika penulisan. Bab II menampilkan
tujuan pembelajaran, kompetensi yang diharapkan dicapai selama dan setelah proses
pembelajaran dan materi yang diberikan selama proses belajar mengajar. Bab III
menjelaskan proses bimbingan klinik, yang meliputi: metode bimbingan, tata tertib
dalam menjalankan praktik Keperawatan Dasar profesi, dan tempat praktik yang
digunakan. Bab IV menjelaskan proses pelaksanaan praktik, termasuk kaitannya dengan
kompetensi. Bab V berisi ketentuan mengenai proses evaluasi dan Bab VI merupakan
penutup.
Buku panduan ini juga dilengkapi dengan lampiran format-format yang biasa
digunakan oleh mahasiswa dalam melaksanakan praktik Keperawatan Dasar profesi.
Selain itu pada buku ini juga dijelaskan mengenai tata tertib selama praktik, baik bagi
mahasiswa maupun pembimbing klinik.

2
 BAB II
TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. Tujuan Instruksional Umum dan Sasaran Pembelajaran

Tujuan Instruksional Umum :
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan yang
komprehensif dengan didasari pada ilmu dan teknologi keperawatan serta
etika dan aspek legal keperawatan pada pasien dewasa yang mengalami
gangguan kebutuhan dasar manusia ataupun gangguan kesehatan pada area
keperawatan.
Sasaran pembelajaran terminal
Bila dihadapkan pada pasien yang mengalami gangguan kesehatan di
area keperawatan dasar profesi, mahasiswa mampu melakukan asuhan
keperawatan sesuai dengan ilmu dan teknologi keperawatan, serta etika dan
aspek legal keperawatan.
Sasaran Pembelajaran Penunjang
Bila dihadapkan pada pasien yang mengalami gangguan kesehatan
pada area keperawaan dasar profesi, mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengkajian
a. Mengkaji yang terkait dengan kebutuhan dasar klien dan keluarga
secara holistik data-data yang didapat melalui: wawancara pada pasien
dan keluarga, pemeriksaan fisik, catatan medis dan catatan
keperawatan yang digunakan lahan praktik.
b. Mengidentifikasi dan membedakan data-data normal dan data-data
patologis.
c. Mengelompokkan data patologis sesuai dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia atau seuai dengan gangguan sistem tubuh.
2. Menentukan tujuan keperawatan
a. Menentukan tujuan jangka panjang dan jangka pendek (menggunakan
sistematika smart jika memungkinkan)
b. Menetapkan kriteria pencapaian tujuan
3. Merumuskan diagnosis keperawatan
a. Merumuskan diagnosis yang tepat sesuai dengan analisis data yang
didapat berdasarkan data objektif dan subjektif yang tepat
b. Merumuskan diagnosis aktual maupun risiko

3
 c. Menentukan prioritas diagnosis keperawatan
4. Merencanakan tindakan keperawatan
a. Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang tepat dalam
mengatasi masalah
b. Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang mencakup: tindakan
observasi keperawatan, terapi keperawatan, pendidikan kesehatan dan
tindakan kolaborasi
c. Memberikan rasionalisasi dari setiap tindakan yang direncanakan
5. Implementasi tindakan keperawatan
a. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai
dengan standar prosedur
b. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilaksanakan
6. Evaluasi
a. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan (melakukan tindak
lanjut asuhan keperawatan dengan metode evaluasi SOAP)
b. Memodifikasi diagnosis keperawatan berdasarkan hasil evaluasi
7. Membuat rencana pendidikan kesehatan atau inovasi terhadap klien dan
keluarga
8. Mendiskusikan dengan pembimbing aspek etika dan legal yang terkait
dengan asuhan keperawatan dasar profesi yang diberikan
B. Kompetensi
Kompetensi klinik yang harus dicapai oleh mahasiswa setelah mengikuti mata
ajar Keperawatan Dasar profesi adalah :
Memberikan asuhan keperawatan pada klien anak dan dewasa yang
mengalami berbagai macam gangguan sistem tubuh yang umum terjadi
berdasarkan keilmuan yang terkait dengan keperawatan dasar
Kompetensi yang harus dicapai ini terdiri dari 6 elemen kompetensi yang
saling terkait. Berikut ini merupakan elemen kompetensi dan kriteria
penampilan kerja dari tiap elemen.
Elemen Kompetensi Kriteria Penampilan Kerja
1. Melakukan 1.1 Data pengkajian keperawatan
pengkajian didokumentasikan secara sistematis dan
keperawatan komprehensif pada format dokumentasi
termasuk yang ditetapkan
pemeriksaan fisik dan 1.2 Teknik pemeriksaan fisik,
data-data penunjang didemonstrasikan secara akurat

4
 secara holistik 1.3 Teknik komunikasi terapeutik terus
menerus dipertahankan selama melakukan
pengkajian
2. Menganalisis dan 2.1 Menetapkan diagnosis keperawatan yang
menetapkan diagnosis tepat pada kasus-kasus yang umum terjadi
keperawatan dengan pada pasien dewasa dan Anak dalam
tepat gannguan pada setiap sistem:
2.2 Diagnosis keperawatan
 Diagnosis keperawatan yang
ditegakkan menggambarkan
penggunaan konsep patofisiologi,
biokimia, farmakologi, diet dan
konsep-konsep keperawatan
 Diagnosis keperawatan ditetapkan
sesuai dengan prioritas
 Diagnosis keperawatan yang
akurat terdokumentasi

3. Menetapkan tujuan 3.1 Tujuan yang realistik ditetapkan dalam

perawatan dan rencana keperawatan
rencana tindakan 3.2 Kriteria tujuan ditetapkan secara rasional
keperawatan 3.3 Intervensi keperawatan didokumentasikan
3.4 Inetervensi keperawatan ditetapkan sesuai
dengan standar intervensi
3.5 Menetapkan intervensi keperawatan yang
meliputi : monitoring / terapi keperawatan
/tindakan kolaborasi dan pendidikan
kesehatan
3.6 Intervensi keperawatan yang direncanakan
merefleksikan pemahaman terhadap
prinsip-prinsip patofisiologi, farmakologi,
ilmu diet dan konsep-konsep keperawatan
4. Melakukan tindakan 4.1 Senantiasa memperlihatkan praktik
keperawatan yang keperawatan yang aman bagi pasien
direncanakan 4.2 Senantiasa mempertahankan teknik
aseptik yang diperlukan

5
 4.3 Mendemonstrasikan secara tepat tindakan
keperawatan untuk :
4.3.1 Mempertahankan/meningkatkan
efektifitas jalan napas
4.3.2 Mempertahankan/meningkatkan
pola napas yang efektif
4.3.3 Mempertahankan/meningkatkan
difusi yang adekuat
4.3.4 Mempertahankan/meningkatkan
hemodinamik yang adekuat
4.3.5 Mempertahankan/meningkatkan
status cairan dan elektrolit yang
adekuat
4.3.6 Mempertahankan/meningkatkan
status nutrisi
4.3.7 Mempertahankan/meningkatkan
fungsi neurologi
4.3.8 Memperthankan/meningkatkan
integritas status imunologis
4.3.9 Mempertahankan/meningkatkan
integritas kulit yang adekuat
4.3.10 Mempertahankan/meningkatkan
status psikososial yang menunjang
proses penyembuhan pasien
4.3.11 Meningkatkan pengetahuan
pasien/keluarga
5. Mengevaluasi asuhan 5.1 Melakukan evaluasi setiap hari
keperawatan yang 5.2 Menggunakan sistematika SOAP dalam
diberikan melakukan evaluasi
5.3 Memodifikasi rencana keperawatan sesuai
kebutuhan
5.4 Semua evaluasi terdokumentasi pada
format yang telah ditetapkan
6. Senantiasa 6.1 Menyampaikan ide dan pendapat sesuai
memperlihatkan dengan referensi
praktik keperawatan 6.2 Menunjukkan kesiapan diri sebelum

6
 yang profesional praktik klinik
berdasarkan etik dan 6.3 Mengenali kekuatan dan kelemahan diri
legal keperawatan 6.4 Melaksanakan tanggungjawab yang
diberikan
6.5 Senantiasa mempertahankan ketepatan
waktu
6.6 Menggunakan seragam sesuai dengan
ketentuan
6.7 Senantiasa berperilaku etis dalam
memberikan asuhan keperawatan
6.8 Senantiasa berperilaku etis dalam
berhubungan dengan teman, pembimbing
dan tenaga kesehatan lain
6.9 Senantiasa mempertimbangkan aspek
legal dalam memberikan asuhan
keperawatan
6.10 Senantiasa menggunakan ilmu
pengetahuan sebagai dasar dalam
melakukan tindakan keperawatan
6.11 Menunjukkan efektivitas dan efisiensi
dalam menggunakan sumber-sumber
yang tersedia

Materi yang harus dikuasai :

Berikut adalah target pencapaian pengelolaan kasus yang harus mahasiswa
penuhi selama praktik profesi berlangsung. Pencapaian kasus minimal selama
praktik adalah 2 kasus.
1. Kasus pemenuhan kebutuhan dasar pada klien dengan gangguan sistem
kardiovaskuler
2. Kasus pemenuhan kebutuhan dasar pada klien dengan gangguan sistem
persyarafan
3. Kasus pemenuhan kebutuhan dasar pada klien dengan gangguansistem
gastrointestinal / endokrin
4. Kasus pemenuhan kebutuhan dasar pada klien dengan gangguan sistem
urinaria / reproduksi

7
5. Kasus pemenuhan kebutuhan dasar pada klien dengan gangguan sistem
integument
6. Kasus pemenuhan kebutuhan dasar pada klien perioperatif
7. Kasus pemenuhan kebutuhan dasar pada klien dengan gangguan sistem
respirasi
8. Kasus pemenuhan kebutuhan dasar pada klien kanker

8
 BAB III
PROSES PEMBELAJARAN

A. Metode Pembelajaran
Metode pembelajaran klinik yang digunakan pada mata ajar Keperawatan Dasar
profesi ini adalah konferensi, penugasan tertulis dan penugasan klinik, dan belajar
mandiri. Berikut ini merupakan tabel mengenai deskripsi, tujuan dan tahapan prosedur
pelaksanaan dari tiap-tiap metode pembelajaran tersebut :
Tabel-1. Deskripsi, tujuan dan Tahapan Prosedur Pada Metode Pembelajaran
Klinik Yang Digunakan Pada Praktik Keperawatan Dasar Profesi
Metode Deskripsi Tujuan Tahapan Prosedur
Pembelajaran
klinik
Konferens Konferens adalah Pre konferens : 1. Tentukan tujuan
Online (pre diskusi untuk diskusi untuk konfrens sebelumnya.
dan post membahas melakukan 2. Pembimbing berperan
confrence) aspek-aspek pengecekan sebagai fasilitator dan
praktik klinik terhadap kesiapan narasumber harus
mahasiswa dan bersikap terbuka, tidak
rencana kegiatan mendominasi, fokus
setiap harinya. menciptakan diskusi
Post confrence : yang nyaman dan
Diskusi untuk menstimulasi partisipasi
mengevaluasi semua mahasiswa
kegiatan asuhan 3. Sebelum melakukan
keperawatan, konfrens, mahasiswa
evaluasi diri harus mempelajari hal
mahasiswa, peer yang akan diskusikan.
review, dan 4. Mahasiswa atau
rencana kegiatan Pembimbing
selanjutnya, menyampaikan
melatih kesimpulan konferens
kemmapuan
pemecahan
masalah
Penugasan Penugasan klinik Mempersiapkan 1. Setiap kali mahasiswa
tertulis, seperti yang dibuat pengetahuan yang memperoleh kasus baru
laporan secara tertulis harus dimiliki oleh untuk dikelola,

9
pendahuluan, mahasiswa mahasiswa harus
dan rencana sebelum membuat laporan
pendidikan melakukan praktik pendahuluan.
kesehatan 2. Laporan pendahuluan
dinuat sesuai dengan
pedoman.
3. Laporan tertulis lain
dapat diberikan oleh
pembimbing pada
mahasiswa mengenai
materi/hal tertentu yang
harus lebih dikuasai oleh
mahasiswa.
Penugasan, Penugasan - Memberi 1. Setiap minggu
seperti : adalah penugasan kesempatan mahasiswa diberi kasus
- Melakukan yang diberikan pada yang sesuai dengan sub
askep yang mahasiswa pokok bahasan pada
- Melakukan berhubungan menggunakan profesi Klinik Dasar
dokumentasi dengan kegiatan teori dan 2. Mahasiswa melakukan
sesuai praktik konsep dalam askep sesuai pedoman
dengan praktik 3. Pembimbing segera
pedoman - Kesempatan memberikan umpan
untuk balik terhadap askep /
mengasah tindakana kolaborasi /
keterampilan dokumentasi yang
pemecahan dilakukan mahasiswa
masalah klinik,
psikomotor dan
afektif
- Mensosialisasik
an profesi
keperawatan
sedini mungkin
pada
mahasiswa
Penyuluhan Penyuluhan Memberikan 1. lakukan setiap minggu
Kesehatan Kesehatan yang pemahaman lebih ke terakhir praktek
telah dikelola dalam tentang 2. Diskusikan dengan

10
 Kasus yang kasus yang pembimbing kasus yang
dipersentasikan dikelola melalui akan dipilih untuk
sebaiknya adalah diskusi panel presentasi
kasus yang 3. Diskusikan dalam
memungkinkan kelompok kasus yang
bagi mahasiswa akan dipresentasikan
untuk 4. Lakukan presentasi
mendapatkan sesuai dengan format
tambahan prensentasi yang telah
pengetahuan ditetapkan
yang lebih
banyak
Mandiri Proses belajar Memberikan 1. Mahasiswa menentukan
klinik dimana kesempatan pada tujuan belajar mandiri
mahasiswa mahasiswa untuk setiap harinya
melakukan meningkatkan rasa 2. Mahasiswa menerima
pemberian percaya diri dan umpan balik dari PK
asuhan bertindak sebagai terhadap pengalaman
keperawatan seorang “profesi” yang telah dijalani
dalam memberikan
asuhan
keperawatan dan
aktif dalam
kegiatan
pemberian asuhan
keperawatan
diruang rawat.

B. Tata Tertib
Berikut ini merupakan tata tertib praktik klinik yang harus dipatuhi baik oleh
mahasiswa maupun pembimbing.

TATA TERTIB KEHADIRAN MAHASISWA

1. Praktek keperawatan dasar profesi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah

ditentukan dengan presentasi kehadiran 100%
2. Mahasiswa diharuskan mengisi absen kehadiran dan pulang di google form atau
bit.ly.

11
3. Mahasiswa Reguler dinas pada pukul 08.00 wib s/d 15.00 wib.
4. Mahasiswa Non Reguler dinas pukul 14.00 wib s/d 19.00 wib.
5. Izin untuk tidak melakukan praktik hanya diberikan oleh koordinator pada kasus-
kasus khusus (sesuai ketentuan kampus).
Contoh :
Izin akan diberikan bila anak, orang tua, suami/istri atau yang bersangkutan sakit
serta dapat menunjukkan surat sakit. Diluar ketentuan ini dianggap absen.
6. Mahasiswa yang tidak dapat hadir tanpa alasan yang jelas wajib mengganti 2
(dua) kali jumlah hari ketidakhadirannya.
7. Bila absen lebih dari 5 hari (berturut-turut atau tidak) maka dianggap gagal dalam
mengikuti mata ajar ini dan harus mengikuti program ini kembali
8. Izin-izin diluar yang diatur diatas, akan diberikan oleh koordinator dengan
petimbangan khusus
9. Pergantian hari praktik harus diketahui oleh pembimbing dan koordinator
10. Pelaksanaan peraktek dan pelaporan:
a. Hari pertama praktek, mahasiswa telah mempunyai laporan pendahuluan
yang dibuat berdasarkan format penilaian laporan dan diresponsi oleh
pembimbing.
b. Pada hari kedua mahasiswa telah menyelesaikan pengkajian sampai dengan
NCP
c. Laporan kasus lengkap dikumpulkan maksimal 1 hari setelah menyelesaikan
praktek diruangan. Bila terjadi keterlambatan maka nilai akan dikurangi 15%
d. Mahasiswa membuat laporan kasus lengkap setiap minggu dan diresponsi
oleh pembimbing.
e. Tugas penkes merupakan tugas kelompok dan akan dilaksanakan selama
praktek profesi ners Keperawatan Dasar Profesi
f. Laporan diketik rapih
g. Mahasiswa mempunyai buku panduan program profesi Ners Keperawatan
Dasar Profesi dan dokumentasi keperawatan pasiennya setiap hari.
h. Dalam pelaksanaan peraktek, mahasiswa wajib memperhatikan aspek
komunikasi keperawatan, baik kepada pasien, keluarga maupun rekan-rekan
sesama mahasiswa.
11. Evaluasi, meliputi evaluasi laporan kasus 15%, target tindakan 10%, Ujian akhir
40%, penyuluhan kesehatan kelompok 15%, inovasi (media promkes) 20%.
12. Jam kehadiran saat stase Keperawatan Dasar Profesi tepat waktu. Bila ada
keterlambatan lebih dari 15 menit maka mahasiswa dipersilahkan untuk
menambah jam dinas.

12
 13. Mahasiswa diwajibkan menjaga norma sopan santun & beretika dalam bertindak
dan berkata-kata kepada siapapun. Menunjukan sikap professional dengan tetap
menghargai individu lain, termasuk pembimbing.
14. Mahasiswa dapat dinyatakan tidak lulus pada saat ujian akhir, jika tidak
memenuhi nilai yang sudah ditentukan
15. Mahasiswa juga dapat dinyatakan tidak lulus dari bagian Keperawatan Dasar
Profesi, jika tidak memenuhi nilai yang sudah ditentukan

TATA TERTIB PEMBIMBING

Untuk membantu kelancaran proses pembimbing klinik, diharapkan setiap
pembimbing untuk :
1. Mengisi absensi pembimbing sesuai dengan jam kehadiran (lihat absensi untuk
pembimbing)-absensi disimpan oleh PK
2. Menyerahkan jadwal bimbingan paling lambat pada minggu pertama kegiatan
pembelajaran berlangsung
3. Menyelenggarakan semua kegiatan (termasuk konferens) secara online
4. Mengikuti proses/alur kegiatan pembelajaran Keperawatan Dasar Profesi seperti
yang tercantum pada buku pedoman Keperawatan Dasar Profesi
5. Memberikan penilaian pada setiap mahasiswa bimbingannya sesuai ketentuan
6. Mengumpulkan hasil penilaian dan absensi mingguan pada koordinator setiap
hari jumat
7. Memberikan langsung pada koordinator jika tidak datang atau terlambat datang
saat membimbing
8. Meminta persetujuan koordinator jika melibatkan pembimbing lain (selain yang
tercantum pada daftar pembimbing)
9. Saling menghargai dan bekerja sama secara baik dengan pembimbing lain
10. Menjadi contoh peran perawat profesional bagi mahasiswa
11. Bersedia menerima masukan dari tim pembimbing lain jika terdapat
pelanggaran/hal yang tidak sesuai dengan tata tertib

C. Tempat praktik
Tempat praktik yang digunakan pada mata ajar keperawatan dasar profesi adalah
dilingkungan rumah/ tempat kerja dari masing – masing mahasiswa.

13
 BAB IV
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

A. Kegiatan Pembelajaran
Kegiatan praktik Keperawatan Dasar profesi dilakukan selama 2 minggu termasuk
kegiatan ujian. Secara umum kegiatan praktik yang dilakukan selama 2 minggu dapat
dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel-2. Kegiatan Praktik Keperawatan Dasar Profesi Selama 2 Minggu
Minggu 1 Minggu II
- Pre-post - Pre-post
- Penugasan klinik (kasus) - Penugasan klinik (kasus)
- Ujian
- Penkes
- Evaluasi proses

Sedangkan proses kegiatan praktik setiap minggu dapat dilihat pada skema berikut ini :
Minggu I
MINGGU PERTAMA
HARI
JAM SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU
08.0 Penjelasan Presensi Presensi Presensi Presensi Presensi
0 – Praktik Stase Review Review Review Review Review
Penugasan Penugasan Penugasan Penugasan Penugasan
09.0 Keperawata
Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri
0 n Dasar
wib Profesi
09.0 Pemutaran Pemutaran Pemutaran Pemutaran Pemutaran
Video Video Video Video Video
0 –
10.0 Universal Pemeriksaan ROM Ambulasi Kompres
Precaution Umum dini hangat
0
wib
10.0 Diskusi Topik Diskusi Diskusi Diskusi Diskusi
1: Topik 2: Topik 3: Topik 4: Topik 5:
0 –
11.0 Bedah LP Bedah LP Bedah LP Bedah LP Bedah LP
Askep Askep Askep Askep Askep
0
pemenuhan pemenuhan pemenuha pemenuhan pemenuhan
wib kebutuhan kebutuhan n kebutuhan kebutuhan
11.0 Penugasan dasar pada dasar pada kebutuhan dasar pada dasar pada
Mandiri : pasien pasien dasar pada pasien pasien
0 –
gangguan gangguan pasien gangguan gangguan
12.0 Membuat system system gangguan system system
Laporan gastrointestinal endokrin system perkemihan respirasi
0
Pendahuluan reproduksi
wib All case
12.0 Penugasan Penugasan Penugasan Penugasan Penugasan
0 – Mandiri : Mandiri : Mandiri : Mandiri : Mandiri :
13.0 Bedah Kasus Bedah Bedah Bedah Bedah Kasus

14
 0 sesuai dengan Kasus Kasus Kasus sesuai
wib kasus kelolaan sesuai sesuai sesuai dengan kasus
dengan dengan dengan kelolaan
kasus kasus kasus
kelolaan kelolaan kelolaan

MINGGU KEDUA
HARI
JAM SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU
08.00 – Presensi Presensi Supervisi Presensi Penyuluhan Presensi
individual Kesehatan
09.00 Review Review Review Review
Penugasan Penugasan Penugasan Penugasan
wib
Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri

09.00 – Pemutaran Pemutaran Pemutaran Pemutaran

Video Video Video Video
10.00
wib Kesehatan Merawat Interaksi Fisioterapi
Reproduksi mulut pada Paien dan dada
pasein perawat
penurunan
kesadaran
10.00 – Diskusi Topik Diskusi Diskusi Diskusi Topik
1: Topik 1: Topik 3: 5:
11.00
wib Bedah LP Bedah LP Bedah LP Bedah LP
11.00 – Askep Askep Askep Askep
pemenuhan pemenuhan pemenuha pemenuhan
12.00
kebutuhan kebutuhan n kebutuhan
wib dasar pada dasar pada kebutuhan dasar pada
pasien pasien dasar pada pasien
gangguan gangguan pasien gangguan
system system imun gangguan system
kardiovaskule system behavior
r neuro
12.00 – Penugasan Penugasan Penugasan Penutupan
Mandiri :
13.00 Mandiri : Mandiri : praktik stase
wib Membuat Bedah Kasus Bedah Keperawatan
Laporan
sesuai Kasus Dasar Profesi
Pendahuluan
dengan sesuai
kasus dengan
kelolaan kasus
kelolaan

B. Pelaksanaan Praktik Keperawatan Dasar Profesi

Pelaksanaan praktik Keperawatan Dasar Profesi diselenggarakan melalui keterlibatan
aktif antara mahasiswa dan pembimbing. Interaksi keduanya senantiasa dibina melalui

15
saling pengertian, saling menghormati dan menghargai hak-hak dan kewajiban masing-
masing
1. Keterlibatan mahasiswa di lahan praktik
Selama melakukan praktik Keperawatan Dasar profesi di lingkungan tempat tinggal
atau tempat kerja mahasiswa, mahasiswa tetap berperan sepenuhnya sebagai
mahasiswa (bukan sebagai staf rumah sakit). Seluruh kegiatan yang dilaksanakan
oleh mahasiswa senantiasa diinformasikan kepada pembimbing klinik agar mendapat
perhatian dan bimbingan sesuai dengan tingkatan pembimbing yang diperlukan
(mandiri, minimal dan supervisi ketat).
2. Keterlibatan pembimbing
Pembimbing, berperan sebagai fasilitator, motivator, evaluator, contoh peran dan
narasumber sesuai dengan bidang keahliannya. Semua pembimbing senantiasa
melakukan fungsi bimbingannya secara aktif sesuai dengan kebutuhan para
mahasiswa.
3. Pengelolaan kasus
Setiap minggu, mahasiswa diwajibkan untuk mengelola satu kasus sesuai dengan
tujuan mata ajar. Kasus tersebut dirawat mahasiswa mulai hari senin sampai hari
sabtu. Pada minggu berikutnya mahasiswa diwajibkan untuk mengelola kasus lain.
Dalam mengelola kasus tersebut, mahasiswa harus bekerja sama dengan keluarga
pasien yang merawat pasien tersebut. Jika karena suatu hal, misalnya pasien kelolaan
tidak bersedia/meninggal dunia, maka mahasiswa harus mencari pasien lain dengan
kasus sejenis. Apabila kasus sejenis tidak tersedia mahasiswa dapat mengambil kasus
lain lain yang sesuai derajat ketergantungannya dengan kebutuhan pencapaian
kompetensi. Perubahan kasus ini harus segera dilaporkan pada pembimbing.
Cara mencari kasus kelolaan
Mahasiswa diwajibkan untuk datang ke rumah tetangga/ ruang yang akan
digunakan untuk praktik satu hari sebelum melakukan praktik. Sebaiknya pilihlah
kasus yang belum pernah dikelola oleh mahasiswa kelompok sebelumnya. Hal ini
perlu diperhatikan, karena mahasiswa akan mendapat kesempatan untuk
melakukan pengkajian secara lebih mendalam jika menggunakan kasus yang
belum pernah dikelola. Selain itu pilihlah kasus yang sesuai dengan tujuan
belajar.
4. Dokumentasi keperawatan
Mahasiswa harus menggunakan format dokumentasi keperawatan yang telah
ditentukan oleh Stikes. Mahasiswa juga harus melakukan pencatatan pada format
tindakan keperawatan/kardeks jika melakukan intervensi pada pasien.
5. Laporan pendahuluan (LP)
- Disesuaikan dengan kasus dan dibuat sebelum hari pertama praktik.

16
 Isi laporan pendahuluan meliputi :
 Definisi, etiologi, klasifikasi, patofisiologi, pengkajian keperawatan termasuk
data laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, rencana keperawatan (Renpra)
minimal 3 diagnostik, intervensi dan daftar pustaka.
 Gunakan Nursing Care Plans dari Nanda untuk sistematika pengkajian dan
rencana keperawatan. Jika tidak terdapat pada Nanda, mahasiswa dapat
menggunakan referensi lain dan disebutkan dalam daftar pustaka.
 Aspek pengkajian dan renpra harus dibuat keseluruhannya sesuai dengan teori
- Pelajari dan pahami LP yang dibuat serta diskusikan LP dengan pembimbing saat
pre konferens.
- Pembimbing berhak untuk tidak mengizinkan mahasiswa untuk melakukan
praktik jika mahasiswa dianggap tidak memahami LP yang telah dibuatnya.
- Mintalah umpan balik dari pembimbing
6. Proses pelaksanaan kegiatan praktik
6.1 Fase Pre-interaksi
- Fase ini bertujuan untuk memperoleh informasi sebanyak-banyaknya tentang
pasien (basis data pasien) sebelum berinteraksi dengan pasien
- Diskusi dengan pasien atau keluarga pasien yang bertanggung jawab terhadap
pasien untuk mendapatkan informasi mengenai pasien.
- Untuk mengetahui secara sistematis data apa saja yang dibutuhkan dari pasien,
gunakan LP sebagai pedoman.
6.2 Fase Perkenalan
- Fase ini dipergunakan oleh mahasiswa untuk memperkenalkan diri dan
membuat kontrak dengan pasien.
- Saat berkenalan :
 Sapalah pasien dengan menggunakan namanya, jika memungkinkan
lakukan juga jabat tangan denga pasien.
 Sampaikan bahwa saudara adalah mahasiswa yang sedang melakukan
praktik san mintalah kesediaannya untuk dapat dibantu oleh saudara
 Sampaikan jadwal praktik saudara
 Buatlah kontrak untuk melengkapi data pengkajian saudara. Jika ada
tindakan tertentu yang harus segera dilakukan untuk pasien saudara,
lakukan dahulu tindakan tersebut jika saudara mampu melakukannya.
Seringkali tindakan tersebut dapat merupakan titik masuk (entry
point) yang baik dalam menjalin hubungan profesional dengan pasien
saudara.

17
  Diskusikan dengan pembimbing jika saudara mendapatkan masalah
pada fase ini.
6.3 Fase Kerja
- Lakukan pengkajian keperawatan (wawancara / pemeriksaan fisik). Selalu
pertahankan privacy pasien saat melakukan pengkajian.
- Gunakan sistematika yang sudah saudara tuliskan pada LP saudara dan
lakukan validasi data
- Validasi diagnosis keperawatan yang telah dibuat
 Bandingkan data di LP dengan data yang ditemukan
 Diagnosis tetap tetap digunakan bila data yang ditemukan sama
 Beri tanggal kapan diagnosis pertama kali ditegakkan
 Diagnosis dimodifikasi bila data yang ditemukan tidak sesuai
- Tentukan prioritas masalah keperawatan saudara, urutkan dengan
menggunakan nomor
- Mintalah klarifikasi dan validasi pembimbing tentang data dan diagnosis yang
ditemukan
- Rumuskan tujuan jangka panjang dan pendek
- Beri tanda (√) pada tindakan keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien
untuk selanjutnya dilaksanakan
- Validasi rencana tindakan dengan pembimbing
- Lakukan rencana tindakan :
 Tindakan dilakukan sesuai dengan Standard Operating Procedure
(SOP) buku-buku keperawatan yang digunakan
 Lakukan modifikasi tindakan keperawatan, jika diperlukan, tanpa
menghilangkan prinsip tindakan.
 Selalu cek kembali pesan/catatan dokter/tim kesehatan lain sebelum
melakukan tindakan-tindakan kolaborasi.
 Selalu cek kembali catatan perawatan yang ada sebelum melakukan
semua tindakan.
- Mintalah supervisi pembimbing terhadap tindakan yang dilakukan jika saudara
merasa belum mampu melakukannya secara mandiri.
- Dokumentasikan pada catatan keperawatan ruangan dan di lembaran
kompetensi mahasiswa.
- Evaluasi asuhan keperawatan yang dilakukan setiap hari dengan menggunakan
sistematika Subjektif, Objektif, Analisis dan Planning (SOAP).
6.4 Fase terminasi

18
 - Setiap hari, sebelum pulang dinas, overkan renpra saudara pada pasien dan
keluarga
- Saat akan pindah ke minggu berikutnya, lakukan terminasi pada pasien dan
keluarga pasien.
7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Dimanapun saudara melakukan praktik klinik saudara, ingatlah selalu bahwa saudara
tidak bekerja sendirian, saudara adalah bagian dari tim. Biasanya diruang tempat
saudara melakukan praktik, ada tim kesehatan lain yang juga berada di ruang
tersebut, mereka adalah dokter (coass, dokter residen, dokter chief, dokter suoervisior
ruangan, dokter konsulen dari berbagai spesialisasi), mahasiswa dari instansi
pendidikan lain, ahli gizi, ahli farmasi dan ahli fisioterapi.
- Amati tim kesehatan lain apa saja yang ada diruangan
- Perkenalkan diri saudara pada mereka (terutama pada perawat, dokter dan ahli
gizi) dan sampaikan pada mereka pasien mana yang menjadi tanggung jawab
saudara dan minta kesediaan mereka untuk dapat bekerja sama/membantu
saudara.
- Amatilah bagaimana perawat ruangan melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain.
- Diskusikan dengan pembimbing apa saja yang saudara amati
- Lakukan kolaborasi berdasarkan rencana keperawatan (RENPRA) yang telah
saudara susun sesuai dengan petunjuk pembimbing.
C. Penugasan Klinik
Penugasan klinik yang harus dipenuhi oleh mahasiswa selama melakukan praktik
Keperawatan Dasar Profesi adalah sebagai berikut :
No Jenis Penugasan Jumlah Pengumpulan
1. Kasus kelolaan 1 kasus/minggu
2. Laporan pendahuluan sesuai 1 LP/minggu Hari terakhir
dengan kasus kelolaan mengelola kasus,
diserahkan pada
Pembimbing
3. RENPRA lengkap+SOAP 1 RENPRA/minggu Hari terakhir
sesuai dengan kasus kelolaan mengelola kasus,
diserahkan pada
Pembimbing
4. Penugasan tertulis lain yang Sesuai kebutuhan belajar Sesuai kesepakatan
mungkin saja diminta oleh dengan
Pembimbing untuk membantu Pembimbing
saudara memahami suatu
masalah klinik

19
 5. Target tindakan keperawatan Lihat daftar target 1 minggu sebelum
klinik dasar ujian
6. Penyuluhan kesehatan 1 jurnal yang Dikumpulkan
diinovasikan sebelum
pelaksanaan

D. Peralatan praktik yang dibutuhkan

Sebagai penunjang praktik klinik, mahasiswa sangat dianjurkan untuk memiliki
seperangkat alat praktik klinik pribadi (nursing kits), yang berisi:
1. Pen light/senter kecil 6. Meteran
2. Handscoen/sarung tangan bersih 7. Jam detik
3. Tensi meter
4. Termometer aksila
5. Stetoskop

20
 BAB V
EVALUASI

A. Tujuan Evaluasi
Secara umum evaluasi praktik klinik dasar tahap profesi, bertujuan untuk menilai
pencapaian kompetensi mahasiswa dalam menerapkan proses Asuhan Keperawatan
pada area Klinik Dasar
B. Cakupan dan Bobot Evaluasi
No Komponen penilaian Bobot

1 Laporan Kasus 15%

2 Taget Tindakan 10%
3 Ujian akhir 40%
4 Penyuluhan Kelompok 15%
4 Inovasi (Media Promkes) 20%
TOTAL 100%
Catatan :
- instrumen evaluasi dapat dilihat pada lampiran
- bagi mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian praktik klinik, diberikan
kesempatan untuk mengulang ujian praktik klinik hanya sekali.
C. Prosedur Evaluasi
proses pelaksanaan evaluasi mengikuti prosedur berikut ini :
1. Evaluasi Laporan Pendahuluan (LP)
a. Laporan pendahuluan dievaluasi di hari pertama praktik oleh pembimbing
masing-masing.
b. Pembimbing pendidik dapat meminta mahasiswa untuk memperbaiki laporan
pendahuluan jika diperlukan
2. Evaluasi kinerja dilakukan 3x untuk setiap mahasiswa (ditiap bagian yang
berbeda).
a. Mahasiswa menyiapkan format-format evaluasi yang akan digunakan
b. Pembimbing pendidik melakukan evaluasi
c. Hasil evaluasi disampaikan pada mahasiswa dan disimpan oleh pembimbing
pendidik
3. Prosedur ujian klinik dapat dilihat pada lampiran
D. Kriteria Kelulusan
Mahasiswa dinyatakan lulus jika :
1. Mendapat nilai minimal 71 pada hasil penilaian evaluasi proses dan minimal 71
pada penilaian ujian klinik.
2. Memenuhi kehadiran 100%
3. Mematuhi tata tertib termasuk tata tertib yang terdapat pada buku pedoman
mahasiswa Keperawatan Ners STIKes Yatsi.

21
 KETENTUAN TENTANG PENGGUNAAN
BUKU PANDUAN PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

1. Mahasiswa wajib mempunyai buku panduan praktik profesi Keperawatan Dasar Profesi
setiap hari selama praktik Keperawatan Dasar Profesi
2. Mahasiswa wajib memahami dan mampu menggunakan isi buku panduan ini.
a. Proses dalam penatalaksanaan kasus
1) Ditiap tempat praktik mahasiswa diwajibkan mengambil kasus yang ditentukan
2) Dalam penatalaksanaan kasus tersebut mahasiswa dapat berpedoman pada
kompetensi-kompetensi yang sesuai dengan dan diperkaya dengan buku-buku
referensi lainnya.
3) Bila mahasiswa sudah melaksanakan asuhan keperawatan: pengkajian, penetapan
diagnosa keperawatan dan tujuan, serta melakukan tindakan dan evaluasi,
mahasiswa mampu cek list pada point-point yang seusuai.
4) Pembimbing memberikan evaluasi berupa komentar dan penilaian umum dihari
terakhir mahasiswa di ruangan, sebagai evaluasi proses mahasiswa.
b. Penggunaan daftar diskusi
1) Mahasiswa menuliskan topik diskusi yang telah dibahas di setiap ruangan dengan
pembimbing
2) Daftar diskusi harus diparaf oleh pembimbing.
c. Penggunaan dokumentasi di ruangan
1) LP wajib dibuat oleh mahasiswa, pembimbing berhak untuk tidak mengizinkan
mahasiswa melakukan praktik, jika mahasiswa tidak memahami LP tersebut.
2) Mahasiswa membuat proses keperawatan yang sesuai dengan kasus di lembaran
RENPRA yang telah ditetapkan institusi.
3) Dokumentasi implementasi keperawatn sehari-hari dituliskan pada format milik
rumah sakit.
4) Dokumentasi sehari-hari juga di buat di lembaran tindakan keperawatan milik
mahasiswa dan evaluasi (SOAP) pada lembaran milik mahasiswa.

22
LAMPIRAN
 Target Kompetensi Stase KDP
NO Capaian Pembelarajan Tgl/Ttd Tgl/Ttd Tgl/Ttd Tgl/Ttd Tgl/Ttd
1 Menunujukan sikap caring disetiap asuhan keperawatan
yang diberikan
2 Menerapkan tindkan Universal Precaution disetiap
asuhan keperawatan yang diebrkan (keamanan dan
kenyamanan
3 Membina komunikasi terapetik dengan klien dan keluarga
(komunikasi)
4 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi
gannguan konsep diri ( konsep diri)
5 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatsi
kecemasan (stress koping)
6 Melakukan tindakana keperawatan untuk mengatasi
kehilangan dan berduka( nilai dan keyakinan)
7 Memberikan pendidikan kesehatan dan perencanan
pulang untuk klien dan keluarga (nilai dan keyakinan)
8 Melakukan pemeriksaan fisik umum (general servey)
9 Melakukan penyadapan EKG 1 Lead (Sirkulasi)*
10 Melatih nafas dalam dan batuk efektif (oksigenasi)
11 Melakukan Fisioterapi dada (oksigenasi)
12 Memberikan terapi oksigen melalui nasal kanul dan
masker (oksigenasi)*
13 Melatih rentang pergerakan sendi (RPS) (Mobilisasi)
14 Mengatur posisi klien di tempat tidur (mobilisasi)
15 Memindahkan klien ( integritas kulit)
16 Memandikan klien di tempat tidur ( integritas kulit)
17 Merawat mulut klien penurunan kesadaran (integritas
kulit)
18 Merawat perinum ( integritas kulit)
19 Memasang dan melepaskan NGT (cairan dan infus)*
20 Memberikan makan melaui NGT ( cairan dan infus)*
21 Merawat luka sederhana (integritas kulit)
22 Melakukan kanulasi intra vena, pasang, rawat, lepas
( sirkulasi)
23 Memasang kateter urin ( eliminasi)*
24 Melakukan enema ( eliminasi )*
25 Memberikan medikasi melalui intramuskular, intravena,
subkutan dan intrakutan ( keamanan dan kenyaman )*
26 Mengambil darah vena (sirkulasi)*
27 Melakukan penghisapan lendir ( suction) (oksigenasi)*
28 Menghitung kebutuhan kalori ( caiaran da infus)
29 Memberikan makanan per – oral ( cairan dan nutrisi)
30 Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi, hypoterapi, dan
guided imagery (istirahat tidur)
31 Mengajarkan kesehatan reproduksi (seksualitas
reproduksi )
32 Melakukan teknik keperawatan untuk menstabilkan suhu
tubuh pasien (thermoregulasi)
CATATAN :
Tindakan yang bertanda bintang (*), diganti dengan membuat video tutorial.
 Nilai A : 81 – 100 = 8 – 9 video / mahasiswa ditambah target kompetensi lainnya >70%
 Nilai B : 71 – 80 = 6 – 7 video / mahasiswa
 Nilai C : < 70 = < 5 video / mahasiswa
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PASIEN DEWASA
( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN
1. Nama : ...........................................................................................
2. Umur : ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................
4. No. Register : ...........................................................................................
5. Alamat : ..........................................................................................
6. Status : ..........................................................................................
5. Kekuarga terdekat : ..........................................................................................
6. Diaqnosa Medis :..........................................................................................
7. Tanggal Pengkajian :..............................................................................................
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : ............................................................................
Saat Pengkajian : ..................................................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
................................................................................................................................................
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
………………………………………………………...........................………………
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
............................................................................................................................
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Pagi : Pagi : ……………….
Waktu ……………
Siang : ……………..
Siang : ………….
Malam : …………….
Malam : ………..
2 Jenis Nasi : ………….. Nasi : ..........................
Lauk : Lauk : ........................
………….. .
Sayur : …………. Sayur : .......................
Minum : ……… Minum/ Infus : .........
3 Pantangan
 4 Kesulitan
Makan /
Minum
5 Usaha-usaha
mengatasi
masalah
Masalah Keperawatan : ..........................................................
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB
/BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
Siang : …… Siang : …………
Malam : … Malam : ……….
2 Warna

3 Bau
4 Konsistensi

5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah
Masalah Keperawatan : ..........................................................
c. Pola istirahat tidur
No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……….. Pagi : …………..
Siang : ……… Siang : ………..
Malam : Malam : ……….
………
2 Gangguan Tidur

3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-
mudah bangun
Masalah Keperawatan : ..........................................................

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
 Hygiene
1 Frekuensi Mencuci
Rambut

2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok
Gigi
4 Keadaan Kuku
Masalah Keperawatan : ..........................................................
e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………….

Konflik social yang dialami klien :...............................................

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :..........................

Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
………………………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
…………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ..........................................................
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : …………… e. BB : ................................
b. Nadi : …………… f. TB : ................................
c. RR : ……………G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu : ……………… Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
B. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )

Warna Kulit : ………

Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ),

Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /
 tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer

Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder

Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi

( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),

Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),

Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider

Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )

2.Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / - ), warna .............Alopesia ( + /
- ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna ………. , bentuk…………..
kebersihan …………
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : .............................................................................................
Masalah Keperawatan : ..........................................................
D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,

Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka

( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).

Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
 d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
Kornea : warna ..............

Nigtasmus ( + / - )

Strabismus ( + / - )

h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................

Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /

Kurang )

i. Pemeriksaan lapang pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

j. Pemeriksaan t ekanan bola mata

Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….

3 Pemeriksaan Telinga
k. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………..
Ukuran …………………. Warna …………………… lesi (
+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + /
- ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna
................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi
( + / - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri

Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding

dengan hantaran udara

- Uji swabach : memanjang / memendek / sama

4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
( adakah pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
 Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
5.Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,

palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir

…………………., lesi ( + / - ), Bibir pecah

(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),

Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),

Warna lidah : ……….Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :

…………………………… uvula ( simetris / tidak ),

Benda asing : ( ada / tidak )

Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan
kondisi wajah klien : ………………….., Struktur wajah klien :
………………….Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )

7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan

parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi
trakea (simetris/tidak simetris)

Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,

leher ............................................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
a. Inspeksi
Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan
(+ /-).
Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna
(+ / - )
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Palpasi
 Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa
( + /- )
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
…………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ..........................................................
F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada
(simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................

Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi

suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + /
- ).

Pola nafas :

(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)

Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /

kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )

3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),

Pleural fricion rub ( + / - )

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

...............................................................................................
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
 Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )

Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)

Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur

(+ / - )

e. Keluhan lain terkait dengan jantung :

....................................................................................................
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )

Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),

Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

b. Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi

(+/-)

c. Palpasi

Palpasi Hepar :

Ddiskripsikan :

Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),

permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).

Palpasi Lien :

Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......

Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik :

Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + /
- ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

 Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).

(N = ginjal tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

..........................................................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )

Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )

Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................

Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal

Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

2. Pada Wanita
Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan

( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )

Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )

b. Palpasi
 Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :

...........................................................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + / -
), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem :

Lingkar lengan : ………………………………….

Lakukan uji kekuatan otat :

Masalah Keperawatan : ..........................................................

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual
–muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..

Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............

Nervus III, Ocumulatorius .....................

Nervus IV, Throclearis ………………

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................

 - Cabang maxilaris : .............................

- Cabang Mandibularis : ..........................

Nervus VI, Abdusen …………………..

Nervus VII, Facialis .............................

Nervus VIII, Auditorius ..........................

Nervus IX, Glosopharingeal .................................

Nervus X, Vagus …………………..

Nervus XI, Accessorius .................................

Nervus XII, Hypoglosal ..................................

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien ( + / -)

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam
………………. Menguji sensai panas / dingin ……………….kapas halus
……….. minyak wangi ……………………..

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)

e. Reflek achiles ( + / -)

2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus

tertentu.

a. Reflek babinski ( + / -)

b. Reflek chaddok ( + / -)

c. Reflek schaeffer ( + / -)

d. Reflek oppenheim ( + / -)

e. Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( + / -)

g. Reflek gonda ( + / -)
 Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

.................................................................................................

V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri
2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri
atau ringan.
Pasien nampak gelisah
3 □ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih
bisa ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit
berparsitipasi dalam perawatan
4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak
dapat ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku
pasien berubah
5 □ Nyeri sangat Pasien mengatan nyeri tidak
berat tertahankan atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

Masalah Keperawatan : ..........................................................

c. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ……………………………………..,

Tingkah laku yang menonjol :
 …………………………………………………………. Suasana yang
membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing
yang membuat perasaan klien tidak nyaman :

……………………………..................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola
komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien
menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).

Masalah Keperawatan : ..........................................................

e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :……………………………………… Siapa
orang yang dekat dan dipercaya klien : …………………

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe

kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).

Masalah Keperawatan : ..........................................................

f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :
…………………………………

Masalah Keperawatan : ..........................................................

g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS : .......................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )

- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

2. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )

- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :

 ..............................................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual : ............................................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No dikaji
Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu

2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu □Tidak □Tdk

menyelesaikan dengan mampu
ada
masalah bantuan
tanggapan
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak □Alur fikiran
berkonse mampu mampu kacau
ntrasi mengingat mengingat
dan dan dan
menginga berkonsentra berkonsent
t dengan si rasi
baik
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien:

b. Identitas diri :............................................................................
c. Ideal diri : ............................................................................
d. Gambaran diri : ........................................................................
e. Harga diri :......................................................................
f. Peran : ..............................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

J.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
Masalah Keperawatan : ..........................................................
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 0,7 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
Masalah Keperawatan : ..........................................................
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
Masalah Keperawatan : ..........................................................
D. ANALISA GAS DARAH
Saturasi Oksigen :............................(N : >90%)
PH :.............................(N :7,35-7,45)
PaO2 :.............................(N : 80 - 100)
PaCo2 :.............................(N : 35-45mmHg)
Hco3 :.......................... ..(N : 22 – 26 mEq/L)
Be :.............................(N : 2/+2)

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG,CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
Masalah Keperawatan : ..........................................................
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : (indikasi, kontra indikasi,efek samping, sinonim)
................................................................................................................................

J. DATA FOKUS
Data fokus Problem Etiologi
DS :
DO :

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nama Mahasiswa :
Ruang : NIM :
No. M.R :
Diagnosa medis :

No Diagnosa NOC NIC

CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien :
Diagnoasa medis :
Ruang rawat :

Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi paraf

(SOAP)
Nama Mahasiswa :……………………………………….

FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ……………………………………………………

2. Tempat tgl lahir/usia : …………………………………………………..

3. Jenis kelamin : ……………………………………………………

4. A g a m a : ……………………………………………………

5. Pendidikan : ……………………………………………………

6. Alamat : ……………………………………………………

7. Tgl masuk : ……………………………………………………

8. Tgl pengkajian : ……………………………………………………

9. Diagnosa medik : ……………………………………………………

10. Rencana terapi : ……………………………………………………

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : ……………………………………………………

b. U s i a : ……………………………………………………

c. Pendidikan : ……………………………………………………

d.Pekerjaan/sumberpenghasilan: : ………………………………………………………

e. A g a m a : ……………………………………………………

f. Alamat : ……………………………………………………

2. Ibu

a. N a m a : ……………………………………………………

b. U s i a : ……………………………………………………

c. Pendidikan : ……………………………………………………
 d.Pekerjaan/Sumberpenghasilan: ………………………………………………………

e. Agama : ……………………………………………………

f. Alamat : ……………………………………………………

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………................................................................................................................................................

.................

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care

a. Pemeriksaan kehamilan : …….. kali

b. Keluhan selama hamil : perdarahan …….. , PHS ……. , infeksi …….. , ngidam……..
Muntah-muntah ………., demam ………… , perawatan selama hamil…………………

c. Riwayat : terkena sinar ………………… , terapi obat …………………

d. Kenaikan BB selama hamil …………………Kg

 e. Imunisasi TT ……….. kali

f. Golongan darah ibu ………………… Golongan darah ayah…………………

2. Natal

a, Tempat melahirkan : RS …………………, Klinik …………………, Rumah…………

b. Lama dan jenis persalinan : spontan forceps operasi

lain-lain

c. Penolong persalinan : dokter , bidan , dukun

d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips , obat perangsang

e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum , infeksi nifas

3. Post natal

a. Kondisi bayi : BB lahir……………gram, PB…………….. cm

b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan , kemerahan

problem menyusui , BB tidak stabil

(Untuk semua Usia)

¤ Penyakit yang pernah dialami : Batuk ,demam ,diare

kejang ,lain-lain

¤ Kecelakaan yang dialami : jatuh ,tenggelam ,lalu lintas

¤ ,keracunan : makanan , obat–obatan ,zat/subtansi kimia

textil

¤ Komsumsi obat-obatan bebas

¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat , sama

Cepat

KESIMPULAN :

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Penyakit anggota keluarga : alergi , asma , TBC

hipertensi , penyakit jantung , stroke

 anemia , hemofilia , artritis , migrain

DM , kanker , jiwa

KESIMPULAN :

¤ Genogram

KESIMPULAN :

IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG

2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)

4. Campak
5. Hepatitis

KESIMPULAN :

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan :……………………………………………………….
2. Tinggi badan ;………………………………………………..
3. Waktu tumbuh gigi …………… bulan, Tanggal gigi ………………… tahun
………………
KESIMPULAN :
 B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat

1. Berguling : ……………………………………………….
2. Duduk : ………………………………………………
3. Merangkak : ………………………………………………
4. Berdiri : ………………………………………………
5. berjalan : ……………………………………
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : ………………………………………..
7. bicara pertama kali : …………………………………………..
8. Berpakaian tanpa bantuan: ……………………………………………
KESIMPULAN :

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui :………………………………………………

2. Cara pemberian : Setiap kali menangis , terjadwal

3. Lama pemberian ………………… tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : …………………………….

2. Jumlah pemberian : ………………………………

3. Cara pemberian : dengan dot , sendok

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 4 Bulan
2. 4 – 12 Bulan
3. Saat ini

KESIMPULAN :

VII. Riwayat Psikososial

¤ Apakah anak tinggal di : apartemen , rumah sendiri , kontrak

¤ Lingkungan berada di : kota , setengah kota , desa

¤ Apakah rumah dekat : sekolah , ada tempat bermain , punya kamar tidur sendiri

¤ Apakah ada tangga yang bisa berbahaya ,Apakah anak punya ruang bermain

¤ Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis , berjauhan

¤ Pengasuh anak : Orang tua , Baby sister , pembantu , nenek/kakek

KESIMPULAN :

VIII. Riwayat Spiritual

¤ Support sistem dalam keluarga :………………………………….

¤ Kegiatan keagamaan :………………………………………..

KESIMPULAN :

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya , tidak

- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas , takut ,Khawatir , biasa

- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya , kadang-kadang , tidak

- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah , Ibu , Kakak , Lain-lain

KESIMPULAN:

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ?....................................................

- Menurutmu apa penyebab kamu sakit ?...........................................................................

- Apakah dokter menceritakan keadaanmu ?......................................................................

- Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan , Takut , Senang , Lain-

lain

KESIMPULAN :

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan

KESIMPULAN :

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Car pemenuhan

KESIMPULAN :

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB (Buang Air Besar ) :

1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil) :

1. Tempat pembuangan
2. Frekwensi
3. Warna dan Bau
4. Volume
 5. Kesulitan
KESIMPPULAN :

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
KESIMPULAN :

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah
raga
KESIMPULAN :

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Cara

- Frekuensi

- Alat mandi

2. Cuci rambut
- Frekuensi

- Cara

3. Gunting kuku
- Frekuensi

- Cara
 4. Gosok gigi
- Frekuensi

- Cara

KESIMPULAN :

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadwal harian

3. Penggunaan alat Bantu

aktifitas

4. Kesulitan pergerakan tubuh

KESIMPULAN :

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah

2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

KESIMPULAN :

XI. Pemeriksaan Fisik

 A. Keadaan umum klien

Baik , Lemah , Sakit berat

B. Tanda-tanda vital

=Suhu :………………….

=Nadi :………………….

= Respirasi :………………....

= Tekanan darah :…………………

KESIMPULAN :

C. Antropometri

= Tinggi Badan :…………………

= Berat Badan :…………………

= Lingkar lengan atas : …………………

= Lingkar kepala: …………………

= Lingkar dada : …………………

= Lingkar perut : …………………

= Skin fold : …………………

KESIMPULAN:

D. Sistem pernapasan

= Hidung : simetris , pernapasan cuping hidung secret , polip

epistaksis

= Leher : pembesaran kelenjar , tumor

= Dada

¤ Bentuk dada normal, barrel , pigeon chest

¤ Perbandingan ukuran AP dengan transversal………………

¤ Gerakan dada : simetris , terdapat retraksi , otot Bantu pernapasan

¤ Suara napas : VF , Ronchi, Wheezing , Stridor, Rales

 = Apakah ada Clubbing finger

KESIMPULAN :

E. Sistem Cardio Vaskuler

= Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis , arteri carotis : kuat/lemah

Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak

= Ukuran jantung : Normal , membesar , IC/apex

= Suara jantung : S1 , S2 , Bising aorta , Murmur , gallop

= Capillary Refilling Time……………detik

KESIMPULAN :

F. Sistem Pencernaan

= Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab , kering , pecah-pecah , labio skizis

= Mulut : Stomatitis , palato skizis Jml gigi , Kemampuan menelan : baik /sulit

=Gaster : kembung , nyeri ,gerakan peristaltic

= Abdomen : Hati : teraba , lien , ginjal , faeces

=Anus : lecet , haemoroid

KESIMPULAN :

G. Sistem indra
1. Mata

- Kelopak mata , bulu mata , alis

- Visus (gunakan Snellen chard)

- Lapang pandang…………….

2. Hidung
 - Penciuman , perih dihidung , trauma , mimisan

- Sekret yang menghalangi penciuman

3. Telinga

- Keadaan daun telinga , kanal auditoris : bersih , serumen

- Fungsi pendengaran :…………………….

KESIMPULAN :

H. Sistem saraf

1. Fungsi cerebral

a. Status mental : Oreintasi…………, daya ingat ……, perhatian & perhitungan….......

Bahasa…………………..

b. Kesadaran : Eyes……. , Motorik……., Verbal…….. , dengan GCS……………

c. Bicara ekspresif …………….. , Resiptive……………

2. Fungsi cranial

a. N I………………………………..

b. N II : Visus………….. , lapang pandang……………………

c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata…………., pupil : isoskor , anisokor

d. N V : Sensorik………….., Motorik…………….

e. N VII : Sensorik……. , otonom………….., motorik……………………

f. N VIII : Pendengaran………………….., keseimbangan………………………..

g. N IX : …………………………………………………………………

h. N X : Gerakan uvula…………., rangsang muntah/menelan……………………..

i. N XI : Sternocledomastoideus…………………, trapesius……………………

j. N XII : Gerakan lidah…………………………….

3. Fungsi motorik : Massa otot……. , tonus otot …… , kekuatan otot………………

4. Fungsi sensorik : Suhu……, Nyeri ……. , getaran……. , posisi ……. ,

diskriminasi…….

5. Fungsi cerebellum : Koordinasi………….., keseimbangan………….

6. Refleks : Bisep….. , trisep ……. , patella……. , babinski……

 7. Iritasi meningen : Kaku kuduk…….., laseque sign………., Brudzinki I /II………..

KESIMPULAN :

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk kepala……………….., gerakan……………………

2. Vertebrae : Scoliosis , Lordosis , kyposis , gerakan , ROM ,

Fungsi gerak

3. Pelvis : Gaya jalan ……………. , gerakan……….…. , ROM ….......... ,

Trendelberg test ………….. , Ortolani/Barlow…………….

4. Lutut : Bengkak………., kaku……….. , gerakan…………, Mc Murray test………….

Ballotement test……………………….

5. Kaki : bengkak………, gerakan………, kemampuan jalan………., tanda tarikan………….

6. Tangan : bengkak…………., gerakan………………, ROM……………….

KESIMPULAN :

J. Sistem Integumen

= Rambut : Warna………… , Mudah dicabut………………

= Kulit : Warna , temperatur , kelembaban , bulu kulit , erupsi

tai lalat , ruam , teksture
= Kuku : Warna , permukaan kuku , mudah patah , kebersihan

KESIMPULAN :

K. Sistem Endokrin

= Kelenjar thyroid :

= Ekskresi urine berlebihan , poldipsi , poliphagi

= Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan

= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut

 KESIMPULAN :

L. Sistem Perkemihan

= Oedema palpebra , moon face , oedema anasarka

= Keadaan kandung kemih

= Nocturia , dysuria , kencing batu

KESIMPULAN :

M. Sistem Reproduksi

1. Wanita

- Payu dara : Putting , aerola mammae , besar

- Labia mayora & minora bersih , secret , bau

2. Laki-laki

- Keadaan glans penis : uretra , kebersihan

- Testis sudah turun

- Pertumbuhan rambut : kumis , janggut , ketiak

- Pertumbuhan jakun , perubahan suara

KESIMPULAN :

N. Sistem Imun

= Alergi (cuca , debu , bulu binatang , zat kimia )

= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu , urticaria , lain-

lain

KESIMPULAN :
 XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

UMUR GERAKAN KASAR GERAKAN HALUS KOMUNITAS SOSIAL &

BERBICARA KEMANDIRIAN
1 bulan Tangan & kaki bergerak aktif Kepala menoleh ke samping kiri & Bereaksi terhadap Menatap wajah ibu /
kanan bunyi pengasuh
2 bulan Mengankat kepala ketika Bersuara Tersenyum sopan
terkurap Ooo .Ooo / ooo…ooo
3 bulan Kepala tegak ketika Memegang mainan Tertawa/berteriak Memandang tanganya
didudukan
4 bulan Tengkurap-terlentang sendiri
5 bulan Meraih, menggapai Menoleh ke suara Meraih mainan
6 bulan Duduk tanpa berpegangan Masukan benda kemulut
7 bulan Mengambil dengan tangan kanan Bersuara ma..ma
& kiri da..da
8 bulan Berdiri berpegangan Bersuara ma..ma
da..da
9 bulan menjepit Memanggil mama Melambaikan tangan
papa
10 bulan Memukul mainan dengan kedua Bertepuk tangan
tangan
11 bulan Memanggil mama Menunjuk dan meminta
papa
12 bulan Berdiri tanpa berpegangan Memasukan mainan ke cangkir Bermain dengan orang
lain
15 bulan Berjalan Mencoret-coret Berbicara 2 kata Minum dari gelas
1,5 tahun Lari, naik tangga Menumpuk 2 kubus Berbicara beberapa Memakai sendok dan
kata menyuapi boneka
2 tahun Menendang bola Menumpuk 4 kubus Menunjuk 1 gambar Menyikat gigi,melepas
dan memakai pakaian
2,5 tahun Melompat Menunjuk bagian 6 Mencuci dan mengerikan
tubuh tangan
3 tahun Menumpuk 8 kubus Menyebut 4 gamabar Menyebut nama teman
3,5 tahun Berdiri satu kaki 3 detik Menggoyangkan ibu jari Memakai baju kaos
4 tahun Menggambar lingkaran Memakai baju tanpa
dibantu
4,5 tahun Menggambar manusia Bermain kartu,menyikat
(kepala,badan,kaki,tangan) gigi tanpa dibantu
5 tahun Berdiri satu kaki 5 detik Menghitung kubus Mengambil makanan
sendiri

KESIMPULAN :

XII. SKRINING GIZI ANAK (Berdasarkan metode strong kids )

( lingkari skor sesuai denganjawaban , total skor adalah jumlah skoryang dilingkari )

NO Parameter Skor
 1 Apakah pasien tampak kurus ?
a Tidak 0
b Ya 1
Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan pasien beresikomengalami malnutrisi ?
 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
 Penyakit jantung bawaan kesulitan makan (missal : bibirsumbing )
 Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)  Trauma
 Kanker  Kelainan metabolic bawaan
 Penyakit hati kronik  Retardasi mental
 Penyakit ginjal kronik  Keterlambatan perkembangan
2  TB Paru  Rencana / paska operasi mayor (missal : laparotomi,
 Luka bakar l uas Torakotomi)
 Lain – lain (berdasarkan pertimbangan dokter )  Terpasang Stoma

a. Tidak 0
b. Ya 2
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
 Diaree z 5 kali / hari dan atau muntah > 3kali/hari dalam seminggu terakhir
3
 Asupan makanan berkurangselama1 mingguterakhir
a Tidak
b Ya
Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahanberat badan ( bayi <1tahun) selamaeberapa
4 minggu/bulan
a Tidak 0
b Ya 1

Total skor
Hasil total Skor

: berisiko rendah, ulangi skrining setiap7 hari

1-3 : berisiko menengah, dirujuk ke tim Terapi Gizi, Monitor asupan makanan setiap 3 hari

4-5 : berisiko tinggi, dirujuk ke tim terapi Gizi ,Monitor asupan makanan setiap hari

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam

KESIMPULAN:

XIII. Test Diagnostik

= Laboratorium

= Foto Rotgen
 = CT Scan

= MRI, USG, EEG, ECG dll

IV. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

ANALISA DATA

Inisial klien :

Ruangan :

Umur :

DATA (DS & DO) MASALAH/ DIAGNOSA KEPRAWATAN

PRIORITAS MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………............
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :

Diagnose Medis:

Ruangan :

Tanggal :

Diagnosa keperawatan &

data penunjang (DO & NOC NIC
DS)
 CATATAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :

Ruangan :

Tanggal /
No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf
hari/ waktu