Ns.Destiya Dwi P., M.Kep.

Asuhan Keperawatan Kritis dengan gangguan sistem persyarafan: Cedera Kepala

Anatomi Otak
 Cairan serebrospinal
• Cairan serebrospinal (CSF) terdapat pada
(a) ventrikel otak
(b) sisterna di sekitar otak
(c) ruang subaraknoid di sekitar otak dan
sumsum tulang belakang
• Cairan serebrospinal memiliki volume sekitar
150 mL
 Fungsi CSS
• CSS mengakibatkan otak dikelilingi cairan, mengurangi berat otak dalam
tengkorak dan menyediakan bantalan mekanik, melindungi otak dari
keadaan/trauma yang mengenai tulang tengkorak.
• CSS mengalirkan nutrisi dari darah ke otak
• Bertindak sebagai saluran untuk transport intraserebral. Hormon hormon
dari lobus posterior hipofise, hipothalamus, melatonin dari Pineal dapat
dikeluarkan ke CSS dan transportasi ke sisi lain melalui intraserebral.
• Mempertahankan tekanan intrakranial. Dengan cara pengurangan CSS
dengan mengalirkannya ke luar rongga tengkorak, baik dengan
mempercepat pengalirannya melalui berbagai foramina, hingga mencapai
sinus venosus, atau masuk ke dalam rongga subarakhnoid lumbal yang
mempunyai kemampuan mengembang sekitar 30%.tak di rongga
tengkorak
 Trauma Kepala/ Cedera Kepala
• Cedera kepala merupakan trauma otak yang
dapat mengakibatkan perubahan fisik
intelektual, emosional, dan sosial. Trauma
tenaga dari luar yang mengakibatkan
berkurang atau terganggunya status kesadaran
dan perubahan kognitif, fungsi fisik, dan
emosional (Judha&Rahil, 2011).
 Klasifikasi Cedera Kepala
Penentuan Keparahan Deskripsi
Minor/ ringan GCS 13-15
Sadar penuh, membuka mata bila dipanggil.
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia
kurang dari 30 menit dan disorientasi. Tidak ada
fraktur tengkorak, tidak ada kontusia cerebral;,
hematoma.
Sedang GCS 9-12
Kehilangan kesadaran, namun masih menuruti
perintah yang sederhana atau amnesia lebih dari
30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat
mengalami fraktur tengkorak
Berat GCS 3-8
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia
lebih dari 24 jam. Mengalami kontusio serebral,
laserasi, atau hematoma intrakranial.
 Kelainan Cedera Kepala
• cedera kepala fokal (memar otak, hematom
epidural (EDH), hematom subdural (SDH) atau
hematom intraserebral).
 Manifestasi Klinis
• Skull Fracture
Cairan CSS keluar melalui telinga dan hidung
(Othorea, rhinorhea), darah di belakang membran
timpani, brill hematoma/ racoon eyes, battle sign,
hilang penglihatan, pendengaran, pupil dilatasi,
vertigo.
• Concussion
menurunnya tingkat kesadaran <5 menit, amnesia
retrograde, pusing, sakit kepala, mual dan muntah.
Patofiologi CKB
 Bedah Kraniotomi
• pembukaan tengkorak melalui pembedahan
untuk meningkatkan akses pada struktur
intrakranial. Prosedur ini dilakukan untuk
mengurangi tekanan intrakranial (TIK),
mengevakuasi bekuan darah dan mengontrol
hemoragi (Brunner dan Suddarth, 2002).
 Asuhan Keperawatan Kritis Post Kraniotomi
e.c. trauma kepala
•Pengkajian
1. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat
kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
2. Pemeriksaan fisik head to toe
3. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik), terdiri dari:
a. Airway
Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan,
sianosis.
b. Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan
tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.
c. Circulation
Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi, pucat, akral dingin, kapilari refill
>2 detik, penurunan produksi urin.
d. Disability
Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.
e. Eksposure
Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.
• Kardiovaskuler: pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK (Peningkatan
Tekanan Intra Kranial).
• Sistem saraf: Kesadaran klien (nilai GCS)
• Fungsi saraf kranial: trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan
penurunan fungsi saraf kranial.
• Fungsi sensori-motor: adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi
suhu, anestesi, hipertesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
• Sistem pencernaan: bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan,
kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar
tanyakan pola makan?
• Waspadai fungsi ADH, aldosteron: retensi natrium dan cairan.
• Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.
• Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik, hemiparesis/plegia, gangguan gerak
volunter, ROM (Range Of Motion), kekuatan otot.
• Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan, disfagia atau afasia
akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
• Psikososial : ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari
keluarga.
 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
 Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat napas di otak
Tujuan (NIC) : Mempertahankan pola napas yang efektif
melalui ventilator.
Rencana tindakan (NOC) :
• Hitung pernapasan pasien dalam satu menit.
• Cek pemasangan tube
• Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi
• Perhatikan kelembaban dan suhu pasien.
• Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit)
• Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien.
• Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan
sputum.
Tujuan (NIC) : Mempertahankan jalan napas dan
mencegah aspirasi
NIC:
• Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan
napas.
• Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1
jam )
• Lakukan pengisapan lendir dengan waktu <15 detik bila
sputum banyak
• Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.
• Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d udem otak
Tujuan (NIC) : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat
kesadaran fungsi motorik.
NIC:
• Monitor dan catat status neurologis menggunakan GCS.
• Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.
• Pertahankan posisi kepala pada posisi 15-300 dan tidak
menekan.
• Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat
kejang.
• Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.
• Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan
benar
• Nyeri akut b.d agen injuri
• Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul
atau masker, serta indikasi
• Ajarkan teknik non farmakologi Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian terapi
farmakologi (analgesik)
• Resiko infeksi b.d luka, port d’ entry
NIC:
• Berikan perawatan dengan teknik steril
• Observasi daerah yang mengalami luka,
adanya peradangan (tanda-tanda infeksi)
• Berikan obat antibiotik sesuai program
• Monitor suhu tubuh secara teratur
 Manajemen TIK
• External ventricular drain
• Pembedahan
• Pemberian sedasi
• Osmotherapy
IV mannitol 1-1.5 g/kg selama 30 menit dan dapat
diulang setiap 6 jam untuk mencapai target ICP.
• Kontrol suhu
• Head up 15-30o
EVD
SEKIAN