Lampiran 9

PENGKAJIAN KESEHATAN MASYARAKAT

RT/RW : [NIN] Nama Surveyor :

Desa/ Kelurahan : Tanggal :
Kecamatan : No KK : [FIN]

I. IDENTITAS RESPONDEN
A. [URES] Umur : ……… (tahun)
B. [JKRES] Jenis Kelamin : ① laki-laki, ② perempuan
C. [SPRES] Status Perkawinan : ① belum menikah, ② nikahi, ③ CeraiDuda/Janda
D. [PTRES] Pendidikan Terakhir : ①SD, ② SMP, ③ SMA, ④ PT
E. [PRES] Pekerjaan : ① Karyawan Swasta, ② PNS/ASN , ③ Pemilik Usaha, ④
Pelajar/Mahasiswa , ⑤ TNI/Polri , ⑥ Pensiunan, ⑦Tidak bekerja
F. [AKEL] Ada berapa anggota keluarga di rumah tangga Anda? ……… (orang)

II. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Identitas Keluarga
Nama KK :
Umur (Thn) Hub. dg
Agama L/P Pendidikan Pekerjaan
[PIN] Nama (inisial) KK
[IKU] [IKA]* [IKJK]** [IKH]*** [IKPD]*( [IKPeK]*)
1 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
2 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
3 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
4 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
5 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
6 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
7 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
8 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
9 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
10 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
* 1; Islam, 2; Kristen, 3; Protestan, 4; Hindu, 5; Budha ** 1; laki laki 2; perempuan *** 1; suami/istri, 2; anak, 3; orang tua, 4;saudara

*( 1; tidak sekolah, 2; SD, 3; SLTP, 4; SLTA, 5; PT *) 1; tani, 2; dagang, 3; pns, 4; wiraswasta, 5; tidak bekerja, 6; lain-lain

[IKTK] Tipe Keluarga; ① keluarga inti, ② keluarga besar

[IKPK] Anggota keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan ① Ayah, ② Ibu, ③
orang tua
[IKM] Anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir; ① ada, ② tidak
B. Pola Pemenuhan Sehari-hari
1. Nutrisi
[NF] Frekuensi makan keluarga: ……… kali/sehari [NS] Minum susu: ①setiap hari, ②kadang-kadang,
[NW] Waktu makan keluarga: ①Teratur ② ③tidak pernah
Tidak Teratur [NG] Konsumsi garam beryodium ①ya ②tidak
[NP] Rata-rata porsi makan anggota keluarga: ① [NM] Menyimpan makanan ①dilemari makan/kulkas
Satu piring penuh, ② Satu piring rata, ③ ②dimeja makan dan ditutupi tudung saji,
setengah piring, ④ Kurang dari setengah ③dibiarkan tanpa ditutupi
piring [NMK] Kebiasaan minum keluarga: ①Air putih,
[ND] Konsumsi daging/ikan: ①seminggu sekali, ②Kopi, ③The, ④Lain-lain …………………..
② 2 minggu sekali, ③3 minggu sekali, [NPT] Makanan pantangan dalam keluarga: ①Tidak
 ④sebulan sekali ada, ②Ada, sebutkan ………………………………
2. Pola Aktifitas, Istirahat, Eliminasi, Higiene
Mandi Gosok gigi Cuci tangan
Tidur (jam) Olah Raga BAK x/hari BAB x/hari sblm makan**
PID Nama (inisial) x/hari x/hari
[PIT] [PIOR]** [PIAK] [PIAB] [PIM] [PIGG] [PICT]
1 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
2 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
3 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
5 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
6 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
7 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
8 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
9 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
10 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
** 1; selalu, 2; kadang-kadang, 3; tidak pernah

III. RUMAH DAN LINGKUNGAN

A. Rumah
[RPR] Status pemilikan rumah; [RJVR] Jenis ventilasi: ① jendela, ② pintu, ③
①sendiri, ②sewa, ③numpang lubang angina, ④ lain – lain……………………………
[RDR] Dinding rumah; ① permanen, [RPJR] Pemanfaatan jendela/ lubang angina dibuka
② semi permanen, ③ kayu, ④ setiap hari : ① ya, ② tidak, alasan ……………...
gedek [RSCR] Penerangan: ① listrik, ② lampu minyak, ③
[RLR] Lantai; ① semen/ plester, ② lain-lain…………………………..
tanah, ③ papan, ④ tegel/ [RUR] Ukuran rumah: ………………m3
keramik [RCMR] Cahaya matahari masuk ke dalam rumah: ①
[RLLR] Langit-langit: ① eternity, ② Ya, ② tidak, alasan ………………………………………...
kayu, ③ bambu, ④ tidak ada [RKR] Kebersihan rumah: ① baik, ② cukup, ③
[RAR] Atap rumah: ① seng, ② kurang
genting, ③ ilalang
[RVR] Ventilasi: ① ada, ② tidak ada
B. Sarana memasak
[MBBM] Bahan bakar: ① gas, ② [MVD] Ventilasi atap dapur; ① ya, ② tidak
minyak, ③ listrik, ④ kayu bakar, [MKD] Kebersihan dapur; ① baik, ② cukup, ③
⑤ lain-lain ……………………… kurang
[MTAD] Tempat penyimpanan alat dapur:
① lemari, ② rak piring, ③ lain-
lain …………………
C. Sampah
[SSPS] Sarana pembuangan sampah: ① [SJSAM] Jarak dengan sumber air minum;
ada, ② tidak ………… m
[STPS] Tempat pembuangan sampah: ① [SPS] Pengelolaan sampah: ① masukkan ke
bak sampah, ② lubang sampah, ③ lubang sampah, ② ditimbun, ③ dibakar, ④
halaman, ④ selokan/sungai, ⑤ lain – dibuang ke sungai, ⑤ kompos, ⑥ lain-lain
lain…………………………… ……………
[SLPS] Letak pembuangan sampah: ①
samping rumah, ② belakang rumah,
③ depan rumah
D. Sumber air
[SAM] Sumber air minum: ① sumur [AAJW] Jarak dengan WC; ………………….. m
gali, ② PAM, ③ sungai, ④ [SATP] Tempat penampungan air minum: ① ember
 mata air, ⑤ lain-lain ………………… plastic, ② tempayan/gentong, ③ lain-lain ……………

E. Jamban keluarga
[JKPJ] Pemilikan jamban: ① punya, ② [JKJJ] Jika punya jamban, apa jenis jambannya:
tidak, ① cemplung, ② leher angsa, ③ lain-lain
[JKBH] Bila tidak buang hajat di; ① ……………
sungai, ② kebun, ③ kolam, ④ [JKLJ] Letak jamban: ① didalam, ② diluar
halaman rumah, ⑤ lain-lain [JKKJ] Kebersihan jamban: ① baik, ② cukup,
…………………… ③ kurang
[JKJS] Jarak jamban –sumur: ① lebih 10 m, ②
10 m, ③ kurang 10 m
F. Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)
[SALJ] Jenis limbah: ① rumah tangga, [SALLB] Limbah dibuang di: ① sungai, ②
② kandang ternak, ③ industry halaman, ③ lain-lain……………….
rumah tangga, ④ lain-lain……. [SALS] Saluran limbah: ① terbuka, ② tertutup
[SALB] Bak limbah: ① ada, ② tidak [SALJL] Jarak limbah dengan sumber air bersih:
① lebih 10 m, ② 10 m, ③ kurang 10 m
G. Ternak
[TPT] Pemilikan ternak: ① punya, ② [TKT] Kotoran dibersihkan
tidak ……………………..kali/minggu
[TJP] Jenis pemeliharaan ternak; ① [TKKT] Kebersihan kandang: ① bersih, ② cukup,
unggas, ② kambing, ③ sapi ③ kurang
[TLDR] Letak dari rumah; ① nempel,
② belakang, ③ depan

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Riwayat kesehatan anggota keluarga
Mengeluh sakit Riwayat sakit
Sebutkan gejala sakitnya Upaya pengobatan** Merokok*
PID Nama (inisial) (dlm 1 bulan ini)* kronis*
[RKS1B] [RKGS] [RKUP] [RKRK] [RMR]
1 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
2 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
3 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
4 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
5 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
6 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
7 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
8 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
9 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
10 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2
*1; ya, 2; tidak **1; beli obat diwarung, 2, pergi ke dokter/mantri, 3, minum jamu, 4, dibiarkan saja

B. Kebiasaan pemeriksaan kesehatan

[RKPK] Waktu: ① rutin, ② bila sakit
[RKT] Tempat: ① puskesmas, ② RS, ③ dokter praktik, ④ bidan/perawat, ⑤dukun

V. KESEHATAN IBU DAN ANAK

A. Kehamilan
PID Nama Umur Umur Status kehamilan Kehamilan Pemeriksaan Keluhan selama Persalinan Penolong
(inisial) ibu kehamilan Lalu* kehamilan kehamilan Lalu** persalinan*(
(tahun) (minggu)
[KIG] [KIP] [KIA]
[IKU] [KIUK] [KIKL] [K1] [K2] [K3] [KIKSH] [KIPL] [KIPP]
G P A 1 2 1 2 3 1 2 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*1; normal, 2; berisiko **1; pervaginam, 2; SC *(1; bidan, 2; dokter, 3; dukun bayi

B. Post Persalinan
Ibu msh
Nama Keluhan masa nifas ASI* menyusui Jika tidak, apa alasannya** KB*(
PID *
(inisial)
[KIMS] [KIPA] [KIMM] [KITM] [KIKB]
1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*1; Lancar, 2; Tidak lancer **1; ASI kurang, 2; ibu sakit, 3; bayi menolak, 4; ibu bekerja, 5; mamae bengkak

*(1; pil, 2; suntik, 3; susuk, 4; iud, 5; kondom

C. Anak
Kunjungan ke Berat badan 4 Gejala sakit
Imunisasi*(
Nama posyandu* bulan terakhir** dlm 1 bln ini
PID
(inisial) [KAKP] [KABB] [KAI] [KAS]
1 2 1 2 3 1 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*1; rutin, 2; tidak rutin **1; naik, 2; tetap, 3; turun *(1; lengkap, 2; tidak lengkap
 VI. KESEHATAN LANSIA
PID Nama Keluhan fisik Status kognisi*( Penyakit kronis*
(inisial) [KLF] [KLSK] [KLPK]
1 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*(1; normal, 2; ggn ringan, 3; ggn sedang, 4; ggn berat

*1; hipertensi, 2; asma, 3; dm, 4; tbc, 5; reumatik, 6; jantung, 7; osteoporosis, 8; liver, 9; penyakit kulit, 10; lain-lain ….

VII. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

A. [PKS] Jenis pelayanan kesehatan yang paling membantu keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatan:
① puskesmas, ② perawat/ mantra, ③ balai pengobatan, ④ Rumah sakit, ⑤
posyandu, ⑥ dokter, ⑦ bidan praktik, ⑧ dukun, ⑨ lain-lain ………………….
B. [PKPK1] Tanggapan keluarga tentang petugas kesehatan; ① baik, ② kurang baik, saran
……………………………………………………………………………………………………………………………………
C. [PKPK2] Kunjungan petugas kesehatan puskesmas ke rumah; ① pernah, …………. Kali, ②
jika dipanggil, ③ rutin 1 bulan sekali, ④ tidak pernah
D. [PKKP4] Mengunjungi posyandu rutin dalam 4 bulan terakhir; ① ya, ② tidak

VIII. COVID-19
A. [TKT] Apakah Anda merasa takut jika Anda atau anggota keluarga Anda tertular COVID-19? ①
Ya, ② Tidak, ③Tidak yakin
B. [KWT] Apakah Anda merasa khawatir dengan peningkatan jumlah orang yang terinfeksi COVID-
19? ① Ya, ② Tidak, ③Tidak yakin
C. (PROK] Apakah menurut Anda penerapan protokol kesehatan selama masa pandemic COVID-19
perlu utk dipatuhi? ① Ya, ② Tidak, ③Mungkin
D. [MP] Apakah menggunakan masker saat berpergian atau diluar rumah selama masa pandemi
COVID-19 penting untuk dilakukan? ① Ya, ② Tidak, ③Mungkin
E. [CTPS] Apakah Anda selalu mencuci atau mengganti masker setelah digunakan untuk
berpergian? ① Ya, ② Tidak, ③Kadang-kadang
F. [KBTG] Apakah menjaga kebersihan tangan selama masa pandemi COVID-19 perlu untuk
dilakukan? ① Ya, ② Tidak, ③Mungkin
G. [MMB] Apakah menutup mulut dan hidung saat bersin atau batuk penting untuk dilakukan
selama masa pandemic COVID-19? ① Ya, ② Tidak, ③Mungkin
H. [SDPD] Apakah penerapan sektor distancing atau physical distancing selama masa pandemi
COVID-19 perlu untuk dilakukan? ① Ya, ② Tidak, ③Mungkin
I. [JJ] Apakah menjaga jarak minimal 1 meter dengan orang lain ketika berada di tempat umum
perlu untuk dilakukan? ① Ya, ② Tidak, ③Mungkin
J. [ALR] Apakah Anda melakukan aktifitas diluar rumah selama ini (belanja, bekerja, beribadah)?
① selalu, ② sering, ③ jarang, ④ tidak pernah
K. [BBO] Apakah tidak bepergian dan berkumpul dengan banyak orang selama masa pandemi
 COVID-19 perlu untuk dilakukan? ① Ya, ② Tidak, ③Mungkin
L. [PEG] Seberapa sering Anda berpergian atau berkumpul dengan banyak orang selama masa
pandemic COVID-19? ① Lebih dari satu kali dalam satu minggu, ② Lebih dari satu kali
dalam satu minggu, ③Tidak bepergian dan berkumpul lebih dari satu minggu
M. Pada skala 1 sampai 5, (1 = terendah dan 5 = tertinggi), Seberapa berbahayanya COVID-19 untuk
hal-hal berikut;
[KMA] Kesehatan Masyarakat di negara Anda [1] [2] [3] [4] [5]
[KMG] Kesehatan Masyarakat secara global [1] [2] [3] [4] [5]
[EA] Ekonomi negara Anda [1] [2] [3] [4] [5]
[EG] Ekonomi global [1] [2] [3] [4] [5]
N. [IC19] Sudahkah Anda secara pribadi menerima informasi, mengenai COVID-19, langsung dari
sumber pemerintah (otoritas lokal, polisi, pejabat kesehatan, dll.)? ① ya/sudah, ②
belum/tidak
O. Sumber informasi yang Anda percaya untuk mengetahui tentang COVID-19?
P. [TV] TV Nasional ① ya, ② tidak [WA] WhatsApp ① ya, ② tidak
Q. [RO] Radio ① ya, ② tidak [Y] Youtube ① ya, ② tidak
R. [KO] Koran ① ya, ② tidak [IG] Instagram ① ya, ② tidak
S. [TK] Teman/Kerabat① ya, ② tidak [GO] Google ① ya, ② tidak
T. [DK] Dokter Keluarga ① ya, ② tidak [WP] Web pemerintah① ya, ② tidak
U. [F] Facebook ① ya, ② tidak [WW] Web WHO ① ya, ② tidak
V. [T] Twitter ① ya, ② tidak

W. [POS] Seberapa sering Anda memeriksa pembaruan / "posting' media sosial tentang COVID-19?
① 1 kali/mg , ② 2 kali/mg, ③ kali/mg, ④ sehari sekali, ⑤ 2-5 kali sehari, ⑥ > 5 kali
sehari
X. [PES] Berapa banyak pesan yang Anda terima yang Anda anggap tidak dapat dipercaya? ①
semuanya, ② sebagian besar, ③ sedikit saja, ④ tidak sama sekali
Y. [CKEN] Kapan menurut Anda situasi COVID-19 akan terkendali? ① sebulan atau lebih , ② 2-3
bulan, ③ 6 bulan atau lebih, ④ > dari 1 tahun, ⑤ tidak ada batas waktu, ⑥ tidak tahu
Z. [VAC] Apakah Anda tahu bahwa Pemerintah Republik Indonesia (RI) berencana memberikan
vaksin COVID-19? (catatan: Vaksin dapat diberikan dalam satu atau dua dosis atau lebih dan
diberikan melalui suntikan) ① ya , ② tidak
AA. [IVAC] Jika Pemerintah memberikan vaksin COVID-19 apakah Anda bersama dengan keluarga
Anda ikut diimunisasi? ① ya , ② tidak, ③ blm memutuskan
BB. [MVAC] Jika Anda tidak mau di vaksinasi, apa alasan Anda? ① Tidak yakin keamanannya, ②
Tidak yakin efektif, ③ Takut efek samping (demam, sakit), ④ Tidak percaya vaksin, ⑤
Keyakinan agama, ⑥ lainnya (sebutkan) ……………………..
CC. [KVAC] Jika adalah belum memutuskan untuk divaksin; Dengan siapa Anda akan berkonsultasi?
① anggota keluarga, ② teman ③ kader kesehatan, ④ tokoh agama, ⑤ tokoh masyarakat,
⑥ pejabat pemerintah, ⑦ guru, ⑧ tenaga kesehatan, ⑨ lainnya sebutkan ………………….
DD. [IINF] Apakah Anda ingin mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai vaksin COVID 19? ①
Ya, ② Tidak, ③Tidak tahu
EE. [CINF] Bagaimana cara yang Anda inginkan untuk mendapatkan informasi selengkapnya
mengenai vaksin COVID-19? (yang paling diminati) ① Media sosial (Whatsapp, Facebook,
Instagram, Twitter), ② Telekomunikasi (SMS dan telepon) ③ Platform Online seperti Zoom,
Skype, ④ Komunikasi tatap muka, ⑤ Media cetak & elektronik: TV, surat kabar, ⑥ lainnya
sebutkan ….
Petunjuk Pengisian Kuisoner:
A. Kuisioner
1. Kuisioner ini terdiri dari 8 bagian; a) identitas responden, b) struktur dan sifat keluarga, b)
rumah dan lingkungan, c) riwayat kesehatan keluarga, d) kesehatan ibu dan anak, e)
kesehatan lansia, f) pelayanan kesehatan dan sektor, g) Covid-19
2. Bagian struktur dan sifat keluarga terdiiri dari; identitas keluarga, pola pemenuhan sehari-
hari.
3. Rumah dan lingkungan terdiri dari: rumah, sarana memasak, sampah, sumber air, jamban
keluarga, saluran pembuangan air limbah.
4. Bagian riwayat kesehatan keluarga terdiri dari; riwayat kesehatan anggota keluarga,
kebiasaan pemeriksaan kesehatan
5. Bagian kesehatan ibu dan anak terdiri dari; kehamilan, post persalinan, anak
6. Jenis pertanyaan dalam kuisioner ini adalah pertanyaan tertutup
7. Tuliskan jawaban dari responden sesuai dengan kolom isianya dan atau coret koding yang
sesuai dengan keadaan / jawaban responden
8. Gunakan software SPSS untuk entri dan analisa data. Tuliskan nama kode variable sesuai
yang tertera di kuisioner ini, isikan value (koding) jika datanya katagorik
9. Pada saat entri data, bedakan data keluarga (family) / [FIN] dan data individu (personal) /
[PIN], perhatikan tehnis entri data: baris (row) kepala keluara [FIN] untuk data family, dan
row individu untuk data personal. Contoh variable status pemilikan rumah [RPR] adalah data
family, maka isikan sebaris dengan kepala keluarga [FIN]. Variable pendidikan [IKPD] adalah
data personal [PIN] isikan sesuai dengan baris individu yang bersangkutan.
10. Data di sajikan dalam bentuk distribusi frekuensi (komulatif dan prosentase) jika perlu
tampilkan dalam bentuk diagram (batang atau lingkar, sesuai dengan jenis variabel)
11. Data yang diperoleh (fakta/kenyataan) dianalisa dengan melakukan kajian teori dan atau
standar (harapan), sehingga bisa disimpulkan apakah fakta berbeda dengan teori/standar.
12. Kesenjangan antara fakta dan harapan menjadi data focus yang dimasukan dalam format
analisa data (proses keperawatan)
13. Penjelasan coding:
a. NIN : Neighborhood Identification Number
b. FIN : Family Identification Number
c. PIN : Personal Identification Number
d. [......] : Nama koding variabel
e. ① ② : Koding
B. Responden
1. Unit analisis / responden adalah kepala keluarga atau ibu rumah tangga atau anggota
keluarga yang berumur lebih dari 20 tahun yang merepresentasikan keluarga
2. Pencaraian responden menggunakan random sampling (setiap kepala keluarga (KK)
mempunyai peluang untuk dijadikan responden. Gunakan proporsional random sampling
dalam pencariaan responden (Desa-Dusun-RW-RT-KK).
3. Setiap mahasiswa menggunakan kuisioner ini untuk melakukan survey kepada minimal 10
kepala keluarga, apabila diperlukan pengkajian mendalam lakukan wawancara dengan
terlebih dahulu meminta ijin untuk merekam (audio)
4. Perhatikan jumlah kepala keluarga dalam satu desa, dibandingkan dengan jumlah KK yang
harus di survey, contoh jumlah desa X adalah 1.500 KK, jumlah yang harus di survey 150 KK
(asumsi jumlah mahasiswa 15 maka, 15 dikali 10 maka jumlah yg harus di survey adalah 150
KK)
5. Data pendukung lain yang bersifat cross check dari data sekunder dilakukan konfirmasi
dicatat dan direkam video/audio/photo (dengan ijin dari responden)