KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA PUSKESMAS PAKUE UTARA KABUPATEN KOLAKA UTARA

Tanggal :

Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Jenis Layanan yang Diterima :

PENDAPAT RESPONDEN TERHADAP PELAYANAN

No. PERTANYAAN
1 Apakah Bapak/Ibu Mengetahui Persyaratan untuk Mendapatkan Layanan?

2 Apakah ada SOP Tentang Layanan yang Bapak/Ibu Terima

3 Apakah Ada dan Bapak/Ibu Tahu Jam/Jadwal Pelayanan

4 Apakah Bapak/Ibu Tahu Tarif Layanan

5 Apakah Pelayanan yang Bapak/Ibu Terima Sudah Sesuai Dengan Yang

Bapak/Ibu Butuhkan

6 Apakah Petugas Yang Melayani Bapak/Ibu Sudah Berpengalaman

7 Apakah Petugas Yang Melayani Bapak/Ibu Bersikap Ramah

8 Apakah Ada Kotak Pengaduan (Saran dan Masukan)

9 Apakah Sarana dan Prasarana Sudah Memadai

KAT (SKM)
KOLAKA UTARA

Jam Survei :

Usia : ......... Tahun

PILIHAN JAWABAN
1. Tidak Tahu
2. Kurang Tahu
3. Tahu
4. Sangat Tahu
1. Tidak Ada
2. Ada
1. Tidak Ada
2. Ada tapi Tidak Tahu
3. Ada dan Tahu
1. Tidak Tahu
2. Kurang Tahu
3. Tahu
4. Sangat Tahu
1. Tidak Sesuai
2. Kurang Sesuai
3. Sesuai
1. Tidak Berpengalaman
2. Kurang Berpengalaman
3. Berpengalaman
1. Tidak Ramah
2. Kurang Ramah
3. Ramah
1. Tidak Ada
2. Ada
3. Ada Tapi Tidak Berfungsi
1. Tidak Memadai
2. Kurang Memadai
3. Memadai
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 1 2 3 4 1 2 3 4 3
2 1 2 3 4 1 2 3 4 3
3 1 2 3 4 1 2 3 4 3
4 1 2 3 4 1 2 3 4 3
5 1 2 3 4 1 2 3 4 3
6 1 2 3 4 1 2 3 4 3
7 1 2 3 4 1 2 3 4 3
8 1 2 3 4 1 2 3 4 3
9 1 2 3 4 1 2 3 4 3
10 1 2 3 4 1 2 3 4 3
10 20 30 40 10 20 30 40 30
1 2 3 4 1 2 3 4 3
0.11 0.22 0.33 0.44 0.11 0.22 0.33 0.44 0.33 2.53
63.25