PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Jln. Poros Pakue Kec.Pakue Utara Kab. Kolaka Utara
No. HP: 08113276706, e-mail: pkmpakut@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALFRIANUS, SKM

NIP : 19710405 199403 1 009
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I, Gol. III/d
Alamat : Desa Mikuasi, Kec. Pakue

Dengan ini kami menyatakan siap untuk dilakukan Survey Akreditasi Puskesmas Pakue Utara
Kabupaten Kolaka Utara.
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama Survey Akreditasi berlangsung
2. Memberikan akses rekam medis untuk keperluan Survey Akreditasi Puskesmas
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan Survey Akreditasi Puskesmas.

Kepala Puskesmas Pakue Utara

ALFRIANUS, SKM
NIP. 197104051994031009
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Jln. Poros Pakue Kec.Pakue Utara Kab. Kolaka Utara
No. HP: 08113276706, e-mail: pkmpakut@gmail.com

Nomor : 445. /PKM-PU/IX/2018 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Perihal : Permohonan Survey Kabupaten Kolaka
Utara
Akreditasi Puskemas di-
Lasusua

Dengan Hormat,

Berdasarkan hasil penelitian Pra-Survey Akreditasi Puskesmas oleh Tim

Pendamping Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Utara yang telah dilaksanakan,
maka dengan ini kami Puskesmas Pakue Utara mengajukan permohonan untuk
dilakukan Survey Akreditasi oleh Komisi Akreditasi FKTP.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan
terimakasih.

Pakue Utara, September 2018

Kepala Puskesmas Pakue Utara

ALFRIANUS, SKM
NIP. 19710405 199403 1 009