LASUSUA,

KEPADA
YTH : BUPATI KOLAKA UTARA
DI -
LASUSUA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

N A M A : AHMAD YANI, SKM
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : TOBULELLE
TANGGAL LAHIR : 19 - 01 - 1985
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
A G A M A : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 KESMAS AKK
JABATAN YANG DILAMAR : ADMINISTRATOR KESEHATAN
KATEGORI : PPPK TENAGA KESEHATAN
A L A M A T : DESA TEPOSUA, KEC. PAKUE UTARA, KAB. KOLAKA UTARA
NOMOR TELPON / HP : 085 321 745 666

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA (PPPK) TENAGA KESEHATAN PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA
UTARA TAHUN ANGGARAN 2022 DALAM JABATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

MASING- MASING 1 (SATU) RANGKAP :

1. ASLI LEMB AR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2022;

2. PAS PHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN YANG DIBUBUHI e-MATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN/ATAU SURAT KETERANGAN
TELAH MELAKUKAN PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 POIN YANG DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI
e-MATERAI RP. 10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI UNIVERSITAS/KAMPUS PADA SAAT
PERKULIAHAN;
9. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU DAN SESUAI
DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN:
10. ASLI SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA SELAMA 3 TAHUN PADA INSTANSI
PEMERINTAH YANG TELAH DI TANDATANGANI PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN
DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK
PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2022. ATAS
PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA
 SURAT
PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA : AHMAD YANI, SKM
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : TOBULELLE, 19 Januari 1985
NOMOR KTP : 7408111901850001
PENDIDIKAN : S1 KESMAS AKK
JABATAN YANG DILAMAR : ADMINISTRATOR KESEHATAN
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA TEPOSUA, KEC. PAKUE UTARA, KAB. KOLAKA
UTARA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN
SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI
SERTA ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PESYARATAN JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-
OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI PEMERINTAH
DAERAH KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2022 DAN TIDAK AKAN
MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI

KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA
KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA
SELEKSI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA UTARA TAHUN
ANGGARAN 2022 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA
BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH
KAB. KOLAKA UTARA.

KOLAKA UTARA,
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
(…………………………......)
 CONTOH SURAT PENGALAMAN KERJA UNTUK FORMASI PPPK TENAGA KESEHATAN

KOP SKPD
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
NOMOR : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Benar telah bertugas pada Dinas ………………………………… ……….terhitung sejak

……………….. sampai dengan sekarang, dengan jabatan/ tugas pokok
……………………………
Selama bertugas pada Dinas …………………………………….….yang bersangkutan telah
menunjukkan dedikasi dan loyalitas yang tinggi terhadap tugas yang diberikan serta
tidak melakukan hal-hal yang merugikan Negara.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan keterangan yang tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat
Pembina Kepegawaian Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka Utara.

Lasusua,
Kepala Dinas

…………………………
Nip
 KOP SKPD
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN
FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS YANG MEMILIKI
MASA KERJA PALING SINGKAT 3 (TIGA) TAHUN SECARA TERUS-MENERUS SERTA
MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI

NOMOR : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja / Instansi :
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Usia :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja Instansi :

Telah melaksanakan tugas sebagai ………………….selama ……………Tahun………Bulan

secara terus- menerus terhitung mulai Tanggal,………….sampai dengan surat
keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan keterangan yang tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat
Pembina Kepegawaian Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka Utara.

Lasusua,
Kepala Dinas

…………………………
Nip
 CONTOH SUKET YANG MELAMAR DI FASKES TEMPAT BEKERJA SAAT INI (KESEHATAN)

KOP SKPD
SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JF KESEHATAN YANG MELAMAR DI
FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI

NOMOR : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja / Instansi :
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Usia :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja Instansi :

Masih melaksanakan tugas sebagai…………….di ………………dan yang bersangkutan

melamar sebagai ………………………………di …………………. Terhitung mulai tanggal,
………………. Sampai dengan surat keterangan ini dibuat
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Lasusua,
Kepala Dinas

…………………………
Nip
 Ditetapkan di Lasusua
Pada tanggal, November 2022

a.n BUPATI KOLAKA UTARA

Sekretaris Daerah
Selaku Ketua Panitia

Dr. TAUPIQ, S. S.P., M.M

Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
NIP. 196806031997031007