SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : INTAN NOVITA REZA
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Labuan

Menyatakan bahwa saya sebagai :

Tenaga Honorer di UPT Puskesmas Labuan Dari tgl 01November 2018 s/d sekarang
Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk
persyaratan Pemberkasan Pengusulan NIP PPPK dilingkungan Pemerintah
kabupaten Pandeglang dan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pandeglang, 06 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

INTAN NOVITA REZA

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS LABUAN
Jln. Jendral Sudirman - Kp. Karangbohong , Desa Labuan - Pandeglang
Kode Pos 42264. Telp./WA. 087854974521 – WA. 081315529062
Email : blud.puskesmaslabuan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA UPT PUSKESMAS LABUAN

800/ /PKM.LBN/I/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI REJEKI, S.ST, Bdn
NIP : 197305081993022005
Pangkat Gol. Ruang : IV.b / Pembina Tk.I
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS LABUAN
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS LABUAN
dengan ini menyatakan bahwa benar nama tersebut di bawah ini sebagai Tenaga
Honorer dari tahun 2018.s/d sekarang unit pada UPT Puskesmas Labuan :
Nama : INTAN NOVITA REZA
Tanggal Lahir : 27 NOVEMBER 1995
Pendidikan : D.III KEBIDANAN
Formasi Jabatan : BIDAN
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS LABUAN

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pandeglang, 06 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

Sri Rejeki, S.ST,Bdn

Nip. 19730508 199302 2 005
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KORWIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
Pangkat Gol. Ruang : ……………………….
Jabatan : ……………………….
Unit Kerja : ……………………….
dengan ini menyatakan bahwa benar nama tersebut di bawah ini sebagai Tenaga
Honorer dari tahun ……………….s/d ……………………..unit pada ………………
……………………………………….. :
Nama : ………………………….
Tanggal Lahir : ………………………….
Pendidikan : ………………………….
Formasi Jabatan : ………………………….
Instansi : ………………………….

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pandeglang, ................................................
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-
( ........................................................ )