CONTOH SURAT PERNYATAAN 5 POIN (DIKETIK KOMPUTER)

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Almat :
Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya,bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah menpunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon CPNS atau PPPK,PNS Prajurit tentara
Nasional Indonesia,atau di berhentikan tidak dengan hormat sebagai pengawai
swasta atau pengawai lainya antara lain Pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
Pegawai badan usaha milik daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional,atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;
5. Bersedia ditempatkan sesuai formasi yang di lamar
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh pemerintah
Kabupaten Kolaka Utara, apa bila dikemudian terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lasusua, Januari 2024

Yang membuat pernyataan
Materai Rp.10.000

………………………………
CONTOH

ANAK LAMPIRAN 9
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor : …
……………………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : IRHAM, SKM. M,Kes
Nip : 196901261990031003
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Utara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Utara
Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka Utara
Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :
Nama : LAPEGOS CAMIDU
Tempat/Tanggal Lahir : Kolaka, 12 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Di Ragukan
Agama : ……..
Pendidikan/Jurusan : Profesi Apoteker
Alamat : Kelurahan Lasusua. Kec. Lasusua Kab.Kolaka
Utara Provinsi Sulawesi Tenggara
Benar telah bertugas pada UPTD Puskesmas Lasusua terhitung 01 Januari 2018
samap dengan sekarang dengan jabatan/tugas pokok sebagai apoteker pertama,
selama bertugas pada UPTD Puskesmas Lasusua yang bersangkutan telah
menunjukkan dedikasi dan loyalitas yang tinggi terhadap tugas yang diberikan serta
tidak melakukan hal-hal yang merugikan Negara
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lasusua, Januari 2024
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kolaka Utara

IRHAM, SKM. M,Kes.

Pembina Utama Muda,IV/c
NIP: 196901261990031003