Data Fasyankes Online

Elemen
No Bab Standar Kriteria Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei
Penilaian
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas Ada Rencana Lima Tahunan tetapi dalam menyusun tidak melibatkan lintas untuk menyusun perencanaan 5 tahunan, seharusnya melibatkan Lintas sektor dan
program dan lintas sektor berdasarkan pada rencana strategis dinas sektor ( tidak di temukan undangan perencanaan puskesmas untuk lintas masyarakat
3 1 1.1 1.1.1 1.1.1.c kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W). sektor)

Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas Ada Rencana usulan kegiatan (RUK), RPK, dan Renstra Tahun 2023, serta RUK dalam proses penyusunan RUK tahun 2024 sebaiknya melibatkan Lintas Sektor dan di
program dan lintas sektor berdasarkan rencana lima tahunan tahun 2024. , dokumentasikan.
4 1 1.1 1.1.1 1.1.1.d Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan tidak ditemukan dokumen proses penyusunan RUK tahun 2024
hasil analisis data kinerja (R, D, W).

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan
dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang
11 1 1.1 1.1.2 1.1.2.d didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan dan
dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Ada sk. N0.445/116/PKM-BTP/I/2023 Tdk ditemukan SOP Pengelolan umpan Buatkan SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan, , SOP Pengukuran
balik, SOP Pengukuran Kepuasan , Bukti upan balik pegguna layanan , Dokumen Kepuasan Pasien. SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan." dan
Ada aplikasi INM untuk mengukur kepuasan pasien dan dibuat rencana tindak dokumen pelaksanaan kegiatan/penanganan pasien
lanjutnya (

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan Tidak terdapat KAK pembinaan ke jaringan. belum ada jadwal pelaksanaan 1).susun Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2). Laporan
pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai indikator pembinaan.. Ada dokumen bukti berupa foto pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas indikator kinerja pembinaan Catatan: data dukung bukti pelaksanaan pembinaan disesuaikan dengan jenis
(R, D, W). kegiatan yang dilakukan,

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan 1. Belum ada bukti pelaporan dilema etik dengan alasan belum pernah ada Pimpinan, Penanggung jawab, dan koordinator harus memahami dan harus punya
UKP dan pelayanan UKM (D, W). kejadian yang terkait dengan dilema etik. 2. Saat konsep yang jelas terkait dilema etik. Konsep ini perlu dibakukan dan disosialisasikan
wawancara, Kepala Puskesmas belum bisa menjelaskan secara rinci atau belum untuk seluruh staf dan termasuk untuk pihak lain / masyarakat sebagai pengguna
26 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b ada konsep baku yang jelas terkait pelaporan dan penyelesaian dilema etik . layanan puskesmas
Dijelaskan pula bahwa seingatnya belum pernah ada terjadi hal yang terkait
dengan dilema etik.

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan 1).TErdapat bukti analisis jabatan 2) Tidak ada dokumen analisis beban kerja lakukan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
28 1 1.3 1.3.1 1.3.1.a pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W). sesuai kebutuhan pelayanan

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam 1). Ada Kerangka Acuan Kerja pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan sebaiknya dilakukan analisi dan upaya tindak lanjut penilaian kinerja pegawai serta
rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan (R, dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan 2). Tidak dokumentasi kegiatan
D, W). ditemukan dokumen : jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai, Instrumen
36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e survei kepuasan pegawai, dn pelaksanaan survei. dan tindak lanjut

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di Tidak Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas direncanakan untk peningkan kompetensi pegawai Puskesmas melalui RUK Pusk
38 1 1.3 1.3.3 1.3.3.b Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W). untuk memanfaatkan peluang tersebut (tidak termuat dalam RUK)

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilakukan 1). tidak terdapat regulasi/ SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan dibuatkan regulasi tentang Penerapan Hasi peningkatan KOmpetensi Pegawai
39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut Kompetensi Pegawai" 2). Ada hasil evaluasi hasil penerapan diklat
di tempat kerja (R, D, W).

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun 1). Kerangka Acuan Kerja Orientasi pegawai 2) pelaksanaan Orientasi Pegawai Pelaksanaan Orientasi Pegawai dilaksanakan mengacu pada KAK
42 1 1.3 1.3.5 1.3.5.a (R, D, W). belum sesuai kerangka acuan yang disusun
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi 1). Dilakukan evaluasi 2). belum dilakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaan lakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi orientasi pegawai
43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b pegawai (D, W). orientasi pegawai ada laporan evaluasi
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 1. Ada SK tentang penetapan koordinator dan tim K3 yang terintegrasi dengan Laksanakan semua semua program K3 sesuai dengan jadwal perencanaannya,
dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap SK Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan. 445/02/PKM-BTP/I/2023. 2. selanjutnya lakukan evaluasi secara berkala serta lakukan tindak lanjut bila diperlukan
pelaksanaan program K3 (R, D, W). Ada SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan Puskesmas. SK Nomor : 445/03/PKM-BTP/I/2023.
3. Ada Dokumen program K3. 4. Tidak ada bukti evaluasi program K3.
5. Saat WAWANCARA, Koordinator K3: mencoba menjelaskan
44 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a terkait program K3, pelaksanaan Program K3, dan evaluasinya, namun
penjelasannya parsial atau tidak lengkap karena hanya sebagian kecil program
yang dilaksanakan dan belum dilakukan evaluasi program K3
 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan 1. Sudah ada kebijakan kepala puskesmas tentang program pelaksanaan Buat Analisis tingkat risiko dalam epelayanan
tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). immunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. 2.
Ada program pelaksanaan immunisasi bagi pegawai yang tercantung dalam RUK
dan RPK. 3. Tidak ada dokumen analisis tingkat
risiko pelayanan. 3. Ada bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai, yaitu
Vaksinasi Covid-19. 4. Saat WAWANCARA, Koordinator
K3 menjelaskan bahwa immunisasi/ vaksinasi yang dilaksanakan untuk petugas
46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c hanya vaksinasi Covid-19 yang merupakan program pemerintah yang tidak
berbayar. Untuk memprogramkan immunisasi lain belum bisa karena terkait
masalah pembiayaan.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap 1. Tidak Ada bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK yang dilakukan per Lakukan Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan program MFK. Program
52 1 1.4 1.4.1 1.4.1.e pelaksanaan program MFK (D). triwulan. 2. Belum ada Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi yang belum terlaksana dianalisis untuk mencari penyebab tidak terlaksananya
program MFK. program. Kemudian lakukan tindak lanjut

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja 1. Ada SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya. SOP Lakukan identifikasi terhadap pengunjung dan pekerja outsoursing
alih daya (outsourcing) (R, O, W). Nomor445/78/PKM-BTP/I/2023. 2. Saat
dilakukan Observasi terkait identifikasi kepada pengunjung dan petugas, sudah
dilakukan identifikasi untuk petugas dengan menggunakan Tanda pengenal
berupa nametag sesuai dengan regulasi yang ditetapkan Puskesmas, namun
untuk pengunjung belum dilakukan identifikasi. 3.
53 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a Saat wawancara terkait pelaksanaan identifikasi petugas dan pengunjung di
puskesmas, petugas bisa menjelaskan dengan benar sesuai denganregulasi yang
telah ditetapkan.

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan, 1. Ada SOP inspeksi fasilitas nomor : 364/C/SOP/ I/2023 1. Lakukan inspeksi pada semua fasilitas (bangunan, sistem utilitas, ventilasi/
prasarana dan peralatan (R, D, O, W). 2. Ada bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang penghawaan, peralatan medis, dan pendukung lainnya) secara berkala.
ditetapkan di Puskesmas, namun hanya dilakukan sekali dan tidak mencakup 2. Lakukan Inspeksi secara berkala sesuai yang direncanakan.
semua fasilitas. Bukti yang ada adalah Jadwal Inspeksi, Check list inspeksi untuk 3. Buat kartu lembar pemeliharaan
masing-masing Fasilitas yang sudah terisi. 3. Saat fasilitas. 4. Sediakan pendukung keamanan fasilitas seperti
dilakukan observasi , tidak ada bukti hasil pemeliharaan pada sebagian fasilitas, CCTV, alarm
tidak ada bukti dilakukannya inspeksi pada sebagian fasilitas dan tidak dilakukan
secara berkala. Lembar kartu pemeliharaan fasilitas hanya ada pada sebagian
kecil fasilitas. Tidak ada bukti penyediaan pendukung keamanan dan fasilitas
54 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b seperti penyediaan closed circuit television (CCTV), alarm. Ada alat pemadam api
ringan (APAR) namun jumlahnya tidak sesuai dengan luas area bagunan
puskesmas, ada jalur evakuasi, ada titik kumpul, ada rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda pintu darurat.

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 1.Ada bukti inventarisasi B3 yang meliputi lokasi, jenis, namun tidak memuat . Bukti inventarisasi harus dilengkapi dengan jumlah B3 beserta jumlah limbahnya
jumlah B3 serta limbahnya. 2. Daftar yang tersimpan. 2. Lakukan pemutahiran data jumlah B3 dan
57 1 1.4 1.4.3 1.4.3.a inventaris tidak dimutakhirkan sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat limbahnya sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat penyimpanan
penyimpanan.

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 1. Ada SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas nomor 563/C/SOP/I 2023. 1. Laksanakan Program Manajemen B3 yang meliputi: Perencanaan, Pengadaan,
2. Belum semua tahapan dalam manajemen Penerimaan dan Inventarisasi, Pewadahan dan Penyimpana, Pendistribusian,
B3 dilaksanakan. Yang belum ada adalah: tahapan perencanaan, pengadaan/ Penggunaan, Respon bila terpapar, dan Pelaporan bila terpapar.
pembelian, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian dan respon bila terpapar, 2. Lakukan Manajemen Limbah
serta Pelaporan. B3 yang meliputi: Pemilahan, Pewadahan, Penyimpanan Sementara, Transportasi, dan
3. Tahapan Pemilahan Limbah sampai penyimpanan di TPS limbah B3 Pengolahan akhir
sudah dilakukan Puskesmas. Tahapan selanjutnya berupa pengangkutan /
transportasi dan pengolahan akhir seharusnya di kelola Pihak Ke tiga .
58 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b 4. Saat wawancara, Petugas yang bertanggung jawab terhadap
pengelolaan B3 dan limbah B3 bisa menjelaskan bagaimana pengelolaan Bahan
B3 dan Limbah B3 yang benar sesuai peraturan perundang-undangan. Petugas
juga bisa menjelaskan Prosedur pengelolaan limbah B3.
 Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W). 1. Ada bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan bencana yang Lakukan debriefing setelah dilakukan simulasi bencana. Lakukan juga edukasi kepada
meliputi Identifikasi Potensi bencana dengan HVA, penyusunan strategi pengunjung.
menghadapi bencana, Pendidikan dan edukasi petugas , jalur evakuasi, titik
kumpul, simulasi bencana, namun belum dilakukan debriefing pasca simulasi
bencana. Edukasi belum dilakukan untuk pengguna layanan. .
62 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b 2. Saat Wawancara, Petugas Puskesmas, pasien
dan pengunjung bisa menjelaskan bagaimana penerapan manajemen bencana
dan kedaruratan.

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana 1. Tidak Ada bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan Lakukan perbaikan manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan
sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D). bencana sesuai hasil simulasi. 2. Tidak ada bukti perbaikan evaluasi tahunan
64 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d terhadap manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan 1. Tidak Ada Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen Lakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
76 1 1.4 1.4.8 1.4.8.b keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W). fasilitas dan keselamatan bagi petugas, misalnya sertifikat, keterangan selesai sesuai rencana
pendidikan, selesai magang.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, 1) Tidak diteukan bukti hasil evaluasi 2). Bukti tindak lanjut hasil pengawasan dan sebaiknya dokumentasikan 1. Bukti hasil evaluasi 2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan pengendalian 3) ada SOP pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik,
82 1 1.6 1.6.1 1.6.1.c dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan Tidak ada Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan Lakukan analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dan di
penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan penilaian kinerja secara periodik untuk digunakan dalam perencanaan Puskesmas dokumentasikan
83 1 1.6 1.6.1 1.6.1.d masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan selanjutnya
Puskesmas (D, W).

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan 1). Dilakukan pengawasan dan pengendalian 2). Tidak terdapat dokumen Hasil Dokumen hasil pengawasan dan pengendalian sangat dibutuhkan untk bahan
kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja perencanaan/revisi kegiatan bulanan
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi rencana
84 1 1.6 1.6.1 1.6.1.e pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini 1). Ada dokumen bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini Buat laporan Lokmin sesuai dengan topik pembahasan dan peserta Lokakarya
88 1 1.6 1.6.2 1.6.2.c bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan bulanan dan triwulanan 2). Laporan/Notulen Lokmin tidak singkron dengan bukti
kegiatan (D, W). lain (daftar hadir)

Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi 1. Ada KAK audit internal. 2.ada Rencana audit Laksanakan Audit Internal sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai dengan internal (audit plan) secara periodik 3. Ada Bukti pelaksanaan audit internal,
90 1 1.6 1.6.3 1.6.3.b rencana yang telah disusun (R, D, W). namun belum tidak dilakukan sesuai dengan kaidah audit. 4. Ada Instrumen audit
internal

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala 1. Ada Laporan hasil audit internal. 2. Tidak ada bukti umpan balik hasil audit Buat umpan balik hasil audit internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W). internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan diaudit dan unit terkait
unit terkait. 3. Saat wawancara, PJ Mutu,
91 1 1.6 1.6.3 1.6.3.c Koordinator Audit Internal dan auditor internal: bisa menjelaskan dengan benar
tentang laporan dan umpan balik hasil audit internal

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil 1. Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut temuan dan rekomendasi hasil audit Lakukan tindak lanjut dariterhadap rekomendasi Audit Internal .
audit internal, baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab internal. 2. Saat WAWANCARA, PJ Mutu, Koordinator Audit
92 1 1.6 1.6.3 1.6.3.d maupun pelaksana (D, W). Internal, auditor internal dan pihak yang diaudit: tidak bisa menjelaskan tentang
tindak lanjut hasil audit

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan dan 1) ada SK TPCB. No. 440/5/2023 Dinas kesehatan daerah kabupaten Kolaka Timur membuat jadwal pembinaan secara berkala
96 1 1.7 1.7.1 1.7.1.b jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W). 2) Belum ada jadwal Pembinaan terpadu secara periodik

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan 1). RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas 2). sebaiknya di buatkan dokumentasi saat pendampingan.
rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan RPK Puskesmas" Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan , 3). Tidk
99 1 1.7 1.7.1 1.7.1.e Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas melampirkan SUrat Tugas dan Notulen pertemuan pendampingan
(R, D, W).

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakarya 1).terdapat Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan pertemuan tinjauan dokumentasikan dengan baik Bukti pelaksanaan lokmin dan pertemuan tinjauan
mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan 2) Dokumen Lokmin bukan manajemen Puskesmas
kewenangannya dalam rangka membantu menyelesaikan masalah Puskesmas batu Putih tetapi Puskesmas lain ( Katoi)
100 1 1.7 1.7.1 1.7.1.f kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik Belum ada Dokumen Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas Bukti umpan dibuatkan Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas Buatkan Bukti umpan balik
hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan di balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas"
101 1 1.7 1.7.1 1.7.1.g Puskesmas secara berkala (D, W).

Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil Belum ada Dokemen Bukti Puskesmas menerima dan menindak lanjuti hasil menyampaikan ke tim TPCB terkait tindak lanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja.
102 1 1.7 1.7.1 1.7.1.h pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W). umpan balik hasil pembinaan
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama 1). ada SK no. 445/58 /PKM-BTP/I/2023) indikator kinerja pelayanan UKM yang Sebaiknya ada Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor, minimal melampirkan:
lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas. 2). terdapat dokumen ? Undangan ? Daftar hadir ? Notula yang diserta dengan foto kegiatan
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, dengan
105 2 2.1 2.1.1 2.1.1.c menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W). memperhatikan hasil PIS PK. 3). Tidak ditemukan bukti keterlibatan LS dan Lintas
Program ( Undangan, Daftar hadir, Notulen, foto kegiatan

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan 1). Ada Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat, 2) Ada RPK yang memuat dibuatkan dokumen pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan ssampai
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, kegiatan pemberdayaan masyarakat. 3). Ada Bukti keterlibatan masyarakat evaluasi
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di dalam kegiatan pemberdayaan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan
108 2 2.1 2.1.2 2.1.2.b wilayahnya (D, W). dan evaluasi 4). tdk ditemukan ada dokumentasi pemberdayaan masy"

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang Tidak Ada Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat, kelompok "1. Buat ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM Puskesmas 2. Buat
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, masyarakat, lintas program dan lintas sektor. kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait (D, program dan lintas sektor. Dokumentasikan kegiatan yg dilakukan minimal
114 2 2.2 2.2.1 2.2.1.a W). melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, Ada Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Lakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM ke Lintas Program,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor blm secara tertulis dan lintas sektor melalui yang ditetapkan oleh Puskesmas.
115 2 2.2 2.2.1 2.2.1.b melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana Bila ada perubahan jadwal, disampaikan secara lisan atau media sosial. Sebainya penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan
116 2 2.2 2.2.1 2.2.1.c terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W). regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana Ada Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP ""a. Ada Bukti rencana Catatan: Pemenuhan EP 'a"" dan EP 'b"" dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama
118 2 2.2 2.2.2 2.2.2.b tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan. (D,W) tindaklanjut dari hasil analisis. (tidak harus dibuatkan terpisah)"

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, Ada bukti tindak lanjut umpan balik dan keluhan tapi belum terpenuhi secara Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan secara keseluruhan
119 2 2.2 2.2.2 2.2.2.c dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). keslurahan. Ada hasil evaluasi dari tindak lanjut ada

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk 1). Ada SK no. 445/80.a/PKM-BTP/I/2023, SOP ) tentang media komunikasi dan 1). Ada SK no. 445/80.a/PKM-BTP/I/2023, SOP ) tentang media komunikasi dan
120 2 2.3 2.3.1 2.3.1.a mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program koordinasi di puskesmas. 2). Ada SOP komunikasi dan koordinasi koordinasi di puskesmas. 2). Ada SOP komunikasi dan koordinasi
dan lintas sektor terkait (R).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana Ada Dokuemen hasil identifikasi masalah dan hambatan dengan pelaksanaan penyusunan tindak lanjut sebaiknya secara terjadwal.
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis kegiatan UKM. Ada Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan pelaksanaan serta rencana tindak lanjut Tindak lanjut tidak dicantumkan waktu
123 2 2.4 2.4.1 2.4.1.b menyusun rencana tindaklanjut (D, W). ( tgl, bulan, tahun)

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan Ada kegiatan Minlok, Ada daftar hadir, ada laporan hasil dan materi yang dalam Minlok, seharusnya membahas hasil pembinaan keluarga /IKS sesuai EP.c
kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM, koordinator disampaikan belum membahas secara spesifik hasil kunjungan keluarga
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
129 2 2.5 2.5.1 2.5.1.d melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan mengomunikasikan
dengan penanggung jawab mutu (D, W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, Ada dokumen minlok Lintas sektor, 1). Ada bukti proses penyusunan intervensi susun Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan kesehatan pada tingkat
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun lanjut melalui minlok LS 2).Tidak terdapat dokumen program intervensi lanjut keluarga (hasil IKS)
130 2 2.5 2.5.1 2.5.1.e intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan (IKS)
pada tingkat keluarga (D, W).

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan 1). Ada rencana intervensi lanjut, 2). Tidak ada bukti komunikasi koordinasi Sebaiknya Komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut dibahas pada
133 2 2.5 2.5.2 2.5.2.b dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan Puskesmas. rencana intervensi lanjut. 3). Tidak Ada notulen Lokmin bulanan dan triwulanan pertemuan lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan"
(D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Ada bukti lokakarya mini bulanan Tidak ada bukti dokumen koordinasi sebaiknya Pj. UKM melakukan koordinasi perbaikan pelaksanaan intervensi dengan Pj.
penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian, perbaikan dari intervensi lanjut yang dilakukan UKP
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
135 2 2.5 2.5.2 2.5.2.d dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).
 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan Ada bukti pelaksanaan intervensi pada bulan Desember 2022 Tidak ditemukan sebaiknya dilakukan intervensi lanjut dan hasilnya dilaporkan kepada tim pembina
intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan bukti pemutakhiran/ update data keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi
kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
137 2 2.5 2.5.2 2.5.2.f pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan Pelaksanaan Germas (AKSI BERGIZI) di sekolah Menengah Pertama. Tidak ada seharusnya mengikutkan Lintas Program dalam pelaksanaan Germas di Sekolah dan
140 2 2.5 2.5.3 2.5.3.c lintas program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan dokumen/Undangan dan Daftar hadir Lintas sektor dan Program pada buatkan daftar hadir seta dokumentasi/foto
perubahan perilaku sasaran Germas (D, W). pelaksanaan Germas

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut terdapat rencana tindak lanjut untuk tahun 2022. ( tidak singkron dengan EP.c) Susun rencana tindak lanjut disesuaikan dengan jadwal pemantauan pada tahun
146 2 2.6 2.6.1 2.6.1.d berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen 2023. (EP.c)
perencanaan (D, W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala 1). terdapat SK no.445/71/PKM-BTP/I/2023 tentang pencatatan dan pelaporan susunlah laporan secara lengkap
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai Pusk. 2) Terdapat SOP Pencatatan dan pelaporan #). Ada laporan bulanan, akan
147 2 2.6 2.6.1 2.6.1.e dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). tetapi tidak lengkap (belum di cap dan tanda tangani

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan 1).Ada SK Kepala Puskesmas no. 445/588/PKM-BTP/I/2023" tentang Indikator proses ini dilakukan secara siklus terus menerus
Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, dan target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari
D) indikator kinerja Puskesmas.Dokumen : 2) Ada Bukti pencapaian target
153 2 2.6 2.6.3 2.6.3.a indikator kinerja kesehatan keluarga. 3). Analisis pencapaian target indikator
kinerja kesehatan keluarga

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai 1). Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan . 2).Ad KAK pelayanan UKM kesehatan sebaiknya libatkan Ls/masy dlam pelaksanaan pelayanan UKM essensial
kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana keluarga 3). Ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas. 4). Belum terdapat
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, dokumen pelibatan LS/Masy
154 2 2.6 2.6.3 2.6.3.b prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan Ada Jadwal pemantauan. Ada Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang SK. belum di cap dan ditanda tangani
160 2 2.6 2.6.4 2.6.4.c terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W). disertai dengan analisis

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai 1).Ada KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian penyakit 2). Tidak Susun SOP sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan... Buat laporan pelaksanaan
kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan dan pengendalian kegiatan
Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, penyakit sesuai dengan pokok pikiran minimal. 3). Tidak ada SOP
164 2 2.6 2.6.5 2.6.5.b sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan 1). Ada RPK/Jadwal pemantauan. 2). tidak ditemukan Hasil pemantauan lampirkan Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian
165 2 2.6 2.6.5 2.6.5.c terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W). capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Penyakit yang disertai dengan analisis

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai - Ada rencana tindak lanjut - Tidk ada dokumen dokumen kerjasama lintas sektor Dokumentasikan pelaksanaan kegiatan yang melibatkan Lintas Sektor
kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
170 2 2.7 2.7.1 2.7.1.c kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan - Ada dokumen rencana tindak lanjut - Tidk ada dokumen dokumen kerjasama Libatkan Lintas sektor dan dokumentasikan
171 2 2.7 2.7.1 2.7.1.d terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O, lintas sektor
W).

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang - Ada dokumen Bukti rencana tindak lanjut - tidak ada dokumen keterlibatan Libatkan Lintas sektor dan dokumentasikan
172 2 2.7 2.7.1 2.7.1.e terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W) Lintas Sektor
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal - tdk ada Kerangka acuan kegiatan supervisi. - Ada Jadwal kegiatan supervisi - disusun KAK, yang merupakan acuan pelaksanaan kegiatan
174 2 2.8 2.8.1 2.8.1.a supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D). ada ketidak sesuaian dgdokumen pendukung

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas - Ada Hasil analisis mandiri sebelum disupervisi - Ada hasil analisis. - hasil buat analisis, supervisi dan laporan tiap-tiap triwulan ( bukan laporan untuk
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan analisis dalam bentuk laporan tidak dilakukan terpisah tiap triwulan. kepentingan Akreditasi)
176 2 2.8 2.8.1 2.8.1.c kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas - ada dokumen hasil supervisi tahun 2022 - Tidak terdapat dokumen supervisi lakukan supervisi sesuai jadwal yang telah ditentukan pada EP.2.8.1.b
177 2 2.8 2.8.1 2.8.1.d melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan tahun 2023 sesuai EP. 2.8.1.c
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas - ada dokumen hasil supervisi tahun 2022 - Tidak terdapat dokumen hasil lakukan supervisi sesuai jadwal yang telah ditentukan pada EP.2.8.1.b
178 2 2.8 2.8.1 2.8.1.e menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan dan supervisi tahun 2023 sesuai
pelaksanan kegiatan (D, W).
 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM - ada dokumen hasil analisi mandiri - belum dilakukan Tindak lanjut dari triwulan dokumen yang disajikan antara triwulan I - III, masalah dan RTL ya sama.
179 2 2.8 2.8.1 2.8.1.f menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai I - III.
dengan permasalahan yang ditemukan (D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap - terdapat dokumen jadwal pelaksaanaaan kegiatan - hasil analisis mandiri -tidak lakukan pemantauan sesuai rencana jadwal yg sdh dibuat
180 2 2.8 2.8.2 2.8.2.a kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, W). ditemukan hasil pemantauan

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil - ada dokumen Mini Lokakarya bulanan dan triwulanan - dalam Laporan/Notulen Lakukan Pembahasan capaian kinerja dan Masalahnya pd setiap Minlok, dan tuangkan
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, Minlok belum membahas secara fokus permasalahan capaian kegiatan. - Laporan dalam Notulen/Laporan Lokakarya sebagai acuan selanjutnya
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan Minlok lebih banyak menampilkan Tupoksi.
181 2 2.8 2.8.2 2.8.2.b pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan - ada SK. tentang Penilaian Kinerja - Ada SOP - penilaian kinerja belum mengacu lakukan penilaian kinerja sesuai SOP yng sdh dibuat
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai pada SOP
186 2 2.8 2.8.3 2.8.3.b dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, D,W)

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana - ada bukti hasil tidak lanjut capaian - tidak ada bukti dokumen Pembahasan setiap Rencana tindak lanjut, lakukan pembahasan baik melalui Minlok maupun
187 2 2.8 2.8.3 2.8.3.c kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama terhadap capaian kinerja ( daftar hadir, notulen) pertemuan lainnya, dan dokumentasikan
dengan lintas program. (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut - Sk. pencatatan dan pelaporan - SOP Pencatatan Pelaporan - Tidak ditemukan susun dokumen Rencana Tindak Lanjut
188 2 2.8 2.8.3 2.8.3.d berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. dokumen RTL berdasarkan hasil pembahasan
(D,W)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan tidak terdapat dokumen pembahasan Tindak lanjut terhadap umpan balik dari Lakukan Tindak lanjut dari hasil Feedback penilaian kinerja
191 2 2.8 2.8.3 2.8.3.g daerah kabupaten/kota. (D) Dinkres Kolaka Utara
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah ketidak sesuaian dokumen pelaporan dari (2.8.4.b) penyusunan laporan disesuaikan dengan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM
194 2 2.8 2.8.4 2.8.4.c kabupaten/kota (D).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah ada umpan balik penilaian kinerja tahun 2022 sebaiknya feedback dilakukan secara periodik oleh dinas kesehatan kabupaten
195 2 2.8 2.8.4 2.8.4.d kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM (D).

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah - ada dokumen umpan balik - tidak ada dokumen bukti pembahasan tindak lanjut setiap ada feedback penilaian kinerja, ditindaklanjuti baik melalui minlok atau
196 2 2.8 2.8.4 2.8.4.e kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). pertemuan lain.
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat 1. Sudah ada dokumen General Concent di rekam medis, namun belum pada 1. Buat general consent untuk semua pasien rawat jalan saat pertama kali berkunjung,
jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W). semua rekam medis (9 dari 10). 2. dan setiap pasien rawat inap masuk untukl rawat inap.
Saat WAWANCARA , pasien mengaku telah memperoleh informasi tentang 2. Lakukan penyampaian tentang hak dan kewajiban pasien saat menyampaikan
200 3 3.1 3.1.1 3.1.1.d persetujuan pasien sebelum memperoleh pelayanan rawat inap dan rawat jalan. general consent.

Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, 1. Saat telaah 10 rekam medis, ada bukti 7 dari 10 pasien disusun rencana Buat rencana asuhan berdasarkan hasil pengkajian pasien
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian asuhan berdasarkan pengkajian yang sudah dilakukan sebelumnya, 2 pasien
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W). dibuatkan rencana asuhan berupa pemberian obat tertentu yang tidak sesuai
dengan kebutuhan dari hasil pengkajian. Kemungkinan hal ini disebabkan tidak
semua temuan dalam pengkajian ditulis dalam rekam medis.
2. Saat telaah 10 rekam medis, semua rencana asuhan telah
dilaksanakan .
3. Saat telaah rekam 10 medis, ada 9 rekam medis / pasien yang memenuhi
203 3 3.2 3.2.1 3.2.1.c kriteria untuk di nilai pemantauan dan revisi asuhannya, 6 dari 9 sudah terbukti
ada pemantauan melalui pengkajian ulang dan dilakukan revisi sesuai kebutuhan
pasien. 4. Tidak ditemukan adanya pengulangan prosedur dan tindakan yang
tidak perlu

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta 1. Saat telaah rekam medis ada bukti dilakukan pemberian penyuluhan Lakukan penyuluhan / pemberian edukasi untuk semua pasien sesuai kebutuhan dan
tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat /pendidikan kesehatan kepada pasien/keluarga pada 9 dari 10 pasien. 2. Ada dokumentasikan dalam rekam medis
205 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). bukti evaluasi pemahaman pasien dan keluarga 3. Ada Tindak lanjut sesuai hasil
evaluasi. Masing banyak yg tidak ada edukasi
 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan 1. Tidak Ada SK/ Kebijakan tentang pelayanan rujukan yang berisi keharusan 1. Lakukan Stabilisasi terhadap semua pasien gawat darurat yang akan dirujuk dan
distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan Puskesmas memeriksa dan menstabilkan pasien terlebih dahulu sebelum di rujuk, nomor: pastikan bahwa pasien bisa diterima di tempat rujukan.
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, 445/36/PKM-BTP/2023 2. Ada SOP rujukan pasien gawat darurat, . 2. Aktifkan kembali dan maksimalkan aplikasi SISRUTE.
pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 3. Ada Pedoman Pelayanan Gawat Darurat.
4. Saat telaah rekam medis, ada bukti pelaksanaan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk pada 3 dari 5 pasien.
208 3 3.3 3.3.1 3.3.1.b 6. Ada bukti observasi selama rujukan, 7. Ada
Aplikasi SISRUTE untuk komunikasi rujukan dengan dengan RS, namun tidak
berfungsi sesuai yang diharapkan.

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status 1. Saat telaah Rekam Medis petugas telah mencatat jenis, dosis, dan teknik 1. Catat dalam rekam medis jenis, dosis, teknik pemberian anastesi dalam rekam
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat anastesi lokal dalam rekam medis pada 4 dari 5 pasien. medis. 2. Lakukan pemantaua status fisiologis semua
210 3 3.4 3.4.1 3.4.1.b dalam rekam medis pasien (D). 2. Ada bukti pemantaua status fisiologis pasien selama dan pasca pasien yang diberikan anastesi.
pemberian anastsi lokal dalam rekam medis (4 dari 5 rekam medis) .

Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada 1. Ada SOP Konseling Gizi , nomor: 557/B/SOP/ I/ 2023. 2. Ada SOP Kajian Lakukan pengkajian gizi untuk semua pasien rawat inap
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, Kebutuhan Pasien. no 558/B/ SOP/I/2023. 3.
W). Ada bukti konseling gizi kepada pasien dalam Rekam medik 4. Saat telaah Rekam
Medis ada bukti hasil kajian kebutuhan gizi pada sebagian pasien dalam rekam
medik (2 dari 5 pasien). 5. Saat telaah Rekam Medis
ada rencana asuhan gizi yang disusun berdasarkan kajian kebutuhan gizi pasien.
211 3 3.5 3.5.1 3.5.1.a 6. Saat WAWANCARA, Petugas gizi bisa
menjelaskan tentang proses pengkajian gizi, penyusunan rencana asuhan gizi,
pembuatan resep gisi, dan penyiapan makan sesuai dengan resep gizi.

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk 1. Tidak Ada SOP penyiapan makanan. 2. Tidak Ada SOP penyimpanan makanan. Lakuan penyiapan makanan untuk pasien dan lakukan penyiapan dan penyimpanan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W). 3. Ada Form penyimpanan makanan 4. Ada catatan makanan sesuai dengan prosedur .
pemisahan makanan yang cepat membusuk.
5. Saat OBSERVASI, proses penyiapan, penyimpanan,dan pendistribusian
makanan sampai ke pasien belum sepenuhnya bisa menghindari potensi
kontaminasi dan pembusukan . 6. Saat WAWANCARA,
petugas bisa menjelaskan mulai dari pembelian bahan baku makanan,
212 3 3.5 3.5.1 3.5.1.b pembersihan, penyimpanan sesuai jenis makanan, pengolahan dan penyiapan
makanan, pendistribusian sampai ke pasien. Dapat disimpulkan bahwa sepanjang
proses penyiapan makanan bisa menghindarkan potensi kontaminasi dan
pembusukan.

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan jadwal 1. Tidak Ada SOP Pendistribusian makanan pasien . 2. Tidak Ada SOP Lakukan pendistribusian dan pemberian makan pada pasien sesuai dengan jadwal dan
dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O, W) Pemberian makanan. 3 Tidak Ada SOP Identifikasi pemesanan .
Pasien dan Makanan 4. Ada SK / Kebijakan tentang
identifikasi pasien dan makanan sebelum pemberian makanan ke pasien.
5. Ada bukti dilakukan identifikasi pasien dan
identifikasi makanan sebelum diberikan ke pasien 6. Ada Form distribusi makan
7. Ada Jadwal pemberian makan pada pasien. 8. Saat OBSERVASI,
proses distribusi dan pemberian makanan kepada pasien sudah sesuai dengan
jadwal, sudah sesuai dengan prosedur, dan terhidar dari potensi kontaminasi dan
pembusukan. 9. Saat
213 3 3.5 3.5.1 3.5.1.c WAWANCARA, Petugas gizi menjelaskan proses distribusi dan pemberian
makanan sesuai jadwal dan sudah terhindar dari potensi kontaminasi. Saat
wawancara dengan pasien/ keluarga pasien disebutkan bahwas pemberian
makanan sudah sesuai dengan jadwal yang ada,

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, 1. Tidak Ada bukti dalam rekam medis berupa CPPT ( Catatan Lakukan Kolaborasi dokter dan petugas gizi untuk merencanakan, pemberian makan,
dan memantau pelayanan gizi (D, W). Perkembangan Pasien Terintegrasi) berisi kolaborasi antar Dokter-Petugas Gizi dan pemantyauan pelayanan gizi pasien.
dalam menyusun perencanaan kebutuhan gizi, pemberian makanan pada pasien,
dan pemantauan terkait pelayanan gizi. 2. Saat
215 3 3.5 3.5.1 3.5.1.e WAWANCARA, petugas gizi tidak bisa menjelaskan dengan benar terkait
pelaksanaan kolaborasi dalam merencanakan, memberikan dan memantau
pelayanan gizi

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam Tidak ada bukti dalam rekam medis berupa CPPT (Catatan Perkembangan Lakukan pemantauan respon pasien terhadap pelayanan gizi dan catat dalam rekam
216 3 3.5 3.5.1 3.5.1.f medisnya (D). Pasien Terintegrasi) terkait pemantauan dan pencatatan respon pasien terhadap medis.
asuhan gizi yang diberikan.
 Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien; (2) pendistribusian rekam
medis; (3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; (4)
pengolahan data dan pengkodean; (5) klaim pembiayaan; (6)
penyimpanan rekam medis; (7) penjaminan mutu; (8) pelepasan
informasi kesehatan; (9) pemusnahan rekam medis; dan (10)
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
225 3 3.8 3.8.1 3.8.1.a
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada kesalahan dalam
226 3 3.8 3.8.1 3.8.1.b melakukan pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) sampai 1. Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan laboratorium yang
dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
229 3 3.9 3.9.1 3.9.1.c
1. Ada SK Kebijakan penyelenggaraan rekam medis 2. Ada SK Kebijakan 1. Pengisian informasi klinis harus lengkap dan konsisten mengacu pada format SOAP
tentang akses rekam medis 3. Ada SOP pelayanan rekam medis. dan CPPT. Jangan menggunakan singkatan yang belum dibakukan. 2.
5. Ada SOP Registrasi pasien 6. Ada SOP Pendistribusian Pengkajian awal harus dilakukan dengan paripurna . 3. Informasi tentang
Rekam Medis. 7. Ada SOP pengisian informasi klinis rekam medis. 8. SOP riwayat alergi harus ditanyakan dan dicantumkan dalam rekam medis (bila ada).
Pengolahan data dan Pengkodean RM 9. SOP Klaim Pembiayaan RM
10. SOP Penyimpanan Rekam medik 11. SOP
Penjaminan Mutu RM. 12. SOP Pelepasan Informasi RM
13. SOP Pemusnahan RM. 14. SOP
Pengelolaan obat emergency. 5 Saat Telaah Rekam Medis
sudah ada : a. Kelengkapan data registrasi rekam medis (hanya 6 dari 10 rekam
medis yang terisi lengkap data registrasinya)) b. Pengisian informasi klinis sudah
mengacu pada SOAP dan dilengkapi dengan CPPT, namun belum semua rekam
medis terisi lengkap, beberapa belum mengacu pada kaidah pengkajian Awal dan
pengkajian lanjut. Beberapa belum menerapkan CPPT. beberapa masih
menggunakan singkatan yang tidak baku (6 dari 10 rekam medis). c. Penulisan
Riwayat alergi pasien pada rekam medis belum dilakukan secara konsisten.
d. Belum dilakukan pengolahan data dan pengkodean rekam medis (6 dari 10
rekam medis) 6. Saat OBSERVASI, Penyelenggaraan Rekam
Medis ditemukan hal sebagai berikut: a. Registrasi pasien
sudah dilakukan di meja pendaftaran pasien, namun pengisian data pasien belum
semuanya lengkap. b. Pendistribusian rekam
medis sudah sesuai dengan kebijakan yaitu dilakukan oleh petugas.
c. Pengisian informasi klinis sudah dilakukan oleh petugas yang kompeten,
namun pengisiannya belum sesuai dengan kebijakan dan prosedur terutama
terkait kelengkapan pengkajian . d. Belum dilakukan
pengolahan data dan pengkodean. e. Penyimpanan rekam medis
sudah sesuai dengan kebijakan. f.
Penjaminan mutu, pelepasan informasi rekam medik, dan pemusnahan rekam
medik belum bisa dinilai. g. Penulisan
riwayat alergi obat sudah dilakukan . 7. Saat
WAWANCARA, Petugas rekam medik bisa menjelaskan tentang
penyelenggaraan, pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean dan
penyimpanan serta pemusnahan rekam medis.
Saat Telaah 10 rekam medis, 8 dari 10 Rekam medis telah diisi secara lengkap Lakukan pengisian pada semua rekam medis secara lengkap, tulisan yang terbaca,
dan dengan tulisan yang terbaca serta dibubuhi nama, waktu pemeriksaan, dan dibubuhi nama, waktu pemeriksaan, tanda tangan tenaga kesehatan yang melakukan
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan, apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis,
pelayanan kesehatan perseorangan. dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
lakukan pelayanan laboratorium sesuai dengan kebijakan dan prosedur pada
meliputi : (1) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan, (2) waktu Pelayanan laboratorium diluar jam kerja, Pelaksanaan K3 di laboratorium.
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium (belum ada), (3) pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi, (4) permintaan pemeriksaan,penerimaan
specimen, pengambilan, dan penyimpanan spesimen,(5) pelayanan pemeriksaan
di luar jam kerja, (6) pemeriksaan laboratorium,(7) kesehatan dan keselamatan
kerja dalam pelayanan laboratorium, (8) penggunaan alat pelindung diri, nomor
dan (9) pengelolaan reagen. 2. Ada
SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas.
10. Saat OBSERVASI, pelaksanaan pelayanan laboratorium belum
sepenuhnya sesuai kebijakan dan prosedur misalnya :pelayanan laboratorium
diluar jam kerja, penerapan K3 dalam pelayanan laboratorium,:
11. Kesehatan dan Keselamatan Kerja belum sepenuhnya diterapkan
dalam Pelayanan laboratorium, 12.
Saat WAWANCARA, petugas laboratorium bisa menjelaskan tentang kebijakan
dan prosedur pelayanan laboratorium di puskesmas
 Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal 1. Ada SK kebijakan Pelayanan laboratorium berisi tentang pelaksanaan PMI dan Lakukan Pemantapan Mutu Intermal pada semua tahap pra analitik, analitik dan pasca
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan PME nomor: 445/13/PKM-BTP/I/2023. 2. Ada SOP Pemantapan Mutu Internal, analitik.
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan nomor: 67/C/SOP/I/2023. 3. Ada SOP Pemantapan Mutu Eksternal, nomor:
jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 66/C/SOP/I/2023 4. Pelaksanaan PMI yang
meliputi pra analitik, analitik, dan pasca analitik belum sepenuhnya dilaksanakan.
Kalibrasi peralatan tidak dilakukan secara rutin sesuai dengan ketentuan,
perbaikan alat belum ada termasuk adanya Hematology Analizer dan forometer
yang tidak bisa difungsikan, belum ada pemantauan kualitas reagens secara
rutin, 5. Pelaksanaan PME belum bisa secara rutin karena sangat
230 3 3.9 3.9.1 3.9.1.d ditentukan oleh pihak eksternal juga masih kesulitan dalam hal pembiayaan.
7. Saat WAWANCARA, Petugas Laboratorium belum bisa menjelaskan secara
lengkap tentang pelaksanaan PMI , untuk pelaksanaan PME petugas menyatakan
tidak ada pembiayaan untuk hal tersebut

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan 1). ada SK no. 445/58/PKM-BTP/I/2023 tentang Komunikasi dan koordinasi. 2) pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi spesifik dan sensitif
penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif ada SOP Koordinas dan KOmunikasi. 3) tidak ada dokumen pertemuan diperlukan petremuan LP/LP. Yang disertai dengan dokumentasi
sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan koordinasi LP/LS pencegahan dan penurunan stunting
241 4 4.1 4.1.1 4.1.1.c lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 1). ada dokumen bukti analisis upaya upaya kes. gizi per triwulan 2). RTL disusun jadwal Pemantauan dan evaluasi upaya kesehtan Gizi
242 4 4.1 4.1.1 4.1.1.d pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, W). Kesehatan Gizi 3). Tidak ada jadwal pemantauan dan Evaluasi

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah 1). ada SK. No. 445/80.a/PKM-BTP/I/2023 tentang komunikasi dan koordinasi, Jadwal dan Laporah dibuat pada tahun yang sama.
kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi dan 2).SOP komunikasi dan koordinasada dokumen 3). Jadwal Pemantauan prgram
248 4 4.2 4.2.1 4.2.1.e rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas Kegiatan Penurunan Kematian Ibu dan Bayi 4) Dokumen Hasil Pelaksaanaaan
sektor (R, D, W). Kegiatan th. 2022 di buat Oktober 2023.

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 1). Ada dokumen pemantauan, evaluasi, 2). Ada jadwal Pemantauan dan evaluasi Sebaiknya Hasil Pemantauan, Evaluasi dan RTL di buat tiap bulan
pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu
kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, dan jumlah kematian bayi 3) Laporan Hasil pemantauan dan evaluasi tidak
249 4 4.2 4.2.1 4.2.1.f persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W). dibuat tiap bula. (dibuat untuk kepentingan Re Akreditasi/januari-Oktober)

Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang 1).ada SK. No.445/58/PKM-BTP/I/2023. ttg indikator kinerja puks indikator dan Sebaiknya dokumen capaian dan analiais dilakukan tiap bulan ( dokumen di beri
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). target kinerja program imunisasi yang2). Dokuman capaian dan analisisnya tidak tanggal/tahun)
251 4 4.3 4.3.1 4.3.1.a menunjukan waktu dan belum di tanda tangan/cap

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program 1). ada dokumen ketersediaan vaksin dan logistik 2) ad dokumen Bukti Barang Buat SOP Kebutuhan dan Penyediaan Vaksin SOP. Penyediaan Vaksin,
253 4 4.3 4.3.1 4.3.1.c imunisasi (R, D, O, W). Keluar 3). Tidak ada Dokumen SOP Kebutuhan dan Penyediaan Vaksin SOP.
Penyediaan Vaksin,

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin 1). Ada SK. 445/84/PKM-BTP/I/2023 ttg pengelolaan vaksin, 2). SOP pelayanan Grafik pemantauan/monitoring suhu di cek setiap hari.
254 4 4.3 4.3.1 4.3.1.d dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). imunisasi, SOP penympanan vaksin dan pelarut, SOP penyimpanan vaksin, 3).
Form Monitoring suhu, Tidak diisi.

Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan 1). SK tentang Komunikasi dan koordinasi, 2). SOp Komunikasi dan koordinasi 3). Pertemuan LS/LP, sebaiknya membahas pokok-pokok masalah yang ada ( contoh
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah Ada Rapat Koordinasi LS/LP, tetapi tidak membahas Cakupan dan mutu imunisaasi)
ditetapkan bersama secara lintas program dan lintas sektor sesuai Imunisasi
255 4 4.3 4.3.1 4.3.1.e dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya 1). ada Jadwal pemantauan, 2).monitoring dan evaluasi pencegahan dan sebaiknya monev dilakukan secara berkala, sesuai jadwal
264 4 4.4 4.4.1 4.4.1.g perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W). pengendalian tidak menggambarkan secara berkala

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan 1) ada SK. 445/80.a/PKM-BTP/I/2023. ttg komunikasi dan koordinasi 2).SOP Buatlaporan sesuai masalah yang dibahas pada waktu pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Komunikasi dan Informasi 3).ada hasil monitoring dan RTL, tiap triwulan. 4)
Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, Dokumen Lokakarya Lintas sektpr/lintas program, tidak singkron dengan
268 4 4.5 4.5.1 4.5.1.c pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah Laporan/Notulen ( daftar hadir Mei dan September)
ditetapkan (R, D, W).
 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai 1. Saat dilakukan telaah rekam medis terkait tata laksana PTM, mulai dari 1. Lakukan Tatalaksana secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut, hanya 3 dari 5 pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut untu semua pasien PTM (Hipertensi, DM, .
sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM pasien dilakukan secara terpadu, sesuai dengan Panduan Praktik Klinis dan 2. Tatalaksana penderita TB didokumentasikan dalam rekam medik
oleh tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O, W). Algoritma pelayanan PTM oleh petugas kesehatan. 2. Saat
dilakukan Observasi terhadap tata laksana PTM untuk melihat keterpaduan
270 4 4.5 4.5.1 4.5.1.e dalam tatalaksana, hanya satu dari 2 pasien yang dilakukan tatalaksana secara
terpadu. 3. Saat dilakukan Wawancara, Pj UKP, DPJP
bisa menjelaskan bagaimana tatalaksana PTM secara terpadu.

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala 1). 445/71/PKM-BTP/I/2023 ttg pencatatan pelaporan, 2). SOP Pencatatan dan Pelaporan dibuat tiap bulan dn di sampaikan ke Kepala Dinas Kesehatan Kab kolaka
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai Pelaporan, 3) Bukti pemantauan. 3) tidak ada dokumen pelaporan Utara
272 4 4.5 4.5.1 4.5.1.g dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).

Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program 1. Ada bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu sesuai media Lakukan Pelaporan ke Dinas kesehatan secara berkala terhadap pelaksanaan program
dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepala komunikasi kepada Lintas Program dan Lintas Sektor yang ditetapkan oleh peningkatan mutu Puskesmas.
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai Puskesmas . Media komunikasi yang digunakan adalah: Minlok,Minlok Lintas
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). Sektor, Rapat koordinasi Kecamatan. Bukti-bukti kegiatan berupa Undangan,
Absesnsi, Notulen dan Dokumentasi foto. 2.
Tidak Ada bukti Pelaporan Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu ke Dinas
Kesehatan secara berkala. 3. Saat
276 5 5.1 5.1.1 5.1.1.d wawancara,Pj. Mutu, Tim Mutu, LS dan LP bisa menjelaskan tentang :
a. Proses Pelaksanaan komunikasi LP dan LS
b. Program peningkatan mutu yg di komunikasikan.

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas 1. Tidak Ada bukti dilakukan evaluasi /CHECK (C) pada program peningkatan Lakukan evaluasi (CHECK) terhadap pelaksanaan (Do) Rencana Tindak Lanjut (Plan)
berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut di point 5.1.1.c. yang dibuat dari hasil evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu.
2. Saat wawancara, Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu tidak
bisa menjelaskan terkait proses evaluasi atau pengeCHECKan pelaksanaan (Do)
279 5 5.1 5.1.2 5.1.2.c Rencana Tindak Lanjut (PLAN). Sebagian belum bisa dievaluasi karena alasa
kesibukan dan timing dari prlaksanaan program belum bisa di evaluasi.

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan 1. Tidak ada bukti tindak lanjut (DO), sebagai pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut 1. Lakukan Tindak Lanjut (DO) sebagai pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut RTL (PLAN)
mutu pada huruf c. (D, W) RTL (PLAN) di 5.1.3.c. Hal ini tentu disebabkan karena memang puskesmas tidak di 5.1.3. 2. Lakukannya EVALUASI atau (C/CHECK) terhadap
menyusun RTL (PLAN) dari hasil analisis data indikator mutu. 2. Tidak ada PELAKSANAAN (DO) dari Rencana Tindak Lanjut (PLAN). Lakukan evaluasi (C)
bukti dilakukannya EVALUASI atau (C/CHECK) terhadap PELAKSANAAN (DO) dari terhadap tindak lanjut (D) pada semua program peningkatan mutu yang telah
Rencana Tindak Lanjut (PLAN). Hal ini diakibatkan tidak adanya PELAKSANAAN direncanakan (PLAN) puskesmas.
Rencana Tindak Lanjut RTL. 3. Saat
283 5 5.1 5.1.3 5.1.3.d wawancara, PJ Mutu dan tim mutu puskesmas tidak bisa menjelaskan terkait
upaya tindak lanjut dan evaluasi yang telah dilakukan terhadap pelaksanaan
tindak lanjut.

Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana 1. Tidak ada bukti rencana uji coba RENCANA PENINGKATAN MUTU (PLAN) 1. Buat rencana uji coba RENCANA PENINGKATAN MUTU (PLAN) berdasarkan hasil
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). berdasarkan hasil evaluasi program mutu (jalur 5.1.1) dan evaluasi capaian evaluasi program mutu (jalur 5.1.1) dan evaluasi capaian indikator mutu (jalur 5.1.2).
indikator mutu (jalur 5.1.2). 2. Tidak ada bukti PELAKSANAAN UJI COBA (DO) 2. Lakukan UJI COBA (DO) rencana peningkatan mutu (Plan) berdasarkan hasil
rencana peningkatan mutu (Plan) berdasarkan hasil evaluasi program mutu (jalur evaluasi program mutu (jalur 5.1.1) dan capaian indikator mutu (jalur 5.1.2).
5.1.1) dan capaian indikator mutu (jalur 5.1.2)
285 5 5.1 5.1.4 5.1.4.a 3. Saat wawancara,PJ Mutu dan tim mutu tidak bisa menjelaskan terkait
ujicoba rencana peningkatan mutu yang merupakan bagian dari siklus PDSA
sebagai instrumen upaya peningkatan mutu berkelanjutan.

Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak 1. Tidak ada bukti puskesmas telah melakukan EVALUASI (STUDY) hasil uji coba
lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W). peningkatan mutu, yaitu dengan mengevaluasui/ menganalisis hasil pelaksanaan
Ujicoba (Do). 2. Tidak ada bukti tindak lanjut (Action/A) terhadap hasil uji coba.
Hal ini karena memang tidak dilakukan uji coba pelaksanaan rencana
peningkatan mutu. 3. Saat dilakukan
286 5 5.1 5.1.4 5.1.4.b wawancara terkait pemahaman tentang implementasi Instrumen mutu
PDSA/PDCA, petugas belum paham sehingga tidak terlihat implementasinya di
program mutu (5.1.1) dan pengukuran indikator mutu (5.1.2)
1. Lakukan Evaluasi (STUDY) terhadap hasil ujicoba peningkatan mutu semua
indikator mutu yang telah dibuatkan Rencana tindak lanjut (PLAN), .
2. Lakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi/ study pelaksanaan ujicoba.
bila hasil Uji Coba terbukti baik maka menjadi bahan pembelajaran untuk diterapkan
dalam skala yang lebih besar, sebaliknya bila hasil uji coba hasilnya tidak baik, maka
perlu kembali mengevaluasi Rencana tindak lanjut yang telah disusun
 Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas 1. Ada dokumentasi kegiatan program peningkatan mutu, namun hanya sebagian
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta kecil dari rencana program peningkatan mutu.
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu 2. Tidak ada data terkait keberhasilan program peningkatan mutu yang
(D, W). merupakan perbandingan keadaan atau Indikator SEBELUM dan SESUDAH
pelaksanaan Program Peningkatan Mutu. 3. Tidak ada
287 5 5.1 5.1.4 5.1.4.c bukti pelaksanaan KOMUNIKASI dan SOSIALISASI Lintas Program dan Lintas
Sektor . 4. Saat wawancara, PJ Mutu dan Tim Mutu belum mengetahui bahwa
keberhasilan program mutu harus dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada
lintas sektor.
1. Buat dokumentasi seluruh kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. 2. Buat data terkait
keberhasilan program peningkatan mutu yang merupakan perbandingan Keadaan
atau Indikator sebelum dan sesuah pelaksanaan Program Peningkatan Mutu.
3. Lakukan sosialisasi dan komunikasi keberhasilan
pelaksanaan PROGRAM PENINGKATAN MUTU dan keberhasilan peningkatan capaian
Indikator mutu peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada lintas sektor
terkait.

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W) 1. Ada bukti pelaksanaan sebagian manajemen resiko meliputi : Proses Lakukan manajemen risiko sebagai suatu kesatuan mulai dari; Identifikasi risiko,
Identifikasi Risiko dan Integrasi Risiko, namun kegiatan Pelaporan Proses Integrasi risiko, pelaporan proses manajemen risiko, dan pengelolaan terkait tuntutan.
manajemen Risiko dan Pengelolaan terkait tuntutan belum terbukti dilakukan. .
290 5 5.2 5.2.1 5.2.1.b 2. Saat wawancara, PJ manajemen Risiko
belum bisa menjelaskan secara utuh pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas.

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan 1. Ada kebijakan penapisan pasien dengan risiko jatuh. Lakukan pengkajian risiko jatuh kepada semua pasien yang memiliki indikasi untuk
dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan 2. Ada SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat dilakukan pengkajian risiko jatuh.
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi jalan. 2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD. 4. Saat
risiko tersebut (R, O, W, S). Observasi , pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh sudah dilakukan
dengan benar, namun belum pada semua pasien yang seharusnya dilakukan
pengkajian risiko jatuh. 5. Saat
Wawancara petugas bisa menjelaskan dengan benar tata cara pelaksanaan
309 5 5.3 5.3.6 5.3.6.a penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya (rawat
jalan/rawat inap/IGD) 6. Saat
dilakukan simulasi pengkajian risiko jatuh, petugas sudah melakukannya dengan
benar.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko 1. Tidak Ada bukti evaluasi situasi dan lokasi untuk mengidentifikasi potensi risiko Lakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh pasien dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situas yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
jatuh (D, W). i dan lokasi yang didentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh. 2. Ada beberapa bukti
tindak lanjut yang dilakukan pemasangan Handrail, memperbaiki lantai yang
rusak. 3. Saat wawancara,
310 5 5.3 5.3.6 5.3.6.b petugas bisa menjelaskan bagaimana puskesmas melakukan evaluasi untuk
mengidentifikasi situasi dan lokasi yang dianggap rawan atau berisiko bisa
menyebabkan pasien terjatuh, selanjutnya dilakukan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko jatuh.

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang rencana program PPI, Nomor: 445/29/PKM- 1. Rencana program PPI di integrasikan dengan perencanaan puskesmas (RUK dan
terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri BTP/I/2023. 2. Ada SOP Perencanaan PPI RPK). 2. Laksanakan semua rencana program PPI yang telah
atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, (2) nomor: 390/C/SOP/I/2023. 3. Ada SOP Pelaksanaan PPI direncakan
pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau 391/C/SOP/I/2023.
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta 4. Ada Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang
masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas, namun tidak semua rencana program
pelayanan kesehatan, (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan dimasukkan dalam RUK dan RPK. 5. Ada Bukti
kewaspadaan isolasi, (5) surveilans penyakit infeksi terkait Pelaksanaan sebagian program PPI di puskesmas, yang lain belum dilaksanakan.
316 5 5.5 5.5.1 5.5.1.a pelayanan kesehatan dan, (6) penggunaan anti mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi 1. Ada dokumen ICRA Program PPI 2. Ada dokumen Plan of Action (POA) sesuai 1. Laksanakan rencana atau strategi yang telah disusun dalam POA.
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan hasil ICRA 3. Ada bukti pelaksanaan sebagian program PPI. 4. Tidak ada 2.Lakukan Evaluasi hasil kegiatan program PPI.
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI.
319 5 5.5 5.5.2 5.5.2.b Pokok Pikiran (D, W). 5. Saat wawancara, koordinator PPI tidak bisa menjelaskan terkait
penyusunan ICRA program dan penyusunan POA dan evaluasi kegiatan PPI

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan 1. Ada SOP penerapan kewaspadaan standar 2. Ada dokumen bukti Lakukan Pemantauan terhadap penerapan prinsip kewaspadaan standar .
standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan penerapan kewaspadaan standar berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di
angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). Puskesmas, namun belum ada bukti pemantauan. 3. Saat
observasi, sudah ada pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar sesuai
320 5 5.5 5.5.3 5.5.3.a regulasi yang ditetapkan 4. Saat wawancara , koordinator PPI bisa
menjelaskan proses penerapan kewaspadaan standar.
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan 1. Tidak Ada dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan 1. Lakukan Evaluasi terhadap hasil mionitoring pelaksanaan penataan ruang periksa,
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, transmisi 2. Tidak Ada Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien. 2. Lakukan
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi berdasarkan transmisi. 3. Saat wawancara, koordinator PPI tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan penataan ruang periksa,
326 5 5.5 5.5.5 5.5.5.b infeksi (D, W). tidak bisa menjelaskan proses monitoring dan evaluasi penerapan kewaspadaan penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi
berdasarkan transmisi. infeksi.