INSTRUMEN RDOWS AKREDITASI PUSKESMAS-upload

KRITERIA No urut Elemen Penilaian
1.1.1 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, da

1.1.1 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil iden
1.1.1 3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas di
1.1.1 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dis
1.1.1 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK
1.1.1 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bul
1.1.1 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah di
1.1.2 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak d
1.1.2 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien kepada pe
1.1.2 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi k
1.1.2 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan pengukuran
1.1.2 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehata
1.1.2 2 Kepala Puskesmas menetapkan Pen
1.1.2 3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan
1.1.2 4 Terdapat kebijakan dan prosedur y
1.2.2 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Pu
1.2.2 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/pa
1.2.3 1 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
1.2.3 2 Disusun dan dilaksanakan program
1.2.3 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal
1.2.4 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimp
1.2.4 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan Si
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai sistem pelapo
1.2.5 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelaya
1.2.5 3 Manajemen etik yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
1.3.1 1 Dilakukan analisis jabatan dan an
1.3.1 2 Disusun peta jabatan, uraian jaba
1.3.1 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis
1.3.1 4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, k
1.3.1 5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi dan lisensi (D,W)
1.3.2 1 Ada penetapan uraian tugas yang b
1.3.2 2 Ditetapkan indikator penilaian kin
1.3.2 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan ti
1.3.2 4 Ditetapkan indikator dan mekanis
1.3.2 5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dala
1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai pelua
1.3.3 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas untu
1.3.3 3 Jika ada tenaga yang mengikuti Pendidikan atau pelatihan , dilaku
1.3.3 4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan Pendidikan da
1.3.4 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap pega
1.3.4 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap k
1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan s
1.3.5 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orient
1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun, d
1.3.6 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk
1.3.6 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai denga
1.3.6 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar p
1.4.1 1 Terdapat petugas yang bertanggung
1.4.1 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna
1.4.1 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang meliputi h
1.4.1 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan terhadap pela
1.4.2 1 Dilakukan identifikasi terhadap pe
1.4.2 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, pr
1.4.2 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D, O,W)
1.4.3 1 Dilaksanakan program pengelolaan
1.4.3 2 Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan sesuai standar (pemi
1.4.3 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1.4.3 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap penanganan t
1.4.4 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eks
1.4.4 2 Dilaksanakannya program manajemen
1.4.4 Dilakukan simulasi dan evaluasi t
1.4.4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencan
1.4.5 1 Dilakukan program pencegahan dan
1.4.5 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat dete
1.4.5 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program peng
1.4.5 4 Ditetapkan kebijakan larangan mer
1.4.6 1 Dilakukan inventarisasi alat keseh
1.4.6 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara
1.4.6 3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk mengoperasikan
1.4.6 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan sec
1.4.7 1 Dilakukan inventarisasi system uti
1.4.7 2 Dilaksanakan program pengelolaan si
1.4.7 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam u
1.4.8 1 Ada rencana program pendidikan Ma
1.4.8 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Kesela
1.4.8 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaa
1.5.1 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keu
1.5.1 2 Ditetapkan kebijakan dan prosedu
1.6.1 1 Ditetapkan indikator kinerja Pusk
1.6.1 2 Dilakukan pengawasan, pengendalia
1.6.1 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,
1.6.1 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian da
1.6.1 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja
1.6.1 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam bent
1.6.2 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara konsisten dan
1.6.2 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
1.6.2 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bul
1.6.3 1 Kepala Puskesmas membentuk tim au
1.6.3 2 Disusun rencana program audit int
1.6.3 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala P
1.6.3 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari ha
1.6.3 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertem
1.6.3 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti
1.7.1 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten
1.7.1 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten
1.7.1 3 3. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pe
1.7.1 4 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan p
1.7.1 5 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menindaklanjuti pe
1.7.1 6 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan ver
1.7.1 7 Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Di
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
Regulasi tentang vsi, misi, tujuan
dan tata tentang
Regulasi nilai Puskesmas.
penetapan jenis- Bukti identifikasi dan analisis data
jenis pelayanan
Rencana lima tahunan yang disediakan
puskesmas yangBukti menjadi
pertemuan dasar penetapan
penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan rencana limat tahunan.
Bukti pertemuan (lokmin) Bukti
Rencana pelaksanaan kegiatan penyusunan rencana
Bukti pertemuan (lokmin) usulan
tahunan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan penyusunan
Bukti pertemuan rencanalokminpelaksanaan
bulanan
bulanan
kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah untuk menyusuan
Buktidilakukan
dokumen revisi rencana
revisirencana
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan
SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan kegiatan tahunan
kebijakan
ntang hak dan pelayanan
kewajiban pasienUKP,kepada peBukti sosialisasi tentang hak dan
tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kewajiban
Bukti evaluasi
kepada pasien dan jenis-jenis
terhadap
petugas dan pengguna layanan terkait hak dan kewajib
memperoleh umpan balik dan pengukuran penyampaian informasi
Bukti adanya upaya untuk dan Kegiatan terkait
SK Bupati/Walikota atau SK Kepala mendapat umpan balik dari dengan upaya untuk
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang
pengisian
SK penetapan jabatankodepenanggung
perilaku (Penilaian perilaku sesuai dengan
Pimpinan dan pegawai
Kebijakan dan SOP tentang kode perilaku
Bukti-bukti yang ditetapkan)
kegiatan pendelegasi
pendelegasian
SK tentang pedoman wewenang tata naskah wewenang struktural yang
yang memuat
Kumpulan SK, aPedoman,
sd g padaPanduan,
pokok
KerangkaPuskesmas
ringan pelayanan Acuan, SOP dan terkaitjejaring Bukti dokumen identifikasi
Kerangka acuan program jaringan dan jejaring
Bukti pelaksanaan yang ada di
pembinaan
pembinaan jaringan dandanjejaring wilayah kerja Puskesmas
tindak lanjut terhadap rencana jadwaljaringan dan jejaring
Bukti pencatatan sesuai
kegiatan,
dengan
evaluasi kerangka acuan
dan tindak lanjut yang
SK Kepala Puskesmas dan atau Bukti
disusun pelaksanaan pengumpulan, penyimpanan, anal
pedoman tentang sistem pelaksanaan program pembinaan
tindak lanjut terhadap penyelenggaraan SiBukti
jaringanevaluasi penyelenggaraan
dan jejaring
informasi puskesmas, yang sistem informasi dan tindak
SK Kepalapengumpulan,
memuat Puskesmas dan atau Bukti form-form yang tersedia
pedoman, SOP pelaporan dan lanjutnya.
untuk Evaluasi
pelaporan dan dapat
penyimpanan,
apabila terjadi dilema etik analisis
dalam datapelaya
dan Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pelaporanlanjut
tindak
pertemuan jika
tindak
pelaporanlanjut bila
serta terjadi
distribusi dilema jika terjadi
terjadi dilema dilemaetik etik
endukung hal-hal
etik dalamyang dikonfrontasi pada Bukti
pelayanan pelaksanaan
evaluasi, ataupun memintatindak lanjut
informasi. Kebijakan tentang jika ada
masukan pelaporan
dari PJ dan terkait dengan
pelaksana
Rencana kebutuhan
sistem informasi dapat juga tenaga Bukti pelaksanaan analisis jabatan
berdasarkan analisis jabatan dan dilema
terhadap
dan bebanetiksistem
kerja informasi yang
SK Bupati/Walikota
disatukan dalam satu atau Kepala Peta
SK tentang jabatan,
ada, dan bukti analisis
manfaatnya, yang
analisis
Dinas
kebijakan beban
Kesehatan kerja,
Kepemimpinan yang
tentang meliputi
Struktur kebutuhan
dandari jenis tenaga yang disusun
pemenuhan kebutuhan
jenis, jumlah dan tenaga baik
kompetensi Bukti
kemudianupayadibahas
untuk pemenuhan
bersama untuk
organisasi Puskesmas
Manajemen Puskesmas (lihat yang berdasar
kebutuhan
perbaikan analisis
tenaga,
dan jabatan
tindak baik dan
jenis,
lanjut
g menjamin pegawai
dilengkapi memiliki pendidikan, Bukti
k evaluasi pendidikan,
1.1.1 EP 2) dengan uraian jabatan analisis
jumlah beban
dan
keterampilan,
kerja
kompetensi
kompetensi,
untuk setiap jabatan yang
ling yang mencakup sertifikasi dan lisensi (D,W)ada Bukti pelaksanaan kredensial
pada strktur pengalaman dan orientasi serta
SK penetapan uraian tugas untuk pendidikan untuk setiap pegawai
tiap pegawai yang
SK penetapan berisipenilaian
indikator tugas terhadap persyaratan jabatan,
pokok
kinerja dan tugas
pegawai tambahan
erja pegawai minimal setahun sekali dan tidan Buktibukti tindak lanjutnya
pelaksanaan penilaian
SK penetapan survei dan indikator kinerja dan tindak lanjutnya
kepuasan
n data, analisis dan pegawai.
upaya perbaikanSOP Survei dala Bukti pelaksanaan survei
kepuasan pegawai terhadap kepuasan pegawai, analisis dan
Kerangka acuan program
penyelenggaraan diklat
kepemimpinan Bukti penyampaian informasi
pegawai Puskesmas tindak
peluang lanjutnya
diklat kepada
ajemen bagidan manajemen,
semua tenagaUKM, UKPP dan
Puskesmas Bukti dukungan
untu kepalasemua
pegawai yang ada PJdiuntuk
puskesmas
kinerja pelayanan
engikuti Pendidikan Puskesmas
atau pelatihan , dilakupuskesmas,
Bukti evaluasi para
sesudah mengikuti
mendorong
diklat atau mengusulkan
tasian pelaksanaan kegiatan Pendidikan da Bukti dokumentasi fasilitas/biaya
atau menyediakan pelaksanaan
SK Kepala Puskesmas tentang diklat
file dalam
kepegawaian file kepegawaian
untuk memanfaatkan peluang setiap karyawan Mencocokkan
kelengkapan
tindak lanjut isi file kepegawaian
secara periodik terhadap k Bukti dan
diklatlengkap
evaluasisesuai dengan isi file kelengkapan file
kelengkapan
kebijakan yang ditetapkan
kepegawaian kepegawaian untuk
(kerangka acuan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi beberapa sampel file
pegawai) pegawai kepegawaian
tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientBukti evaluasi dan tindak lanjut
kerangka acuan program K3 pelaksanaan
Bukti pelaksanaan orientasi pegawai
kegiatan
kesehatan(sebaiknya diintegrasikan
berkala terhadap dengan
pegawai untukprogram K3 sesuai pemeriksaan
Bukti pelaksanaan dengan
program MFK) kerangka
kesehatan acuan yang
berkala kegiatan disusun)
anaan imunisasi bagi pegawai sesuai denga Bukti pelaksanaan
n tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar imunisasi pegawai
Bukti pelaksanaan
penyakit konseling
infeksi, dan
kekerasan, atau cedera akibat kerja. (D, W)
SK penetapan petugas yang tindak lanjut jika terjadi paparan
bertanggung jawab dalam MFK, penyakit infeksi, kekerasan, dan
n akses yang mudah dan aman bagi Bukti
cederadokumentasi
pengguna akibat kerja upaya-upaya Fasilitas yang
Kerangka Acuan Program MFK yang dilakukan
rhadap area-area
(sebaiknya berisiko dengan hBukti
yang meliputi
diintegrasikan identifikasiuntuk area berisiko diberikan untuk
menyediakan akses yang mudah memudahkan akses
program
tindak lanjut wulan terhadap pela Bukti
per triK3) dan amanpelaksanaan
bagi pengunjung evaluasi dan yang aman pada
tindak
Bukti
dengan lanjut
pelaksanaan terhadap
keterbatasan identifikasi
fisik, dapat pengunjung dengan
pelaksanaan
pengunjung,
identifikasi program
petugas
pengunjung MFK
dan petugas Kondisi
dengan keterbatasan fisik
itas secara berkala meliputi bangunan, pr Bukti pelaksanaan inspeksi failitas:
alih daya
keterbatasan
fasilitas secara fisik,
berkala dan dengan
upaya bangunan,
adap kode darurat secara berkala. (D, O,W)Bukti untukdokumentasi
membantu, pelaskanaan Tanda-tanda dan
penyampaian
menggunakan
simulasi kode check
darurat list prasarana, dan
Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan
informasi tentang layanan programuntuk simbol peralatan
terkait
dengan kode darurat
an sampah(sebaiknya
dilakukan diintegrasikan
sesuai standar dengan
(pemipengelolaan
pengunjung
Bukti pelaksanaan limbah
yang B3
mempunyai
pengelolaan
program K3) didalamnya memuat limbah keterbatasan fisik
ngan ketentuan
program peraturan
pengelolaan limbah B3 Izin
perundang-undangan. IPALB(D, 3 dan
yang O)masihsampah mulai dari Kondisi IPAL
berlaku
pemilahan, pewadahan,
an tindak lanjut terhadap penanganan t Bukti pencatatan
penyimpanan, danlaporan
transportasi
siko terjadinya bencana internal dan eks serta tumpahan
Bukti pengolahandan
identifikasi atau pajanan,
risiko
akhir, bencana
termasuk
analisis
PKS dengandan tindak
pihak lanjutnya
ketiga
(Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan program
yang sebaiknya diintegrasikan transporter
manajemen dan
bencana pengolah akhir
(disaster plan kesiapan Bukti simulasi dan evaluasi
dengan
menghadapiprogram K3, didalamnya tahunan terhadap disaster plan.
bencana)
hadap program
memuat kesiapan
programmenghadapi
manajemen bencan Bukti perbaikan disater plan
Bukti
berdasardilakukan debriefing, bukti
hasil simulasi
(Kerangka
bencana) Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan
perbaikan disaster program plan berdasar
gujian danyang sebaiknya diintegrasikan
pemeliharaan terhadap alat dete pencegahan
Bukti pelaksanaan
hasil simulasi dan penanggulangan
inspeksi, Periksa alat deteksi
dengan program K3, didalamnya kebakaran pengujian, dan pemeliharaan alat kebakaran yang ada
evaluasi tahunan
memuat terhadap program peng
program pencegahan dan Bukti
deteksi
dilakukan simulasi
kebakaran
SK larangan merokok
penanggulangan kebakaran) kebakaran
Bukti dan evaluasi
pelaksanaan kebijakanterhadap
simulasi yang
larangan merokok: dilakukan sosialisasi,
(Kerangka Acuan Program MFK Bukti inventarisasi alat kesehatan
teguran, papan pengumuman
pengujian terhadap alat kesehatan secarapada
yang sebaiknya diintegrasikan Bukti ASPAK
inspeksi, pemeliharaan dan kondisi peralatan
dengan program K3, didalamnya pengujian terhadap alat kesehatan yang ada,
gi staf agar memuat
kompeten untukpengelolaan
program mengoperasikan Bukti pelatihan staf untuk
kesehatan secara periodik dan bukti-bukti
peralatan
n dan kalibrasi alat kesehatan secmengoperasikan
kesehatan)
terhadap Bukti pelaskanaanperalatan pemeliharaan bukti-bukti yang ada
terkait inspeksi,
tertentu
dan kalibarasi peralatan pada peralatan
(Kerangka Acuan Program MFK Bukti inventarisasi sistem pemeliharaan dan
yang sebaiknya diintegrasikan kesehatan
utilitaspad a ASPAK terkait
pengujianpemeliharaan
yang ada
(Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan program dan pengujian
dengan program
yang sebaiknya K3, didalamnya
diintegrasikan pada peralatan
as medik tersedia
memuat selama
program7 hari 24 jam u pengelolaan
pengelolaan Bukti pemantauan sistemketersediaan
utilitas dan Ketersediaan
peralatan
tersebut tersebutair,
dengan program K3, didalamnya penunjang
air, listrik, lainnya
gas medis 7 x 24 jam, linstrik, dan gas 7x
(Kerangka
sistem
memuat Acuan Program
utilitas)
program MFK
pengelolaan bukti laporan jika terjadi 24 jam di puskesmas.
pendidikan yang
sistem sebaiknya diintegrasikan
utilitas)Fasilitas
Manajemen dan KeselaBukti-buktiketersediaan
pelaksanaandan kegiatan Adanya sumber
dengan program K3, didalamnya gangguan program pendidikan dan
tindak lanjut perbaikan
memuat program dalam dan Bukti
pelaksanaa
pendidikan tindakevaluasi
pelatihan
lanjutnya.
MFK
danPKS tindakuntuklanjut listrik, sumber air,
SK penetapan
pelatihan MFKpetguas
bagi petugas) pelaksanaan
ketersediaan program
air, listrik,pendidikan
dan gas dan gas cadangan
pengelolaan keuanganpengelolaan
Puskesmas dan
medis pelatihan MFK bagi petugas
SK tentang kebijakan
(SK Bupati/Walikota),
keuangan Puskesmas dan disertai
SOP-
SK tentang
uraian tugaspenetapan
dan tanggungindikator
jawab
SOP nya
kinerja Puskesmas (dapat
SK tentang kebijakan Bukti pengawasan, pengendalian,
disatukan
pengawasan juga dengan SK dan
,pengendalian dan penilaian
tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, Bukti
Indikator evaluasi kinerja:
terhadap baik
hasil
penilaian mutu)
kinerja, dan SOP-SOP melalui supervisi,
pengawasan, pertemuan,
pengendalian
dap hasil pengawasan, pengendalian da Bukti
pengawasan, pengendalian, analisis
lokakarya mini, terhadap
audit, hasildan
dsb
penilaian kinerja, dan bukti tindak
penilaian
endalian dalam kinerja,
bentuk kinerja pengawasan,
baik melalui
perbaikan Bukti tindak
lanjutnya: baik
pengendalian
lanjuttindak perbaikan
lanjut
dan
penilaian kinerja, dan bukti tindak
endalian dansupervisi,
penilaianpertemuan, dalam bent kinerja,
kinerja lokakarya Laporan
supervisi,
lanjutnya:
berdasar
penilaian
tindak
baik yang
hasil
kinerja
lanjut hasil
dilakukan
mini, audit, RTM dsb pengawasan,
Puskesmas
pertemuan, dan pengendalian
tindak tindaklanjutlanjut dan
ni bulanan dan tribulanan secara konsisten Bukti
dengan
dan pelaksanaan
penilaian supervisi,
periodik
kinerja. lokmin
pertemuan,
untuk
Bukti mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
revisi
perbaikan
lokakarya
bulanan
lokakarya danketribulanan
mini,
mini, Dinas
tindak
audit,Kesehatan
lanjut
sebagai
permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan Bukti
rencana pembahasan
pelaksanaan
Kabupaten/Kota
audit, tindak lanjut permasalahan,
RTMkegiatan
sarana
rekomendasi
hambatan, untuk
bulanan berdasar komunikasi,
RTM
rekomendasi hasil tindak
koordinasi
lanjut dalam
pengawasan, dan integrasimini,
lokakarya
pengendalian, upaya-
dan
upaya
dilihat
penilaianPuskesmas
pada notulen rapat lokmin
kinerja
terhadap rekomendasi lokakarya mini bulBukti tindak lanjut terhadap
SK pembentukan tim audit rekomendasi lokmin, surveior
internal mencocokkan pelaksanaan tindak
Kerangka Acuan Program Audit lanjut dibandingkan dengan
balik hasilinternal, Kerangkakepada
audit internal AcuaanKepala PBukti pelaksanaan
rekomendasi tindakdan laporan
lanjut pada
kegiatan Audit internal untuk serta
lokminumpan balik hasil audit
terhadap temuan dan rekomendasi
setiap kegiatan audit yang dari ha Bukti tindak lanjut terhadap
ama dengandirencanakan pada kerangka pertem
Tim Mutu merencanakan temuan dan rekomendasi
Bukti rencana dan pelaksanaandari
hasil audit internal
acuanmanajemen
muan tinjauan program auditditindaklanjutiRTM
Buktidengan agenda
pelaksanaan sesuai
kegiatan
dengan yang diminta pada pokok
SK Struktur Organisasi (lihat 1.2.1 sebagai
pikiran
tindak lanjut RTM, bukti
EP Kepala
1) evaluasi terhadap tindak lanjut
SK Dinas Kesehatan Bukti pelaksanaan pembinaan
yang dilakukan
tentang Pembinaan Puskesmas
hatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Bukti pembinaan
pelaksanaan pembinaan
secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TPMD
oleh Dinas Kesehatan pada
secarapuskesmas
terpadu yang disurvei
termasuk
tan DaerahKabupaten/Kota.
Kabupaten/ Kota melakukan
Program Bukti pendampingan
kerja ppembinaan oleh tim TPMDK. dari Dinas
Pembinaan Puskesmas oleh
tan Daerah Kabupaten/ Kota menindaklanjutiDinas dalam
Bukti penyusunan
tindak lanjut
pelaksanaan
Rekomendasi
RUK
hasil Dinas
dan RPKmini Puskesmas yang menjadi wewenan
lokakarya
pembinaan
tan DaerahKesehatan
Kabupaten/ Kota melakukan ver Kesehatan
Bukti
kepada Kabupaten/Kota
verifikasi
kepala dan umpan balik
Puskesmas
terhadap
dari Dinas masalah
Kesehatan kesehatan
indak lanjut terhadap hasil pembinaan Di Bukti-bukti
yang tidak tindakdiselesaikan
dapat lanjut terhadap
di
Kabupaten/Kota
hasil pembinaan terhadap
oleh Dinas
tingkat
laporan Puskesmas
evaluasi kinerja
Kesehatan Kabupaten/Kota
Puskesmas
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas, Tim

Manajemen Puskesmas,
Kepala Puskesmas, Tim para
Manajemen
Puskesmas,
Manajemen Puskesmas, para
Kepala Puskesmas,
penyampaian PJ UKP,
informasi P{J
tentang
UKM petugas pendaftaran:
hak dan kewajiban pasien,
Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ
UKM: tentang bagaimana
(Kepala Puskesmas, Tata Usaha,

semua PJ tentang penyusunan
Kepala Puskesmas, semua PJ,

dan koordinator, bagaimana
proses pembinaan jaringan dan
Kepala
jejaringPuskesmas, tata usaha,
petugas yang diberi tata
Kepala Puskesmas, tanggung
usaha,
jawab
petugas mengelola
yang sistem
diberi tanggung
Kepala
informasi,Puskesmas, PJ UKM, PJ
para PJsistem
tentang
jawab
UKP, mengelola
tata usaha tentang sistem
Kepala Puskesmas,
pelaksanaan
informasi, PJ
pengumpulan,
tentang UKM,
evaluasi PJ
pelaporan
UKP, tata
penyimpanan, dan
usaha solusi
tentang
analisistindak
data,
Kepala
sistem
lanjut Puskesmas,
informasi
jika terjadi PJ UKM,
mulai
dilema etikPJetik
dari
pelaporan
UKP, jika
dan terjadi
tata usaha
pengumpulan, dilema
distribusi
tentantindak
penyimpanan,
informasi
lanjut
analisisjika di Puskesmas
terjadi
data, pelaporan
pelaporan dan
Kepala
terkait Puskesmas,
dengan
distribusi tata
dilema
informasi dan usaha:
etik
proses
kepala analisis jabatan,
Puskesmas:
pemanfaatannya diupaya analisis
Puskesmasuntuk
beban
memenuhi kerja, penyusunan
kebutuhan uraian
tenaga
kepala
jabatan,Puskesmas: bagaimana
dan peta jabatan,
mekanisme
penyusunan kebutuhanuntuk
dan upaya tenaga
menjamin pegawai memiliki
pendidikan, keterampilan dan
kompetensi, pengalaman,
orientasi dan pelatihan
Kepala Puskesmas, tata yang
usaha:
relevan dan terkini
pelaksanaan penilaian kinerja
dan tindak lanjutnya
Kepala Puskesmas, tata usaha,
para PJ tentang pelaksanaan
survei kepuasan pegawai,
Kepala
analisispuskesmas, tata usaha,
dan tindak lanjutnya
para PJ tentang dukungan
Kepala puskesmas, tata usaha, untuk
memanfaatkan peluang
para PJ tentang evaluasi setelah diklat
bagi pegawai
mengikuti puskesmas
diklat
Tata usaha upaya untuk
melengkapi
Tata file kepegawaian
usaha tentang bagaimana
tiap pegawai
evaluasi kelengkapan isiusaha,
file PJ
Kepala puskesmas, tata
kepegawaian dan tindak
tentang pelaksanaan orientasi lanjut
untuk
pegawai melengkapi file
kepegawaian tiap pegawai
Kepala puskesmas, tata usaha, PJ
tentang
petugas evaluasi
yang diberi dantanggung
tindak
lanjut
jawab pelaksanaan
K3/MFK orientasi
tata usaha,
pegawai dantentang
petugas yang
penyusunan
diberi tanggung danjawabpelaksanaan
tata usaha,
program K3 dan petugasK3/MFK yang
tentang
diberi pelaksanaan
tanggung jawab dan tindak
K3/MFK
tata
lanjutusaha, dan petugas
pemeriksaan yang
kesehatan
tentang
diberi pelaksanaan
tanggung jawabimunisasi
K3/MFK
berkala
pegawai
tentang pelaksanaan konseling
Kepala Puskesmas,
dan tindak lanjut jika PJ,terjadi
pegawai
puskesmas:
Kepala upaya
paparanPuskesmas, yang
PJ, petugas
penyakit infeksi,
dilakukan
yang diberipuskesmas
kekerasan, tanggung
dan untuk
cederajawabakibat
memudahkan
MFK/K3
kerja padatentang akses
pegawai yang
identifikasi aman
area
Kepala
bagi Puskesmas,
pengguna tata
layanan
berisiko dan upaya untuk usaha,
dengan
pegawai:
keterbatasan
Kepala
mengatasi proses
Puskesmas,fisikidentifikasi
PJ sarana dan
pengunjung,
prasarana: petugas,
pelaksanaan daninspeksi
Kepala
petugas Puskesmas,
alih daya PJ sarana dan
fasilitas secara berkala
prasarana, PJ UKP: pelaksanaan
simulasi kode darurat
Kepala Puskesmas, petugas yang
diberi tanggung ajwab MFK, PJ
Sarana dan prasarana:
Kepala Puskesmas,
pengelolaan limbahpetugas
B3 dan yang
diberi
sampah tanggung jawab MFK, PJ
UKP, PJ Sarana dan prasarana:
Kepala
pelaporanPuskesmas,
dan tindak petugas
lanjut yang
jika
diberi
Kepala tanggung
Puskesmas,dan
terjadi tumpahan jawab MFK,yang
petugas
atau tim
penanggulangan
diberi
pajanan bencana:
tanggung jawab MFK, tim
pelaksanaan
penanggulangan program bencana:
manajemen bencana
penyusunan disaster plan,
Kepala Puskesmas,
pelaksanaan simulasi petugas
disaster yang
diberi
plan, tanggung
debriefing jawab
dan MFK
perbaikan
Kepala Puskesmas, petugas yang
tentang
disaster pelaksanaan
plan jawabinspeksi,
diberi tanggung MFK
pengujian, dan pemeliharaan
tentang pelaksanaan simulasi
alat deteksi evaluasi
kebakaran, kebakaran dan tindak
Kepala
lanjutnyaPuskesmas, petugas yang
diberi
Kepalatanggung
Puskesmas, jawab MFK,yang
petugas PJ
Sarana
diberi dan Prasaran
tanggung jawab tentang
MFK,yangPJ
Kepala Puskesmas,
pelaksanaan inspeksi petugas
Sarana
diberi dan Prasarana,
tanggung jawab petugas
MFK, PJ
pemeliharaan
yang dan
mengoperasikan pengujian
peralatan alat
Sarana
kesehatandan Prasarana, tentang
tertentutentang
pelaksanaan pemeliharaanpelaksanaan dan
pelatihan untuk
kalibrasi peralatan mengoperasikan
peralatan tertentu
Petugas yang diberi tanggung
jawab
PetugasMFK/K3, PJ sarana
yang diberi dan
tanggung
prasarana: proses pelaksanaan
jawab MFK/K3, PJ sarana dan
program
prasarana:pendidikan dan dan
proses evaluasi
pelatihan MFK
tindak lanjut pelaksanaan
program pendidikan dan
pelatihan MFK bagi para
Kepala Puskesmas, petugas
Pj:
proses penilaian kinerja, hasil-
hasil dan tindak lanjutnya
Kepala Puskesmas, para PJ:

pelaksanaan lokminpara
Kepala Puskesmas, bulanan
PJ: dan
tribulanan
pelaksanaan pembahasan dalam
lokmin bulanan dan tribulanan
Kepala Puskesmas, para PJ:
pelaksanaan tindak lanjut
terhadap rekomendasi lokmin
bulanan dan tribulanan
Kepala Puskesmas, PJ Mutu,

para PJ, Auditor Internal:
rencana dan pelaksanaan RTM
Perwakilan dari Dinas

Kesehatan, tim TPMDK,
Perwakilan dari Dinas Kepala
Puskesmas,
Kesehatan, para PJ: tentang
tim TPMDK, Kepala
Perwakilan
proses dari Dinas
pelaksanaan pembinaan
Puskesmas,
Kesehatan, para PJ:
tim TPMDK,tentang
Kepala
Perwakilan
oleh
proses dari Dinas
timpendampingan
TPMDK dari Dinas
dari Dinas
Puskesmas,
Kesehatan,
Kesehatan para PJ:
tim TPMDK,tentang
Kabupaten/KotaKepala
Kepala
Kesehatan
tindak Puskesmas, paramasalah
Kabupaten/Kota
lanjut terhadap PJ: pada
Puskesmas,
pelaksanaan
waktu para
penyusunan PJ:
tindak tentang
lanjut
RUK dan RPK
yang tidakdan
verifikasi dapat diselesaikan
umpan balik di
terhadap
tingkat rekomendasi
Puskesmas hasil
terhadap
pembinaan laporan evaluasi
oleh Dinas
kinerja Puskesmas
2.1.1 1 Dilakukan identifikasi kebutuh
2.1.1 2 2Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersam
2.1.1 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis ber
2.1.1 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun sec
2.1.2 1 Terdapat kegiatan fasilitasi p
2.1.2 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pember
2.1.2 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaa
2.1.2 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pembe
2.1.3 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan K
2.1.3 2 Tersedia RPK bulanan untuk mas
2.1.3 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiat
2.1.3 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan
2.1.3 5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM be
2.2.1 1 Tersedia jadwal pelaksanaan keg
2.2.1 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasara
2.2.1 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika te
2.2.1 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM d
2.2.2 1 Dilakukan penyampaian informas
2.2.2 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi y
2.2.2 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan
2.3.1 1 Penanggung jawab UKM, koordina
2.3.1 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan ko
2.4.1 1 Penanggung jawab UKM melakukan
2.4.1 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
2.4.1 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
2.4.1 4 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana ke
2.5.1 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga,
2.5.1 2 Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan inter
2.5.1 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga
2.5.1 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah keseha
2.5.1 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordina
2.5.1 6 Penanggung jawab UKM
2.5.2 1 mengkoordinir pelaksanaan
Tim pembina keluarga bersama de
intervensi lanjut. (D,W)
2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasik
2.5.2
2.5.2 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang
2.5.2 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penang
2.5.2 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tah
2.5.2 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan inter
2.5.3 1 Ditetapkannya sasaran Germas
2.5.3 2 Dilaksanakan perencanaan pemb
2.5.3 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatka
2.5.3 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu d
2.5.3 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan p
2.6.1 1 Tercapainya indikator kinerja p
2.6.1 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca
2.6.1 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secar
2.6.1 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan d
2.6.1 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Din
2.6.2 1 Tercapainya indikator kinerja
2.6.2 2 pelayanan
Dilaksanakan UKM esensial
upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca
2.6.2 3 Dilakukan pemantauan(R.D)
Kesehatan Lingkungan
dan penilaian serta tindak lanjut secar
2.6.2 4 Disusun rencana tindak lanjut
2.6.2 5 berdasarkan
Dilaksanakanhasil pemantauan
pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Din
dan penilaian yang
1 Tercapainya indikator terintegrasi
2.6.3 kinerja p
ke dalam RUK (D.W.O)
2.6.3 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kiner
2.6.3 5 Dilaksanakan pencatatan, dan
2.6.4 1 dilakukan
Tercapainya pelaporan
indikatorkepada
kinerja pe
Dinas Kesehatan
2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencap
2.6.4
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah
2.6.4 4 Disusun
ditetapkan.rencana
(D.W.O) tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan d
2.6.5 1 Tercapainya indikator kinerja p
2.6.5 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca
2.7.1 1 Ditetapkan jenis - jenis pelaya
2.7.1 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. (R
2.7.1 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menc
2.8.1 1 Penanggung Jawab UKM
2.8.1 2 menyusun
Kerangka acuankerangka
dan acuan
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan U
dan jadwal supervisi
3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
2.8.1
pelaksanaan pelayanan UKM
2.8.1 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melaku
Puskesmas. (R,D)
2.8.1 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menya
2.8.1 6 Koordinator pelayanan dan
2.8.2 1 pelaksana
Dilakukan kegiatan
pemantauan UKMkesesuai
menindaklanjuti
2 Dilakukan pembahasan hasil supervisi
2.8.2 terhadap hasil pemantauan dan hasil c
dengan tindakan perbaikan
2.8.2 3 Penanggung jawab UKM
sesuai dengan permasalahan
2.8.2 4 Puskesmas,
Kepala
yang
koordinator
Puskesmas
ditemukan. dan pelayanan
(D,W) tindak
dan pelaksana melakukan
2.8.2 5 Penanggung
Penanggung
lanjut
jawab
jawabUKMUKMbersama
Puskesmas menginformasikan penyesuaian
Lintas perbaikan
Program dan berdasarkan hasil
Lintas Sektor
2.8.3 1 pemantauan.
Ditetapkan
terkait (D,W)
indikator
melakukan kinerja pe
penyesuaian
2.8.3 2 Koordinator
rencana kegiatan berdasarkan
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau
sasaran.(D,W)
2.8.3 3 Penanggung Jawab UKM dan
2.8.3 4 Koordinator
Disusun rencanapelayanan serta berdasarkan hasil pembahasan c
tindaklanjut
pelaksana kegiatan melakukan
5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan U
2.8.3
pembahasan terhadap capaian
2.8.3 6 Ada bukti umpan balik (feedback)
kinerja bersama dengan lintas
2.8.3 7 dari Dinas Kesehatan
Dilakukan
program.
Daerah
tindak lanjut
(D,W) terhadap umpan balik dari Dinas Kes
Kabupaten/kota terhadap laporan
2.8.4 1 Kepala Puskesmas,
upaya perbaikan Penanggung
capaian kinerja J
2.8.4 2 Disusun
pelayananrencana
UKM Puskesmas secara terhadap hasil pembahasan peni
tindak lanjut
2.8.4 periodik. (D)
3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan dae
2.8.4 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupa
2.8.4 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/ko
SK tentang kebijakan Pelayanan Bukti dilakukan identifikasi
butuhan danUKM, didalamnya
harapan termasukdianalisis
masyarakat kebutuhan
Bukti dilakukan
bersama dan harapan
analisislintas
dengan terhadap program dan lintas sektor sebagai bahan u
hasil identifikasi
pelayanan UKM Puskesmas dianalisis ber Bukti dilakukan analisis data kebutuhan dan
ulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun sec capaian kinerja bersama
RUK Puskesmas yang memuat lintas
rencana untuk masing-masing
RUK dan RPK Puskesmas yang
batan masyarakat dalam kegiatan pembermemuat rencana kegiatan
Bukti keterlibatan masyarakat
pelaksanaan
mberdayaan masyarakat dalam pelaksanaaBukti keterlibatan masyarakatkegiatan
yang bersumber
an tindak lanjut terhadap kegiatan pembe Bukti dilakukan evaluasi dari swadayadan
RPK Tahunan Puskesmas yang di tindak lanjut: laporan evaluasi dan
dalamnya memuat
RPK bulanan untuk Rencana
tiap-tiap
pelayanan UKM
KAK-KAK untuk setiap kegiatan
yang direncanaan
rhadap rencana pelaksanaandalam RPK
pelayanan Bukti evaluasi terhadap rencana
n rencana pelaksanaan pelayanan UKM bepelaksanaan
Bukti perubahan kegiatan
rencana pelayanan
pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan kegiatankegiatan
pelayanan
kegiatan UKM diinformasikan kepada sasara UKM, bukti koordinasi
Bukti penyampaian untuk
informasi
tentang
mpaian informasi perubahan jadwal jika teBukti jadwal pelaksanaan
penyampaian informasi
formasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKMBuktitentang perubahan
d evaluasi terhadap jadwal
penyampaian
Bukti penyampaian informasi dan
informasi
dilakukan dengan metode dan teknologi ytentang
Kejelasankegiatan
metodaUKM kepada
dan tehnologi
sasaran, masyarakat, kelompok
n dari masyarakat, kelompok masyarakat, yang dan digunakan
Bukti umpanlintas
masyarakat,
dalam
balik dari pelayanan
program, lintas
UKM yang
masyarakat, dilihat
kelompokpada KAK tiap
Bukti
sektor pelaksanaan
kegiatan baik melalui
pelayanan komunikasi
pertemuan,
UKM. dan
masyarakat,
koordinasi
media cetak, sasaran
lintas
mediaprogramUKM Dapat
elektronikyang
dan
an tindak lanjut terhadap pelaksanaan ko Bukti
dapat evaluasi
dilakukan jugaterhadap
disampaikan anketsecara koordinasi
survei oleh
lintas
dan sektor
komunikasi
Puskesmas baikyang
untuk melalui tatap
dilakukan,
mendapat
Bukti
muka, pelaksanaan
langsung melalui tatap
pertemuan, pembinaan
muka,
komunikasi
yang
anket dapat
masukan
oleh PJ UKM
survei, diperoleh
tentang metoda
terhadap
kotak melalui
para
saran, dan
media
KM, koordinator pelayanan dan pelaksana Buktilewat
tatap pelaksanaan
telpon,
muka,
tehnologi yang SMS,
pertemuan,pembinaan
WA anket
digunakan apakah
koordinator
elektronik. dan
Bukti pelaksana
analisis dan
KM, koordinator pelayanan dan pelaksana oleh Bukti
survei
sesuaiPJ
kegiatan
tindak
UKMtidak
tindak
dsb.
atau UKM,
lanjut
terhadap
lanjut
Bukti tindak
dapat
terhadap
para
berdasar lanjut
berbentuk
umpan hasil
koordinator
pembinaan
untuk perbaikan dan
sesuai pelaksana
dengan
koordinasi dan
KM, koordinator pelayanan dan pelaksana tatapBukti
balik evaluasi
muka
ke yang
kegiatan terhadap
langsung,
diberikan
UKM, dapatuntuk supervisi,
berbentuk
rekomendasi
komunikasi terhadap masalah
SK Tim Pembina Keluarga, lengkap pelaksanaan
pertemuan
perbaikan
tatap
dan muka langsung,
hambatan
tindak
pembinaan,
pelayanan
yang
lanjut
UKM melalui
supervisi,
dibahas
dengan uraian tugas pembinaan.
telpon,
pertemuan SMS, Bukti
WA,
pembinaan, tindak
dsb. Log lanjut
book
melalui
a melakukan kunjungan keluarga dan inter Laporan
terhadap
pembinaan kegiatan
hasil Tim
evaluasi Pembina
tersebut
telpon, SMS,
Keluarga: WA, dsb. kunjungan
pelaksanaan Log book
a melakukan penghitungan Indeks Keluarga Hasil penghitungan
pembinaan menunjukkan IKS tingkat
keluarga
keluarga, dan
RT, intervensi
RW dan awal
Puskesmas
a menyampaikan informasi masalah keseha Laporan
identifikasi kegiatan
masalah, Timanalisis
Pembina
a bersama Penanggung jawab UKM, koordina Keluarga.
masalah
Bukti Bukti
dan
dilakukan pertemuan
hambatan
intervensi lanjut
dengan
pada Kepala
keluarga Puskesmas, PJ
Bukti
UKM, dilakukan
koordinator koordinasi
pelayanan oleh PJ
UKM
UKM,untuk
Bukti dilakukan
pelaksana pelaksanaan
pertemuan
pelayanan UKM lintas
intervensi
program
untuk danlanjut,
menganalisis baik
lintas melalui
sektor
hasil untuk
njut dikomunikasikan dan dikoordinasik Buktitatap dilakukan
muka, SMS, komunikasi
telpon, WA dan dsb
analisis
kunjungan
koordinasiIKS melalui
awal,
keluarga pemetaan
lokmin bulanan
nsi lanjutan sesuai dengan rencana yang Bukti-bukti
masalah pelaksanaan
di tingkat wilayah. intervensi
Bukti
dan lokmin
lanjut sesuai triwulan
dengan tentang
rencana yang
KM Puskesmas berkoordinasi dengan Penang Bukti
rencanaPJ
penyusunan UKM melakukan
rencana
intervensi lanjut intervensi
disusun
an tindak lanjut perbaikan pada setiap tahkoordinasi
lanjut tingkat
Bukti pelaksanaan dengan PJ UKP,
wilayah. Rencana
supervisi, PJbukti
Jaringan
Intervensi
laporan, dan Jejaring
Lanjut
bukti pelaksanaan untuk loka
n dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan Laporan
pelaksanaan intervensi
intervensi intervensilanjut
lanjut danoleh
lanjut melaporkan
baik hasil yang telah dilaksanakan
karya mini
koordinator dandan pertemuan
pelaksana kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang melalui
sebagai tatap
evaluasi muka,
danUKM.pertemuan,
tindakBukti lanjut
sasran Germas kegiatan
telpon, WA pelayanan
dsb
(Kerangka Acuan Kegiatan Bukti
pada pelaksanaan
setiap
updating dokumentasitahapan Pembinaan
PIS PK Pelaksanaan pembinaan
Pembinaan Germas
aksanaan pembinaan Germas dan
yangcocokkan Germas
Bukti
melibatka koordinasi
pelaksanaan dan komunikasi Germas di lapangan
PIS PK
dengan yang ada pada RPK)
yaan masyarakat, keluarga dan individu d Bukti-bukti kegiatan dan lintas
dengan lintas program
sektor untuk pelaksanaan
pemberdayaan masyarakat,
pembinaan
keluarga, dan Germas
individu terkait
dengan kegiatan Germas. Hasil
Evaluasi IKS yang menunjukkan
perbaikan
an tindak lanjut terhadap pelaksanaan p Bukti evaluasi terhadap
SK Indikator kinerja pelayanan pelaksanaan
Capaian indikator pembinaan
kinerjaGermas.
UKM Esensial Promosi Kesehatan Bukti tindak lanjut terhadap hasil
upaya promotif dan preventif untuk mencapelayanan
Bukti
evaluasi
UKM Esensial
dilaksanakan upayaPromosi
promotif Pelaksanaan upaya promotif
(lihat 1.6.1. EP 1) Kesehatan
an dan penilaian serta tindak lanjut secar dan Buktipreventif
pemantauan untukdan mencapai
penilaian dan preventifpemantauan
Pelaksanaan di lapangan di
kinerja
serta pelayanan
tindak lanjut UKM Esensial
terhadap lapangan
ak lanjut berdasarkan hasil pemantauan d Rencana
Promosi tindak
Kesehatan lanjut terhadap
sesuai dengan
capaian indikator. Laporan
atan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinhasil RPK pemantauan
Bukti-buki
pemantauan, pencatatan
laporan
dan dan
penilaian. Lihat dokumen pencatatan
evaluasi,
Rencana
pelaporan tindak
ke lanjut
Dinaskinerjauntuk
Kesehatan dan pelaporan yang ada,
SK Indikator kinerja pelayanan Capaian
bukti-bukti
penyusunan indikator
pertemuan
RUK yang untuk
akan
UKM Esensial Kesehatan Kabupaten/Kota apakah sesuai dengan yang
upaya promotif dan preventif untuk mencapelayanan
memantau
Bukti UKM
datangdilaksanakan Esensial
dan melakukan
upaya promotif Pelaksanaan upaya promotif
Lingkungan (lihat 1.6.1. EP 1) Kesehatan
evaluasi,
dan preventif Lingkungan
serta upaya tindak diminta
bukti mencapai
untuk dan
dalam
preventif
pedoman
di lapangan
Bukti pemantauan
an dan penilaian serta tindak lanjut secar lanjut terhadap capaian yang tidak dan penilaian Pelaksanaan pemantauan di
kinerja
serta pelayanan
tindak lanjut UKM Esensial lapangan
terhadap
Rencana
tercapai
Kesehatan tindak lanjut terhadap
Lingkungan sesuai
capaian
hasil indikator.
pemantauan Laporan
dan penilaian. Lihat dokumen pencatatan
atan, dan dilakukan pelaporan kepada DinBukti-buki dengan RPKpencatatan
pemantauan, laporan dan
evaluasi,
Rencana
pelaporan tindak
ke lanjut
Dinas untuk
bukti-bukti
pertemuan
RUK kinerja
yang untuk
akan
UKM Esensial Kesehatan Keluarga Kabupaten/Kota
pelayanan
memantau UKM
dan Esensial
melakukan apakah sesuai dengan yang
upaya promotif dan preventif untuk Bukti
datang
mencapai dilaksanakan
kinerja upaya promotif
pelayanan Pelaksanaan
UKM esensial upaya
Kesehatan promotif sebagaima
Keluarga
(lihat 1.6.1. EP 1) Kesehatan
evaluasi,
dan preventif Keluarga
serta upaya tindak diminta
bukti mencapai
untuk dan
dalam
preventif
pedoman
di lapangan
an dan penilaian serta tindak lanjut secar Bukti lanjutpemantauan
terhadap dan penilaian
capaian yang tidak Pelaksanaan pemantauan di
kinerja
serta pelayanan
terhadap lapangan
tercapai
Kesehatan tindak lanjut
Keluarga terhadap
sesuai dengan
capaian
hasil indikator.
pemantauan Laporan
dan dan
Bukti-buki
RPK
laporan evaluasi,
Rencana
pelaporan tindak
ke lanjut
Dinaskinerjauntuk
bukti-bukti
pertemuan
RUK yang untuk
akan
UKM Esensial Gizi (lihat 1.6.1.mencapKabupaten/Kota
EP pelayanan UKM Esensial apakah sesuai dengan yang
upaya promotif dan preventif untuk memantau
Bukti upayaGizi
dan melakukan
datangdilaksanakan promotif Pelaksanaan upaya promotif
1) evaluasi,
dan sertauntuk
preventif upaya tindak diminta
bukti mencapai dan
dalam
preventif
pedoman
di lapangan
an dan penilaian serta tindak lanjut secar Bukti lanjutpemantauan
kinerja
serta pelayanan
terhadap lapangan
tercapai
Gizi sesuai tindak
dengan lanjut
RPK terhadap
atan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinhasil pemantauan
Bukti-buki
laporan
dan dan
evaluasi,
Rencana
pelaporan tindak
ke lanjut
Dinaskinerjauntuk
bukti-bukti
pertemuan
RUK yang untuk
akan
UKM Esensial Pencegahan Kabupaten/Kota apakah sesuai dengan yang
upaya promotif dan preventif untukdanmencapelayanan
memantau
Bukti UKM
datangdilaksanakan Esensial
dan melakukan
upaya promotif Pelaksanaan upaya promotif
Pengendaian Penyakit (lihat Pencegahan
evaluasi,
dan serta
preventif danbukti
untuk upaya tindak diminta
Pengendalian
mencapai dan
dalam
preventif
pedoman
di lapangan
an dan penilaian
1.6.1. EPserta Bukti
1) tindak lanjut secar Penyakit
lanjutpemantauan
terhadap dan
capaian penilaian
yang tidak Pelaksanaan pemantauan di
kinerja
serta pelayanan
terhadap lapangan
tercapai
Pencegahan tindakdanlanjut terhadap
Pengendalian
capaian
hasil indikator.
pemantauan Laporan
dan penilaian.
atan, dan dilakukan pelaporan kepada DinBukti-buki Penyakit sesuai
dengan
laporan dan
RPK
evaluasi, Lihat dokumen pencatatan
Rencana
pelaporan tindak
ke lanjut
Dinas untuk
bukti-bukti
pertemuankinerja
RUK yang untuk
akan
UKM Pengembangan Kabupaten/Kota
(lihat 1.6.1. (R
pelayanan
memantau UKM Pengembangan
dan melakukan apakah sesuai dengan yang
kinerja pelayanan UKM Pengembangan. Bukti
datangdilaksanakan upaya promotif Pelaksanaan upaya promotif
EP 1) evaluasi,
dan sertauntuk
preventif upaya tindak diminta
bukti mencapai dan
dalam
preventif
pedoman
di lapangan
upaya promotif dan preventif untuk menc Bukti lanjutpemantauan
kinerja
serta pelayanan
tindak lanjut UKM
terhadap lapangan
an dan penilaian serta tindak lanjut secar Rencana tercapai
Pengembangantindak lanjut
sesuai terhadap
dengan
atan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinhasil RPK pemantauan
Bukti-buki
laporan
dan dan
evaluasi,
Rencana
pelaporan tindak
ke lanjut
DinasKAK untuk
Kesehatan
KAK supervisi Bukti penyusunan
bukti-bukti
penyusunan pertemuan
RUK yang dan Jadwal dan pelaporan yang ada,
untuk
akan
Kabupaten/Kota apakah sesuai dengan yang
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan Ubersama memantau
Bukti Kepala Puskesmas.
dan melakukan
datangpenyampaian KAK dan
Jadwal
evaluasi,
jadwal supervisi
serta bukti
supervisi kepadaupaya tindak diminta dalam pedoman
n dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas Bukti
lanjutpelaksanaan
terhadap analisis mandiri
koordinastor dancapaian
pelaksanayang tidak
n Penanggung jawab UKM Puskesmas melaku Bukti dokumentasi pelaksanaan
tercapai
n Penanggung jawab UKM Puskesmas menya supervisi oleh Kepala
Bukti dokumen Puskesas
rekomendasi hasil
dan PJ UKM
supervisi
Bukti tindak lanjut terhadap
rekomendasi hasil supervisi
Bukti-bukti pelaksanaan
an terhadap hasil pemantauan dan hasil cBukti pemantauan
pembahasan kegiatan hasilpelayanan
UKM sesuai dengan
pemantauaun dan jadwal kinerja
capaian dan
Bukti tindak
kerangka lanjut
acuan terhadap
kegiatan, hasil
baik
dalam lokmin
pemantauan bulanan dan lokmin
Bukti penyesuaian
melalui
triwulan. supervisi,
Lihat pada rencana
pemantauan
agenda dan
KM Puskesmas menginformasikan penyesuaian kegiatan
terhadap
Bukti berdasar
laporan
penyampaian
notulen lokmin hasil
kegiatan,
informasi dsb
pemantauan,
penyesuaian dapat dilihat
rencana pada
kegiatan
SK indikator pelayanan UKM (lihat notulen lokmin tentang
1.6.1 EPkegiatan
1) berdasar hasil pemantauan
n dan pelaksana UKM melakukanBukti pengumpulan
perubahan data kinerja.
rencana pelaksanaan
Bukti laporan
kegiatan bulancapaian
berikutnyaindikator
kinerja
berdasar pelayanan UKM
hasil pemantauan
Bukti pembahasan capaian
aklanjut berdasarkan hasil pembahasan cindikator kinerja pelayanan
Bukti pembahasan UKM,
tindak lanjut
baik melalui pertemuan dengan
data capaian kinerja beserta kegiatan U terhadap
Bukti
koordinator,
capaian
laporan indikator
capaian
pertemuan
kinerja
kinerja UKM
dengan
pelayanan
ke Dinas UKM,
Kesehatan baik melalui
Umpan
PJ, maupun
pertemuan balikdengan
dari Dinas
dalam Kesehatan
lokakarya mini
koordinator,
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1laporan
terhadap EP 6)
jut terhadap umpan balik dari Dinas Kes Bukti tindakdengan
pertemuan lanjut terhadap
PJ, maupun
capaian
umpan
dalam kinerja
balik UKM
dari
lokakarya Dinas
mini Kesehatan
Bukti pelaksanaan Pertemuan
Kabupaten/Kota
ak lanjut terhadap hasil pembahasan peniTinjauan Manajemen
Bukti rencana membahas
tindak lanjut
capaian kinerja UKM
a dilaporkan kepada dinas kesehatan dae terhadap
Bukti laporancapaian kinerja
kinerja UKMyang
ke
tidak tercapai
Dinas Kesehatan dari hasil
Kabupaten/Kota
Umpan
pertemuan balik dari
tinjauanDinas Kesehatan
manajemen
(lihat 1.6.1 EP
Kabupaten/Kota 6) terhadap laporan
Bukti tindak lanjut
edback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap
ditindaklanjuti. (D)
capaian kinerja UKM
umpan balik dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Wawancara Simulasi
PJ UKM dan para koordinator
pelayanan
PJ UKM danUKM
paratentang cara,
koordinator
pelayanan
PJ UKM danUKM
paratentang cara,
koordinator
pelayanan
PJ UKM danUKM
paratentang
koordinator
pelayanan
PJ UKM dan paratentang
UKM koordinator
pelayanan UKM tentang
pelayanan
PJ UKM danUKM
paratentang
koordinator
Kepala Puskesmas, PJ UKM:

tentang evaluasi rencana
pelayanan
PJ UKM danUKM paratentang
koordinator
pelayanan
koordinator
pelayanan
koordinator
proses
pelayanan penyampaian
UKM informasi
PJ UKM dan
tentang paratentang
kegiatan koordinator
pelayanan
bagaimana
pelayanan memastikan
UKM tentang bahwa
PJ
UKMUKM
metoda dan
kepada
dan para koordinator
sasaran,
tehnologi yang
bagaimana
pelayanan memperoleh
masyarakat,
PJ UKMbalik
digunakan
umpan danUKMpara
dikenal tentang
kelompok koordinator
oleh
dari masyarakat,
bagaimana
masyarakat,
pelayanan
masyarakat komunikasi
UKMlintas program,
tentang dan
PJ UKM
analisis,
koordinasi
lintas dan para
dandengan
sektor tindak koordinator
lanjutnya
lintas
bagaimaa
pelayanan evaluasi
UKM dan dan tindak
pelaksana
PJ UKM
program
lanjut dan
dan
terhadap para
lintas koordinator
sektor
pelaksanaan
tentang
pelayanan kegiatan pembinaan
untuk
PJ UKM
koordinasi
oleh PJ danUKM
kegiatan
UKM para
dan dan
pelayananpelaksana
koordinator
komunikasi
tentang
UKM
pelayanan
kegiatan kegiatan
UKM
pelayanan pembinaan
dan pelaksana
UKM
PJ UKM
oleh dan
PJ UKM, para
apa koordinator
sajaterhadap
yang
tentang
pelayanan tindak
UKM lanjut
dan pelaksana
dibahas pada
kegiatanevaluasi
pembinaansaat pembinaan
oleh PJ
tentang terhadap
Tim
UKMPembina
tindak Keluarga tentang
lanjut kegiatan
pelaksanaan
pembinaan oleh kunjungan
PJ UKM
keluarga dan intervensi awal
Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ
UKP,
Kepalakoordinator,
Puskesmas,dan PJ UKM, PJ
pelaksana
UKP, pelayanan
koordinator, dan UKM
Kepala
tentang Puskesmas,
bagaimana PJ UKM, PJ
analisis
pelaksana
UKP, pelayanan
koordinator, dan UKM
Kepala
hasil Puskesmas,
kunjungan
tentang bagaimana PJ UKM,
keluarga PJ
yang
pelaksana
UKP,
dilakukan pelayanan
koordinator,
oleh Tim dan UKM
Pembina
Kepala
tentang Puskesmas,
bagaimana PJ UKMlanjut
koordinasi
pelaksana
Keluarga
tentang
pada pelayanan
bagaimana
tingkat keluarga UKM
Kepala
tentang Puskesmas,
bagaimana PJ UKMlanjut
analisis
komunikasi
tentang dan koordinasi
bagaimana
PJ UKM: intervensi
terhadap
rencana bagaimana
IKS awal, dan koordinasi
lanjut PIS
pelaksanaan
dengan
penyusunan PJ UKP, intervensi
PJ
rencana Jaringanlanjut
dan
Kepaa
PK
PIS Puskesmas,
kepada
PK k untuk lintas PJ
program UKM, dan
Jejaring
intervensi
Tim Pembina
lintas sektorlanjut pelaksanaan
tingkat
Keluargadan tentang
PJ UKM,
intervensi
pukesmas Koordinator
lanjut
evaluasi dan tindak
pelaksana kegiatan pelayanan lanjut
untuk setiap tahapan
UKM tentang laporan kegiatan
PJ
intervensi lanjut perencanaan
PISUKM
PK tentang dan updating
dan
PJ pelaksanaan
UKM:
dokumentasi bagaimana pembinaan
pelaksanaan PIS
Germas
komunikasi dan
PKUKM tentang kegiatan koordinasi
PJ
lintas program dan
pemberdayaan yanglintas
terkait
sektor untuk pelaksanaan
dengan kegiatan Germas.
Pembinaan Germas
Kepala Puskesmas, PJ UKM
tentang evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
PJ UKM, koordinasi
pembinaan Germas dan
pelaksana UKM
PJ UKM, koordinasi Esensial
dan
Promosi
pelaksana Kesehatan
UKM tentang
Esensial
PJ UKM, koordinasi
pelaksanaan upaya dan
upaya
Promosi
pelaksana Kesehatan
UKM tentang
Esensial
PJ UKM, koordinator
promotif
pemantauan dan preventif
dan evaluasiyang
Promosi
pelayanan
dilakukan Kesehatan
UKM tentang
Promosi
pelaksanaan
rencana tindakupaya
lanjutupaya
terhadap
Kesehatan
promotif tentang
dan pencatatan
preventif yang
PJ UKM,
hasil
dan koordinasi dan
pelaporan kegiatanevaluasi
pemantauan dan
dilakukan
pelaksana
pelaksanaan UKM Esensial
upaya upaya
PJ UKM, koordinasi dan
Kesehatan
promotif dan
pelaksana Lingkungan
UKM preventif
Esensial tentang
yang
PJ UKM, koordinasi
pelaksanaan
dilakukan dan
upaya upaya
Kesehatan
pelaksana Lingkungan
UKM tentang
Esensialyang
PJ UKM, koordinator
promotif
pemantauan dan preventif
dan evaluasi
Kesehatan
pelayanan
dilakukan UKM Lingkungan
Kesehatantentang
pelaksanaan
rencana tindakupaya
lanjutupaya
terhadap
Lingkungan
promotif dantentang
preventif yang
PJ UKM,
hasil koordinasi
pemantauan
pencatatan dan danevaluasi
dan
pelaporan
dilakukan UKM
pelaksana
pelaksanaan Kesehatan
upaya upaya
PJ UKM, koordinasi
kegiatan dan
Keluarga
promotif
pelaksana tentang
dan
UKM pelaksanaan
preventif
Esensial yang
PJ UKM,
upaya koordinasi
upaya
dilakukan promotif dandan
Kesehatan
pelaksana Keluarga
UKM tentang
Kesehatan
PJ UKM, koordinator
preventif
pemantauan yang dilakukan
dan evaluasi
Keluarga
pelayanan tentang
UKM rencana
Kesehatan
pelaksanaan
tindak lanjut upaya
terhadap upayahasil
Keluarga
promotif tentang
dan pencatatan
preventif yang
PJ UKM,
pemantauan
dan koordinasi
dan
pelaporan kegiatan dan
evaluasi
dilakukan
pelaksana UKM Esensial
pelaksanaan upaya
PJ UKM, koordinasi dan Gizi
upaya
tentang
promotif
pelaksana pelaksanaan
dan preventif
UKM Esensial upaya
yang
Gizi
PJ UKM,
upaya koordinasi
promotif
dilakukan dan dan
preventif
tentang
pelaksana pemantauan dan
UKM Esensial Gizi
PJ UKM,
yang koordinator
dilakukan
evaluasi pelaksanaan upaya
tentang
pelayanan rencana
UKM dan tindak
Gizi lanjut
tentang
upaya
terhadappromotif
hasil preventif
pemantauan
pencatatan
yang dilakukandan pelaporan
PJ
danUKM, koordinasi
evaluasi
kegiatan dan
pelaksanaan
pelaksana
upaya
PJ UKM, upayaUKM Esensial
promotif
koordinasi dandan
Pencegahan
preventif yang
pelaksana UKMdan Pengendalian
dilakukan
Esensial
PJ UKM, koordinasi
Penyakit tentang dan
pelaksanaan
Pencegahan
pelaksana UKMdanEsensial
Pengendalian
PJ UKM,
upaya
Penyakit koordinator
upaya promotif
tentang dan
pemantauan
Pencegahan
pelayanan
preventif UKM
yangdan Pengendalian
Pencegahan
dilakukan
dan evaluasi
Penyakit pelaksanaan
tentang rencana
dan
upayaPengendalian
upaya promotifPenyakit
dan
PJ UKM,
tindak
tentang koordinasi
lanjut terhadap
pencatatan dan
danhasil
preventif
pelaksana
pemantauan yang
UKM dilakukan
dan evaluasi
PJ UKM, koordinasi
pelaporan kegiatan dan
Pengembangan
pelaksanaan
pelaksana UKM tentang
upaya upaya
PJ UKM, koordinasi
pelaksanaan
promotif danupaya danyang
upaya
preventif
Pengembangan
pelaksana UKM tentang
PJ UKM, koordinator
promotif
dilakukan
pemantauan dan dan
preventif
evaluasiyang
Pengembangan
pelayanan
dilakukan UKM tentang
pelaksanaan
rencana tindakupaya
lanjutupaya
terhadap
Pengembangan
promotif dan tentang
preventif yang
Kepala
hasil Puskesmas,
pemantauan
pencatatan PJ
dan
dan pelaporan UKM
evaluasi
dilakukan
tentang
kegiatanpenyampaian
pelaksanaan
Koordinator upaya upaya
masing-masing
informasi
promotif
kegiatan jadwal
dan supervisi
preventif
pelayanan UKM yang
Kepala
dilakukanPuskesmas dan PJ dan
pelaksana
UKM, tentang analisis
koordinator, dan PJ
Kepala
mandiri Puskesmas
sebelum dan
supervis
pelaksana
UKM, kegiatan
koordinator, pelayanan
dan
PJ UKM,
dilakukan
UKM koodinator,
tentang dan
pelaksanaan
pelaksana
pelaksana kegiatan
kegiatan pelayanan
UKM
Kepala
supervisi
UKM Puskesmas,
tentang hasil PJ UKM:
supervisi
tentang
tentang tindak lanjut
pemantauan terhadap
kegiatan
Kepala Puskesmas,
pelaksanaan
hasil supervisi supervisi UKM:
PJ
pelayanan
tentang UKM
pembahasan hasil
PJ UKM, koordinator dan
pemantauan
pelaksanan kegiatan
kegiatanPJ UKM
Kepala
pelayananPuskesmas,
UKM
pelayanan
tentang UKM:
penyesuaian tentang
Kepala
tindak Puskesmas,
lanjut terhadap PJrencana
UKM
hasil
kegiatan
tentang berdasar
bagaimana hasil
pemantauan
pemantauan kegiatan
menyampaikan
pelayanan UKM informasi
Kepala Puskesmas,
penyesuaian rencana PJ kegiatan
UKM,
Koordinator masing-masing
berdasar hasil pemantauan
pengumpulan data dan
pelaporan data capaian
indikator
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pembahasan
pelayanan UKM capaian indikator
tentang
kinerja UKM
pembahasan tindak lanjut
terhadap capaian indikator
kinerja UKM
Kepala Puskesmas, PJ Mutu
tentang pelaksanaan
Kepala Puskesmas, PJ Mutu
Pertemuan Tinjauan
tentang tindak lanjut
Manajemen membahas
Pertemuan Tinjauan
capaian
Manajemenkinerja UKMdengan
terkati
capaian kinerja UKM
3.1.1 1 Puskesmas menyediakan informasi
3.1.1 2 Pendaftaran dilakukan sesuai de
3.1.1 3 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat
3.1.1 4 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/
3.1.1 5 Tersedia kebijakan dan prosedur
3.2.1 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna o
3.2.1 2 Dalam keadaan tertentu jika tid
3.2.1 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilak
3.2.1 4 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara
3.2.1 5 Dilakukan
3.3.1 1 Pasien
penyuluhan/pendidikan
diprioritaskan atas dasa
3.3.1 2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakuk
3.4.1 1 Pelayanan anestesi lokal dilaku
3.4.1 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fis
3.5.1 1 Disusun rencana asuhan gizi ber
3.5.1 2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk
3.5.1 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
3.5.1 4 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan d
3.5.1 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan
3.5.1 6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
3.6.1 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bid
3.6.1 2 Resume medis diberikan kepada
3.7.1 1 Pasien/keluarga pasien memperol
3.7.1 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi t
3.7.1 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi y
3.7.2 1 Dokter/dokter gigi penangggung
3.7.2 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tinda
3.7.2 3 Monitoring dalam proses
3.8.1 rujukan balik harus
1 Penyelenggaraan Rekam di Medis
catat
3.8.1 2 Rekam Medis diisi secara(D)
dalam form
dilakukan monitoring.
secara berurutan dari
lengkap dan dengan tulisan yang ter
sejak pasien masuk sampai pasien
3.9.1 1 Kepala Puskesmas menetapkan
pulang, dirujuk atau meninggal, nila
3.9.1 2 meliputi
Reagensia kegiatan: registrasi
esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pasien, pendistribusian
3 Penyelenggaraan pelayanan rekam
3.9.1 laboratorium yang meliputi a sampai
medis, isi rekam medis dan
3.9.1 4 Dilakukan pemantapan
pengisian informasi klinis, mutu internal dan pemantapan mutu ekste
3.9.1 5 pengolahan data dan pengkodean,
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pem
klaim pembiayaan, penyimpanan
1 Tersedia daftar formularium oba
3.10.1 rekam medis, penjaminan mutu,
3.10.1 2 Dilakukan pengelolaan
pelepasan informasi sediaan f
kesehatan,
3.10.1 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh
pemusnahan rekam medis,
3.10.1 4 termasuk iwayat alergi obat
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada s
dilakukan sesuai dengan kebijakan
3.10.1 5 dan
Dilakukan
proseduredukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara
yang ditetapkan
3.10.1 6 (D,O,W)
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan
3.10.1 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesu
Bukti pemberian informasi
Regulasi tentang pelayanan UKP di tentang pelayanan:proses
Bukti pelaksanaan tarif, jenis Proses pelaksanaan
minta saat dalamnya
pertama termasuk
kali pasienkebijakan,
masuk rawat pendaftaran
Bukti dilakukan sesuai dengan
persetujuan pendaftaran, cocokkan
n memperoleh informasi mengenai tindakan umum
Bukti (general consent)
pelaksanaan
medis/pengobatan informedtertentu yang berisiko yang akan dilakukan se
Regulasi tentang pelayanan UKP di consent
dalamnya termasuk
Regulasi tentang kebijakan,
pelayanan UKP, di Bukti pelaksanaan skrining. Proses pelaksanaan
dalamnya
Regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti pelaksanaan pelimpahan skrining
termasuk yang Bukti petugas yang melakukan
didalamnya
at berdasarkan memuat pengaturan
hasil pengkajian wewenang
awal, dilakBukti secara tertulis
pelaksanaan kajian awal,
sien termasuk jika diperlukan asuhan secara bukti adanya
Bukti pelaksanaan rencana asuhan
asuhan,
bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan asuhan Proses pemberian
(Regulasi tentang pelayanan UKP Bukti pelaksanaan triase pada penyuluhan/pendidika
penyuluhan/pendidikan Proses pelaksanaan
didalamnya
(Regulasi memuat
tentang pengaturan
pelayanan pasiendalam
UKP, Bukti berdasarrekam kegawatan
media triase
Prosespasien
rujukangawat
pasien
didalamnya memuat pengaturan bahwa pasien yang akan
(regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti catatan laporan anestesi Proses pelaksanaan
didalamnya
k anestesi lokal memuat pengaturan
dan pemantauan status fisyang
Bukti ditandatangani
catatan laporanoleh anestesi anestesi lokal
yang
Bukti ditandatangani
kajian kebutuhan olehgizi
an disimpan dengan cara yang baku untuk dan
Bukti rencana asuhan gizi Proses penyiapan dan
ian makanan dilakukan sesuai jadwal dan Bukti pelaksanaan distribusi penyimpanan bahan
dokumentasi/pencatatan
arga diberi edukasi tentang pembatasan d makanan. Bukti edukasi Buktipada pelaksanaan
pasien dan
atau keluarga
unakan untuk merencanakan, memberikanBukti proses kolaboratof tentang
pembatasan diit dan
dap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam untuk Bukti merencanakan,
pemantauan
keamanan/kebersihan terapi gizi
memberikan
yang dicatat dan memantau
dalam rekam
Bukti
makanan,
terapi pemulangan
gizi bila keluarga
yang pasien
dicatat ikut
dalam
medis
sesuai untuk
dengan
menyediakan mengetahui
kriteria
makanan
Bukti
rekam
respons pemberian
medis
pasien resumebagi Proses pemulangan
terhadap
pemulangan,
pasien
medis baikyang bukti
kepada rencana
pasien dan rujukan pasien,
Bukti
terapi pemberian
gizi
pemulangan informasi
diberikan
pasien. Bukti
maupuan pihka yang dan proses pembuatan
i dengan fasilitas kesehatan yang menjadi trujukanBukti
pelaksanaan kepada
dilakukan
berkepentingan
pasien
komunikasi
rujukan
baik
dan
pasien
pada dan pemberian resume
keluarga.fasilitas
Bukti persetujuan
ma pasien yang disertai dengan informasi y dengan Bukti
waktu
untuk serah terima
pemulangan
dilakukan
kesehatan
pasien
maupun
rujukan, bukti medis
yang menjadi
dilengkapi
rujukan tujuan
dengan rujukan.
prose SBAR
(regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti pelaksanaan
komunikasi
Bukti stabilitasi denganpasienkejian dalam Pelaksanaan pelayanan
fasyankes
didalamnya memuat pengaturan
nanggung jawab pelayanan melakukan tinda ulang
tempat
Bukti untuk pasien
rujukan untuk
rekampelaksanaan
medis rujuk balik pasien
PRB rujuk balik
Pelaksanaan pelayanan
tentang pelayanan pasien rujuk memastikan
sesuai kelangsungan
rekomendasi umpan pasien rujuk balik
balik) Bukti
layanan pencatatan
ke fasyankes tindak yanglanjut
lain
balik
rujuk rujukan
balik yangform
dalam dicatat
(regulasi pelayanan UKP yang di Bukti
dalam penyelenggaraan
rekam medis rekam Proses
monitoring
sesuaipada rekam medis penyelenggaraan
ara lengkapdalamnya memuat
dan dengan pengaturan
tulisan yang ter medis
Bukti kelengkapan dengan regulasi:
pengisian Lakukan observasi
tentang penyelenggaraan rekam egistrasi pasien, rekam medis
Penetapan
medis) nilai normal, rentang pendistribusian rekam medis, kelengkapan isi rekam
rekam medis
nilai rujukansesuai
pemeriksaan medis dengan telaah
n bahan lain tersedia dengan jenis Bukti pencatatan
isi rekam medis dan ketersediaan
pengisian pelabelan
rekam medis dantertutup
laboratorium (dapat sebagai reagen esensial dan bahan penyimpnanan
yanan laboratorium
ketetapan yang
sendirimeliputi
atau dimasukkan
informasi klinis,
a sampaiBukti pelaksanaan pengolahan Proses terbukareagen
maupunpenyelenggaran
lain
data yang
dan diperlukan
pengkodean,
penyelenggaraan untuk
pelayananklaim pemeriksaan
dalam regulasi
n mutu internal pelayanan UKP)
dan pemantapan Bukti
mutu ekste pelaksanaan
pelayanan
pembiayaan, laboratorium. PMI dan
penyimpanan Proses pelaksanaan
laboratorium
PME laboratorium
PMI mulai
n tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemBukti rekampelaksanaan
medis, penjaminan evaluasi
proses dari a sd i
dan
untuk
mutu, tidak lanjut
menyatakan
pelepasan
Formularium obat terhadap
jika
informasi
Puskesmas
waktu
reagensiapelaporan
kesehatan, tidak hasil
tersedia
pemusnahan
(regulais pelayanan UKP, Bukti-bukti
pemerikaan pelaksanaan Proses pelaksanaan
didalamnya memuat tentang rekam medis,laboratorium
pengelolaan termasuk
sediaan
i obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh iwayat Bukti pelaksanaan
alergimulai
oba dari rekonsiliasi pengelolaan
farmasi sediaan
Proses pelaksanaan
pengelolaan sediaan farmasi dan dan BMHP:
obat, pelaksanaan
yang dicatat dalam order, farmasi dan BMHP
BMHP) obat dengan benar pada sBukti
p dan pemberian penerimaan, kajian form rekonsilitasi
penyimpanan,
obat
Proses pelaksanaan
rekonsiliasi
resep dan buktiobat dalam
pelaksanaan rekam kajian resep danpasien
da setiap pasien tentang indikasi dan cara Bukti edukasi
pelayanan
medis tentagn
resep, indikasi Proses
pelayanan edukasi
kajian
dan
obat,carapemberian
penggunaan obat dengan proses pelaksanaan
ia pada unit-unit dimana diperlukan, dan Bukti benar
edukasi
monitoring dan obat
pemakaian tentang indikasi
Ketersediaan dan
obat
(dicatat
obat, dsb)
penggantian dalam obatrekam medis kajian
emergensi
pemberian
cara penggunaan
emergensi pada
obat
obat
unit-
n tindak lanjut ketersediaan obat, kesesu Bukti pasien evaluasi
rawat inap, dan tindaklanjut
dicatat dengan benar
oleh petugas
terhadap farmasi
ketersediaan obat, unit dimana
dalam dokumentasi diperlukan, dengan
kesesuaian
pemberian edukasiperesepan jugadengan
pada segel khusus
formularium
pasien rawat jalan)
Wawancara Simulasi
Petugas pendaftaran,
petugas customer service
Petugas pendaftaran simulasi
tentang
Petugas proses
pendaftaran: proses
proses meminta
Petugas yang melakukan

skrining, PJ UKP: tentang
Petugas pemberi asuhan
(PPA):
PPA tentang
tentang proses
proses
pemberian asuhan, dan
Simulasi
pelaksanaan
PPA yang melakukan
anestesi tentagn proses
Petugas gizi: proses

penyiapan
Petugas gizidan
dan perawat:
proses distribusi dan
PPA: jika pasien
membutuhkan terapi gizi
bagaimana pelaksanaan
proses kolaboratif untuk
PPA: proses pemulangan,
merencanakan,
dan
PPA: Prosespemberian
proses
memberikan, dan
pemberian
resume
memantau
informasi medisterapi
rujukan padagizi
dan waktu
PPA: proses
pemulangan rujukan,
dan rujukan
persetujuan
memastikan untuk rujukan
Proses serah kelangsungan
terima pasien
layanan
rujukan di fasyankes tujuan
rujukan, komunikasi
PPA:
dengan proses tindaktujuan
fasyankes lanjut
pasien rujuk balik
rujukan, proses stabilitasi
pasien
Petugas rekam medis
tentang proses
PPA, petugas rekam medis
penyelenggaraan
tentang kelengkapan rekamisi
medis
rekam medis, bagaimana
Petugas
upaya agar laboratorium:
rekam medis
bagaimana
Petugas memastikan
laboratorium:
diisi lengkap, monitoing
ketersediaan
bagaimana
dan evaluasi reagensia
prosees
serta tindak
Petugas
esensial laboratorium:
dan bahan isi lain
penyelenggaraan
lanjut kelengkapan
bagaimanan proses
Petugas
yang
pelayanan
rekam laboratorium:
diperlukan,
medislaboratorum
pelaksanaan
tentagn
bagaimana evaluasiPMIdan
proses dantindak
PME
serta
lnjut tindak lanjutnya
terhadap waktu
penyimpanan, dan
Petugas
pelaporan
bagaimana farmasi:
hasil proses
jika reagen
pengelolaan
Petugas
pemeriksaan
tidak tersedia sediaan
farmasi, perawat,
leboratorium
farmasi
dokter: dan BMHP
proses rekonsilitasi
Petugas farmasi: proses
obat
kajian resep dan kajian
Petugas farmasi: proses
pemberian
edukasi pasien obat dengan
tentang
Petugas
benar farmasi, perawat,
indikasi ketersediaan
dokter: dan cara obat
Petugas
penggunaan farmasi,
obatdokter:dan
emergensi, monitoring
tentang evaluasi dan tindak
penggantiannya
lanjut terhadap
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium
4.1.1 1 Ditetapkannya indikator dan target kin
4.1.1 2 Ditetapkan program pencegahan dan p
4.1.1 3 Kegiatan pencegahan dan penurunan st
4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
4.1.1
5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Keseh
4.1.1
2 Ditetapkan program penurunan AKI da
4.2.1
4.2.1 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelaya
4.2.1 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada
4.2.1 5 Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan dilaksanakan ses
4.2.1 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksana
4.2.1 7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Keseh
4.3.1 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R)
4.3.1 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisai
4.3.1 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk m
4.3.1 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mut
4.3.1 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan
4.4.1 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis. (R)
4.4.1 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas y
4.4.1 4 Logistik baik OAT maupun non OAT dis
4.4.1 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengoba
4.4.1 6 Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan dilaksanakan
4.4.1 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaika
4.5.1 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengenda
4.5.1 2 Ditetapkan program pengendalian Peny
4.5.1 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dil
4.5.1 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan
4.5.1 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tida
4.5.1 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksana
Regulasi Dokumen Bukti
Regulasi tentang penetapan indikator
dan targetAcuan
Kerangka kinerjaProgram
stunting (dapat
Pencegahan dan penurunan stunting Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan program
Bukti pemantauan, yang tindak
evaluasi, disusun.
lanjut terhadap pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan stunting
dan dilakukan pelaporan kepada Dinas KesehBukti pencatatan, pelaporan

pelaksanaan kegiatan program
pencegahan dan penurunan stunting
Regulasi tentang penetapan indikator

dan target kinerja pelayanan Kerangka Acuan program penurunan
AKI dan AKB
Regulasi tentang : Standar alat, obat, Dokumentasi ketersediaan dan

bahan habis
Regulasi pakai,
tentang prasaranaKIA yang Dokumentasi
pelayanan pemakaian alat, obat, bahan
pelaksanaan habis
pelayanan
memuat: pelayanan kesehatan
an AKN dikoordinasikan dan dilaksanakan sesu pada kesehatan masa hamil, masa
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas
aluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksana program dan lintas sektor:
Bukti pemantauan, bukti-bukti
evaluasi, tindak
dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Keseha lanjut
Bukti pencatatan, pelaporan program
terhadap pelaksanaan
Regulasi tentang penetapan indikator pelaksanaan kegiatan program
dan target kinerja pelayanan Kerangka Acuan program Imunisasi
k sesuai dengan kebutuhan program imunisaiDokumentasi ketersediaan dan
SOP rantai dingin pemakaian
Dokumentasi vaksin dan logistik
pengambilan untuk
vaksin,
penerimaan
Regulasi tentang pelayanan imunisasi Bukti vaksin,kegiatan
pelaksanaan penyimpanan
sesuai
n evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan dengan kerangaka acuan program
Bukti pemantauan, evaluasi, tindak
dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Keseha lanjut terhadap pelaksanaan
Bukti pencatatan, pelaporan program
imunisasi
dan targettuberkulosis.
kinerja pengendalian imunisasi
m penanggulangan (R) Kerangka acuan program
tuberkulosis (dapat disatukan dengan penanggulangan tuberkulosis
SK
SK tim TB DOTS
Kepala Puskesmas tentang
Standar
penetapankebutuhan logistik baikynag
indikator-indikator OAT Bukti pencatatan penerimaan dan
maupun
Regulasi tentang tata laksana kasus pemakaian
harus non
diukur OAT
di Puskesmas) obat dan
Bukti pelaksanaan logistik
tata untuk
laksana kasus
TB (kebijakan, pedoman, panduan, pelayanan
TB sesuai TB
dengan form-form yang
uberkulosis dikoordinasikan dan dilaksanakan Bukti pelaksanaan koordinasi lintas
prosedur) harus digunakan
n evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaika program dan lintas sektor:
Bukti pemantauan, bukti-bukti
evaluasi, tindak
pertemuan
lanjut tata pelaksanaan
terhadap muka, koordinasi
program
melalui surat, maupun
penanggulangan TB media
elektronik
Bukti pencatatan, pelaporan
dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Keseha
dan targetacuan
Kerangka kinerja pengendalian PTM penanggulangan TB menggunakan
program
(dapat disatukan dengan SK Kepala form-form sesuai dengan pedoman
yakit tidak pengendalian
menular PTM
dikoordinasikan
Puskesmas tentang penetapan dan dil Bukti pelaksanaan koordinasi lintas
SOP pelaksanaan kegiatan
indikator-indikator PTMdiukur
ynag harus di program dan lintaskegiatan
Bukti pelaksanaan sektor: bukti-bukti
PTM di
posbindu
di Puskesmas) pertemuan
Posbindu tata muka,
termasuk koordinasi
Panduan Praktik Klinis, algoritme Bukti pelaksanaan
melalui tata media
surat, maupun laksana kasus
untuk tata laksana PTM pemeriksaan/skrining
PTM dalam rekam medis
aluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksana Bukti pelaksanaan pemantauan,
elektronik
evaluasi
dan dilakukan pelaporan kepada Dinas KesehBukti pencatatan,dan tindakpelaporan
lanjut program
pengendalain PTM
pelaksanaan kegiatan program
pengendalian PTM menggunakan
form-form sesuai dengan pedoman
Observasi Wawancara Simulasi
Proses pelaksanaan PJ UKM, PJ UKP, lintas

baik UKP maupun program,
PJ UKM, PJlintas
UKP,sektor:
lintas
program, lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
kegiatan program
pencegahan dan
penurunan stunting
kesesuaian pencatatan Kepala Puskesmas,

dan pelaporan sesuai petugas yang diberi
dengan form-form tanggung jawab untuk
yang ditentukan penanganan stunting:
proses pencatatan dan
pelaporan
Ketersediaan alat, PJ UKM dan koordinator

obat, bahan habis KIA:
PJ bagaimana
UKM, PJ UKP,
koordinasi
PJ UKM, PJ KIA,
UKP,pelaksana
koordinasi
PJ UKM, PJ KIA,
UKP,pelaksana
lintas
program, lintas
kesesuaian pencatatan Kepala Puskesmas,sektor:
Ketersediaan, Kepala Puskesmas, PJ

penyimpanan vaksin
Pelaksanaan proses UKM,
Kepalakoordinator
Puskesmas, PJ
pengelolaan vaksin UKM, koordinator
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, koordinator
PJ UKM, PJ UKP, lintas
kesesuaian pencatatan program, lintas sektor:
Kepala Puskesmas,
dengan form-form tindak lanjut pelaksanaan
tanggung jawab untuk
yang ditentukan program
pelayananimunisasi
imunisasi:
proses pencatatan dan
Penyimpanan logistik pelaporan
Kepala Puskesmas, PJ
dan obat untuk
pelaksanaan UKM,
Kepalakoordinator
Puskesmas,tim PJ TB
pelayanan TB DOTS:
pelayanan pasien TB UKM, memastikan
dokter, perawat,
Kepala Puskesmas,
ketersediaan PJ
obat dan
farmasi,
UKM, koordinator
koordinator timtim
Kepala
logistik
TB DOTS:Puskesmas,
untuk
tata PJ TB
pelayanan
laksana
DOTS:
UKM,
TB, dan proses koordinasi
koordinator
pemakaiannyatim TB
kasus
lintas dan pemberian
program dan lintas
DOTS,
obat lintas program,
sektor untuk
lintas sektor: pelayanan
TB
program penanggulangan
TB
kesesuaian pencatatan Kepala Puskesmas, PJ
dan pelaporan sesuai UKM, PJ UKP, koordinator
dengan form-form tim TB DOTS: proses
yang ditentukan pencatatan dan
Proses pelaksanaan Kepala
pelaporanPuskesmas, PJ
kegiatan pengendalian UKM, PJ UKP tentang
Pelaksanaan kegiatan Kepala Puskesmas, PJ
PTM
PTM (surveior
di posbindudapat proses
UKM, dan
PJ UKPpelaksanaan
tentang
Proses
melihatpelayanan
proses UKP Kepala Puskesmas,
koordinasi PJ
untuk pasien PTM proses
UKP, dan lintas
dokter,
program
pelaksanaan
perawat,
pelayanan baik untuk Kepala
dan Puskesmas,
lintas
kegiatan sektor
PTM PJ
di posbindu
(mulai
kegiatandari skrining,
UKP maupun PPA
UKM, yang
PJ laintentang
UKP tentang
kesesuaian
kajian awal,pencatatan
rencana Kepala
proses Puskesmas,
dan PJ
pelaksanaan
UKM,
dan terkait
pelaporan dengan
sesuai pemantauan,
UKM, PJ UKP evaluasi
tentang
asuhan, pelaksanaan tata laksanalanjut
dan tindak kasus PTM
pengendalian
dengan PTM)
asuhan, form-form
pemantauan, pencatatan dan program
yang ditentukan pengendalian
pelaporan program PTM
evaluasi dan tindak
lanjutnya pengendalian PTM
5.1.1 1 Kepala Puskesmas menetapkan program pening
5.1.1 2 Tim Mutu menyusun dan memperbaharui program peningkatan mutu secara b
5.1.1 3 Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas
5.1.1 4 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya pe
5.1.2 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencap
5.1.2 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran Kes
5.1.2 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarka
5.1.2 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlib
5.1.3 1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan
5.1.3 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan p
5.1.3 3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang dise
5.1.3 4 Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada masyarakat. (D
5.1.4 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat renc
5.1.4 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan eva
5.1.4 3 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta dis
5.1.4 4 Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daer
5.2.1 1 Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya
5.2.1 2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau memitigas
5.2.2 1 Program manajemen risiko disusun berdasar an
5.2.2 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko
5.2.2 3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah K
5.2.2 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effec
5.3.1 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilaku
5.3.1 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan
5.3.2 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis leng
5.3.2 2 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laborat
5.3.2 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan
5.3.3 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai d
5.3.3 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropik
5.3.4 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemb
5.3.4 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prose
5.3.4 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semu
5.3.5 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko ja
5.3.5 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situas
5.4.1 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang d
5.4.1 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap
5.4.2 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perila
5.4.2 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua te
5.5.1 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanak
5.5.1 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi , tindak lanjut dan pelaporan terhadap pelak
5.5.2 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infe
5.5.2 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait
5.5.3 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan pri
5.5.3 2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang
5.5.4 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada te
5.5.4 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelaya
5.5.4 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan
5.5.5 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airbo
5.5.5 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pel
5.5.6 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terja
5.5.6 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijak
Kerangka Acuan Progam Mutu, Pemenuhan persyaratan
Keselamatan Pasien, Manajemen
baharui program peningkatan mutu secara berk kompetensi
Bukti penyusunan dari tim danyang ada
unikasikan kepada lintas program dan lintas perbaharuan Bukti
s penyampaian program, bukti
program
ian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya pe mutu kepada lintas program Kegiatan
Bukti pelaksanaan
SK tentang prioritas peningkatan pengawasan, pengendalian, pengawasan,
sis capaianmutu pelayanan,
Indikator Mutusasaran
dan Sasaran KeseBukti pengumpulan data dan
ya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan analisis capaianefektivitas
Bukti evaluasi indikator
getahuan dan keterampilan staf yang terlib Bukti upayarencana
peningkatan diklatmutumutu
untukpengumpulan
Bukti Tim Mutu dandata pegawai
indikator mutu Bukti
Bukti pelaksanaan validasi analisis Publikasi indikator
kan melalui kaji banding seperti yang dise data
Buktiindikator
kajibanding mutu dengan mutu, laporan INM
tentang kinerja mutu kepada masyarakat. (DBukti puskesmas lain. Bukti
penyampaian analisis
capaian
indikator mutu ke
Bukti pelaksanaan PDSA dan masyarakat
PDSA terhadaphasil
Bukti evaluasi capaianujicoba
dokumentasikan, dikomunikasikan serta disoBukti dokumentasi dan bukti
melalui siklus PDSA
ngkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah pelaksanaan
Laporan PMPkegiatan
ke Dinas
Bukti identifikasi dan analisis
ya untuk meminimalkan dan atau memitigasirisiko yang
Register terkait
Risiko KMP, dengan
UKM,
RUK dan RPK memuat program dan UKPP
Bukti pertemuan penyusunan
berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko perencanaan
manajemen risiko. Program Bukti tindak lanjut puskesmasdan tata
manajemen risiko disusun membahas
laksana untuk tentang
reduksi dan
a Puskesmas dan Dinas
berdasarkan Kesehatan
analisis Daerah Kabu
pada waktu Laporan
manajemen pelaksanaan
risiko program
mitigasi risiko terkait dengan
penyusunan
ukan dan menindak register
lanjuti risikomode
failure 1.1.1 manajemen
(lihat effectBukti pelaksanaan
analysis
Keselamatan
risiko, FMEA
(analisis hasil-hasil
pasien, efek modus kegagalan) setahun sekali pada pro
K3, MFK,
EP 3, 4, 5) dan
untuktindak
satu lanjutnya
proses prioritas
Bukti pelaksanaan
dan PPI. Bukti pemantauan identifikasi Proses identifikasi
yang
pasienberisiko
sebelum tinggi: bukti
dilakukan
asi pada kondisi khusus seperti disebutkan Bukti pelaksanaan
pelaksanaan
pemilihan
tata
proses identifikasi pasien
laksana
prioritas Proses sebelum
identifikasi
prosedur
risiko
pasien padadiagnostik,
kondisi tindakan,
khusus. dilakukan
pasien pada prosedur
Bukti
yang pelaksanaan
akan
pemberian dianalisis pemberian
obat, pemberianuntuk diagnostik,
perintah
didisain secara
ulang, verbal
bukti (SBAR- kondisi khusus
poran nilai kritis hasil pemeriksaan laborat Bukti pelaporan
imunisasi, nilai kritis
dan pemberian diit,. Proses
tindakan,
TBK)
pertemuan-pertemuan
hasil pemeriksaan yang penyampaian
pemberian hasil
asien yang memuat hal-hal kritial dilakukan secara Bukti serah
dilakukan, terima
konsisten
bukti pasien
sesuai
disain ulangdengan Proses serahobat,
prosedur, metoda, dan menggunak
laboratorium
sesuai dengan dengan
form TBK
yang lab kritis
pemberian
terima pasien
Daftar obat yang perlu
proses prioritas, evaluasi dan imunisasi, dan Penyimpanan dan
dibakukan
diwaspadai pelabelan
ndalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika tindakpengawasan
Bukti lanjutnya. danPaparan
dan
obat-obatan lain yangobat
Penyimpanan
pemberian yangdiwaspadai (high aler
diit
perlu
Kepala Puskesmas
pengendalian obat atau PJ yang
aman perlu
untuk obat
/ tindakan medis secara konsisten oleh pemb Mutu tentang pelaksanaan Proses penandaan
diwaspadai
psikotropika/narkotika dan psikotropika/narko
sisi operasi
asi/tindakan medis untuk memastikan prosedBukti obat dokumentasi
FMEAyangpadaperlu verifikasi Proses
saat diwaspadai.
survei tika, danverifikasi
si/ tindakan medis, untuk memastikan semuaBukti sebelum
akreditasi
Kartu tindakan
dokumentasi
stok, pencatatan
pertanyaan operasi atau sebelum
sudah terjawabpenyimpanan tindakan
atau meluruskan obat kerancuan. (D, W)
tindakan
pelaksanaan medis
distribusi dantime-out
pemkaisn operasi
yang atau
perlu
Pelaksanaan
tindakan medis
diwaspadai dan
jut untuk mengurangi risiko terhadap situasiBukti da evaluasi terhadap upaya skrining Proses risiko
skrining,
pelabelannya
jatuh
siden sesuai kebijakan dan prosedur yang dituntuk mengurangi
Bukti pelaporan IKP,risiko
buktijatuh upaya mengurangi
dan bukti
investigasi tindak
sederhan, lanjutnya.
bukti risiko jatuh, dan
sional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap ins Bukti pelaporan
Dokumentasi dalamIKP ke KNKP pemantauan serta
rekam
RCA dan bukti pelaksanaan
Bukti
tindakidentifikasi
medis terhaap
lanjut pasien perilaku-
dengan Observasi
evaluasinya terhadap
perilaku
risiko yang
jatuh,
klinis dan keselamatan pasien pada semua te Bukti pelaksanaan diklat mutu tidak
upaya untuk perilaku pegawai
mendukung
mengurani
dan keselamatan budaya
risiko, pasien bagi terkait dengan
Kerangka Acuan Program PPI Bukti-bukti
keselamatan
pemantauan, pelaksanaan
pasien
evaluasi yng tidak
dan Pelaksanaan
budaya PPI di
PPA
kegiatan-kegiatan sesuai Puskesmas baik
tindak lanjut dan pelaporan terhadap pelak boleh Bukti pengumpulan
tindakdilakukan.
lanjutnya Standar data keselamatan
dengan
indikator
perilaku yang
PPI,direncanakan
yang bukti
sesuai dengan untuk pasienkegiatan
ICRA
dalam program
Kerangka PPI risiko-risiko infeksi
pelaksanaan
budaya keselamatan kegiatan program dalam
Acuan
terkait
gedung
dengan
untuk meminimalkan risiko infeksi terkait Bukti-buktiProgram
PPI. BuktiPPI
pasen.Bukti pelaksanaan
pemantuan
pelaporan maupun kegiatan
strategi dan upaya untuk sarana, prasarana,
di lapangan
pelaksanaan
perilaku yangprogram tidak PPI, peralatan,
meminimalkan
Bukti Evaluasi
mendukung risiko sesuai
Program
budaya PPI,
dengan ICRA yang disusun pembuangan
Bukti tindak lanjut
keselamatan pasien limbah, tata
pelaksanaan program PPI laksana linen, dan
proses pelayanan
Bukti dokumentasi Pelaksanaan
pelaksanaan kewaspadaan
ikiran huruf f sampai dengan huruf h yang PKS dengan pihak ketiga. kewaspadaan
standar
Bukti standar di
Bukti pemantauan standar
pelaksanaan edukasi Puskesmas
mutu (huruftangan
f sampai dengan
kebersihan tangan tersedia di tempat pelayakebersihan
Daftar
huruf perlegkapan pada
dan tenaa ketersediaan
medis,h)pegawai
dan pelaksanan
puskesmas,PPI
jut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan.peralatan
Bukti
oleh
pasienpihak untuk
monitoring,
ketiga
dan keluarga
kebersihan
evaluasi, perlengkapan dan
tangan
dan pelaksanaan peralatan untuk
Buktitindak lanjut penyakit
identifikasi Pelaksanaan
kebersihan tangan
kebersihan
yangtangan. Check list kewaspadaan
jut terhadap hasil pemantauan terhadap pel infeksi
Bukti
kebersihan
ditularkan
pemantauan, melalui
evaluasi Tindak lanjut
tangan. Capaian berdasar transmisi
transmisi
dan tindak airborne
lanjutidentifkasi
pelaksanaan
Bukti dilakukan
indikator kebersihan tangan terhadap
airborne
kewaspadaan
kemungkinan berdasar
outbreak infeksi pemantaun
ukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan,
transmisi protokol
airborne. kesehatan,
Daftar tilik dan prosedur yang disusun ser
pelaksanaan
di wilayah kerja, bukti
penanggulangan outbreak jika
untuk pemantauan,
pelaksanaan pertemuan untuk kewaspadaan
terjadi,
pertemuan sesuai dengan rencan
evaluasi
mengidentifikasi,yang
penanggulangan buktidisusun, berdasar transmisi
identiikasi dan peraturan
rencana airborne
sesuai dengan
penanggulangan
perundangan, danjika terjadi
protokol-
outbreak
protokol yang ada
Wawancara Simulasi
Ketua tim mutu,
para
Ketuakoordinator:
tim mutu,
para koordinator
Kepala Puskesmas,
tim mutu:
Ketua proses
tim mutu,
para koordinator:
Ka Puskesmas, PJ
Mutu, Koodinator
Ka Puskesmas, PJ
Mutu,
Ka tentang PJ
Puskesmas,
Mutu,
Ka tentang PJ
Puskesmas,
Mutu, tentang PJ
Ka Puskesmas,
Mutu, tentang PJ
Ka Puskesmas,
Mutu,
Ka tentang PJ
Puskesmas,
Mutu, tentang PJ
Ka Puskesmas,
Mutu, tentang PJ
Ka Puskesmas,
Mutu, tentang PJ
Ka Puskesmas,
Mutu,
Ka tentang PJ
Puskesmas,
Mutu,
Kepalatentang
Puskesmas,
para PJ tentang
Kepala Puskesmas,
PJ Mutu,
Kepala dan para
Puskesmas,
PJ
PJ tentang
Mutu, proses
dan para
Kepala
penyusunanPuskesmas,
PJ
PJ tentang
Mutu, upaya
Kepala
program
tindak Puskesmas,
lanjut dan
koordinator
PJ Mutu,
manajemen risiko
PPA:
tata proses
laksana
manajemen reduksi
risiko
koordinator
identifikasi
dan mitigasi pasien
risiko
PPA:
tentangproses
pelaporan
manajemen risiko
identifikasi
pelaksanaan
PPA:
tentang carapasien
proses
pada
programkondisi
pelaksanaan
pemilihan proses khusus
Petugas
manajemen risiko Simulasi
pemberian
prioritas yang
laboratorium, perintah
akan
PPA: proses
Dokter,
secara perawat,
dengan Simulasi
verbal
dianalisis
proses
bidan pelaporan
proses serah penyampaian
proses serah
PJ UKP,
(SBAR-TBK)
FMEA,
nilai petugas
proses
kritis hasil nilai kritis
terima
farmasi:
pelaksananpasien
daftar
FMEA,obat terima pasien
PJ UKP, petugas
pemeriksaan hasil
yang perlu
evaluasi
farmasi:
laboratoriumdan tindak pemeriksaan
Dokter,
diwaspadai,perawat,
lanjutnya
pengawasan
bidan: proses dan laboratorium
Dokter,
penyimpananperawat,
pengendalian dan
obat
penandaan
bidan:
pelabelanproses sisi yang
obat
Dokter, perawat,
psikotropika/narko
operasi
verifikasi
perlu
bidan:
tika dan sebelum
diwaspadai
proses
obat time- Pelaksanaan
yang
Dokter,
tindakan perawat,
operasi
out
perlu
bidan, diwaspadai
pegawai skrning risiko
Dokter, perawat,
atau tindakan
Puskesmas
bidan,
medis cara
pegawai jatuh dan
Kepala
skrining Puskesmas,
risiko jatuh upaya untuk
Puskesmas
PJ Mutu, cara
dan upaya
skrining risiko jatuh mengurangi
untuk
koordinator
mengurangi risiko risiko jatuh
Kepala
dan Puskesmas,
upaya
Keselamatan untuk
Pasien
jatuh
PJ Mutu,
mengurangi risiko
Kepala
tentang Puskesmas,
proses
Koordinator
jatuh,
PJ Mutu,pemantauan
pelaporan dan
Keselamatan
dan evaluasinya
Koordinator
tindak lanjut jikaPasien
Kepala
tentang Puskesmas,
Keselamatanpelaporan
terjadi IKP Pasien
Koordinator
perilaku
Kepala yang tidak
tentangPuskesmas,
program
mendukung
Koordinator
pelaksanaan PPI budaya
diklat
Kepala
tentang
keseamatanPuskesmas,
program
keselamatan
Koordinator PPI pasien
pasien
pemantuan,
dan tindak
tentang ICRA
program
evaluasi
lanjutnyadanPPI
program
tentang PPI tindak
tindak
lanjut pelaksanaan
lanjut
program terhadap
PPI dan
ICRA
indikator PPI PPI
program
Kepala Puskesmas,
Koordinator
Kepala Puskesmas,
program
KoordinatorPPI
Kepala
tentang Puskesmas,
bagaimana
program
KoordinatorPPI
mengupayakan
tentang bagaimana
program
penerapan PPIsecara
Kepala
memantau
tentang Puskesmas,
dan
konsisten
Koordinator
memastikan dan
Kepala Puskesmas,
pelaksanaan
pemantauan
program
penerapan
Koordinator
edukasi PPIstandar
kebersihan
Kepala
tentang
mutu Puskesmas,
pelaksanaan
oleh pihak
program
tangan PPI
pada
Koordinator
kewaspadaan tenaa
Kepala
tentang
medis, Puskesmas,
pelaksanaan
ketiga upaya-
pegawai
program
standar
PJ Mutu,
monitoring,PPI
Kepala
upaya
tentang Puskesmas,
untuk
puskesmas, pasien
koordinator
evaluasi
PJ Mutu,
mencegah
dan danPPI
keluarga tindak
pemantauan,
tentang
lanjut identifikasi
kebersihan
koordinator
terjadinya
evaluasi PPI
dan tindak
kemungkinan
tangan
tentang
penularan infeksi
lanjut terhadap
outbreak infeksi di
penanggulangan
melalui transmisi
upaya-upaya untuk
wilayah
outbreak
airborne kerja
yang
mencegah
puskesmas
pernah terjadi atau
terjadinya
yang mungkin
penularan infeksi
terjadi
melalui transmisi
airborne

INSTRUMEN RDOWS AKREDITASI PUSKESMAS-upload

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN RDOWS AKREDITASI PUSKESMAS-upload

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KRITERIA No urut Elemen Penilaian

1.1.1 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, da

Kepala Puskesmas, Tim

(Kepala Puskesmas, Tata Usaha,

Kepala Puskesmas, semua PJ,

Kepala Puskesmas, para PJ:

Kepala Puskesmas, PJ Mutu,

Perwakilan dari Dinas

Kepala Puskesmas, PJ UKM:

Petugas yang melakukan

Petugas gizi: proses

dan dilakukan pelaporan kepada Dinas KesehBukti pencatatan, pelaporan

Regulasi tentang penetapan indikator

Regulasi tentang : Standar alat, obat, Dokumentasi ketersediaan dan

Proses pelaksanaan PJ UKM, PJ UKP, lintas

kesesuaian pencatatan Kepala Puskesmas,

Ketersediaan alat, PJ UKM dan koordinator

Ketersediaan, Kepala Puskesmas, PJ

Anda mungkin juga menyukai