BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Puskesmas Pondok Ranji
Kab./Kota : Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Tanggal : 4 - 6 Desember 2017
Surveior : Hj. Aan Anasih,SKM

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang Ada dokumen hasil identifikasi i kebutuhan dan Harapan
dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya. masyarakat terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat, ada SK,
KA, Instrumen, Tidak ada Umpan balik dari hasil Identifikasi kepada
masyarakat melalui forum SMD dan MMD

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis Tersedia Rencana Lima Tahunan Puskesmas (2017-2022) dan RUK
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor 2017 namun tidak ada dokumen pertemuan /lokakarya sebagai
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, bukti proses penyusunan,
kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan Dilaksanakan pertemuan /lokakarya sebagai upaya penyelarasan
menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi dan
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas tupoksi Puskesmas, Hasil analisa kebutuhan masyarakat belum
dijadikan dasar perencanaan Puskesmas

Kriteria 1.1.2.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang Ada SOP identifikasi kebutuhan dan Harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan kegiatan upaya kesehatan masyarakat, ada SK, KA, Instrumen, Tidak
ada Umpan balik dari hasil Identifikasi kepada masyarakat melalui
forum SMD dan MMD

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu Ada upaya menanggapi keluhan masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan dalam rangka memenuhi kepuasan pengguna jasa
pelayanan. walaupun belum semuanya ditindaklanjuti.
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Ada Renacana Lima tahunan dan RUK tahun 2017 yg disusun pada
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan awal januari 2017. Ada SK kepala Puskesmas Nomor
masyarakat. 445.4/006/KAPUS/III/2017 tentang tim PTP

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai Ada RPK,RUK disusun belum disesuaikan dgn alokasi anggaran dan
dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan sumbernya maun PMK 44 tahun 2016
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan Ada dokumen bukti rapat penyusunan RUK , dari notulen belum
lintas sektoral. menujukan adanya keterlibatan lintas program dan lintas sektor
secara optimal
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai RUK dan RPK sebagian sudah berisi integrasi dari berbagai upaya
Upaya Puskesmas. kesehatan,
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Belum ada kesesuaian antara RPK dengan RUK
dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.

Kriteria 1.1.5.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan Perubahan pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring
operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring berupa inovasi-inovasi baru, namun tidak disinkronkan dengan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah. indikator mutu dan kinerja puskesmas dan hanya ada punya UKM

Kriteria 1.2.5.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada Ada pelaksanaan kajian masalah spesifik yg ada dalam proses
dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, penyelenggaraan pelayanan namun belum sesuai siklus PDCA
untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial Tersedia dokumen kajian dan tindak lanjut masalah potensial .
terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan Belum tersedia register risiko
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna Tersedia dokumen penyampaian informasi tentang kegiatan
pelayanan dan pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh
bantuan konsultatif jika membutuhkan
Monitoring kinerja dilakukan melalui lokakarya bulanan saja, SOP
monitoring belum oparsional
program dan pelayanan Puskesmas disampaian kepada masyarakat
melalui pertemuan lintas sektor, leaplet dan brosur
Dilakukan perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan
pelayanan (UKM dan UKP) namun proses pelaksanaan tidak
didokuemntasikan
Ada kebijakan dan SOP konsultasi, ada SK Kapus tentang Tata
Naskah tetapi belum jelas tentang konsultasi; belum ada bukti
konsultasi

Kriteria 1.2.6.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan tersedia dokumen bukti identifikasi umpan balik dan keluhan
ditindaklanjuti pelanggan namun bukti analisis belum lengkap

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan bukti dilakukan tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan
umpan balik. dan umpan balik belum didukung dokumen/rekam kegiatan

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. Dokumen bukti evaluasi tindak lanjut keluhan belum tersedia

Kriteria 1.3.1.
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya
Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada SOP penilaian kinerja, tersedia dokumen bukti TL penilaian
kinerja namun hasil penilaian kinerja belum difokuskan pada
peningkatan kinerja Puskesmas
Dalam renstra puskesmas belum ada target kinerja tahunan yg
ditetapkan mengacu pada Draft Renstra Dinas Kesehatan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk Dilakukan monitoring dan penilaian kinerja namun belum sesuai
mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan dengan jadwal yang sudah ditetapkan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan tersedia catatan evaluasi penialaian kinerja bidang UKM dan UKP.
pada pihak terkait Kurang cukup bukti dokumen hasil evaluasi telah diumpan balikan
kepada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar Dilakukan pembandingkan data kinerja terhadap standar dg
atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding Puskesmas lain namun baru sebatas untuk kegiatan akreditasi
(benchmarking)dengan Puskesmas lain belum untuk perbaikan kinerja
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja Hasil penilaian kinerja belum sepenuhnya digunakan untuk bahan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas rencana tahunan Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode Hasil penilaian kinerja belum semua digunakan untuk perencanaan
berikutnya periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Hasil penilaian kinerja dilaporkan ke Dinkes Kota
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 REKOMENDASI
Perbaiki Rekam bukti Hasil Identifikasi dan tanggapan masyarakat
sbg bahan masukan dlm pembahasan forum SMD,MMD maupun
pertemuan Konsultatif.

Susun rencana Lima tahunan Puskesmas dan RUK sesuai pedoman

(PMK 44 2016)

Lakukan evaluasi terhadap kesesuaian visi misi Puskesmas dengan

hasil analisa kebutuhan masyarakat sebagai dasar perencanaan
puskesmas

Perbaiki Rekam bukti Hasil Identifikasi dan tanggapan masyarakat

sbg bahan masukan dlm pembahasan forum SMD,MMD maupun
pertemuan Konsultatif.

Perbaiki Rekam bukti Panduan penilaian utk kreteria kepuasan

pelanggan
Penyusunan perencanaan tahunan sebaiknya dimulai dari
pembentukan TIM PTP, manfaatkan PMK 44 2016 sebagai referensi

Susun RPK 2017 berdasarkan RUK 2017, susun RPk sesuai anggarn
yg ditetapkan oleh Dinas Kesehatan, buat matriks RPK dan RUK
sesuai PMK 44 2016

Lakukan pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas

program dan lintas sektor

Cocokan RPK 2017 dg RUK 2017, RPK sebagai rencana terintegrasi

UKM dan UKP
Susun RPK berdasarkan RUK dan tahapan rencana 5 tahun
termasuk SPM yang tercantum dlm rencana 5 tahun Puskesmas

Buat mekanisme perubahaan indikator mutu dan kinerja puskesmas

sehingga dapat dimonitor pencapaian kegiatan

Lakukan kajian masalah beserta tindak lanjutnya sesuai siklus PDCA

Lakukan kajian dan tindak lanjut terhadap masalah potensial dan

buat buku register risiko
Revisi SOP monitoring, buat dokuen hasil monitoring, lakukan
monitoring melalui evaluasi laboran bulanan dan supervisi selain
lokakarya bulanan

Lakukan perbaikan proses alur kerja sesuai siklus PDCA

Buat SK dan SOP Konsultasi atau perbaiki SK tentang Tata Naskah,

evaluasi SK Kapus tersebut

Sebaiknya keluhan dan umpan balik diidentifikasi , dianalisa dan

ditindak lanjuti dengan sistimatisanalisis dan tindak lanjut hasil
identifiaksi
Sebaik nya dilakukan tindak lanjuti keluhan pelanggan dan umpan
balik. Buat dokumen kegiatan

Lakukan evaluasi hasil tindak lanjut

Lakukan penilaian kinerja sesuai SOP, lakukan penilaian kinerja

setiap bulan untuk Admen , UKM dan UKP

Buat rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan

pencapaian indicator kinerja yang jelas

Lakukan penilaian kinerja secara periodik

Lakukan evaluasi kinerja meliputi Admen , UKM dan UKP. Buat
rekam bukti pengiriman laporan umpan balik/laporan kinerja

Lakukan kajibanding sesuai pedoman yang ada

Gunakan hasil penilaian kinerja untuk memperbaiki kinerja

pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Manfaatkan data penilaian kinerja untuk perencanaa periode
berikutnya
 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : Puskesmas Pondok Ranji
Kab./Kota : Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Tanggal : Maret 2018

Standar / Elemen Penilaian Rekomendasi

Kriteria.1.1.1.
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang Perbaiki Rekam bukti hasil Identifikasi dan tanggapan masyarakat
dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya. sbg bahan masukan dlm pembahasan forum SMD,MMD maupun
pertemuan Konsultatif.

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis Susun rencana Lima tahunan Puskesmas dan RUK sesuai pedoman
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor (PMK 44 2016)
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan Lakukan evaluasi terhadap kesesuaian visi misi Puskesmas dengan
menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan hasil analisa kebutuhan masyarakat sebagai dasar perencanaan
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas puskesmas

Kriteria 1.1.2.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang Perbaiki Rekam bukti Hasil Identifikasi dan tanggapan masyarakat
mutu pelayanan sbg bahan masukan dlm pembahasan forum SMD,MMD maupun
pertemuan Konsultatif.
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu Perbaiki Rekam bukti Panduan penilaian utk kreteria kepuasan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelanggan
pelayanan.

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Penyusunan perencanaan tahunan sebaiknya dimulai dari
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan pembentukan TIM PTP, manfaatkan PMK 44 2016 sebagai referensi
masyarakat.

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai Susun RPK 2017 berdasarkan RUK 2017, susun RPk sesuai anggarn
dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan yg ditetapkan oleh Dinas Kesehatan, buat matriks RPK dan RUK
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. sesuai PMK 44 2016

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan Lakukan pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas
lintas sektoral. program dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Cocokan RPK 2017 dg RUK 2017, RPK sebagai rencana terintegrasi
Upaya Puskesmas. UKM dan UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Susun RPK berdasarkan RUK dan tahapan rencana 5 tahun
dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan termasuk SPM yang tercantum dlm rencana 5 tahun Puskesmas
Puskesmas.

Kriteria 1.1.5.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan Buat mekanisme perubahaan indikator mutu dan kinerja puskesmas
operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring sehingga dapat dimonitor pencapaian kegiatan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.

Kriteria 1.2.5.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada Lakukan kajian masalah beserta tindak lanjutnya sesuai siklus PDCA
dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas,
untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna
pelayanan dan pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh
bantuan konsultatif jika membutuhkan
Lakukan kajian dan tindak lanjut terhadap masalah potensial dan
buat buku register risiko
Revisi SOP monitoring, buat dokuen hasil monitoring, lakukan
monitoring melalui evaluasi laboran bulanan dan supervisi selain
lokakarya bulanan
Lakukan perbaikan proses alur kerja sesuai siklus PDCA
Buat SK dan SOP Konsultasi atau perbaiki SK tentang Tata Naskah,
evaluasi SK Kapus tersebut

Kriteria 1.2.6.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan Sebaiknya keluhan dan umpan balik diidentifikasi , dianalisa dan
ditindaklanjuti ditindak lanjuti dengan sistimatisanalisis dan tindak lanjut hasil
identifiaksi
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan Sebaik nya dilakukan tindak lanjuti keluhan pelanggan dan umpan
umpan balik. balik. Buat dokumen kegiatan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. Lakukan evaluasi hasil tindak lanjut

Kriteria 1.3.1.
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja Lakukan penilaian kinerja sesuai SOP, lakukan penilaian kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas setiap bulan untuk Admen , UKM dan UKP

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Buat rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan
Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja pencapaian indicator kinerja yang jelas
Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk Lakukan penilaian kinerja secara periodik
mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan Lakukan evaluasi kinerja meliputi Admen , UKM dan UKP. Buat
pada pihak terkait rekam bukti pengiriman laporan umpan balik/laporan kinerja
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar Lakukan kajibanding sesuai pedoman yang ada
atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja Gunakan hasil penilaian kinerja untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode Manfaatkan data penilaian kinerja untuk perencanaa periode
berikutnya berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Keterangan
Jawab
 BAB.II. Kepemimpinan da
Puskesmas
Kabupaten/Kota
Tanggal

Standar / Elemen Penilaian

KRITERIA 2.1.3.
EP 3

KRITERIA 2.1.4.
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

KRITERIA 2.1.5.
EP 6

KRITERIA 2.3.2.
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1

EP 2

KRITERIA 2.3.4.
EP 5

EP 6

KRITERIA 2.3.6.
EP 4

KRITERIA 2..3.8
EP 3

KRITERIA 2.3.9.
EP 1

KRITERIA 2.3.10.
EP 2

EP 4

KRITERIA 2.3.12.
EP 5

KRITERIA 2.3.13.
EP 1

EP 3

KRITERIA 2.3.14.
EP 2

EP 3

EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.15.
EP 1
KRITERIA 2.3.17.
EP 1

EP 5

KRITERIA 2.4.1.
EP 2

EP 3

KRITERIA 2.4.2.
EP 2

KRITERIA 2.5.1.
EP 2

EP 3
KRITERIA 2.5.2.
EP 2

EP 3

KRITERIA 2.6.1.
EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

EP 8

EP 9

EP 10
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(
: Puskesmas Pondok Ranji
: Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
: Maret 2018

Standar / Elemen Penilaian

3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan

disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana

Puskesmas

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana

Puskesmas

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang

ada

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang

perlu dikalibrasi

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara
periodik

2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan

struktur

5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan

pengelola dan pelaksana pelayanan

6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan

pelaksana pelayanan

4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan

dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.

3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam

penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas

Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam

penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil

komunikasi internal.

1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak

negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak
tersebut.

2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab
yang jelas

3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas

pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan

1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data

dan informasi.

2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait

tentang hak dan kewajiban mereka.

3. Ada kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas

mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.

2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai,

dan tujuan Puskesmas.

2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan

sesuai dengan peraturan yang berlaku.

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan,

kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

Puskesmas.

4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program

kerja.

5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang

memenuhi persyaratan.

6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan

program kerja.

8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat

maupun roda dua.

9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Rekomendasi

Pisahkan ruang persalinan dan ruang nifas dengan ruang pelayanan

umum

Buat program kerja dan jadwal pemeliharaan prasarana, lakukan

monitoring pemeliharaan prasarana, buat dokumen bukti kegiatan

Lakukan monitoring fungsi parsarana dan catat hasil kegiatan

Lakukan tindak lanjut hasil monitoring dan dokumentasikan dengan

baik dan lengkap

Buat jadwal kalibrasi alat, buat surat usulan kalibrasi alat ke Dinkes
Kabupaten untuk difasilitasi

Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas dan dokumentasikan

hasil kegiatan dengan baik dan lengkap
 Lakukan kajian secara periodik dan sesuai mekanisme yang
semestinya sehingga rekam bukti pelaksanaan terdokumentasi
dengan baik

Lakukan kajian secara periodik dan sesuai mekanisme yang

semestinya sehingga rekam bukti pelaksanaan terdokumentasi
dengan baik

Buat kebijakan bahwa setiap karyawan wajib mensosialisasikan

hasil pelatihan, Pimpinan Puskesmas/PJ wajib melakukan evaluasi
hasil pelatihan

Lakukan kajian apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan Visi, Misi,

tujuan dan Tatanilai Puskesmas. Laksanakan sesuai SOP penialian
kinerja

Buat SOP penilaian akuntabilitas, lakukan penilaian akuntabilitas

penanggungjawab pelayanan sesuai SOP
 Sebaiknya di buat surat ketetapan tentang uraian tugas dari
masing2 sektor terkait.

Sebaik nya evaluasi dilakukan pada acara Lokakarya lintas sektor

berikutnya (yg kedua)

Perbaiki rekam bukti Tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil

komunikasi internal

Masukan kegiatan kajian dampak lingkungan dalam RUK tahunan

Masukan kegiatan kajian dampak lingkungan dalam RUK tahunan

Buat rencana program pembinaan jaringan dan jejaring, buat jadwal

dan PJ pada tiap kegiatan pembinaan

Laksanakan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring sesuai

program kerja

Lakukan tindak lanjut hasil pembinaan

Buat laporan pelaksanaan pembinaan

Libatkan penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam

pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.
Dokumentasikan kegiatn
 Lakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di
Puskesmas

Lakukan evalausi dan TL (kinerja) pengelolaan data dan informasi

Lengkapi rekambukti telah dilakukan Sosialisasi tentang hak dan

kewajiban sasaran pada pertemuan LS dan kegiatan lainnya

Buat kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas yang

mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.

Hendaknya peraturan internal yg dibuat sesuai denagn Visi, Misi ,

tata nilai dan tujuan Puskesmas dg disertai dokumen proses
pembahasan

Berikutnya harus dibuat PKS / Mou dengan CV atau PT tersebut jika

akan digunakan lagi berdasarkan monitoring kinerja pihak ketiga
Lakukan minitoring dan evalausi kinerja pihak ketiga dan lakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Buat program kerja pemeliharaan sarana dan prasarana

Perbaiki rekam bukti pelaksanaan program kerja kebersihan

Perbaiki rekam bukti pelaksanaan perawatan kendaraan

Buat program kerja kebersihan lingkungan

Perbaiki rekam bukti pelaksanaan program kerja kebersihan

Perbaiki rekam bukti pelaksanaan perawatan kendaraan

Laksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

 Metode Perbaikan

Memisahkan ruang Nifas dan ruang Persalinan

dengan ruang pelayanan umum

Melengkapi jadwal pemeliharaan sarana dan

prasarana, dengan membuat table dan
memastikan item sarana dan prasarana masuk
dalam jadwal pemeliharaan

Membuat tim pemeriksa, membuat jadwal

periksaan terhadap pemeliharaan sarana dan
prasarana yang telah dilakukan dan akan
dilakukan

Melakukan monitoring fungsi prasarana dan

mencatat hasil kegiatan tersebut

Membuat RTL, menindak lanjuti dan membuat

dokumen dari hasil tindak lanjut tersebut

membuat list alat dan jadwal yang akan kalibrasi

Melakukan evaluasi terhadap uraian tugas

struktur pkm
membuat kajian dan evaluasi struktur organisasi

mendokumentasikan hasil kajian dan evaluasi

struktur organisasi

membuat dokumen bukti pengembangan

kompetensi

membuat dokumen evaluasi penerapan hasil

pelatihan

mendokumentasikan hasil pertemuan-pertemuan

komunikasi efektif dengan masyarakat
membuat uraian peran dari masing-masing linsek

membuat evaluasi peran pihak terkait

membuat laporan dari hasil tindak lanjut tersebut

membuat rekam bukti kajian dampak negatif

kegiatan puskesmas

membuat rekam bukti kajian dampak negatif

kegiatan puskesmas

membuat jadwal dan pj pembinaan jejaring dan

jaringan

mendokumentasikan bukti pembinaan

membuat tindak lanjut hasil pembinaan

membuat laporan hasil pembinaan jejaring dan

jaringan puskesmas

melengkapi bukti dokumen rapat perencanaan

penyusunan anggaran
melengkapi bukti sosialisasi hak dan kewajiban
sasaran, daftar hadir,notulen, undangan
sosialisasi dan foto kegiatan

membuat SK, SOP Pemenuhan terhadap hak dan

kewajiban pengguna

Memperbarui point-point kerjasama dan masa

berlakunya Kontrak/ perjanjian kerja sama

Memperbarui point-point kerjasama dan masa

berlakunya Kontrak/ perjanjian kerja sama
membuat monitoring dan hasil evaluasi terhadap
pihak ketiga

membuat rencana tindak lanjut monitoring dan

evaluasi
 Indikator Pencapaian Waktu

Ruang nifas dan ruang persalinan sudah terpisah dengan

ruang pelayanan umum 23-Nov-18

Ada jadwal pemeliharaan Prasarana Puskesmas 1-Jan-18

Terlaksananya kegiatan monitoring pemeliharaan sarana dan

prasarana. 1-Feb-18

Terlaksananya kegiatan monitoring fungsi sarana dan 1-Feb-18

prasarana yang ada dipuskesmas.

bukti monitoring dan dokumentasi sudah lengkap 1-Feb-18

Tersedia daftar peralatan medis dan non medis yang perlu di

kalibrasi n ada bukti telah dilakukan kalibrasi pada sebagian 1-Feb-18
alat saja

Kurang cukup bukti dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

25-Jan-18
uraian tugas
 Belum dilakukan kajian dan evaluasi terhadap struktur
organisasi

Tidak ada bukti TL berupa usulan, langsung merubah struktur

 Ada dokumen bukti pengembangan kompetensi (STTPL,

sertifikat pelatihan) berdasarkan rencana pengembangan
kompetensi

Tidak ada dokumen bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan

Kurang cukup bukti dokumen telah dilakukan penilaian

kesesuaian kinerja Puskesmas dg visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas

Ada cukup bukti dilakukan komunikasi yg efektif dengan

masyarakat melalui pertemuan-peretmuan (lokakarya linsek, 27-Jul-17
sosialisasi program Puskesmas dan penyuluhan kesehatan)

Belum dielakukan kajian terhadap akuntabilitas PJ Upaya

Puskesmas
Belum ada ketetapan tentang uraian peran dari masing-masing
pihak dan lintas sektor terkait yang terlibat dlm upaya 23-Mar-17
kegiatan puskesmas.

Belum dilakukan evaluasi peran pihak terkait pada lokmin

24-Mar-17
triwulan I tagnggal 30 Maret 2017.

Ada bukti TL rekomendasi hasil komunikasi internal secara

keseluruhan belum didukung dokumen yang lengkap

Blm ada rekam bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan

23-Mar-17
Puskesmas terhadap lingkungan.

Tidak ada rekam bukti otentik evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan 23-Mar-17
pencegahannya.

Ada dokumen perencanaan program pembinaan jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan namun tidak 4-Mar-19
menjelaskan tempat dan siapa pelaksana pembinanya

Belum ada dokumen bukti dilakukan pembinaan 21-Jan-17

Belum ada dokumen bukti dilakukan 21-Jan-17

Belum ada bukti laporan Lengkap pelaksanaan pembinaan ke

2-Feb-17
jejaring dan jaringan

Kurang cukup bukti dokumen telah dilakukan rapat

perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran. Yg
6-Mar-17
melibatkan PJ UKM dan UKP dalam monev capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
 Tersedia SK kepala Puskesmas Nomor
445.4/036/KAPUS/II/2017 tentang data dan informasi yg perlu
disediakan di Puskesmas, belum ada dokumen bukti kegiatan
identifikasi data dan informasi

Tidak cukup bukti dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaan data dan informasi

Ada brosur dan banner ttg hak dan kewajiban

pasien/pengguna jasa Puskesmas tetapi yang sasaran program 28-Mar-17
tidak ada

Belum dibuat kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan

puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan 28-Mar-17
memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna.

Ada peraturan internal yg dibuat, kurang cukup bukti notulen

rapat yg membahas bahwa peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

Dalam DokumenKontrak/Kerjasama tidak dirumuskan secara

jelas Tanggungjawab jawab pihak Puskesmas Pondok
Ranji ,personil yg melaksanakan kegiatan,tidak ada disebutkan
15-Sep-18
adanya indikator,kualififikasi dan standard kinerja, proses
kalau terjadi perbedaan pendapat,termasuk pemutusan
hubungan kerja.

15-Sep-18
 Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga
dan tindak lanjutnya, ada SOP tentang Monitoring Kinerja
28-Mar-19
Pihak Ketiga Belum ada bukti monitoring dan evaluasi yg
berdasarkan indicator dan standar kinerja

28-Mar-19

Hanya ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

berbentuk check list di setiap ruangan

Pelaksanaan kebersihan Lingkungan puskesmas belum

mengikuti program kerja

Ada SK Nomor 445.4/110/KAPUS/III/2017 Penanggung jawab

kendaraan dan program kerja perawatan kendaraan dalam KA

Ada SK Ka PKM Nomor 445.4/105/KAPUS/II/2017 ttg

penanggung jawab kebersihan lingkungan, tidak tersedia
program kerja kebersihan lingkungan

Pelaksanaan kebersihan Lingkungan puskesmas belum

mengikuti program kerja

Ada SK Penanggung jawab kendaraan dan program kerja

perawatan kendaraan dalam KA

Pelaksanaan pemeliharaan tidak sesuai dengan program kerja

 

 Tersedia dokmen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

Penanggung Keterangan
Jawab

BAB 2 (Libra) Lampiran 1

BAB 2 (IMMA) Lampiran 2

BAB 2 (IMMA) Lampiran 3

BAB 2 (IMMA) Lampiran 4

BAB 2 (IMMA) Lampiran 5

BAB 2 (IMMA) Lampiran 6

BAB 2 (IMMA) Lampiran 7

BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)
BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)
BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)
BAB II (LIBRA)

BAB II (LIBRA)
 BAB.III. Peningkatan
Puskesmas : Puskesmas Pondok Ranji
Kab/ Kota : Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Tanggal : 4 - 6 Desember 2017
Surveior : Hj. Aan Anasih,SKM

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung
jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama

oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan

dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai

dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu
jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan

mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari

hasil audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil

rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna
tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan

masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

KRITERIA 3.1.6.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji

banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang

perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk

perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak

lanjut dan manfaatnya.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Uraian tugas dan susunan tim mutu terlampir, namun belum
menjelaskan/menguraikan wewenang dan tanggungjawab
manejemen mutu (sesuai dg struktur tim mutu)
Tersedia buku pedoman manual mutu tapi tidak tersedia dokumen
bukti proses penyusunan

Tersedia SK Kepala Puskesmas Nomor 445.4/47/KAPUS/III/2017

tentang kebijakan mutu dan tata nilai tidak disertai dokumen proses
penyusunan

Rencana perbaikan mutu sudh dibuat tetapi belum tersusun dg baik

, rencana perbaikan mutu belum mencakup ADMEN, UKM dan UKP

Dilakukan RTM untuk membahas kinerja pelayanan, kotak saran

dan hasil Audit Internal, RTM baru dilaksanakan 1 kl, bukti
pelaksanaan pertemuan tidak lengkap. Bukti fisik hasil perbaikan
tidak jelas

Ada SOP RTM, RTM dilakukan baru 1 kl materi yg dibahas kinerja

pelayanan, informasi kotak saran dan AI. Tidak ada pernyataan
rekomendasi hasil pertemuan untuk di TL

Tidak tersedia dokumen rekomdasi kegiatan, belum ditemukan

dokumen dilakukan TL terhadap rekomendasi tersebut
Berdasarkan wawancara dan observasi sebagian besar petugas
belum paham peran masing-masing dalam peningkatan mutu

Ada dokumen pertemuan dg lintas sektor dalam upaya peningkatan

mutu dan kinerja Puskesmas, namun belum ada catatan hasil
identifikasi yg menjelaskan peran dari masing-masing lintas sektor

Tersedia dokumen lokakarya dg LS dan LP, tercatat beberapa ide-

ide yang pernah disampaikan LS dan LP namun belum di identifikasi
dan di tindak lanjuti

Data kinerja yg dikumpulkan dan dilakukan analisis namun belum

sistimatis, belum ada grafik dadaata kinerja, belum catatan yg
menjelaskan bahwa data kinerja yg dikumpulkan untuk perbaikan
kinerja Puskesmas

Dilakukan Audit Internal diseluruh unit pelayanan secara bersamaan

, tidak ada bukti pelaksanaan rapat perencanaan AI, ada SK dan SOP
Audit Internal dan rencana audit

Belum ada laporan hasil AI yang dibuat kepada Pimpinan

Puskesmas maupun PJ mutu. Laporan baru sebatas rincian catatan
kegiatan

Temuan dan rekomendasi Tim Audit Internal terhadap pelaksanaan

perbaikan mutu dan kinerja belum sepenuhnya dilaksanakan

Tidak ada dokumen laporan pelaksanaan tindakan korektif dan

dokumen laporan pelaksanaan tindakan preventif.

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tersedia, ada dokumen

lokakarya LS sebagai upaya untuk mendapatkan masukan/umpan
balik disertai disertai sedikit catatan pada notulen
Ada bukti pelaksanaan survei mawas diri, layanan pengaduan
masyarakat melalui nedia sosial. Dokumen bukti kegiatan belum
disusun dengan baik

Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil survei atau

masukan/umpan balik dari pengguna /masyarakat

Tidak cukup bukti dokumen dilakukan TL terhadap hasil pengukuran

indikator mutu dan kinerja .

Belum ada bukti dokumen dalam bentuk koreksi, tindakan korektif

dan preventif

Rencana Kaji banding yg disusun belum dpt disebut sebagai suatu

kajian kegiatan program.

Tidak ada bukti instrumen kaji banding yg disusun secara bersama

antara kapus,pj program dan pelaksana.Instrumennya pun hanya
memuat garis besarnya

Pelaksanaan kaji banding dilakukan tdk sesuai dgn jadwal kegiatan,

tidak dianalisa,tidak diidentifikasi peluang-peluang kegiatan yg
mungkin dapat dilaksanakan.

Belum ada analisis u/identifikasi peluang perbaikan

Tidak ada rencana tindak lanjut hasil kaji banding

Tidak ada pelaksanaan RTL dan TL perbaikan

Belum dilakukan evaluasi, tidak ada bukti rekaman

 REKOMENDASI
Perbaiki SK, lengkapi uraian tugas dan wewenang penanggungjawab
manajemen mutu

Hendaknya buku manual mutu disusun bersama, proses kegiatan

didokumentasikan

Hendaknya kebiajakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam buku manual mutu, proses kegiatan
didokumentasikan

Buat rencana perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas sesuai

pedoman yang melibatkan semua unsur yang ada di Puskesmas

Lakukan RTM dengan perencanaan yang baik, dokumentasikan

dengan baik setiap kegiatan yg dilakukan

Perbaiki SOP. Buat notulen RTM dengan lengkap, rekomendasi RTM

ditindaklnjuti dan buat dokumentasi/rekam bukti pelaksanaan
tindak lanjut

Lakukan TL terhadap rekomendasi hasil RTM dan lakukan evaluasi

terhadap TL
Pahami tugas dan kewajibannya untuk meningkatkan mutu dan
kinerja puskesmas.

Lakukan identifikasi peran pihak-pihak terkait dalam peningkatan

mutu dan kinerja Puskesmas, lakukan kegiatan-kegiatan yang
melibatkan pihak terkait untuk mengakomodir masukan dan
aspirasi pihak terkait

Lakukan rencana program/kegiatan yg sudah disusun , buat

dokumen dan rekam kegiatan dengan baik

Analisis data kinerja dengan baik/sistimatis dan hasil analisis

digunakan untuk peningkatan kinerja, rekam bukti pelaksanaan
dengan baik

Perbaiki SOP AI, lakukan AI sesuai jadwal secara periodik, lengkapi

rekam bukti pelaksanaan dan buat program kerja

Buat laporan hasil Audit Internal dengan lengkap

Lakukan TL terhadap temuan dan rekomendasi dan hasil audit

Lakukan audit internal dan bahas dalam RTM. Pastikan bahwa

siklus PDCA dilakukan pada setiap bidang dan rekam hasil kegiatan

Lengkapi SOP, jelaskan bahwa untuk mendapatkan asupan bisa

melalui antara lain SMD,MMD.Kotak Saran,SMS gate,IKP dan IKH
Lakukan survei atau kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk
menggali informasi kebutuhan dan harapan masyarakat, buat
catatan dokumen bukti kegiatan

Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau umpan

balik dari pengguna/masyarakat

Lakukan upaya perbaikan mutu dan kinerja untuk peningkatan

kenerja pelayanan sesuai siklus PDCA

Lakukan koreksi, tindakan korektif dan tindakan preventif terhadap

hasil pelayanan yang tidak sesuai sesuai siklus PDCA

Rencana kaji banding hendaknya disusun didasarkan pada hasil

audit internal pelayanan klinis dan atau hasil evaluasi kinerja
program. Dokumentasikan proses kegiatan penyusunan dg notulen
yg lengkap

Buat instrumen yg lebih terinci(indicator/SPM) setiap program dan

kegiatan

Laksanakan persiapan tertib admintrasinya koordinasikan dengan

Puskesmas tujuan kaji banding,dan bagian keuangan untuk
pencaarian dananya.

Lakukan analisis hasil kaji banding, dan catat strategi yg baik dari
puskesmas sasaran kaji banding
Sebaiknya buat rencana tindak lanjut

Sebaiknya laksanakan pelaksanaan RTL dan TL perbaikan

Buat laporan dan evaluasi setiap selesai melaksanakan kaji banding,

rencana tindak lanjut dan tindak lanjut pengembangannya
 BAB.III. Peningkatan M
Puskesmas : Puskesmas Pondok Ranji
Kab/ Kota : Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Tanggal : Maret 2018

Standar / Elemen Penilaian

KRITERIA 3.1.1.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung
jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama
oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan

dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai

dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya
EP 2 perbaikan yang perlu dilaksanakan.

3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
EP 3 kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu
jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

EP 4 ditindaklanjuti dan dievaluasi.

KRITERIA 3.1.3.
 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
EP 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan

EP 2
mutu dan kinerja Puskesmas.

3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
EP 3

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari

hasil audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil

rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna
tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan

masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

KRITERIA 3.1.6.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji

banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang

perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk

perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Rekomendasi

Perbaiki SK, lengkapi uraian tugas dan wewenang

penanggungjawab manajemen mutu
Hendaknya buku manual mutu disusun bersama, proses
kegiatan didokumentasikan

Hendaknya kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam buku manual mutu, proses kegiatan
didokumentasikan

Buat rencana perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas sesuai

pedoman yang melibatkan semua unsur yang ada di
Puskesmas

Lakukan RTM dengan perencanaan yang baik, dokumentasikan

dengan baik setiap kegiatan yg dilakukan

Perbaiki SOP. Buat notulen RTM dengan lengkap, rekomendasi

RTM ditindaklnjuti dan buat dokumentasi/rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut

Lakukan TL terhadap rekomendasi hasil RTM dan lakukan

evaluasi terhadap TL
Pahami tugas dan kewajibannya untuk meningkatkan mutu
dan kinerja puskesmas.

Lakukan identifikasi peran pihak-pihak terkait dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas, lakukan kegiatan-
kegiatan yang melibatkan pihak terkait untuk mengakomodir
masukan dan aspirasi pihak terkait

Lakukan rencana program/kegiatan yg sudah disusun , buat

dokumen dan rekam kegiatan dengan baik

Analisis data kinerja dengan baik/sistimatis dan hasil analisis

digunakan untuk peningkatan kinerja, rekam bukti
pelaksanaan dengan baik

Perbaiki SOP AI, lakukan AI sesuai jadwal secara periodik,

lengkapi rekam bukti pelaksanaan dan buat program kerja

Buat laporan hasil Audit Internal dengan lengkap

Lakukan TL terhadap temuan dan rekomendasi dan hasil audit

Lakukan audit internal dan bahas dalam RTM. Pastikan bahwa

siklus PDCA dilakukan pada setiap bidang dan rekam hasil
kegiatan
Lengkapi SOP, jelaskan bahwa untuk mendapatkan asupan bisa
melalui antara lain SMD,MMD.Kotak Saran,SMS gate,IKP dan
IKH

Lakukan survei atau kegiatan pemberdayaan masyarakat

untuk menggali informasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
buat catatan dokumen bukti kegiatan

Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau

umpan balik dari pengguna/masyarakat

Lakukan upaya perbaikan mutu dan kinerja untuk peningkatan

kenerja pelayanan sesuai siklus PDCA

Lakukan koreksi, tindakan korektif dan tindakan preventif

terhadap hasil pelayanan yang tidak sesuai sesuai siklus PDCA

Rencana kaji banding hendaknya disusun didasarkan pada

hasil audit internal pelayanan klinis dan atau hasil evaluasi
kinerja program. Dokumentasikan proses kegiatan penyusunan
dg notulen yg lengkap

Buat instrumen yg lebih terinci(indicator/SPM) setiap program

dan kegiatan

Laksanakan persiapan tertib admintrasinya koordinasikan

dengan Puskesmas tujuan kaji banding,dan bagian keuangan
untuk pencaarian dananya.

Lakukan analisis hasil kaji banding, dan catat strategi yg baik

dari puskesmas sasaran kaji banding
Sebaiknya buat rencana tindak lanjut

Sebaiknya laksanakan pelaksanaan RTL dan TL perbaikan

Buat laporan dan evaluasi setiap selesai melaksanakan kaji
banding, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
pengembangannya
 Metode Perbaikan

memperbaiki SK, melengkapi uraian tugas dan wewenang

penanggungjawab manajemen mutu
Mengadakan pertemuan dengan semua staff untuk menyusun
manual mutu dan melengkapi dokumentasi nya

Mengadakan pertemuan dengan semua staff untuk menyusun

kebijakan mutu dan tata nilai

Membuat rencana perbaikan mutu dan kinerja sesuai pedoman

bersama semua staff

Melakukan RTM dan mendokumentasikan setiap kegiatan yg

dilakukan

revisi SOP, Melakukan RTM, Menindaklanjuti Hasil RTM dan

melengkapi dokumen kegiatannya

Melakukan TL terhadap rekomendasi hasil RTM dan evaluasi

terhadap TL
 Mensosialisasikan tugas dan kewajibannya kepada seluruh staff
untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas.

Melakukan identifikasi peran pihak-pihak terkait dalam peningkatan

mutu dan kinerja Puskesmas, lakukan kegiatan-kegiatan yang
melibatkan pihak terkait untuk mengakomodir masukan dan
aspirasi pihak terkait

Menyusun rencana program/kegiatan ,dan men dokumenkan

kegiatan nya
 Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Keterangan
Jawab

SK, Uraian tugas dan wewenang sudah Januari 2018 Ratna

lengkap

Ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja Januari 2018 Ratna

Ada pedoman kebijakan mutu dan tata nilai Januari 2018 Ratna

Adanya bukti pertemuan Rencana Kegiatan

feb ratna
Perbaikan Mutu dan Kinerja

Perbaikan mutu dan kinerja tercapai feb ratna

Perbaikan SOP, RTM dan Tindak Lanjut

Terlaksana, dan Dokumentasi terlengkapi feb ratna

Tindak Lanjut thadap hasil RTM terlaksana feb ratna

 Seluruh staff Memahami tugas dan
feb ratna
kewajibannya masing-masing

Terindentifikasi peran pihak-pihak terkait

dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas, lakukan kegiatan-kegiatan yang
feb ratna
melibatkan pihak terkait untuk
mengakomodir masukan dan aspirasi pihak
terkait dan kelengkapan dokumentasi

Tersusunnya rencana program/kegiatan ,dan

dokumentasi lengkap
feb ratna
 BAB.IV. Program Puskesma
Puskesmas : Puskesmas Pondok Ranji
Kab./Kota : Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Tanggal : 4 - 6 Desember 2017
Surveior : HadI Safaat, SKM, MKM

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan

untuk tiap UKM Puskesmas.

KRITERIA 4.1.2.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana
maupun pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

KRITERIA 4.2.1.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan.

KRITERIA 4.2.2.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi.

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran

terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.

KRITERIA 4.2.4.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi

keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

KRITERIA 4.2.6
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan

Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

KRITERIA 4.3.1.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

B.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Identifikasi Kebutuhan dan harapan dilakukan melalui SMD
dilakukan bulan maret s/d juli 2017, MMD dilakukan bulan 28 juli
2017, kinerja pusk 2016 dan baru disusun rencana (RUK 2018).
Sudah ada SOP tentang identifikasi kebutuhan dan harapan tetapi
bukti proses tidak lengkap

Sudah ada kerangka acuan yang memuat metoda dan instrumen,

dan sudah ada KAK identifikasi kebutuhan dan harapan tetapi bukti
proses penyusuna tidak ada

Sudah ada bukti proses penyusunan rencana kegiatan UKM

berdasarkan pengolahan sederhana dan menghasilkan rencana
kegiatan , tetapi tidak ada bukti proses penyususnan encana

Sudah ada rincian kegiatan UKM yang disusun puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas tetapi tidak ada SK kegiatan tiap
tiap UKM dari Ka. Puskesmas

Sudah dilakukan upaya tindak lanjut seperti Hari Catin pada hari
kamis minggu ke 4 / terakhir, penambahan dokter, pengadaan plang
posyandu, tetapi evaluasi belum dilakukan pada semua perbaikan

Sudah ada bukti hasil identifikasi masalah yang dilakukan oleh

Puskesmas dari kegiatan yang dilaksanakan yang berhubungan
dengan teknis pelaksanaan, tetapi belum semua masalah direkap
terutama permaslahan yang disampaikan dengan media telp dan
medsos

Sudah ada bukti pelaksanaan dari rencana tindak lanjut seperti

jemput Tb dan dan hari catin tetapi belum ada hasil evaluasi dari
tindak lanjut yang dilaksanakan.
Belum ada bukti komunikasi hasil pelaksanaan dan evaluasi inovasi
yang sudah dilaksanakan.

Sudah ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sesuai

dengan jadwal yang dibuat, kecuali pelaksanaan posyandu yaitu
karena bentrok dengan kegiatan lain yang bersamaan

Sudah ada bukti evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan - kegiatan

UKM dan juga bukti tindak lanjut yang dilakukan oleh masing
masing program UKM, tetapi bukti evaluasi tidak dilakukan pada
semua kegiatan UKM

Sudah ada format evaluasi kejelasan informasi tetapi bukti

implementasi tidak dilakukan

Belum ada tindak lanjut dari hasil evaluasi kejelasan informasi

Ada bukti cara memastikan akses masyarakat terhadap waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melalui evaluasi
kehadiran sasaran disetiap kegiatan UKM yang dilakukan, hal ini
dapat menggambarkan akses terhadap kegiatan UKM, tetapi
kehadiran sasaran tidak mencapai 100%, sehingga akses kurang
sesuai

Adanya hasil evaluasi akses masyarakat terhadap kegiatan berupa

rekap evaluasi dengan menunjukan jumlah sasaran yang hadir,
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, tetapi belum semua
kegiatan UKM dilakukan evaluasi akses sasaran kegiatan tersebut

Sudah ada upaya tindak lanjut dari hasil evaluasi akses masayarakat
terhadap kegiatan UKM, seperti merubah waktu kegiatan yang
disepakati, tetapi perubahan tersebut hanya pada sedikit kegiatan
saja seperti pada kegiatan posyandu

Sudah ada hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan

sasaran dan tempat pelaksanaan yang dilaksanakan oleh masing
masing program tetapi belum ada identifikasi penyebab serta tidak
ada RTL nya.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi sudah ada dan didokumentasikan,
sedangkan bukti tindak lanjut ada tetapi tidak dijelaskan secara rinci
dan belum dilakukan untuk semua hasil evaluasi

Sudah ada bukti hasil identifikasi masalah yang dilakukan oleh

Puskesmas dari kegiatan yang dilaksanakan yang berhubungan
dengan teknis pelaksanaan, seperti kegiatan posyandu, iunisasi TT,
masalah lansia, kasus TB dan pasien hipertensi dan DM, tetapi
masih belum mengidentifikasi semua kegiatan UKM

Ada bukti Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

yang didokumentasikan, tetapi belum dapat menggambarkan
penilaian keberhasilan tindak lanjut

Ada bukti analisis keluhan yang direkap dari media SMS dan
penyampaian langsung. serta sudah dilakukan analisis berdasarkan
asumsi sampai dengan menentukan tindak lanjut, tetapi baru hanya
dilakukan pada kegiatan imunisasi catin, Kurang dokter untuk
periksa, tidak ada plang posyandu dan tidak ada dokter pemeriksa
pada posbinu lansia, tetapi bukti proses tidak ada

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut seperti kegiatan hari catin,

adanya nota dinas dari KTU ke Dinas kesehatan untuk penambahan
doktern dan Plang Posyandu, tetapi bukti proses tidak ada

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dan sudah didokumentasikan,

tetapi upaya perbaikan belum dilakukan oleh semua program UKM
karena dalam rekapan hasil hanya 3 perbaikan indikator yaitu
terkait TB, Catin dan prolanis (diabetes dan hipertensi)

Proses analsis dan tindaklanjut sudah didokumentasikan dengan

baik tetapi belum dilakukan evaluasi secara maksimal karena baru
dilaksanakan sekitar september 2017
)

REKOMENDASI

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat dan individu yang merupakan sasaran
didokumentasikan secara lengkap termasuk dokumentasi proses
indentifikasi kebutuhan dan harapan tersebut

Kerangka acuan, metoda dan instrumen identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, kelompok masyarakat dan individu yang
merupakan sasaran didokumentasikan lengkap, termasuk
dokumentasi proses penyusunan kerangka acuan, metode dan
instrumen

Dalam kegiatan proses penyusunan rencana kegiatan UKM harus

didasarkan hasil analisis yang tajam tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat dan dituangkan ke dalam Surat Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Rencana kegiatan masing masing UKM serta ada
proses penyusunan kegiatan tersebut yang didokumentasikan

Rencana - rencana kegiatan yang sudah dituangkan kedalam RPK,

harus juga dituangkan kedalam Surat Keputusana Kepala Puskesmas
tentang kegiatan masing - masing UKM sesuai dengan tata naskah
yang terkini

Tindak lanjut dan evaluasi dilakukan terhadap perbaikan rencana

maupun pelaksanaan kegiatan dengan bukti bukti yang
mendukungnya

Identifikasi permasalahan yang dilakukan Puskesmas harus

dilakukan pada semua permasalahan yang melipitu
penyelenggaraan kegiatan UKM, regulasi, pengembangan teknologi
dan pedoman. dan dibuktikan dengan dokumen yang
mendukungnya

Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan,

dilaksanakan, dan dievaluasi dengan bukti bukti yang
mendukungnya
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan harus
dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait dan
Dinas Kesehatan dengan bukti dokumen yang mendukungnya
(undangan, daftar hadir dan notulen)

Setiap pelaksanaan kegiatan program UKM harus sesuai dengan

jadwal yang sudah ditetapkan dengan bukti dokumen yang
mendukungnya

Setiap kegiatan program UKM harus dilakukan evaluasi dan

ditindaklanjuti hasil evaluasi tersebut dengan bukti yang jelas

Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan

kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait, dengan
bukti dokumen yang mendukungnya dan dilakukan pada semua
program UKM baik esensial ataupun UKM pengembangan

Setiap hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi harus di

laksakanan tindak lanjut dengan bukti - bukti yang mendukungnya

Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas harus

memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan mudah
diakses oleh masyarakat.dengan menggunakan metode atau
instrumen tertentu sebagai bukti kegiatan tersebut

Semua kegiatan program UKM harus dilakukan evaluasi akses

amsyarakat dan atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas dengan bukti - bukti yang mendukungnya

Tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran

terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas harus dapat
dibuktikan dengan dokumen yang lengkap

Hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan

tempat pelaksanaan dilakukan oleh semua program UKM baik yang
esensial ataupun yang pengembangan, dengan bukti - bukti
dokumen hasil evaluasi
Tindak lanjut hasil evaluasi harus dilakukan oleh semua program
UKM baik yang esensial maupun pengembangan, dengan bukti hasil
pelaksanaan tindak lanjut

Pelaksanaan identifikasi permasalahan dan hambatan dalam

kegiatan UKM harus dilakukan secara bersama - sama dengan
dukungan bukti dokumen identifikasi serta dokumentasi proses
tersebut

Tindak lanjut yang sudah dilaksanakan harus dilakukan evaluasi

keberhasilannya, dengan bukti - bukti yang mendukungnya

Kegiatan analisis terhadap keluhan dilakukan oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan pelaksana secara bersama
- sama. dan harus dapat membuktikan proses analisis yang sudah
dilaksanakan secara lengkap

Ada bukti yang menunjukan bahwa Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana UKM secara bersama
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. dengan bukti hasil
tindak lanjut dan proses yang mendukungnya

Pelaksanaan tindak lanjut dari hasil analisis merupakan upaya-

upaya perbaikan yang dilaksanakan bersama oleh Kepala
puskesmas, penanggung jawab UKM dan pelaksana program, yang
disertai dengan bukti proses pelaksanaan tindak lanjut

Hasil analisis dan tindak lanjut dibuktikan dengan dokumentasi yang

lengkap termasuk juga dokumen proses analisis yang digunakan
(pendekatan analisis tertentu)
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manaj

Puskesmas : Puskesmas Pondok Ranji

Kab./Kota : Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Tanggal : 4 - 6 Desember 2017
Surveior : HadI Safaat, SKM, MKM

KRITERIA 5.1.2.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

KRITERIA 5.1.3.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.

KRITERIA 5.1.4
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang
disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan
analisis risiko.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan

upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

KRITERIA 5.1.6.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.

KRITERIA 5.2.1.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK
yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis)
dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian

kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan

berdasarkan prosedur yang jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana

kegiatan didokumentasikan.

KRITERIA 5.3.1.
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.
KRITERIA 5.3.2.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

KRITERIA 5.3.3.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu
yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap

uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.

KRITERIA 5.4.1.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam
kerangka acuan.

KRITERIA 5.5.1.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan dikendalikan.

KRITERIA 5.5.2.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan

prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.

KRITERIA 5.5.3.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi

kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas

tersebut dievaluasi setiap tahun.

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.

KRITERIA 5.6.2.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami
aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan

aturan tersebut.
V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Sudah ada laporan hasil pelaksanaan kegiatan orientasi yang pernah

dilaksanakan yaitu ibu gina pelaksana sanitarian yang melakukan
pada bulan juni 2017, tetapi tidak ada hasil evaluasi dalam bentuk
dokumen evaluai

Sudah rekap hasil pemahamam informasi tata nilai yang

disampaikan tetapi bukti proses evaluasi tersebut tidak ada

Sudah ada identifikasi peran lintas program dan lintas sektoral yang
disepakati bersama, dan tetapi tidak ada penetapan SK Ka. Pusk
tentang peran lintas program dan lintas sektoral dalam setiap
kegiatan UKM

Sudah ada bukti komunikasi dan koordinasi kegiatan UKM dalam

bentuk Surat pemberitahuan kegiatan dan foto kegiatan, tetapi di
dalam foto kegiatan tidak dinarasikan sehingga bukti foto tersebut
diragukan.

Sudah ada kegiatan identifikasi risiko kegiatan UKM baik terhadap

lingkungan dan masyarakat, tetapi identifikasi yang dilakukan hanya
dilakukan pada tahap proses,seperti kegiatan fogging, imunisasi
(tertusuk jarus) kegiatan Gizi pada penibangan balita, tetapi belum
mencakup seluruh kegiatan yang bisa menimbulkan risiko
Sudah ada bukti hasil analisis risiko kegiatan dan ada hasil analisis
risikonya, tetapi belum dilakukan analisis secara menyeluruh serta
belum semua kegiatan UKM diidentifkasi risikonya

Ada bukti hasil analisis risiko di tiap program UKM dan upaya
pencegahan risikonya tetapi belum mencakup semua sasaran risiko
kegiatan

Ada upaya pencegahan risiko kegiatan yang akan muncul tetapi

belum dilakukan pada semua tahapan kegiatan UKM yang
mempunyai risiko

Sudah ada evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko, salah satunya kegiatan pelaksanaanfoging dan posyandu,
tetapi evaluasi masih general tidak spesifik berdasarkan langkah
langkah dalam upaya pencegahan

Sudah ada dukungan kegiatan yang bersumber dari swadaya seperti

Bank sampah, kuricang keluargaku (biopori, toga) yang bersumber
dari warga, ATK posyandu, PMT dari swadaya masyarakat, tetapi
bukti implementasi tidak lengkap

Sudah ada kejelasan sumber pembiayaan kegiatan UKM yang

tertuang didalam RUK dan RPK tetapi kegiatan yang dituangkan
hanya kegiatan yang bersumber BOK saja, sedangkan kegiatan UKM
yang bersumber swadaya atau sumber lainnya tidak dituangkan
dalam RUK

Sudah dilakukan kajian kebutuhan masyarakat melalui kegiatan

SMD dan menerima umpan balik dari masyarakat melalui
pertemuan tertentu, hasil kajian kebutuhan masyarakat belum
dianalisis dengan lengkap dan juga belum disusun dalam sebuah
makalah yang sistematis
Sudah dilakukan analisa berdasarkan hasil identifikasi harapan dan
kebutuhan masyarakat tetapi kajiannya belum tersusun lengkap
dan sistematis
Sudah ada kajian hasil kebutuhan dan harapan masyarakat yang
dibahas dalam pembinaan UKM tanggal 25 April 2017 , dengan
bukti notulen, daftar hadir dan undang tetapi masih belum
mengerucut untuk menghasilkan sebuah rencana kegiatan yang
dituangkan dalam RUK
Sudah ada pembahasan hasil kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat dilakukan pada lokmin bulanan tetapi bukti yang ada
hanyalah notulen saja, sedangkan daftar hadir dan undangan tidak
ditemukan

Sudah ada bukti program UKM mempunyai jadwal kegiatan dengan

menyesuaiakan usulan masyarakat atau sasaran yang dibahas dalam
pertemuan Lokmin 3 bulanan dengan bukti Undangan, Daftar Hadir
dan Notulen, tetapi tidak untuk semua kegiatan jadwalnya disusun
berdasarkan usulan masyarakat seperti kegiatan penyuluhan

Suda ada bukti Monitoring penanggung jawab UKM terhadap

pelaksanaan kegiatan UKM bukti Foto, dan belum semua kegiatan
di monitoring dan ada rekap hasil monitoring tetapi tidak lengkap
bukti implementasinya
Sudah ada dokumen SOP Pembahasan hasil monitoring yang
menggambarkan prosedur / langkah - langkah dalam pembahasan
hasil monitoring, tetapi tidak ada bukti proses pembahasan hasil
monitoring hanya dokumen notulen saja

Sudah ada bukti penyesuaian kegiatan dari hasil monitoring salah

satunya mengenai kegiatan skrining pada senam lansia tetapi masih
ada kegiatan UKM lainnya yang belum dilakukan penyesuaian
kegiatan dari hasil monitoring

Sudah ada hasil perubahan rencana dan SOP perubahan rencana

kegiatan dari hasil pembahsan monitoring dengan langkah yang
benar, tetapi tidak ada bukti proses pembahasan perubahan
rencana kegiatan setelah monitoring
Suda ada bukti hasil monitoring tetapi bukti proses keseluruhan
monitoring dan pembahasan hasil monitoring tidak lengkap
Suda ada bukti hasil perubahan rencana setelah monitoring tetapi
bukti proses pembahasan perubahan rencana hasil monitoring tidak
lengkap

Sudah ada bukti distribusi dokumen uraian tugas kepada

pengemban tugas, tetapi dokumen tanda terima tidak lengkap
Suda ada bukti Monitoring penanggung jawab UKM terhadap
pelaksana kegiatan UKM yang dituangkan ke dalam buku
monitoring pelaksana UKM tetapi berdasarkan dokumen tersebut,
tidak semua pelaksana UKM dilakukan monitoring

Tidak Ada bukti pelaksanaan kajian ulang uraian tugas oleh

penanggung jawab dan pelaksana, sementara pada bulan Februari
2016 terdapat pelaksana baru bidang laboratorium, seharusnya ada
kajian ulang uraian tugas dengan adanya pelaksana baru

Tidak Ada bukti hasil pelaksanaan kajian ulang uraian tugas oleh
penanggung jawab dan pelaksana, sementara pada bulan Februari
2016 terdapat pelaksana baru bidang laboratorium, seharusnya ada
revisi uraian tugas dengan adanya pelaksana baru

Tidak ada bukti SK Kepala Puskesmas tentang hasil revisi uraian

tugas sesuai hasil kajian ulang

Sudah ada dokumen yang memuat peran lintas program dan lintas
sektor dalam kegiatan UKM tetapi kerangka acuannya program
yang memuat peran lintas UKM dan lintas sektor belum ada

Sudah ada SOP Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan

dan penyelenggaraan UKM Puskesmas, dan bukti catatan atau
rekaman hasil kegiatan yang diarsipkan, tetapi bukti implementasi
pengendalian dokumen tidak lengkap

Tidak ada sebagian check list untuk menilai kepatuhan prosedur

dalam melaksanakan kegiatan UKM, tetapi SOP evaluasi kepatuhan
semua SOP belum dibuat

Sudah ada bukti monitoring kegiatan UKM oleh PJ UKM sesuai

jadual dan pelaksanaan monitoring yang dilakukan sesuai dengan
langkah-langkah dalam SOP monitoring, tetapi tidak ada evaluasi
kepatuhan terhadap prosedur
Sudah ada bukti hasil monitoring kegiatan UKM oleh PJ UKM dan
pelaksanaan monitoring yang dilakukan sesuai dengan langkah-
langkah dalam SOP monitoring tetapi tidak ada bukti implementasi
kepatuhan
Belum ada bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring.

Penanggung Jawab UKM memahami terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi kinerja melalui pelaksanaan evauasi kinerja UKM
yang dibahas setiap 3 bulan sekali, tetapi bukti implentasi tidak
lengkap, yaitu dokumen evaluasi pada triwulan pertama tidak ada

Penanggung Jawab UKM Melakukan kegiatan evaluasi yang

dilakukan setiap 3 bulan melalui pertemuan UKM dan dibahas
dalam lokmin bulanan, tetapi bukti implenetasi (bukti evaluasi pada
triwulan pertam) tidak ada

Belum ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi

kinerja UKM Puskesmas.

Sudah ada bukti SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

kegiatan UKM dan bukti pelaksanaan monitoring belum semuanya
ada

Sudah ada tindak lanjut dari hasil monitoring sebagai perbaikan

dalam pengelolaan kegiatan UKM seperti Skrining senam lansia
untuk DM dan hipertensi dan jemput TB, tetapi tindak lanjut yang
dilakukan belum mencakup semua kegiatan UKM yang dimonitoring

Sudah ada Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan yang dilakukan tetapi masih belum lengkap

Sudah ada bukti hasil pelaksanaan tindak lanjut dari hasil penilaian
kinerja sebagai perbaikan yang dituangkan dalam bentuk
rekapitulasi tetapi tidak ada bukti proses
Sudah ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas tetapi bukti proses kesepakatan aturan, tata nilai dan
budaya tidak ada, serta belum di tanda tangan

Sudah ada bukti pemahaman aturan dari PJ UKM dan pelaksana

UKM, dengan melihat bukti dari mulai perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut yang telah dilakukan tetapi
masih ada yang belum dilakukan seperti monitoring belum
dilakukan pada semua kegiatan dan tidak ada evaluasi kepatuhan
terhadap SOP

Sudah ada bukti pemahaman aturan dari PJ UKM dan pelaksana

UKM, dengan melihat bukti dari mulai perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut yang telah dilakukan tetapi
masih ada yang belum dilakukan seperti monitoring belum
dilakukan pada semua kegiatan dan tidak ada evaluasi kepatuhan
terhadap SOP
MPP).

Kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana yang baru ditugaskan, harus dibuat laporan dan
dievaluasi oleh kepala Puskesmas dengan bukti yang mendukung

Evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik, harus
dibuktikan dengan alat atau instrumen yang digunakan dan hasil
evaluasi yang dituangkan dalam rekapan hasil evaluasi dan juga
dapat dibuktikan prosesnya

Kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait harus

disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas serta dibutikan dengan dokumen yang mendukung
proses kesepakatan bersama

Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi lintas program serta lintas sektor harus dilakukan oleh
semua program UKM baik yang esensial ataupun pengembangan,
dengan bukti hasil evaluasi dan tindak lanjutnya

Kegiatan mengidentifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan harus dilakukan oleh
semua program UKM yang ada dalam dilakukan pada semua
tahapan kegiatan dengan bukti hasil identifikasi yang lengkap
Semua program UKM harus melakukan analisis risiko kegiatan yang
dibuktikan dengan hasil rekapitulasi risiko - risiko yang mungkin
timbul di semua tahapan kegiatan

Risiko - risiko kegiatan yang sudah diidentifikasi harus sudah dibuat

rencana untuk mencegah dan meminimakan risiko tersebut, dengan
bukti dokumen yang mendukungnya

Semua kegiatan program UKM yang mempunyai risiko harus

melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko pada
pelaksanaan program UKM tersebut dengan bukti - bukti yang
mendukungnya

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan minimalisasi risiko yang telah dilakukan,
dengan bukti dokumen evaluasi yang mendukungnya

Jika ada kegiatan dalam program UKM yang menggunakan

pembiayaan dari swadaya masyarakat atau kontribusi swasta harus
dibuktikan dengan dokumen yang lengkap seperti dokumen
perencanaan desa yang mengakomodir kegiatan puskesmas

Didalam RUK maupun RPK sudah dijelaskan sumber pembiayaannya

baik dari APBN, APBD, termasuk dari swasta (CSR) dan pembiayaan
dari swadaya masyarakat dengan bukti dokumen yang lengkap

Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis)

dilakukan dengan jelas dan sistematis seperti menggunakan
pendekatan analisis tertentu dan terdokumentasi serta tersusun
secara lengkap dan sistematis

Kebutuhan dan harapan sasaran kegiatan UKM harus sudah

dilakukan dengan analisis yang jelas dan dibuktikan dengan
dokumen yang mendukung proses analisisnya

Adanya bukti proses pembahasana kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM
serta dokumen hasil kajian
Pembahasa hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan dengan proses yang
benar dan dibuktikan atau dituangkan dalam rencana (RPK)
Puskesmas

Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun dengan memperhatikan

usulan masyarakat atau sasaran dengan bukti yang lengkap (seperti
usulan -usulan yang disampaikan masyarakat atau sasaran

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring

pelaksanaan pada semua kegiatan dengan bukti yang dokumen
yang mendukungnya

Hasil monitoring harus dilakukan pembahasan oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan Pelaksana yang sesuai
dengan langkah - langkah dalam SOP pembahasan hasil monitoring
serta didukung bukti dokumen proses pembahasan

Penyesuaian rencana kegiatan harus berdasarkan hasil monitoring

dan kebutuhan atau harapan masyarakat dengan proses
penyusunan bersama anatar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM, lintas program dan lintas sektoral yang didukung bukti
dokumen kegiatan tersebut

Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan

berdasarkan prosedur yang jelas. Sesuai dengan SOP Perubahan
rencana kegiatan yang ada

Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan yang

mencakup semua program UKM yang ada

Proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan harus

didokumentasikan.

Pengemban tugas sudah mendapatkan distribusi dokumen uraian

tugas dengan bukti dokumen penerimaan dokumen tersebut
Ada bukti tertulis hasil monitoring penanggung jawab UKM
terhadap pelaksana UKM tentang pelaksanaan tugasnya
berdasarkan uraian tugas yang sudah ditetapkan dengan bukti
dokumen hasil monitoring tersebut

Setiap kajian ulang terhadap uraian tugas harus sesuai dengan

waktu (periode) yang ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana, dan harus dibuktikan dengan dokumen yang
menggambarkan proses kajian ulang uraian tugas tersebut

Walaupun tidak ada revisi uraian tugas karena tidak ada perubahan
uraian tugas, tetapi kajian ulang uraian tugas harus dilakukan sesuai
periode yang ditetapkan dengan bukti dokumen hasil kajian utaian
tugas

Hasil kajian ulang urian tugas harus terdokumentasikn berdasarkan

periode kajian yang telah ditetapkan, dengan bukti dokumen revisi
uraian tugas

Peran lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan UKM harus
didokumentasikan kedalam kerangka acuan kegiatan UKM

Proses penyimpanan dan pengendalian Catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan kegiatan harus sesuai dengan SOP
penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM

Untuk melakukan monitoring kepatuhan pelaksana UKM terhadap

SOP semua kegiatan harus dibuat SOP tentang evaluasi kepatuhan
terhadap semua SOP yang ada dan didukung dengan daftar
tilik/check list evaluasi kepatuhan yang memuat semua langkah
dalam SOP

Kebijakan dan prosedur monitoring harus didukung dengan

instrumen setiap SOP yang mencakup semua program UKM
Monitoring oleh Penanggung jawab UKM dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, dengan bukti yang jelas

Kebijakan dan prosedur monitoring harus dievaluasi setiap tahun

dengan bukti yang mendukungnya

Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memahami semua

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja dengan bukti pemahaman
yang mendukungnya.

Evaluasi kinerja dilakukan secara periodik dan dijelaskan langkahnya

dalam SOP evaluasi kinerja serta ada dokumen hasilnya

Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas

harus dilaksanakan setiap tahun dengan bukti dokumen yang
mendukungnya

Monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM dengan prosedur yang

ditetapkan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM sesuai dengan langkah - langkah dalam SOP Monitoring,
dengan bukti dokumen hasil monitoring kesesuaian di tiap - tiap
UKM

Rencana tindak lanjut harus dibuat rinci dan jelas dengan format
khusus, sedangkan bukti tindak lanjut hasil monitoring dilengkapi
dokumen yang lengkap

Hasil monitoring dan rencana tindak lanjut harus dibuat terperinci

dan jelas dengan format dokumen khusus

Tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja dilakukan secara

bersama -sama antara penanggung jawab UKM dengan Pelaksana
serta dikuatkan dengan bukti dokumen prosesnya
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas,
harus disertai lampiran tentang aturan dan tata nilai tersebut

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus

memahami terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas, didukung dengan bukti
dokumen yang lengkap dan jelas

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus

melaksanakan aturan puskesmas dalam setiap aktifitas kerja
sehingga menjadi budaya dengan bukti - bukti yang mendukungnya
 BAB. VI. Sasaran Kine

Puskesmas : Puskesmas Pondok Ranji

Kab./Kota : Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Tanggal : 4 - 6 Desember 2017
Surveior : HadI Safaat, SKM, MKM

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja

dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan

pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami

upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana

perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi

kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan

komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana

menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
dan penilaian kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana

melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran

inovatif untuk perbaikan kinerja.

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur

yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana,

lintas program dan lintas sektor terkait.

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
melakukan kegiatan kaji banding.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana

mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana

melakukan perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan

kaji banding.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada bukti pertemuan lokakarya akreditasi, di dalamnya ada

penggalangan komitmen melalui tanda tangan bersama pada
pertemuan tanggal 20 Februari 2017, tetapi masih ada komitmen
peningkatan kinerja yang belum dilaksanakan seperti upaya tindak
lanjut perbaikan kegiatan UKM, hal ini menunjukan belum adanya
kesinambungan dalam perbaikan kinerja

Sudah ada bukti SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja

dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM. Tetapi substansi di
dalam SK masih belum relevan dengan topik
Sudah ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas tetapi bukti proses kesepakatan aturan, tata nilai dan
budaya tidak ada

Sudah ada bukti bahwa Penanggung jawab UKM dan pelaksana

UKM puskesmas sudah memahami upaya perbaikan kinerja yang
dibuktikan dengan dokumen hasil kinerja program UKM dan
perbaikan kinerja tetapi kesinambungan kinerja belum diperhatikan
seperti tidak adanya evaluasi dari tindak lanjut yang dilakukan

Sudah ada bukti perencanaan perbaikan kinerja program UKM yang

dilakukan seperti Hari Catin , tetapi perencanaan perbaikan masih
belum terintegrasi antar lintas UKM dan atau lintas program

ada bukti bahwa PJ UKM memberikan ide peluang inovasi untuk

perbaikan kinerja, sedangkan peluang inovasi yang ada di
puskesmas datangnya dari kelompok mitra kegiatan UKM seperti
KUA pada 28 juli 2017, tetapi dokumen tidak lengkap

Sudah ada bukti Pertemuan pembahasan kinerja dan upaya

perbaikan dilaksanakan melalui pertemuan pembinaan UKM yang
dilaksanakan setiap bulan dengan bukti Undangan, Daftar Hadir dan
Notulen, tanggal 25-4-2017 tetapi di dalam notulen tidak
disebutkan semua indikator kinerja program UKM dan tidak ada
undangan
Sudah ada hasil penilaian indikator kinerja dilaksanakan oleh masing
- masing program UKM yang mengacu pada SPM yang ditetapkan
oleh dinas kesehatan. dan juga sudah ada SK Ka. Pusk tetang
Indoikator Penilaian kinerja, tetapi SK yang ada hanya UKM
sedangkan yang mencakupa semua indikator tidaka ada

Sudah ada bukti bahwa penanggung jawab UKM dan pelaksana

UKM sudah menunjukan komitmen untuk meningkatkan kinerja
melalui pembinaan UKM yang dilaksanakan setiap bulan tetapi
masih terlihat belum berkesinambungan seperti upaya tindak lanjut
yang belum dilaksanakan atau belum adanya evaluasi dari tindak
lanjut yang sudah dilakukan

Sudah ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan penilaian

pencapaian indikator kinerja dan hasil monitoring, tetapi masih ada
kegiatan UKM yang belum melakukan perbaikan kinerja serta bukti
proses penyusunan rencana perbaikan tidak ada

Sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja tetapi masih ada

kegiatan UKM yang belum melakukan perbaikan kinerja serta hasil
pelaksanaan perbaikan kinerja belum dilakukan evaluasi sebagai
bentuk kesinambungan program UKM

Sudah ada keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam

kegiatan monitoring dan evaluasi kinerja. Tetapi bukti dokumen
keterlibatan hanya dokumen kehadiran dan foto kegiatan saja, dan
di dalam notulen kegiatan tidak menjelaskan peran aktif
keterlibatannya

Sudah ada saran inovasi yang disampaikan oleh masyarakat melalui

pertemuan lokmin sektoral yang terkait dengan Kegiatan inovatif
seperti jemput cTB dan hari catin sedangkan lintas sektoral tidak
ada bukti memberikan saran inovasi

Sudah ada perencanaan peluang inovasi yang ada dengan

melibatkan lintas program dan sektoral, salah satunya adanya
dukungan terhadap pelaksanaan inovasi tetapi di dalam notulen
tidak dijelaskan secara lengkap, dan detail

Sudah ada peran aktif pelaksanaan perbaikan kinerja yang

dibuktikan dengan kehadiran di setiap kegiatan perbaikan kinerja,
tetapi tidak ada bukti peran sektoral dalam kegiatan tersebut
Ada survei / SMD di setiap desa dengan sasaran sebanyak 100
responden (KK) yang melibatkan kader tetapi peran LSM dan tokoh
masyarakat belum ada

Sudah ada bukti pertemuan dengan masyarakat dan sasaran

program melalui Lokmin lintas sektor, tetapi tidak ada peran LSM
atau ormas yang dilibatkan dalam kegiatan tersebut dengan bukti
Undangan, daftar hadir dan Notulen

Sudah ada bukti pertemuan dengan masyarakat dan sasran program

melalui Lokmin lintas sektor, salah satu hasil pertemuan 28-7-2017
tersebut menghasilkan rencana perbaikan kinerja yang mendapat
dukungan dari bersumber dana di luar puskesmas, tetapi di dalam
notulen kegiatan tersebut tidak dijelaskan secara detail

Sudah ada keterlibatan tokoh masyarakat dalam pelaksanaan

kegiatan perbaikan kinerja tetapi bukti dokumen keterlibatan
sangat minim (Foto dan kehadiran) dan juga tidak ada keterlibatan
LSM atau ormas yang ada di sekitar puskesmas dalam kegiatan
tersebut, dan bukti tidak lengkap

Sudah ada SK kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja, Tetapi konsideran di
dalam SK tidak berhubungan dengan topik SK tersebut

Sudah ada bukti dokumentasi hasil kegiatan perbaikan kinerja dan

juga bukti laporan yang dibuat dan dilaporkan kepada puskesmas
tetapi laporan hanya foto dan daftar sasaran saja

Sudah ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas

program dan lintas sektor melalui pertemuan lokmin sektoral
dengan bukti undangan, daftar hadir dan notulen, tetapi di dalam
notulen tidak dijelaskan secara detail dan lengkap

Sudah ada bukti Kerangka acuan pelaksanaan kaji banding ke

Puskesmas Kampung Sawah - Kota Tangsel yang dilaksanakan pada
tanggal 4 April 2017, tetapi bukti tidak proses penyusunan
kerangka acuan tersebut

Sudah ada dokumen instrumen kaji bandingn dan sudah ada SOP
pelaksanaan kaji banding tetapi bukti proses tidak ada
Sudah ada laporan pelaksanaan kaji banding yang dibuktikan
dengan Surat tugas, daftar hadir dan hasil kaji banding, tetapi
loporan yang dibuat masih belum lengkap salah satunya proses dan
hasil kaji banding belum detail dan daftar hadir kaji banding tidak
ada

Sudah ada identifikasi peluang inovasi pada kaji banding yaitu Bank
sampah, Gang Cantik / Kampung PHBS dan Klinik Catin, tetapi bukti
proses tidak ada

Sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja oleh PJ UKM dan

pelaksana UKM terutama pada Hari Catin (dengan KUA sejak
agustus), Bank sampah di RW 15 dan Kampung PHBS di Rt 06/01,
tetapi bukti proses tidak ada

Sudah ada bukti dokumen hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan kaji

banding tetapi tidak mengevaluasi proses kaji banding

Tidak ada bukti hasil evaluasi perbaikan kinerja setelah kaji banding
karena inovasi yang dilakukan bukan diadopsi dari hasil kaji
banding, tetapi merupakan inovasi lokal
 REKOMENDASI

Komitmen yang dibangun oleh Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM dan Pelaksana UKM untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, harus
berkesinambungan dengan bukti dokumen yang mendukungnya

Peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas harus didasarkan pada SK Kepala Puskesmas tentang
Peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan kinerja
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan melalui Surat Keputusan dengan isi dan tata
naskah yang benar

Penanggung jawab UKM dan semua Pelaksana UKM baik yang

esensial ataupun pengembangan harus memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas dengan bukti yang mendukungnya

Penyusunan rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian

terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas, dilakukan oleh
Penanggung jawab mutu dan dibuktikan dengan dokumen yang
mendukungnya

Inovasi program kegiatan UKM disampaikan oleh Penanggung jawab

UKM kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor, dengan
bukti proses penyampaian peluang inovasi yang lengkap dan jelas

Pembahasan kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan,

dilaksanakan melalui pertemuan bersama antara penanggung jawab
UKM dan pelaksana termasuk program UKM pengembangan
dengan bukti dokumen proses yang mendukungnya
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas, yang
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. dan dituangkan
kedalam SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja dengan
bukti dokumen yang mendukungnya

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan

komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
yang dibuktikan dengan dokumen yang menggambarkan siklus
PDCA

Penyusunan rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil

monitoring dan penilaian kinerja harus dilakukan oleh semua
program UKM baik yang esensial ataupun pengembangan dan
dibuktikan dengan dokumen yang menggambarkan proses
penyusunan bersama antara penanggung jawab UKM dengan
pelaksana

Pelaksanaan perbaikan kinerja secara berkesinambungan dilakukan

bersama sama antara Penanggung jawab UKM dan semua program
UKM yang dibuktikan dokumen yang menggambarkan proses
bersama tersebut

Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam

pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja, dilakukan secara terus
menerus dan dilakukan oleh semua program UKM baik esensial
ataupun pengembangan dengan bukti dokumen proses pertemuan
tersebut

Dalam perbaikan kinerja program UKM yang berkesinambungan

harus mengakomodir sasaran -saran inovatif yang berasal dari unit
terkait baik lintas program dan lintas sektoral dengan bukti
dokumen yang mendukungnya

Penyusunan rencana perbaikan kinerja dilaksanakan dengan

melibatkan Lintas program dan lintas sektor terkait secara aktif, dan
terdokumentasikan dengan baik

Pelaksanaan perbaikan kinerja dilaksanakan dengan melibatkan

Lintas program dan lintas sektor terkait yang berperan secara aktif
dan terdokumentasi dengan baik
Upaya upaya perbaikan kinerja harus berdasarkan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran dengan bukti dokumen survei atau
bukti proses

Selain survei dapat juga dilakukan pertemuan bersama dengan

tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran
untuk mendapatkan masukan perbaikan kinerja dengan bukti
proses pertemuan tersebut

Penyusunan rencana perbaikan kinerja harus dilakukan secara

bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan atau sasaran dengan bukti proses penyususnan rencana
perbaikan tersebut

Keterlibatan tokoh masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan

perbaikan kinerja dilakukan terhadap semua program UKM baik
yang bersifat esensial atau pengembangan dengan bukti dokumen
yang mendukungnya

Kegiatan perbaikan kinerja program UKM harus didasarkan pada SK

Kepala Puskesmas tentang Pendokumentasian kegiatan perbaikan
dan langkah perbaikannya harus sesuai dengan SOP
pendokumentasian kegiaan perbaikan

Proses kegiatan perbaikan kinerja harus didokumentasikan untuk

melihat kesesuaian pelaksanaan dengan prosedur yang ditetapkan

Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas

program dan lintas sektor terkait yang mencakup semua program
UKM baik esensial ataupun pengembangan

Kegiatan kaji banding harus diawali dengan proses penyusunan

bersama tentang kerangka acuan kaji banding yang akan menjadi
pedoman kaji banding, yang dibuktikan dengan dokumen proses
penyusunan kerangka acuan tersebut

Proses penyusunan instrumen kaji banding harus dilakukan

bersama - sama dengan seluruh pegawai puskesmas dan sesuai
dengan prosedur dan tahapan dalam SOP kaji banding, yang
dibuktikan dengan dokumen proses penyusunan instrumen
bersama
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
melakukan kegiatan kaji banding dengan bukti dokumen yang
lengkap.

Dalam kegiatan kaji banding harus dapat mengidentifikasi semua

peluang perbaikan yang akan dituangkan ke dalam perencanaan
perbaikan kinerja seluruh program UKM dengan bukti proses
identifikasi bersama terhadap peluang inovasi setelah kaji banding

Pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding

dilakukan secara bersama - sama antara penanggung jawab UKM
dan pelaksana UKM disetiap program UKM baik yang esensial
ataupun pengembangan yang dikuatkan dengan bukti-bukti
pelaksanaannya

Pelaksanaan evaluasi kaji banding dilaksnakan oleh penanggung

jawab progran UKM yang mencakup keseluruhan proses kaji
banding termasuk peluang inovatif disestiap program UKM, dan
didukung oleh dokumen yang lengkap

Adanya evaluasi terhadap pelaksanaan perbaikan kinerja setelah

kaji banding secara periodik yang dilakukan oleh Penanggung jawab
UKM terhadap semua program UKM baik esensial ataupun
pengembangan dengan bukti - bukti yang mendukungnya
 BAB.VII. Layanan Klinis ya
Puskesmas : Puskesmas Pondok Ranji
Kab./Kota : Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Tanggal : 4 - 6 Desember 2017
Surveior : dr. Tito Dana Adhitya

KRITERIA 7.1.3.
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk

kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

KRITERIA 7.4.1.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi

dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan

tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak

awal dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat

pendidikan/penyuluhan pasien.

KRITERIA 7.4.4.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang kompeten.

KRITERIA 7.6.1.
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang

berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan

perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

KRITERIA 7.6.4.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk

perbaikan layanan klinis

KRITERIA 7.6.7.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.

KRITERIA 7.7.1.
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan

segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi

kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

KRITERIA 7.9.1.
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien,
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.

KRITERIA 7.10.2.
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

tersedia SOP koordinasi dan komunikasi antar unit ; Tidak terdapat

dokumen SOP rapat antar unit dan SOP transfer pasien

SOP ada, pengisian dalam rekam medis tidak sesuai SOP

tidak terdokumentasi informasi di rekam medis tsb meliputi info

untuk kajian medik, keperawatan

semua petugas memahami rencana layanan klinis/terpadu tetapi

tidak mendokumetasikan ke dalam rekam kegiatan ataupun rekam
medis

SOP audit klinis;Tidak terdapat bukti evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencananya
Tidak terdapat dokumentasi evaluasi kesesuaian antara rencana
layanan dengan pelaksanaanya dan tindak lanjut bila ada
ketidaksesuaian
Tidak terdapat dokumentasi kegiatan tindak lanjut yg sudah
dilaksanakan

penyusunan rencana layanan tidak melibatkan pasien; tidak

terdapat diskusi; diputuskan secara sepihak

rencana layanan untuk tiap pasien, tujuan rencana layanan tidak di

dokumentasikan dalam rekam medik
rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan
biopsikososial, spiritual dan nilai budaya pasien tetapi tidak
dokumentasikan di rekam medik
Tersedia SOP layanan terpadu inter profesi;dokumentasi
pelaksanaan layanan terpadu hanya pada pasien rawat inap

rencana layanan terpadu belum mengidentifikasi risiko yang

mungkin terjadi
rencana layanan terpadu belum menginformasikan tentang Efek
samping obat
rencana layanan terpadu telah di dokumentasikan di dalam rekam
medik hanya pada pasien rawat inap
rencana layanan terpadu belum mengisyaratkan pelaksanaan
penyuluhan

Tidak terdokumentasikan pelaksanaan evaluasi terhadap informed

concern dan tindak lanjutnya

tidak terdapat dokumentasi kondisi pasien yang di monitor oleh staf

yang kompeten pada saat perjalanan merujuk

proses penyusunan dan penerapan tidak sesuai pedoman yang

berlaku

proses pelaksanaan layanan tidak sesuai pedoman

proses pemberian layanan tidak sesuai rencana layanan

layanan tidak didokumentasikan di rekam medis

perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien

tidak didokumentasikan di rekam medis
perubahan layanan tidak dicatat di rekam medis

monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis belum dilakukan

Tidak terdapat data hasil monitoring dan evaluasi indikator layanan

klinis
tidak terdapat hasil analisis data monitoring dan evaluasi indikator
layanan klinis
tidak terdapat data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
indikator layanan klinis
tidak ada bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan

tidak terdokumentasi pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien

selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

catatan medik tentang kajian pra pembedahan minor untuk kasus

yang ditangani dokter umum tidak ada

rencana asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian tidak ada

Tidak terdokumentasi data monitoring status fisiologi pasien pra,

durante dan pasca pembedahan didokumentasikan dalam rekam
medik

Tidak terdapat dokumentasi pelaksanaan penyuluan kesehatan

kepada pasien ataupun kepada keluarga pasien

panduan penyuluhan pasien; Tidak terdapat bukti penyuluhan

dicatat dalam rekam medik

Tersedia panduan penyuluhan pasien; tidak terdapat dokumentasi

bukti penyuluhan dicatat dalam rekam medik

hasil evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/ edukasi pada

pasien tidak ada

tidak ada dokumentasi tentang edukasi pada keluarga/pasien

tentang pembatasan diit pasien

Tidak Terdokumentasikan informasi yang disampaikan petugas

dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Tidak terdapat dokumentasi evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi
Buat dokumen SOP rapat antar unit dan SOP transfer pasien

Buat kajian tindakan medis, kajian keperawatan serta kajian lain

sesuai dengan SOP ; dicatat dalam rekam medis

Tulis apa yang perlu ditulis dalam rekam medis sesuai dengan
aturan yang berlaku

dokumetasikan ke dalam rekam kegiatan ataupun rekam medis

terkait dalam pelayanan kliis dan juga penyusunan rencana terapi
dan atau rencana layanan

Dokumentasikan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan

rencananya
Dokumentasikan evaluasi kesesuaian antara rencana layanan
dengan pelaksanaanya dan tindak lanjut bila ada ketidaksesuaian
ada

dokumentasikankegiatan tindak lanjut yg sudah dilaksanakan

Susun rencana layanan dengan melibatkan pasien dan di diskusikan

untuk dipustuskan rencana layanan secara bersama-sama

dokumentasikan rencana layanan, tujuan rencana layanan dalam

rekam medik
Susun rencana layanan dengan mempertimbangkan biopsikososial,
spiritual dan nilai budaya pasien serta dokumentasikan ke dalam
rekam medis ataupun rekam kegiatan
Lakukan pelayanan terpadu pada pasien rawat jalan ataupun pada
pelayanan home care

Buat identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam layanan

Dokumentasikan dalam rekam medis efek samping dan risiko

pengobatan
Lakukan pelayanan terpadu pada pasien rawat jalan ataupun pada
pelayanan home care

Dokumentasikan dalam rekam medis pelaksanaan KIE (penyuluhan)

dokumentasikan pelaksanaan evaluasi terhadap informed concern

dan tindak lanjutnya

Dokumentasikan kondisi pasien yang di monitor saat di rujuk

Dokumentasikan penyusunan dan penerapan layanan yang sesuai

dengan pedoman dan prosedur yang berlaku pada rekam medis

dokumentasikan proses pelayanan yang sesuai dengan pedoman

dan prosedur yang berlaku dalam rekam medis
dokumentasikan pemberian layanan yang sesuai dengan rencana
layanan dalam rekam medis
dokumentasikan layanan yang diberikan kepada pasien dalam
rekam medis
dokumentasikan perubahan rencana layanan berdasarkan
perkembangan pasien dalam rekam medis
dokumentasikan perubahan layanan dalam rekam medis

Lakukan dan dokumentasikan monitoring dan evaluasi indikator

layanan klinis dilakukan
Laksanakan dan dokumentasikan data hasil monitoring dan evaluasi
indikator layanan klinis
Laksanakan dan dokumentasikan hasil analisis data monitoring dan
evaluasi indikator layanan klinis
Laksanakan dan dokumentasikan data tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi indikator layanan klinis
dokumentasikan pelaksanaan pemberian informasi tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan

lakukan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian

anestesi lokal dan sedasi dan dokumentasikan

Buat kajian pra pembedahan, dokumentasikan dalam rekam medis

buat rencana asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian,

dokumentasikan dalam rekam medis

buat monitoring status fisiologi pasien pra, durante dan pasca

pembedahan dan dokumentasikan dalam rekam medik

dokumentasikan pelaksanaan penyuluan kesehatan kepada pasien

ataupun kepada keluarga pasien

Dokumentasikan pelaksanaan penyuluan kesehatan kepada pasien

ataupun kepada keluarga pasien

dokumentasi pelaksanaan penyuluan kesehatan kepada pasien

ataupun kepada keluarga pasien

lakukan evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/ edukasi

pada pasien

dokumentasikan edukasi pada keluarga/pasien tentang pembatasan

diit pasien dalam rekam medis

dokumentasikan informasi yang disampaikan petugas dipahami

oleh pasien/keluarga pasien
dokumentasikan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi
 BAB.VIII. Manajemen Penun

Puskesmas : Puskesmas Pondok Ranji

Kab./Kota : Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Tanggal : 4 - 6 Desember 2017
Surveior : dr. Tito Dana Adhitya

KRITERIA 8.1.2.
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja
(pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan

aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis

KRITERIA 8.7.4.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus,
dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Tidak Terdapat kebijakan dan prosedur pemeriksaan diluar jam

kerja

Tidak Tersedia SK dan SOP untuk pemeriksaan yang beresiko tinggi

Tidak Terdapat SK tentang pelayanan rekam medis dan metode

identifikasi,

Tidak Terdapat SK sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi

rekam medis

Terdapat SK tentang isi rekam medis ; isi rekam medis belum sesuai
dengan SK
tersedia daftar tilik penilaian isi rekam medis ; tidak
terdokumentasikan hasil evaluasi isi rekam medis beserta tindak
lanjutnya

Tdak terdapat dokumentasi penilaian kinerja tenaga klinis, proses

evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan analisis kinerja petugas pemberi pelayanan klinis ,
bukti tindak lanjut nya belum ada
Tidak Terdapat dokumentasi keterlibatan petugas pemberi
pelayanan klinis harus aktif dalam peningkatan mutu klinis
Tidak ada penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi
terhadap tenaga kesehatan yang diberi wewenang khusus; bukti
penilaian tidak ada
Buat dan laksanakan kebijakan dan prosedur pemeriksaan diluar
jam kerja

Buat dan laksanakan SK dan SOP untuk pemeriksaan yang beresiko

tinggi

Buat dan Implementasikan SK tentang pelayanan rekam medis dan

metode identifikasi,

Buat dan implentasikan SK sistem pengkodean, penyimpanan,

dokumentasi rekam medis

buat dokumentasi dalam rekam medis sesuai dengan SK isi rekam

medis

dokumentasikan hasil evaluasi isi rekam medis beserta tindak

lanjutnya

lakukan evaluasi, dokumentasikan hasil evaluasi dan tindak

lanjutnya.
laksanakan analisis kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
dokumentasikan tindak lanjutnya
Buat dokumentasi keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis
harus aktif dalam peningkatan mutu klinis
Lakukan penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi terhadap
tenaga kesehatan yang diberi wewenang khusus dan di
dokumetasikan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis d

Puskesma: Puskesmas Pondok Ranji

Kab./Kota: Kota Tangerang Selatan Provinsi Banten
Tanggal : 4 - 6 Desember 2017
Surveior : dr. Tito Dana Adhitya

KRITERIA Elemen Penilaian

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi

dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC,

KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak
lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis

diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.

KRITERIA 9.1.2.
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

KRITERIA 9.1.3.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga
klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti

KRITERIA 9.2.1.
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun

rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis

KRITERIA 9.2.2.
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan
standar

KRITERIA 9.3.1.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek

penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi

kesehatan yang terkait

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

didokumentasikan

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk

menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.1.
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan

indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.

KRITERIA 9.4.4.
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

Tidak terdokumentasi pengumpulan data, analisis dan pelaporan

mutu klinis secara berkala, hanya terdapat hasil capaiannya saja

Tidak terdokumentasikan pimpinan puskesmas bersama tenaga

klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap monitoring
dan peningkatan mutu klinis

Tidak terdapat dokumentasi bukti identifikasi, dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC

SK ada, SOP tetapi kontennya belum mencakup pencegahan KTD,

KTC, KPC, KNC dan risiko pelayanan klinis

Tidak Terdokumentasi analisis dan tindak lanjut dari kasus KTD, KTC,
KNC

SK tentang penerapan manajemen risiko klinis ada, bukti identifikasi

risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (FMEA) tidak
ada

Tidak terdokumentasi peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan indikator
mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu
melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan

Terdokumentasi KAK, Rencana program peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
Tidak terdokumentasi Pelaksanaan yang sesuai rencana, evaluasi,
tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien

Tidak seluruh tenaga klinis dan manajemen memahami tentang

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Tidak Terdokumentasi keterlibatan Kepala Puskesmas bersama

dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas

Tidak Terdokumentasi saat Kepala Puskesmas bersama dengan

tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana

tidak ada dokumentasi

Tidak tercantum Dalam SK referensi dokumen eksternal; terdapat

Dokumen eksternal

Tidak ada dokumentasi

Tidak terdapat dokumentasi pengukuran sasaran keselamatan

pasien; bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis

Terdapat penetapan target mutu layanan klinis tetapi tidak seluruh

unit pelayanan; tidak terdapat penetapan target keselamatan
pasien
Tidak terdapat dokumentasi ditetapkannya target pencapaian mutu
klinis yang mencakup keseluruhan unit layanan klinis dan
keselamatan pasien dan juga tidak terdapat dokumentasi
pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan target pada
pertemuan tersebut

Tidak terdokumentasi keterlibatan tenaga pelayanan klinis dalam

penetapan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki

bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara periodik belum ada

bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis belum ada

bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada

terdokumentasi rencana dan program tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, tetapi tidak terdapat
dokumentasi bukti pelaksanaan program kerja, monitoring &
evaluasi

hanya terdapat nilaai hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien tetapi tidak ada dokumentasi yang mendukung

hanya terdapat analisis penyebab masalah tetapi tidak ada data

yang mendukung untuk analisis penyebab masalah

Tidak terdokumentasi rencana perbaikan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Tidak terdokumentasi bukti pelaksanaan, monitoring, tindak lanjut,

hasil analisis pemantauan upaya peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Tidak terdokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis ada dan keselamatan pasien

Tidak terdokumentasi evaluasi penilaian dg menggunakan indikator

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Tidak terdapat bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika

diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
belum ada

Tidak terdokumentasi hasil pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi

tersebut, evaluasi dan tindak lanjut

Tidak terdapat dokumentasi pelaporan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang dikirimkan ke dinkes
telah dilakukan
n (PMPK).

REKOMENDASI

Dokumentasikan proses pengumpulan data, analisis dan pelaporan

mutu secara berkala sehingga di dapatkan hasil capaian indikator
mutu klinis

dokumentasikan pimpinan puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap monitoring dan
peningkatan mutu klinis

dokumentasi bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus

KTD, KTC, KPC, KNC

Perbaiki konten dari SK dan SOP

dokumentasikan analisis dan tindak lanjut dari kasus KTD, KTC, KNC

Dokumentasikan bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut

risiko pelayanan klinis (FMEA) tidak ada

Dokumentasikan peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan indikator
mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu
melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan
dokumentasikan Pelaksanaan sesuai dengan rencana, evaluasi,
tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien

Sosialisasikan, monitoring dan dokumentasikan seluruh kegiatanan

peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

dokumentasikan keterlibatan Kepala Puskesmas bersama dengan

tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas

dokumentasikan saat Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana

Dokumentasikan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis

Perbaiki SK yang dalam kontennya tercantum referensi dokumen

eksternal

Buat monitoring, dan tindak lanjut dan dokumentasikan

dokumentasi pengukuran sasaran keselamatan pasien; bukti

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Buat target penetapan mutu layanan klinis seluruh unit pelayanan;

penetapan target keselamatan pasien
dokumentasikan ditetapkannya target pencapaian mutu klinis yang
mencakup keseluruhan unit layanan klinis dan keselamatan pasien
dan dokumentasikan pertemuan penyusunan indikator dan dasar
penetapan target pada pertemuan tersebut

dokumentasikan keterlibatan tenaga pelayanan klinis dalam

penetapan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki

dokumentasikan hasil pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik

dokumentasikan hasil pengumpulan data layanan klinis

Buat analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

dokumentasikan bukti pelaksanaan program kerja, monitoring &

evaluasi

Dokumentasikan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien seluruh unit layanan

Dokumentasikan analisis peyebab masalah

dokumentasikan rencana perbaikan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

dokumentasikan bukti pelaksanaan, monitoring, tindak lanjut, hasil

analisis pemantauan upaya peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
dokumentasikan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis ada dan keselamatan pasien

dokumentasikan evaluasi penilaian dg menggunakan indikator mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

Dokumentasikan tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika

diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

dokumentasikan pemantauan dan evaluasi kegiatan; hasil-hasil

kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

dokumentasikan hasil pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi

tersebut, evaluasi dan tindak lanjut

dokumentasikan pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang kemudian dikirimkan ke dinkes
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas #REF! #REF!

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas #REF! #REF!
3 Peningkatan Mutu Puskesmas #REF! #REF!
4 UKM yang berorientasi pusekesma #REF! #REF!
5 Kepemimpinan dan manajemen UKM #REF! #REF!
6 Sasaran Kinerja UKM #REF! 290
7 Layanan Klinis yang berorientasi Pasien #REF! #REF!
8 Manajemen Penunjang klinis #REF! #REF!
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan pasien #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!