BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : CIKOKOL
Kab./Kota : KOTA TANGERANG
Tanggal : 20 sd 22 NOVEMBER 2017
Surveior : WAHYU SANTOSO WIBOWO, SKM MSi

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-
disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang disediakan di
puskesmas (baik UKM maupun
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Terdapat Brosur yang berisi tentang
UKP) ,Terpampang di dinding depanjenis
dan jadwal pelayanan. pelayanan
Puskesmas di Puskesmas

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada sms dan bukti bukti pertemuan
dengan masyarakat. penjaringan informasi di Puskesmas

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada bukti dokumen yang berisi hasil-
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau kegiatan lain
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Perencanaan kebutuhan ada, akan tetapi
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat belum melibatkan semua stakeholder
dengan melibatkan masyarakat dan sektor ditingkat desa an kecamatan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Terdapat dokumen perencanaan , akan

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
tetapi belum selaras dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok puskesmas yang
menjadi dasar dalam penyusunan
rencana.
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Tidak semua pengguna layanan
dilibatkan. Yang banyak terlibat adalah
pengguna layanan yang berkunjung
melalui poliklinik saja.
Ada SOP identifikasi kebutuhan
masyarakat dan tanggap masyarakat
terhadap mutu pelayanan.
terdapat Dokumen bukti respons terhadap
umpan balik masyarakat yang berupa
balasan e mail, sms, Instagram
maupunbukti penyampaian langsung
kemasyarakat.
Terdapat Hasil identifikasi peluang
pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas
Sudah ada inovasi yang dilakukan, tapi
tidak didasarkan pada kebutuhan
pengguna layanan yg didapat pd waktu
survey/kotak keluhan
Terdapat hasil perbaikan
program/pelayanan, ditunjukan dengan
adanya perbaikan mekanisme kerja
(SOP)
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK tidak sama dengan rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas sudah sesuai dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang rencana anggaran yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Terdapat Notulen rapat penyusunan
lintas program dan lintas sektoral. perencanaan Puskesmas dan diselaras
dengan rencana dengan informasi
kebutuhan harapan
masyarakat.Puskesmas
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. rencana terintegrasi baik UKM maupun
UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada integrasi antara RUK dan RPK
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Puskesmas pencapaian SPM Puskesmas
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan tapi belum sesuai dengan RLT
Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Terdapat SK tentang mekanisme
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring yang dituangkan dalam
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin kebijakan Kepala Puskesmas
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Tidak semua jenis pelayanan yang sudah
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan ditetapkan Puskesmas mempunyai
pencapaian hasil pelayanan. indikator
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP monitoring, analisis thd hasil
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring, dan tindak lanjut monitoring
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada revisi rencana, program kegiatan,
terhadap perencanaan operasional jika pelaksanaan program berdasar hasil
diperlukan berdasarkan hasil monitoring monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Kepala Puskesmas ttg jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan yang disediakan oleh
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Terdapat bukti dilakukannya sosialisasi
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan tentaang jenis-jenis pelayanan pada
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pengguna pelayanan
disediakan tersebut.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
Terdapat bukti pemberian informasi
lintas program dan lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
Ada Notulen pertemuan membahas Hasil
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampain informasi kepada
masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sektor

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Terdapat Hasil evaluasi berupa
pelayanan tanggapan masyarakat tentang akses
terhadap petugas yang melayani program,
dan akses terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Lay out Pemberian Pelayanan klinik di
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Puskesmas telah diatur dan dikelola
pelayanan sehingga memudahkan akses bagi
pengguna layanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Terdapat jadwal pelayanan dan bukti
ditentukan. pelaksanaan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Belum ada pemanfaatan tehnologi untuk
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses memudahkan layanan
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Belum ada strategi komunikasi dengan
kemudahan akses masyarakat terhadap masyarakat untuk memfasilitasi
pelayanan. kemudahan akses .
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Akses komunikasi yang aktif, dilakukan
dan pelaksana untuk membantu pengguna secara langsung dan melalui sms dan
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kotak saran
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada persetujuan pelaksana kegiatan dengan
bersama. jadwal yang dibuat
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
dan rencana yang disusun kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
dan laporan kegiatan
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga penyelenggaraan pelayanan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Terdapat bukti pendokumentasian
kegiatan didokumentasikan. prosedur dan pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
Ada SOP tentang kajian dan tindak
lanjut thd masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian
terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan
di Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Terdapat hasil kajian tentang pelayanan

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Belum ada perbaikan proses alur kerja
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
yang sudah dilakukan di Puskesmas ,
miss tentang mengelola antrean di poli.
kegiatan monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta
tindak lanjutnya dilaksanakan
Bukti pemberian informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas telah sesuai dengan
kebutuhan dan konsisten.

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan terdapat bukti pelaksanaan pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika bantuan konsultatif antara staf Puskesmas
membutuhkan dan Ka Puskesmas
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Terdapat SOP koordinasi dalam
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelaksanaan program

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Terdapat SOP tentang penyelenggaraan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga program untuk masing-masing UKM
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, Puskesmas, SOP tentang
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan pelayanan klinis, SOP
keterlambatan. tentang tertib administratif.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Semua kegiatan telah dilaporkan dan
pimpinan Puskesmas ditindak lanjuti oleh kepala Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Terdapat SOP untuk menerima keluhan
keluhan dan umpan balik dari pengguna dan umpan balik dari masyarakat
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Terdapat Hasil analisis dan rencana
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Terdapat Bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut tindak lanjut keluhan/umpan balik tidak
keluhan/umpan balik. dievaluasi.
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Terdapat SOP penilaian kinerja oleh
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Pimpinan dan Penanggung jawab
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Terdapat fokus penilaian kinerja dalam
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya kebijakan perencanaan puskesmas dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas evaluasi kinerja untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK Kepala puskesmas untuk
penilaian kinerja penilaian kinerja yang menyebutkan
Indikator-indikator yang ditetapkan untuk
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan tahapan pencapaian cakupan di
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Puskesmas telah dibuat dengan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas melakukan assesment dan penelaahan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas capaian indikator dan sumber daya.
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada Rencana monitoring dan penilaian
secara periodik untuk mengetahui kemajuan kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Sudah dianalisis tapi belum diumpan
balik
Terdapat Hasil pembandingkan data
kinerja terhadap standar dan kajibanding
dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada Tindak lanjut penilaian kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dalam bentuk upaya perbaikan kinerja
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk ada kesesuaian antara analisis penilaian
perencanaan periode berikutnya kinerja dengan RUK tahun berikutnya.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Terdapat laporan penilaian kinerja dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
(PPP)

REKOMENDASI

Libatkan semua stakeholder dalam perencanaan,

misalnya aparat Pemerinahan (Desa, Kecamatan)
dan kelompok masyarakat lainnya.

Buat perencanaan kegiatan Puskesmas yangmenjawab

habis misi dari Puskesmas
Libatkan semua pengguna layanan untuk
memberikan umpan balik , terutama yang di UKM

Buat tindak lanjut dan perbaikan terhadap hasil

identifikasi pengembangan layanan

Sesuaikan inovasi yang dikembangkan untuk

meningkatkan pelayanan dan kebutuhan
masyarakat.
Buat RUK Puskesmas sesuai dengan rencana lima
tahunan dan analisis kebuthan masyarakat

Integrasikan RUK,RPK dan rencana lima tahunan

Puskesmas untuk pencapaian SPM Puskesmas
Tetapkan Indikator sesuai standar aturan yang
berlaku.
Gunakan tehnologi untuk memudahkan layanan,
seperti : mesin antrian, penggunaan sound system dll

Buat komunikasi dengan masyarakat untuk

memfasilitasi kemudahan akses ditunjukkan
dengan adanya sarana media komunikasi dengan
pengguna layanan
Perbaiki alur kerja terutama dalam pelaksanaan
sinkronisasi upaya kesehatan perorangan dan upaya
kesehatan masarakat. Dimulai dari pelanggan
mendapatkan layanan dan kejelasan tentang alur
kerja terhadap jenis jenis layanan yang akan
diberikan.
Evaluasi tindak lanjut dan umpan balik
Tindak lanjuti pemberian umpan balik setelah
analisis Penilaian kinerja Puskesmas dilakukan
Selaraskan hasil kaji banding dengan permasalahan
di Puskesmas , Sehingga hasil kaji banding bisa
dipakai untuk meningkatkan kinerja.
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : CIKOKOL
Kabuaten/Kota : KOTA TANGERANG
Tanggal : 20 sd 22 NOVEMBER 2017
Surveior : WAHYU SANTOSO WIBOWO, SKM MSi

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas Puskesmas dibangun sblm Permenkes 75 berlaku.
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Puskesmas dibangun sblm Permenkes 75 berlaku.

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Ratio jumlah penduduk sudah dipertimbangkan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Sudah ada surat proses perizinan dari Walikota
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. Ya
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. Ya
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. Ya (Sesuai hasil Inspeksi Sanitasi Puskesmas)
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Semua jenis pelayanan esensial dan pengembangan ada
kebutuhan pelayanan ruangannya
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Masih bersatunya ruang pada pelayanan untuk penyakit
kenyamanan. menular dan pelayanan pada anak anak
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan fasilitas atau sarana untuk kaum disabilitas dan lanjut usia,
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia misalnya ralley/pegangan di tangga masih belum memadai
lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Terdapat daftar prasarana Puskesmas dan telah sesuai

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada sebagian Jadwal pemeliharaan prasarana
prasarana Puskesmas Puskesmas dan terdapat bukti pelaksanaan pemeliharaan

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Laporan monitoring fungsi prasarana Puskesmas tidak
Puskesmas yang ada lengkap dibuat
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Ada tindak lanjut monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Tersedianya peralatan medis secara lengkap sesuai dengan
jenis pelayanan yang disediakan jenis layanan.

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal pemeriksaan peralatan hanya pada sebagian saja.
peralatan medis dan non medis Tidak semuanya

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
monitoring dilaksanakan dan ada hasil monitoring tapi
tidak pada semua alat.
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Ada tindak lanjut thd hasil monitoring
Terdapat daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, ada
jadwal, dan ada bukti pelaksanaan kalibrasi
peralatan mempunyai izin yang masih berlaku

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Terdapat Profil kepegawaian Kepala Puskesmas dan
kepala puskesmas adalah seorang tenaga kesehatan
Ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas dan
(Dokter)
terpenuhi
terdapat Uraian tugas Kepala Puskesmas
Ada Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan
Kepala Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Terdapat Bukti analisis kebutuhan tenaga dengan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan membuat analisa jabatan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap Terdapat Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
jenis tenaga yang dibutuhkan yang ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Terdapat hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Bukti berupa surat izin sesuai yang
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipersyaratkan,terdapat petugas yang belum memiliki
dipenuhi STR dan SIP .
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
Terdapat SK Kepala Dinas Kesehatan ttg Stuktur
organisasi Puskesmas.
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab program Puskesmas
Ada SOP komunikasi dan koordinasi

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan AdaUraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi program dan pelaksana kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, jawab program dan pelaksana kegiatan
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Tidak terdapat Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi SOTK tidak dikaji secara periodik
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ terdapat Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi,
penyempurnaan struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Telah dibuat Persyaratan kompetensi Kepala
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. kegiatan
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Terdapat bukti dokumen tentang Pola ketenagaan,
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan pelaksana kegiatan
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, yang update lengkap
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) dibuat dengan
membuat usulan, pelatihan dan pemanfaatan petugas
paska pelatihan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
pengelola dan pelaksana pelayanan dilaksanakan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
Ada kerangka acuan program orientasi dan bukti
pelaksanaan orientasi
Sudah ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan
dan pelatihan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas
Ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas
Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang
tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan
Ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan
oleh kepala Puskesmas kepada penanggung jawab,
penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui rapat
pertemuan maupun kegiatan konsultatif
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan tidak ada SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. kinerja.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Terdapat Stuktur organisasi tiap program.
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen
dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas jawab program dan pelaksana kegiatan
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
maupun pelaksanaan program Puskesmas.
Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas.

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Ada SOP tapi tidak ada instrumen penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Terdapat SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Belum ada identifikasi dan peran pihak-pihak terkait dalam
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Tidak ada Uraian tugas dari masing-masing pihak
terkait.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Tidak ada Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. dg pihak-pihak tekait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut tidak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dilaksanakan
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Terdapat Panduan mutu Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Puskesmas. Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. Puskesmas

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Ada SK Kepala Puskesmas , Pedoman, dan SOP
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Ada Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
pedoman dan prosedur. acuan, dan SOP.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Kerangka acuan penyelenggaraan komunikasi internal tidak
internal di semua tingkat manajemen. ada
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Tidak ada bukti pelaksanaan komunikasi internal sesuai SOP.
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan tidak terdapat bukti pendokumentasian pelaksanaan
didokumentasikan. komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap tidak terdapat bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal.

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
Dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko. Panduan manajemen risiko.
Tidak terdapat evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif thd lingkungan .

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas Telah diidentifikasi jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Ada program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
dan penanggung jawab yang jelas kegiatan pembinaan
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Jadwal dibuat hanya pada sebagian jejaring fasilitas yankes
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai yang terdapat di Puskesmas
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan tindaklanjut kegiatan pembinaan tidak ada bukti.
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan tidak dilaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan pelaporannya
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Pengikut sertaan Penanggung jawab upaya Puskesmas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Ada Panduan penggunaan anggaran dan dibuat beserta
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan SOP nya
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Ada Panduan pembukuan anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja pengelola keuangan hanya berasal
dari eksternal auditor .
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
Terdapat SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Terdapat SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
terdapat dokumen proses pengelolaan keuangan.
ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan.
dilakukan audit pengelolaan keuangan, tapi tidak
ditindak lanjuti

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
dan retrieving (pencarian kembali) data. (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Ada SOP analisis data.
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. pihak ketiga.
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Tidak terdapat Bukti tindak lanjut pengelolaann data dan
informasi.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
Sudah terdapat sarana informasi seperti Brosur,dan
poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan dan
prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Tedapat SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
Terdapat Peraturan internal karyawan sesuai dengan
visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga.
Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama terdapat dokumen kontrak pengelolaan limbah medis.
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Belum jelasnya indikator yang dituangkan dalam
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Tidak terdapat bukti pelaksanaan monitoring kinerja
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan pihak ketiga berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Bukti tindak lanjut hasil monitoring tidak ada
evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris sudah dibuat
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
peralatan Puskesmas. program pemeliharaan.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
sesuai program kerja. peralatan. Tetapi tidak sesuai dengan program kerja
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Terdapat 2 gudang sarana dan peralatan , hanya satu
peralatan yang memenuhi persyaratan. yang memenuhi standard
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Ada jadwal kebersihan lingkungan dan bukti telah
sesuai dengan program kerja. dilaksanakan kebersihan
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Ada SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda dua. perawatan kendaraan.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Ada bukti pemeliharaan kendaraan
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Tedapat Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
as.(KMP).

REKOMENDASI

Atur tata ruang sehingga ada pemisahan yang jelas antara

ruangan dengan pelayanan penyakit infeksi dengan ruangan
untuk pelayanan anak anak/ pelayanan penyakit non infeksi.
Tambah fasilitas untuk orang dengan disabilitas, anak anak dan
lansia

Buat inventarisasi semua jenis prasarana yang ada di

Puskesmas dan kemudian dijadwalkan pemeliharaannya secara
periodik.

Lengkapi monitoring thd fungsi prasarana Puskesmas sesuai

dengan daftar inventaris yang sudah dibuat

Dibuat tabel/list tenatang daftar peralatan yg terdapat di

Puskesmas, kemudian dijadwalkan pemeliharaannya, hasil
pemeliharaan dan tindak lanjut

Laksanakan monitoring dan diikuti dengan pemeliharaan alat

medis
Lengkapi persyaratan perijinan tenaga medis, keperawatan,
tenaga kebidanan dan tenaga kesehatan lainnya.
Lakukan evaluasi terhadap uraian tugas

Buat kajian thd SOTK Puskesmas secara rutin, bisa dalam

pertemuan bulanan maupun triwulanan
dibuat SOP Penilaian kinerja kemudian ditindaklanjuti dengan
adanya bukti penilaian kinerja

dibuat instrumen penilaian

Identifikasi pihak yang terkait dengan Upaya Puskesmas

Buat Uraian tugas Pihak yang terkait dngan upaya Puskesmas

Buat Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg
pihak-pihak tekait.
laksanakan evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.

Dibuat kerangka acuan penyelenggaraan komunikasi internal

disemua tingkatan manajemen

Dibuat komunikasi internal disesuikan dengan kondisi , sumber

daya dan kebijakan Puskesmas sesuai dengan SOP yang telah
dibuat
didokumentasikan Pelaksanaan komunikasi internal

Buat rekomendasi hasil komunikasi internal dan tindaklanjuti

dengan melibatkan seluruh staf Puskesmas yg berkepentingan

Tindak lanjuti kajian gangguan/dampak negatif thd

lingkungan dan ditindak lanjuti.

Laksanakan kegiatan yang tidak terlaksana sesuai jadwal

kesemua jejaring yang sudah diidentifikasi sebelumnya.

Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan

Dokumentasikan dan laporkan pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Buat juga audit kinerja pengelola keuangan secara
internal.

laksanakan audit keuangan dan kemudian ditindak lanjuti

jika ada perbaikan.
Buat bukti tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.

Buat SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Buat Kejelasan indikator dan standar kinerja yang
dituangkan dalam dokumen kontrak atau perjanjian kerja
sama
laksanakan monitoring kinerja pihak ketiga berdasar
kontrak atau perjanjian kerjasama harus ada

Buat Bukti tindak lanjut hasil monitoring

Sesuaikan pemeliharaan dengan program kerja

Standarisasi tempat penyimpanan / gudang yang terdapat di
Puskesmas sesuai dengan pedoman kerja Puskesmas
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : CIKOKOL
Kab/ Kota : KOTA TANGERANG
Tanggal : 20 sd 22 NOVEMBER 2017
Surveior : WAHYU SANTOSO WIBOWO, SKM MSi

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Ada SK penanggung jawab manajemen mutu
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Terdapat Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Ada Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu telah dibuat,
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman akan tetapi masih belum sesuai dengan visi misi yang telah
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan dibuat
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Terdapat bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara kinerja .
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Ada Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan
Puskesmas. kinerja puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Tidak terdapat bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun kinerja,serta notulen tinjauan manajemen.
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik SOP pertemuan tinjauan manajemen ada , tapi tidak ada bukti
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil pelaksanaan kegiatan untuk tindak lanjut perbaikan.
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Tidak ada Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
ditindaklanjuti dan dievaluasi. manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pimpinan dan PJ Puskesmas belum memahami sepenuhnya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan tentang kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Belum teridentifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. masing.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk Belum ada kegiatan untuk menjaring aspirasi atau ide ide untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Terdapat Laporan kinerja dan dianalisis . Tapi tidak digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. untuk meningkatkan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Tidak terdapat pelatihan tim audit internal .
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada tidak ada Laporan hasil audit internal.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Hasil audit internal tidak ditindak lanjuti
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah Tidak dilakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri yang berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan
oleh Puskesmas. masalah hasil rekomendasi audit internal.
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Terdapat SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja Puskesmas. kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum Terdapat survei tetapi tidak ada kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa pemberdayaan masyarakat.
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Hasil survey tidak dianalisis dan ditindak lanjuti
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu
kinerja pelayanan. dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Belum ada peningkatan kinerja pelayanan karena upaya
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan perbaikan mutu dan kinerja pelayanan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. terdapat SOP tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. terdapat SOP tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Terdapat beberapa jenis pelayanan tidak sesuai dengan standar.
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Terdapat rencana kaji banding , tapi tidak disusun dengan
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. melibatkan penanggung jawab Upaya Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Insrumen kaji banding disusun tapi tidak terintegrasi dengan
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji penanggung jawab upaya kesehatan
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Pelaksanaan kaji banding tidak dilaksanakan sesuai dengan
kaji banding. rencana kaji banding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Tidak ada analisis hasil kaji banding.
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Tidak terdapat rencana tindak lanjut kaji banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
Evaluasi dilakukan tapi tidak ditindak lanjuti
 REKOMENDASI

Sesuaikan pedoman mutu dengan tata nilai dan visi misi yang
telah dibuat Puskesmas

Buat rencana peningkatan mutu kinerja seluruh program ,

dipantau, diaudit, dievaluasi dan ditindaklanjuti.

Buat Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,serta

notulen tinjauan manajemen.
laksanakan pertemuan tinjauan manajemen sesuai SOP yang
telah dibuat.

Buat rencana untuk menindak lanjuti temuan tinjauan

manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.

Buat workshop dan kapasitasi Kepala dan PJ Puskesmas

tentang kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja.

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.

Buat kegiatan terkait penjaringan aspirasi atau ide ide untuk

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas

Gunakan data untuk meningkatkan kinerja Puskesmas

Bentuk tim audit internal dan dilatih .

laksanakan Audit Internal dan kemudian dilaporkan.

Buat laporan tindak lanjut temuan audit internal.

Buat rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan
masalah hasil rekomendasi audit internal.

Laksanakan kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat.

lakukan analisis dan hasil analisis ditindaklanjuti.

Buat penetapan indikator mutu secara periodik dengan

menggunakan analisa PDCA

Monitor dan evaluasi upaya perbaikan mutu dan kinerja

pelayanan

Dibuat dan disepakatinya semua jenis pelayanan ,

dilaksanakan sesuai standar, dikoreksi jika tidak sesuai dan
kemudian diperbaiki.

Susun rencana kaji banding dengan melibatkan semua

penanggung jawab upaya Kesehatan.
Integrasikan instrumen kaji banding dengan penanggung
jawab upaya Puskesmas.

laksanakan kaji banding tidak sesuai dengan rencana kaji

banding
lakukan analisa Kaji banding untuk dapat dipergunakan di
Puskesmas , sesuai dengan permasalahan pada perencanaan
kaji banding
Susun rencana tindak lanjut kaji banding .

Lakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kaji banding.

 RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Cikokol
Tanggal :

KRITERIA 4.1.1. FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN G JAWAB
EP 1
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu masyarakat, dan individu masyarakat, dan individu, telah
dilaksanakan melalui (SMD dan MMD), sesuai dengan SOP
yang merupakan sasaran kegiatan. yang sudah di susun

EP 2
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang Kegiatan SMD dan MMD dilengkapi dengan KAK, metode
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara pelaksanaan dan instrumen serta cara analisis yang disusun
oleh Penanggung Jawab UKM
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

EP 3 Hasil identifikasi dicatat dan dianalisa sebagai masukan

Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
penyusunan kegiatan melalui dokumen laporan kegiatan
masukan untuk penyusunan kegiatan.
SMD dan MMD
EP 4
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
Rencana kegiatan program UKM disusun sebagai KAK
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada program UKM dan telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan dengan sk kepala puskesmas
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 Sosialisasi rencana kegiatan program UKM dikomunikasikan

Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, yang menjadi sasaran, melalui kegiatan pertemuan sosialisai
maupun individu yang menjadi sasaran. ukm bulan april di kelurahan dengn topik yang berbeda,
sesuai dengan masalah hasil analisa
EP 6 Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan Pedoman program UKM dan SOP koordinasi dan komunikasi Lengkapi bukti pertemuan Melengkapi bukti tersedianya bukti Maret 2019 Yuli Ana Wati Selesai
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas lintas program dan lintas sektor sudah dibuat dan sudah komunikasi dan koordinasi Lintas pertemuan komunikasi pertemuan SST, MKM
sektor terkait sesuai dengan pedoman sesuai pedoman penyusunan dokumen laksanakan melalui Program dan Lintas Sektor dan koordinasi Lintas komunikasi dan
pelaksanaan kegiatan UKM kegiatan pertemuan, tetapi bukti pelaksanaan belum lengkap Program dan Lintas koordinasi Lintas
Sektor Program dan Lintas
Sektor

EP 7 Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana kegiatan program UKM sudah disusun dalam buat rencana kegiatan UKM, untuk Menyusun rencana Tersedianya RUK Maret 2019 Yuli Ana Wati Selesai
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. rencana kegiatan, tetapi belum untuk semua program UKM semua program kegiatan UKM kegiatan UKM, untuk program UKM SST, MKM
yang dilaksanakan oleh Puskesmas yang dilaksanakan Puskesmas semua program kegiatan
UKM yang dilaksanakan
Puskesmas

KRITERIA 4.1.2. FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN G JAWAB
EP 1
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat masyarakat dan sasaran tentang pelaksanaan program
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM, sudah disusun
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 Dokumen dalam bentuk laporan kegiatan hasil identifikasi
2. Hasil identifikasi umpan balik
umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
didokumentasikan dan dianalisis. identifikasi umpan balik sudah dibuat
EP 3 Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, dan Melengkapi bukti pertemuan Lengkapi bukti Tersedianya bukti Maret 2019 Yuli Ana Wati Selesai
tndak lanjut pembahasan terhadap umpan balik dari Lokakarya Tigabulanan Lintas pertemuan Lokakarya Lokmin tigabulanan SST, MKM
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik masyarakat maupun sasaran oleh kepala puskesmas, PJ UKM, program dan lintas sektor tentang Tigabulanan Lintas yang membahas
pelaksana UKM, lintas program dan lintas sektor, dalam pembahasan terhadap umpan program dan lintas sektor tentang umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, bentuk kegiatan lokmin tiga bulanan dengan bukti kegiatan balik masyarakat maupun sasaran tentang pembahasan
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan belum lengkap terhadap umpan balik
dengan lintas sektor terkait. masyarakat maupun
sasaran

EP 4 Maret 2019 Yuli Ana Wati Selesai

melengkapi dokumen tersedianya SST, MKM
identifikasi hasil
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM Lengkapi dokumen identifikasi identifikasi hasil pembahasan tentang
hasil pembahasan melalui identifikasi belum lengkap disusun hasil pembahasan tentang umpan pembahasan tentang
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. umpan balik
melalui dokumen balik masyarakat dan sasaran umpan balik masyarakat
masyarakat dan
dan sasaran sasaran

EP 5 Maret 2019 Yuli Ana Wati Selesai

melengkapi tindak lanjut SST, MKM
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Lakukan tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi terhadap
bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang terhadap perbaikan yang Terlasananya
perbaikan rencana maupun pelaksanaan dilakukan belum lengkap dilakukan terhadap umpan balik perbaikan yang dilakukan evaluasi terhadap
kegiatan. terhadap umpan balik perbaikan yang
masyarakat dan sasaran
masyarakat dan sasaran dilakukan dari hasil
umpan balik
KRITERIA 4.1.3. FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN G JAWAB
EP 1
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan Dokumen hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya
target kinerja maupun untuk menyesuaikan dengan
permasalahan tersebut maupun untuk perkembangan teknologi, regulasi serta pedoman/acuan
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 Yuli Ana Wati Proses
Melengkapi dokumen SST, MKM
Lengkapi dokumen pertemuan pertemuan membahas
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui Pembahasan peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
membahas peluang inovatif untuk peluang inovatif untuk
forum-forum komunikasi atau pertemuan dengan masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas perbaikan bersama masyarakat, perbaikan bersama
pembahasan dengan masyarakat, sasaran sektor, melalui kegiatan pertemuan mmd awal tahun
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. dengan bukti pelaksanaan belum lengkap sasaran, lintas program dan lintas masyarakat, sasaran,
sektor melalui mmd. lintas program dan lintas Terlaksananya MMD
sektor melalui mmd. yang membahas
peluang inovatif Nov-19
EP 4 Yuli Ana Wati Proses
Melengkapi dokumen SST, MKM
Lengkapi dokumen hasil inovasi hasil inovasi dengan
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Bukti pelaksanaan program inovasi, yang dilakukan melalui
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan monitoring dan evaluasi dalam bentuk dokumen, belum dengan laporan terinci, mulai dari laporan terinci, mulai
perencanaan, pelaksanaan dan dari perencanaan,
dievaluasi. dapat diperlihatkan secara lengkap evaluasi hasil pelaksanaan dan evaluasi Tersedianya hasil
hasil laporan inovasi yang
terperinci Mei 2019
EP 5
Lengkapi bukti hasil pelaksanaan
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap kegiatan inovasi,
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor dan dan evaluasi terhadap inovasi melakukan pertemuan
kegiatan yang dikomunikasikan sosialisasi inovasi kepad terlaksananya
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan melalui bentuk kegiatan pertemuan tiga kepada lintas program, lintas alintas program da linsek sosialisasi inovasi
Kabupaten/Kota. bulanan, tetapi bukti kegiatan belum lengkap
sektor terkait dan Dinas Kesehatan terhadap lintas
program dan sektor Mei 2019 kjjnm Selesai
KRITERIA 4.2.1. INDIKATOR PENANGGUN PENANGGUN
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISI LANGKAH PEMENUHAN EP
METODE PERBAIAKAN PENCAPAIAN WAKTU G JAWAB G JAWAB
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Sudah di buat Dokumen penetapan jadwal pelaksanaan
dengan rencana. kegiatan ditetapkan sesuai rencana JADWAL
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disertai
pelaksana yang kompeten. pelaksana kegiatan UKM yang kompeten
EP 3 Penyampaian jadwal pelaksanaan kegiatan dan pelaksana
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan kegiatan dilakukan dalam bentuk kegiatan pemberitahuan
diinformasikan kepada sasaran. kepada sasaran melalui media informasi elektronik dan
media tulis
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan dengan
yang ditetapkan. Jadwal pelaksanaan kegiatan yang telah ditetapkan
EP 5
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu pelaksanaan
kegiatan dan tindak lanjut, dilakukan dengan penyusunan
pelaksanaan kegiatan.
dokumen evaluasi
Jumlah

KRITERIA 4.2.2. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KETERANGAN
PENCAPAIAN G JAWAB
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Ada bukti penyampaian informasi tentang kegiatan UKM
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
menjadi sasaran. menjadi sasaran
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan informasi kegiatan sudah disampaikan kepada lintas program
kepada lintas program terkait. melalui staf meeting dan Lokakarya Bulanan Puskesmas
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas
lintas sektor terkait. sektor, dilakukan melalui kegiatan pertemuan, pemasangan
jadwal di tempat yang mudah di akses sasaran

EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi Sudah dilakukan evaluasi informasi terhadap sasaran, tetapi Lakukan evaluasi informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, bukti pelaksanaan belum lengkap, seperti laporan kegiatan, terhadap sasaran, lintas program-
dan lintas sektor terkait. dan instrumen evaluasi. lintas sektor, melalui penyusunan
daftar pertanyaan kejelasan
informasi, dan pertemuan evaluasi
informasi.
melalukan evaluasi terlaksananya Mei 2019 Yuli Ana Wati Selesai
kejelasan informasi evaluasi kejelasan SST, MKM
terhadap sasaran lintas informasi terhadap
program dan lintas sektor sasaran lintas
program dn lintas
sektor

EP 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Kegiatan tindak lanjut harus melakukan tindak lanjut terlaksananya tindak mei 2019 Yuli Ana Wati Selesai
penyampaian informasi. penyampaian informasi, tetapi kegiatan tindak lanjut belum berdasarkan evaluasi kejelasan terhadap evaluai lanjut terhadap SST, MKM
sepenuhnya hasil dari evaluasi terhadap kejelasan informasi informasi yang dilakukan. penyampaian informasi evaluai penyampaian
informasi

KRITERIA 4.2.3. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KETERANGAN
PENCAPAIAN G JAWAB
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah dibuat, terdiri dari waktu Waktu, teknologi, alur, akses.
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan dan tempat pelaksanaan, serta mudah diketahui
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran
masyarakat.
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Rencana kegiatan program, tetapi hasil evaluasi tentang lengkapi dokumen rencana Melengkapi RPK tersedianya RPK januari Yuli Ana Wati Selesai
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan kegiatan program, dengan menggunkan teknologi menggunakan 2019 SST, MKM
sasaran. tindak lanjutnya, belum disusun. menyusun evaluasi, metode dan dalam pelaksanaan teknologi dalam
teknologi dalam pelaksanaan program pelaksanaan
program dan tindak lanjutnya. program

EP 3 Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan Tahapan kegiatan sudah dikomunikasikan dengan jelas, lengkapi sosialisasi dengan bukti melengkapi dengan bukti tersedianya bukti Januari Yuli Ana Wati Selesai
jelas kepada masyarakat. melalui pertemuan tetapi daftar hadir dan notulen kegiatan kegiatan seperti undangan, daftar kegiatan seperti kegatan 2019 SST, MKM
belum ada hadir dan notulen kegiatan undangan, daftar hadir
dan notulen kegiatan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Sudah dilakukan evaluasi akses informasi, tetapi Perlu dibuat cara evaluasi membuat evaluasi tersedianya daftar Januari Yuli Ana Wati Selesai
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam menggunakan daftar tlik yang sama untuk semua program terhadap akses informasi, dengan terhadap akses informasi tlik yang berbeda 2019 SST, MKM
pelaksanaan UKM Puskesmas. membuat daftar tilik yang berbeda dengan daftar tilik dalam setiap sasaran
berbeda

EP 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Belum semua ditindak lanjuti evaluasi akses masyarakat Lengkapi dokumen tindak lanjut melengkapi dokumen dokumen tindak Mei 2019 Yuli Ana Wati Selesai
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan evaluasi akses tindak lanjut evaluasi lanjut evaluasi akses SST, MKM
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. akses
EP 6 Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan SOP sdh dibuat, tetapi belum sesuai, dan bukti perubahan Lengkapi bukti pelaksanaan membuat bukti tersedianya bukti Januari Yuli Ana Wati Selesai
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan jadwal belum dapat diperlihatkan komunikasi informasi tentang pelaksanaan komunikasi pelaksanaan 2019 SST, MKM
diberikan dengan jelas dan mudah diakses oleh waktu dan tempat, serta bila tentang waktu dan komunikasi tentang
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM terjadi perubahan waktu dan jadwal serta perubahan waktu dan jadwal
tempat pelaksanaan kegiatan UKM nya

KRITERIA 4.2.4. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KETERANGAN
PENCAPAIAN G JAWAB
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran
dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
Sudah ada SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat waktu, kegiatan sasaran, tempat
pelaksanaan, dan berdasarkan kesepakatan dengan
masyarakat/sasaran
SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
Ada bukti monitoring pelaksanaan kegiatan, tetapi Lakukan monitoring bukan hanya melakukan monitoring tersedianya bukti Januari Yuli Ana Wati Selesai
monitoring dilakukan di puskesmas, untuk monitoring di melalui pertemuan di Puskesmas, kegiatan luar gedung monitoring UKM di 2019 SST, MKM
tempat pelaksanaan kegiatan, bukti tidak/belum tetapi juga di tempat pelaksanaan UKM lapangan
diperlihatkan kegiatan

EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Bukti pelaksanaan evaluasi monitoring sudah ada, tetapi Lakukan monitoring ditempat melakukan monitoring tersedianya bukti Januari Yuli Ana Wati Selesai
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan masih dalam bentuk monitoring melalui laporan pertemuan pelaksanaan kegiatan, evaluasi kegiatan luar gedung monitoring UKM di 2019 SST, MKM
sasaran dan tempat pelaksanaan. di puskesmas, hasil kegiatan, dan lengkapi bukti UKM lapangan
kegiatan tindak lanjut, dengan
dokumen kehadiran PJ UKM
ditempat pelaksanaan kegiatan
UKM

EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
sudah ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi tetapi masih Bukti tindak lanjut terhadap
dalam satu format dokumen dengan monitoring evaluasi, perlu dituangkan dalam
pelaksanaan, Evaluasi terhadap pelaksanaan, sehingga tindak bentuk laporan lengkap, dan
lanjut terhadap hasil evaluasi menjadi tidak jelas dijadikan laporan kepada kepala
puskesmas.
membuat laporan tersedianya laporan Januari Yuli Ana Wati Selesai
sebagai bukti tindak tindak lanjut hasil 2019 SST, MKM
lanjut evaluasi evaluasi

KRITERIA 4.2.5. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KETERANGAN
PENCAPAIAN G JAWAB
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Identifikasi hambatan dilakukan melalui pertemuan lintas permasalahan dan hambatan
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi program.
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisi masalah, hambatan dan rencana Lengkapi dengan dokumen bukti membuat dokumen bukti tersedianya Januari Yuli Ana Wati Selesai
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis tindak lanjut belum lengkap masalah dan hambatan masalah dan hambatan dokumen bukti 2019 SST, MKM
terhadap permasalahan dan hambatan dalam masalah dan
pelaksanaan. hambatan

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut belum lengkap Lengkapi dengan dokumen melengkapi dokumen tersedianya Januari Yuli Ana Wati Selesai
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk rencana tindak lanjut tindak lanjut dokumen tindak 2019 SST, MKM
mengatasi masalah dan hambatan dalam lanjut maslah dan
pelaksanaan kegiatan. hambatan

EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut belum lengkap Lengkapi dengan dokumen bukti membuat dokumen bukti tersedianya Januari Yuli Ana Wati Selesai
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut dalam pelaksanaan tindak lanjut dokumen bukti 2019 SST, MKM
bentuk dokumen dalam bentuk dokumen pelaksanaan tindak
lanjut

EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut belum lengkap Lengkapi dengan dokumen membuatdokumen tersedianya Januari Yuli Ana Wati Selesai
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak evaluasi terhadap tindak lanjut evaluasi terhadap tindak dokumen evaluasi 2019 SST, MKM
lanjut yang dilakukan. masalah dan hambatan lanjut masalah dan terhadap tindak
hambatan lanjut masalah
KRITERIA 4.2.6 ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KETERANGAN
PENCAPAIAN G JAWAB
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media Sudah dibuat SK Kepala Puskesmas tentang penetapan media
komunikasi untuk menangkap keluhan komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media Sudah dibuat SK Kepala puskesmas tentang pnetapan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Sudah ada analisi kebutuhan
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM belum semua ditindak lanjuti Lengkapi dengan dokumen bukti membuat dokumen tersedianya Januari Yuli Ana Wati Selesai
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak pelaksanaan tindak lanjut tindak lanjut terhadap dokumen tindak 2019 SST, MKM
lanjut terhadap keluhan. keluhan lanjut keluhan
EP 5 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Belum ada dokumen umpan balik yang dapat membuktikan, Lengkapi bukti umpan balik dan membuat bukti umpan tersedianya bukti Januari Yuli Ana Wati Selesai
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi bahwa kegiatan sudah dilaksanakan tindak lanjut terhadap keluhan balik dan tindak lanjut umpan balik dan 2019 SST, MKM
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran terhadap keluhan tindak lanjut
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk terhadap keluhan
menanggapi keluhan.
KRITERIA 4.3.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KETERANGAN
PENCAPAIAN G JAWAB
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Ada SK kepala Puskesmas tentang indikator dan target
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. pencapaian kinerja UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sudah ada pengumpulan data berdasarkan indikator yang
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan sudah ditetapkan, tetapi data yang dikumpulkan belum
indikator yang ditetapkan. lengkap.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Sudah ada analisis terhadap capaian indikator yang
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis ditetapkan
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Sudah ada tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk upaya Lengkapi bukti pelaksanaan tindak membuat dokumentasi tersedianya Januari Yuli Ana Wati Selesai
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil perbaikan-perbaikan, tetapi dokumentasi kegiatan belum lanjut perbaikan, seperti rapat lengkap bukti dokumentasi 2019 SST, MKM
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. dapat diperlihatkan secara lengkap. pertemuan, foto kegiatan. pelaksananaan tindak lengkap bukti
lanjut perbaikan pelaksananaan
tindak lanjut
perbaikan

EP 5 Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumen hasil analisis dan tindak lanjut sudah ada, tetapi Lengkapi dokumen analisis dan membuat dokumentasi tersedianya Januari Yuli Ana Wati Selesai
didokumentasikan. belum lengkap. tindak lanjut, seperti hasil lengkap analisi dan dokumentasi 2019 SST, MKM
kegiatan, foto kegiatan, dan tindak lanjut lengkap analisis dan
laporan. tindak lanjut

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas : Cikokol
Tanggal :
KRITERIA 5.2.3. ELEMEN PENILAIAN
EP 3 Kepala Puskesmas melakukan analisis Analisis sudah dilakukan tetapi kurang lengkap,
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM terutama belum mencantumkan peningkatan kapasitas mencantumkan hasil diklat,
Puskesmas. melalui diklat, pelatihan, seminar
EP 4 Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.1.3. ELEMEN PENILAIAN
EP 1 Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
KRITERIA 5.1.4 ELEMEN PENILAIAN
EP 3 Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS
FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP
Lengkapi analisis dengan
pelatihan, seminar, kemudian
lakukan perencanaan peningkatan
kapasitas
Sudah ada rencana peningkatan kompetensi dan Susun rencana peningkatan
kapasitas PJ UKM, berdasarkan hasil analisis kompetensi dan kapasitas PJ UKM,
kompetensi berdasarkan hasil analisis
kompetensi
FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP
Ada tujuan, sasaran dan tata nilai UKM, yang ditetapkan Susun dokumen tujuan, sasaran dan menyusun dokumen tujuan,
oleh Kepala Puskesmas, tetapi dalam bentuk pedoman tata nilai khusus UKM, sehingga
pengelolaan puskesmas secara umum, belum secara pedoman pelaksanaan UKM menjadi
khusus untuk tiap-tiap UKM jelas
Sudah melalui beberapa pertemuan, tetapi lakukan pelaksanaan komunikasi
dikomunikasikan secara umum dengan kegiatan tujuan, sasaran, dan tata nilai UKM,
lainnya. kepada pelaksana, lintas program-
lintas sektor dan sasaran, lengkapi
dengan bukti pelaksanaannya,
ada evaluasi penyampaian informasi, tetapi belum ada seperti daftarterhadap
Tindak lanjut hadir, notulen, dan
hasil evaluasi
bukti ditindak lanjuti hasil pertemuan
penyampaian informasi, dengan
membuat rencana kegiatan
penyampaian informasi terutama
kepada sasaran dan lintas sektor
FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan Lengkapi bukti pertemuan Lokakarya
pembinaan. Sudah disusun dalam bentuk Kerangka Tribulanan dengan acara tentang
Acuan, tetapi belum lengkap dengan jadwal pembinaan penyampaian kejelasan peran lintas
program dan lintas sektor terkait,
serta disepakati bersama peran
masing-masing
Penanggung jawab UKM Puskesmas Komunikasikan dengan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan menyampaikan secara jelas tentang
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas tujuan, tahapan pelaksanaan dan
sektor terkait. Tetapi bukti kegiatan tersebut sudah penjadwalan kepada lintas program-
dilaksanakan dalam bentuk pertemuan pembinaan, lintas sektor
belum lengkap seperti penyampaian tahapan
perencanaan, jadwal kegiatan UKM dan sosialisasi yang
dapat dibuktikan pelaksanaannya.
METODE PERBAIKAN
melengkapi analisis dengan tersedianya analisis kompetensi
mencantumkan hasil diklat, yang lengkap
pelatihan, seminar, kemudian
lakukan perencanaan peningkatan
kapasitas
Menyusun rencana peningkatan
kompetensi PJ UKM
METODE PERBAIKAN
tersedianya dokumen tujuan,
sasaran dan tata nilai khusus UKM sasaran dan tata nilai khusus
UKM
melakukan pelaksanaan
komunikasi tujuan, sasaran, dan
tata nilai UKM, kepada pelaksana,
lintas program-lintas sektor dan
sasaran, lengkapi dengan bukti
dokumentasi
Tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi penyampaian informasi,
dengan membuat rencana
kegiatan penyampaian informasi
terutama kepada sasaran dan
lintas sektor
METODE PERBAIKAN
Lengkapi bukti pertemuan
Lokakarya Tribulanan dengan acara
tentang penyampaian kejelasan
peran lintas program dan lintas
sektor terkait, serta disepakati
bersama peran masing-masing
Melakukan Komunikasikan dengan
menyampaikan secara jelas
tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan dan penjadwalan
kepada lintas program-lintas
sektor
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
MKM
terlaksananya peningkatan Maret 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
kompetensi PJ UKM melalui MKM
workshop di Dinkes
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
MKM
terlaksananya kegiatan Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
pelaksanaan komunikasi tujuan, MKM
sasaran, dan tata nilai UKM,
kepada pelaksana, lintas
program-lintas sektor dan
sasaran, lengkapi
terlaksananya dengan
kegiatan bukti
Tindak Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
dokumentasi
lanjut terhadap hasil evaluasi MKM
penyampaian informasi, dengan
membuat rencana kegiatan
penyampaian informasi terutama
kepada sasaran dan lintas sektor
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
tersedianya bukti pertemuan Februari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
Lokakarya Tribulanan dengan MKM
acara tentang penyampaian
kejelasan peran lintas program
dan lintas sektor terkait
terlaksananya kegiatan Februari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
Komunikasikan dengan MKM
menyampaikan secara jelas
tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan dan penjadwalan
kepada lintas program-lintas
sektor
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 Ada kejelasan peran lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
KRITERIA 5.1.5 ELEMEN PENILAIAN
EP 6 Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
KRITERIA 5.2.1. ELEMEN PENILAIAN
EP 4 Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
KRITERIA 5.2.2. ELEMEN PENILAIAN
EP 2 Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Ada RUK tetapi penyusunan belum sepenuhnya
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, berdasarkan hasil kajian kebutuhan dan harapan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait. Kegiatan tersebut
dibuktikan pelaksanaannya dengan kegiatanLoka karya
Tribulanan LP-LS, dan bentuk pemberitahuan media
sosial, tetapi bukti kegiatan belum seluruhnya
diperlihatkan
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Tetapi bukti
pertemuan dengan adanya kesepakatan peran lintas
program dan lintas sektor yang dibahas pada Lokmin
Tiga bulanan belum lengkap
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
FAKTA DAN ANALISIS
Bila terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat resiko
dalam pelaksanaan kegiatan, lakukan minimalisasi
akibat resiko, serta buat dokumen atau surat laporan
dan tindak lanjut kejadian, belum dapat dibuktikan
dengan penyusunan dokumen laporan dan dokumen
pelaporan tersebut ditujukan kepada Dinas Kesehatan
FAKTA DAN ANALISIS
Penanggung Jawab sudah menyusun Kerangka Acuan,
tetapi belum untuk tiaptiap UKM
Penanggung Jawab UKM dan pelaksana menyusun
jadwal kegiatan tiap program UKM, tetapi kejelasan
pelaksanaan belum lengkap
FAKTA DAN ANALISIS
Kajian kebutuhan masyarakat dan harapan sasaran
sudah dilakukan, dan hasil kajian sudah ada dalam
bentuk dokumen, tetapi belum dilengkapi bukti
pelaksanaan kegiatan
Ada RPK tetapi belum disusun sepenuhnya berdasarkan Susun RPK berdasarkan hasil kajian menyusun RPK berdasarkan hasil
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Lengkapi bukti koordinasi Lintas MeLengkapi bukti koordinasi Lintas tersedianya dokumen bukti Februari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
program-lintas sektor dengan cara program-lintas sektor dengan cara koordinasi Lintas program-lintas MKM
lain, seperti pemberitahuan melalui lain, seperti pemberitahuan sektor dengan cara lain, seperti
media sosial, dan bentuk lain yang melalui media sosial, dan bentuk pemberitahuan melalui media
sudah disepakati lain yang sudah disepakati sosial, dan bentuk lain yang
sudah disepakati
Lengkapi bukti pertemuan Lokakarya melengkapi bukti pertemuan tersedianya bukti pertemuan Februari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
Tribulanan dengan acara tentang Lokakarya Tribulanan dengan acara Lokakarya Tribulanan dengan MKM
penyampaian kejelasan peran lintas tentang penyampaian kejelasan acara tentang penyampaian
program dan lintas sektor terkait, peran lintas program dan lintas kejelasan peran lintas program
serta disepakati bersama peran sektor terkait, serta disepakati dan lintas sektor terkait,
masing-masing bersama peran masing-masing
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut melakukan evaluasi dan tindak terlaksannya evaluasi dan tindak Mei 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
pelaksanaan komunikasi dan lanjut pelaksanaan komunikasi dan lanjut pelaksanaan komunikasi MKM
koordinasi lintas program dan lintas koordinasi lintas program dan dan koordinasi lintas program
sektor, seperti notulen kegiatan, lintas sektor, seperti notulen dan lintas sektor, seperti notulen
laporan hasil kegiatan, kegiatan, laporan hasil kegiatan, kegiatan, laporan hasil kegiatan,
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
Susun laporan kejadian yang tidak Menyusun laporan KTD kepada Tersedianya laporan KTD yang Maret 2019 Yuli Ana Wati SST, Proses
diharapkan akibat risiko dalam Kepala Dinas Kesehatan dikirim kepada kepala Dinas MKM
pelaksanaan kegiatan, dilakukan Kesehatan
minimalisasi akibat risiko, oleh
kepala puskesmas kepada kepada
Dinas kesehatan
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
Susun Kerangka Acuan untuk tiap- menyusun Kerangka Acuan untuk Tersedianya Kerangka Acuan Maret 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
tiap program UKM dan disusun oleh tiap-tiap program UKM dan untuk tiap-tiap program UKM dan MKM
Penanggung Jawab UKM disusun oleh Penanggung Jawab disusun oleh Penanggung Jawab
UKM UKM
Susun jadwal kegiatan oleh menyusun jadwal kegiatan oleh tersedianya jadwal kegiatan oleh Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
penanggung jawab dan pelaksanan penanggung jawab dan pelaksanan penanggung jawab dan MKM
UKM dengan kejelasan waktu, UKM dengan kejelasan waktu, pelaksanan UKM dengan
tempat dan pelaksana yang mudah tempat dan pelaksana yang mudah kejelasan waktu, tempat dan
di akses oleh masyarakat dan di akses oleh masyarakat dan pelaksana yang mudah di akses
sasaran sasaran oleh masyarakat dan sasaran
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIAKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
Lengkapi dengan bukti pertemuan melengkapi dengan bukti tersedianya bukti pertemuan Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
antara Kepala Puskesmas, pertemuan yang membahas yang membahas analisa MKM
Penanggung Jawab dan pelaksana analisa kebutuhan sasaran antara kebutuhan sasaran antara Kepala
UKM membahas atau menganalisa Kepala Puskesmas, Penanggung Puskesmas, Penanggung Jawab
kebutuhan sasaran Jawab dan pelaksana UKM dan pelaksana UKM
Susun RUK berdasarkan hasil kajian menyusun RUK berdasarkan hasil Tersedianya dokumen RUK yang Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
kebutuhan dan harapan masyarat kajian kebutuhan dan harapan berdasarkan hasil kajian MKM
serta sasaran masyarat serta sasaran kebutuhan dan harapan masyarat
serta sasaran
Tersedianya dokumen RPK yang Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
kebutuhan dan harapan masyarat kajian kebutuhan dan harapan berdasarkan hasil kajian MKM
serta sasaran masyarat serta sasaran kebutuhan dan harapan masyarat
serta sasaran
EP 5 Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
KRITERIA 5.2.3. ELEMEN PENILAIAN
EP 3 Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Belum semua penyesuaian terhadap rencana kegiatan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM berdasarkan hasil monitoring dan kebutuhan serta
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang perubahan rencana kegiatan, belum sepenuhnya sesuai kegiatan sesuai dengan SOP yang rencana kegiatan sesuai dengan
jelas.
EP 6 Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
KRITERIA 5.3.2. ELEMEN PENILAIAN
EP 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
KRITERIA 5.3.3. ELEMEN PENILAIAN
EP 2 Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
Ada jadwal sesuai tetapi belum sepenuhnya Buat jadwal kegiatan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran memperhatikan usulan masyarakat
dan sasaran
FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP
Ada SOP Pembahasan hasil monitoring, tetapi bukti Lengkapi bukti kegiatan
kegiatan pembahasan hasil monitoring belum lengkap pembahasan hasil monitoring
seperti undangan, daftar hadir
notulen pertemuan
Lakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil
harapan masyarakat/sasaran monitoring dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan berdasarkan
kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran
Ada SOP perubahan rencana kegiatan, tetapi proses Lakukan proses perubahan rencana Melakukan proses perubahan
SOP yang disusun disusun SOP yang disusun
Monitoring sudah dilakukan, tetapi dokumentasi Lakukan monitoring dan
proses tidk dapat secara lengkap diperlihatkan dokumentasikan seluruh proses,
serta buat laporan hasil monitoring
dokumentasi proses pembahasan perubahan rencana Lakukan pembahasan dan
kegiatan dan hasil pembahasan belum lengkap dokumentasikan proses
pembahasan perubahan rencana
kegiatan serta laporkan secara
tertulis hasil pembahasan
FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Lengkapi dokumen hasil monitoring
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan terhadap pelaksana dalam
tugas berdasarkan uraian tugas. Bukti hasil monitoring melaksanakan tugas berdasarkan
berupa dokumen analisa hasil monitoring belum uraian tugas
lengkap
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian Walaupun hasil monitoring
tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala ditemukan tidak terjadi
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil penyimpangan terhadap
monitoring. Bukti tindak lanjut dalam bentuk laporan pelaksanaan uraian tugas, dokumen
tidak dapat dibuktikan bukti tindak lanjut harus tetap
didokumentasikan
Tindak lanjut tidak dilakukan karena tidak terjadi Tindak lanjut harus tetap dibuat
penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas laporan, walaupun tidak dilakukan
karena tidak terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas
FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP
Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan Lakukan kajian ulang terhadap
Hasil tinjauan ulang, berupa dokumen atau catatan uraian sesuai dengan waktu yang
belum lengkap ditetapkan oleh penanggung jawab
dan pelaksana dan lengkapi dengan
laporan
Buat jadwal kegiatan dengan tersedianya jadwal kegiatan
memperhatikan usulan masyarakat dengan memperhatikan usulan
dan sasaran masyarakat dan sasaran
METODE PERBAIKAN
melengkapi bukti kegiatan
pembahasan hasil monitoring
seperti undangan, daftar hadir
notulen pertemuan
Melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil
monitoring dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan berdasarkan
kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran
melakukan monitoring dan
dokumentasikan seluruh proses,
serta buat laporan hasil monitoring serta buat laporan hasil
melakukan pembahasan dan
dokumentasikan proses
pembahasan perubahan rencana
kegiatan serta laporkan secara
tertulis hasil pembahasan
METODE PERBAIAKAN
melengkapi dokumen hasil
monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas
mendokumentasikan bukti tindak
lanjut harus tetap
didokumentasikan
Tindak lanjut harus tetap dibuat
laporan, walaupun tidak dilakukan
karena tidak terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas
METODE PERBAIKAN
Lakukan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penanggung jawab
dan pelaksana dan lengkapi
dengan laporan
Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
MKM
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
Tersedianya bukti kegiatan Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
pembahasan hasil monitoring MKM
seperti undangan, daftar hadir
notulen pertemuan
terlaksananya penyesuaian Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
rencana kegiatan berdasarkan MKM
hasil monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan
berdasarkan kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran
terlaksananya proses perubahan Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
rencana kegiatan sesuai dengan MKM
SOP yang disusun
terlaksananya monitoring dan Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
dokumentasikan seluruh proses, MKM
monitoring
terlaksananya pembahasan dan Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
dokumentasikan proses MKM
pembahasan perubahan rencana
kegiatan serta laporkan secara
tertulis hasil pembahasan
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
tersedianya dokumen hasil Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
monitoring terhadap pelaksana MKM
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas secara
lengkap
tersedianya bukti dokumentasi Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
hasil monitoring MKM
Tindak lanjut harus tetap dibuat Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
laporan, walaupun tidak MKM
dilakukan karena tidak terjadi
penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
Lakukan kajian ulang terhadap Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
uraian sesuai dengan waktu yang MKM
ditetapkan oleh penanggung
jawab dan pelaksana dan
lengkapi dengan laporan
EP 3 Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan. Berupa usulan Lengkapi kajian terhadap perubahan Lengkapi kajian terhadap Lengkapi kajian terhadap Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
perubahan terhadap uraian tugas, maka revisi belum lengkap uraian tugas, dan bila perlu lakukan perubahan uraian tugas, dan bila perubahan uraian tugas, dan bila MKM
dilakukan revisi terhadap uraian tugas. revisi terhadap uraian tugas perlu lakukan revisi terhadap perlu lakukan revisi terhadap
uraian tugas uraian tugas

EP 4 Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Lengkapi laporan Penanggung Jawab Lengkapi laporan Penanggung Lengkapi laporan Penanggung Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM kepada Kepala Puskesmas Jawab UKM kepada Kepala Jawab UKM kepada Kepala MKM
UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. Bukti dokumen tentang ada atau tidak ada Puskesmas tentang ada atau tidak Puskesmas tentang ada atau
Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi belum perubahan uraian tugas hasil kajian ada perubahan uraian tugas hasil tidak ada perubahan uraian tugas
lengkap kajian hasil kajian

KRITERIA 5.4.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

EP 5 Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan Lengkapi bukti pertemuan dengan
melalui pertemuan lintas program dan pertemuan acara komunikasi lintas program dan
lintas sektor. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas lintas sektor dengan materi
program dan lintas sektor belum lengkap penyampaian peran masing-masing
lintas program dan lintas sektor
dalam pelaksanaan UKM
Lengkapi bukti pertemuan dengan
acara komunikasi lintas program
dan lintas sektor dengan materi
penyampaian peran masing-
masing lintas program dan lintas
sektor dalam pelaksanaan UKM
Lengkapi bukti pertemuan Februari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
dengan acara komunikasi lintas MKM
program dan lintas sektor dengan
materi penyampaian peran
masing-masing lintas program
dan lintas sektor dalam
pelaksanaan UKM

KRITERIA 5.4.2. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

EP 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan koordinasi melalui pertemuan, Komunikasi terhadap pelaksana, melakukan Komunikasi terhadap terlaksananya kegiatan januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
melakukan komunikasi kepada pelaksana, untuk bukti pelaksanaan koordinasi yang lain yang lintas program-lintas sektor harus pelaksana, lintas program-lintas Komunikasi terhadap pelaksana, MKM
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. sudah ditetapkan , belum bisa dibuktikan dilengkapi dengan cara komunikasi sektor harus dilengkapi dengan lintas program-lintas sektor harus
lain, yang sesuai dengan SK Kepala cara komunikasi lain, yang sesuai dilengkapi dengan cara
Puskesmas dan SOP yang sudah di dengan SK Kepala Puskesmas dan komunikasi lain, yang sesuai
buat SOP yang sudah di buat dengan SK Kepala Puskesmas dan
SOP yang sudah di buat

EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada bukti pelaksanaan koordinasi melalui pertemuan, Lengkapi bukti koordinasi lain untuk Lengkapi bukti koordinasi lain Lengkapi bukti koordinasi lain januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap untuk bukti pelaksanaan koordinasi yang lain, belum tiap kegiatan UKM untuk tiap kegiatan UKM untuk tiap kegiatan UKM MKM
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas bisa dibuktikan
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum seluruhnya dilakukan evaluasi koordinasi dalam Lakukan evaluasi terhadap melakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap januari 2019 Yuli Ana Wati SST, proses
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi dalam MKM
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 5.5.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

EP 4 Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Susun dan buat catatan atau menyusun dan membuat catatan tersedianya catatan atau januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
pelaksanaan kegiatan disimpan dan pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. Bukti rekaman yang merupakan hasil atau rekaman yang merupakan rekaman yang merupakan hasil MKM
dikendalikan. penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan pelaksanaan kegiatan disimpan dan hasil pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan disimpan
penyelenggaraan UKM Puskesmas belum seluruhnya dikendalikan sesuai SOP yang disimpan dan dikendalikan sesuai dan dikendalikan sesuai SOP yang
sesuai dengan SK dan SOP yang dibuat disusun SOP yang disusun disusun

KRITERIA 5.5.2. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum sepenuhnya lakukan monitoring terhadap semua Melakukan monitoring terhadap terlaksananya kegiatan januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan ketentuan yang berlaku, yang semua ketentuan yang berlaku, monitoring terhadap semua MKM
yang berlaku. Hasil monitoring berupa dokumen hasil dijadikan pedoman pelaksanaan yang dijadikan pedoman ketentuan yang berlaku, yang
monitoring UKM pelaksanaan UKM dijadikan pedoman pelaksanaan
UKM

EP 5 Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap Lakukan evaluasi kebijakan dan Melakukan evaluasi kebijakan dan terlaksananya evaluasi kebijakan januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
setiap tahun. tahun. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur prosedur monitoring dan buat prosedur monitoring dan buat dan prosedur monitoring dan MKM
monitoring dalam bentuk dokumen laporan belum laporan laporan buat laporan
lengkap

KRITERIA 5.6.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
EP 2 Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring Lengkapi hasil dan bukti tindak melengkapi hasil dan bukti tindak Lengkapi hasil dan bukti tindak januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan tiap program UKM belum lengkap lanjut untuk perbaikan dalam lanjut untuk perbaikan dalam lanjut untuk perbaikan dalam MKM
kegiatan. pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan kegiatan kegiatan

EP 3 Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut belum Lengkapi dokumen hasil monitoring melengkapi dokumen hasil tersedianya dokumen hasil januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
didokumentasikan. lengkap dan tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak lanjut monitoring dan tindak lanjut MKM
perbaikan perbaikan secara lengkap
KRITERIA 5.6.2. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana Lengkapi bukti pelaksanaan tindak Lengkapi bukti pelaksanaan tindak tersedianya bukti pelaksanaan januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian lanjut terhadap hasil penilaian lanjut terhadap hasil penilaian tindak lanjut terhadap hasil MKM
hasil penilaian kinerja. kinerja. Bukti pelaksanaan tindak lanjut belum lengkap kinerja kinerja penilaian kinerja

EP 4 Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan Lengkapi hasil kajian dan tindak melengkapi hasil kajian dan tindak tersedianya dokumen hasil kajian januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Dokumen hasil lanjut didokumentasikan dan lanjut didokumentasikan dan dan tindak lanjut MKM
kajian dan pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk dilaporkan kepada Kepala dilaporkan kepada Kepala didokumentasikan dan
laporan belum lengkap Puskesmas. Puskesmas. dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.

EP 5 Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian Lengkapi bukti pertemuan untuk melengkapi bukti pertemuan tersedianya bukti pertemuan januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
penilaian kinerja bersama dengan Kepala kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas. Bukti membahas hasil penilaian kinerja untuk membahas hasil penilaian untuk membahas hasil penilaian MKM
Puskesmas. pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja belum bersama dengan Kepala Puskesmas. kinerja bersama dengan Kepala kinerja bersama dengan Kepala
lengkap Puskesmas. Puskesmas.

KRITERIA 5.6.3. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

EP 2 Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Pertemuan penilaian kinerja belum dilakukan secara Pertemuan penilaian kinerja harus melakukan Pertemuan penilaian terlaksananya penilaian kinerja Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Proses
paling sedikit dua kali setahun. periodik, hanya dilakukan bila diperlukan dilakukan secara periodik paling kinerja yang dilakukan secara harus dilakukan secara periodik MKM
sedikit dua kali dalam setahun periodik paling sedikit dua kali paling sedikit dua kali dalam
dalam setahun setahun

EP 3 Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Tindak lanjut hasil penilaian kinerja belum dilakukan Tindak lanjut hasil penilaian kinerja mendokumentasikan Tindak lanjut terlaksananya penilaian kinerja Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
didokumentasikan, dan dilaporkan. untuk semua program, dokumentasi belum lengkap harus didokumentasikan secara hasil penilaian kinerja secara harus didokumentasikan secara MKM
lengkap dan dilaporkan secara lengkap dan dilaporkan secara lengkap dan dilaporkan secara
periodik ke Dinas Kesehatan periodik ke Dinas Kesehatan periodik ke Dinas Kesehatan

KRITERIA 5.7.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

EP 2 Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada Lengkapi bukti pertemuan atau bila melengkapi bukti pertemuan atau tersedianya bukti pertemuan Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor menggunakan media cetak tentang bila menggunakan media cetak atau bila menggunakan media MKM
lintas sektor terkait. terkait. Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran Hak dan kewajiban sasaran tentang Hak dan kewajiban cetak tentang Hak dan kewajiban
dalam bentuk media cetak, belum lengkap dan belum dikomunikasikan kepada sasaran, sasaran dikomunikasikan kepada sasaran dikomunikasikan kepada
dapat dibuktikan bila melalui pertemuan pelaksana, lintas program dan lintas sasaran, pelaksana, lintas program sasaran, pelaksana, lintas
sektor terkait. dan lintas sektor terkait. program dan lintas sektor terkait.

KRITERIA 5.7.2. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

EP 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Lengkapi bukti pertemuan tentang
memahami aturan tersebut. Bukti kegiatan sosialisasi penyampaian aturan dan tata nilai
aturan internal dan tatanilai belum lengkap serta budaya pelaksanaan UKM yang
disepakati bersama
melengkapi bukti pertemuan tersedianya bukti pertemuan Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
tentang penyampaian aturan dan tentang penyampaian aturan dan MKM
tata nilai serta budaya pelaksanaan tata nilai serta budaya
UKM yang disepakati bersama pelaksanaan UKM yang
disepakati bersama

EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Susun dokumen tentang penilaian
melaksanakan aturan tersebut. Bukti penilaian perilaku pelaksanaan aturan pelaksanaan
karyawan dalam melaksanakan aturan atau tata nilai UKM yang disepakati bersama dan
dalam pelaksanaan tugas belum lengkap SK aturan tata nilai dan budaya
dalam pelaksanaan UKM
menyusn dokumen tentang
penilaian pelaksanaan aturan
pelaksanaan UKM yang disepakati
bersama dan SK aturan tata nilai
dan budaya dalam pelaksanaan
UKM
tersedianya dokumen tentang Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
penilaian pelaksanaan aturan MKM
pelaksanaan UKM yang
disepakati bersama dan SK
aturan tata nilai dan budaya
dalam pelaksanaan UKM
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum melakukan Susun dokumen laporan tentang menyusun dokumen laporan tersedianyadokumen laporan Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, Selesai
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tindak lanjut jika pelaksana tentang tindak lanjut jika tentang tindak lanjut jika MKM
tidak sesuai dengan aturan tersebut. Bukti tindak lanjut melakukan tindakan yang tidak pelaksana melakukan tindakan pelaksana melakukan tindakan
dalam bentuk dokumen laporan terhadap penilaian sesuai dengan aturan yang sudah yang tidak sesuai dengan aturan yang tidak sesuai dengan aturan
perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan atau ditetapkan yang sudah ditetapkan yang sudah ditetapkan
tata nilai belum lengkap
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Cikokol
Tanggal :

KRITERIA 6.1.1. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
PENCAPAIAN
EP 1 Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Akan dilakukan Membuat kegiatan penggalangan Terlaksananya Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
Penggalangan komitmen terhadap peningkatan kinerja penggalangan komitmen komitmen kegiatan penggalangan
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk pengelolaan dan pelaksanaan UKM telah dilaksanakan bersama kinerja UKM komitmen UKM
meningkatkan kinerja pengelolaan dan program Admen dan UKP, tetapi bukti proses belum
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara diperlihatkan secara lengkap, dan kegiatan dalam rangka
berkesinambungan. penggalangan komitmen Akreditasi
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
Pemahaman tentang upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan belum Terlaksananya
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan sepenuhnya dipahami Membahas perbaikan kinerja Memahami perbaikan kinerja Perbaikan Kinerja dan
UKM Puskesmas. tata nilai UKM tata nilai UKM Tata nilai UKM
EP 5 Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Sudah ada rencana perbaikan kinerja, tetapi belum terintegrasi terlaksananya
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian dengan perbaikan Mutu Puskesmas, dan PJ UKM tentang lakukan perbaikan kinerja membuat pertemuan yang pertemuan yang
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. proses penyusunan belum paham yang diintegrasikan dengan membahas perbaikan kinerja dan membahas perbaikan
perbaikan mutu mutu kinerja dan mutu
EP 6 Februari 2019 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan ada bukti peluang inovasi program UKM atas masukan lintas Lokmin linsek
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, program, tetapi belum dilakukan terhadap lintas sektor, karena Peluang Inovasi di bahas 1)
dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja dokumen pendukung pertemuan dengan lintas sektor tidak dalam pertemuan LINSEK Terlaksananya lokmin
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. dapat diperlihatkan berkaitan dengan membahas peluang Inovasi dalam linsek yang membahas
peningkatan kinerja Lokmin linsek peluang inovasi
KRITERIA 6.1.2. INDIKATOR
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
EP 1 Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan
pelaksana melakukan pertemuan membahas yang perlu dilakukan. Tetapi bukti pelaksanaan pertemuan tersedianya bukti
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. pembahasan capaian kinerja dan tindak lanjutnya dalam bentuk buat bukti pelaksanaan lengkapi bukti pertemuan
pembahsan capaian kinerja dan pembahasan capaian kinerja dan
pembahsan capaian
kinerja dan tindak lanjut
Lokakarya bulanan, belum lengkap
tindak lanjutnya tindak lanjut UKM
EP 3 Akan dilakukan Membuat kegiatan penggalangan Terlaksananya Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggung jawab dan pelaksana sudah menunjukan penggalangan komitmen komitmen kegiatan penggalangan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk komitmen, melalui Buku Catatan Pribadi, tetapi belum disertai kinerja UKM komitmen UKM
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. kegiatan nyata

EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan PJ dan pelaksana UKM belum menyusun rencana perbaikan
Buat rencana perbaikan kinerja membuat rencana perbaikan kinerja
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja berdasarkan monitoring dan berdasarkan monitoring dan tersedianya laporan
kinerja. penilaian Kinerja penilaian Kinerja perbaikan kinerja UKM Maret 2019
EP 5 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
Belum dapat menunjukan pelaksanaan perbaikan kinerja secara buat perbaikan kinerja secara tersedianya laporan
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja berkesinambungan
secara berkesinambungan. berkesinambungan sesuai mebuat perbaikan kinerja secara perbaikan kinerja secara
rencana berkesinambungan berkesinambungan Maret 2019
KRITERIA 6.1.3. INDIKATOR
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
EP 1
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. Ada bukti
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor , tetapi buat bukti pelaksanaan lokmin membuat bukti pelaksanaan lokmin terlaksananya lokmin
kinerja. linntas program dan lintas lintas program dan lintas sektor lintas program dan lintas
bukti pendukung kegiatan belum lengkap sektor sesuai jadwal sektor sesuai jadwal
EP 2 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
Lintas program dan lintas sektor terkait tersedianya bukti saran
Belum ada bukti lengkap tentang saran Lintas program dan dari lintas program-lintas
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan lintas sektor memberikan masukan inovatif buat bukti saran dari lintas membuat bukti saran dari lintas sektor dalam Februari 2019
kinerja. program-lintas sektor dalam program-lintas sektor dalam memberikan masukan (lokmin Linsek
memberikan masukan inovatif memberikan masukan inovatif inovatif 1)
EP 3 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
terlaksanaya lokmin
linsek yang memuat
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan Belum ada bukti lengkap keterlibatan dalam penyusunan bukti keterlibatan lintas
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. rencana perbaikan kinerja susun bukti keterlibatan lintas menyusun bukti keterlibatan lintas program-lintas sektor
program-lintas sektor dalam program-lintas sektor dalam dalam penyusunan Mei 2019
penyusunan rencana perbaikan penyusunan rencana perbaikan rencana perbaikan (lokmin Linsek
kinerja kinerja kinerja 2)
EP 4 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
Ada peran aktif lintas program dan lintas sektor dalam tersedianya bukti
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan pelaksanaan perbaikan kinerja, tetapi bukti tertulis belum menyusun bukti keterlibatan lintas keterlibatan lintas
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. susun bukti keterlibatan lintas program-lintas sektor dalam program-lintas sektor Mei 2019
lengkap diperoleh program-lintas sektor dalam penyusunan rencana perbaikan dalam penyusunan (lokmin Linsek
penyusunan perbaikan kinerja kinerja perbaikan kinerja 2)
KRITERIA 6.1.4. INDIKATOR
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
EP 1 Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Survei sudah dilakukan terhadap masyarakat, tetapi instrumen Buat daftar pertanyaan yang memuat daftar pertanyaan yang tersedianya daftar Nov-19 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya daftar pertanyaan dibuat sama untuk semua sasaran berbeda untuk masyarakat, berbeda untuk masyarakat, LSM, pertanyaan yang
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk LSM, dan sasaran dan sasaran berbeda untuk
perbaikan kinerja. masyarakat, LSM, dan
sasaran

EP 2 Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Ada pertemuan lintas program tentang masukan perbaikan buat bukti pelaksanaan lokmin membuat bukti pelaksanaan lokmin terlaksananya lokmin Januari 2019 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat kinerja, tetapi belum dilakukan terhadap tokoh masyarakt, LSM linntas program dan lintas lintas program dan lintas sektor lintas program dan lintas
dan Lintas sektor sektor sesuai jadwal sektor sesuai jadwal
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Belum ada keterlibatan tokoh masyarakt, LSM dan lintas sektor libatkan TOMA, LSM dalam pertemuan dengan TOMA, LSM Terlibatnya TOMA, LSM Mei 2019 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam dalam perencanaan perbaikan kinerja perencanaan perbaikan kinerja dalam perencanaan perbaikan dalam perencanaan (lokmin Linsek
kinerja perbaikan kinerja 2)
perencanaan perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.5. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
PENCAPAIAN
EP 2 Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Ada dokumentasi perbaikan kerja, tetapi belum sepenuhnya Buat dokumentasi perbaikan membuat dokumentasi perbaikan tersedianya dokumentasi Maret 2019 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
sesuai prosedur yang ditetapkan. sesuai dengan prosedur yang ditetapkan kinerja seusia SOP dan SK kinerja seusia SOP dan SK perbaikan kinerja

EP 3 Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Sudah dilakukan kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Buat laporan secara tertulis membuat laporan tertulis proses terlasananya sosialisasi Mei 2019 Yuli Ana Wati SST, MKM Proses
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. proses sosialisasi perbaikan perbaikan kinerja lintas program dan perbaikan kinerja (lokmin Linsek
tetapi bukti kegiatan belum bisa dinilai keabsahannya kinerja kepada pelaksana. LINSEK 2)
terkait.
Lintas program dan lintas
sektor

KRITERIA 6.1.6. ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
PENCAPAIAN
EP 1 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Sudah menyusun rencana kaji banding program berdasarkan Buat kaji banding melaksankan kaji Banding terlaksananya kegiatan Maret 2019 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji hasil penilaian kinerja masing-masing program UKM, tetapi kai banding
banding. bukti proses penyusunannya belum berdasarkan koordinasi
dengan Kepala Puskesmas dan PJ UKM, hanya dilakukan oleh
pelaksana UKM.

EP 2 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Sudah menyusun instrumen kaji banding tentang apa yang nanti susun instrumen kaji banding membuat instrumen kaji Bnading Tersedianya instrumen Maret 2019 Yuli Ana Wati SST, MKM Selesai
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun akan dipertanyakan oleh pelaksana program, tetapi belum kaji banding
instrumen kaji banding. sepenuhnya instrumen yang dibuat sesuai dengan
permasalahan hasil analisa penilaian kinerja program

EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Sudah melaksanakan kaji banding, tetapi laporan hasil kegiatan lengkapi laporan kaji banding membuat laporan kaji banding yang tersedianya laporan kaji Maret 2019 dr Pandu A.S Selesai
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji oleh pelaksana program, belum lengkap, seperti notulen lengkap banding
banding. kegiatan.
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Sudah mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil membuat rencana perbaikan pertemuan membahas perbaikan teridentifikasinya Apr-19 Yuli Ana Wati SST, MKM proses
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kaji banding, tetapi rencana perbaikan belum disusun dengan perlaksanaan UKM berdasarkan terkait hasil kaji Banding peluang perbaikan
terrinci hasil kaji banding berdasarkan hasil kaji
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang banding
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Perbaikan kinerja sudah sebagian dilaksanakan, tetapi membuat laporan pelaksanaan membuat laporan perbaikan kinerja tersedianya laporan Apr-19 Yuli Ana Wati SST, MKM proses
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. pelaksanaan perbaikan kinerja tersebut belum sepenuhnya sesua rencana perbaikan kinerja
berasal dari hasil kaji banding
EP 6 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Evaluasi kegiatan kaji banding, belum seluruhnya di evaluasi dan membuat evaluasi kegiatan kaji evaluasi pelaksanaan kaji banding terlaksananya evaluasi Apr-19 Yuli Ana Wati SST, MKM selesai
evaluasi kegiatan kaji banding. dibuat laporan banding kaji banding
EP 7 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Evaluasi terhadap perbaikan kinerja hasil kaji banding belum Lakukan evaluasi terhadap Evaluasi terhadap perbbaikan kinerja terlaksanaya evluasi Apr-19 Yuli Ana Wati SST, MKM proses
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan pelaksanaan perbaikan sesuai hasil kaj banding perbaikan kinerja
dilakukan kaji banding. kinerja hasil kaji banding
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas CIKOKOL
Kab./Kota KOTA TANGERANG
Tanggal 20 - 22 NOPEMBER 2017
Surveior dr. NANANG SUGIANTO, MMRS

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Ada SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Ada alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Ada SOP pendaftaran
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Ada Bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
yang ditetapkan. ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. pasien
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Ada hasil survei dan tindak lanjut survei
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Ada SOP identifikasi pasien
pendaftaran.
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Ada Media informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Ada hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran memperoleh informasi sesuai pendaftaran
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain Ada SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Ada bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ada Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU
dengan fasilitas rujukan lain dengan tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Ada MOU dengan tempat rujukan
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ada Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ada bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan
diperhatikan oleh petugas selama proses oleh petugas selama proses pendaftaran
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Ada bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban
petugas memahami hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Ada persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
terlatih dengan memperhatikan hak-hak kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
pasien/ keluarga pasien ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Ada SOP pendaftaran
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit dengan unit-unit penunjang terkait
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas pasien ( brosur, leaflet, poster)
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Ada SOP alur pelayanan pasien
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Ada SOP alur pelayanan pasien

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Ada brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
Puskesmas berserta jadwal pelayanan pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Ada perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, dan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan ada bukti pelaksanaan rujukan.
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Ada hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, dan penghalang lain.
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Ada bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Ada bukti pelaksanaan upaya tindak lanjut mengatasi
hambatan
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang Ada SOP pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Ada SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Ada SOP pelayanan medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Ada SOP kajian awal tapi formulir kajian awal yang memuat
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis pengkajian belum ada
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang Ada SOP kajian awal tapi formulir kajian awal yang memuat
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan pengkajian belum ada

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Belum ada bukti koordinasi dengan petugas kesehatan yang
kesehatan yang lain untuk menjamin lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut tersebut secara tepat waktu
secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Ada SOP Triase
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Ada Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, dan
kriteria ini. bukti pelaksanaannya
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Ada bukti prioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan menerima rujukan)
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
yang profesional dan kompeten ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Belum ada tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
profesional untuk melakukan kajian jika pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian Ada SOP pendelegasian wewenang
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Ada persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
yang memenuhi persyaratan pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Ada persyaratan peralatan klinis di Puskesmas dan daftar
yang memadai untuk melakukan pengkajian inventaris peralatan klinis di Puskesmas
awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan
tempat pelayanan yang perlu disterilisasi, dan jadwal pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,
digunakan menjamin keamanan pasien dan dan SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Ada kebijakan penyusunan rencana layanan medis. SOP
untuk menyusun rencana layanan medis dan penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim., SOP penyusunan rencana layanan
penanganan secara tim. medis.dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam
prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Belum ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan rencana terapi/rencana asuhan, belum ada bukti tindak lanjut
dengan kebijakan dan prosedur belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindaklanjut
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Belum ada bukti dalam SOAP ada asesmen risiko klinis yang
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun mungkin terjadi selama pelayanan
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
Ada bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana
pelayanan,
Ada bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Belum ada bukti penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)
Belum ada bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota
tim terhadap kondisi pasien
Belum ada bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota
tim terhadap kondisi pasien yang disusun dengan tahapan
waktu yang jelas
Belum ada bukti rencana layanan yang didokumentasikan
dalam rekam medis
Belum ada bukti pemberian informasi tentang efek samping
dan risiko pengobatan
Belum ada bukti rencana layanan yang didokumentasikan
dalam rekam medis
Belum ada bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan
dituliskan dalam rekam medis
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Ada Bukti pelaksanaan informed consent
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Ada Form informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Ada SOP informed consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Ada dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam
didokumentasikan. medis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut belum ada hasil evaluasi, dan tindak lanjut hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan informed consent. terhadap informed consent
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Ada SOP rujukan
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien, dan resume klinis pasien pada saat rujukan
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Ada SOP persiapan pasien rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Ada bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk menjadi tujuan rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Belum ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan
pasien/keluarga pasien kapan rujukan harus dilakukan yang dicatat dalam rekam
medis
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis ada bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk yang
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima memuat kondisi pasien, prosedure dan tindakan - tindakan lain
rujukan bersama pasien. yang telah dilakukan serta kebutuhan pasien akan pelayanan
EP 2 lebih lanjut
2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Belum ada bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Belum ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
sesuai dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti pelaksanaannya
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Ada pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Ada bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Belum ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
pedoman dan prosedur yang berlaku pelayanan kegiatan UKP. Dan bukti pelaksanaan monitoring
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Belum ada hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti
layanan tindak lanjut hasil monitoring terhadap kesesuaian layanan
dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Ada dokumentasi hasil layanan kepada pasien.
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Ada bukti pendokumentasian perubahan rencana layanan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Ada bukti pendokumentasian perubahan rencana layanan
medis dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Ada bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi, dan SOP
penanganan pasien berisiko tinggi penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Ada MOU kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Ada Panduan dan SOP Kewaspadaan Universal
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Ada SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat
obat/cairan intravena diarahkan oleh dan/atau cairan intravena, SOP penggunaan dan pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku obat dan/atau cairan intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Ada pencatatan pemberian obat/cairan intravena dalam rekam
kebijakan dan prosedur medis
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Ada daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan
menilai pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Ada bukti monitoring dan evaluasi terhadap indikator klinis
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Ada data hasil monitoring dan evaluasi indikator klinis
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi indikator klinis
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum ada data tindak lanjut terhadap hasil monev indikator
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Belum ada SK identifikasi dan penanganan keluhan, tapi
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga SOP identifikasi dan penanganan keluhan sudah disusun
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Ada SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Ada hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga keluhan
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
menghindari pengulangan yang tidak perlu lengkap dalam rekam medis
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Ada bukti keterpadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pengulangan yang tidak perlu.
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. Ada SOP tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Belum ada bukti informasi dari petugas tentang konsekuensi
dari keputusan menolak atau tidak melanjutkan pelayanan
Belum ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.
Belum ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas dilakukan di Puskesmas.
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
petugas melakukan monitoring status fisiologi selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Belum ada bukti teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis rekam medis pasien
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Belum ada catatan pada rekam medis yang membuktikan
melakukan pembedahan minor melakukan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen
kajian sebelum melaksanakan pembedahan pra bedah)
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Belum ada bukti SOAP pembedahan minor dan rencana
melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahaan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Ada bukti penyampaian informasi/edukasi pada
melakukan pembedahan minor menjelaskan pasien/keluarga sebelum pembedahan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Ada SOP informed consent
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Ada SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatat dalam
prosedur yang ditetapkan rekam medis
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Ada bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
menerus selama dan segera setelah selama pembedahan dan setelah pembedahan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Ada bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Ada panduan penyuluhan pada pasien
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Ada Panduan penyuluhan pada pasien dan Media penyuluhan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Belum ada hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
penyampaian informasi kepada informasi/edukasi pada pasien
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Tidak ada pelayanan rawat inap
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Tidak ada pelayanan rawat inap
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status Tidak ada pelayanan rawat inap
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Tidak ada pelayanan rawat inap
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Tidak ada pelayanan rawat inap
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku Tidak ada pelayanan rawat inap
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Tidak ada pelayanan rawat inap
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Tidak ada pelayanan rawat inap
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Ada bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. nutrisi dan pelaksanaannya
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Belum ada Catatan pada rekam medis yang menunjukkan
merencanakan, memberikan dan memonitor kerjasama antar profesi yang menangani dalam perencanaan,
pemberian asuhan gizi pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Belum ada bukti catatan dalam rekam medis yang
dimonitor menunjukkan dilakukannya monitoring pelaksanaan asuhan
gizi
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Belum ada pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi
dalam rekam medis dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Tidak ada pelayanan rawat inap
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Tidak ada pelayanan rawat inap
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Ada kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Ada bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain dan SOP
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
dengan prosedur yang berlaku, dan rujukan yang merujuk balik
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
penanganan bagi pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes
kepada pasien/keluarga pasien pada saat yang lain
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Dalam catatan rekam medis belum tertulis bukti pemahaman
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien
tersebut

Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Ada SOP tranportasi rujukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Belum ada bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat
dapat menyediakan pelayanan rujukan rujukan (informed choice)
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Ada SOP rujukan dan kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
SOP rujukan dirujuk
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Belum ada bukti pelaksanaan informed consent rujukan
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Pasien (LKPP).

REKOMENDASI
 Susun formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian

Lakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk

menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian secara tepat waktu

Susun tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan

perawatan kesehatan masyarakat/home care) untuk melakukan kajian
jika dibutuhkan penanganan secara tim
 Lakukan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan, dan lakukan tindak lanjut terhadap hasil dari
evaluasi, serta lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
dari hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
Susun rencana layanan dengan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

Susun kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap

kondisi pasien dengan tahapan waktu yang jelas

Dokumentasikan rencana layanan yang dalam rekam medis dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia

Susun rencana layanan dengan mempertimbangkan risiko klinis yang

mungkin terjadi selama pelayanan

informasikan efek samping dan risiko pengobatan kepada

pasien/keluarga
Dokumentasikan rencana layanan yang dalam rekam medis

Susun rencana layanan yang memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent.

Susun dan lakukan informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga

tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan yang dicatat dalam rekam medis
 Susun persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring
selama proses rujukan dan dokumentasikan hasil monitoring kondisi
pasien selama rujukan ke dalam rekam medis

Susun SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan

kegiatan UKP. laksanaan dan lakukan monitoring
Lakukan monitoring dan tindak lanjut terhadap kesesuaian layanan
dengan rencana layanan
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis terhadap hasil monev
indikator klinis untuk perbaikan layanan klinis

Susun SK identifikasi dan penanganan keluhan

 Informasikan kepada pasien/keluarga tentang konsekuensi,
tanggungjawab dan tersedianya alternatif pelayanan an pengobatan
ketika mereka menolak atau tidak melanjutkan pelayanan

Catat teknik anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis pasien

Lakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan dan rencanakan

asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian
Lakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan dan rencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian

Lakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien
Lakukan pencatatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama
antar profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian,
monitoring pemberian asuhan gizi
lakukan monitoring pelaksanaan asuhan gizi dan catat dalam rekam
medis
Catat respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis

Catat dalam rekam medis bukti pemahaman pasien/keluarga tentang

edukasi yang diberikan tentang tindak lanjut layanan ketika
pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
pada pasien/keluarga pasien tentang tindak lanjut layanan ketika
pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain
Infromasikan tentang pilihan tempat rujukan dan berikan
pasien/keluarga kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan

Lakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien jika akan

dilakukan rujukan
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas CIKOKOL
Kab./Kota KOTA TANGERANG
Tanggal 20 - 22 NOPEMBER 2017
Surveior dr. NANANG SUGIANTO, MMRS

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
laboratorium yang dapat dilakukan di tersedia, SOP semua pemeriksaan laboratorium, brosur
Puskesmas pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Ada pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan jam buka pelayanan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Ada persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium Ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk ada kebijakan permintaan pemeriksaan, penerimaan
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan Ada SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala belum ada hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut terhadap pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
waktu penyerahan hasil pemeriksaan belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK pelayanan di luar jam kerja dan SOP pelayanan di
pemeriksaan di luar jam kerja (pada luar jam kerja
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Ada SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Ada SOP penggunaan alat pelindung diri dan SOP
penggunaan alat pelindung diri dan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Ada SOP pengelolaan reagen
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Ada SOP pengelolaan limbah
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu penyampaian
pemeriksaan. laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
(cito)
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Belum ada hasil pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat.
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam ada hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan laboratorium
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Belum ada bukti proses kolaboratif dalam menyusun
mengembangkan prosedur untuk pelaporan prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ada penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
ambang kritis untuk setiap tes prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
dan kepada siapa hasil yang kritis dari kritis, belum disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dalam SOP tersebut belum ditetapkan apa yang dicatat dalam
dicatat di dalam rekam medis pasien rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Belum ada hasil montiroing, tindak lanjut monitoring,
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil terhadap penyampaian hasil kritis, misalnya melalui rapat
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
lain yang harus tersedia harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen (batas buffer stock untuk melakukan order)
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Belum ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, belum
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label pelabelan sudah dilakukan secara lengkap pada reagensia
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat
dalam catatan klinis pada waktu hasil rentang nilai normal
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
laboratorium luar harus mencantumkan memuat rentang nilai normal
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang
berkala seperlunya nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada SK pengendalian mutu laboratorium dan SOP
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pengendalian mutu laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Ada SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh validasi instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Ada bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan karena tidak ada
dilakukan tindakan perbaikan penyimpangan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal ada bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan Ada SOP rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya ada bukti pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko laboratorium, belum ada bukti pelaksanaan program
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
keselamatan di Puskesmas laboratorium, belum ada Panduan Program Keselamatan
Pasien di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Belum ada SOP pelaporan program keselamatan dan
pelaksanaan program keselamatan kepada pelaporan insiden serta bukti laporan.
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Ada SK tentang penanganan dan pembuangan bahan
tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Belum ada bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
lanjut risiko keselamatan di laboratorium risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Ada SOP orientasi prosedur dan praktik
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan kerja belum ada bukti pelaksanaan
kerja program orientasi
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat ada bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan prosedur baru, bahan berbahaya
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Ada Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
Ada SK tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat, SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
Ada SK tentang pelayanan obat 24 jam
ada Formularium obat puskesmas
ada bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
ada bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium, belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi
resep
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
Belum ada bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang
diberi kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai
persyaratan
Ada SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat, SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
stok/kendali
Belum ada bukti pelaksanaan pengawasan dari dinkes
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
Ada SK peresepan psikotropika dan narkotika dan SOP
peresepan psikotropika dan narkotika
Ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) dan SOP penggunaan
obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi
obat)
ada bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari
narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa yang
boleh meresepkan, dan memberikan), dokumen ekternal
penggunaan psikotropika dan narkotika,
Ada SOP penyimpanan obat
Bukti penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
Belum ada bukti pemberian informasi tentang efek samping
obat atau efek yang tidak diharapkan
Ada bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di
rumah
Ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Ada bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping Ada SOP pelaporan efek samping obat
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Belum ada bukti dokumen efek samping obat
dalam rekam medis didokumentasikan dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
mencatat, memantau, dan melaporkan bila obat, KTD,
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping
ditindaklanjuti dan didokumentasikan obat dan KTD
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
dan melaporkan kesalahan pemberian obat obat dan KNC
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Ada Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Belum ada bukti perbaikan
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit Ada SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
dimana akan diperlukan atau dapat terakses Daftar obat emergensi di unit pelayanan, SOP penyediaan
segera untuk memenuhi kebutuhan yang obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Ada SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan,
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit
secara tepat waktu sesuai kebijakan kerja. Belum ada hasil monitoring dan tindak lanjut.
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Tidak ada pelayanan radiodiagnostik

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan, dokumen ekternal klasifikasi
dan sistematis diagnosis,
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh di Puskesmas
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Sudah ada Pembakuan singkatan yang digunakan, dokumen
yang digunakan dalam pelayanan sesuai ekternal standar rekam medik,
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Ada SK tentang akses terhadap rekam medis, SOP tentang
petugas terhadap informasi medis akses terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Belum ada bukti akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung
dan tanggung jawab jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Belum ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan terhadap rekam medis
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
keamanan informasi informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan ada SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem
dokumentasi memudahkan petugas untuk pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Ada SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP
retensi sesuai peraturan perundangan yang penyimpanan rekam medis
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Ada SK tentang isi rekam medis
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Belum ada bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Ada SOP kerahasiaan rekam medis

rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Ada bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
dipantau secara rutin. Puskesmas: jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan
dan sistem lain yang digunakan dipantau instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak
secara periodik oleh petugas yang diberi lanjut
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Ada SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi kebakaran pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Ada SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan, SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Ada bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan perbaikan alat
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, dan perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya, SOP inventarisasi,
penggunaan bahan berbahaya pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya,
pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Belum ada bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan prosedur penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Ada bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman Puskesmas yang memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
lingkungan fisik Puskesmas
Belum ada rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas yang memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Belum ada bukti evaluasi, dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang peletakannya
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Belum ada SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya, ada SOP memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
Ada SOP sterilisasi
Belum ada pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang kalibrasi
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Belum ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan
testing, dan perawatan secara rutin secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Belum ada dokumentasi hasil pemantauan
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Belum ada SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat
penggantian dan perbaikan alat yang rusak yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Ada Daftar Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
Belum ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan
Belum ada SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
Ada Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis klinis, belum ada proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak
secara berkala lanjut
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Belum ada bukti analisis, bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Belum ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi
pelayanan klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Belum ada bukti penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga pendidikan dan pelatihan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Belum ada bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan pendidikan dan pelatihan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi tapi belum ada bukti pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas kewenangan klinis
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang Ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
memenuhi persyaratan untuk menjalankan tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti
kewenangan dalam pelayanan klinis, pemberian kewenangan khusus pada petugas
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Belum ada Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian petugas yang diberi kewenangan khusus
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelayanan klinis, dan tindak lanjut
Jumlah
Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

atas pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi atas
penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium
Lakukan pengukuran ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
 Lakukan metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur
pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik, menetapkan
nilai ambang kritis, menetapkan oleh siapa kepada siapa hasil yang
kritis harus dilaporkan dan apa yang dicatat dalam rekam medis

Lakukan monitoring proses untuk memenuhi ketentuan dan

dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Susun panduan untuk evaluasi reagen, lakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
Lakukan evaluasi dan revisi terhadap rentang nilai secara berkala
susun program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium dan merupakan bagian dari
program keselamatan di puskesmas

Laporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada

pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

Terapkan manajemen risiko dalam pelayanan laboatorium :

identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
harus ditindaklanjuti dengan pelaksanaan program orientasi
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium

Lakukan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan

menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan

Dinas kesehatan kota harus melakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat secara teratur
Susun SOP Pemberian informasi efek samping obat
Lakukan pendokumentasian efek samping obat dalam rekam
medis

Lakukan tindak lanjut terhadap terjadinya efek samping obat dan

KTD obat dan dokumentasikan

Gunakan Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Lakukan monitoring dan tindak lanjut terhadap penyediaan obat
emergensi di unit kerja
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan harus
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

Lakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis

Lakukan penilaian terhadap kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis, dan tindak lanjuti atas hasil penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

Susun rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang

aman, yang memuat perencanaan, pelaksanaan, diklat petugas,
pemantauan dan evaluasi, lakukan monev serta tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut
Tetapkan Kebijakan untuk memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

Lakukan pemantauan secara berkala terhadp pelaksanaan prosedur

pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, dan tindak lanjuti

Tetapkan sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan

secara rutin dan dokumentasikan hasil pematauan sistem dan
perawatan rutin tersebut

Susun kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang

rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Susun cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan

Susun SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan

lisensi

Lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis secara berkala, lakukan dianalisis dan ditindak
lanjuti terhadap hasil evaluasi

Susun SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis

dalam peningkatan mutu klinis

Sediakan bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan

dan pelatihan

Sediakan bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan

dan pelatihan

Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau

pelatihan, harus dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
Lakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan bagi tenaga
kesehatan yang diberi kewenangan khusus

Lakukan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan

pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak lanjuti
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas CIKOKOL
Kab./Kota KOTA TANGERANG
Tanggal 20 - 22 NOPEMBER 2017
Surveior dr. NANANG SUGIANTO, MMRS

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Ada pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
klinis. berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Ada hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala indikator mutu klinis
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Ada bukti monitoring, belum ada bukti evaluasi, bukti
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap analisis, bukti tindak lanjut
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Ada Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), KTD, KTC, KNC, identifikasi KPC belum dilakukan
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC., SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Belum ada bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,
analisis dan tindak lanjut. KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam ada Panduan Manajemen risiko klinis, ada bukti
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan identifikasi risiko, belum ada analisis, dan tindak lanjut
ditindaklanjuti. risiko pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Belum ada bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Ada Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya pasien, Bukti Pelaksanaan, Belum ada bukti evaluasi, dan
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut
Hasil Obsevasi Budaya mutu dan keselamatan pasien
belum diterapkan dalam pelayanan klinis
Ada bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan indikator
mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan
mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide
perbaikan dalam pertemuan-pertemuan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
dan upaya keselamatan pasien. sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Ada Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan,
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. belum ada bukti evaluasi, dan tindak lanjut

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti bukti pelaksanaan, bukti monitoing, belum ada bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Ada bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Ada dokumentasi penggalangan komitmen, sedang
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan secara berkesinambungan dan keselamatan pasien belum dilaksanakan secara
ditingkatkan dalam organisasi periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Setiap tenaga klinis dan manajemen belum seluruhnya
memahami pentingnya peningkatan mutu dan memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
keselamatan dalam layanan klinis dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Ada bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
akan diperbaiki diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas, belum ada bukti keterlibatan dalam penyusun
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang rencana perbaikan
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan prioritas, belum ada bukti monitoring dalam pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Ada Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis,
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan dokumen ekternal semua SOP pelayanan klinis,
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Ada SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya
yang jelas acuan referensi yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang
dalam penyusunan standar menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Belum ada dokumentasi proses penyusunan Pedoman
sesuai dengan prosedur Praktik Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Belum ada bukti keterlibatan seluruh tenaga pemberi
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan
Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Belum ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis, Dokumen ekternal
Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4)
Pedoman Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien
target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas
belum berdasarkan berbagai pertimbangan
layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Belum ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien secara periodik
Belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Belum ada bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Ada SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis pasien, memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam
dan keselamatan pasien upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Ada SK pembentukan
masing-masing dalam tim peningkatan mutu layanan klinis
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
jawab tim anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien, belum ada bukti
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan pasien yang belum disusun secara periodik

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Belum ada hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi
untuk menetapkan masalah mutu layanan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
klinis dan masalah keselamatan pasien pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah belum ada bukti analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Belum ada Rencana program perbaikan mutu layanan
mutu yang dituangkan dalam rencana klinis dan keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah
perbaikan mutu mutu/kinerja

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Belum ada Rencana program perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun dengan klinis dan keselamatan pasien
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan dalam program perbaikan mutu
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan pemantauan pelaksanaan kegiatan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Belum ada bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
klinis dan keselamatan pasien perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Belum ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Belum ada bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
dengan menggunakan indikator-indikator indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Belum ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur
perubahan standar/prosedur pelayanan. jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Ada dokumentasi sebagian upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
Ada SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, SOP penyampaian
informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ada sebagian dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

penilaian mutu klinis.

Lakukan identifikasi terhadap KPC di puskesmas

Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap terjadinya KTD, KTC,

KNC
Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap risiko - risiko yang
mungkin terjadi dalam pelayanan klinis

Lakukan analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko

Rencanakan Upaya peningkatan keselamatan pasien berdasarkan hasil
analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC,
laksanakan, evaluasi, dan tindaklanjuti

Terapkan hasil obsevasi Budaya mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan klinis

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Pelaksanaan Perencanaan

Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien harus dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Laksanakan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
secara periodik

Setiap tenaga klinis dan manajemen harus memahami pentingnya

peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

Susun Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas dengan

melibatkan tenaga klinis, lakukan monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut terhadap pelaksanan perbaikan

Dokumentasikan proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP

layanan klinis di Puskesmas
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, lakukan monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis, Susun Dokumen
ekternal Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang
medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan
rasional, (5) Pedoman PI/UP

Lakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien

sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran

Tetapkan target pencapaian mutu klinis dengan mempertimbangkan

pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki

Proses penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

yang akan diperbaiki harus melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait

Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

secara periodik
Susun rencana dan langkah - langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien berdasarkan hasil analisis data mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Lakukan monitoring, dan evaluasi terhadap pelaksanaan rencana dan

program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Susun laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang secara periodik, lakukan analisis dan ambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan maslah keselamatan
pasien, dan lakukan analisis penyebab masalah

Tetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam

rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya
Laksanakan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
lakukan monitoring, analisis dantindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Lakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien, lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator - indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan dan tindak lanjuti
hasil perbaikan untuk perubahan standar/prosedure layanan

Lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Lakukan pendokumentasian/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan
hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi
dan komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Lakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 1 tahun sekali