Sambutan Kapus Lokmin 2017

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Montong Betok
Kab./Kota : Lombok Timur
Tanggal : 20 s/d 22 November 2017
Surveior : Lalu Budarja, SKM, M.Kes.
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Jenis-jenis pelayanan, UKP : 12, UKM : 6, Pengembangan : 5 Upaya
disediakan berdasarkan prioritas Pengembangan
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan
jadwal pelayanan. tersedia informasi tentang jenis pelayanan melalui brosur dan benner
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

masyarakat. Ada upaya menjalin komunikasi yang dengan masyarakat, baik melalui SMD, MMD
dan survei kepuasan masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau pernah dilakukan idendifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui SMD,
kegiatan lainnya. MMD, dan Survei kepuasan masyarakat
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang Perencanaan (RUK) pusk 2018 disusun sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, yang dilakukan than 2017
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, belum ada dokumen lengkap yang memuat keselarasan antara kebutuhan dan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif
untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap Ada kotak saran yang dievaluasi secara berkala (setiap hari sabtu)
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

masyarakat tentang mutu pelayanan ada SOP dan bukti identifikasi kebutuhan masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka ada bukti upaya untuk menanggapi umpan balik dari masyarakat/pengguna (RUK
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. sumur bor 2018, usulan tenaga drg, membuat daftar antrean, dll)
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan Ada bukti identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya : ada program SOLAH
ditanggapi untuk perbaikan (sanitasi sekolah) emngajarkan anak2 untuk membuat dan menggunakan antiseptik
dengan bahan2 lokal
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan ada upaya pemenuhan kebutuhan dan sumberdaya seperti pelatihan siswa tentang
sumber daya pembuatan antiseptik dengan bahan2 lokal
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu ada penerapan mekanisme kerja dan teknologi utk perbaikan mutu pelayanan,
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan misalnya nomor antrian menggunakan elektronik, warna nomor antrian (merah :
kepada pengguna pelayanan. berkebutuahn khusus, kuning : lansia, hijau : pasien umum)
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, ada dokumen RUK dan RPK 2017 tetapi tidak seluruh RPK 2017 mengacu pada
melalui analisis kebutuhan masyarakat. rencana lima tahunan( 2013-2017)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang Ada dokumen RPK sesuai dengan rencana anggaran yg ditetapkan oleh Dikes
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten
untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas ada bukti absensi pertemuan yang membahas RUK dan RPK, tetapi hanya lintas
program dan lintas sektoral. program
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi Dokumen RUK dan RPK belum banyak program2 yang terintegari hanya (program
dari berbagai Upaya Puskesmas. lansia dengan mata)
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan ada Dokumen RUK dan RPK tetapi tidak seluruhnya mengacu pada rencana lima
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. tahunan
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa Ada kegiatan monitoring melalui minilok bulanan dan tribulanan tetapi mekanisme
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan monitoring belum dituangkan dalam SK
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian ada indikator monitoring baik UKP dan UKM
hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya Ada mekanisme pelaksanaan monitoring yang dituangkan dalam bentuk SOP
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun monitoring, tetapi belum ada hasil, analisis dan tindak lanjut
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah. belum ada bukti revisi dokumen berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Ada SK jenis-jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Ada bukti dilakukannya sosialisasi jenis layanan, informasi jadwal pelayanan yang
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas melalui tulisan (brosur), juga secara lisan (pengeras suara)
disediakan tersebut. di Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, Ada bukti pemberian inforamsi kepada Lintas program melalui Minilok bulanan
fungsi dan kegiatan Puskesmas danLintas sektor melalui minilok tribulanan
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Ada bukti penyampaian informasi dan sosialisasi kepada masyarakat dan pihak terkait
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. tentang program kesehatan dan pelayanan yang disediakan (brosur, benner, dll)
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas mudah dijangkau karena berada di Pusat kecamatan dan tidak ada desa
pelayanan yang terpencil, tranport juga lancar
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Ada kemudahan2 bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan misalnya : mesin antri
pelayanan elektronik, nomor HP beberpa petugas, dll
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

ditentukan. Ada jadawal pelayanan dan tepat waktu termasuk kegiatan Posyandu
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses ada teknologi dan mekanisme kemudahan akses dalam pelayanan terhadap
terhadap masyarakat. masyarakat, ada beberapa nomor yang dipajang untuk diakses, SMS Center
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyaraka tuntuk memfasilitasi kemudahan
akses, misalnya ada beberapa no.HP yang bisa dihubungi, SMS Center
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan ada kemudahan akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana (ada group WA
spesifik pengguna pelayanan. Pusk, ada face book, WA dengan kader)
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. Ada jadwal pelaksanaan pelayanan baik di Puskesmas maupun Posyandu
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Penyusunan jadwal Puskesmas dan Posyandu dilakukan oleh Puskesmas yang
bersama. disepakati bersama oleh masyarakat
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
rencana yang disusun kegiatan sesuai jadwal dan rencana yg disusun termasuk kegiatan posyandu
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan ada SOP Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
menjamin keberlangsungan pelayanan. pelayanan, ada pedoman minilok Puskesmas
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

kegiatan didokumentasikan. Belum ada bukti pendokumentasian prosedur dan pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak Ada SOP Kajian dan Tindak Lanjut Masalah Spesifik
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya ada bukti dokumen kajian terhadap masalah2 yang potensial
pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Ada bukti pelaksanaan monitoring melalui minilokakarya bulanan, tribulanan tetapi
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi hasilnya belum tercatat dalam notulen
harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat melalui brosur dan pada saat pert
LS
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi ada bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif jika Ada kemudahan untuk pelayanan konsultatif serta ada bukti hasil secara tertulis
membutuhkan dalam pelaksanaan konsultasi
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan ada SOP dalam koordinasi pelaksanaan program
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun Baru sebagian ada SOP penyelenggaraan program/iupaya pusk
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

pimpinan Puskesmas ada dukungan penuh dari pimpinan puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Semua keluhan sudah diidentifikasi, dianalisa dan sudah dibuatkan rencana tindak
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti lanjut
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Baru sebagian keluhan dan mpan balik yang ditindak-lanjuti
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Belum ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung-jawab
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan

kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas Fokus penilain pada indikator2 yang dapat meningkatkan pelayanan kesehatan
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan

penilaian kinerja Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja Puskesmas
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Belum Ada penetapan target capaian program secara bertahap (lima tahunan) yang
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas dituangkan dalam RENSTRA, yang ada pentahapan capaian bulanan
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya ada Monitoring yang dilakukan secara periodik (minilok bulanan & tribulanan) tetapi
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas tidak menggunakan indikator kinerja yang sudah dibuat
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan
diumpan balikkan pada pihak terkait Belum pernah dilakukan analisis penilaian dan umpan balik kinerja Puskesmas
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan Hasil analisis kinerja belum pernah dibandingkan dengan acuan standar yang
juga kajibanding (benchmarking)dengan ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Ada bukti pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja, tetapi baru
Puskesmas sebagian yang ditindaklanjuti
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

perencanaan periode berikutnya Belum ada bukti hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan tahun 2018
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Hasil penilaian kinerja dan tindak-lanjutnya belum dilaporkan kepada dinas kesehatan
Kabupaten/Kota kab.
Jumlah
)
REKOMENDASI
agar dokumen perencanaan selaras dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Pusk,
maka kepala pusk menjelaskan kembali kepada LP dan LS tentang visi, misi, fungsi dan
tugas pokok
Pembuatan dok RUK agar mengacu pada Rencana lima tahunan
Selain lintas program, lintas sektor juga perlu dilibatkan dalam penyusunan RUK dan
RPK
Dalam penyusunan RUK, agar dibuat program2 yang terintegrasi
Pembuatan dok RUK dan RPK agar mengacu pada Rencana lima tahunan
Harus dibuatkan mekanisme monitoring yang dituangkan melalui SK
Melakukan monitoring sesuai SOP, hasilnya dianalisis dan ditindaklanjuti
Perencanaan operasional bisa direvisi jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring

Dilakukan pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
Membuat notulensi dalam setiap kegiatan monitoring untuk mempermudah tindak
lanjut
Membuat SOP penyelenggaraan program di masing2 progran (admen, UKM dan UKP)
semua Keluhan dan umpan balik harus direspons dan ditindaklanjuti sesuai
kemampuan sumber daya di Puskesmas dan dilakukan secara bertahap
Keluhan yang sudah ditindaklanjuti harus dievaluasi kembali
Agar dibuatkan tahapan cakupan indikator baik lima tahunan serta bulanan dalam satu
tahun
Pelaksanaan monitoring harus berdasarkan indikator yang sudah dibuat
Hasil analisis penilaian kinerja harus diumpan balik kepada pihak terkait
Membandingkan hasil Analisis kinerja dengan acuan standar

Memanfaatkan Hasil penilaian kinerja/kaji banding untuk memperbaiki/meningkatkan
kinerja
Memanfaatkan hasil penilaian kerja/kaji banding untuk perencanaan Puskesmas pada

periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja harus dilaporkan secara berkala kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten
BAB.II. Kepemimpinan d
Kabuaten/Kota : Lombok Timur
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Belum ada bukti analisis pendirian Puskesmas berupa RUPL/RUKL yang

dilakukan oleh lembaga yang berwenang
Belum ada bukti analisis tata ruang Puskesmas oleh lembaga yang berwenang
Jumlah penduduk wil.Puskesmas Montong Betok : 47..666 jiwa(Permenkes

75/2014, standar 1 Puskesmas i 30.000 jiwa)
ijin operasional Puskesmas dikeluarkan oleh Bupati Lombok Timur
Puskesmas dibangun permanen
Puskesmas tidak bergabung dengan rumah tempat tinggal dan perkantoran
Bangunan Puskesmas belum memenuhi persyaratan lingkungan sehat (belum

ada IPAL)
Bangunan memnuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan dan kenyamanan (ada denah

Puskesmas)
ada kursi roda untuk orang disabilitas, WC khusus duduk belum ada
Ada fasilitas air bersih, Fasilitas sanitasi, ada tempat parkir dan fasilitas lainnya
jadwal Pemeliharaan baru dibuat mulai bulan Mei 2017 (menjelang survei
akreditasi)
Belum ada bukti dan hasil pelaksanaan monitoring pemeliharaan prasarana
Puskesmas
Belum ada bukti dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas
Belum dilakukan tindak lanjut monitoring terhadap fungsi sarana
Ada bukti daftar inventaris peralatan medis dan non medis Puskesmas dengan
menggunakan aplikasi ASPAK
ada bukti jadwal pemeliharaan alat medis dan non medis, tetapi belum
dilaksanakan pemeliharaan sesuai jadwal
ada bukti monitoring terhadap pemeliharaan, tetapi baru mulai dilakukan sejak
bulan September 2017 (menjelang akreditasi)
ada bukti pelaksanaan monitoring terhdap fungsi peralatan medis dan non
medis, tetapi baru dimulai bulan September 2017 (menjelang akreditasi)
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Belum dilakukan kalibrasi terhadap peralatan kesehatan
tidak ada alat medis dan non medis yang memerlukan izin
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan (S.Kep.NS)

kepala Puskesmas belum melakukan pelatihan manajemen Pusk,.belum Diklat
PIM IV,
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
semua penanggung-jawab sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan
ada analisis kebutuhan tenaga (analisis kebutuhan minimal dan analisis beban
kerja)
ada dokumen persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang

dibutuhkan
ada upaya Puskesmas untuk memnuhi kebutuhan tenaga (mengusulkan

pelatihan pada RUK 2018)
ada bukti dokumen dan kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
Semua tenaga pelayanan di Puskesmas mempunyai STR
Ada struktur organisasi Puskesmas
ada bukti SK penetapan penanggung jawab UKM dan UKP
Ada SOP alur komunikasi dan koordinasi
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Kepala Pusk, PJ prog dan
pelaksana keg
ada sebagian penanggung jawab upaya Puskesmas dan pelaksana yang belum
memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan pusk
Belum ada bukti dilakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pernah dilakukan kajian struktur organisasi, tetapi tidak ada bukti pertemuan
pembahasan
Belum ada bukti hasil kajian yang di tindak lanjuti
Ada persyaratan kompetensi untuk masing2 PJ.Program, pelaksana program
ada rencana pengembangan ketenagaan oleh Pusk, baru diusulkan tahun 2018
ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi tenaga Puskesmas
Ada file kepegawaian yang update untuk semua pegawai
ada bukti pengembangan kompetensi berupa ijazah, sertifkat, STTPL
belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti orientasi puskesmas
ada bukti pelaksanaan orientasi karyawan baru (ada KAK), belum dibuatkan
materi dan jadwal/kurikulum
Ada SOP untuk mengikuti seminar dan Diklat
ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
ada SOP komunikasi visi,misi,tujuan dan tata nilai
ada SOP peninjauan ulang tata nilai dan tujuan Puskesmas, tetapi belum ada
bukti pelaksanaan peninjauan kembali
ada SOP penilaian kinerja Puskesmas

Ada pengarahan pimpinan Puskesmas dan PJ, tetapi tidak semua pengarahan
didokumntasikan
ada SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja
Ada Struktur Organisasi di setiap PJ, dan di tiap program
Ada SOP Pencatatan dan Pelapora, juga ada Dokumen Pencatatan dan
Pelaporan
ada Uraian tugas yang jelas Kepala Pusk, PJ program dan pelaksana keg yang
berisi tentang tanggung jawab untuk menfasilitasi keg pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan

program pusk, tetapi langkah2nya belum mencerminkan kegiatan
pemberdayaan masyarakat
Ada SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang

penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
ada SOP, KA dan ada pedoman/ instrumen penilaian akuntabilitas para

penanggung jawab
ada SK dan SOP pendegasian wewenang dari Pimpinan dengan kriteria yang
jelas
Ada SOP umpan balik pelaporan dari pelaksana kepada PJ program dan
pimpinan Pusk
ada bukti identifikasi pihak2 terkait serta peran dari masing2 pihak2 terkait
ada Uraian tugas tentang peran dari masing-masing pihak terkait

belum ada bukti pelaksanaan pembinaan dan komunikasi secara khusus
dengan pihak terkait, hanya pada saat2 tertentu (Rakor, Minilok, dll)
Belum pernah ada evaluasi pihak terkait tentang peran serta dalam
penyelenggaraan Puskesmas
ada panduan pedoman (manual) mutu kinerja Puskesmas
buku pedoman dan panduan kerja ada di masing2 program
Ada SOP pelaksanaan kegiatan -kegiatan upaya Puskesmas
Ada SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen
Ada panduan penyusunan pedoman, kerangka acuan dan SOP
Ada SK Kepala Puskesmas ttg komunikasi internal
Ada SOP komunikasi internal
seluruh proses komunikasi internal berjalan dengan baik. Seperti konsultasi, dll,
tetapi notulensi baru dimulai bulan Juni 2017 (menjelang akreditasi)
Komunikasi internal berjalan dengan baik, tetapi tidak semua terdokumentasi

Baru sebagian bukti tindak lanjut dari hasil komunikasi internal yang
diinplementasikan
Belum ada bukti kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap

lingkungan
Ada SK, panduan dan hasil pelaksanaan manajemen risiko (identifikasi dan
tindak lanjut)
Belum pernah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dampak negatif terhadap
lingkungan
Sudah dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
Ada bukti jadwal Pembinaan jaringan tetapi jejaring belum dilakukan
ada bukti pembinaan terhadap jaringan tetapi jejaring belum
sudah ada sebagian yang dilakukan tindak lanjut hasil pembinaan terhadap
jaringan
ada dokumentasi dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan

jaringan
PJ. Upaya Puskesmas dan pelaksana terlibat dalam perencanaan, penggunaan

dan monitoring keuangan
Ada SK dan uraian tugas dari pengelola keuangan

Ada panduan dokumen anggaran BOK dan JKN dan retribusi
ada panduan buku anggaran
ada SOP audit pengelolaan keuangan
Ada hasil audit kinerja keuangan oleh Inspektorat Kab.
ada SK dan uraian tugas petugas pengelola keuangan.

ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen

proses pengelolaan keuangan
ada dokumen laporan dan pertanggung-jawaban keuangan sesuai pedoman
ada bukti audit oleh inspektorat kab. Dan tidak ada temuan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi, ada SK pengelola

informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab, ada lampiran SK tentang
data dan informasi yang harus tersedia
ada SOP pengumpulan, penyimpanan dan retrieving (pencarian kembali) data

dengan format dan isi yang benar
Ada SOP analisis data dengan format dan isi yang benar
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi dengan format dan isi yang benar
ada bukti dilakukan evaluasi terhadap pengelolaan data dan informasi, tetapi
belum ditindaklanjuti
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan pusk. Ada brosur,benner
Tersedia benner tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien,
secara lisan disampaikan di Puskesmas melalui pengeras suara
ada SK Kapusk dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien
Ada SK Kepala Pusk tentang kesepakatan internal yang isinya tentang peraturan
bagi karyawan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas dan pelayanan di
Puskesmas.
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak kerjasama dengan

pihak ketiga dan ada SK penetapan pengelola kontrak kerja
ada dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga (kontrak
dengan PT.Atma Santosa/pemusnahan limbah B3, kontrak dengan Desa
Terara/pengelolaan sampah)
Dalam dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga, ada

kejelasan kegiatan yang harus dilakukan, tanggung jawab masing2 pihak,
indikator dan standar kinerja , dll
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga yang dituangkan
dalam dokumen kontrak
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga yang ditungakan
dalam dokumen kontrak
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
ada SK dan uraian tugas serta tanggung jawab pengelola barang
ada bukti daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas (aplikasi ASPAK)
ada program kerja pemeliharaan
ada bukti pelaksanaan pemeliharaan barang inventaris
ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan
ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas tetapi belum terjadwal
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas dilakukan tetapi tidak terjadwal
Belum ada program kerja perawatan kendaraan roda dua, hanya roda empat
hanya ada bukti pemeliharaan kendaraan roda empat tetapi roda dua belum
ada
ada bukti dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

.(KMP).
REKOMENDASI
Agar Dinas Kesehatan Kabupaten memfasilitasi pelaksanaan RUPL/RUKL
Dinas Kesehatan Kabupaten memfasilitasi analisis tata ruang Puskesmas
Dinas Kesehatan Kab.memfasilitasi pembangunan IPAL
Dibuatkan WC duduk untuk orang dengan disabilitas
Membuat jadwal pemeliharaan secara bekesinambungan

Melakukan monitoring secara berkala sesuai jadwal yang sudah dibuat
Melakukan monitoring terhadap fungsi prasarana secara berkala
Hasil monitoring terhadap fungsi sarana harus segera ditindaklanjuti agar

pelayanan berjalan lancar
melakukan pemeliharan semua peralatan medis dan non medis sesuai jadwal
Agar melakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non

medis secara berkesinambungan
Agar dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis
secara bekala dan berkesinambungan
Hasil monitoring peralatan medis dan non medis ditindaklanjuti terutama

peralatan yang tidak berfungsi
Membuat usulan dalam RUK 2018 untuk kalibrasi alat kesehatan
Membuat usulan kepada Dinas Kesehatan kab. Untuk pelatihan MP pada tahun
2018
Semua staf termasuk kepala pusk dan penanggung jawab program harus
memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan program
Agar dilakukan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas
Agar dilakukan evaluasi secara berkala terhadap struktur organisasi Puskesmas,

hasilnya harus terdokumentasi
Hasil kajian/evaluasi struktur organisasi agar ditindak-lanjuti

Tenaga yang sudah dilatih, dievaluasi kemudian menerapkan hasil pelatihan
minimal kepada staf yang lain
Agar membuat jadwal dan materi kurikulum pelatihan orientasi
Agar dilakukan peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas secara
berkala sesuai SOP yang ada
Mendokumentasikan semua pengarahan baik dari Pimpinan Pusk dan PJ upaya
kesehatan
Agar membuat SOP yang lebih jelas dengan langkah2 yang lebih terinci
Harus dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi kepada pihak2 terkait
yang dilakukan secara berkala
Agar dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak2 terkait dalam

penyelenggaraan Pusk
Komunikasi internal dilaksanakan sesuai SK dan SOP yang sudah dibuat dan
dilakukan secara terus menerus
Semua kegiatan komunikasi internal harus didokumentasikan dan berlanjut

Hasil komunikasi internal dibuat rekomendasi untuk ditindak-lanjuti
Dikes Kab. Memfasilitasi kegiatan kajian dampak negatif keg. Pusk
Melakukan evaluasi secara berkala terhadap gangguan/dampak negatif

terhadap lingk, kemudian ditindaklanjuti
Menyususn program pembinaan tidak hanya kepada jaringan, tetapi juga

jejaring
Pembinaan juga dilakukan terhadap jejaring
Hasil pembinaan ditindaklanjuti secara bertahap sesuai kemampuan Pusk
Agar dilakukan pendokumentasikan baik terhadap jaringan maupun jejaring

Data dan informasi yang sudah diolah kemudian dievaluasi dan ditindaklanjuti
berdasarkan skala prioritas
Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja
Hasil monitoring dan evaluasi ditindak-lanjuti

Agar dibuat jadwal dalam program kebersihan lingkungan
Pelaksanaan kebersihan lingkungan harus terjadwal
Agar dibuatkan program kerja perawatan kendaraan roda empat dan roda dua
Agar dilakukan pemeliharaan kendaraan roda dua dan roda emapat secara
berkala
BAB.III. Peningkatan
Kab/ Kota : Lombok Timur

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung
jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap

upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-
forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK penanggung jawab mutu terdiri dari PJ UKM, UKP dan Admen serta ada
uraian tugas
ada bukti uraian tugas dan wewenang tetapi tanggung jawab penanggung
jawab mutu belum diuraikan
ada dokumen pedoman peningkatan mutu kinerja Puskesmas
ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu, dan ada lampiran panduan
mutu
Ada bukti komitmen bersama yang dituangkan secara tertulis
Belum ada rencana tahunan prog/keg perbaikan mutu Puskesmas
Belum ada Bukti pelaksanaan/ pembahasan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas
Belum ada pertemuan tinjauan manajemen dan belum ada hasil pertemuan
serta ekomendasi yang dihasilkann
Belum ada tindak lanjut dan evaluasi hasil pertemuan tinjauan manajemen,
karena belum dilakukan pertemuan
masih ada beberapa staf yang belum memahami tentang tugas dan kewajiban
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
Belum pernah dilakukan identifikasi pihak2 terkait yang terlibat dan berperan
aktif dalam peningkatan mutu
Tidak ada bukti Ide-ide dari pihak terkait karena tidak pernah melakukan rapat
koordinasi untuk membahas peningkatan mutu
Data kinerja (bulanan, tribulanan, tahunan) belum dianalisis secara optimal

untuk meningkatkan kinerja Puskesmas
ada SOP audit internal, ada tim audit internal, pernah melakukan audit, tetapi
pelaksanaan audit tidak berpedoman pada indikator yang sudah dibuat
ada bukti laporan dan hasil audit internal yang dilaporkan kepada pimpinan
pusk dan PJ upaya Puskesmas, tetapi laporan yang dibuat tidak menggunakan
indikator yang sudah dibuat
Baru sebagian tindak lanjut yang dilakukan yakni hanya sebagian program UKP
Belum ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten
ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja pusk, tetapi
asupan yang diuraikan dalam SOP hanya dari kotak saran
ada Bukti pelaksnaan SMD dan MMD tetapi belum dibuat kesimpulan tentang
kebutuhan masyarakat
ada bukti Analisis tetapi baru sebagian ditindak lanjuti
Ada SK penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas yang dikumpulkan dan
dianalisis secara periodik, tetapi belum terfokus pada indikator tertentu
(spesifik)
ada bukti adanya peningkatan kinerja pelayanan akibat upaya perbaikan mutu
dan kinerja tetapi terbatas pada program UKM
Ada SOP tindakan korektif, dibuat terstruktur dan langkah2nya dibuat lebih rinci
Ada SOP tindakan preventif, langkah2nya terstruktur dan dibuat lebih rinci
ada bukti analisa dan tindak lanjut dalam bentuk korektif dan preventif
ada Rencana kaji banding (kerangka acuan kaji banding), tetapi tujuan yang
ingin dicapai adalah hanya terkait akreditasi, bukan program unggulan tertentu
ada instrumen kaji banding
ada bukti pelaksanaan dan dokumen hasil kaji banding

ada Analisis hasil kaji banding sesuai instrumen
ada dokumen rencana tindak lanjut kaji banding
Sebagian besar permasalahan yang ditemukan dalam studi banding sudah

ditindak lanjuti
belum ada bukti hasil evaluasi, tindak lanjut dan manfaatnya

)
REKOMENDASI
Dalam SK manajemen mutu, harus dibuat juga penanggung-jawab UKM, UKP

dan Admen serta dibuatkan uraian tugas masing2
Membuat rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas baik prog UKP dan UKM
Ada pertemuan khusus untuk membahas pelaksanaan perbaikan mutu dan

kinerja Puskesmas, dibuatkan notulen hasil pembahasan dan absensi
Tim manajemen mutu yang sudah dibentuk agar melakukan pertemuan untuk
membahas upaya peningkatan mutu Puskesmas
Tim manajemen mutu yang sudah dibentuk agar melakukan pertemuan untuk
membahas upaya peningkatan mutu Puskesmas
Pimpinan, PJ upaya Pusk dan pelaksana kegiatan harus belajar untuk

memahami tugas dan kewajiban dalam meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas
Mmengidentifikasi pihak2 terkait yang terlibat/berperan dalam peningkatan

mutu
Perlu dilakukan rapat koordinasi dengan pihak2 terkait untuk membahas

peningkatan mutu dan kinerja Pusk
Melakukan analisis data (bulanan, tribulanan, tahunan) dan digunakan untuk

meningkatkan kinerja Puskesmas
Buatlah indikator yang lebih spesifik tetapi mempunyai dampak yg besar

terhadap peningkatan mutu pelayanan
Sebelum melakukan audit internal, pastikan indikator yang digunakan (lebih

spesifik)
melakukan tindak lanjut terhadap hasil audit internal secara bertahap dalam
upaya peningkatan mutu
Jika ada masalah yang tidak bisa diselesaikan oleh Puskesmas, bisa minta
bantuan Dinas Kesehatan atau lembaga/pihak lain yang berkompeten
Menyempurnakan SOP untuk mendapatkan asupan tidak hanya dari kotak saran
Membuat analisis dan kesimpulan yang lebih tajam tentang apa yang
dibutuhkan oleh masyarakat
asupan dari pengguna harus diidentifikasi dan dianalisis serta ditindaklajuti
Membuat indikator yang lebih spesifik tetapi mempunyai dampak yang besar
terhadap peningkatan mutu pelayanan
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja tidak terbatas pada program UKM,
tetapi juga UKP
Kaji banding tidak semata-mata ingin mempelajari proses akreditasi, tetapi yang
lebih penting adalah mempelajari keunggulan program2 tertentu
Hasil kaji banding dievaluasi, ditindaklanjuti secara bertahap sesuai
kemampuan sumber daya di Puskesmas
BAB.IV. Program Puskes
Surveior : dr. Sarminto, M.Kes.

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan

dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan
kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan
jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran
dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan UKM, instrumen (SOP) identifikasi,
Ada kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran

kegiatan UKM.
Ada catatan dan hasil analisis identifikasi kebutuhan kegiatan UKM , sebagai
masukan penyusunan kegiatan tetapi baru darib hasil SMD dan Keluhan
Ada SK. Rencana kegiatan UKM, rencana kegiatan UKM yg mengacu pada
pedoman tetapi belum memasukan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat . Ada dokumen ekternal Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan-2an kepada masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran.
Ada SOP dan ada bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas
program dan lintas sektor.Dokumen ekternal Pedoman penyelenggaraan UKM
dari Kemenkes.
Ada rencana kegiatan untuk tiap-2 UKM yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas, tetapi belum memasukan hasil analisa dari kebutuhan dan harapan
masyarakat
Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) dari masyarakat
thdp pelaksanaan program kegiatan UKM.
Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik (asupan), analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan balik.
Ada SOP pembahasan umpan balik, ada dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, tetapi belum ada hasil pembahasan dan tindak lanjut
pembahasan.
Ada bukti rencana pelaksanaan program kegiatan UKM , tetapi tidak ada
perbaikan berdasar hasil pembahasan
Belum ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.
Ada hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, Dokumen ekternal

perubahan regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan
program dari Kemenkes.
Ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif (melalui proses

PDSA/PDCA). Catatan: yang dimaksud inovasi adalah segala bentuk perbaikan
dalam mengatasi masalah melaluiproses PDSA/PDCA)
Ada bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat,

sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.
Ada rencana perbaikan inovatifpelasanaan tetapi belum dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi, tetapi belum dilakukan evaluasi dan hasil
evaluasi.
Ada jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
Ada data kepegawaian pelaksana- pelaksana UKM Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi.
Ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut ( ada bukti semua sesuai, tapi
berdasarkan telusur ada yg tidak sesuai)
Ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat

dan sasaran kegiatan UKM (materi yang disampaikan)
Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait (materi yang
disampaikan)
Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait (materi yang
disampaikan)
Belum ada bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas
UKM, dan lintas sektor terkait
Belum ada rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut hasil evaluasi.
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan masing- masing UKM Puskesmas.
Ada rencana kegiatan UKM, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan UKM, dan tindak lanjutnya.
Ada jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program

kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM dengan masyarakat, tetapi belum
menyinggung alur dan tahapan kegiatan
Ada hasil evaluasi terhadap akses, tetapi masih normatip terhadap

permasalahan rendahnya cakupan beberapa program.
Ada bukti tindak lanjut, tetapi sifatnya meningkatkan, sosialisai, advokasi,
sehingga belum sesuai akar permasalahan yang ada.
Belum ada bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian informasi

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu
atau tempat.
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat.
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor.
Ada hasil monitoring, tetapi sangat normatif yaitu semuanya tepat dan tidak
dibedakan antara monitoring dan evaluasi
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM, tetapi normatif semuanya tepat waktu dan tidak
dibedakan dengan monitoring
Belum ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada bukti pelaksanaan analisis masalah(akar masalah) dan hambatan, rencana

tindak lanjut.
Ada rencana tindak lanjut.

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut, tetapi belum semua kegiatan dan masih
normatif
Ada sebagian bukti evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
Ada SK. tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Ada Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Ada bukti analisis keluhan.
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.
Dokumen ekternal Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut, tapi masih normatif belum sesuai dengan
akar permasalahan yang ada .
Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.

n (PPBS)
REKOMENDASI
Semua masukan dan harapan dari sasaran harus dikumpulkan dan dilakukan
pemilihan prioritas
Masukan hasil analisa kebutuhan dan harapan masyarakat dalam menyusun
RUK atau rencana kegiatan UKM
Masukan hasil analisa kebutuhan dan harapan masyarakat dalam menyusun

RUK atau rencana kegiatan UKM yang telah ditetapkan Ka. Puskesmas.
Lakukan pembahasan dan catat hasilnya dan buat rekomendasinya hasil
pembahasan dan tindak lanjut pembahasan.
Buat perbaikan rencana kegiatan berdasarkan rekomendasi pembahasan tersebut diatas.
Laksanakan tindak lanjut dan evaluasi serta buat buktinya.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan tersebut dan sosialisasikan

hasil evaluasinya.
Lakukan evaluasi berdasarkan catatan pelaksana, sehingga hasilnya sesuai yang
ada.
Lakukan evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas UKM, dan
lintas sektor terkait
Buat rencana tindak lanjut, dan laksanakan tindak lanjut hasil evaluasi.
Ada jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program

kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM dengan masyarakat, tetapi belum
menyinggung alur dan tahapan kegiatan
Lakukan evaluasi terhadap akses, terhadap permasalahan rendahnya cakupan

untuk semua kegiatan berdasarkan permasalahan yg dihadapi pelaksana.
Laksanakan tindak lanjut, sesuai akar permasalahan yang ada berdasarkan
kendala yang ditemui oleh pelaksana kegiatan.
Lakukannya komunikasi dan buat bukti tentang penyampaian informasi waktu

dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau
tempat.
Laksanakan monitoring dengan menanyakan langsung kepada pelasana

sehingga hasilnya sesuai dengan yang ada dan bedakan antara monitoring dan
evaluasi
Laksanakan evaluasi dengan menanyakan langsung kepada pelasana sehingga

hasilnya sesuai dengan yang ada dan bedakan antara monitoring dan evaluasi
Lakukan tindak lanjut dan buat bukti hasil tindak lanjut hasil evaluasi.
Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk semua kegiatan dan sesuai akar
permasalahan yg ada.
Lengkapi bukti evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
Laksanaan tindak lanjut, sesuai dengan akar permasalahan yang ada .

BAB.V. Kepemimpinan dan Man


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai

dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program terkait.

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.
komunikasi kepada pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait,
dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan.
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. Dokumen
eksternal Pedoman penyelenggaraan UKM.
Ada SK penetapan Penanggung jawab UKM.
Ada hasil analisis kompetensi.
Ada rencana peningkatan kompetensi.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.
Ada kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas,
masih harus diperbaiki karena belum ada silabus & hanya untuk yang alih tugas,
blm petugas baru.
Ada SOP dan bukti pelaksanaan orientasi baru (laporan pelaksanaan orientasi),
tetapi masih sebatas laporan ganti pemegang program dan hanya laporan
pelaksanaan satu hari (sesuai kerangka acuan)
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (yg
ada hanya laporan bukan penilaian)
Ada tujuan, sasaran, tata nilai masing- masing UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada
pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
Ada sebagian hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai (sdh paham/mengerti dgn baik)
Ada bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab kepada pelaksana

(buku konsultasi)
Ada notulen pembinaan yang antara lain berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan,
dan tehnis pelaksanaan kegiatan
Ada bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
Ada bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang tujuan,
tahapan, jadual pelaksanaan kegiatan (hanya berupa pertemuan ODCF)
Ada sebagian buktii pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
(ODCF).
Ada bukti kesepakatan peran masing-masing yang diidentifikasi dan disepakati

melalui lokakarya mini
Belum ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan

kegiatan UKM.
Ada hasil analisis risiko.
Ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Ada rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
Ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Belum ada bukti pelaporan dan tindak lanjut , menurut keterangan belum
pernah terjadi, tetapi hasil telusur ada kejadian tetapi belum dibuat laporan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
Ada rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.
Ada SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
Ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta ( PMT untuk balita/Gizi).
Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap-tiap UKM.
Ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap- tiap UKM.
Ada RUK dan RPK dgn sumber dana yg jelas
Ada kerangka acuan kegiatan tiap- tiap UKM.
Ada jadwal kegiatan tiap-tiap UKM.
Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat.
Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran, tapi
tidak atau belum dibahas dlm penyusunan RUK
Ada RPK Puskesmas yg tetapi belum memasukan hasil kajian harapan dan
kebutuhan masyarakat
Belum semua jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan

masyarakat/sasaran.
Ada hasil monitoring
Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
Ada SOP pembahasan hasil monitoring, belum ada bukti pembahasan dan
rekomendasi hasil pembahasan.
Ada rencana kegiatan tetapi belum memasukan hasil pembahasan
Ada SOP perubahan rencana kegiatan.
Ada dokumentasi hasil monitoring, tetapi belum menunjukan monitor

terhadap pelaksanaan kegiatan yang telah mengalami perubahan ( yang ada
memonitor kegiatan yg tanpa perubahan).
Ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan tetapi belum ada hasil
pembahasan serta prosesnya.
Ada dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
Ada okumen uraian tugas pelaksana.
Isi dokumen uraian tugas terdiri dari tanggung jawab dan wewenang
Isi dokumen uraian tugas ada tugas pokok dan tugas integrasi
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas ke pemegang tugas
Ada bukti pendistribusian uraian tugas.
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.
Ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
Ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
Ada sebagian bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas, hasilnya semua
sesuai dan jika tidak sesuai biasanya tindak lanjutnya hanya berupa laksanakan
Ada sebagian bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas, biasanya hanya
laksanalkan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
uraian tugas.
Ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.
Belum ada uraian tugas yang direvisi.
Belum ada ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.
Ada uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.
Ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
Belum semua kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas
sektor.
Ada sebagian bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor,
tetapi tidak membahas atau menyepakati peran masing-2
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan

koordinasi program.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
Ada sebagian bukti pelaksanaan koordinasi.
Belum ada hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur-
prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM (semua pelayanan/ tindakan masing- masing UKM).
Ada panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian

dokumen eskternal.
Ada SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan

UKM Puskesmas. Hasil monitoring kepatuhan prosdur pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas dan ceklist (semua pelayanan/ tindakan masing-
masing UKM).
Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
Belum semua paham terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
Ada hasil monitoring.

Belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
Ada SK evaluasi kinerja UKM
Ada SOP evaluasi kinerja.
Belum semua paham terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
Ada SOP dan hasil evaluasi kinerja masing- masing UKM.
Belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
Puskesmas.
Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan monitoring
Ada hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring.
Ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
Ada bukti pelaksanaan kajian.
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Ada hasil penilaian kinerja.
Ada kerangka acuan, SOP penilaian kinerja dan bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
Ada bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Ada SK hak dan kewajiban sasaran.
Ada SOP dan bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (Kebijakan
ini sebaiknya masuk dalam peraturan internal yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2
Belum semua paham terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Ada sebagian bukti Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas.(observasi)
Belum ada bukti tindak lanjut, biasanya hanya ditegur secara lisan dan tidak ada
bukti
mas (KMPP).
REKOMENDASI
Buat kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yg lebih lengkap untuk yang alih tugas dan petugas baru serta ada silabus.
Buat laporan yang lebih lengkap sesuai kegiatan waktu orientasi dan sesuai
kerangka acuan.
Laksanakan evaluasi (penilaian) dan tindak lanjut( (penempatan/penugasan)

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut, berupa pre dan post test atau bisa
ditanyakan langsung waktu memberian penjelasan dan kemudian dilakukan
tindak lanjut sesuai hasilnya evaluasi
Lakukan komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang tujuan,
tahapan, jadual pelaksanaan kegiatan (bisa denagan leaflet, papan informasi
dan media komunikasi lainnya)
Lengkapi bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

( dengan notulen yang lengkap kalau perlu dibahas tersendiri)
Lakukan evaluasidan buat bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Buat laporan jika terjadi resiko dan lakukan tindak lanjut ( meskipun tidak terjadi /nihil)
Masukan hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
dlm penyusunan RUK
Buat RPK Puskesmas yg memasukan hasil kajian harapan dan kebutuhan

masyarakat
Buat jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.
Lakukan pembahasan dan buat ada bukti pembahasan dan rekomendasi hasil
pembahasan.
Buat hasil penyesuaian rencana sesuai atau memasukan hasil pembahasan
Lengkapi dokumentasi hasil monitoring termasuk perubahan kegiatan yg sesuai

dengan hasil pembahasan .
Lengkapi dokumentasi proses dan hasil pembahasan.

Lengkapi bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas, hasilnya sesuai dgn
pemantauan dan jika tidak dilaksanakan lakukan analisis.
Lengkapi bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas, bisa bentuk surat teguran
baik lisan maupun tertulis.
Lakukan dan buat uraian tugas yang direvisi sesuai hasil kajian
Buat dan tetapkan uraian tugas yang baru sesuai hasil kajian.
Buat kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
sesuai yang telah disepakati.
Ada sebagian bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor,
tetapi tidak membahas atau menyepakati peran masing-2
Lengkapi bukti pelaksanaan koordinasi.
Lakukan evaluasi dan buat bukti hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Lakukan sosiualisasi terus menerus terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring.
Lengkapi hasil monitoring.
Laksanakan evaluasi dan buat bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Lakukan sosialisasi terus menerus terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.

Lakukan sosialisasi yng terus menerus
Lengkapi bukti pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas ( leaflet, poster)
Buat bukti tindak lanjut, biasanya hanya ditegur secara lisan dan tidak ada bukti
( berita acar teguran, surat peringatan dsb)
BAB. VI. Sasaran

KRITERIA 6.1.1. ELEMEN PENILAIAN

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
evaluasi kegiatan kaji banding.
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM (SK UKM)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti
proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen).
Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, namun blm sesuai

antara judul dan isi.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
Belum semua paham terhadap kebijakan dan tata nilai, khususnya pemahaman
oleh pelaksana program.
Ada rencana perbaikan kinerja, tindak lanjut (tetapi masih kurang spesifik dan
belum dibahas dalam tim mutu, belum ada bukti pembahasannya)
Ada bukti i inovasi program kegiatan UKM (melalui proses PDSA/PDCA) atas
masukan pelaksana, lintas program, tetapi belum terlihat dari lintas sektor
(bentuknya hanya berupa foto)
Ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.

Ada indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
Ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
Ada sebagian rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring, tapi

belum focus pada akar permasalahan serta tanpa dukungan data awal
Ada sebagian bukti pelaksanaan perbaikan kinerja (hanya berupa foto kegiatan)
Ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring & evaluasi kinerja yg melibatkan

Ada sebagian saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor ( program
ODF dan sanitasi sekolah)
Ada sebagian bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja

(ODF dan Sanitasi sekolah)
Belum ada bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja (ada

tapi hanya foto pertemuan)
Ada panduan dan instrumen survai, bukti pelaksanaan survai untk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat , LSM dan atau sasaran.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan dgn tokoh masyarakat, LSM, sasaran
kegiatan UKM untuk memperoleh masukan, tetapi yang dibahas visi, misi dan
nilai dasar, bukan terkait dgn perebaikan kinerja.
Belum ada bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja ,

rencana (POA), perbaikan program kegiatan UKM tokoh masyarakat, LSM dan
atau sasaran
Belum ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, hanya foto
tapi tidak jelas dlm rangka prbaikan kinerja
Ada SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
Ada sebagian dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Ada sebagian bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan
lintas sektor.
Ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas tapi blm terintegrasi
dgn RUK dan RPK
Ada Instrumen kaji pertanyaan terbuka , untuk semua program dan tidak
terfokus.
Ada sebagian laporan pelaksanaan kaji banding dengan membandingkan

cakupan semua program.
Ada sebagian rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar

hasil kaji banding
Belum ada laporan pelaksanaan perbaikan .

Belum ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Belum ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi yg terus menerus terutama kebijakan, teradap pelaksana
Laksanakan tindak lanjut dengan melakukan analisis yg lebih spesifik, sehingga

dpt ditemukan akar masalahnya dan dapat ditindak lanjuti serta merupakan
bagian terintegrasi dengan perencanaan mutu.
Lengkapi untuk semua program UKM bukti-bukti inovasi program kegiatan

UKM (melalui proses PDSA/PDCA) terutama dengan melibatkan masukan dari
lintas sektor.
Lengkapi rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring untuk semua
program dan dilengkapi data awal (prosesnya dari laporan masing-2 pelaksana)
Lengkapi dan buat bukti pelaksanaan perbaikan kinerja ( bukan hanya foto, tapi
dapat berupa misalnya hasil pertemuan/ notulen pembahasan )
Lengkapi bukti-bukti untuk program UKM saran inovatif dari lintas program
dan lintas sektor.
Lengkapi untuk semua program UKM bukti keterlibatan dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja.
Buat bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja .

Lakukan pertemuan membahas tentang perbaikan kinerja dengan dibuat notulen
yang lebih lengkap terkait dengan peningkatan kinerja, bukan hanya satu baris.
Lakukan penyusunan rencana perbaikan kinerja , rencana (POA), perbaikan

program kegiatan UKM dengan melibatkan tokoh masyarakat, LSM dan atau
sasaran dan tercantum dalam notulen lokmin bulanan/triwulan
Libatkan masyarakat pelaksanaan perbaikan kinerj, buat bukti (bisaberupa
notulen pertemuan, foto, laporan )
Lengkapi dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Lengkapi bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke sasaran, lintas program

dan lintas sektor hasil
Buat rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas dan integrasi dgn
RUK dan RPK
Lengkapi Instrumen kaji banding, lakukan pembahasan bersama, sehingga

tersusun lebih spesifik sesuai kebutuhan.
Lengkapi laporan pelaksanaan kaji banding,lakukan analisis, pilih program-2

unggulan di daerah kaji banding.
Lengkapi rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil

kaji banding untuk semua program dengan mefokuskan kegiatan yang berhasil
didaerah kaji banding
Laksanakan dan buat laporan pelaksanaan perbaikan.

Lakukan evaluasi dan buat hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Lakukan dan buat hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
banding.
BAB.VII. Layanan Klinis
Surveior : dr. Ketut Sura

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di
tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

oleh petugas selama proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang
pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai

dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam informed
consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien gawat darurat (emergensi)
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan
dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP

rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas Tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran
Sudah tersedia bagan alur pendaftaran
Hasil wawancara sudah sebagian besar petugas paham dg prosedur yang dibuat
( sudsah ada sosialisasi kepada semua petugas)
Sudah dilakukan penilaian seberapa jauh pasien paham ( wawancara dg
pasien,sebagian paham)
Panduan/prosedur survey pelanggann dan sudah dilaksanakan survey thd tingkat
kepuasan pasien ( sudah ada hasil survey ),Ada Kerangka Acuan yang
dibuat shg arah kegiatan jelas (hasil sudah dianalisis).
Rekomendasi hasil survey sudah dibuat rencana tindak lanjutnya tapi hanya normatif
( belum ada ukuran yang jelas.
sudah dilakukan identifikasi pasien untuk menghindari pasien tertukar
( menghindari kesalahan identitas),ada masker untk pasien menular,pemisahan
loket untuk mempercepat pelayanan,dll.
sudah tersedia berbagai media (Pengumuman,leaflet,bener alur,info

rujukan).Penempatan media dan ukuran tulisan sudah memadai
Belum ada evaluasi pada pasien terhadap pemahanan informasi yang tgersedia
Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, penempatan Media sdh
memperhatikan,tempat stategis,tulisan rapi shg menarik untuk dibaca.
Ada Kotak saran,SMS Center ada catatan hasil masukan dibukukan termasuk
tanggapan yang telah diberikan terdokukemtasi dengan baik.
Sudah ada bener informasi tentang sarana rujukan lengkap dengan nomor telp.
Sudah tersedia Informasi tentang sarana rujuklan ( Ada dibuat IKS dengan sarana
rujuka).
Sudah ada penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban dalam bentuk bener
ditempatkan pada tempat strategis dan ada penyampaian lewat pengeras suara dg
waktu yang rutin ( berkala).
Sudah ada penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban dalam bentuk berbagai
methode.
Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi selain bener juga dengan

menggunakan pengeras suara yang disampaikan secara berkala.
pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti pelatihan.
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap

persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Hasil simulasi yang dilakukan petugas cukup ramah dan responsif

Ada SOP koordinasi dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaannya antara lain tentang
penyampaian berkas RM ( diantar ke poli oleh petugas Pendaftaran dan dikembalikan
ke RM sesuai SOP).
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,
leaflet, poster dan audio ). Dokumentasi dalam bentuk foto -foto kegiatan).
Sudah ada SOPdan bagan alur pelayanan pasien yang dibuat puskesmas dan
sudah terlaksana dengan baik
Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada pasien ( ada bener
dan juga penyampaian oleh petugas saat pendaftaran).
Ada Papan ( bener ) di depan puskesmas dan juga telah ada SK tentang jenis layanan
puskesmas
Sudah ada perjanjian kerjasama dengan beberapa Sarana RS untuk kegiatan bidang
rujukan pasien.
Ada hasil identifikasi hambatan, dan dokumentasi pertemuannya.
Sudah ada upaya yang dilaksanakan ( keselutin bahasa dan hambatan lain ) ada CS dan
kruk untuk pasien dipable,pemisahan loket layanan untuk hamabatan terhadap lama
menunggu
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan
( Misal ada pemishanan loket atau menyiapkan costumer servis dan untuk pasien
yang dipable disiapkan kruk /kursi roda).
Sudah ada SOP pengkajian awal klinis (screening) dan sudah dilaksanakan.
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang

memberikan pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan
yang lain
Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk
tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan
penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang tidak perlu
Sudah dilakukan pertemuan tentang kelengkapan pengisian informasi yang harus ada
pada rekam medis( hasil wawancara semua staf paham tentang tujuan kegiatan
pengkajian)
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian ( audit RM ternyata sebagian tidak lengkap )
Wujud pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada
petugas/unit terkait belum terdokumentasi
Sudah ada SOP Triase ,sudah dilakukan,hampir semua staf IGD sudah bisa
melakukan kegiatan triase ( Puskesmas sudah mem buat pedoman
penyelenggaraan IGD ,memuat mulai Organisasi sd proses layanan )
Belum ada pelatihan petugas tentang pengangan Darurat ( hasil wawancara belum
semua prinsip pelayanan di IGD ).
Alur pelayanan darurat sudah ada ( prioritas layanan sudah terlaksana )
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
Sudah ada susunan tim antar profesi , tapi uraian tugasnya belum jelas dan
belum tercermin pada RM.
SOP pendelegasian wewenang klinis

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, jika tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi syarat ( form pendelegasian wewenang
sudah dilengkapi dg jenis kewenangan yang diberikan ).
Ruangan sudah dilengkapi dg Daftar inventaris peralatan klinis ( Standar

peralatan klinis di Puskesmas mengacu permenkes No.75 ).
Ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu

disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat ( bukti implentasi belum ada)
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin keamanan
peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan
yang disposable.
Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana layanan.

SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
Belum semua petugas memahami thd pelaksanaan layanan sesuai SOP dan Kebijkan
yang dibuat
Belum ada evaluasi yang dilaksanakan ( belum ada audit klinis yang
dilaksanakan ).
idem
idem
Sudah ada keterlibatan pasien ( bukti ada Inform consent dalam RM pada pasien
dengan tindakan ).
RM Tidak lengkap ( belum semua petugas mengisi RM)

Sudah ada kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan
rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya

memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan pendekatan tim ( kelengkapan
RM yang menggambarkan keterpaduan belum terdokumentasi )
Pengisisin RM tidak lengkap
Hampir semua RM dg tindakan sudah melengkapui inform consent senagai bentuk

keterlibatan pasien dalam pengampilan keputusan layanan
Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, dan formulir informed consent
Kebijakan, panduan dan SOP informed consent
Isi form Inform consent lengkap sesuai format yang ada ( catatan tindakan yang
diinformkan).
Sudah ada tapi RTL belum dibuat.
Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan kriteria
rujukan)
Bukti rujukan pasien (Jenis rujukan sudah sesuai dengan kriteria rujukan) dan disertai
resume klinis.
SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan
Sudah terlaksana denga baik ( ada buku catatan ).

Sudah ada pengisian inform konsent pada setiap pasien yang dirujuk.
Format rujukan sudah memuat lengkap termasuk alasan merujuk,tujuan,dll
Ada Kerjamsa rujukan dg RS ( Bukti IKS ada)
Form Rujukan sudah diisi secara lengkap ( hasil audit RM ).

Idem
Idem
Idem
Pelaksanaan rujukan ditemani petugas,petugas yang mendamping rujukan

mendokumentasikan hasil monitoring selama perjalanan rujukan.
Ada kebijakan/panduan rujukan yang mengatakan persyaratan kompetensi untuk

petugas klinis yang mendampingi selama proses rujukan,sudah terlaksana
(diimplenetasikan)
Ada PPK yang sdh dibuat (SK kebijkan tentang PPK sudah dibuat dan dipedomani ).
PPK yang dibuat berdasarkan acuan ( KMK No.514/tahun 2016 )
Hasil audit RM ternyata banyak RM yang kurang lengkap.
Idem
Sudah ada dokumentasi yang ditulis di Rmtapi kurang lengkap
Tidak ada rekaman dalam RM
Idem
Ada pengisian Inform konsent sebagai bukti kleterlibatan pasien/keluarga thd tindakan
yang dilakukan
Sudah dibuat Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa

ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko tinggi
Ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien
gawat darurat ( SK Kepala Puskesmas ,Tentang Penanganan kasus Darurat).
Ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien
berisiko Tinggi ( SK Kepala Puskesmas ,tentang penanganan pasien Resiko
tinggi).
TDD ( Karena puskesmas sudah ada Layanan IGD 24 Jam).
Sudah ada Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan
penanganan pasien berisiko tinggi Belum semua staf paham tentang kewaspadaan
universal )
Ada Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena
Hasil simulasi petugas memasang IV line baik
Sudah ada SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis yang dibuat.
Ada pemantauan dan penilaian yang dilakukan tapi belum berdasar acuan yang jelas
( KA belum ada).
Ada data hasil pemantauan dan penilaian yang dilakukan ,tapi belum dianalisis.
Ada analisis tapi belum tuntas sampe rekomendasi
RTL masih normatif ( tidak bisa diukur keberhasilannya)
Ada Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan
keluhan.
Ada SOP untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan.
Ada dokumentasi tapi tidak lengkap
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman

pelayanan kinis memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan.SOP-
SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan
Ada pendokumentasian dalam RM

Ada Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan
Ada Inform consent sebagai bukti kegiatan
Sudah termuat dalam inform konsen yang ditantangani
Ada di form inform konsen yang telah ditandatangani
Ada SK Kebijkan yang dibuat ( SK Kepala Puskesmas ,tentang jenis jenis

sedasi/anasthesia Lokal )
Ada SK Kebijkan yang dibuat ( SK Kepala Puskesmas ,tentang Tenaga yang

memberikan sedasi/anasthesia Lokal )
Ada Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
Ada catatan dalam RM tapi tidak lengkap
Hanya sebagian kecil ada catatan di RM
Ada kajian tapi sangat minum ( Catatn dalam RM tidak detail)
Catatan tidak lengkap
Ada bukti pengisian Inform konsen ( Inform konsen memuat

resiko,manfaat,komplikasi )
Pengisian IC lengkap pada RM
ada SOP pembedahan
ada dokumentasi monitoring tapi tidak lengkap
Catatan dalam RM tentang pelaksanaan KIE sangat minim
Belum ada Pedoman
Tidak ada dokumentasi dalam RM
Belum ada kegiatan yang dilakukan
Sudah dibuat pedoman pelayanan makanan/nutrisi yang memuat tentang jadwal

pemeberian makan
Sudah dibuat catatan ( oder makanan ) sesuai intruksi dokter ( petugas gizi ikut visit
dokter)
Pesanan makanan sudah mengikuti intruksi dokter yang memperhatikan status gizi
pasien
Penyiapan makan untuk pasien BPJS dengan IKS antara Puskesmas dg Dinkes,pasien
umum disiapkan oleh keluarga atas pengawasan petugas sebelum sampe ke pasien.
Sudah dilakukan ( ada catatan di form RM )
Untuk penyiapan makanan dilakukan oleh Rekanan ( khusu BPJS) dan keluarga
untuk pasien umum, tetap diawasi oleh petugas puskesmas.
Puskesmas tidak melakukan penyimpanan,hanya mengawasi saja
Sudah ada jadwal dan diperhatikan oleh petugas
Terkait status gizi ,Catatankajiannya tidak lengkap

Sudah ada IKS dengan pihak lain tentang penyipanan makanan pasien untuk rawat inap
Belum ada folow up yang dilakukan
Belum ada catatan di form RM
Sudah dibuat pedoman yang memuat mekanisme pemulangan termasuk kriteria

pemulangan dan penanggung jawabnya
Idem
Idem
Idem
Idem
Sudah di muat dalam pedomanpelaksanaan rawat inap
Belum pernah ada evaluasi yang dilakukan

Sda
Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien ( kebutuhan

tranfortasi,petugas pendamping rujukan,dll),tidak terdokumentasi dengan baik
Belum pernah diberi kesempatan kepada pasien tentang pemilihahn alternatif sarana
rujukan ( Transfortasi atau petugas penbdfamping selama rujukan
Sudah dibuat ketentuan tentang proses rujukan pasien
Sudah dilakukan ( Inform consent sdh dibaut sebelum proses rujukan dilakukan
LKPP).
REKOMENDASI
Agar dilakukan pertemuan untuk membahas hasil survey ( pelaksanaan

pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan
tindak lanjut yang meliputi : Jenis kegiatan,tujuan,sasaran,waktu
pelaksanaan,dana ,waktu pelaksanaan, penanggung jawab,dll ,shg bisa diukur
keberhasilannya.
Agar dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

( dokumentasikan hasilnya).
Agar bukti implementasi koordinasi nampak dalam catatan RM ( SOAP agar dilengkapi
lagi).
Agar ada dokumentasi pada RM, ada catatan dari semua petugas
( perawat,dokter,petugas lain ) mencatat hasil kajiannya dalam rekam medis )
Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang

melayanai di gawat darurat
Tim mohon dilengkapi dengan profesi yang lain ( bukan hanya dokter dan perawat saja)
ditambihan kasus kasus yang memerlukan kerja tin
Agar dibuat jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi, dokumentasikan bukti

pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
Agar bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.bukti pengecekan
peralatan yang telah disterilisasi. bukti monitoring penggunaan peralatan
disposable didokumentasikan dengan baik.
Agar didokumentasikan bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan

prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu ( Agar semua
petugas meng implementasikan ,tercermin dalam catatan RM).
Agar dilakukan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Agar dilengkapi SOAP pada rekam medis ( seuaikan dg PPK )

bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim ( Dokumen RM harus
menggambarkan adanya layanan terpadu)
Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam
rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis

yang terkait dalam rekam medis
Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien

Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti edukasi pasien ttg
efek samping dan risiko pengobatan
Dokumentasi SOAP pada rekam medis
Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
Tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan informed
consent)
Agar dilakukan audit klinis untuk melihat tingkat kepatuhan petugas thd PPK
(compliance thd PPK ).
Agar dilengkapi SOAP dalam dokumen RM ( data objektif bukan hanya Tensi,nadi,hasil
pemeriksaan fisik juga dicantumkan yang mendukung diagnosa )
Bukti dokumentasi SOAPdan semua tindakan pada rekam medis harus dilengkapi.
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana

layanan, dan pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
Agar dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan ( Buat KA sehingga kegiatan lebih terarah ).
Agar ada pengumpulan data hasil pengumpulan indikator ( lakukan analisis untuk
rekomendasi perbaikan (PDCA).
Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis
( RTL harus jelas bisa diukur minimal berisi : Kegiatn,tujuan,sasaran,waktu
pelaksanaan,penanggung jawab)
Agar dilengkapi buku log sebagai bukti penangan keluhan.
Agar dilengkapi buku log keluhan dan RTLnya.

Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis
Lengkapi bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum

dilakukan pembedahan
Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan
bedah
Lengkapi catatan rekam medis berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah pembedahan
Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan

pasien/keluarga (agar dilengkapi).
Agar puskesmas mebuat pedoman/materi penyluhan yang dikaitkan dengan

penyakit,penggunaan obat,PHBS maupun yang lainnya.
Agar metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan

keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca )
Agar dilakukan i evaluasi thd efektivitas penyampaian

informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien ( cek pemahaman pasien ).
Agar puskemas membuat prosedur baku tentang penyiapan makan shg ada
jaminan keamaman datri resiko kontaminasi.
Agar transfer makanan memperhatikan keamanan dari resiko kontaminasi

( awasi kemasan makanan oleh Rekanan maupun oleh keluarga)
Agar kajian status gizi pasien dilengkapi.
Agar dilakukan follow up ( dipantau hasil asuhan gizi )
Idem
Agar puskesmas melakukan evaluasi kepada pasien apakah semua informasi
yang diberikan telah difahami oleh pasien.
Sda
Agar didokumnentasikan hasil identifikasi kebutihan pilihan pasien thd sarana

( alat trnsfortasi,petugas pengantar,atau lainnya).
Agar puskesmas menawarkan alternatif pilihan kepada pasien thd fasilitas

rujukan pada pasien.,
BAB.VIII. Manajemen Pen


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di
luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan
yang urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis
untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di
dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium
luar harus mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian
mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai
dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari

dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat dibandingkan dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan
obat dengan persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya

pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam

rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

tepat waktu menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung

jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap
dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang
yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-
review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode
tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas
terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap
pasien dengan metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian
dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan
dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Jumlah
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis jienis pemeriksaan lab sudah tersedia
( SK No.52/B.8/SK/PK-MTB/I/2017,tanggal :28 Januari 2017 ).
Ada Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan,

jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola ketenagaan
Sudah ada pemenuhan persyaratan kompetensi ( profil kepegawaian petugas
laboratorium sudah memenuhi persyaratan ).
Sudah ada ketentuan yang dibuat ( interperetasi hasil dibuat oleh petugas lab)
Sudah ditetapkan Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen
( sdh dimuat dalam pedoman yg dibuat oleh puskesmas ).
Sudah ada SOP-SOP pemeriksaan laboratorium lengkap sesuai jenis
pemeriksaan.
Sudah dilakukan evaluasi tentang kepatuhan petugas ( CR) 80 %

Sudah ada catatan yang dilakukan dalam upaya melakukan pemantauan hasil tapi
belum dilakukan analisis dan RTL.
Sudah ada Kebijakan pelayanan lab.diluar jam kerja ( dimuat dalam pedoman
penyelenggaraan Lab).
Sudah ada Kebijakan pelayanan lab ( dimuat dalam pedoman pelayanan lab ).
Ada Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas
Sudah dilakukan pemantauan thd penggunaan APD dan Pelaksanaan SOP ( hasil
CR 100 % ).
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan laboratorium ( limbah cair septik tank,Limbah padat
dilakukan IKS dg PT Artha Mas Sentosa ).
Ada SOP pengelolaan reagen

Belum pernah dilakukan
Ada Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian hasil ( Sudah dimuat
dalam pedoman ).
Sdh ada kebijkana tentang penyerahan hasil Lab cito ( Dimuat dalam pedoman ).
Ada catatan yang dibuat tapi belum pernah dilakukan pengolahan data thd waktu
pelaporan hasil ( belum dianalisis).
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis ( sudah ada
dokumen pertemuan yang membahas ttg lab kritis ).
Ada panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat
nilai ambang kritis untuk tiap tes
Ada Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,

memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
Ada Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut pada rekam medis
Sudah ada dilakukan monitoring dan pelaporan lengkap,tapi belum analisis dari
laporan
Sudah ada Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia ( Sudah termuat dalam pedoman).
Ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) sudah tercantum dalam
pedoman.
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Sudah ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, agar dapat memberikan
hasil yang akurat.
Ada pelabelan yang dilakukan thd reagen yang tersedia ( hasil pengamatan di ruang
Lab)
Ada Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium ( Tertera dalam pedoman)
Ada bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai ( hasil audit
RM ).
TDD ( tidak ada pemeriksaan oleh lab Luar )
Sudah pernah ada evaluasi ( perubahan standart nilai normal terbit SK Baru )
Ada Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian

mutu laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME )
Ada tapi hanya beberapa alat ( belum semua alat lab yang dikalibrasi )
Ada dokumen yang tersedia,Cuma 1 peralatan saja
Belum dilakukantindakan perbaikan ( tidak ada dokumen )

Pernah 5 tahun yang ,sudah ada upaya bersurat ke Lab propinsi tapi ditolak karena
alasan tidak ada fasilitas untuk kalibrasi
Sudah ada bukti kerjasama dengan puskesmas lain ( pusk terara ) untuk
mengantisipasi bila lab tidak bisa dikerjakan shg layanan bagi pasien tidak
terhambat /berkesinambungan.
Dilakukan PMI ( hasil wawancara, petugas paham tentang PMI) tapi tidak ada bukti
pelaksanaan.
Sudah ada rencana program tapi belum dapat dilaksanakan dg berbagai kendala
Ada dokumen Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program keselamatan/keamanan laboratorium
Belum ada dokumentasi pelaksanaan kegiatan program keselamatan
Ada Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Ada hasil identifikasi Resiko dan telah ada register resiko yang dibuat oleh
petugas lab,tapi belum lengkap sesuai hazard dan meliputi semua sasaran
resikoo
Pernah ada kegiatan pemadaman kebakaran dg menyertakan petugas lab.
TDD ( Petugas lab belum pernah memeriksa alat baru ).
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk

menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.SOP penilaian dan
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat ( SK No.58/B.9/SK/PKM-
MTB/I/2017,tanggal :26Jan 2017).
Sudah ada SOP-SOP penyediaan dan penggunaan obat

Sudah ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok minimal mencapai
batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang harus dilakukan)
Sudah ada ketentuan yang dibuat tentang penyediaan obat untuk pelayanan 24
jam .
Sudah ada tersedia formularium obat ( lengkapi dg kebijakannya).
Ada hasil evaluasi yang dilakukan ( tingkat pemenuhan 92,68 %)

Ada bkegiatan evaluasi ,dgh hasil tingkat ketaatan penulisan dokter thd formularium
100 %
Sudah ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan

tentang siapa saja petugas yang berhak memberi resep
Sudah ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang
petugas yang berhak menyediakan obat
Sudah ada Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan
tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas
yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus
Sudah ada Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
Sudah ada Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang

larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat
yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut puskesmas thd hasil
pengawasan ( Rekomendasi dari dinas sudah ditindaka lanjuti ).
Ada Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang

berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan narkotika
Sudah ada ketentuan yang dimuat dalam pedoman yang telah di SK kan oleh
kepala puskesmas.
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika ( ada

bukti pelaporan khusus psikotropikan dan Narkotika).
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan

penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat
Cek gudang bagus ( memenuhi syarat,monitor suhu,dll).

Dilakukan Pelabelan ( tapi dilaksanakan dg kertas yang bersifat darurat /belum plastik
kemasan yang permanen)
Sdh terlaksanan tapi kurang lengkap ( hasil pengamatan)
Sdh terlaksanan tapi belum lengkap ( hasil pengamatan)
Sdh terlaksanan tapi infonya belum lengkap ( hasil pengamatan)

Ada Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak
Sudah ada SOP ( mekanisme )penangnan obat daluwarsa dan bukti pengembalian
/pemusnahan.
SOP pelaporan efek samping obat (sudah realisasi laporan belum ada
dokumentasi ).
Belum semua terdokumentasi dengan lengkap.
Agar dilengkapi Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat

ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD ( buat
Alur ).
Ada catatan yang dibuat dalam RM ( diberikan lingkaran merah)
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC ( agar
dilengkapi alurnya )
Sudah ada mekanisme yang dibuat tapi belum terlaksana dengan baik
Belum ada SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden
kesalahan pemberian obat.
Ada kegiatanpencatatan tapi tidak dikelola dg baik ( harus berkoordinasi dengan tim
PMPK )
Ada penyiapan obat emergency tapi Pengemasan obat emergency perlu

perlakuan khusus ( sudah tersedia dalam kotak khusus dengan persediaan
obatnya)
Ada Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan

dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring, dan penggantian obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar
obat emergensi di unit pelayanan
Belum ada dokumentasi dg baik
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Sudah ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

yang digunakan
Sudah ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang digunakan
Ada Keputusan tentang pembakuan singkatan,tapi belum lengkap
Sudah Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan
akses terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam medis
Sudah dibuat Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan yang
boleh mengakses
Sudah Tersedia akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan

Sudah ada kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan
bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan
Sudah ada Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi

ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode
identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah)
Sudah ada kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya memuat

tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Sudah ada kebijakan pengelolaan rekam medisyang didalamnya berisi tentang

ketentuan penyimpanan rekam medis,dan retensi RM.
Sudah ada kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang

ketentuan tentang isi rekam medis
Belum pernah dilakukan evaluasi yang pernah dilakukan
Sudah ada SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
Program/jadual pemantauan fisik lingkungan puskesmas. SOP pemantauan fisik

lingkungan puskesmas
Belum ada Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana. SOP pemantauan

Ada sarana penanggulangan kebakaran. SOP penanggulangan kebakaran ( ada APAR ).
Sudah ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan

peralatanbelum dilengkapi range waktu nya.
Ada kegiatan pemantauan, pemeliharaan alat,perbaikan tapi belum disemua unit ada
dokum,entasi.
Belum ada RTL thd hasil pemantauan
Sudah ada SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Sudad ada SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas,tapi tidak lengkap
Ada ditetapkan SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik

Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
( belum lengkap)
Belum ada pelaksanaan evaluasi thd pelaksanaan

Sudah ada Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya
berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.SOP
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus
Sudah ada Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

Sudah ada dokumen yang tersedia tapi banyak tidak diisi secara berkelanjutan
Belum ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan dan sudah ada bukti
pelaksanaan ( posedur penerimaan alat baru yang lengkap dengan uji fungsi dan
orientasi petugas bila dapat bantuan/droping alat baru ).
Sudah ada Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas ( belum ruangan

dilengkapi KIR ).
Sudah ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi.

Belum semua peralatan dilengkapi dengan Rencana/Jadual pengendalian alat,
testing, dan perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Beluma semua ruangan Ada bukti hasil pemantauan disetiap ruangan

Belum ada Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian
dan perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak
Sudah ada Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis ( standart yang digunakan adalah permenkes 75 tahun 20014 )
Ada Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP proses kredensial),pelaksanaan nya
belum rutin/secara berkala
Ada Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
Ada Rencana pengembangan/peningkatan kompetensi staf klinis ( termuat di DIPA
tahun 2018)
SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
( SKP individu ada tapi evaluasi secara menyeluruh belum ada )
Belum ada analisis hasil penilaian SKP
Dokumentasi belum lengkap
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
Belum ada
Belum ada evaluasi
Arsip sertifikat pelatihan dikumpulkan belum semua pegawai berkasnya lengkap
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
Ada SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga

kesehatan belum memuat persyaratan komptensi.
Hasil Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah juga mengatur pemberian
kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena
tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan bagaimana proses
penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan
Belum pernah ada evaluasi tentang tupoksi

MPLK).
REKOMENDASI
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

Agar dilakukan monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah
Agar dilakukan analisis data untuk mengetahui sberapa besar ketepatan waktu
melaporkan hasil lab sesuai dg standar yang telah ditetapkan.
Agar dilakukan analisis dari hasil monitoring,shg dilakukan modifikasi bila

diperlukan untuk meningkatkan mutu layanan.
Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen ( harusnya semua alat lab
dilakukan kalibrasi ).
Agar dilakukan kalibrasi dan dokumentasikan bukti-bukti catatan/dokumentasi

pelaksanaan kalibrasi atau validasi ( harusnya semua jenis alat yang memerlukan
kalibrasi,dilakukan kalibrasi ).
Agar dilakukan perbaikan dan dokumentasikan bukti pelaksanaan perbaikan

Agar dilakukan kegiatan PME dalam upaya meningkatkan mutu hasil lab baik dg cara
cross chek dg lab rujukan atau oleh pihak luar.
Agar didokumentasikanhasil pelaksanaan kegiatan PMI
Agar petugas lab melaksanakan program keselamatan dg berkoordinasi dengan

tim Peningkatan mutu dan keselamatan pasien puskesmas yang ada.
Program yang dibuat harus sinkrom dg program puskesmas secara menyeluruh

( Kaitkan dengan yang dibuat tim mutu )
Agar lengkapi bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelayanan lab
Agar dilengkapi idnetifikasi resiko sesuai hazard dan sasaran resikonya ( resiko pada
petugas teknis,petugas non teknis,lingkungan/peralatan,finansial risk atau lainnya ) dan
sesuaikan dg hazard yang ada ( kimia,biologi,fisik ).
Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru
atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru
Agar pengemasan obat dg plastik khusus untuk menghindari label obat hilang
Agar laporan dilengkapi dengan analisis ( grading resiko).
Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
Agar dilengkapi catatan ( Register insident )

Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD
Lengkapi alur pelaporan bila terjadi insident ( meliputi cara identifikasi)
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Koordinasi dengan Tim Mutu ttg mekanisme penangnan dan pelaporannya

Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC
( koordinasikan dg tim Peningkatan mutu dan keselamatan pasien/PMPK ).
Agar pengelolaan obat emergency dilakukan sesuai SOP ( Tempat khusus,persyaratan

jumlah dipenuhi,segel,label,dan monitoring )
bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi

Agar petugas melengkapi daftar singkatan ( ingat nama obat tidak boleh ada singkatan
terkecuali yang berlaku umum)
Agar dilakukan evakuasi dan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak lanjut penilaian
Agar form pemantauan dilengkapi dengan jadwal yang disesuaikan dg kebutuhan

ruangan dan dilakukan kegiatan pemantauan kondisi fisik secara rutin ( perhatikan
kwalitas hasil pelaksanaannya ).shg ruangan/lingkungan tetap terjaga ( 5 R terpenuhi ).
Agar dilakukan pemantauan dan lengkapi bukti pelaksanaan pemantauan sistem

utilitas/prasarana
Jadwal pemantauan dilengkapi dengan range waktu sesuai jenis kegiatan
pemeliharaan.
Agar Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan sesuai

prosedur disemua unit dan terdokumentasi dg baik.
Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan dan buat

RTLnya.
Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.Bukti pemantauan terhadap

pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. Bukti pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Agar rencana yang dibuat sesuai templete dan ada skema waktu ( Time scedulenya)
Agar rencana yang dibuat sesuai templete dan ada skema waktu ( Time scedulenya)
Agar dilakukan evaluasi dan dokumentasi bukti pelaksanaan program.Bukti
monitoring, evaluasi dan lengkapi dg tindak lanjutnya.
Agar dilengkapi bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Agar dibuat mekanisme (SOP ) penerimaan alat baru lengkap dengan uji fungsi dan
orientasi petugas bagaimana mengopersikan alatnya.
Agar semua ruangan dilengkapi dengan Kartu Inventaris Ruangan ( KIR )
Agar semua peralatan dilengkapi dengan jadwal dan jenis kegiatan pemeliharaannya
Agar semua ruangan dilengkapi bukti dokumentasi pemantauan hasil kegiatan
pemeliharaan.
Agar dibuat Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan
sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat yang rusak
Agar kegiatan penilaian dilakukan secara berkala,terkait dengan kenaikan pangkat

( tidak ada pegawai yang terlambat naik pangkat).
Hasil kredensialing direkap ,analisis,dan buat RTL sesuai hasil analisisnya.
Agar dibuat rencana dan bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan
kompetensi klinis
Agar dilengkapi bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis
Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
Agar didokumentasikan informasi yang pernah disebarkan ke satf

Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan: memberi
kesempatan untuk mengikuti diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
Agar dilengkapi dokumen ( setiap pegawai yang mengikuti diklat

mengumpulkan sertifikat diklat yang pernah diikuti )
Agar dilengkapi lebih rinci Uraian tugas ( tupoksi ) diperjelas mana tugas pokok,tugas
integrasi dan tanggung jawabnya
Agar Ketentuan Pemberian kewenangan harus memperhatikan persyaratan kompetensi

Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas
yang diberi kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klin


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan

aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan,
monitorin dan evaluasi.
SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis

Ada upaya pengumpulan data,analisis dan dilakukan secara berkala ( sudah pernah 2
kali kegiatan ).
Ada evaluasi dan RTL tapi hannya bersifat normatif ( belum menggunakan format yang
berisi : kegiatn,tujuan,sasaran,waktu pelaksanaan dan penanggung jawab ) shg bisa
diukur hasilnya.
Ada kegiatan identifikasi dan dokumentasi terhadap Inciden ,tapi belum disemua unit
( baru di apotik saja )
Sudah ada SK tentang penangan dan alur pelaporan insident dan SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Sudah ada kegiatan anlisis thd insident,tapi belum sampai pada rekomendasi
Ada upaya pengumpulan Resiko resiko yang mungkin terjadi di semua unit ( Sudah
ada Register Resiko yang dibuat ).
Ada analisis ( Risk grading ) sudah dilakukan dan ada mencantumkan upaya preventif
dan upaya korektif
Belum ada kegiatan Evaluasi thd rencana perbaikan yang dibuat.
Sudah ada kegiatan evaluasi dan perbaikan perilaku yang dilaksanakan ( ada
data tentang tingkat kepatuhan petugas /complience Rate ),belum semua unit.
Ada Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
( Budaya 5 R ).
Ada keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas

klinis ( hanya melibatkan beberapa tenaga saja )
Sudah dibuat Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tapi
belum berisi kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Ada Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,

Program yang tersusun belum semua dilaksanakan
Ada Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P

( sdh dilaksanakan penetapan area prioritas )
Ada Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan

sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik
Baru sebagian kecil tenaga klinis yang paham thd pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Sudaha ada Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias

Rencana program peningkatan mutu klinis pada area prioritas.
Sudah ada kegiatan perbaikan pelayanan klinis pada area prioritas.
Belum ada evaluasi yang dilakukan
SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)

Referensi yang digunakan untuk menyusun sop.Dokumen SOP mencantumkan
referensi yang menjadi acuan
Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
SK tentang indikator mutu layanan klinis
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

Belum ada kegiatan pengukuran mutu layanan klini yang mencakup aspek pelayanan
penunjang,penggunaan obat dll.
Sudah ada kegiatan pengukuran mutu layanan klini yang mencakup aspek pelayanan
penunjang,penggunaan obat,analisisnya belum
SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Target yang disusun belum mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya,demikian pula saran yang dimiliki.
Ada dokumentasi proses penetapan target yang melibatkan semua profesi klini.
Belum ada upay pengumpulan data
Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan

kejelasan uraian tugas
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Uraian tugas, program kerja tim ( Tim belum efektif bekerja).
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim ( hasil wawancara
masih banyak yang belum paham ttg uraian tugasnya )
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi Agar
dilengkapi dengan kejelasan tujuan,sasaran,waktu penyelesaian,peanggung
jawab ,dll
Sudah ada pengumpulan data yang dilakukan,tapi belum secara berkala
Sudah dilakukan nanalisis tapi belum sampe pada upaya rekomendasi perbaikan
Ada kegiatananalisis yang dilaksanakan

Sudah ada rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien tapi masih
normatif
Idem
Idem
idem
Belum Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis
Belum ada kegiatan peningkatan mutu yang dilakukan
Belum ada SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu
Belum ada hasil kegiatan yang disosialisasikan
Belum ada hasil kegiatan evaluasi yg dilakukan

Belum ada kegiatan
Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Agar kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis memuat tujuan dan sasaran ,penanggung jawab yang
jelas,bisa diukur hasilnya.
Agar semua Unit melakukan kegiatan identifikasi dan dokumentasi terhadap

insident yang terjadi ( unit membuat register Insiden )
Lengkapi bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Agar dilakukan evaluasi thd hasil analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien yang telah dibuat ( RCA dilakukan dg benar shg sampe pada solusi
pemecahan akar masalah).
Agar dilakukan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, disemua unit
pelaksana yang berisiko.
Agar semua tenaga klinis dilibatkan dalam penyusunan Indikator mutu

( Dokumenasikan prosesnya).
Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
( yang meliputi semua unit ).
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan
Agar dilakukan pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek

penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
Agar dilakukan analisis hasil pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan target pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi klinis agar dilengkapi

( Notulen rapat agar dilengkapi,termasuk ringkasan hasil rapat ).
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Tim Mutu yang sudah ada diupayakan berfungsi dengan baik
Agar tim yang ada diorientasi ttg Mutu dan keslematan pasien shg semua paham
tugasnya.
Agar rencana dilengkapi ( Jenis kegiatan,tujuan,sasaran,waktu pelaksanaan,sumber
dana,penanggung jawab ).Lengkapi dg pelaporan hasil kegiatan,RTL ( PDCA berjalan
rutin).
Agar dilakukan pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan

keselamatan pasien secara berkala.
Analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan pasien harus sampe tahap
rekomendasi.
Lengkapi bukti analisis penyebab masalah

Agar rencana program perbaikan mutu yang dibuat realistis dan dapat diukur.
Lengkapi rencana program perbaikan mutu dg ukuran yang jelas
kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Agar buat rencana dg penanggung jawab yang jelas.
Buat Tindak lanjut thd rekomendasi hasil pemantauan.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan

pasien
Dokumentasikan bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan

keselamatan pasien
Agar bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan SOP
Dokumentaiskan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
Agar dibuat kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Agar dilakukan sosialiasiasi thd hasil kegiatan peningkatan mutu kepada semua staf.
Agar dilakukan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi

Agar dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Sambutan Kapus Lokmin 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sambutan Kapus Lokmin 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

Harus dibuatkan mekanisme monitoring yang dituangkan melalui SK

Melakukan monitoring sesuai SOP, hasilnya dianalisis dan ditindaklanjuti

Perencanaan operasional bisa direvisi jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring

Pelaksanaan monitoring harus berdasarkan indikator yang sudah dibuat

Membandingkan hasil Analisis kinerja dengan acuan standar

Memanfaatkan hasil penilaian kerja/kaji banding untuk perencanaan Puskesmas pada

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap