Rekomendasi Puskesmas Kadipaten

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : KADIPATEN
Kecamatan : KADIPATEN
Kab./Kota : TASIKMALAYA
Tanggal : 26 - 30 SEPTEMBER 2018
Surveior : drg. Ferry Noviandri, MM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Hendaknya RUK dan RPK Puskesmas, disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat berdasar juga hasil analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, buat analisis keselarasan antara kebutuhan dan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, tugas pokok Puskesmas Kadipaten
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam inovasi perbaikan program/pelayanan di
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Puskesmas lebih mempertimbangkan kemudahan
pemenuhan kebutuhan sumber daya serta kebutuhan masyarakat
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan RUK hendaknya disusun berdasar rencana
masyarakat. tahapan tahunan dalam Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dengan melibatkan juga analisis
kebutuhan masyarakat dan visi misi puskesmas
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lakukan analisis: keselarasan rencana dengan
lintas program dan lintas sektoral. informasi kebutuhan harapan masyarakat,dengan
mencerminkan visi, misi, tupoksi Puskesmas
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
RUK Puskesmas hendaknya memuat analisis dan
membuktikan bahwa Rencana yg disusun merupakan
rencana terintegrasi dari semua upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan RUK hendaknya sesuai / synchron dengan Rencana
Puskesmas. Lima Tahunan Puskersmas. RUK hendaknya disusun
berdasar rencana tahapan tahunan dalam Rencana
Lima Tahunan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ka Puskesmas agar melakukan evaluasi dan tindak
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program lanjut terhadap penyampain informasi kepada
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak sektor dg bukti terlampir
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ka Puskesmas agar melakukan evaluasi terhadap
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
pelayanan kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan .
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Upayakan dengan pemanfaatan teknologi untuk
memberikan kemudahan akses pelayanan kepada
terhadap masyarakat. masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Lakukan segera strategi komunikasi untuk
kemudahan akses masyarakat terhadap memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
pelayanan. terhadap pelayanan dg menggunakan teknologi.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Buktikan dan dokumentaskian kegiatan semua
kegiatan didokumentasikan. program.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Ka Puskesmas agar melakukan kajian terhadap
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses
dan pencegahan agar tidak terulang kembali penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
bukti Ka Puskesmas melakukan monitoring secara
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
periodik , untuk menjamin pelaksanaan kegiatan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
dilaksanakan dengan tertib dan akurat.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan Lakukan evaluasi, apakah informasi yang diberikan
pihak terkait. sudah sesuai kebutuhan pengguna.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut lakukan evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian kinerja bukan hanya UKM saja namun
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas UKP juga harus untuk dinilai kinerjanya dan Ka
Puskesmas hendaknya memanfaatkan hasil
penilaian kinerja untuk meningkatkan kinerja, baik
kinerja Puskesmas, Kinerja Penanggungjawab
maupun Perorangan staff Puskesmas.
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Kebijakan perencanaan puskesmas agar menambah
penilaian kinerja penilaian kinerja bukan hanya menyebutkan
Indikator-indikator ukm saja yang ditetapkan untuk
penilaian kinerja namun ukp dan admenjuga perlu
diperhatikan
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Hasil monitoring dan penilaian hendaknya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dilaksanakan secara periodik untuk mengetahui
hasil pelaksanaan dan kemajuanpenyelenggaraan
Upaya dan Pelayanan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis lakukan analisa seluruh hasil penilaian kinerja dan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait distribusikan pada pihak-pihak terkait
EP 2 aninstrumw Pembandingkan data kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan Puskesmas Raja Polah
menggunakan instrumen analisa 5 M
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan upaya perbaikian kinerja menggunakan 5 M
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya RUK hendaknya memuat analisis penilaian kinerja ukp juga sebagai dasar perencanaan.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
n Manajemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
rencanakan dan buat pelayanan untuk disabilitas dan usila
lengkapi hand railing diruang bersalin, ruang tunggu dan kamar mandi dibenerin lagi
Agar disusun perencanaan secara rinci Prasarana apa, bagian
yang mana yang akan direncanakan pemeliharaannya, dan
pemeliharaan dalam bentuk apa serta kapan direncanakan
pelaksanaannya,
Pelaksanaan pemeliharaan prasarana hendaknya dimonitor

oleh Atasan atau Koordinator dari Penanggungjawab
Prasarana, analisis hasilnya untuk mencari penyebab masalah
dan lakukan tindaklanjut untuk memperbaiki.
Pelaksanaan pemeliharaan prasarana hendaknya dimonitor

oleh Atasan atau Koordinator dari Penanggungjawab
Prasarana, analisis hasilnya untuk mencari penyebab masalah
dan lakukan tindaklanjut untuk memperbaiki.
SARAN : Ka Puskewsmas hendaknya menunjuk

Penanggungjawab , terpisah masing2 Penanggungjawab
Prasarana, Penanggungjawab Peralatan Non Medis,
Penanggungjawab Peralatan Medis dan Penanggungjawab
Kendaraan. Masing2 Penanggungjawab harus menyusun Daftar
Inventaris yang menjadi tanggungjawabnya. Selanjutnya
masing2 Penanggungjawab membuat Rencana Pemeliharaan
barang secara rinci sesuai jenis peralatan yang menjadi
tanggung jawabnya dan secara rinci dan jelas peralatan
tersebut yang digunakan di Unit Kerja mana. Selanjutnya
dilaksanakan pemeliharaan sesuai dengan rencana. Atasan
atau Koordinator dari Penanggungjawab harus melakukan
monitoring terhadap pelaksanaan pemeliharaan dan
menindaklanjuti hasil temuan pemeliharaan dan temuan
monitoring, untuk peningkatan mutu pelayanan.
pegawai puskesmas harus memahami uraian tugasnya
segera urus str yang belum keluar

Lakukan evaluasi secara periodik tentang pemahaman
masing2 petugas tentang uraian tugasnya.
Buat instrumen evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas yang memuat indikator dan standar pencapaiannya,
lakukan evaluasi dengan menggunakan intrumen evaluasi
tersebut
lakukan evaluasi struktur program
buat bukti kajian struktur organisasi
hasil peltihan harus disosialisasikan

pegawai puskesmas harus memehami visi, misi tujuan dan tatanilai puskesmas
lakukan sosialisasi tatanilai dan tujuan puskesmas
Lakukan kajian terhadap tatanilai dan tujuan, apakah selaras dg

kebutuhan dan harapan pengguna. Lakukan revisi kalau
ternyata perlu.
Lakukan kajian terhadap tatanilai dan tujuan, apakah selaras dg

kebutuhan dan harapan pengguna. Lakukan revisi kalau
ternyata perlu.
Pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala

Puskesmas kepada penanggung jawab, penanggung jawab
pada pelaksana, tidak harus melalui pertemuan lokmin saja
bisa dilaksanakan melalui rapat, kegiatan konsultatifdan
koordinasi
lakukan kajian terhadap penilaian kinerja pelayanan
spo dirubah bukan smd saja tapi lebih ditekankan ke linsek dan masyarakat utk menyadari arti pentngnya keseh
sering lakukan komunkasi dengan linsek dan masyarakat
lakukan kajian secara periodik thd akuntabilitas upaya

puskesmas
buat uraian tugas yang langsung menyentuh ke program
Lakukan evaluasi terhadap keterlibatan dan peran pihak2

terkait dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas.
buat juga sop komunikasi internal ynag lainnya speri koordinasi, konsltsi dan pertemuan pertemuan
Lakukan juga pembinaan terhadap Jejaring dan
dokumentasikan.
lakukan tinjut hsil pembinaan
lakukan juga dokumentasi pelaksanaan pembinaan

jejaringan dan pelaporannya
pengelolaan anggaran puskesmas selain dilaksanakan oleh

ka pkm dan bendahara juga dilibatkan penanggung jawab
upaya puskesmas
lakukan audit keuangan internal

Ka Puskesmas agar menetapkan Pengelola Informasi dan
Iuraian Tugasnya.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan

data dan informasi.
lakukan kajian tentang Peraturan internal karyawan

apakah sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Dokumen Kontrak Kerja / MOU dengan Pihak ketiga
hendaknya secara jelas megatur kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama /MOU harus

memuat indikator dan standar kinerja .
lakukan monitoring kinerja pihak ketiga berdasar kontrak
atau perjanjian kerjasama dan selanjutnya tindak lanjuti
untuk perbaikannya,
lakukan monitoring kinerja pihak ketiga berdasar kontrak
atau perjanjian kerjasama dan selanjutnya tindak lanjuti
untuk perbaikannya,
SARAN : Ka Puskewsmas hendaknya menunjuk

Penanggungjawab , terpisah masing2 Penanggungjawab
Kendaraan. Masing2 Penanggungjawab harus menyussun
Daftar Inventaris yang menjadi tanggungjawabnya. Selanjutnya
Kendaraan. Masing2 Penanggungjawab harus menyussun
Daftar Inventaris yang menjadi tanggungjawabnya. Selanjutnya
rencanakan dan buat penyimpanan barang yan memadai
i
buat program kerja kebersihan secara keseluruhan dan lengkap
disertai pembuktian yg jelas( kartu kendali)
buat program kerja perawatan kendaraan baik roda empat

maupun roda dua dan harus diimplementasikan
buat dokumen pencatatan dan pelaporan barang secara periodik
ri arti pentngnya kesehatan
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung

jawab manajemen mutu harus memahaminya, dipelajari
dengan baik dan dilaksanakan.
Buat juga pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
pelayanan kesehatan pada ukp.
Lakukan pemahaman mutu yang sudah dibuat sebagai

pedoman terlebih dari visi misi dan tata nilai puskesmas dan
harus ditindak lanjuti
Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk

meningkatkan mutu dan kinerja yang ada harus konsisten dan
berkesinambungan dalam pelaksanaannya dan sering
dilakukan .
buat rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja puskesmas namun belum terintegrasi dengan baik
dengan linsek dan linprog baik ukm maupun ukp
Lakukan Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan
dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas
kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang harus
dilaksanakan seuai dg prinsip PDCA
SOP pertemuan tinjauan manajemen sudah ada namun
kegiatan pertemuan haruns sering dilakukan
setelah dievaluasi dengan melibatkan linsek dan linprog baik

ukm mauun ukp lakukan rencana tindak lanjut terhadap
temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan
tindak lanjut.
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab serta seluruh staff

pelaksana harus memahami tugas dan kewajibannya dalam
upaya peningkatan mutu sesuai bidang tugas dan
tanggungjawabnya.
lakukan degang maksimal identifikasi peran pihak2 terkait
yang terlibat dan peran serta aktif mereka yang diharapkan
dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Puskesmas.
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk
perbaikan. Selanjutnya rencanakan program perbaikan mutu,
dan buktikan pelaksanaannya.
Laporan kinerja bukan hanya pencaipaian program saja nmun

juga melihat pelayanan kesehatan perorangan
lakukan secara periodik auditinternal
Laporkan hasil Audit Internal kepada Ka Puskesmas, selanjutnya
permasalahan yang belum terselesaikan dibawa kedalam Rapat
Tinjauan Management dan audit internal dilaksanakan secara
bertahap.
lakukan secara keseluruhan auditinternal
Hasil survei IKM dan asupan yang masuk melalui berbagai cara,
selanjutnya agar dilakukan analisis dan TL untuk perbaikan
pelayanan.
lakukan pengumpulan indikator mutu dan kinerja puskesmas secara periodik
Lakukan kajian (analisis before - after) untuk mengetahui apakah

peningkatan kinerja pelayanan yg terjadi adalah hasil upaya
perbaikan yg dikerjakan.
buat SOP tindakan korektif dipisah dg preventif dan
dilampirkan bukti kegiatannya.
buat SOP tindakan preventif dipisah dg korektif dan
dilampirkan bukti kegiatannya
Lakukan langkah perbaikan sesuai dengan dan untuk
menyelesaikan masalah yang ditemukan.
lakukan analisis permasalahn sampai keakarnya gar dapat
membuat instrumen dalam melakukan kaji banding
Pelaksanaan kaji banding hendaknya menggunakan instrumen kaji

banding seperti yg dimuat alam KAK Kaji Banding. Selanjutnya
lakukan analisis terhadap hasil kaji banding untuk memperoleh
informasi tentang kekurangan ( atau kelebihan) kita dapat sepakati
Rencana Tindak Lanjut untuk memperbaikinya, laksanakan dan
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut tersebut.
lakukan evaluasi terhdap pelaksanaan kaji banding
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Kab./Kota : TASIKMALAYA JAWA BARAT
Tanggal : 27 S/D 29 SEPTEMBER 2018
Surveior : Drs. AGUS SRI GUNAWAN, ST, MMKes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
mas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
perhatikan judul dan langkah langkah harus sesuai
lengkapi hasil analisis dan buat skala prioritasnya
segera buat skala prioritas untuk mendukung rencana keg.

Pusk. Yang lebih baik.( nampakan yg di prioritaskan;untuk,
dilakukan)
benahi undangan dg acara yg spesifik; dan ada pembahasan

serta buat RTL , TL; dan evaluasi;
SOP yang sudah disusun perlu dikomunikasikan & di

koordinasikan kepada Lintas prog dan lintor ( lengkapi data
dukung ); berupa undangan; daftar hadir; notulen dan poto
tambahkan kegiatan yg di danai oleh dana desa
buat cheklis untuk umpan balik dari masyarakat;

segera buat bukti tindaklanjut
segera buat bukti tindaklanjut, dan di dokumentasikan…ada ( 3

paket hemat dokumen pendukung) tiap pkt ; ada und, daftar
hadir; notulen pembahasan, poto keg. )
buatkan dokumen hasil identifikasi pelaksanaan untuk

perbaikan rencana kegiatan.
Lakukan tindak lanjut terhadap kegiatan perbaikan rencana
kegiatan ukm ;
buat dokumen pendukung perubahan regulasi dalam setiap

program ; buatkan rekapannya & sebutkan jenis regulasi dan
untuk kegiatan program apa;
segera dilenkapi dokumen pendukung prpgram inovasi dari

masing -2 program utamanya program UKM esensiel( buat
liflet; banner; spanduk; dan buat promosi mlli, media
elektronik,
segera dilenkapi dokumen pendukung pertemuan lintas

program dan lintas sektoral; (PEMBAHASAN PROGRAM
INOVASI); kurang notulen; poto kegiatan
Lakukan evaluasi terhadap inovasi kegiatan tersebut untuk

mengetahui keberhasilan dari kegiatan yang dilakukan.
Lakukan evaluasi dan disosialisasikan. Tambahkan dokumen

bukti pendukungnya;
semua krayawan /wati pusk buat jadwal kegiatan

dilengkapi dokumen pelaksanaan kegiatan; dokumen
pendukung ; undangan; daftar hadir; notulen; bukti foto keg.;
dan dituliskan dalam buku kegiatan.
Lakukan evaluasi yang sudah dilakukan; dianalisa dan

ditindaklanjuti
klau ada kegiatan penyampaian informasi kpd masyarakat hrs

ada bukti undangan yg tepat;dan ada notulen SESUAI keg.;
daftar hadir dan poto kegiatan
harus dilengkapi dengan dokumen pembahasan yg dituliskan

pada notulen dan undangan;
segera dibuatkan notulen kegiatan tersebut; boleh berupa
daftar pertanyaan untuk pemahaman
Lakukan tindaklanjut terhadap setiap kegiatan yang sudah

dilaksanakan. Dan apabila masih terdapat kegiatan yang tidak
mencapai target perlu dibuatkan RTL dan tindak lanjuti lagi
segera di tambahkan data pendukung ttg liflet untuk

masyarakat.
Lakukan evaluasi terhadap kesesuaian methode pelaksanaan

kegiatan dan rencanakan tindak lanjut apabila methode
pelaksanaan belum tepat, dicoba lagi
Setelah dilakukan evaluasi; dg analisa yang spesifik dan terukur

lanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai.
sesuaikan judul dan isi dari sop tersebut
masih perlu disesuaikan antara judul dengan langkah langkah,

disesuaikan dengan kegiatan yg dilakukan
SOP yang dianggap sudah tidak relevan perlu dilakukan

perbaikan.( dg melakukan evaluasi lebih dulu )
dibuatkan rencanaTindak lanjut hasil evaluasi yang ada; &

ditindaklanjuti; untuk smua program esensil dan
pengembangan
harus dibuatkan dokumen untuk semua program baik esensiel

maupun pengembangan;
lengkapi ; dokumen analisis tampak prosentase masalahnya;

dan buat rencana tindaklanjut ( gunakan bahasa yg terukur )
buat dokumen hasil monitoring yg lengkap.; siapkan cheklis

untuk monitoring; kegiatan yg dilakukan
segera buat dokumen tindaklanjutnya; dan buatkan dok.

Pendukung, sebagai tindaklanjudnya
Semua kegiatan yang sudah dailaksnakan perlu dievaluasi
keberhasilannya; dan buatkan RTL ; dan TINdak lanjutnya
lengkapi dokumen tindak lanjut ;oleh pokjanya; ada jawaban
atas masukan; yg bisa dibaca oleh semua masyarakay
Semua program perlu melakukan analisis terhadap semua

kegiatan UKM
Semua program perlu melakukan upaya perbaikan pada

kegiatan namun belum sesuai
Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan, berdasarkan

tata naskah yg berlaku sbgi pedoman
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesma
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan
orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan
kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi

yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi
tersebut dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan analisis risiko.

merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko

dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana,

kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri,

perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media
komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil

kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang
jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan

berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan

rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban

tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program
terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian
tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian
tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan
waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan
terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan

dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan

melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas
sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
komunikasi dan koordinasi program.
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait.
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan
prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format
dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan

monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi
kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan

evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan
kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan

dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan,

dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban
sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak

lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
men Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
untuk melengkapi dibuatkan cheklit untuk

evaluasi tenaga orientasi
Lakukan evaluasi pelaksanaan orientasi pada

masing-masing pelaksana segera setelah
orientasi selesai dan dokumentasikan tindak
lanjut yang dilakukan.
dibuat dokumen bukti notulennya, untuk lintas
prog. Dan lintas sektor; dan tambahkan photo
print warna;
Perlu melakukan evlauasi terhadap setiap

penyampaian informasi ( dg. Membuat 10
pertanyaan terkait dg materi yg disampaikan ) ;
dilengkapi untuk minimal 5 program; esensiel;
disesuaikan antara judul dengan langkah

langkahnya
masih perlu disesuaikan dengan pedoman yang

berlaku
Susunlah jadwal pembinaan lakukan pembinaan

dan dokumentasikan bukti pembinaan.( buat
und; daftar hadir;notulen pembahasan dan poto
keg )
Perlu dilakukan sosialisasi dan buatkan jadwal

yang baik serta catat hasilnya, dan ada
pertemuan persiapan, sebelum dilakukan
sosialisasi
masih perlu melengkapi dokumen pendukung ,

ada undangann yg sesuai keperuntukannya,
Susunlah Kerangka Acuan dengan benar, rinci

peran masing-masing secara jelas; disamping
peran yg sebenarnya
Lakukan evaluasi dg. Membuat 10 pertanyaan
untuk mengukur keberhasilan, dan rencanakan
tindak lanjut
perlu melengkapi data dukung; dokumen

masukan untuk pencegahan resiko yg terjadi.
Setelah dilakukan identifikasi risiko perlu
melakukan kajian analisis untuk meminimalisir
risiko kepada petugas maupun pasien
dilengkapinya dokumen pendukung prog UKM

esensiel dan pengembangan
lengkapi untuk semua program esensiel
pertahankan keadaan tersebut
sesuaikan antara judul dan langkah - langkah atau

prosedur; buat kalimat yg efisien dan efektif
segera dilakukan mmk/ MMD ( musyawarah

masya. Kelurahan; desa ); lakukan pembahasan
tuntas; ( man, money, material, metode;)
segera dilakukan evaluasi ; analisa; dan buat

rencana tindaklanjud serta; ditindaklanjuti;
Rencanakan kegiatan UKM yang bersumber daya

masyarakat ajak untuk meningkatkan lagi
swadayanya; yang sudah ada berupa bahan pmt;
sgra dibuatkan buku catatan pemberian
masyarakat.
harus disesuaikan
tambahkan dokumen pendukung tertulis adanya

anggaran dada desa ; dana swasta; dana swadaya
masyarakat;
dilengkapi untuk semua jenis kegiatan program
UKM
buatkan kelengkapannya dokumen ( jadwal
harian tiap program dan sesuai dengan bukti
kegiatan
ada hasil SMD tiap desa dan lakukan FGD

gabungan seluruh desa, untuk menyusun
kebutuhan masyarakat tsb.
segra dilengkapi dg skala prioritasnya
upayakan smua kbutuhan masyarakat masuk

dalam RUK Puskesmas
lengkapi untuk masing -2 program dan ; jadwal

harian juga harus ada yang di sesuaikan dg bukti
buku kegiatan ; atau buku harian.
di lengkapi cheklist dan harus buat rencana

monitoring yg jelas untuk semua program
(minimal 5 program esensil)
SOP yang sudah disusun perlu disosialisasikan
kepada seluruh tenaga kesehatan yang ada
sehingga bekerja sesuai prosedur yang
ditetapkan.( tiap petugas harus memahami )
Lakukan prosedur pembahasan hasil monitoring

dan buatlah rekomendasi hasilnya
perubahan jadwal hanya dengan sms dan telpun

saja; harus dilengkapi dg surat sbgi bukti
administrasi
Dokumentasikan semua hasil monitoring yang

dilakukan sgra dianalisa ; buat RTL dan TL
Lengkapi uraian tugas dengan tugas pokok dan

tugas integrasi
kegiatan dilakukan masih gabungan dg kegiatan
yang lain
segera melengkapi undangan yg sesuai dg

kegiatan yg dilakukan
segera dilengkapi dok. Pendukung; dibuatkan
ceklist lengkap
dilengkapinya bukti pendukung monitoring ;

segera dibuatkan cek lis lengkap; baik untuk
monitorin kegiatan dan kesesuaian sop; KAK;
ATURAN; dan TATA NILAI
Lakukan identifikasi pihak-pihak yang terkait

dalam pelaksanaan upaya u yang dilakukan.
Identifikasi juga uraian tugas untuk lintas

sektornya.
Lengkapai peran lintas sektor terkait untuk
memper5mudah pelaksanaan kegiatan
Lengkapi peran litas sektor dan uraiakan dalam

kerangka acuan kegiatan yang disusun.
lengkapi dokumen pendukung pembahasan;

linsek untuk pembahasan dan tindaklanjut
buat kelengkapan undangan yg sesuai ; notulen

yg lengkap dan sesuai pembahasannya;
Lakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

koordinasi LP/LS berkesinambungan;
Laksanakan prosedur yang telah disusun dan

kendalikan arsip yang ada sesuailkan dengan
regulasi yg ada dan digunakan;
Laksanakan prosedur monitoring dan susunlah
jadwal monitoring
Sosialisasikan dan perlu memahami kebijakan
dan prosedur monitoring ( pertemuan praminlog)
Laksanakan monitoring pengelolaan UKM untuk

semua program
Setelah dilakukan monitoring tindak lanjuti
dengan evaluasi kebijakan dan prosedur
monitoring
Perlu memahami kebijakan evaluasi kinerja yang

harus dilakukan( sesuaikan dg target SPM)
Lakukan pencatatan terhadap hasil evaluasi

kinerja
Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur terhadap semua UKM setiap tahun
untuk perbaikan kinerja.
Dokumentasikan proses pelaksanaan program

sesuaikan judul dan langkahnya;
Setiap melakukan monitoring perlu dicatat untuk

perbaikan kedepan. Ada cheklis agar bisa
membandingkan ; kinerja petugas satu dan yg
lain;
Setiap melakukan monitoring perlu dicatat; di
dokumentasikan( sesuaikan dg Cheklis; analisa
RTL: TL )
sesuaikan langkah yg biasa dilakukan oleh pj ukm
sgra di analisa dan buat RTL: TL
Butki pelaksanaan tindak lanjut perlu dibuatkan

oleh PJ UKM dilengkapi, dokumen pendukung
Tindaklanjuti hasil kajian yang telah dievaluasi
Perlu dilakukan pertemuan untuk membahas

kinerja program UKM ( siapkan bukti dokumen;
und; daftar hadir; notulen pembahasan ; poto
keg )
Lakukan pertemuan untuk membahas kinerja

yang dicapai selama setahun. Walaupun sudah
tercantum dalam Laporan tahunan dan Profil
Puskesmas perlu dilakukan pertemuan khusus
untuk membahsa kinerja puskesmas.
tambahkan buat surat kepada ka. Dinkes
Laukan sosialisasi kepada semua sasaran pada

saat pertemuan minilokakarya bulanan
puskesmas.dan pert. Lintor; ( buatkan dokumen
bukti kegiatan)
Pahami aturan, tata nilai dan budaya yang telah
ditetapkan siapkan cheklit untuk mengukur hal
tersebut.
Laksanakan tata nilai yang telah disusun kedalam
tiap upaya yang dilakukan. ( sesuaikan dg
indikator yg tlah disepakati)
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
Puskesmas Kadipaten
Kab./Kota Tasikmalaya
Tanggal 26-30 September 2018
Surveior dr. Husin Fahmi, MPH

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/ keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/ alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan medis/
pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
REKOMENDASI
Agar menyempurnakan SOP Pendaftaran pasien sesuai pedoman dan
kondisi puskesmas
Agar memperbesar poster bagan alur pendaftaran dan di pasang di

tempat strategis bagi pasien/ pengunjung yg datang ke puskesmas.
Agar tetap memantau kepatuhan petugas terhadap SOP pendaftaran
secara berkala.
Agar mebentuk tim kepuasan pasien/pelanggan. Agar menyediakan

pedoman / Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) survei Kepuasan
Pasien. Agar melengkapi SOP penilaian kepuasan pelanggan sesuai
pedoman. Agar melaksanakan survei kepuasan pasien sesuai
pedoman.
Agar melakukan tindak lanjut setiap menemukan pelanggan yg tidak
puas dan keluhan pasien. Setiap keluhan pasien agar di analisa oleh
tim kepuasan pasien kemudian diskusikan dengan tenaga klinis unit
ybs untuk menentukan tindak lanjut yg akan dilakukan sesuai
pedoman.
Agar melengkapi SOP identifikasi pasien dan melaksanakan

identifikasi pasien sesuai pedoman.
REKOMENDASI
Agar menyempurnakan letak/posisi/penempatan media tersebut
secara strategis agar dapat dilihat atau dibaca pelanggan dengan
sebaik-baiknya.
Agar melengkapi SOP penyampaian informasi, dan melaksanakan
SOP tsb dan melengkapi unit pendaftaran dengan menyediakan
logbook catatan respon / pertanyaan pelanggan dan catatan
informasi/jawaban yg telah diberikan petugas.
Agar melengkapi SOP penyampaian informasi sesuai kondisi dan
menyempurnakan isi leaflet yg di rak informasi dengan
mencantumkan lebih lengkap tentang ketersediaan layanan /
informasi layanan sesuai kebutuhan pasien.
Agar logbook tsb di monitoring dan dianalisa secara rutin oleh
petugas yang ditunjuk sesuai pedoman.
REKOMENDASI
Agar melengkapi SK/SOP Hak dan kewajiban pasien dan
menyediakan poster/leaflet hak dan kewajiban pasien y ukuran besar
dan di tempat yg strategis bagi pasien yg mendaftar. Agas petugas
selalu menyampaikan hak dan kewajiban pasien sesuai pedoman.
Agar menyempurnakan pemahaman petugas klionis tentang hak dan

kewajiban pelanggan.pasien dan hak dan kewajiban petugas.
Agar menyediakan SK/SOP Hak dan Kewajiban Petugas sesuai

pedoman. Lakukan sosialisasi yang rutin/tiaphari misal tiap apel pagi
petugas Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien dan hak
kewajiban petugas. Atau Gunakan media Audio/audio visual/Video
untuk memberikan informasi hak dan kewajiban pasien di setiap
ruang tunggu pasien.
Agar memberikan pelatihan /orientasi terhadap semua petugas

pendaftaran sampai petugas mampu memperhatikan hak-hak pasien
di tempat pendaftaran. Agar membentuk tim yang memantau proses
pendaftaran yg memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
sesuai pedoman.
Agar menyediakan petugas pendaftaran yang memenuhi kriteria

pendaftraan sesuai pedoman.
Agar melengkapi SOP pendaftaran dengan mencantumkan atau
mengatur langkah2 yang efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan. Agar memantau kegiatan petyugas dalam
melayani pasien. Agar menyediakan uraian tugas secara jelas untuk
masing2 individu petugas pendaftaran.
Agar melengkapi mekanisme koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait dengan uraian yg
jelas. Agar mengadakan pertemuan / rapat petugas pendaftaran
dengan petugas di unit2 kerja lainnya secara berkala.
REKOMENDASI
Agar menyempurnakan SOP Alur pelayanan pasien dan meletakkan /
poster bagan tahapan layanan klinis di tempat yg lebih baik/strategis.
Agar menempatkan poster bagan alur pelayanan klinis di posisi yg

lebih baik/strategis sebagai informasi bagi pasien. Agar petugas
pendaftaran menyampaikan informasi alur layanan klinis yg akan
didapatkan sesuai kebutuhan pasien saat pasien mendaftar.
Agar memperbesar poster tentang jenis dan jadwal pelayanan klinis
dan ditempatkan yg strategis untuk di lihat pelanggan/pasien
Agar memantau masa berlaku MOU tsb dan memperbaharui MOU
bila telah habis masa berlakunya. Agar menempatkan leaflet
informasi RS rujukan tsb di dekat loket pendaftaran.
REKOMENDASI
Agar melengkapi pelaksanaan identifikasi hambatan sesuai dengan
SK/SOP identifikasi hambatan. Agar melanjutkan identifikasi
terhadap kemungkinan hambatan2 yg akan muncul dan
mendokumentasikan hambatan yg paling sering terjadi.
Agar merealisasikan semua RTL untuk mengatasi hambatan dalam

pelayanan secara lengkap sesuai pedoman. Agar membuat SK yg
menunjuk petugas yg kompeten untuk melaksanakan RTL tsb dengan
jangka waktu penyelesaiannya, dan petugas yang akan memantau
Agar melakukan dokumentasi dgn lengkap termasuk
proses pelaksanaan RTL.
waktu/prosesnya sampai selesai dan kesesuaian realisasi bahwa upaya
tsb sudah dilaksanakan sesuai RTL/pedoman. Perlu dibuat buku
catatan proses tindak lanjut tsb, termasuk hambatan bila ada dan
laporan ahir tindak lanjut.
REKOMENDASI
Agar melengkapi SOP pengkajian awal klinis yg sesuai pedoman
dan kondisi rekam medis yg ada.
Agar meningkatkan monitoring ketersediaan tenaga klinis dengan

STR yg masih berlaku terhadap semua tenaga klinis yg melakukan
layanan kajian awal klins.
Agar melakukan monitoring kepatuhan petugas terhadap SOP secara
berkala sesuai pedoman.
Agar melengkapi SOP pengkajian awal klinis dengan mencantumkan
langkah pencegahan pengkajian yg menjamin tidak terjadinya
pengulangan yg tidak perlu.
REKOMENDASI
Agar melengkapi SOP Pengkajian awal klinis dengan mencantumkan
langkah2 untuk mengidentifikasi informasi yang harus diperoleh
selama proses pengkajian dan dicatat di rekam medis.
Agar melakukan monitoring kepatuhan petugas mengisi/mencatat

bagian2 yg ada di rekam medik.
Agar melakukan monitoring kepatuhan petugas mencatat informasi

rujukan internal yg ada di rekam medik dan mencatat waktu (jam-
menit) ketika mulai dilaksanakan rujukan internal. Agar menyediakan
lembar khusus rujukan internal, bila memang sering dilakukan.
REKOMENDASI
Agar melengkapi SOP Triase sesuai dengan pedoman Triase dan
kondisi puskesmas. Gunakan pedoman / acuan external yg
semestinya.
Agar melakukan monitoring masa berlaku sertifikat ACLS, PPGD

tsb. Dan memperbaharui setifikat yg telah habis masa berlakunya.
Upayakan untuk melatih petugas lain yg belum ada sertifikat yg
dibutuhkan.
Agar melakukan monitoring kepatuhan petugas melaksanakan proses

rujukan emergency sesuai pedoman.
REKOMENDASI
Agar melengkapi SK dan SOP pendelegasian wewenang dengan
kejelasan kompetensi. Agar proses pendelegasian wewenang dibuat
secara tertulis dengan menyebutkan kompetensi dan uraian tugas
serta kewenangannya.
Agar menetapkan nama-nama Petugas klinis yang telah mengikuti
pelatihan klinis tertentu untuk disiapkan menerima pendelegaian
wewenang, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang
kompeten.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Agar melengkapi SK/SOP penyusunan rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu sesuai dengan pedoman.
Agar membentuk tim layanan terpadu sesuai pedoman, dan

menggerakkan Tim yg di bentuk untuk menyusun rencana kerja
(gunakan siklus PDCA). Agar setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mampu menerapkan SOP tsb dalam penyusunan
rencana layanan terpadu sesuai dengan kompetensi masing2.
Agar melakukan audit klinis / audit internal rencana layanan medis

untuk mengevaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan sesuai dengan pedoman (SK/SOP/ PPK).
Agar menyusun RTL terhadap hasil evaluasi sesuai pedoman, dan
melakukan tindak lanjut (TL) jika terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur (PPK) layanan medis
terkait diagnosa/kondisi pasien yg dilayani.
Agar melakukan evaluasi/audit internal terhadap pelaksanaan layanan
klinis setelah semua tindak lanjutnya selesai (setidaknya 3 bulan
setelah selesai tindak lanjut terahir) kemudian dilakukan Audit
internal ulang.
REKOMENDASI
Agar melengkapi SOP penyusunan rencana layanan dengan
mencantumkan bahwa tenaga klinis wajib melibatkan pasien didalam
penyusunan rencana pelayanannya. Lampirkan informed consent bila
ada tindakan khusus. Buat bukti lain yang tertulis di rekam medis bila
ada/tidakada tindakan khusus.
mencantumkan adanya kejelasan yg ingin dicapai dalam rencana
pelayanan klinis setiap pasien.
mencantumkan untuk mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien dalam
rencana layanan klinis tsb.
mencantumkan tentang hak pasien/keluarga pasien untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed choice).
REKOMENDASI
Agar melengkapi kajian SOAP secara paripurna untuk mencapai hasil
yg diinginkan oleh petugas klinis dan pasien/keluarga pasien sesuai
pedoman dan terdokumentasi di rekam medik.
Agar melengkapi SOP Pelayanan Klinis, dengan mencantumkan

kewajiban petugas untuk menyusun rencana layanan dengan tahapan
waktu yg jelas sesuai pedoman dan kondisi pasien. Agar
melaksanakan nya sesuai pedoman.
kewajiban petugas untuk menyusun rencana layanan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
Agar melaksanakan nya sesuai pedoman.
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
Agar melaksanakan nya sesuai pedoman.
menginformasikan efek samping dan risiko pengobatan. Agar
kewajiban petugas untuk menyusun rencana layanan dengan mencatat
rencana layanan tersebut dalam rekam medis Agar melaksanakan nya
sesuai pedoman.
menyusun rencana pendidikan /penyuluhan pasien. Agar
REKOMENDASI
Agar melengkapi setiap pasien yg membutuhkan tindakan medis
berisiko penggunaan informed consent. Agar menyiapkan satu jenis
format informed consent untuk berbagai kelompok / jenis tindakan.
Agar melengkapi SOP informed consent.sampai sesuai pedoman dan

kondisi puskesmas.
Agar melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kepatuhan

penggunaan informed consent termasuk kelengkapan dan ketepatan
pengisian lembar informed consent.
REKOMENDASI
Agar melengkapi kriteria rujukan dengan menjelaskan bahwa proses

rujukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan, termasuk kasus emergensi dan kasus risiko tinggi.
REKOMENDASI
Agar melengkapi bukti informed consent rujukan bahwa Informasi
tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan (Cito atau tidak Cito)
Agar memperbaiki MOU yang sudah kadaluarsa.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Agar melengkapi SOP monitoring kondisi pasien selama rujukan.
Dan agar memantau setiap proses rujukan sesuai pedoman, dan
membuat laporan bulanan rujukan yg dilakukan.
REKOMENDASI
Agar menyempurnakan PPK sesuai acuan PMK No.514. tahun 2015
Agar melengkapi rencana layanan klinis untuk 10 diagnosa penyakit

terbanyak sesuai dengan pedoman PPK.
Agar melakukan Audit internal untuk menilai kepatuhan Layanan

klinis terhadap SOP/ PPK yang sudah ditetapkan puskesmas.
Agar melengkapi bukti Layanan klinis yg diberikan sesuai dengan
rencana layanan klinis yg sudah dibuat.
Agar melengkapi setiap Rencana layanan klinis dan Layanan klinis
yang diberikan kepada pasien selalu di dokumentasikan di rekam
medis sesuai pedoman.
Agar setiap ada perubahan rencana layanan klinis yg dilakukan ada
bukti berdasarkan perkembangan pasien dan data perkembangan
pasien tsb di dokumentasikan sesuai pedoman.
Agar setiap perubahan rencana layanan dicatat dalam rekam medis
Agar memantau kepatuhan petugas saat memberikan informasi
sebelum meminta persetujuan mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.
REKOMENDASI
Agar melengkapi daftar kasus risiko tiggi
Agar melengkapi SK/SOP penanganan pasien gawat darurat

(emergensi) sesuai pedoman. .
yg biasa ditangani puskesmas. Kasus tsb

Agar melengkapi SK dan SOP ke
diranking dari yg paling sering penanganan
yg jarang pasien
terjadi.berisiko tinggi
sesuai pedoman. Agar menyusun daftar diagnosa pasien berisiko
tinggi yang pernah dilayani di puskesmas.
Agar melengkapi Panduan PPI dan K3 dengan Pedoman

Kewaspadaan Universal.
REKOMENDASI
Agar menyempurnakan SK/SOP penggunaan dan pemberian obat
dan/atau cairan intravena sesuai pedoman.
Agar setiap pemberian Obat/cairan intravena dilakukan monitoring

dan sesuai pedoman SK/SOP.
REKOMENDASI
Agar menyempurnakan Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi layanan klinis.
Agar menyempurnakan upaya pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dengan menampilkan secara kuantitatif (Angka
nominal) dan kualitatif (%) sesuai pedoman.
Agar menyempurnakan pencatatan buku leces, termasuk pemantauan
kepatuhan pengisiannya.
Agar melengkapi analisis terhadap hasil pemantauan indikator

layanan klinis yang dikumpulkan sesuai pedoman.
Agar melakukan tindak lanjut sesuai pedoman terhadap setiap temuan
hasil analisis layanan klinis untuk perbaikan layanan klinis.
REKOMENDASI
Agar melengkapi SK/SOP Identifikasi dan penanganan keluhan
pasien agar sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan layanan.
Agar melengkapi SK/SOP Identifikasi dan penanganan keluhan

pasien dengan langkah2 penanganan dan tindak lanjutnya, agar dapat
menangani dan menindaklanjuti setiap keluhan sesuai pedoman.
Agar meningkatkan upaya identifikasi keluhan dengan melibatkan

setiap petugas layanan. Setiap petugas agar mempunyai buku catatan
keluhan pasien dan dikumpulkan setiap waktu tertentu. Setiap
keluhan yg tercatat agar segera di analisa dan ditindak lanjuti sesuai
pedoman.
Agar melengkapi dokumentasi semua keluhan yg masuk dan tindak

lanjut keluhan pasien/keluarga pasien sesuai pedoman. Publikasikan
dokumen tsb secara ringkas di papan informasi yg dapat di baca
pengunjung puskesmas.
REKOMENDASI
Agar melengkapi SK/SOP yang mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis berupa pencatatan semua hasil pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan dan pengobatan yang diberikan pada
pasien. Dan mencantumkan bahwa kewajiban perawat/bidan/petugas
kesehatan lain untuk menyampaikan pada dokter jika terjadi/
mencegah terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Agar melengkapi SK/SOP layanan klinis untuk menjamin

kesinambungan pelayanan sesuai kondisi, kemampuan dan pedoman
yg ada.
Agar melengkapi SOP tersebut agar ada keterpaduan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
REKOMENDASI
Agar melengkapi SOP layanan klinis bahwa petugas wajib
memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Lakukan dokumentasi
sesuai pedoman. Agar melengkapi SOP tentang penanganan pasien
yang menolak atau tidak mau melanjutkan pengobatan dengan
memberikan pelayanan sesuai kemampuan puskesmas dan
jaringannya.
Agar melengkapi SOP tentang penanganan pasien yang menolak atau

tidak mau melanjutkan pengobatan bahwa petugas klinis wajib
memberitahu pasien dan keluarganya sampai paham tentang
konsekuensi dari keputusan mereka. Lakukan Dokumentasi sesuai
pedoman.

tidak mau melanjutkan pengobatan bahwa petugas wajib
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. Lakukan Dokumentasi
sesuai pedoman.

tidak mau melanjutkan pengobatan bahwa petugas wajib
memberitahu pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan sesuai kondisi pasien. Lakukan
Dokumentasi sesuai pedoman.
REKOMENDASI
Agar menyempurnakan SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal
yang dapat dilakukan di Puskesmas sesuai dengan kondisi dan
kemampuan puskesmas.
Agar memperbaiki judul SK supaya ada konsistensi antara judul dan
isi lampiran SK tsb. Agar mencantumkan nama petugas dan
kompetensi yg dimilikinya.
Agar melengkapi prosedur dengan SOP pemberian sedasi.
Agar menyediakan lembar monitoring fisiologis selama sedasi.

Agar melengkapi SOP Pemberian Anestesi lokal dan SOP Pemberian
Sedasi, dengan mencantumkan bahwa petugas menulis jenis Anestesi
lokal, teknik anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis pasien.
REKOMENDASI
Agar melengkapi SOP pembedahan minor dengan mencantumkan
bahwa petugas melakukan kajian sebelum dilakukan pembedahan
(asesmen pra bedah) dan mencatat di rekam medis sesuai pedoman.
bahwa petugas merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

bahwa petugas menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial,
dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
Agar melengkapi pencatatan di rekam medis sesuai pedoman.
Agar melengkapi pencatatan laporan operasi dalam rekam medis

sesuai pedoman dan kondisi pasien.
Agar melengkapi rekam medis dan lembar monitoring pembedahan
minor dengan mencantumkan bukti bahwa petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan dan setelah
pembedahan sesuai pedoman.
REKOMENDASI
Agar melengkapi SK/SOP Pendidikan/ penyuluhan pada pasien dan
melaksanakannya sesuai pedoman.
Agar membuat 10 Satuan Acara penyuluhan untuk pasien /kasus

dengan diagnosa 10 besar penyakit terbanyak.
Agar melengkapi metode dan media penyuluhan /pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga pasien sesuai pedoman dan
kondisi pasien /sasaran.
Agar melakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien, dan agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas Kadipaten

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai /
rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/ keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
men Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Agar melengkapi SOP pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan laboratorium sesuai pedoman. Dan agar melakukan
pemantauan secara berkala / tiap bulan atau Audit Internal disertai
bukti dokumen jadwal pemantauan, nama petugas pemantau dan yg
di pantau, form/ceklis pemantauan dan laporan hasil pemantauan yg
sesuai pedoman.
Agar melengkapi SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium, dan melakukan kegiatan evaluasi atau
Audit Internal dengan bukti-bukti jadwal evaluasi/penilaian, nama
petugas yg dinilai dan yg menilai, standar waktu penyerahan hasil,
tehnik/metode evaluasi, analisa, RTL dan tindak lanjut yg telah
dilakukan, dan laporan evaluasi sesuai pedoman.
Agar menyediakan SK dan SOP pemeriksaan laboratorium di luar
jam kerja sesuai pedoman.
Agar Tim Mutu melakukan pemantauan atau audit internal

terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja di laboratorium. Agar melengkapi
bukti dokumen pemantauan tsb termasuk jadwal pemantauan, nama
petugas yg memantau dan yg dipantau, metode dan form/ceklis
pemantauan, analisa dan laporan hasil pemantauan sesuai pedoman.
Agar melengkapi SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,

dan SOP pengelolaan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium,
agar sesuai dengan pedoman dan kondisi puskesmas yg mempunyai
MOU dgn pihak ketiga.
Agar melengkapi SOP pengelolaan reagen (permintaan,
penyimpanan, labeling dan distribusi) sesuai pedoman dan kondisi
puskesmas.
Agar melengkapi pemantauan dan tindak lanjut dengan Audit
Internal terhadap pengelolaan limbah medis dengan bukti-bukti
dokumen sesuai dengan prosedur, termasuk SK Tim Audit, jadwal
audit, nama petugas auditor dan yg diaudit/auditee, metode audit
dan form/ceklis audit, serta laporan hasil audit sesuai pedoman.
Agar emelengkapi SK mengenai waktu yang diharapkan untuk

laporan hasil pemeriksaan.
Agar menyediakan SOP penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium spesiemen kasus gawat/urgent/cito. Agar
menyempurnakan catatan waktu (jam, menit) di buku register
laboratorium ketika spesimen diambil, ketika pemeriksaan selesai,
dan segera menyampaikan hasil ke dokter sesuai pedoman/SOP dan
waktu ketika laporan diterima dokter/petugas ybs, disertai bukti
formulir/catatan dan tandatangan penerima hasil pemeriksaan.
Agar memantau kepatuhan terhadap kerangka waktu pemeriksaan

spesimen laboratorium sesuai pedoman.
Agar melakukan monitoring atau Audit Internal sesuai pedoman

terhadap proses pelaporan hasil laboratorium kritis yg ditemukan.
Agar menyediakan SK buffer stock yang menyatakan kapan buffer

stock reagensia diberlakukan.
Agar menyediakan pedoman atau SOP evaluasi reagensia. Dan

melakukan evaluasi reagensia sesuai pedoman agar pemeriksaan
laboratorium dapat memberikan hasil yang akurat dan presisi.
Agar menyediakan SOP evaluasi rentang nilai dan melakukan
evaluasi atau Audit Internal bila perlu. Siapkan bukti dokumentasi
kegiatan evaluasi tsb, termasuk menyediakan jadwal evaluasi, nama
petugas, standar rentang nilai, nilai2 hasil masing2 jenis
pemeriksaan, analisa, RTL dan tindak lanjut/revisi yg dilakukan,
dan laporan evaluasi.
Agar melengkapi bukti kegiatan pemantapan mutu laboratorium

internal dan eksternal sesuai pedoman termasuk dokumentasi dan
laporan hasil pelaksanaan.
Agar melengkapi dokumen manajemen risiko dilaboratorium sesuai
pedoman, dengan bukti dokumen Register Risiko, Identifikasi risiko
dan assessment risiko di laboratorium. Agar Tim KP (Keselamatan
Pasien) membentuk Tim RCA sesuai pedoman. Setiap ada laporan
insiden keselamatan pasien agar membentuk satu Tim RCA untuk
satu insiden dan melakukan RCA sesuai pedoman.
Agar melengkapi SK / SOP tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya sesuai pedoman dan kondisi puskesmas.
Agar melengkapi register risiko di laboratorium dengan melakukan

identifikasi risiko, assessment /analisis risiko dan tindak lanjut/
mengurangi risiko, serta pemantauan insiden keselamatan pasien di
laboratorium sesuai pedoman.
Agar memantau dan identifikasi kebutuhan pelatihan / orientasi

prosedur baru setiap ada peralatan baru atau metode pemeriksaan
baru sesuai pedoman.
Agar menyempurnakan setiap SK penanggung jawab

mencantumkan uraian tugas, wewenang dan lingkup tanggung
jawab yg jelas dan dimengerti petugas ybs.
Agar melakukan evaluasi dan tindak lanjut mengenai ketersediaan
obat dibandingkan dengan Formularium obat puskesmas. Agar
melengkapi hasil evaluasi secara kuantitatif (jumlah-nominal) dan
kualitatif (persentase -nilai capaian) sesuai pedoman.
Agar melakukan evaluasi dan tindak lanjut mengenai kesesuaian

peresepan dengan Formularium obat puskesmas. Agar melengkapi
hasil evaluasi secara kuantitatif (jumlah-nominal) dan kualitatif
(persentase -nilai capaian) sesuai pedoman.
Agar melengkapi SK tentang persyaratan petugas yang berhak

memberi resep sesuai pedoman dan kondisi puskesmas.
Agar melengkapi SK tentang persyaratan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yg jelas sesuai pedoman dan
kondisi puskesmas.
Agar melengkapi SK/SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat sesuai pedoman dan kondisi puskesmas
Agar melengkapi SK/SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kedaluwarsa sesuai pedoman dan kondisi puskesmas
Agar menyediakan SK/SOP penggunaan obat-obatan pasien

PONED, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
Agar menyempurnakan SK/SOP penyimpanan obat sesuai pedoman
Agar menyempurnakan bukti pemberian informasi efek samping

obat atau efek yg tidak diharapkan dengan suatu lembar khusus
informasi penggunaan obat sesuai pedoman.
Agar semua risiko efek samping obat didokumentasikan dalam

rekam medis
Agar melengkapi SK/SOP untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat. Dan menyediakan bukti sesuai
pedoman.
Agar melakukan identifikasi rutin terhadap adannya Kejadian efek

samping obat dan setiap ditemukan Kejadian efek samping obat di
perlakukan sebagai KTD. Agar setiap KTD ditindaklanjuti dengan
membentuk Tim RCA dan menyediakan dokumen/laporan tim RCA
tsb.
Agar ditetapkan petugas Tim RCA yang bertanggung jawab
mengambil tindakan berdasarkan dari setiap laporan yang masuk.
Agar setiap Informasi / laporan tim RCA terhadap kesalahan

pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat, termasuk apabila perlu perbaikan
SOP yg terkait dengan membentuk tim FMEA.
Agar melengkapi Obat emergensi / emergensi kit dan Obat

penanganan syok anafilaktik tersedia pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi sesuai pedoman.
Agar menyempurnakan SOP penyimpanan obat emergensi / syok

anafilaktik di unit pelayanan sesuai pedoman dan kondisi
puskesmas.
Agar melakukan monitoring penyediaan obat emergensi / syok

anafilaktik di unit pelayanan sesuai pedoman dan kondisi
puskesmas.
Agar melengkapi dokumen/daftar pembakuan singkatan yang
digunakan sesuai dengan singkatan yg ada di rekam medik dan
dokumen external standar rekam medik.
Agar melengkapi SK/SOP tentang akses terhadap rekam medis

sesuai dgn pedoman dan kondisi puskesmas.
Agar memyempurnakan hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
rekam medik. Agar melengkapi Resume Medik sesuai pedoman.
Agar menyediakan SK/SOP tentang isi rekam medis sesuai

pedoman dan kondisi puskesmas, termasuk juga penjelasan
lampiran lembar/isi rekam medis yang digunakan seperti lembar
asuhan keperawatan, asuhan kebidanan dan asuhan gigi dan/atau
asuhan profesi lainnya..
Agar melengkapi penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis secara rutin/berkala sesuai pedoman.
Agar melengkapi SOP Akses dan kerahasiaan terhadap Rekam
medis. Dan melakukan upaya yg mendukungkerahasiaan tersebut,
misal membuat tulisan "Rahasia" ditiapsampul rekam medik dan
menyediakan Resume Medik untuk digunakan bilamana perlu
sesuai pedoman. Agar melakukan sosialisasi kerahasiaan rekam
medis sesuai pedoman kepada semua petugas secara rutin/ berkala.
Agar melengkapi pemantauan kondisi fisik lingkungan Puskesmas

secara rutin dengan dokumen jadwal pemantauan, data hasil
pemantauan, analisa, RTL s/d TL dan agar laporan yang
terdokumentasi sesuai pedoman.
Agar melengkapi pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, secara rutin
dengan dokumen jadwal pemantauan, hasil pemantauan, analisa,
RTL sampai TL dan agar laporan yang terdokumentasi sesuai
pedoman.
Agar melengkapi pelaksanaan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,

dan perbaikan alat dengan dokumen jadwal kegiatan, hasil
kegiatan, analisa, dan RTL sampai TL dan menyediakan laporan
yang terdokumentasi sesuai pedoman dan kondisi puskesmas.
Agar melakukan dokumentasi pelaksanaan dengan hasil

pelaksanaan dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan sesuai pedoman dan kondisi
puskesmas.
Agar melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut atau Audit

Internal terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya sesuai pedoman.
Agar melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut atau Audit

Internal terhadap pelaksanaan SK dan SOP penanganan limbah
berbahaya sesuai prosedur.
Agar melengkapi rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas sesuai pedoman dan kondisi puskesmas.
Agar menyusun program yang dimaksud dan melakukan
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program tersebut sesuai pedoman.
Agar menyempunakan SOP yang telah dibuat sesusi dengan

pedoman dan kondisi puskesmas.
Agar menyempurnakan SOP Sterilisasi peralatan sesuai pedoman

dan kondisi sterilisator puskesmas.
Agar melengkapi kegiatan pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen. Buatkan SK
petugas pemantau atau Tim Audit Internal bila perlu, untuk
Agar melengkapi SOP penanganan bantuan peralatan sesuai
melakukan pemantauan sesuai pedoman, termasuk bukti
pedoman dan kondisi puskesmas. Setiap ada penerimaaan barang
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
baru agar melakukan pemenuhan persyaratan2 fisik, tehnis,
pemantauan.
termasuk pelatihan / orientasi operasionalisasi peralatan tsb sesuai
pedoman.
Agar melengkapi hasil pemantauan dengan pemilahan alat menurut

kelompok/jenis peralatan dan fungsinya di tiap unit pelayanan. Agar
melakukan pemantauan tersebut secara rutin/berkala sesuai
pedoman.
Agar melengkapi dokumen perhitungan Pola ketenagaan dan
persyaratan kompetensi dan kualifikasi tenaga yang memberi
pelayanan klinis per unit / poli/ ruang layanan sesuai pedoman dan
kondisi puskesmas.
Agar melengkapi SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan sesuai dengan panduan kredensial. Agar personalia tim
kredensial mempunyai uraian tugas dan wewenang yg jelas,
menyusun program kerja, dan melakukan proses kredensialing
minimal 1 kali pada awal tahun dan setiap ada rekruitmen pegawai
baru dan melaporkan kegiatannya sesuai pedoman.
Agar melengkapi proses kredensial dengan penilaian yang

mencakup sertifikasi dan lisensi semua petugas di semua unit/poli
layanan klinis sesuai pedoman, termasuk loket/ruang pendaftaran
dan rekam medik..
Agar melakukan proses kredensial sesuai pedoman, termasuk
membuat Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi
tenaga klinis puskesmas dan disertai bukti laporan pelaksanaannya.
Agar Tim kredensial melakukan evaluasi kinerja setiap individu

tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala
sesuai pedoman.
Agar Tim kredensial melakukan analisis dan mengusulkan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi yg telah dilakukan sesuai pedoman.
Agar Tim kredensial melibatkan setiap petugas pemberi pelayanan
klinis ybs dalam menyusun rencana peningkatan mutu klinis
melalui peningkatan kompetensi petugas atau hal lainnya sesuai
pedoman dan kondisi puskesmas.
Agar menyusun rencana dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang pendidikan dan
pelatihan sesuai pedoman dan kondisi puskesmas.
Agar melengkapi SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pelatihan sesuai pedoman dan melakukan pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja sesuai pedoman dan dan
kondisi puskesmas.
Agar melengkapi pendokumentasian atau laporan pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pernah diikuti oleh tenaga
layanan klinis sesuai pedoman, termasuk peningkatan kinerja klinis
atau manfaat penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Agar melengkapi Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis

dan kewenangan klinis masing2 petugas klinis di tiap unit layanan
puskesmas sesuai pedoman dan kondisi puskesmas
Agar melengkapi SOP tentang pemberian / pendelegasian

kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan. Agar membuat penetapan pemberian / pendelegasian
kewenangan khusus pada petugas klinis tertentu bila ada.
Agar tim kredensial melakukan penilaian tentang kompetensi

terhadap setiap petugas yang diberi kewenangan khusus. Dan agar
Tin kredensial mempersiapkan bukti penilaian sesuai pedoman.
Agar melaksanakan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian

kewenanga termasuk kewenangan khusus setiap petugas pemberi
pelayanan klinis, dan termasuk melaksanakan tindak lanjut nya
sesuai pedoman.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
an Kinerja dan MDGs. (SKM).
REKOMENDASI
Sosialisasikan kepada semua Nakes di puskesmas tentang upaya

perbaikan tata nilai dan kinerja yang telah ditentukan; buatkan
cheklit untuk mengukur kinerja sesuai tata nilai
Laksanakan rencana perbaikan ; untuk semjua program ukm
Lakukan perbaikan dan tambahkan program berdasarkan data
Jelaskan dengan rinci pembahasan kinerja yang telah dilakukan

tertuang dalam notulen tersebut;
Lakukan perbaikan kinerja program dan kegiatan untuk program
yang belum sesuai target indikator; dan dilakukan evaluasi
berkala;
Komitmen yang sudah dibuatkan perlu ditindaklanjuti oleh

Penanggung Jawab program bersama lintas program bila perlu
juga lintor; dan ada catatan khusus untuk bukti telah
ditindaklanjuti dan ada preningkatan hasil
Rencana perbaikan kinerja masing-masing UKM yang sudah
disusun perlu ditindaklanjuti.
Lakukan perbaikan rencana kegiatan yang sudah disusun; dan

buatkan catatan dalam buku kegiatan; dan buktikan dg dokumen
pendukung yg lain.
notulen pembahasannya sgra dibuatkan dan sesuaikan dan

tambahkan poto kegiatan tsb
segera dilengkapi dokumen pendukungnyaa
segera dilengkapi dokumen pendukungnyaa; lengkap dg bukti

pembahasan serta rencana aksinya JELAS
Libatkan lintas sektor dalam upaya perbaikan kinerja, juga peran

swasta;
harus ada pedoman survey ( siapkan pedoman exsternal dan

dokumen internal
buatkan bukti pendukung, berupa und daftar hadir, notulen
pembahasan; poto
lengkapi dok. Pendukunnya ; dalam notulen tuliskan masukan dari

peserta dan dibahas pada saat itu;
Libatkan tokoh masyarakat LSM dan sasaran dalam pelaksanaan

kegatan.( buatkan bukti pendukungnya), transfer ilmu
kesehatannya;
sesuaikan antara judul dan prosedurenya;
segera dilengkapi dokumenn pendukungnya
Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja.; hrs. ada dokumen

pendukungnya ( buat undangan; daftar hadir; notulen bahas; poto
buat rencana kaji banding satu tahun sbelumnya; dan masukkan

dalam RUK dan RPK;
perlu dilengkapi dg semua program mulai pokja 1; pokja 2 ; dan

pokja 3.
segera dilengkapi laporan kaji bandingnya
segera dibuat dokumen pendukung puluang parbaikan dan proses perencanaan hasil kaji banding
Buatkan laporan pelaksanaan perbaikan.; dilengkapi dg. Dokumen undangan; daftar hadir; notulen bahasan; poto;dar
dibuat dokumen evaluasi kegiatan kaji banding yg lengkap

Lakuan evaluasi perbaikan setelah pelaksanaan kaji banding; segera ditindaklaanjuti
dir; notulen bahasan; poto;dari hsl, kaji banding;
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas Kadipaten

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasi kan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Agar melengkapi bukti pengumpulan data, tahapan dan analisis data

sesuai pedoman. Agar membuat pelaporan mutu klinis secara berkala
dan sesuai pedoman.
Agar pimpinan puskesmas mengumpulkan laporan yg masuk dan
mengadakan pertemuan khusus bersama tenaga klinis dengan maksud
secara bersama-sama untuk menetapkan upaya tindak lanjut terhadap
temuan monitoring dan penilaian mutu klinis sesuai pedoman.
Agar melanjutkan upaya identifikasi dan dokumentasi insiden yg terjadi
sesuai pedoman.
Agar melengkapi SOP Penanganan KTD, KPC, KNC KTC sesuai

pedoman. Agar menyediakan copy PMK.No.11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien sebgai acuan Panduan Manajemen risiko.
Agar membentuk Tim RCA untuk masing2 kejadian (KNC/KPC/KTC)
dan melakukan pelacakan, analisis dan tindak lanjut terhadap setiap
kejadian yg muncul sesuai dengan manual yang disusun bersama oleh
Tim RCA.
Agar tiap unit klinis menyediakan register risiko untuk masing2 unitnya
sesuai pedoman. Register risiko agar dibuat bersama sesuai pedoman.
Setiap risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi
oleh masing2 unit, kemudian melanjutkan dengan assessment, dianalisis
dan ditindaklanjuti. Tim Keselamatan pasien agar menyusun buku
besar register risiko puskesmas sesuai pedoman yg merupakan
rekapitulasi dari semua register risiko bidang/unit di puskesmas.
Agar melakukan risk assessment untuk tiap risiko yg diidentifikasi

sampai menghasilkan grading risk. (warna merah, kuning, hijau, biru).
Membentuk Tim RCA untuk setiap risk tertentu (Merah/Kuning) yg
bertugas untuk menemukan upaya yg dapat meminimalkan risiko tsb.
Agar menyusun Progam/Kerangka acuan peningkatan keselamatan
pasien berdasarkan hasil analisis risiko 6 (enam) insiden yg telah
diindentifikasi.
Agar melengkapi SOP evaluasi perilaku tenaga klinis dan melakukan

workshop dengan pelanggan dan lintas sector dan tokoh masyarakat
untuk mendapat masukan perbaikan perilaku tenaga klinis. Agar
melakukan upaya lainnya untuk memperoleh masukan/tanggapan
masyarakat seperti survey kepuasan, kotak kepuasan, kotak keluhan,
kotak saran, dsb, dan menggunakan masukan tsb untuk perbaikan
perilaku petugas klinis.
Agar melakukan Observasi atau Audit Internal Budaya mutu dan

keselamatan pasien yg diterapkan dalam pelayanan klinis secara berkala
sesuai pedoman. Agar menunjuk Tim observer/ Audit Internal yang
Agar meningkatkan
bekerja sesuai denganketerlibatan tenaga dan
panduan, jadwal klinis dalam setiap kegiatan
indikator-indikator yg jelas
peningkatan mutu
dan sesuai pedoman. antara lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja
klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui proses
PDCA, menampung atau menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan, sesuai pedoman.
Agar melengkapi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dengan rencana alokasi anggaran dana /SDM untuk setiap kegiatan
sesuai dengan ketersediaan sumber daya/dana. Misal: untuk kegiatan
Audit internal, Survei Kepuasan pasien, Kegiatan RCA, dan sampai
kegiatan tindak lanjut, agar dicantumkan kejelasan alokasi anggaran
dana dan SDM.
Agar menyusun program dan kerangka acuan kegiatan (KAK)

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai format
pembuatan Program/KAK dan melibatkan tenaga klinis. Agar
menyusun rencana dan jadwal kegiatan dengan melibatkan setiap unit/
tenaga layanan klinis. Misal: Membuat Jadwal kegiatan Audit Internal
Agar setiap
per bulan kegiatan
setiap tahundilaksanakan
berdasarkan sesuai jadwal, dan setiap
masukan/kesediaan kegiatan
masing2 unit.
dievaluasi dan ditindaklanjuti sesuai pedoman. Misal: masing2 Tim
Audit Internal melaksanakan kegiatan sesuai jadwal dan membuat
laporan sebagai dokumentasi pelaksanaan yang mencantumkan hasil
proses audit, metode, hasil temuan, analisa, RTL, dan tindak lanjut
sesuai pedoman.
Agar melengkapi bukti-bukti Kepatuhan terhadap "menulis yg
dikerjakan dan mengerjakan yg tertulis" menjadi kebiasaan yg sesuai
dengan pedoman. Agar meningkatkan kegiatan2 sosialisasi, oreientasi,
pelatihan2 yg dapat meningkatkan pemahaman setiap tenaga klinis dan
pimpinan / manajer mengenai pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis.
Agar menyempurnakan SK penetapan layanan prioritas sesuai dengan

hasil pertemuan. Agar setiap awal tahun puskesmas menetapkan area
layanan prioritas dengan kriteria skoring yang jelas a.l: high risk, high
cost, high volume dan kecendrungan terjadi, serta masukan /pertimba
ngan dari Tim kredensial atau tim lainnya.
Agar melengkapi rencana perbaikan pelayanan klinis dengan kegiatan

yang fokus kepada layanan prioritas tsb. Misal menyusun jadwal
rencana Audit Internal dengan mendahulukan di layanan prioritas yg
telah ditetapkan dan melibatkan lebih banyak tenaga klinis di layanan
prioritas tsb namun tidak melupakan layanan lainnya sesuai pedoman.
Agar melaksanakan kegiatan Audit internal untuk tiap kegiatan prioritas

sesuai dengan jadwal masing-masing. Agar Tim Audit Internal ditunjuk
dengan SK Kepala Puskesmas dan mempunyai uraian tugas yg jelas,
termasuk menyusun laporan ahir audit internal.
Agar melakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan terhadap setiap
hasil temuan audit internal. Membentuk Tim Audit internal untuk
melakukan audit internal kembali terhadap kegiatan yg sama dengan
alat yg sama dan petugas unit yg sama, pada sekitar 3 bulan setelah
tindak lanjut diselesaikan.
Agar melengkapi PPK/SOP layanan klinis dengan prioritas kepada 10

diagnosa penyakit terbanyak puskesmas setiap tahun.
Agar melengkapi PPK/SOP pelayanan klinis 10 diagnosa terbanyak

dengan mengacu pada PMK No.514/th.2015 dan menyesuaikannya
dengan kondisi / kemampuan puskesmas.
Agar menyediakan SK tentang daftar dokumen external/internal yg
menjadi acuan/referansi dalam menyusun standar/SOP/PPK layanan
klinis bagi puskesmas ini. Agar menyediakan copy PMK terbaru yaitu
PMK . No.514 tahun 2015.
Agar menyempurnakan maksud dan tujuan SOP dan menyusun
langkah2 bagaimana cara/teknis menyusun SOP setiap pelayanan klinis.
Agar melakukan perbaikan format PPK / SOP layanan klinis sesuai
dengan contoh baku PPK/SOP, dan perbaikan isi/prosedur/langkah2
sesuai pedoman. Agar menyiapkan cheklist monitoring, dan melakukan
monitoring kepatuhan terhadap PPK/SOP. Agar menyusun jadwal /
merencanakan analisa FMEA terhadap SOP-SOP yang tidak dipatuhi di
unit layanan prioritas atau unit lainnya yang diusulkan dari temuan
Audit internal dan kegiatan RCA.
Agar melakukan pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek

penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial. Agar ada bukti
laporan monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.
Agar melakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran, termasuk menyusun
laporan/kesimpulan. Bacalah Dokumen ekternal atau Panduan/
Pedoman sebagai acuan, setidaknya adalah: (1) Pedoman pemeriksaan
fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional, (5)
Pedoman Pencegahan Infeksi (PI) / Universal Precaution (UP).
Agar menyusun target keselamatan pasien yang akan dicapai
Agar melengkapi target pencapaian mutu klinis yang rasional di

Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan a.l: pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang dimiliki
Agar semua proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi

kesehatan yang terkait. Agar masing2 unit/tenaga profesi mengajuan
lebih dulu draft usulan target, baru kemudian di koreksi dan ditetapkan
sesuai pedoman.
Agar mengumpulkan data sasaran keselamatan pasien sesuai pedoman.
Agar melengkapi upaya pengumpulan data mutu layanan klinis sesuai
pedoman.
Agar melakukan pengumpulan data sasaran keselamatan pasien dan
menyempurnakan data mutu layanan klinis sesuai pedoman.
Agar melengkapi Data mutu layanan klinis daengan hasil analisisnya
untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis. Perhatikan rekomendasi / usulan dalam laporan Audit
Internal. Agar melakukan pengumpulan data sasaran
pasien, dan memperhatikan laporan RCA yg ada.
Agar melengkapi SK dengan uraian tugas mengenai siapa yang

bertanggung jawab untuk melaksanakan rencana tindak lanjut (RTL)
dari hasil2: Audit Internal, RCA, dan hasil monitoring/evaluasi.
Demikian juga agar menunjuk siapa yang bertanggung jawab memantau
Agar membentuk
pelaksanaan RTL tim Keselamatan
tsb sampai denganPasien yg bekerja
terlaksananya sesuai
RTL nya.pedoman.
Masing2
Agar melengkapi
tim diberi personalia
batas waktu mulai Tim
dari PMKP dengan
awal kerja uraian
sampai tugas yglaporan
menyusun jelas
sampai berfungsi dengan baik. Agar tim PMKP mendokumentasikan
kegiatannya.
laporan dari setiap investigasi yg dilakukan oleh setiap tim terkait
Agar melengkapi
(laporan SK untuk
Audit internal setiapLaporan
tiap unit, tim yg di bentuk
RCA tiap (Tim-Tim Audit
kejadian, Laporan
internal,
FMEA diTim-Tim
tiap SOP RCA,
di unitTim-Tim FMEA). Ada kejelasan uraian tugas
layanan klinis).
dan tanggung jawab tim dan anggota tim untuk tiap kegiatan klinis yg
diaudit/kasus / SOP yg di tanganinya.
Agar membuat program dan rencana kerja PMKP, mulai dari
pembentukan tim, menyusun jadwal untuk setahun penuh untuk
Manajemen Risiko / RCA /Audit Internal. Dan kemudian melaksanakan
kegiatan nya sesuai dengan jadwal rencana yang disusun dan sesuai
pedoman.
Agar melakukan monitoring dan mengumpulkan data sasaran

keselamatan pasien secara berkala setiap bulan..
Agar melengkapi hasil analisis secara paripurna dan mengambil
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis yg
ditemukan. Agar melakukan hal yg sama terhadap data monitoring
keselamatan pasien.
Agar membentuk Tim RCA untuk setiap insiden dan lakukan RCA
sesuai pedoman. Agar melakukan analisis penyebab masalah
bagi setiap risiko yg di grading merah dan kuning.
Agar menetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu yang di kumpulkan berdasarkan RTL
dari analisis masalah mutu/kinerja /Audit Internal/RCA insiden yg
ditemukan.
Agar membuat Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien (RTL-RTL tsb diatas) disusun dgn mempertimbang kan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya/ dana
Agar menetapkan SK Penanggung jawab untuk melaksanakan setiap

RTL dengan uraian tugas yg jelas sesuai pedoman, termasuk kegiatan
perbaikan (RTL) yang diusulkan oleh tim RCA dan tim audit internal.
Buat dokumentasi/ laporan hasil RTL/TL yg diselesaikan sesuai
pedoman.
Agar menetapkan SK Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan

setiap kegiatan RTL tsb diatas dengan uraian tugas sesuai pedoman
yaitu memantau tenaga klinis yg bertugas melaksanakan RTL/TL
sampai waktu yg telah ditentukan bersama. Buat dokumentasi/ laporan
hasil pemantauan sesuai pedoman.
Agar melakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan RTL/TL yg

dilakukan tsb diatas. Lakukan pemantauan ulang dengan jadwal sekitar
3 bulan setelah RTL/TL diselesaikan.
Agar menugaskan tenaga klinis unit ybs monitoring/mencatat indikator

mutu dan keselamatan pasien setelah pelaksanaan kegiatan (RTL - TL
tsb diatas). Kemudian menganalisa adanya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
Agar membentuk tim audit internal untuk melakukan evaluasi terhadap
hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan layanan
pada unit ybs.
Agar Tim Audit Internal / Tim RCA yg dibentuk menilai/analisa apakah
memerlukan tindak lanjut berupa perubahan standar /prosedur (SOP)
pelayanan terkait. Apabila diperlukan perbaikan/ perubahan SOP maka
segera bentuk Tim FMEA dan lakukan FMEA terhadap SOP yg dituju
sesuai pedoman.
Agar melakukan pelaporan terhadap keseluruhan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk tiap satu unit layanan
prioritas. Dokumentasikan laporan Audit Internal, RCA dan FMEA
untuk setiap kegiatan/layanan klinis unit tsb secara lengkap termasuk
lampiran proses dokumentasi kegiatannya.
Agar melengkapi SK/SOP penyampaian/ distribusi informasi dan

komunikasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, termasuk menyelenggara kan RTM secara berkala serta dengan
jadwal sesuai pedoman.
Agar semua Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien dari unit layanan prioritas tsb diatas,
disosialisasikan dan dikomunikasi kan kepada semua petugas layanan
klinis, disertai dokumentasinya sesuai pedoman. Setidaknya
disampaikan (Presentasi) oleh masing2 Ketua Tim Mutu UKP bersama
sama Ketua Tim Keselamatan Pasien, Ketua Tim Audit Internal, Ketua
Tim Mutu Admen, Tim Mutu UKM, Ketua Tim PPI, Tim Kepuasan
Pasien, dan Tim Kredensial pada saat Rapat Tinjauan Manajemen.
Agar melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi yang dilakukan oleh Ketua Tim Mutu Layanan Klinis
(UKP) pada saat RTM tersebut sesuai pedoman.
Agar Ketua Tim Mutu Puskesmas melaporkan semua hasil dokumen
/kegiatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang pernah
disampaikan oleh semua Ketua Tim di dalam RTM ke Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten secara berkala melalui Kepala Puskesmas.

Rekomendasi Puskesmas Kadipaten

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Puskesmas Kadipaten

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

rencanakan dan buat pelayanan untuk disabilitas dan usila

Pelaksanaan pemeliharaan prasarana hendaknya dimonitor

Pelaksanaan pemeliharaan prasarana hendaknya dimonitor

SARAN : Ka Puskewsmas hendaknya menunjuk

segera urus str yang belum keluar

Buat instrumen evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

lakukan evaluasi struktur program

buat bukti kajian struktur organisasi

hasil peltihan harus disosialisasikan

lakukan sosialisasi tatanilai dan tujuan puskesmas

Lakukan kajian terhadap tatanilai dan tujuan, apakah selaras dg

Lakukan kajian terhadap tatanilai dan tujuan, apakah selaras dg

Pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala

sering lakukan komunkasi dengan linsek dan masyarakat

lakukan kajian secara periodik thd akuntabilitas upaya

buat uraian tugas yang langsung menyentuh ke program

Lakukan evaluasi terhadap keterlibatan dan peran pihak2

lakukan tinjut hsil pembinaan

lakukan juga dokumentasi pelaksanaan pembinaan

pengelolaan anggaran puskesmas selain dilaksanakan oleh

lakukan audit keuangan internal

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan

lakukan kajian tentang Peraturan internal karyawan

dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama /MOU harus

SARAN : Ka Puskewsmas hendaknya menunjuk

rencanakan dan buat penyimpanan barang yan memadai