BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas TANJUNG REDEB
Kab./Kota : BERAU
Tanggal : 13 Nov -16 Nov 2016
Surveior : dr.Hj.Anita Nuzulia M,Kes

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal

pelayanan.

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat

yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan

analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana

Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan
masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat
tentang mutu pelayanan

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu

pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan,
dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan
untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program
dan lintas sektoral.

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari

berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana
Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan
Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun
lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan
tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah

Kriteria 1.2.3
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan
bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan
pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan
akses masyarakat terhadap pelayanan.

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana

untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana
yang disusun
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang
ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan
agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat
agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak terkait.

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan

efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan
Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan
umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.

Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya
Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik
untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan
balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 REKOMENDASI

rekam kegiatan menjalin komunikasi dng masy agar terekam dalam dokumen

bukti dokumen yg berisi hsl identifikasi kebutuhan dan harapan masy yg terekam
melalui Survei , agar ada kebutuhan dan harapan masy

Agar Ada rekaman kegiatan analisis kebutuhan masyarakat dlm forum tk.desa,
kecamatan, dan masukan lewat kotak saran dimasukan dlm rencana usulan
kegiatan puskesmas (preventif, promotif dan kuratif) di RUK

Agar ada notulen rapat penyusunan rencana ,kajian ,dng visi,misi,dan tupoksi pkm

SOP identifikasi kebutuhan masy atau tanggapan masy terhadap mutu pelayanan
agar sinkron dng judul, hasil identifikasi dan analisi umpan balik masy direkam

Dokumen bukti respons thd umpan balik masy , agar direkam ,dng notulen dan data

identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjut , agar terekam dan

terdokumentasi

Bukti inovasi perbaikan program / pelayanan di pkm agar menggunakan PDCA

dokumen dan rekaman upaya perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan agar
melalui siklus PDCA / PDSA

RUK Puskesmas yg disusun agar mengacu pada rencana lima tahunan puskesmas
dan agar melalui analisis kebutuhan masyarakat

Notulen rapat penyusunan rencana PKM agar terekam Keselarasan rencana

dgninformasi kebutuhan masy serta visi missi dan tupoksi puskesmas

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi dan agar ada rencana
lima tahunan puskesmas, pencapaian SPM puskesmas

SOP monitoring, bukti pelaksanaan monitoring oleh ka PKM , agar sinkron dng judul

SOP monitoring agar ada analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut
monitoring .

Ada Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasarkan hasil

monitoring

Ada Register pengunjung puskesmas di loket pendaftaran, pemberian brosur , agar

didokumentasi
Penyampaian dlm forum Rakor Kec dan Desa, Lokmin tidak terdokumentasi, hanya
ada brosur di PKM , agar terekam

Bukti pelaksanaan komunikasi dgn masy dlm memfasilitasi kemudahan akses pd

notulen lokbul, lokmin, dan forum rekor desa dan kec , agar terekam dlm dokumen

Media komunikasi yg disediakan brp buku keluhan pd pendaftaran agar tepat pada
sasaran .

hsl evaluasi thd pelaksanaan kegiatan agar terekam dlm dokumen

Buat buku catatan / bukti pelaksanaan koordinasi lintas program

Buat inovasi cara penyampaian informasi yang lebih konsisten selain melalui forum
rakor
SOP ttg penyelenggaraan program untuk masing masing UKM PKM ttg
penyelenggaraan Klinis, SOP Tata tertib administrasi ,blm lengkap . Blm
memanfaatkan teknologi

Sebagian sudah direspon dan ditindaklanjuti, tetapi agar diumpan balikkan .

Lakukan monitoring dan beriikan umpan balik kepada pelaksana yang agar
memenuhi harapan pelanggan

Penilaian kinerja dilakukan dgn cara membandingkan pencapaian terhadap target

SPM agar terekam .

Kepala Puskesmas harus melakukan monitoring proses dan upaya peningkatan

kinerja secara berkala

Kaji banding dilakukan dgn puskesmas lain, pencapaian kinerja dibandingkan agar
disertai dgn analisis faktor positif yg dpt di implementasikan di Pkm

Agar membuat tindak lanjut penilaian kinerja dlm btk upaya perbaikian
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : TANJUNG REDEB
Kabuaten/Kota : BERAU
Tanggal : 13 Nov s/d 16 November 2016
Surveior : dr.Hj.Anita Nuzulia ,M.Kes

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.

Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak,
dan orang usia lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
Monitoring dilakukan sesuai jadwal. Agar ada Bukti rekaman
berupa ceklis/daftar tilik .
Setiap ruangan ada penangung jawab monitoring fungsi
prasarana dan melaporkan jika ada kerusakan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring bukti rekaman tindak lanjut, berupa perbaikan atau
penggantian sarana yang rusak , agar terekam

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada jadwal monitoring, ada tandatangan pelaksana
peralatan medis dan non medis monitoring .
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Monitoring agar sesuai jadwal
peralatan medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring Ada bukti tindak lanjut. agar terekam semua
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan Upayakan melakukan kalibrasi alat
non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Puskesmas sudah mengajukan perubahan SOTK ke Dinas
Kesehatan Kabupaten tetapi belum turun SK perubahannya
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Lakukan pembinaan kepada karyawan secara berjenjang
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami melalui Para Penanggung Jawab Program dan Unit Pelayanan
untuk meningkatkan pemahaman akan tupoksi masing-masing
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi uraian tugas secara berkala dihubungkan dgn
uraian tugas penilaian kinerja
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Susun kebutuhan tenaga berdasarkan analisa beban kerja dan
berdasarkan kebutuhan hasil pemetaan kompetansi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Belum tersedia kurikulum orientasi bagi pegawai baru keliling
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, semua unit, kalau pegawai mutasi, berkaitan dgn unit
pelayanan ybs (sop, tupoksi. Penialaian kemampuan oleh
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Penanggung jawab
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana Ada SOP ttg Komunikasi Visi ,Misi,dan tata nilai dan tujuan
pkm agar terekam bukti pelaksanaan nya
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai SOP ttg peninjauan kembali tata nilai, dan tujuan
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan puskesmas,agar ada Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai, dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan,
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Lakukan penilaian kinerja secara komprehensif u/kesesuaian
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan terhadap isi, misi, dan tata nilai
tata nilai Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung SOP pengarahan o/Ka Pusk, maupun penanggung jawab
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan program dlm pelaksanaan tugas. Judul dan isinya agar
pelaksana dalam menjalankan tugas dan sinkron ,dan tampak PDCA nya
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
SOP penilaian kinerja bukti penilaian kinerja, judul dan isi agar
pelayanan untuk mencapai tujuan yang sinkron
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan SOP RR dan dokumen RR agar sinkron
yang dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Tambahkan dlm uraian tugas promkes, UKS dan Kesling dlm
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya fasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Perbaiki SOP dgn langkah yang jelas
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan Ada SOP Komunikasi dgn sasaran prog dan masy ttg
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya penyelenggaraan program dan kegiatan PKM agar sinkron judul
Puskesmas. dan isi
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Perbaiki : delegasi bidangnya, lamanya, cara pengawasannya
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung yg jelas
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada SOP umpan balik (pelaporan ) dr pelaksana kpd pimpinan pusk
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan atau penangung jawab program u/perbaikan kinerja ,judul dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja isi nya agar sinkron dan jelas arah nya
dan tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan Identifikasi porgam dan sektor terkait agar tersusun dan
pelayanan Puskesmas diidentifikasi. lengkap
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Identifikasi peran lintas program dan sektor agar terekam
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan ada SOP Koordinasi dan integrasi dng fihak terkait
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Lengkapi notulen pertemuan lintas sektor dengan peran sektor
dalam kegiatan lapangan baik yg diselenggarakan oleh
Puskesmas. Puskesmas maupun pelibatan puskesmas dlm kegiatan sektor
lain
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas .
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai SOP pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas, agar sinkron
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal agar sinkron isi & judul
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan Sebagian petugas mempunyai buku visum kegiatan, ada
permasalahan dalam pelaksanaan dokumen pelaks komunikasi internal
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti foto, notulen, dan visum, lengkapi dengan buku
didokumentasikan. konsultasi oleh pimpinan dan sebaliknya
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Buat bukti tertulis tindak lanjut komunikasi internal
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Lakukan kajian dampak negatif limbah, sampah, infeksi dll
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan Buat rekaman hasil pelaksanaan menejemn resiko
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan kajian terhadap tindak lanjut
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan Agar ada Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
jadual dan penanggung jawab yang jelas pelayanan kesehatan
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan Rekam kegiatan pembinaan jaringan, agar sesuai rencana
sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Dibuat rekam tindak lanjut pembinaan thd hsl
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Buat laporan pelaksanaan pembinaan dan dokumentasikan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan baik
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja pengelola keuangan, agar terekam .
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data ada, tetapi uraian/narasi agar sinkron
data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses SOP analisa data ada, tetapi penjelasan prosedur agar sinkron
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
membutuhkan dan berhak memperoleh kembali) data ada, tetapi uraian/narasi agar sinkron
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Buat jadwal, dan rekam hasil kegiatan
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban Agar ada Brosur, leaflet ttg hak dan kewajiban sasaran dan
pasien/pengguna jasa puskesmas
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar Ada dokumen Kontrak /Perjanjian dng fihak ketiga ,agar ada
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian kejelasan
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. ada Indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak, Jelas

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi
Jumlah
SOP monitoring kinerja fihak ketiga, instrumen monitorinhg
dan evaluasi dan hasil monitoring kinerja fihakl ketiga agar
terekam
Ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarpras berupa jadwal ada
peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada gudang, dan sistem penatatatan keluar masuk barang agar
peralatan yang memenuhi persyaratan. memenuhi persyaratan
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Rekaman pelaksanaan, agar terekam
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik SK Penanggung jeb kendaraan Program kerja perwatan
roda empat maupun roda dua. kendaraan, agar jelas tetrinci
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Rekaman pelaksanaan pemeliharaan kendaraan, agar terekam
program kerja dlm SK
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Pencatatatan dan Pelaporan Inventaris , agar terekam

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : TANJUNG REDEB
Kab/ Kota : BERAU
Tanggal : 13 Nov sd 16 Nov 2016
Surveior : dr.Hj Anita Nuzulia M,Kes

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab manajemen mutu. 98
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan
tanggung jawab Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja disusun bersama oleh
Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun

bersama dan dituangkan dalam pedoman
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu , agar sinkron
Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh
Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja agar
meningkatkan mutu dan kinerja secara merata
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu Ada Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas agar
dan kinerja Puskesmas. terekam
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan
rencana kegiatan yang tersusun dan
dilakukan pertemuan tinjauan Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
manajemen yang membahas kinerja manajemen agar ada
pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen

membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun SOP Pertemuan tinjauan managemen , agar sinkron dng judul ,dan
perubahan kebijakan mutu jika hsl pertemuan dan rekomendasi agar terekam
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti
tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dan hasil pelaksanaan tindak lanjut agar tampak
Jumlah dievaluasi.

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Lakukan komunikasi lebih intensif kepada pelaksana program untuk
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana meningkatkan pemahaman tentang mutu dan kinerja
Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Lakukan identifikasi peran fihak terkait dan jelaskan harapan jenis
berperan aktif dalam peningkatan mutu dukungan yg dibutuhkan
EP 3 dan kinerjayang
3. Ide-ide Puskesmas.
disampaikan oleh pihak-
pihak terkait untuk meningkatkan mutu Notulen rapat atau catatan dpt menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau inovasi dari fihak terkait. Rencana program perbaikan
dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. mutu dan bukti pelaksanaan agar ada dan terekam

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis
dan digunakan untuk meningkatkan Laporan kinerja, dan bukti kinerja ada tetapi agar dianalisa
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara
periodik terhadap upaya perbaikan mutu
dan kinerja dalam upaya mencapai SOP audit internal agar sin kron .ada Pembentukan Tim Auidit
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu Internal, agar ada Pelatihan tim audit internal, program kerja unit
dan kinerja yang ditetapkan. pelayanan

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil

audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk Buat laporan audit internal menyeluruh dan Tim manajemen mutu
puskesmas memberikan umpan balik
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap Agar ada laporan tidak lanjut

temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk Buat rekaman bukti pelaksanaan rekomendasi
menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan Agar sinkron SOP Asupan Pengguna dng judul .
asupan dari pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan Lakukan survey yang lebih luas menjangkau sesuai sasaran (remaja,
melalui forum-forum pemberdayaan organisasi masyarakat dll)
masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna
terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun
forum-forum pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan ditindaklanjuti. Rekaman hasil survey agar ada dan terekam

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja
yang dikumpulkan secara periodik untuk SK Ka Pus ttg penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas,
menilai peningkatan kinerja pelayanan. data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yg
dikumpulkan secara periodik, agar sinkron

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan
tersebut sebagai akibat adanya upaya
perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
Lakukan pembinaan dan monitoring proses pelaksanan upaya
peningkatan kinerja
SOP tindakan korektif agar sinkron dng judul
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif agar sinkron dng judul
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan Identifikasi kegiatan dan pelayanan yng membutuhkan perbaikan
yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam dgn upaya peventif atau tindakan koreksi ,agar terekam
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas Kerangka acuan kaji banding agar sinkron, dan jangan terlalu simpel
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana menyusun instrumen kaji ada instrumen kaji banding yg sinkron dng tujuan
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan
Dokumen pelaksanaan kaji banding, agar sesuai dng rencana
sesuai dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Lakukan analisa bersama hasil kaji banding
mengidentifikasi peluang perbaikan.
Rencana Tindak Lanjt kaji banding agar disusun bersama dengan
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji bimbingan penengung jawab manajemen mutu dan kepala
banding. puskesmas
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut
kaji banding dalam bentuk perbaikan
baik dalam pelayanan maupun dalam Rencana tindak lanjt kaji banding agar dibuat oleh yang mendapat
pelaksanaan program dan kegiatan. tugas dan disosialisaikan kepada seluruh karyawan

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap sasaran/objek kaji banding, buat
instrumen dan lakukan simulasi
dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : TANJUNG REDEB
Kab./Kota : KABUPATEN BERAU
Tanggal : 14 S/D 16 2016
Surveior : HENI JUMIATI, SKM

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan. lakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat sesuai
dengan pedoman dan ketetapan

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
buat instrumen untuk menidentifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat sesuai dengan kebutuhan semua UKM (esensial dan
pengembangan)

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai buat hasil analisis dan identifikasi kebutuhan semua masukan
masukan untuk penyusunan kegiatan. untuk program UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada buat rencana semua kegiatan UKM berdasarkan hasil
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, Tingkatkan Proses Pelaksanaan Sosialisasi Kegiatan UKM
maupun individu yang menjadi sasaran. kepada masyarakat maupun sasaran
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan Tingkatkan pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi pada lintas
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman program dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

buat rencana semua kegiatan UKM
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumentasikan semua hasil identifikasi umpan balik, analisis
didokumentasikan dan dianalisis. dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik dan
dianalisis
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Tingkatkan dan lakukan Proses pembahasan umpan balik dari
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan masyarakat atau sasaran sesuai dengan SOP yang sudah dibuat
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Manfaatkan hasil pembahasan umpan balik untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. rencana dan/atau pelaksanaan program kegiatan UKM
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana
maupun pelaksanaan kegiatan
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Tingkatkan proses mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
Tingkatkan proses Identifikasi peluang inovatif sesuai dengan
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
permasalahan tersebut maupun untuk
pedoman/acuan untuk perbaikan kegiatan UKM Puskesmas
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan Tingkatkan Proses Pelaksanaan pembahasan peluang inovatif
pembahasan dengan masyarakat, sasaran sesuai dengan perubahan regulasi, pengembangan teknologi,
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. perubahan pedoman/acuan melalui forum-forum komunikasi

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan Lakukan Evaluasidan tindak lanjut pada pelaksanaan kegiatan
dievaluasi. inovatif
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas Tingkatkan sosialisasi kegiatan inovatif
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Tingkatkan sosialisasi jadwal dan pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran. pada sasaran
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan UKM
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap dokumentasikan semua hasil evaluasi dan tindak lanjut kegiatan
pelaksanaan kegiatan. UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang tingkatkan proses penyampaian Informasi ttg kegiatan UKM
menjadi sasaran. Puskesmas kepada masyarakat maupun sasaran
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan tingkatkan proses penyampaian Informasi ttg kegiatan UKM
kepada lintas program terkait. Puskesmas kepada lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada tingkatkan proses penyampaian Informasi ttg kegiatan UKM
lintas sektor terkait. Puskesmas kepada lintas sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, dokumentasikan bukti evaluasi tentang kejelasan pemberian
lintas program, dan lintas sektor terkait. informasi kepada sasaran dan lintas program
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi lakukan rencana tindaklajut pada hasil evaluasi kejelasan
penyampaian informasi. informasi tentang kegiatan UKM pasa LP/LS dan sasaran
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau lakukan kegiata UKM sesuai dengan metode dan teknologi yang
sasaran. dikenal oleh masyarakat/sasaran
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi lakukan Sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan kegiatan UKM
dengan jelas kepada masyarakat. kepada sasaran kegiatan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran
pelaksanaan UKM Puskesmas. terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dokumentasikan dan lakukanTindak lanjut terhadap hasil
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. evaluasi akses terhadap kegiatan UKM
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan tetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan tetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor kegiatan dengan lintas program dan/atau lintas sektoral
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang lakukan monitoring sesuai dengan SOP yang telah dibuat
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, lakukan evaluasi kegiatan sesuai dengan SOP yang telah dibuat
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
lakukan Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi terhadap akses
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan dokumentasikan dan lakukan pelaksanaan rencana tindak lanjut
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. hasil dari identifikasi permasalahan dan hambatan dlm
pelaksanaan kegiatan semua UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lakukan evaluasi keberhasilan pada pelaksanaan rencana tindak
lanjut yang dilakukan. lanjut
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis tingkatkan proses penerimaan keluhan dan analisis hasilnya
terhadap keluhan. dengan baik
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak tingkatkan proses tindak lanjut terhadap penerimaan keluhan
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM lakukan pemberian informasi umpan balik kepada masyarakat
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran menanggapi keluhan.
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : TANJUNG REDEB

Kab./Kota : KABUPATEN BERAU
Tanggal : 14 S/D 16 2016
Surveior : HENI JUMIATI, SKM

KRITERIA 5.1.1. REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Tingkatkan Proses penetapan prasyarat kompetensi PJ UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan kapus membuat ketetapan untuk semua PJ UKM baik yang
persyaratan kompetensi. esensial maupun yang pengembangan
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Tingkatkan proses analisis kompetensi terhadap PJ UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk buat rencana peningkatan kompetensi sesuai dengan
peningkatan kompetensi Penanggung jawab kebutuhan atau fakta dilapangan
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, sampaikan tujuan, sasaran dan tata nilai kegiatan UKM
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada LP dan LS terkait

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor lakukan evaluasi kepada LP dan LS,terhadap proses
terkait untuk memastikan informasi tersebut penyampaian informasi ttg tujuan, sasaran dan tata nilai
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
lakukan proses pembinaan kepada pelaksana sesuai dengan
SOP yang dibuat
lakukan pembinaan meliputi kejelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada dokumetasikan Bukti pelaksanaan pembinaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan tingkatkan dan lakukan Komunikasi tentang tujuan, tahapan,
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada jadwal kegiatan UKM dengan lintas sektor
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan tingkatkan Pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama tigkatkan Kejelasan peran masing-masing program atau
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM sektor terkait lebih spesifik pada kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas lakukan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap proses
program dan lintas sektor. komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan buat identifikasi resiko terhadap lingkungan akibat seluruh
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan kegiatan UKM dimasyarakat
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan lakukan analisis resiko terhadap lingkungan akibat seluruh
pelaksana melakukan analisis risiko. kegiatan UKM dimasyarakat
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan buat rencana upaya pencegahan resiko terhadap lingkungan
dan minimalisasi risiko. akibat seluruh kegiatan UKM dimasyarakat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan lakukan dan dokumentasikan upaya pencegahan resiko
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan terhadap lingkungan akibat seluruh kegiatan UKM
minimalisasi risiko. dimasyarakat
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko sesuai kebutuhan UKM
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, Perjelas dokumen SK agar dapat diketahui bagaimana
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi caranya puskesmas memfasilitasi peran serta masyarakat
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
lengkapi SOP pemberdayaan masyarakat sesuai dengan
ketentuan
lakukan dengan baik SMD sesuai dengan SOP dan ketentuan serta
dokumentasikan hasil kegiatan SMD
lakukan proses komunikasi sesuai dengan SOP dan tingkatkan
proses pelaksanaannya
dokumentasikan perencanaan dan pelaksanaan semua kegiatan
UKM baik yang bersumber pembiayaan dari puskesmas maupun
dari masyarakat

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
tingkatkan proses Pelaksanaan kajian kebutuhan masyarakat
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran lakukan dan tingkatkan Pelaksanaan kajian kebutuhan sasaran
dilakukan dengan sempurna
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan lakukan dan tingkatkan proses Analisis pembahasan hasil kajian
sasaran dalam penyusunan RUK. pada seluruh kegiatan UKM

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian lakukan Proses penyusunan RPK dengan mempertimbangkan hasil
kebutuhan dan harapan sasaran dalam kajian
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat buat Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan usulan
sasaran
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. tingkatkan pemahaman pelaksana UKM terhadap proses
monitoring dan lakukan pelaksanaan monitoring pada seluruh
kegiatan UKM

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
tingkatkan dan lakukan Pelaksanaan monitoring sesuai SOP

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana. tingkatkan pelaksanaan proses Pembahasan hasil monitoring
kegiatan UKM

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan buat rencana UKM sesuai dengan hasil pembahasan monitoring
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan dan proses Tindak lanjut dan didokumentasikan pelaksanannya
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang lakukan Proses pelaksanaan perubahan rencana kegiatan sesuai
SOP
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
Dokumentasikan hasil monitoring pada seluruh kegiatan UKM
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan Dokumentasi proses dan hasil pembahasan pada seluruh kegiatan
UKM
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tingkatkan proses Monitoring pelaksanaan uraian tugas
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian dokumentasikan Hasil monitoring pada semua pelaksana UKM
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas tingkatkan proses pelaksanaan Tindak lanjut hasil monitoring
melakukan tindak lanjut terhadap hasil uraian tugas oleh kepala puskesmas
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas tingkatkan proses pelaksanaan Tindak lanjut hasil monitoring
melakukan tindak lanjut terhadap hasil uraian tugas oleh PJ UKM
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh tingkatkan proses Pelaksanaan tinjauan ulang pada seluruh
penangung jawab dan pelaksana. pelaksana UKM

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, tingkatkan Proses dan Pelaksanaan revisi uraian tugas UKM
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari lakukan revisi uraian tugas sesuai dengan prosedur atau hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai kajian
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik tingkatkan pelaksanaan proses Identifikasi pihak terkait dalam
lintas program maupun lintas sektor untuk UKM dan maksimal peran LS
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program tingkatkan proses Identifkasi peran lintas program secara
mengidentifikasi peran masing-masing lintas terkoordinasi
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait. tingkatkan pelaksanaan proses Identifkasi peran lintas sektor

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
buat dokumen Kerangka acuan program yang memuat peran lintas
program dan lintas sektor secara spesifik sesuai kebutuhan tiap-
tiap UKM
tingkatkan pemahaman seluruh pelaksana UKM dalam
pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana, tingkatkan pemahaman pelaksana UKM dan proses Pelaksanaan
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. komunikasi lintas program dan lintas sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas lakukan dan tingkatkan proses pelaksanaan koordinasi
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tingkatkan proses Pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap sesuaikan proses pelaksanaan Monitoring pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM Puskesmas sebagian dengan kerangka acuan,
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. rencana dan prosedur.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring. sesuaikan dan sempurnakan SOP monitoring dengan budaya kerja
yang sudah dilakukan

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memahami kebijakan dan prosedur tingkatkan Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring baru pada seluruh pelaksana UKM
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan lakukan proses Pelaksanaan monitoring sesuai dengan SOP
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring lakukan proses evaluasi tehada[ kebijakan dan prosedur
dievaluasi setiap tahun. monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur sempurnakan prosedur penilaian kinerja UKM sesuai dengan
evaluasi kinerja. budaya kerja
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
tingkatkan pemahaman seluruh pelaksana UKM terhadap
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM
lakukan evaluasi kinerja secara periodik sesuai ketetapan
pada seluruh kegiatan UKM

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap buat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja UKM
tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring lakukan proses monitoring pada seluruh kegiatan UKM
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan tindaklanjuti hasil monitoring pada seluruh kegiatan UKM
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut tingkatkan proses pendokumentasian terhadap hasil
perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tindaklanjut
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk lakukan pengarahan oleh PJ UKM kepada pelaksana UKM
pelaksanaan kegiatan. tentang kegiatan UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap tingkatkan proses kajian pencapaian kinerja UKM
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut tingkatkan proses pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
terhadap hasil penilaian kinerja. penilaian kinerja
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada lakukan pendokumentasian pada pelaksanaan tindak lanjut
Kepala Puskesmas. seluruh kegiatan UKM
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala tingkatkan proses pembahasan hasil penelian kinerja UKM
Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
tingkatkan proses penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
laksanakan pertemuan untuk membahas penilaian kinerja
UKM secara komprehensif
dokumentasikan, tindaklanjuti dan laporkan hasil penilaian
kinerja UKM

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, tingkatkan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait. lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan UKM

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan selenggarakan kegiatan UKM sesuai denganaturan, tata nilai dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan budaya yang telah ditetapkan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan tingkatkan pemahamn pelaksana kegiatan UKM tentang tata nilai
Pelaksana memahami aturan tersebut. dalam pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan tingkatkan pelaksanaan aturan tata nilai dan budaya pada seluruh
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. pelaksanaan UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana tingkatkan pelaksanaan proses tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan ketetapan
aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : TANJUNG REDEB

Kab./Kota : KABUPATEN BERAU
Tanggal : 14 S/D 16 2016
Surveior : HENI JUMIATI, SKM

KRITERIA 6.1.1. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan sempurnakan SK tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan
pelaksanaan UKM Puskesmas. dan pelaksanaan UKM puskesmas
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
lengkapi SK sesuai dengan ketetapan kapus
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan Tingkatkan pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai dalam
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan mengelola UKM
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian Lakukan pengintegrasian rencana perbaikan kinerha UKM dengan
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. perencanaan mutu puskesmas
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, tingkatkan proses memberi Kesempatan kepada lintas program dan
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk lintas sektor untuk menyampaikan pendapat inovatif untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan perbaikan program kegiatan UKM
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas tingkatkan proses pelaksanaan pertemuan pembahasan kinerja dan
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. upaya perbaikan kegiatan UKM

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan lengkapi indikator penilaian kinerja untuk semua program UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk tingkatkan komitment untuk meningkatkan kinerja UKM secara
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. berkesinambungan pada seluruh pelaksana UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan buat rencana perbaikan kinerja seluruh UKM berdasarkan hasil
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian monitoring dan penilaian kinerja
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja lakukan perbaikan kinerja seluruh UKM secara berkesinambungan
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi libatkan lintas sektor dalam kegiatan monitoring dan evaluasi
kinerja. kinerja semua UKM
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan dokumentasikan saran inovatif dari lintas program dan lintas
kinerja. sektor untuk perbaikan kinerja semua UKM
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana dokumentasikan keterlibatan lintas sektor dalam penyusunan
perbaikan kinerja. rencana perbaikan kinerja semua UKM
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan dikumentasikan keterlibatan intas sektor dalam pelaksanaan
kinerja. perbaikan kinerja semua UKM
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk LSM, dan/atau sasaran.tentang upaya perbaikan kinerja UKM
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat lakukan pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan untuk
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam dokumentasikan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
perencanaan perbaikan kinerja. atau masyarakat/sasaran dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dokumentasikan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
atau masyarakat/sasaran dalam pelaksanaan perbaikan program
kegiatan UKM
lakukan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja sesuai
dengan SOP yang telah dibuat
dokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
tingkatkan pelaksanaan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja
kepada lintas sektor
tingkatkan proses penyusunan rencana kaji banding dengan
memperhatikan kebutuhan program UKM baik yang prioritas
maupun pengembangan
sempurnakan instrumen kaji banding sesuai dengan kebutuhan
masing-masing kegiatan UKM
buat analisis hasil dari kaji banding sesuai dengan kebutuhan
UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang tingkatkan proses Identifikasi peluang perbaikan, dan proses
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang perencanaan perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. lakukan pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
banding.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

lakukan evaluasi terhadap kegiatan kaji banding
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja lakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
setelah dilakukan kaji banding. dilakukan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas TANJUNG REDEB
Kab./Kota BERAU
Tanggal 13 Nov - 16 Nov 2016
Surveior dr. Rahayu Zulaikah .

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti

alur yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di

tempat pendaftaran.

Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi

lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas
di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)

Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi

yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan
di tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan

Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf
yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur

Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator

yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.

EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas

status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang

baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,

dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus

Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dicatat dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut

Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana

yang dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

pasien/keluarga pasien

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas TANJUNG REDEB
Kab./Kota BERAU
Tanggal 13 Nov - 16 Nov 2016
Surveior dr Rahayu Zulaikah .

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan membuat usulan peningkatan kompetensi pelatihan yg blm diikuti
oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan bila petugas kurang terampil mengnterpretasi kembalikan tugas
laboratorium dilakukan oleh petugas interpretasi hasil pada dokter yg memeriksa
yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara laksanakan pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab secara
berkala terhadap pelaksanaan prosedur berkala
tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap bandingkan hasil pengukuran dg target/ standar sehingga diketahui
ketepatan waktu penyerahan hasil capaiannya
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk perlakukan semua jenis pemeriksaan lab sebagai pemeriksaan resiko
pemeriksaan yang berisiko tinggi tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan sesuaikan SOP dg kemampuan dan keterjangkauan yg bisa dilakukan di
keselamatan kerja, dan alat pelindung puskesmas
diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap laksanakan pemantauan pelaksanaan prosedur K3, lalu dokumentasikan
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan
reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak laksanakan pemantauan pengelolaan limbah dan dokumentasikan
lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk libatkan tenaga medis untuk menyusun SOP pelaporan hasil kritis
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai libatkan tenaga medis untuk menyusun SOP pelaporan hasil kritis
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik
harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis
pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi lakukan monitoring pelaporan hasil kritis dan tindak lanjuti
ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain perhitungkan buffer stock dg mempertimbangkan masa tenggang antara
tersedia, dan ada proses untuk order dan datangnya reagen
menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang laksanakan evaluasi reagensia, dokumentasikan
dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat laksanakan penandaan bahan berbahaya dan pelabelan reagensia
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan tuliskan rentang normal dalam hasil konsisten dg yg tertuang di SK
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi laksanakan evaluasi rentang nilai secara berkala,
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi laksanakan kalibrasi dan dokumentassikan
instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi laksanakan kalibrasi dan validasi lalu dokumentassikan
dilakukannya kalibrasi atau validasi,
dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dokumentasikan bila dilakukan perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu laksanakan PME atau usulkan untuk pemeriksaan yg lain
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dokumentasikan pelaksanaan PMI

dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program lengkapi bukti pelaksanaan program keselamatan lab
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari susun program K3 puskesmas, dan lab merupakan bagian K3 puskesmas
program keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan pahami dan lakukan identifikasi insiden keselamatan, lalu laporkan
kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur

tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan lakukan analisa dan tindak lanjuti resiko di lab
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi lakukan orientasi prosedur keselamatan dan keamanan lab
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat dokumentasikan pelaksanaan pelatihan petugas lab
pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang
baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur
penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan
selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat susun formularium puskesmas
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium lakukan evaluasi ketersediaan obat dg formularium puskesmas
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan
formularium. lakukan evaluasi peresepan dg formularium
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang
berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang buat pendelegasian wewenang pada petuagas dg kompetensi kurang
menyediakan obat dengan persyaratan sesuai dan diberikan pelatihan lbh dulu
yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang usulkan mengikuti pellatihan atau lakukan sosalisasi/ magang praktek
diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang lengkapi SOP peresepan psikotropika dan narkotika
berhak menuliskan resep untuk obat-
obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur
penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan
obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai laksanakan penyimpanan obat sesuai SOP
dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
lengkapi pelabelan dg nama obat
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan laksanakan pemberian informasi efek samping obat scr konsisten
tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk
tentang penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat lakukan eksplorasi data pada pasien dan dokumnetasikan kasus kasus
didokumentasikan dalam rekam medis efek samping obat

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan
KTD ditindaklanjuti dan dokumentasikan dan tindak lanjuti pelaporan ESO, KTD
didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku lakukan identifikasi dan laporkan dg jujur
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat. tindak lanjuti hasil identifikasi dan pelaporan utuk perbaikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit- sediakan jenis obat emergensi yg sesuai dan dlm jumlah yg cukup sesuai kasus ygmungkin dihadapi masing2 unit p
unit dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan untuk menjamin ketersediaan obat emergensi setiap saat, tuangkan
diganti secara tepat waktu sesuai prosedur penggantian kembali segera setelah dipakai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur, dan
nyaman untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja

EP 2 2. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur dan memenuhi standar
terkait, undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten
dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
tentang harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi
peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan
memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk
validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
lain yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- lengkapi pembakuan singkatan

singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur sesuaikan akses petugas terhadap RM sesuai permenkes 269
akses petugas terhadap informasi
medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi laksanakan sosialisasi terhadap SK dan SOP akses rekam medik
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi laksanakan sosialisasi SK dan SOP akses rekam medik
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam perjelas metode identifikasi pasien karena merupakan salah satu sasaran
medis bagi setiap pasien dengan keselamatan pasien
metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan,
dan dokumentasi memudahkan
petugas untuk menemukan rekam
pasien tepat waktu maupun untuk
mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
lengkapi SK dan SOP pelayanan rekam medis dg pengkodean, penyimpanan dan masa retensi
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku. lengkapi SK dan SOP pelayanan rekam medis dg penyimpanan dan masa retensi
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak laksanakan evaluasi ketepatan isi rekam medis secara berkala, lalu tindak
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi lanjuti
rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga
kerahasiaan rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas susun jadwal sesuai kebutuhan, lakukan pemantauan instalasi gas, dan
dipantau secara rutin. dokumentasikan termasuk instalasi listrik dan air sesuai jadwal

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, susun jadwal periodisitas pemeliharaan instalasi sesuai kebutuhan,
ventilasi, gas dan sistem lain yang dokumentasikan pelaksanaan pemantauan, tetapkan penanggung jawab
pelaksana pemantauan
digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, buat jadwal inspeksi, pemeliharaan, dan pemantauan, dokumentasikan
pemeliharaan, dan perbaikan alat pelaksanaan inspeksi, pemeliharaan dan pemantauan, dan
dokumentasikan semua kegiatan dg baik
dilakukan sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi dokumentasikan pelaksanaan pemantauan dan pemeliharaan , serta
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut perbaikan dg baik
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur lengkapi SK dg daftar inventaris bahan berbahaya yg ada di puskesmas
inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur tetapkan dan pilih pihak ke 3 MoU pengelolaan limbah dengan lembaga
pengendalian dan pembuangan limbah yg jelas berijin
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan lakukan pemantaauan penanganan bahan berbahaya dan beracun
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan dokumentasikan pelaksanaan pemantauan penanganan limbah
tindak lanjut terhadap pelaksanaan berbahaya
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk susun program/rencana keamanan lingkungan fisisk puskesmas
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam perencanaan
dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman

EP 3 3. Program tersebut mencakup susun program/rencana keamanan lingkungan fisisk puskesmas

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan mencakup perencanaan,pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan serta
pemantauan dan evaluasi
dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program tersebut. laksanakan monef program keamanan lingkungan fisik
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
untuk memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat
yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap laksanakan pemantauan pelaksanaan SOP sterilisasi
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan
yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab laksanakan program kalibrasi dg menkoordinasikan dg pihak dinkes kab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, laksanakan kontrol peralatan dan testing, serta dokumentasikan
testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut dokumentasikan pelaksanaan kontrol peralatan dan testing

didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga lakukan penghitungan kebutuhan tenaga dg ABK, susun pola ketenagaan dengan mencocokkan tenaga yg ada dg p
klinis di Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga laksanakan proses penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
untuk memberikan pelayanan yang kewenangan oleh tim kredensial
sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang lakukan proses kredensial oleh tim kredensial
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan laksanakan rencana peningkatan kompetensi petugas yg blm sesuai
kompetensi tenaga klinis agar sesuai kualifikasi
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenagalakukan evaluasi kinerja seluruh petugas dg menggunakan instrumen
kesehatan yang memberikan pelayanan terbaru yg memperhatikan faktor penambah dan pengurang
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan libarkan seluruh tenaga klinis dalam upaya peningkatan mutu klinis dan
pelayanan klinis berperan aktif dalam keselamatan pasien
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan bagi
tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang tetapkan uraian tugas masing2 tenaga klinis sesuai tupoksi, peran tugas
memberikan pelayanan klinis integrasi dan kewenangan klinisnya
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan buat SK pendelegasian wewenang untuk pelayanan obat dan laborat
yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut fungsikan tim kredensial untuk penilaian pengetahuan dan keterampilan
diberi kewenangan khusus, dilakukan untuk petugas yg akan diberi kewenangan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut lakukan evaluasi uraian tugas

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ngkin dihadapi masing2 unit pelayanan
ncocokkan tenaga yg ada dg persyaratan kompetensi dan jumlah kebutuhan tenaga klinis
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas TANJUN G REDEB

Kab./Kota BERAU
Tanggal 13 Nov - 16 NOV 2016
Surveior dr Rahayu Zulaikah .

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam libatkan seluruh tenaga klinis dalam perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
merencanakan dan mengevaluasi mutu mutu layanan klinis
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, laksanakan pengukuran secara riil, dan laporkan dg jujur, dokumentasikan dg
dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara baik
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga lakukan monitoring dan evaluasi dg benar, kemudian analisa penyebab
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut ketidak sesuaian capaian dg target, tindak lanjuti
terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi pahami definisi masing2 KTD, KNC, KPC, KTC, dan laporkan bila terjadi insiden
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pahami definisi masing2 KTD, KNC, KPC, KTC, dan laporkan dan tangani sesuai
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan SOP
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC lakukan analisa apabila terjadi KTD, KNC, KPC, KTC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam lakukan identifikasi resiko untuk semua unit pelayanan, kemudian buat
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan analisa dan tindak lanjuti
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis lakukan identifikasi resiko untuk semua unit pelayanan, kemudian buat
analisa dan tindak lanjuti
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya susun KAK program keselamatan pasien atas dasar hasil analisa resiko
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, dan pelaporan insiden keselamatan pasien
upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perjelas cara pengukuran indikator perilaku untuk 3S, tetapkan siapa yg
perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga mengukur (bisa melalui evaluasi mandiri dan rekan)
klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam libatkan masing2 unit pelayanan dalam pemilihan indikator perilaku dan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan menyusun ide perbaikan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup cantumkan sumber pembiayaan pada KAK program PMKP
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu susun program PMKP dg melibatkan tenaga klinis dari masing2 unit pelayanan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses lakukan identifikasi resiko, analisa resiko untuk menetapkan unit pelayanan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki yg prioritas ingin diperbaiki dg 3H 1 P
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen laksanakan sosialisasi tentang mutu dan keselamatan pasien baru dilakukan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu penggalangan komitmen
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen laksanakan sosialisasi tentang mutu dan keselamatan pasien secara berulang2
memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga libatkan kepala puskesmas dalam pembahasan penyusunan layanan prioritas
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga libatkan kapus dalam pembahasan penyusunan program rencana perbaikan
klinis menyusun rencana perbaikan mutu
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga susun KAK rencana perbaikan pelayanan prioritas dng melibatkan kepala
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan puskesmas dlm pembahasannya
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan laksanakan upaya perbaikan dan lakukan evaluasi dan tindak lanjuti
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun susun SOP layanan klinis dg prioritas kasus2 terbanyak misal 10 besar untuk
dan dibakukan didasarkan atas prioritas setiap unit
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan lengkapi setiap SOP layanan klinis dengan mencantumkan sumber referensi
acuan yang jelas yg jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan perjelas langkag dlm SOP penyusunan SOP yang wajib mencantumkan
standar/prosedur layanan klinis sumber referensi yg jelas dan upto date
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu perjelas definisi operasional mutu layanan klinis dan cara pengukuran shg
layanan klinis yang telah disepakati bersama benar2 mencerminkan proses mutu
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan perjelas definisi operasional dan cara pengukuran sasaran keselamatan setiap
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok unit dan masukkan unsur komunikasi efektif
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan masukkan penggunaan antibiotika scr rasional sebagai salah satu unsur mutu
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- lakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien dan laporkan pada tim
indikator keselamatan pasien sebagaimana mutu ukp/PMKP
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan tetapkan target dg menyesuikan kemampuan pencapaian sblmnya dan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sarana sejenis yg ada
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut libatkan masing2 profesi dari unit2 pelayanan dlm penetapan target
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan lakukan pengukuran mutu klinis dan laporkan secara periodik
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan lakukan pengukuran mutu secara periodik dan dokumentasikan
pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan lakukan pengukuran data, buat analisa pencapaian terhadap target
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan optimalkan peran masing2 anggota tim sesuai tugasnya
klinis dan keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung tuangkan uraian tugas tim dalam uraian tugas perorangan sbg tugas
jawab tim tambahan/integrasi
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan laksanakan program sesuai jadwal
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan susun instrumen monitoring untuk memperjelas hal apa saja yg akan
keselamatan dikumpulkan secara teratur dimonitoring
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil lakukan analisa mendalam kemungkinan faktor2 penyebab, bisa jadi tidak
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu hanya karena 1 hal
layanan klinis dan masalah keselamatan
pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah lakukan analisa mendalam kemungkinan faktor2 penyebab, bisa jadi tidak
hanya karena 1 hal
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan susun keraangka acuan rencana perbaikan mutu
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis susun keraangka acuan rencana perbaikan mutu dan laksanakan
dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk tetapkan penanggung jawab kegiatan rencana perbaikan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk tetapkan penanggung jawab pemantau rencana perbaikan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil lakukan evaluasi dg indikator perilaku dan indikator keselamatan pasien juga
penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk tindak lanjuti hasil perbaikan dg merubah SOP sehingga lbh efektif
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap lakukan pendokumentasian keseluruhan upaya PMKP
keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan sosialisasikan hasil PMKP kpd seluruh petugas
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan laksanakan evaluasi pelaksanaan sosialisasi hasil PMKP
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan laporkan keseluruhan program PMKP dan hasilnya kepada dinkes
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN