Rekom Nania

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas NANIA
Kab./Kota KOTA AMBON
Tanggal 21 S/D 25 NOVEMBER 2018
Surveior dr. H.RENNY IBRAHIM
KRITERIA ELEMEN PENILAI

Kriteria.1.1.1.
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan
prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang

dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis

kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait
yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan
umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu

pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas
dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk

memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana
Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai

dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan
lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya

Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan
pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan

operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan
Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektoral mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat

berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi

pelanggan untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan

memudahkan akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk

membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan

didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- masalah spesifik yang ada
dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- masalah yang potensial terjadi

dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya
pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar

pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna

pelayanan dan pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi

agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh

bantuan konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan

kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan
tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik
dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan

ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan
balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya

Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan
pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau

jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking) dengan
Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja

pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode

berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Ada dokumen SK Ka Puskesmas tentang penetapan jenis-jenis

pelayananan yg disediakandi Puskesmas (baik UKP maupunUKP)
Ada dokumen informasi tentang jenis- jenis layanan masih dalam Lengkapi dengan model informasi lainnya. Disarankan dalam
bentuk poster, belum dilengkapi dengan model informasi lainnya. bentu brosur, papan pemberiatahuan yang di lengkapi dengan
jadwal pelayanan.
Ada dokumen SOP Komunikasi rekam kegiatan menjalin Lengkapi dengan bukti komunikasi
komunikasi dgn masyarakat namun belum disertai dengan bukti
komunikasi
Ada dokumen bukti dokumen yg berisi hasil-hasil identifikasi Lengkapi dengan dokumen hasil pembahasan survey dan
kebutuhan survey SMD, namun tidak disertai dokumen hasil dokumentasinya.
pembahasan hasil survey.
Ada dokumen RUK, RPK Puskesmas (& Renstra) yg didalamnya
menunjukkan bahwa perencanaan disusun berdasarkan hasil
analisis kebutuhan masy.
6. Ada dokumen Perencanaan memuat visi, misi, fungsi dan tupok

Puskesmas Notulenrapat/Lokmin: Ka Pusk menjelaskan kembali
tentang visi, misi, fungsi & tupok Puskesmas
disertai Proses penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan
antara rencana, kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, misi,
tupoksi.
Ada dokumen bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik Lengkapi dengan kebijakan uapaya mengikut sertakan secara aktif
dari masyarakat, bisa melalui survei, kotak saran, pengguna pelayanan untuk memberikan umpan balik tentang
mutu pelayanan
Ada dokumen SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan Lengkapi dengan hasil identifikasi dan analisis umpan balik
tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan. masyarakat serta proses identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat
Ada dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat . Lengkapi dengan upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dan kinerja Puskesmas dengan
menidaklanjuti hasil identifikasi dan analisis masukan
masyarakat/pengguna jasa dalam rangka memenuhi kepuasan
pengguna
Tidak ada hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak Lakukan identifikasi peluang perbaikan sertalengkapi dengan
lanjutnya . dokumen penyusunan upaya inovatif untuk perbaikan mutu
pelayanan/ kinerja Puskesmas berdasarkan identifikasi masalah,
Ada dokumen bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan upaya INOVATIF
di Puskesmas,. berdasarkan rencana yang telah ditetapkan dengan metode
PDCA;serta bukti fisik pelaksanaan inovasi.
Ada dokumen hasil-hasil perbaikan program/pelayanan. Lengkapi dengan perbaikan dalam mekanisme kerja (SOP) dan
teknologi sebagai hasil inovasi perbaikan
Ada dokumen RUK Puskesmas namun tidak disertai

renstrabandingkan dengan rencana lima tahunan puskesmas
apakah sesuai atau tidak
Ada dokumen RPK Puskesmas: periksa apakah kegiatan-kegiatan
dalam RPK sesuai dengan rencana anggaran yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: Lengkapi dengan Proses penyusunan RUK dan RPK
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas namun tidak
disertai Proses penyusunan RUK dan RPK
Ada RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
baik UKM maupun UKP
Ada dokumen RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana Lengkapi dengan Renstra Lima Tahunan.
terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM
Puskesmas namun tidak disertai Restra liama tahunan.
Ada dokumen SK Kepala puskesmas tentan monitoring namun Lengkapi dengan mekanisme monitoring melalui: 1). Minlok bulanan;
belum dilengkapi dengan penjelasan mekanismenya . 2). Pertemuan masing-masing PJ Upaya Puskesmas; 3). Telaah terhadap
laporan bulanan; 4). supervisi Ka Puskesmas atausupervisi PJ thd
pelaksana kegiatan
Ada dokumen SK Penetapan indikator prioritas untuk monitoring

dan menilai kinerja
Ada dokumen SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan monitoring oleh Kepala
tindak lanjut monitoring namun belum di sertai Pelaksanaan Puskesmas, Pelaksanaan monitoring oleh Penanggung jawab
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Program/Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab pelayanan
Ada dokumen revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan

program berdasar hasil monitoring
Ada dokume SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang

disediakan oleh Puskesmas
Ada dokumen bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-jenis

pelayanan pada pengguna pelayanan ; Pemahaman tentang jenis
pelayanan yang disediakan
Ada dokumen rekam bukti pemberian informasi LP & LS tentang Lengkapi dengan Informasi ttg tujuan, sasaran, tupoksi, dan
tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas namun belum kegiatan Puskesmas.
disertai dengan Informasi ttg tujuan, sasaran, tupoksi, dan
kegiatan Puskesmas.
Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, LP,
LS
Ada dokumen Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang

melayani program, dan akses terhadap Puskesmas diserai
penunjuk arah Kemudahan menjangkau Puskesmas
Ada dokumen hasil evaluasi tentang kemudahan untuk

memperoleh pelayanan yang dibutuhkan disertai Kemudahan
memperoleh pelayanan Puskesmas
Ada Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan disertai
Pelaksanaan jadwal pelayanan
Ada dokumen SOP tentang Mekanisme penyelenggaraan pelayanan
Ada dokumen Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat Lengkapi dengan Strategi komunikasi dengan masyarakat untuk
untuk memfasilitasi kemudahan akses namun tidak disertai memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan
Strategi komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan
Ada dokumentasi Media komunikasi yang disediakan dan rekam

bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengelola dan/atau pelaksana
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Jadwal pelaksanaan kegiatan Lengkapi dengan hasil monitoring KETEPATAN pelaksanaan kegiatan
Puskesmasnamun tidak di lengkapi dengan hasil monitoring sesuai jadwal yang telah ditetapkan
KETEPATAN pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang telah
ditetapkan
Ada dokumen penyusunan jadwal dan memperoleh kesepakatan dengan Lengkapi dengan notulen lokmin 3 bulanan, Jadwal Posyandu,
pengguna/masyarakat jadwal pelayanan UKG/UKGS, jadwal pertemuan lainnya/
kegiatan lainnya
Tidak ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
sesuai dengan jadwal . dengan jadwal .
Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan Lengkapi dengan koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan namun tidak disertai Koordinasi program dan pelayanan di Puskesmas
dan integrasi dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas
Ada bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan Lengkapi dengan Pelaksanaan pendokumentasian prosedur dan
namun tidak disertai Pelaksanaan pendokumentasian prosedur pencatatan kegiatan
dan pencatatan kegiatan
Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah Lengkapi dengan Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di masalah-masalah spesifik yang terkait dg penyelenggaraan
Puskesmas. namun tidak disertai Proses identifikasi, kajian, program dan pelayanan Puskesmas
tindak lanjut masalah-masalah spesifik yang terkait dg
penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas
Ada Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang Lengkapi dengan Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut
potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan namun tidak masalah-masalah potensial yang mungkin terjadi dalam
disertai Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah-masalah penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas
potensial yang mungkin terjadi dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan Puskesmas
Ada Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan

dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. Namun tidak
disertai Monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas
Ada Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. Namun tidak
disertai Pemberian informasi ttg kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas
Ada dokumentasi Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam

pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
Ada bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan pimpinan

atau penanggung jawab program/pelayanan disertai Kesempatan
konsultasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program serta ada

Koordinasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Ada dokumen SOP tentang penyelenggaraan program untuk Lengkapi dengan Pelaksanaan SOP, tertib administrasi, dan
masing-masing UKM Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan pengembangan teknologi
pelayanan klinis, SOP tentang tertib administrasi , Pemanfaatan
teknologi (bila dimungkinkan) untuk mempercepat proses
pelayanan maupun untuk meminimalkan kesalahan, misalnya
penggunaan tehnologi informasi , namun tidak disertai
Pelaksanaan SOP, tertib administrasi, dan pengembangan
teknologi.
Ada ukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program

dan pelayanan di Puskesmas
Ada dokumen SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik

dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang
disediakan untuk menyampaikan umpan balik
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik Dilengkapi dengan jenis-jenis keluahan.
namun tidak ada Jenis-jenis keluhan
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik. Namun Dilengkapi dengan tindak lanjut keluahan.
tidak disertai Tindak lanjut keluhan
Ada dokumen Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan
balik
Ada dokumen SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan

Penanggung jawab
Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi kinerja Lengkapi dengan Fokus penilaian kinerja dalam upaya
menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk meningkatkan peningkatan kinerja
kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP namun tidak ada Fokus
penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja
Ada SK Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja

menyebutkan Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja serta Indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian
kinerja
Ada dokumen Penetapan tahapan untuk mencapai target yang
ditetapkan.
Ada dokumen Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil

dan tindak lanjutnya disertai Pelaksanaan monitoring dan
penilaian kinerja
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian Lengkapi dengan dokumen umpan balik hasil penilaian kinerja
kinerja pada pihak-pihak terkait namun tiidak disertai umpan
balik hasil penilaian kinerja
Ada dokumen Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar Lengkapi dengan dokumen perbandingan data kinerja terhadap
dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya standar dan kajibanding dengan
namun tidak disertai perbandingan data kinerja terhadap standar
dan kajibanding dengan Puskesmas lain
Ada dokumen Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam
bentuk upaya perbaikian kinerja serta Pemanfaatan hasil penilaian
kinerja untuk perbaikan kinerja
Ada RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja serta
Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan puskesmas
Ada dokumen laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada

Dinas Kesehatan Kabupaten.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajem
Puskesmas NANIA
Kabuaten/Kota KOTA AMBON
Tanggal 21 S/D 25 NOVEMBER 2018
Surveior dr. H. RENNY IBRAHIM

KRITERIA 2.1.1.
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan

ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan

disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana

Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan

non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan
non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin
yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan
yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di

Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang
ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait
dengan struktur organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara
periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan

struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan
sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan

kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola
dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan

pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan

dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai

tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang

efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta

masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana
kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-

pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan
mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua
tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi

internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat

penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif

terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan

kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan

kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola
keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku

dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai

ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving

(pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-

pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan

informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- pihak yang terkait

tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas

mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan
tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian
Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang

digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang

memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan

program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun
roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Ada dokumen analisis kebutuhan pendirian Puskesmas Nania Kota

Ambon.
Ada dokumen bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam

pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan
Ada dokumen bukti izin operasional puskesmas Nania Kecamatan
Baguala Kota Ambon.
Bangunan Puskesmas Nania adalah bangunan permanen.

Bangunan Puskesmas Nania tidak bergabung dengan tempat
tinggal dan unit kerja lain.
Ada dokumen persyaratan bangunan Puskesmas
Ada dokumen bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Lengkapi dengan proses kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan namun belum disertai dokumen
proses kegiatan kajian
Ada dokumen Denah Puskesmas disertai kemudahan akses,
pertimbangan keamanan dan kenyamanan
Ada dokumentasi yang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut
Pemenuhan kebutuhan sesuai pada Pokok Pikiran: sumber air

bersih, instalasi sanitasi,
Ada Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan Lengkapi dengan Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan
namun tidak disertai Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan
Ada dokumen pelaksanaan monitoring, hasil monitoring namun Lengkapi dengan Monitoring pelaksanaan pemeliharaan
tidak disertai Monitoring pelaksanaan pemeliharaan
Ada bukti monitoring namun tidak disertai Monitoring fungsi Lengkapi dengan Monitoring fungsi prasarana yang ada
prasarana yang ada
Ada bukti tindak lanjut monitoring namun tidak dilengkapi Lengkapi dengan Tindak lanjut hasil monitoring
Tindak lanjut hasil monitoring
Ada dokumen daftar inventaris peralatan medis dan non medis di
sertai dngan petersediaan peralatan medis dan non medis.
ada dokumenn jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan Dibuat / dilakukan jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan
Ada dokmen bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring serta
tindak lanjut monitoring pemeliharaan peralatan
Ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
disertai monitoring fungsi peralatan medis dan non medis
Ada dokumen bukti tindak lanjut hasil monitoring Di buat tindak lanjut hasil monitoring
Ada dokumen daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan Diusulkan ke Dinkes Kab untuk dilakukan kalibrasi alat medis
bukti pelaksanaan kalibrasi namun belum dilakukan Pelaksanaan
kalibraisi
Belum ada dokumen bukti izin peralatan ; Diusulkan ke Dinkes Kab untuk dilakukan kalibrasi alat medis
Ada dokumen Profil kepegawaian Kepala Puskesmas, adalah

tenaga Kesehatan
Ada dokumen persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
Ada dokumen Uraian tugas Kepala Puskesmas Lengkapi dengan SK Kepala Puskesmas
Ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
Puskesmas ;Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas
dengan persyaratan
Tidak ada bukti analisis kebutuhan tenaga serta kesesuaian profil Lakukan analisis kebutuhan tenagan serta kesesuaian profil
kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan
Ada dokumen persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang ada.
Ada dokumen hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut ;Kesesuaian kebutuhan tenaga
Ada dokumen uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Ada dokumen berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
Tidak ada Stuktur organisasi Puskesmas Nania yang ditetapkan Buat Usulan Stuktur organisasi Puskesmas Nania yang ditetapkan
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Ambon oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Ambon, karena ada pergantian
pejabat Kepala puskesmas.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab program Puskesmas
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas dan SOP komunikasi dan
koordinasi serta alur komunikasi dan koordinasi
Ada dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
Ada dokumen uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan serta dokumentasi Pemahaman
terhadap uraian tugas masing-masing.
Ada dokumen bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas namun Lengkapi dengan dokumen pertemuan Evaluasi pelaksanaan
tidak disertai dokumen pertemua Evaluasi pelaksanaan uraian uraian tugas
tugas
Ada d okumen bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Lengkapi dengan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
Puskesmas namun belum disertai kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas
Ada dokumen bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, berupa Lengkapi dengan dokumen hasil kajian struktur organisasi,
usulan ke Dinas Kesehatan Kota
/namun tidak disertai dengan Tindak lanjut hasil kajian struktur
organisasi
Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab program, dan Pelaksana kegiatan
Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana Lengkapi dengan proses penyusunan rencana pengembangan
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab kompetensi
program, dan pelaksana kegiatan namun tidak disertai proses
penyusunan rencana pengembangan kompetensi
Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
Ada kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Puskesmas yang update
Ada bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi Lengkapi dengan pelaksanaan pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) namun tidak disertai melalui pendidikan dan pelatihan
Pelaksanaan pengembangan kompetensi melalui pendidikan dan
pelatihan
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan Lengkapi dengan pelaksanaan evaluasi penerapan hasil pelatihan
namun tidak disertai pelaksanaan evaluasi penerapan hasil
pelatihan
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan yang baru.
Ada dokumen Kerangka acuan program orientasi, namun tidak Lengkapi dengan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi .
disertai bukti pelaksanaan kegiatan orientasi .
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan. Namun Lengkapi dengan notulen arahan / pertemuan Peluang mengikuti
belum disertai notulen arahan / pertemuan Peluang mengikuti kegiatan seminar
kegiatan seminar
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan Lengkapi dengan dokumen proses penyusunan
tata nilai Puskesmas namun tidak disertai dokumen proses
penyusunan
Ada dokumen SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata Lengkapi dengan bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan,
nilai Puskesmas namun tidak di sertai Bukti pelaksanaan dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata
sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi nilai.
visi, misi, tujuan dan tata nilai
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Lengkapi dengan bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
penyelenggaraan program dan pelayanan namun belum disertai
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan
Ada dokumen SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan Lengkapi dengan bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form
Puskesmas namun belum disertai Bukti pelaksanaan penilaian penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja
kinerja yang dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai.
Catatan:Form penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom
capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan
thd tata nilai
Tidak ada bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh Buat kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan,
kepala Puskesmas kepada penanggung jawab, penanggung jawab panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun
pada pelaksana, . oleh Penanggung jawab program dalam
Ada dokumen SOP dan panduan penilaian kinerja, namun tidak Lengkapi denagn bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
disertai bukti bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan SOP yang disusun
sesuai dengan SOP yang disusun
Ada dokumen Stuktur organisasi tiap program.
Ada dokumen SOP pencatatan dan pelaporan. Namun belum di Lengkapi dengan bukti pencatatan dan pelaporan.
lengkapi dengan Bukti pencatatan dan pelaporan.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab

Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan masyarakat di
lengkapi dengan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
Ada dokumen SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan SMD,
maupun pelaksanaan program Puskesmas. ; Pelaksanaan SOP MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi
pemberdayaan masyarakat. kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat
Ada dokumen SOP komunikasi dengan sasaran program dan bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg
masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan penyelenggaraan upaya puskesmas
Puskesmas. ;Pelaksanaan komunikasi dg sasaran program dan
masyarakat tentang program dan kegiatan Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP, kerangka acuan/pedoman Lengkapi dengan bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas
penilaian, Tentang Penilaian akuntabilitas para penanggung jawab kinerja para penanggung jawab dan tindak lanjutnya
namun belum disertai Pelaksanaan penilaian akuntabilitas
Penanggung jawab
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang Lengkapi dengan bukti pelaksanaan contoh pendelegasian
pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas . wewenang.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas dan SOP umpan balik Lengkapi dengan bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.
(pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada
dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. Namun belum pimpinan
dilengakapi dengan Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.
Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada
pimpinan
Tidak ada hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor Lengkapi notulen rapat lokakarya mini lintas program dan lintas
yang membahas identifikasi dan peran pihak-pihak terkait dalam sektor yang membahas identifikasi dan peran pihak-pihak terkait
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
Ada dokumen Peran dari masing-masing pihak terkait, lintas

sektor.
Ada dokumen bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg
pihak-pihak tekait. .
Ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan Lakukan Evaluasi peran pihak terkait
tindak lanjut. Namun belum disertai dengan dokumen
Pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait.
Ada dokumen Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman

Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program
Ada dokumen Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
masing-masing Upaya Puskesmas
Ada dokumen SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas
Ada dokumen SK, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP Lengkapi denagan Kerangka Acuan pengendalian Dokumen dan
pengendalian rekaman Rekaman
Ada dokumen Pedoman penyusunan dokumen akreditasi,panduan, Lengkapi dengan bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan
kerangka acuan, dan SOP. SOP sesuai dengan prosedur yang disusun
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, Lengkapi dokumentasi komunikasi internal ,dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
Ada dokumen SOP komunikasi internal.
Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal. Namun tidak Lengkapi dengan proses kegiatan komunikasi internal.
disertai proses kegiatan komunikasi internal.
Ada dokumen bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi Di bahas pada saat RTM
internal.
Ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.,
tidak disertai pertemuan pembahasan .
Ada dokumen bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Lengkapi dengan dokumen proses kegiatan kajian
Puskesmas terhadap lingkungan namun belum disertai dokumen
proses kegiatan kajian
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan
risiko. disertai Pelaksanaan manajemen risiko.
Ada dokumen hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya.
Disertai Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak negatif
thd lingkungan.
Ada dokumen identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan Lengkapi dengan alamat , jenis pelayanan serta kontak person.
kesehatan yang ada di wilayah kerja.namun tidak disertai alamat ,
jenis pelayanan serta kontak person.
Ada program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan Lengkapi dengan jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan
kesehatan,namun belum disertai jadual dan penanggung jawab tiap pembinaan .
kegiatan pembinaan
Ada dokumen Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan
dan jejaring ;Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
Ada dokumen Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan ;Tindak

lanjut hasil pembinaan jejaring
Ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
Ada keterlibatan dalam perencanaan, penggunaan, monitoring Lengkapi dengan bukti notulen lokmin bulanan dan tri bulanan .
penggunaan anggaran.
Ada dokumen SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
Ada dokumen Panduan penggunaan anggaran.
Ada Panduan pembukuan anggaran.

Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Ada hasil Hasil audit kinerja pengelola keuangan. Namun tidak Lengkapi dengan Proses audit kinerja pengelola keuangan.
disertai Proses audit kinerja pengelola keuangan.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola keuangan.
keuangan.
Ada dokumen Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana Lengkapi denagn Pelaksanaan pengelolaan keuangan, dan
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan Namun tidak penyusunan rencana anggaran Puskesmas.
disertai . Pelaksanaan pengelolaan keuangan, dan penyusunan
rencana anggaran Puskesmas.
Ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit

keuangan. ;Proses audit dan tindak lanjut audit keuangan.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi apa saja yang harus ada di Puskesmas (lihat pada pokok pikiran
dan SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung
jawab.
Dokumen SOP pengumpulan, penyimpanan, dan Dilengkapi dengan SOP Pengelolaan Data dan Informasi
retrieving (pencarian kembali) data.
Ada dokumen SOP analisis data. ;Analisis data dan informasi.
Ada dokumen SOP pelaporan dan distribusi informasi. Namun

tidak disertai pelaksanaan pelaporan dan distribusi informasi.
Ada dokukumen bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann Lengkapi dengan Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
data dan informasi. pengelolaann data dan informasi.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban Lengkapi Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Ada dokumen Brosur, leaflet, postertentang hak dan kewajiban Lengkapi dengan dokumen . Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. ;Hak dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
kewajiban sasaran program dan pasien/ pengguna jasa Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan Lengkapi prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap
kewajiban pengguna. hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak
untuk dijaga kerahasiaan
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang peraturan internal

yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmasdisertai bukti
pelaksanaannya.
Ada dokumen Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, Lengkapi dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam
misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas namun tidak disertai notulen pembahasan peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi,
rapat pembahasannya. misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
TIDAK ADA DANA PUSKESMAS YANG DIPIHAK

KETIGAKAN.
KETIGAKAN.
KETIGAKAN.

KETIGAKAN.
KETIGAKAN.
KETIGAKAN.

barang.
Ada dokumen Daftar inventaris
Ada program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program Lengkapi dengan pelaksanaan program kerja.
pemeliharaan. Namun tidak disertai pelaksanaan program kerja.
Ada pelaksanaan program kerja
Ada Ketersediaan tempat dan pemenuhan persyaratan

penyimpanan belum memenuhi syarat
Ada dokumen SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan. Disertai
Penyusunan program kerja.
Ada dokumen pelaksanaan program kerja
Ada dokumen SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan dan
perawatan kendaraan. Namun tidak disertai dengan Bukti Pelaksanaan program kerja.
pelaksanaan kegiatan pemeliharaan ;Pelaksanaan program kerja.
Ada Pelaksanaan program kerja

Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas : NANIA
Kab/ Kota : KOTA AMBON
Tanggal : 21 s/d 25 November 2018
Surveior : dr.H. RENNY IBRAHIM.

KRITERIA 3.1.1.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen
mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung
jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh
Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam
pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu
dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai

dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti

dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan
mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil

audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil

rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan

masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna
terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan
masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya

perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang

perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk

perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut
dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Ada dokumen SK Kepala puskesmas tentang penanggung jawab

manajemen mutu
Ada dokumen Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
penanggung jawab manajemen mutu.
Ada dokumen Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. Lengkapi dengan Proses penyusunan pedoman.
Namun belum di sertai Proses penyusunan pedoman.
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. Lengkapi dengan Proses penyusunan kebijakan mutu
Namun namun belum disertai Proses penyusunan kebijakan mutu.
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh

jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis, foto). Disertai proses penggalangan
komitmen bersama.
Ada dokumen Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu Lengkapi SK Kepala Puskesmas tentang Rencana kerja Peningkatan
dan kinerja puskesmas. mutu dan kinerja serta bukti penyusunan rencana yang melibatkan
semua unsur/unit
Ada dokumen bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
kinerja, notulen tinjauan manajemen. Namun tidak disertai dan kinerja.
Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja.
Ada dokumen SOP pertemuan tinjauan manajemen.namun belum Lengkapi dengan dokumen hasil pertemuan dan rekomendasi
disertai hasil pertemuan dan rekomendasi, serta proses serta elaksanaan pertemuan tinjauan manajemen.
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen.
Tidak ada rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan Lakukan /dibuat rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut. Serta manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut serta proses
proses pelaksanaan rekomendasi hasil temuan tinjauan pelaksanaan rekomendasi hasil temuan tinjauan
manajemen.
Tidak ada pemetaan/identifikasi peran dan masing-masing pihak Lakukan pemetaan/identifikasi peran dan masing-masing pihak
memahami perannya serta mampu mengimplementasikannya memahami perannya serta mampu mengimplementasikannya
sesuai dengan tugas dan kewajibannya serta bukti pelaksanaan sesuai dengan tugas dan kewajibanny aserta bukti pelaksanaan
sosialisassi tugas dan kewajiban masing-masing. sosialisassi tugas dan kewajiban masing-masing.
Tidak ada identifikasi pihak-pihak terkait serta Pemetaan peran Lakukan identifikasi pihak-pihak terkait serta Pemetaan peran
masing-masing pihakdan keterlibatan secara aktif baik diminta masing-masing pihakdan keterlibatan secara aktif baik diminta
maupun tidak diminta dalam memeberikan masukan untuk maupun tidak diminta dalam memeberikan masukan untuk
perbaikan mutu yang disertai dengan bukti2 pelaksanaan perbaikan mutu yang disertai dengan bukti2 pelaksanaan
Ada dokumen Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan

adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk
perbaikan. Rencana program perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan. ;Tindak lanjut ide-ide peningkatan mutu.
Tidak ada data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk Dibuat data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas. meningkatkan kinerja Puskesmas.
Tidak dilakukan audit internal secara periodik
Lakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu
dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran- sasaran/indikator-indikator
mutu dan kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi Dokumen laporan hasil audit dapat dijadikan dasar untuk pengambilan
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. keputusan dalam menyusun strategi perbaikan atau pemeliharaan dan
peningkatan kapasitas petugas puskesmas
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil Tindaklanjut temuan audit internal harus terdokumentasi dengan baik
audit internal. dan sistematis, disosialisasi, didiskusikan sehingga mudah dipahami,
dievaluasi dan ditindaklanjuti bersama tim
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil Hasil audit tim apabila terdapat permasalahan yang tidak dapat
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. terselesaikan harus dirujuk ke Dinas kabupaten, misalnya kalibrasi,
kontrak, perencanaan kebutuhan dll
Ada dokumen SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang Lengkapi bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan
kinerja Puskesmas. pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas, bukti survei dan
mekanisme lain untuk mendapat asupan dari pengguna
Ada bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum

pemberdayaan masyarakat. Ada dokumen dalam bentuk laporan bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari forum- forum
SMD pemberdayaan masyarakat
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.

Perbaikan
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator Lengkapi dengan data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja
mutu dan kinerja Puskesmas, namun data hasil pengumpulan yang dikumpulkan secara periodik.
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
Ada dokumen pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja.namun tidak Lengkapi bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-
disertai bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
Ada dokumen SOP tindakan korektif. namun;Analisis masalah
mutu/hasil yang tidak sesuai dan tindak korektif.
Ada dokumen SOP tindakan preventif. Namun ;Analisis masalah
mutu/hasil yang tidak sesuai dan tindak preventif.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
sesuai. ;Hasil tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai. tindakan preventif
Tidak ada dokumen Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji Dibuat Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding)
banding). ;Penyusunan rencana kaji banding. disertai penyusunan rencana kaji banding.
Tidak ada dokumen Instrumen kaji banding. ; Penyusunan Dibuat Instrumen kaji banding. Serta proses penyusunan
instrumen kaji banding instrumen kaji banding
Ada dokumen pelaksanaan kaji banding. ; Pelaksanaan kegiatan

kaji banding
Tidak ada analisis hasil kaji banding. ;. Lakukan analisis hasil kaji banding.
Tidak ada Rencana tindak lanjut kaji banding. ;Penyusunan Dibuat Rencana tindak lanjut kaji banding. ;Penyusunan rencana
rencana tindak lanjut kaji banding. tindak lanjut kaji banding.
Tidak ada dokumen pelaksanaan tindak lanjut kaji banding. Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan tindak lanjut kaji
banding.
Tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
penyelenggaraan kegiatan kaji banding. kegiatan kaji banding.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berori
Puskesmas : Nania (P8171030201)
Kab./Kota : Ambon, Prov. Maluku
Tanggal : 22 sd 24 November 2018
Surveior : Ni Nengah Sekarwati, SKM.

KRITERIA 4.1.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang
disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat,

kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan

kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk

tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat

maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau
pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana

maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan pedoman/acuan.

Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum
komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan,

dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program

terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan

kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang

dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada

masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran

terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau

sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan

kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti

hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam
Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan

tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan

tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi

keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap
keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan

umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian
berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan

data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.

Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
V. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
tdk ada Panduan IKHM yang ada KAK IKHM NAMUN belum jelas/ada buat KAK yg dapat memberi acuan/tuntunan dalam melaksanakan
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap IKHM, buat SOP dengan jelas, siapa mengerjakan apa dan buat dengan
kegiatan UKM MASIH salah →Sudah diperbaiki, ada SK No. kalimat operasional, Buat SOP yang sejalan dengan KAK dan SK. setiap
033/PN/SK-II/IV/2018 ditetapkan tgl 7 April 2018 , IKHM dilakukan melakukan kegiatan agar didahului dengan kebijakan dan
dengan mendapatkan masukan sasaran saat Linsek, temu langsung, panduan/Kerangka acuan.
lewat WA, SMD dan MMD dilakukan bln Januari 2018→ Nania hanya
2 Desa ( Ds Nania dan Ds Waihero)
ada Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat/sasaran kegiatan UKM, ada Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis kebutuhan masyarakat yang didapatkan dari
Diskes.
ada Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan gunakan hasil SMD sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan
UKM dalam bentuk SMD dan BELUM jelas digunakan dalam
perencanaan kegiatan UKM 2018.
ada Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program UKM yang ditetapkan

oleh kepala Puskesmas
ada Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat saat

MMD yg digabung di Ds Hunut/DP tgl 17 Jan'2018, dan saat Linsek I, tgl
16 Maret 2018 NAMUN tdk tertulis dengan jelas pd notulen, dilakukan
soaialisasi keg Pusk di Wadah Kompi (asrama tentara) tgl 2 Mei 2018
tertulis pd notulen ttg jenis pelayanan puskesmas, alur kegiatan dan
jadwal kegiatan. WAWANCARA LS: kegiatan disosialisasikan secara
menyeluruh saat pertemuan lintas sektor
BELUM ada Pedoman/ada SOP koordinasi dan komunikasi lintas sebelum membuat SOP agar didahului dengan adanya kebijakan dan
program dan lintas sektor MASIH dibuat secara umum →SOP sudah Pedoman dan SOP yg dibuat agar sejalan dengan SK dan Pedoman
diperbaiki, ada Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program tgl 8 Jan 2018 dan lintas sektor 16 Maret 2018, hasil observasi
lapangan: ada kegiatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas.
WAWANCARA LS: komunikasi dan koordinasi dilaksanakan melalui
pertemuan, telpon/WA, dan secara langsung.
ada Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM hanya di file PJ masing-masing pelaksana UKM agar membuat rencana kegiatan
saja di koordinator dan ppelaksana belum ada → sudah dibuat rencana
@ UKM, Ada Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat melalui
SMD, SAAT WAWANCARA LS dinyatakan proses penyusunan usulan
rencana kegiatan berdasarkan masalah kesehatan yang ada di
masyarakat
ada Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) dari
masyarakat tentang pelaksanaan program kegiatan UKM BELUM dibuat
dengan jelas
→ sudah diperbaiki
ada Dokumen hasil identifikasi umpan balik , ada analisis dan tindak lakukan identifikasi umpan balik sesuai yang ditetapkan pada SK bukan
lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik berupa matrik HANYA hanya SMD saja.
identifikasi berdsarkan hasil SMD saja.
ada Bukti pelaksanaan pembahasan umpan balik saat pertemuan MMD lakukan identifikasi umpan balik sesuai yang ditetapkan pada SK bukan
HANYA umpan balik dari hasil SMD saja dan dibuat RTL hanya SMD saja dan lakukan pembahasannya serta RTL
ada Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM dalam buatlah perbaikan rencana pelaksanaan UKM berdasarkan hasil
bentuk matrik yg diambil dari hasil SMD saja BUKAN dari umpan balik pembahasan umpan balik dari masyarakat selain dari hasil SMD
masyarakat sesuai yang di SK kan
ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan hanya hasil lakukan tindak lanjut dan evaluasi TERHADAP perbaikan rencana
SMD saja. maupun pelaksanaan kegiatan
ada Hasil identifikasi masalah dalam bentuk matrik berdasarkan hasil Jika terjadi perubahan dalam kegiatan UKM sesuai hasil identifikasi
SMD NAMUN belum semua ada kebijakan pemerintah, BELUM ada masalah, maka agar diikuti dengan adanya perubahan regulasi.
perubahan tehnologi, belum ada perubahan pedoman/ belum ada
perubahan KAK →sudah dibuat tapi masih salah.
ada Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk

mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja, seperti: Rumbdes,
lormas, apasi kantong asi, BELUM ditunjukkan bukti
pembahasan→sudah ditunjukkan bukti pembahasan, SK inovasi
sudah ditunjukkan
belum ada Bukti pembahasan tentang inovasi→sudah ditunjukkan bukti Peluang inovatif untuk perbaikan agar dibahas melalui forum- forum
pembahasan komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait dan dokumentasikan
dengan lengkap.
ada Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, belum ada dokumen dokumentasikan pelaksanaan monitoring terhadap inovasi yg dilakukan.
monitoring dan evaluasinya NAMUN sudah dilaksanakan, SAAT telusur
inovasi kegiatanya ada dan dimanfaatkan oleh masyarakat setempat
belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi,belum dilakukan komunikasi semua kegiatan agar ditulis dan terdokumentasikan dengan jelas.
hasil-hasil program inovasi, WAWANCARA LS: LS mengetahui kegiatan
inovasi puskesmas seperti Rumbdes dan apasi
ada Jadual kegiatan dan rencana program kegiatan di PJ UKM semua pelaksana maupun koordinator UKM agar membuat rencana
dan jadwal kegiatan.
ada jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab dan sesuai dg kompetensi petugas
ada Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan hanya dalam
bentuk foto penempelan jadwal posyandu saja. WAWANCARA
KADER/TOMA ttg bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan pada
mereka: jadual disampaikan melalui surat, penempelan jadwal, WA
ataupun penyampaian secara langsung ke desa atau saat kegiatan.
ada Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM lakukan evaluasi secara objektif dengan menggunakan ceklis,
Puskesmas dlm bentuk matrik TANPA ada proses. penyimpangan ditulis dengan jelas agar mudah di tindak lanjuti.
ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan

tiap-tiap UKM dlm satu matrik dg Ep 4
ada Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok lengkapi penulisan notulen agar dapat menggambarkan pembahasan
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM saat pertemuan linsek 16 Maret saat itu.
2018 belum jelas tertulis di notulen, bersurat dan saat kegiatan, BELUM
tertulis di BCP. WAWANCARA LS: informasi disampaikan dengan
bersurat, pertemuan- pertemuan, telpon maupun melalui WA.
ada Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait saat Lp setiap melakukan kegiatan agar di tulis baik di notulen jika melalui
yg dilakukan setiap bulan BELUM jelas pada notulen. WAWANCARA pertemuan maupun di BCP/buku kegiatan bila dilapangan dan lengkapi
PIMPINAN ttg proses penyampaian informasi: disampaikan saat Lokmin, dengan tanda tangan sasaran.
apal pagi, rapat internal UKM belum lengkap tertulis di notulen
ada Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait tgl 16 setiap melakukan kegiatan agar di tulis baik di notulen jika melalui
Maret 2018 dan penyampaian tujuan, tahapan kegiatan belum tertulis pertemuan maupun di BCP/buku kegiatan bila dilapangan dan lengkapi
di notulen dengan jelas.WAWANCARA LS: kegiatan disampaikan dengan dengan tanda tangan sasaran.
bersurat, telp. WA ataupun melalui pertemuan
belum ada Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lakukanlah evaluasi TERHADAP penyampaian informasi kepada sasaran
lintas program, dan lintas sektor terkait. tentang tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan yg telah
disampaikan sebelumnya.
belum ada Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian lakukan TL terhadap evaluasi pemberian informasi tentang tujuan,
informasi. tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan
belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar
kegiatan UKM tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, ada mendokumentasikan PROSES evaluasi dan TL yg dilakukan.
jadwal kegiatan tahunan @ UKM .WAWANCARA KOORD PROG: pernah
dilakukan namun tdk tertulis.
ada Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan dokumentasikan proses evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
program, dan tindak lanjutnya dalam bentuk matrik NAMUN proses tdk pelaksanaan program UKM dan lakukanlah tindak lanjut.
terdokumentasikan.
ada penyampaian informasi kegiatan UKM NAMUN tidak terkait sampaiakan alur/tahapan kegiatan UKM kepada sasaran, agar sasaran
dengan informasi tujuan, alur/ tahapan kegiatan UKM yg disampaikan dapat memahami tujuan, tahapan kegiatan UKM yg dilakukan.
di wadah Kompi .
WAWANCARA sasaran/tokoh masyarakat/kader bagaimana
alur/tahapan kegiatan dikomunikasikan kepada mereka: LS belum dapat
menceritrakan dengan benar tentang alur kegiatan UKM.
ada Hasil evaluasi terhadap akses NAMUN belum terkait dengan Ep1 Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap AKSES informasi tujuan, tahapan kegiatan dalam
pelaksanaan UKM, serta dokumentasikan dengan baik dan benar.
belum ada Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses. lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap penyampaian AKSES informasi terkait
dengan, tujuan, tahapan kegiatan dalam pelaksanaan UKM, serta
dokumentasikan dengan jelas
ada Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tempat dokumentasikan PROSES evaluasi tentang kejelasan dan kemudahan
pelaksanaan perubahan jadwal kegiatan berupa foto koordinasi dan masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas tentang
penempelan jadwal. BELUM ada Bukti evaluasi tentang kejelasan dan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
kemudahan masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM. WAWANCARA PIHAK TERKAIT: LS menyatakan
bila ada perubahan jadual disampaikan langsung atau lewat WA.
ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan buatlah SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
BELUM mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan kegiatan UKM dengan jelas, ringkas dan mudah dilaksankan, SOP agar
UKM dan/atau masyarakat dan belum jelas siapa mengerjakan apa → menggunakan kalimat perintah/instruksi. Menjelaskan siapa melakukan
sudah diperbaiki. apa dan dimana.
ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan buatlah SOP dengan jelas, ringkas dan mudah dilaksankan, harus
yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan menggunakan kalimat perintah/instruksi. Menjelaskan siapa melakukan
lintas sektor NAMUN masih belum jelas siapa mengerjakan apa → apa dan dimana.
sudah diperbaiki.
ada Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai
dan tempat dalam bentuk matrik TANPA proses pelaksanaan. dengan tempat yang direncanakan AGAR dilaksanakan oleh PJ dan
dokumentasikan dengan lengkap.
ada Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan dokumentasikan dengan jelas proses evaluasi TERHADAP ketepatan
tempat pelaksanaan UKM dalam bentuk matrik→proses belum waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan UKM
terdokumentasikan .
ada Bukti tindak lanjut hasil evaluasi dalam bentuk matrik →proses dokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut dari hasil evaluasi
BELUM terdokumentasikan monitoring.
ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM dokumentasikan proses identifikasi masalah dan pelaksanaan
dalam bentuk matrik proses belum ada KEGIATAN semua UKM
ada Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak dokumentasikan proses identifikasi masalah pelaksanaan kegiatan
lanjut dalam bentuk matrik digabung sampai Ep 5 TANPA proses UKM, lakukanlah analisis yg memberikan solusi, buat rencana tindak
lanjut untuk menyelesaikan permasalahan sesuai analisis yg dibuat,
lakukan tindak lanjut sesuai RTL (rencana tindak lanjut) yg dibuat.
ada Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisis dokumentasikan proses identifikasi masalah pelaksanaan kegiatan
(bukti PDCA) sesuai dg masalah yg ditemukan TIDAK ada proses. UKM, lakukanlah analisis yg memberikan solusi, buat rencana tindak
lakukan tindak lanjut sesuai RTL (rencana tindak lanjut)
ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA) pada dokumentasikan proses identifikasi masalah pelaksanaan kegiatan
capaian kegiatan TIDAK ada proses UKM, lakukanlah analisis yg memberikan solusi, buat rencana tindak
ada Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan dokumentasikan proses identifikasi masalah pelaksanaan kegiatan
(bukti PDCA) PROSES tdk terdokumentasikan. UKM, lakukanlah analisis yg memberikan solusi, buat rencana tindak
ada SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk

menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM digabung
dengan umpan balik yg ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas
yg ditetapkan tgl29 Maret 2018 NAMUN media yg digunakan sama →
sdh diperbaiki.
ada SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk

umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
→ digabung dengan media yang sama → sdh diperbaiki.
ada Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA) dalam bentuk matrik sesuai lakukan pembahasan terhadap keluhan dan dokumentasikan dengan
rekapan buku keluhan NAMUN tdk ada proses pembahasan jelas.
belum ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti setiap melakukan kegiatan agar ditulis di buku kegiatan (BCP) termasuk
PDCA) . dalam melaksanakan tindak lanjut.
BELUM ada Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan Ka Puskesmas, PJ UKM Puskesmas, dan pelaksana AGAR memberikan
tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat. WAWANCARA Pimp: informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak
umpan balik belum disampaikan lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan dan
dokumentasikan dengan jelas.
ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian

kinerja mengacu dari diskes dimana targetnya lebih rendah dari SPM
ada Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan lakukanlah pengumpulan data secara berkesinambungan.
untuk tiap UKM yg dibuat januari sampai oktober 2018
BELUM ada Hasil analisis pencapaian indikator untuk kegiatan tiap lakukan analisis secara berkesinambungan terhadap capaian idikator-
UKM. indikator yg telah ditetapkan, dan lakukan analisis yg memberikan
solusi, dan tindak lanjut agar benar-benar dilaksanakan dapat
dibuktikan di buku kegiatan harian dan kalimat pada tindak lanjut agar
ditulis dengan kalimat kerja.
ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk matrik TIDAK sesuai lakukan tindak lanjut sesuai rencana dari hasil analisis dan
masalah dokumentasikan dengan jelas
belum ada Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap Dokumentasikan hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian
capaian kinerja. kinerja dengan jelas.
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Pro

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut
untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi

untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru

ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada

pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada
pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan

kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang

disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam

pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang
disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan

analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan

upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka
acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan,

pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan

masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang

bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK

yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung

jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian

kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan

usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana

kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.

EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung
jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap

pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang

ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap

uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor

mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam
kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui

pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi
dan koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada

pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur
yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang

digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- pedoman yang menjadi acuan

dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan
disimpan dan dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan

prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan

prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja

secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada
pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara

periodik terhadap pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan

tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali
setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan
dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami
aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan

aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika

pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan
tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Pemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
ada SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab dan

pelaksana UKM Puskesmas (digabung)
ada SK penetapan Penanggung jawab UKM → digabung
ada Hasil analisis kompetensi semua PJ program NAMUN belum ada

analisis PJ UKM → sudah dibuat
tidak ada Rencana peningkatan kompetensi PJ yg diusulkan ke Diskes
kabupaten karena hasil analisis sudah sesuai persyaratan.
ada SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi BELUM jelas menggambarkan berapa lama dan
tempatnya di orientasikan →sudah diperbaiki
ada Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala KAK agar dibuat dengan jelas supaya dapat memberikan acuan dalam
Puskesmas BELUM sejalan dengan SK →sudah diperbaiki pelaksanaan orientasi dan sejalan dengan kebijakan yg sudah
ditetapkan (sejalan dengan SK).
ada SOP orientasi penanggung jawab dan pelaksana yang baru buatlah SOP dengan jelas, ringkas dan mudah dilaksankan, agar
ditugaskan BELUM jelas →sudah diperbaiki. WAWANCARA PJ: ada 3 menggunakan kalimat perintah/instruksi. Menjelaskan siapa melakukan
org yg orientasi termasuk Kapus dilakukan selama 12 hari, kapus apa dan dimana.
diorientasikan oleh Diskes bag kepegawaian.
ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi

NAMUN langsung hasil dalam bentuk matrik BELUM ada proses
evaluasinya→sudah ditunjukkan proses evaluasi.
WAWANCARA Kapus: orientasi pegawai baru dilaksanakan selama 12
hari dan ada 3 org yg orientasikan th 2018
ada Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas tata nilai UKM agar tertuang pada Kerangka Acuan Program UKM.
NAMUN belum tertuang dalam kerangka acuan program kegiatan UKM
dan ada SK tata nilai NAMUN masih draf belum ada TT Kapus dan Nama
Kapusnya masih Kapus yg lama→sudah diperbaiki.
ada Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada
pelaksana, sasaran, lintas program 9 Januari 2018, pd lokmin TDK
tertulis pd notulen dan lintas sektor pada LS 16 Maret 2018.
WAWANCARA LS: menyatakan bahwa puskesmas selalu
mengkomunikasikan tentang kegiatan yg dilakukan baik saat
pertemuan, bersurat maupun WA
belum ada bukti evaluasi terhadap penyampaian informasi yang Lakukanlah evaluasi TERHADAP penyampaian informasi yang diberikan
diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
terkait . untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik dan
WAWANCARA LS: Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kegiatan yg prosesnya agar didokumentasikan.
dilakukannya.
ada Bukti pelaksanaan pembinaan UKM tertulis di buku pembinaan, dokumentasikan dengan jelas proses pembinaan terhadap pelaksana
PROSES pembinaan tdk terdokumentasikan dengan jelas. dalam melaksanakan kegiatannya
WAWANCARA Pelaksana: pembinaan dilakukan setiap bulan
BELUM ada Bukti pembinaan terhadap pelaksana yg meliputi: PJ UKM agar melakukan pembinaan yg meliputi penjelasan tentang
penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan. WAWANCARA Pelaksana: pembinaan dilakukan berdasarkan pedoman yang berlaku dan proses pembinaan agar di
setiap bulan dan saat ada masalah dokumentasikan.
pembinaan sudah dilaksanakan, Namun tidak terdokumentasikan dan PJ agar melakukan pembinaan secara periodik dan dokumentasikan
ada jadwal pembinaan dalam bentuk jadwal monitoring . WAWANCARA dengan jelas.
PJ: pembinaan dilakukan setiap bulan dan bila ada masalah bukan
sesuai jadwal yg dibuat
ada Rencana/tahapan pelaksanaan kegiatan, ada KAK UKM, ada bukti semua kegiatan agar di dokumentasikan dengan jelas.
dilakukan pembinaan pd pertemuan UKM, BELUM tertulis di notulen,
ada jadwal kegiatan@ UKM, dan belum ada bukti sosialisasi yg tertulis
pada notulen pertemuan.
ada SOP pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor→SOP Buat SOP dengan jelas, buat notulen secara tersetruktur dan jelas,
BELUM sesuai →sudah diperbaiki . Ada Bukti pelaksanaan koordinasi lintas dapat menggambarkan apa yg dibahas saat pertemuan tersebut
program saat lokmin dan lintas sektor saat linsek belum jelas tertulis di
notulen. WAWANCARA PJ: koordinasi dilakukan saat pertemuan
LP/LS.WAWANCARA LS: saat pertemuan LP/LS
belum ada Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan lintas kesepakatan peran agar ditandatangani oleh pihak terkait dan tulis
sektor→ sudah ditunjukkan notulen pertemuan Lp dan pertemuan LS, dengan jelas pada notulen.
NAMUN belum ditulis dengan jelas menyatakan pembahasan peran.
ada Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut kegiatan NAMUN BUKAN Penanggung jawab UKM Puskesmas agar melakukan evaluasi dan tindak
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas lanjut TERHADAP pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
sektor. program dan lintas sektor dan dokumentasikan dengan jelas.
ada Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat Kapus dan semua pelaksana program agar melakukan identifikasi
pelaksanaan kegiatan UKM NAMUN identifikasi yg dibuat mengarah ke kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
risiko pada kegiatan UKP dalam pelaksanaan kegiatan UKM dan disusun dengan teratur.
ada Hasil analisis risiko →mengarah pada kegiatan UKP Kapus dan semua pelaksana program agar menganalisis hasil
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKM
ada Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko Kapus dan semua pelaksana program agar merencanakan upaya
→mengarah pada kegiatan UKP pencegahan risiko dan minimalisasis risiko sesuai hasil analisis yg
dibuat.
ada pelaksanaan Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis Kapus dan semua pelaksana program agar melakukan upaya
risiko dengan bukti pelaksanaan→mengarah pada kegiatan UKP pencegahan risiko dan minimalisasis risiko sesuai dengan rencana yg
dibuat.
ada Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko Kapus dan semua pelaksana program agar mengevaluasi pelaksanaan
→mengarah pada kegiatan UKP pencegahan yg dilakukan.
tdk ada bukti dilakukan pelaporan dan tindak lanjut karena tdk dokumentasikan bukti pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi risiko.
ditemukan adanya risiko
ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM buat SK tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat pelaksana untuk MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT → semua
LAMPIRAN tidak sesuai→sudah diperbaiki peran serta masyarakat BUKAN kegiatan SMD saja.
ada Rencana evaluasi pelaksanaan UKM tertuang dalam kerangka buatlah SOP dengan jelas dan sejalan dengan KAK dan dengan
acuan, ada SOP pemberdayaan masyarakat NAMUN belum kebijakan.
jelas→sudah diperbaiki
ada Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD dan MMD Januari kegiatan SMD agar disosialisaikan ke masyarakat dan pelaksanaannya
2018. ada Bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD,dan kegiatan lain agar melibatkan masyarakat, puskesmas hanya memfasilitasinya saja.
namun yg terdokumentasikan hanya SMD. WAWANCARA LS: belum
dapat menjelaskan tentang SMD yg dilakukan.
ada SK Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM NAMUN lengkapi lampiran SK sesuai dengan diktum yang dimaksud pada SK
lampiran SK salah→lampiran SK sudah diperbaiki NAMUN masih salah/
Ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat, SMD, MMD,
pertemuan di forum-forum yg ada di Desa spt wadah kompi nasrani,
posyandu.
ada bukti komunikasi melalui pertemuan di desa spt di wadah kompi setiap melaksanakan kegiatan agar didokumentasikan dengan jelas,
NAMUN tidak ditulis di buku kegiatan, ada bukti komunikasi melalui tulis di BCP bila komunikasi saat kegiatan dan tulis di notulen dengan
WA jelas bila komunikasi saat pertemuan.
ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. pahami proses terbentuknya RUK
ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK LENGKAP dengan sumber pembiayaan untuk tiap kegiatan
ADA Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM.
ADA Jadwal kegiatan tiap program UKM.→ belum dibuat oleh koordinator setiap pelaksana maupun koordinator agar mempunyai jadwal kegiatan
program → semua koordinator program sudah membuat jadwal program.
ADA Hasil kajian kebutuhan masyarakat hanya dari SMD perluas cara mengkaji kebutuhan masyarakat terhadap layanan
kesehatan
ada Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran yg dianalisis dan
dilakukan MMD
ada Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan
sasaran. WAWANCARA Pimp : hasil SMD dianalisis dan dilakukan MMD
BELUM ada Bukti Pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat yang lakukanlah Pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat dan hasil
dimanfaatkan dalam penyusunan RPK → sudah ditunjukkan notulen kajian tersebut AGAR dimanfaatkan sebagai dasar penyusunan RPK.
MMD pembahasan kebutuhan masyarakat berdasarkan hasil
SMD .
ada Jadwal pelaksanaan kegiatan. WAWANCARA PJ: jadwal kegiatan

dibuat oleh Pelaksana setelah berkoordinasi dengan kader atau tokoh
masyarakat.
ada Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM dalam bentuk matrik PJ UKM agar melakukan monitoring pelaksanaan KEGIATAN sesuai
BELUM terlihat prosesnya. WAWANCARA Koordinator program: dengan SOP dan dokumentasikan dengan jelas
monitoring dilaksanakan oleh PJ dan pelaksana namun TIDAK
terdokumentasikan.
BELUM ada Kebijakan, Belum ada panduan, ada SOP monitoring buat SOP monitoring dengan jelas, singkat dan dapat dilaksanakan.
NAMUN belum terkait dengan kebijakan. Belum ada Bukti pelaksanaan Monitoring yg dilakukan adalah monitoring pelaksanaan KEGIATAN dan
monitoring → SK monitoring sudah ditunjukkan dan panduan sudah dilakukan oleh PJ
dibuat
BELUM ada Bukti pembahasan dan rekomendasi hasil monitoring yang lakukan pembahasan hasil monitoring yang dilakukan OLEH PJ UKM
ada hanya capaian program yg di bahas saat lokmin
ada Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor NAMUN hasil monitoring oleh PJ agar dibahas pd lokmin untuk melakukan
bukan membahas hasil monitoring oleh PJ. BELUM Ada rencana penyesuaian rencana kegiatan UKM.
penyesuaian kegiatan terkait dg hasil monitoring.
BELUM ada Kebijakan, ada SOP perubahan rencana kegiatan BELUM perubahan rencana kegiatan agar berdasarkan prosedur yg jelas.
jelas, belum dibuat perubahan rencana kegiatan → SOP sudah
diperbaiki, WAWANCARA ttg proses perubahan rencana kegiatan:
perubahan kegiatan dilakukanselama ini hanya jadwal kegiatan
posyandu BUKAN berdasarkan hasil monitoring
ada Dokumentasi hasil monitoring yg dilakukan oleh PJ UKM hanya keseluruhan proses dan hasil monitoring pelaksanaan kegiatan yg
dalam bentuk foto saja. dilakukan OLEH PJ agar di dokumentasikan
ada Dokumentasi proses monitoring yg dilakukan oleh PJ hanya dlm keseluruhan proses dan pembahasan hasil monitoring pelaksanaan
bentuk foto TIDAK ada notulen pembahasan kegiatan yg dilakukan OLEH PJ agar di dokumentasikan
BELUM ada Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab UKM→sudah Kapus agar menetapkan uraian jabatan Penanggung jawab UKM
dibuat
ada Dokumen uraian jabatan pelaksana.
Belum ada Kelengkapan isi uraian jabatan →sudah dibuat lengkapi uraian tugas dengan uraian tanggung jawab yang jelas.
ada Kelengkapan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi tugas pokok apapun uraian tugas yang di SK kan itulah yang menjadi tugas masing-
dan TUGAS integrasi. masing
NAMUN uraian tugas pada SK dan Tupoksi berbeda
ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas hanya notulen tanpa TT. semua pelaksana agar memahami uraian tugasnya masing-masing.
WAWANCARA ttg pemahaman pelaksana ttg uraian tugas: belum
semua pelaksana dapat menyampaikan uraian tugas sesuai dengan yg
di SK kan.
ada Bukti pendistribusian uraian tugas.

ada bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi tentang
uraian tugas pada lintas program.
ada Hasil monitoring terhadap penanggung jawab/koordinator program dokumentasikan proses monitoring Kapus pada PJ UKM
dalam pelaksanaan uraian tugas berupa matrik NAMUN belum
lengkap dengan siapa yg dimonitor, siapa yg memonitor dan kapan
pelaksanannya
ada Hasil monitoring terhadap pelaksana dalam pelaksanaan uraian Pelaksanaan monitoring terhadap pelaksana dalam pelaksanaan uraian
tugas dibuat dalam satu matrik NAMUN belum dilengkapi tugas agar didokumentasikan. Lakukan monitoring secara objektif
sehingga hasilnya dapat ditindak lanjuti
ada Bukti tindak lanjut uraian tugas dari pelaksana NAMUN masih perubahan uraian tugas agar didahului dengan proses monitoring.
normatif
BELUM ada Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap para Lakukan monitoring secara objektif sehingga dapat mengetahui adanya
pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas PROSES tdk penyimpangan dan hasilnya dapat ditindak lanjuti dan prosesnya agar
terdokumentasikan didokumentasikan.
ada SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang uraian tugas lengkapi SK periode kajian ulang dengan lampiran yang dimaksud sesuai
BELUM lengkap. WAWANCARA PJ ttg proses kajian ulang uraian tugas: dengan yg tertulis pada isi SK
dilakukan kajian ulang uraian tugas bila ada penggangantian pelaksana
program
ada Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dalam bentuk dokumentasikan dengan jelas proses kajian ulang uraian tugas.
matrik dan masih normatif dengan hasil semuanya sesuai. PROSESNYA
belum terdokumentasikan
tidak ada uraian tugas yg direvisi. buatlah uraian tugas revisi sesuai dengan tugas yg baru dan ditetapkan
oleh Ka. Puskesmas.
BELUM ada Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi. buatlah uraian tugas revisi sesuai dengan tugas yg baru dan ditetapkan
oleh Ka. Puskesmas.
ada Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program maupun lintas
sektor dan peran masing- masing.
ada Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas kesepakatan peran masing-masing LP agar dibuat lebih jelas dan
BELUM spesifik dan belum diketahui oleh pihak terkait. diketahui oleh pihak terkait.
ada Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas belum kesepakatan peran masing-masing LS dengan jelas dan diketahui oleh
diketahui oleh pihak terkait. pihak terkait.
BELUM ada Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan buatlah kerangka acuan program yg mencerminkan peran lintas
lintas sektor. (5.1.6)→ sudah dibuat program maupun peran dari lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan
UKM
ada Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor lengkapilah penulisan notulen, sehingga dapat mencerminkan apa yang
NAMUN tdk tertulis pada notulen rapat membahas tentang peran dibahas saat itu.
masing-masing
ada SK dan ada SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi

dan koordinasi program BELUM jelas→sudah diperbaiki
ada Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program setiap bulan dan

lintas sektor sudah 3 kali.
WAWANCARA ttg proses koordinasi dan komunikasi pada PJ: LP
dilakukan saat lokmin atau rapat, langsung, WA, telp. pada LS: linsek,
bersurat, langsung, Telp, WA.
ada Bukti pelaksanaan koordinasi LP dan LS. WAWANCARA pada PJ ttg

pelaksanaan koordinasi dan komunikasi: pd LP dilakukan saat lokmin,
WA, telp sedangkan pada LS: melalui linsek, bersurat, langsung, Telp,
WA.
belum ada Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut PJ UKM agar melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor YANG dalam pelaksanaan kegiatan.
bibuat evaluasi program.
ada SK dan ada SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan lengkapi SK dengan lampirannya sesuai dengan diktum yg dimaksud.
pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas → SK belum ada
lampirannya.
ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan NAMUN isinya buat panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dengan jelas, juga
pedoman penyusunan dokumen, ada SOP penyimpanan dan SOP dengan jelas dapat dilaksanakan dan sejalan dengan panduan.
pengendalian juga BELUM jelas
ada SOP Pengendalian dokumen eksternal belum JELAS. Buat SOP Pengendalian dokumen sejalan dengan SK
belum ada Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan Dokumentasikan dengan baik catatan atau rekaman yang merupakan
dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. hasil pelaksanaan kegiatan.
ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan buatlah KAK monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas MASIH belum jelas. BELUM ada KAK Puskesmas sesuai SK yg ditetapkan.
sesuai SK yg ditetapkan.→sudah dibuat masih salah
ada SOP monitoring NAMUN belum jelas, ada Jadwal monitoring , ada dokumentasikan semua proses monitoring, pelaksanaan monitoring
bukti pelaksanaan monitoring dalam bentuk matrik. Prosesnya belum agar bekerjasama dengan tim audit internal.
terdokumentasikan
WAWANCARA pd PJ ttg pemahaman kebijakan dan prosedur: belum PJ agar dapat memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
dapat memahami sepenuhnya tentang kebijakan yg berlaku
ada Hasil monitoring sebatas matrik, belum terlihat proses monitoring. PJ UKM agar melakukan monitoting TERHADAP kesesuaian pengelolaan
WAWANCARA PJ ttg pelaksanaan monitoring: selama ini dilakukan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
monitoring pada pelaksana dalam melaksanakan kegiatannya, namun kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan
tidak terdokumentasikan. dan dokumentasikan prosesnya dengan jelas.
BELUM ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring secara
yg dievaluasi programnya. objektif dan menggunakan ceklis
Ada Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM NAMUN belum jelas Kepala Puskesmas AGAR menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap
UKM Puskesmas dengan jelas.
ada SOP evaluasi kinerja NAMUN langkah- langkahnya BELUM jelas buatlah SOP dengan jelas, ringkas dan mudah dilaksankan dan
menggunakan kalimat perintah/instruksi. Menjelaskan siapa melakukan
apa dan dimana
WAWANCARA PJ ttg pemahaman kebijakan dan prosedur evaluasi PJ UKM agar dapat memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
kinerja: belum dapat menyebutkan langkah-langkah evaluasi kinerja. yg ditetapkan.
belum ada bukti hasil evaluasi kinerja. WAWANCARA pada koordinator lakukan evaluasi kinerja sesuai SK yang ditetapkan oleh Ka.Pusk.
ttg pelaksanaan evaluasi kinerja: pelaksana melakukan evaluasi kinerja
setiap bulan dan dibuat rencana tindak lanjut.
belum ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi lakukan evaluasi TERHADAP kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
UKM Puskesmas. Puskesmas.
belum ada Panduan dan belum ada SOP monitoring pelaksanaan Buat Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program kegiatan
program kegiatan UKM, BELUM ada hasil pembahasan pelaksanaan UKM, dokumentasikan pembahasan monitoring dengan jelas.
monitoring BELUM ada dokumentasi PEMBAHASAN. WAWANCARA
Pimp. Ttg proses monitoring dilaksanakan oleh PJ ke pelaksana
dilakukan sesuai masalah, sedangkan pelaksana memonitoring capaian
kinerjanya setiap bulan.
belum ada Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan monitoring agar dilakukan oleh PJ UKM. lakukan pembahsan dan
kegiatan tiap program UKM dokumentasikan dengan jelas.
belum ada Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjutnya. lakukan tindak lanjut dari hasil monitoring terhadap pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
ada Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana yg tercatat pd

notulen PJ dan ada daftar hadir. WAWANCARA pd pelaksana ttg
pengarahan oleh PJ: dilakukan setiap bulan dan sewaktu-waktu bila
diperlukan.
ada Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-tiap PJ UKM agar melakukan kajian secara periodik tentang capaian kinerja
program UKM dalam bentuk matrik, NAMUN belum jelas, proses belum dan prosesnya agar di dokumentasikan dengan jelas.
terdokumentasikan.
ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut NAMUN belum sesuai dengan hasil PJ UKM bersama pelaksana agar menindaklanjuti hasil kajian terhadap
monitoring penilaian kinerja.
belum ada Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dan tindak lanjut agar dilaporkan ke Kapus. Proses tersebut
NAMUN sudah ada hasil PKP agar didokumentasikan dengan jelas.
belum ada Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (PKP) lakukan pembahasan hasil penilaian kinerja dan dokumentasikan
NAMUN sudah ada hasil PKP dengan lengkap.
ada Bukti hasil penilaian kinerja semester I 2018
tidak ada Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja NAMUN dokumentasikan dengan lengkap proses pembahasan PKP
sudah ada hasil PKP
belum ada Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan ke dokumentasikan bukti pengiriman PKP ke Diskes.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
ada SK hak dan kewajiban sasaran → hak dan kewajiban sasaran buat SK hak dan kewajiban sasaran dengan jelas.
belum jelas.
BELUM ada Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran, WAWANCARA Hak dan kewajiban sasaran AGAR dikomunikasikan kepada sasaran,
: pd sasaran ttg hak dan kewajiban sasaran: sasaran dapat pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait dan dokumentasikan
menyebutkan haknya al. Berhak mendapatkan pelayanan kesehatan, dengan lengkap
kewajibannya wajib membantu kegiatan seperti menyampaikan
masalah kesehatan yg ada di lingkungan rumah.
belum ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas→SK sudah ditunjukkan
Belum ada bukti Sosialisasi aturan internal dan tata nilai. WAWANCARA dokumentasikan dengan lengkap pelaksanaan sosialisasi tentang aturan
ttg pemahaman aturan, tata nilai dan budaya pada PJ: PJ paham ttg dan tata nilai yg berlaku.
tatanilai yg berlaku, seperti, Nyaman: memberikan tempat duduk
dengan nyaman, diberlakukan dengan sopan dan ramah, .
ada Bukti penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata

nilai dibuat dalam satu matrik. OBSERVASI penerapan tata nilai:
Nyaman: memberikan tempat duduk dengan nyaman, diberlakukan
dengan sopan dan ramah, Amanah bagi pasien sehingga pasien percaya
pd petugas dengan menjaga rahasia pasien, Norma jangan dilanggar
dengan selalu memperhatikan norma yang berlaku, iklas dalam
melaksanakan pekerjaan tanpa membedakan agama, kaya miskin,
acuntable menyelesaikan pekerjaan sesuai aturan sperti pelayanan
gratis. WAWANCARA ttg penilaian kinerja pelaksana dalam
melaksanakan tata nilai dalam pelaksanaan tugas: dibuktikan dengan
tidak adanya keluhan dari sasaran yg dilayani
belum ada Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan dalam lakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yg tidak sesuai
melaksanakan aturan/tata nilai. dengan aturan puskesmas dan dokumentasikan dengan lengkap.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M


KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami
upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan

kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi
kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan
pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan

komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana
melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran

inovatif untuk perbaikan kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
melakukan kegiatan kaji banding.
mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan
kaji banding.
perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
ada bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti pernyataan

komitemen yg dilaksanakan tgl 23 April 2018, ada bukti keterlibatan
dalam kegiatan peningkatan mutu dan kinerja UKM. WAWANCARA
peran PJ dalam peningkatan mutu dan kinerja UKM: melakukan
pembinaan setiap bulan dan setiap saat bila ada hal-hal yg perlu
disampaikan.
belum ada SK kebijakan peningkatan kinerja UKM. buatlah SK tentang peningkatan kinerja sejalan dengan SK indikator
kinerja
ada SK penetapan tata nilai
WAWANCARA ttg pemahaman perbaikan mutu dan kinerja: mutu

semua kegiatan dilaksanakan sesuai prosedur yaitu pelayanan yg
berkualitas, kinerja adalah hasil capaian target spy menjadi lebih baik,
apakah pekerjaannya berhasil atau tidak, misalnya laporan.
pemahaman ttg tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM: PJ dan
pelaksana dapat menyebutkan dan memberikan contoh penerapan ttg
tata nilai yg berlaku. SIMULASI: Pelaksana dpt mensimulasikan dg cukup
baik penerapan tata nilai dalam pelaksanaan kunjungan rumah bufas.
ada rencana program mutu dan kinerja yang memuat rencana program Susunlah rencana perbaikan mutu dan kinerja semua UKM sesuai
peningkatan mutu dan kinerja hanya sesuai inovasi yg dibuat BELUM indikator yg ditetapkan dan LAKUKAN koordinasi dengan Tim
sesuai indikator mutu perencanaan mutu Puskesmas.
belum ada bukti pelaksanaan PDCA Program Namun sudah ada inovasi buatlah PDCA program secara berkesinambungan, sehingga dapat
dari hasil SMD seperti inovasi Rumbdes, Apasi, Lormas. WAWANCARA diketahui permasalahan dimasing-masing program dan kaitkan dengan
KAPUS ttg cara memberikan peluang inovasi: Kapus mendukung inovasi hasil SMD, sehingga dapat dibuat inovasi.
yg dilakukan oleh pelaksana program.
WAWANCARA pelaksana ttg ide-ide inovasi: karena kejadian partus
dukun yg tinggi. WAWANCARA LS ttg ide-ide perbaikan yg
diusulkan:membantu pelaksanaan lormas, masyarakat tidak boleh
merokok dalam rumah
belum ada bukti hasil pembahasan capaian kinerja. lakukan pertemuan untuk membahas capaian kinerja puskesmas secara
berkesinambungan dan dokumentasikan dengan jelas
belum ada Kebijakan evaluasi kinerja, BELUM ada Panduan evaluasi Buat panduan dan SOP evaluasi kinerja dengan benar, lakukan evaluasi
kinerja. BELUM ada SOP evaluasi kinerja, ada SK indikator kinerja UKM, kinerja sesuai kebijakan yg ditetapkan dan dokumentasikan prosesnya
ada hasil PKP semester I tahun 2018. WAWANCARA ttg acuan yg dengan jelas.
digunakan dalam menyusun indikator: panduan dari Diskes.
ada bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja dalam bentuk dokumentasikan dengan jelas PROSES keterlibatan PJ dan pelaksana
paket pertemuan 23 april 2018 NAMUN belum jelas tertulis pada dalam peningkatan kinerja
notulen
belum ada bukti adanya pertemuan membahas hasil capaian yg ada dokumentasikan dengan jelas proses penyusunan rencana perbaikan
foto2 pembahasan munculnya inovasi Apasi 3 Sept 2018. kinerja BERDASARKAN hasil monitoring yg dilakukan oleh PJ UKM dan
lakukan tindak lanjut sesuai rencana.
ada bukti kegiatan PDCA dalam bentuk matrik hanya tentang inovasi PJ dan PELAKSANA agar melakukan pembahasan monitoring dan
buatkan PDCA secara berkesinambungan
ada bukti pelaksanaan lokmin lintas program setiap bulannya, terakhir lakukan pertemuan lintas sektor secara berkesinambungan dan
27 Sept 2018 dan lintas sektor @ 3 bln→terakhir 5 sept 2018 namun lengkapi penulisan notulen termasuk rencana tindak lanjut yg akan
belum jelas tertulis pada notulen tentang membahas capaian kinerja dilakukan.
dan belum ada rencana tindak lanjut yg akan dilakukan.
ada bukti lokakarya mini maupun LS dan ada usulan- usulan peserta
yang disampaikan seperti : ketua RT 001/02 Ds Nania agar
memanfaatkan polindes sebagai rumbdes. ketua RT mengusulkan
warganya sebagai contoh Lormas. WAWANCARA PIMP: memberikan
kesempatan utk berinovasi pada LP maupun LS. wawancara LS ttg
saran2 inovatif LS: menyatakan medukung kegiatan-kegiatan
puskesmas.
ada bukti keterlibatan LS dalam perencanaan perbaikan, kades

merehab polindes menjadi rumbdes, ketua RT bersedia RT nya menjadi
contoh lormas yg disampaikan saat pertemuan lintas tgl 30 Juli 2018
WAWANCARA Pimp: Lp maupun LS berperan aktif dalam perbaikan
kinerja. LS: memberikan usulan-usulan sesuai masalah yg ada di desa.
ada bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam
kegiatan perbaikan kinerja UKM, spt kades memberikan surat ijin
menggunakan bangunan sebagai Rumbdes. keterlibatan LP BELUM ada.
WAWANCARA Pimp: LP maupun LS terlibat dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja. Wawancara LS: terlibat dalam kegiatan seperti
merehab gedung polindes untuk rumah bersalin
ada bukti pelaksanaan survei dg membagikan kuesioner tentang Dokumentasikan dengan jelas masukan dari tokoh masyarakat,
program perbaikan saat pertemuan linsek tgl 18 Okt 2018 NAMUN lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dan masukan yg
belum di rekap tapi sebagian besar mendukung program perbaikan. rasional digunakan untuk perbaikan kinerja.
ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat/ LSM, dan lengkapi penulisan notulen agar dapat menggambarkan pembahasan
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja UKM tgl 18 Okt saat pertemuan tersebut.
2018 belum jelas tertulis pada notulen dan hasilnya direkap dalam
bentuk matrik.
ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran Libatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM, ada pembiayaan swadaya sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja dan DOKUMENTASIKAN
masyarakat dalam bentuk rebus telur, transport kader, pemeliharaan dengan jelas proses keterlibatan tersebut.
polindes 3 termasuk rumbdes namuan BELUM terdokumentasikan.
ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam dokumentasikan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
pelaksanaan perbaikan kinerja UKM, sebagai kader posyandu BELUM masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
ada bukti tertulis. kinerja, misalnya catat di LHK maupun di BCP.
ada Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja, buat SOP dengan jelas sejalan dengan SK
BELUM sejalan dengan SK
BELUM ada bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA) yg ada buat PDCA dengan benar dan lakukan secara berkesinambungan
foto kegiatan
BELUM ada bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas lengkapi penulisan notulen agar dapat menggambarkan apa yg dibahas
program. ADA pertemuan LS tgl 30 Juli 2018 belum tertulis dengan saat pertemuan tersebut.
jelas di notulen ttg sosialisasi perbaikan kinerja. WAWANCARA ttg
sosialisasi perbaikan kinerja pd Linprog: capaian kinerja dibahas saat
lokmin.
ada rencana kajibanding BELUM lengkap, pengkajian kebutuhan pusk rencanakan kaji banding dengan matang, Kaji kebutuhan puskesmas
dan belum ada dasar penentuan pusk yg dituju terlebih dahulu sebelum menentukan tempat kaji banding, tentukan
tujuan kaji banding sesuai kebutuhan, lakukan kaji banding untuk
meningkatkan mutu puskesmas. Proses tersebut agar
didokumentasikan.
ada instrumen kajibanding belum berdasarkan kebutuhan buat instrumen kaji banding sesuai kebutuhan, sehingga hasilnya nanti
dapat menjawab tujuan kaji banding.
ada bukti pelaksanaan kajibanding berupa laporan kaji banding BELUM buat laporan kaji banding yg dapat mencerminkan tujuan yg
mencerminkan tujuan yg ingin dicapai direncanakan tercapai atau tidak.
ada bukti analisis hasil kajibanding BELUM terkait dengan tujuan. lakukan analisis yg tepat dari hasil kaji banding, sehingga dapat
menentukan apa yg bisa diadopsi untuk perbaikan kinerja.
ada tindak lanjut kajibanding BELUM dapat menentukan dengan jelas dokumentasikan dengan baik proses tindak lanjut dari hasil kaji
apa yg bisa diadopsi banding.
ada bukti pelaksanaan evaluasi BELUM menunjukkan dapat lakukan evaluasi terhadap hasil tindak lanjut kaji banding.
meningkatkan kinerja puskesmas
ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut pebaikan masih Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji
umum belum mencerminkan perbaikan kinerja banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Tanggal : 22 s/d 24 November 2018
Surveior : dr Anak Agung Dwi Wulantari,S.Ked, M.Si

KRITERIA 7.1.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses

pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh

informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta

informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses

pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan

kewajiban masing- masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan

hak-hak pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap

kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit

lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga,

dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap

tahapan dan prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin

kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar

asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang

tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis,

kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin

perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai

kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan

kajian jika diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila

petugas tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai,

apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien

dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan

dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana

asuhan dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan

dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan
oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan

efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang

berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin

kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami
oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan

kapan rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah

dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh
staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan

prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat

(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak

tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan
klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan

hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan

layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan

pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan

pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan

dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan

prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan

merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai

penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada

pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan
dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat
untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan

konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi
gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)
Tersedia prosedur pendaftaran yang dituangkan juga dalam sebuah SK

Pelayanan Rekam Medis Nomor 015/PN/SK-I/2018 dan SOP
001/PN/SOP/III/IV/2018 tentang SOP pendaftaran tanggal 9 April 2018,
namun Dokumen SOP belum dikendalikan, Bagan Alir masih tidak
sesuai dengan langkah, content SOP sebagian sudah benar
Bagan alur pendaftaran tersedia berupa papan bagan alur saja, media
lainnya berupa brosur, stnading banner, dll tidak tersedia
Petugas mengetahui disampaikan dengan lisan namun belum mengikuti Diupayakan ditemukan adanya Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti
prosedur tersebut secara baik dan benar, ditemukan dalam telusur pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran,
observasi,Bukti sosialisasi tersedia sebagian di tanggal 17 juli 2018 pemahaman petugas agar ditingkatkan, agar antara terbitnya SOP dan
hanya tersedia, daftar hadir, gambar,surat undangan tanpa nomor dan jalannya sosialisasi tidak terlalu lama waktunya, dan rekam
tanpa disertai notulen, Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan implementasi sosialisasi agar berkala dikerjakan
terhadap SOP tidak tersedia
Dari telusur observasi terlihat Pelanggan kurang mengetahui dan agar dibuatkan Bukti sosialisasi lengkap dengan Rekam
mengikuti alur yang ditetapkan, belum ada bukti sosialisasi ke implementasinya, ada umpan balik ke pasien, penyampaian informasi
pelanggan, hanya tersedia foto saja, tanpa jelas kapan dilakukan agar tercatat dengan baik
Metode kepuasan pasien di pusk nania ada 2 metode dengan koin Buatkan SK yang mengatur 2 metode tersebut dan buatkan panduan
kepuasan dan dengan survey kepuasan namun belum disertai adanya disertai pula SOP nya dengan lengkap dan jelas
Panduan/ pedoman survei tidak tersedia,tidak tersedia kebijakan yang
mengatur hal ini
Bukti pertemuan tidak tersedia, hasil koin kepuasan belum direkap, Hasil data dari Koin kepuasan dan dari Survei Kepuasan agar tersedia,
belum pernah ada yang ditindaklanjuti, belum pernah ada yang dilanjutkan dengan tindak lanjut dari masing-masing data yang
implementasinya ada, agar dibuatkan dan terdokumentasi dengan baik
Keselamatan pelanggan kurang terjamin di tempat pendaftaran, proses Melakukan upaya menjamin keselamatan pelanggan di tempat
pendaftaran masih memungkinkan adanya kesalahan identifikasi, pendaftaran dengan mematuhi SOP yang telah dibuat, agar benar2
dikarenakan belum adanya umpan balik yang tercatat dari pemberian dikerjakan, dan disesuaikan dengan implementasi, merekomendasikan
informasi yang disampaikan oleh petugas adanya umpan balik pemahaman pasien akan informasi yang
disampaikan di pendaftaran, dalam SOP identifikasi pasien menanyakan
nama dan tanggal lahir
Media informasi ada di tempat pendaftaran dalam bentuk standing

banner, pamflet dan brosur, Tarif, jenis dan jadwal pelayanan, Rujukan
RS, Fasilitas Rujukan RS, Hak dan Kewajiban Pasien, tidak ada Denah
Puskesmas
Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran kurang Diupayakan ada media informasi fasilitas rujukan yang diajak
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan, ditemukan saat bekerjasama dengan puskesmas, pasien saat diwawncara agar paham
telusur wawancara, Buku penyampaian informasi yang ada samplenya dengan informasi yang diberikan, Hasil evaluasi terhadap penyampaian
tidak mewakili seluruh pasien , Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran agar tersedia, Buku penyampaian
informasi di tempat pendaftaran belum tersedia informasi agar dimanfaatkan penggunaannya dengan baik serta sample
nya agar mewakili pasien di pusk
SOP penyampaian informasi perlu diperbaiki karna belum Diupayakan perbaikan SOP penyampaian informasi dan dilaksanakan
mengakomodir pelayanan informasi ke pasien, brosur leaflet tersedia, SOP tersebut dengan baik, serta lalukan sosialisasi nya kepada
saat wawancara pasien belum paham, bukti sosialisasi tidak tersedia pengunjung puskesmas, agar pengunjung benar2 paham
Log Book Tanggapan petugas ke pasien belum ada, hasil evaluasi nya Diupayakan ada Log Book tanggapan, mencatat pertanyaan pasien
belum tersedia sekaligus ditanggapi oleh petugas, agar dimonitoring dan evaluasi
secara berkala
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
dengan MOU RS di Kota Ambon, dan masih berlaku MOU nya

dengan 8 Rumah Sakit di wilayah Kota Ambon
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses

pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga dilihat dalam telusur observasi, Hak dan kewajiban juga
tersedia dalam bentuk brosur dan papan pengumuman, telah dibuatkan
SK nya
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama Tingkatkan pemahaman petugas, mengerti cara memperhatikan hak dan
proses pendaftaran dilihat dalam telusur observasi, pemahaman petugas kewajiban pasien di pendaftaran, Bukti sosialisasi lengkapi dengan
tentang hak dan kewajiban masih kurang,Bukti sosialisasi masih kurang Notulennya
lengkap tersedia tanggal 17 juli 2018, hanya ada gambar dan daftar
hadir saja, notulennya tak tersedia
Kurang Ada upaya-upaya agar pasien atau keluarga dan petugas Rekam implementasi sosialisasi ke pasien agar dilengkapi dengan
memahami hak dan kewajiban, Bukti sosialisasi tersedia kurang Notulen, Pmehaman Petuugas tentang Hak dan kewajiban agar
lengkap tanggal 19 juli 2018, notulen tak tersedia ditingkatkan
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang belum terlatih dengan Diupayakan Agar Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien, pemahaman petugas dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien, pemenuhan
kurang, bukti belum ada, simulasi tidak sesuai SOP persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi
ttg hak dan kewajiban pasien agar tersedia, pemahaman petugas
pendaftaran ttg hak dan kewajiban pasien agar ditingkatkan
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran, petugas

diisi oleh tenaga lulusan DII Keperawatan, DIII Kesling dan SMA telah
dibuatkan Persayaratan Kompetensi petugas
Petugas tersebut kurang bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif Diupayakan Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan
terhadap kebutuhan pelanggan ditemukan dalam telusur wawancara ke responsif terhadap kebutuhan pelanggan
pasien
Kurang terdapat mekanisme koordinasi diberlakukan antara Diupayakan ada mekanisme koordinasi antara pendaftaran dengan unit
pendaftaran dengan rekam medis dengan unit lain terlihat dr telusur lainnya, dimungkinkan ada bukti koordinasi dari pendaftaran ke Unit
observasi lainnya, dengan Buku serah terima Rekam Medis
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas, ditemukan bukti sosialisasi tgl 19 juli 2018, namun belum Puskesmas dilengkapi dengan Bukti sosialisasi yang lengkap dengan
lengkap, tidak disertai dengan laporan kegiatan laporan kegiatannya
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis namun belum dipahami Diupayakan prosedur pelayanan klinis dipahami petugas, memperbaiki
oleh petugas ditemukan saat telusur wawancara, SOP alur pelayanan SOP alur pelayanan pasien, Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang
pasien tersedia bukti sosialisasi belum lengkap tanpa disertai notulen, alur pelayanan agar tersedia, petugas dapat memahami alur pelayanan
ditemukan Kasir menjadi satu dengan layanan Farmasi pasien, agar Kasir tidak gabung dengan layanan Farmasi
Sejak awal pasien/keluarga kurang memperoleh informasi dan paham Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis, bukti penyampaian tahapan dan prosedur pelayanan klinis, disertai dengan bukti sosialisasi
informasi dengan sosialisasi tidak tersedia dengan lengkap, hanya yang lengkap
gambar saja
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan
dalam SK Jenis-jenis Pelayanan 006/PN/SK-III/IV/2018

Pimpinan dan staf Puskesmas kurang mengidentifikasi hambatan Diupayakan Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi
pada masyarakat yang dilayani, identifikasi belum dilakukan secara pada masyarakat yang dilayani, dengan dilengkapi Bukti pertemuan dan
keseluruhan, ada bukti pertemuan belum tersedia hasil identifikasi yang didapatkan
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan Diupayakan Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi
pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas,kurang ada hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas,
buktinya di Buku Hambatan dalam pelayanan ada bukti yang menunjukkan, tidak hanya sekedar Buku Hambatan
tanpa ada pertemuan
Upaya belum dikerjakan, perlu dibuatkan analisa agar tindak lanjutnya Upaya tersebut agar dilaksanakan dengan analisa yang jelas, tindak
lebih tajam lanjutnya benar2 dikerjakan, dan bukti pelaksanaan kegiatan tersedia
Tersedia SOP Pengkajian Awal Klinis ttg pengkajian awal klinis SOP Diupayakan Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna
No. 008/PN/SOP-III/IV/2018, namun langkah-langkah dalam SOP (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan
masih belum tepat, karena puskesmas belum paham tentang Kajian penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
Awal pasien, yang diketahui Kajian awal ialah Subyektif dan Obyektif kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan
bukan, Biopsikososio nya, Form Kajian Awal tidak tersedia medis, penunjang medis dan keperawatan tersedia dan dipatuhi
pelaksanaannya dibuatkan form pengkajian awal klinis, serata
diimplementasikan Form Kajian awal pasien
Dilakukan oleh tenaga yg kompeten yaitu paramedis dan medis,

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis tersedia, Bukti hasil kesesuaian tenaga
yang ada dengan persyaratan kompetensi tersedia
Pemeriksaan dan diagnosis kurang mengacu pada standar profesi dan Diupayakan pemerksaan dan Diagnosis mengacu pada standar,
standar asuhan, anamnesis kurang tajam, diagnosis kurang tepat, acuan ananmesis dan pengkajian agar lebih detail lagi tercatat di dalam Rekam
belum jelas, SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan Medis, mematuhi SOP yang sudah dibuat, SOP tidak hanya sekedar
asuhan kebidanan tersedia, namun dalam Rekam Medis tidak dokumen, SOP benar benar diimplementasikan
diimplementasikan
SOP pengkajian yang ada menjamin terjadi pengulangan yang tidak Upayakan agar prosedur dilaksanakan dengan baik sehingga
perlu belum dikerjakan dengan baik, terlihat dalam RM pengulangan yang tidak perlu dapat dihindari, lebih baik lagi menulis
dalam RM
Belum Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam Buatkan kesepakatan bersama terkait isi rekam medis yang nantinya
pengkajian tercatat dalam rekam medis, Bukti kesepakatan isi RM dituangkan dalm sebuah kebijakan, Panduan, SOP
dalam kesepakatan bersama belum ada
Kajian medis, kajian, keperawatan dan kajian lainnya tidak dibuat dan Diupayakan kajian medis dibuat dengan lengkap sesuai dengann
tidak dilaksanakan prosedur yang ada, dibuat kajian kebidanan sesuai dengan prosedur
yang ada
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi
kajian kepada petugas/unit terkait tersedia, Koordinasi dengan unit lain
ditemukan sebagian melalui dokumen, kelengkapan di RM terkait waktu
ada
Proses Triase diberlakukan di Ruang Tindakan untuk semua pasien yg Diupayakan petugas mengerjakan SOP dengan baik dan melatih SOP
ada, prosesnya ada dalam SOP No. 012/PN/SOP-III/IV/2018 namun tersebut ke seluruh petugas di layanan di Ruang Tindakan
belum pernah dikerjakan , terlihat pada saat telusur Simulasi dan
Observasi belum pernah dilatih
petugas Terlatih BCLS dan BTLS ditunjukkan dengan sertifikat yang Diharapkan yang mendapatkan pelatihan ialah keseluruhan petugas
dikeluarkan oleh Pro Emergency Training Departerment tanggal 11-12 yang ada di Ruang tindakan yaitu 3 orang
Desember 2015 dan tanggal 8-10 Desember 2015, Namun yang
bertugas di ruang tindakan ada 3 orang, dan yang telatih hanya 1
pasien dipisahkan berdasarkan kedaruratannya, secara prosedur namun Agar apa yang ada dalam prosedur diimplementasikan dengan baik,
secara implementasi kurang dikerjakan terlihat dalam simulasi, petugas tidak ada langkah yang terlwatkan, melatih kembali SOP yang ada di
belum terbiasa mengerjakan sesuai SOP, alasannya tidak pernah ada Ruang Tindakan, meskipun tidak ada pasien gawat darurat, SOP agar
pasien yang gawat darurat di Puskesmas terus dimonitoring dan dilatih penggunaannya
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai

kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi, SOP rujukan Emergensi tersedia,SOP terlihat
dalam simulasi SOP No. 013/PN/SOP- III/IV/2018
Bukti Kelengkapan STR,SIP dan SIPP
Tersedia dalam SK No 059/PN/SK-III/IV/2018 ttg Interprofesi di

Puskesmas Nania tanggal 16 april 2018 dan SOP No. 014/PN/SOP-
III/IV/2018, antara implementasi dan SOP tak sesuai
Belum Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara Diupayakan yang mendelegasikan kewenangan ialah profesinya,
tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya) baru dibuat misalnya dokter ke perawat, yang tanda tangan ialah dokter dan
dokumennya dalam bentuk SK029/PN/SK-III/IV/2018 dan SOP perawatnya
015/PN/SOP-III/IV/2018, antara SOP dan implementasi tak sesuai,
namun proses pendelegasian kewenangnnya belum secara keseluruhan,
masih Kapusk yang mendelegasikan kewenangan, Petugas Rekam
medis belum disertai pendelegasian kewenangan
Puskesmas belum bisa menunjukkan bukti bahwa petugas yg Diupayakan mengadakan pelatihan bagi petugas sebelum dilakukan
diberikan kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai. pendelegasian wewenang, Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
Tidak ada bukti diberikan pelatihan, kerangka acuan pelatihan agar dibuatkan
Dari 100 % peralatan yang memadai sesuai standar PMK 75 Peralatan Diupayakan 100 % peralatan memadai, dikalibrasi rutin pada
dan tempat pemeriksaan di BP baru memnuhi 40 % peralatan yang keseluruhan alat, dan alat yang belum memadai agar diusulkan dalam
memadai, alat kurang dikalibrasi, Daftar Invetaris alat memadai perencanaan
kurang ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan, Diupayakan implementasi sesuai dengan SOP, memuat jadwal
SOP streilisasi perlu ada perbaikan belum sesuai dengan implementasi, pemeliharaan dengan baik,SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
kualitasnya kurang terjaga dengan baik, yang dikalibrasi hanya Alat peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan jadwal
pengukur tensi saja kalibrasi agar dipatuhi pelaksanaannya, penempatan alat yang telah
dikalibrasi agar diperhatikan kembali
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan kurang menjamin Diupayakan dokumen dan pelaksanaan prosedur dikerjakan dengan
keamanan peralatan yang dipergunakan, SOP pemeliharaan sarana baik, dengan bukti yang lengkap meliputi Bukti pelaksanaan
(gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang
disterilkan, Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan telah disterilisasi. bukti monitoring penggunaan peralatan disposable
menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable tersedia, Bukti
pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.
Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi bukti monitoring
penggunaan peralatan disposable ini belum tersedia
Ditemukan adanya kebijakan melalui SK No. 060/PN/SK- III/IV/2018

prosedur sesuai untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
SOP 019/PN/SOP-III/IV/2018
Kurang ada bukti pendukung dalam penyusunan rencana terapi, belum Dibuatkan Bukti pendukung terkait pelayanan klinis dan prosedur
semua petugas mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut, Bukti penyusunan rencana terapi dan atau rencana layanan terpadu, rekam
Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan implementasi dibuatkan
rencana layanan medis, dan layanan terpadu belum tersedia
Belum Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi Diupayakan Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur, Bukti evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis) agar tersedia
Belum Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara Diupayakan Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur, bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi/audit klinis agar disediakan
Belum Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. Diupayakan Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut, Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut agar tersedia
rencana layanan belum disusun bersama pasien, tidak tersedia di dalam Diupayakan Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan
rekam medis pasien dalam menyusun rencana layanan, dan terlihat di RM
rencana layanan sudah ditulis tapi belum lengkap dan belum ada Melengkapi rencana layanan yang ditulis dan disusun bersama pasien
kejelasan tujuan yang ingin dicapai
penyusunan rencana layanan kurang mempertimbangkan kebutuhan Diupayakan rencana layanan secara keseluruhan mempertimbangan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien, antara kebutuhan biologis, psikologis dan kebutuhan lainnya, antara regulasi
regulasi dan implementasi belum sesuai dan implementasi agar sesuai, Bukti kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
tersedia dengan baik.
diberlakukan kebijakan untuk pemilihan dokter ada SK nya dan
dilaksanakan, karena ad 2 dokter
Tersedia SOP Layanan Terpadu, namun secara implementasi kurang Diusahakan Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil
dikerjakan, terlihat di Rekam Medis yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien, bukti
pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim agar tersedia
Rencana layanan belum disusun dengan Tahapan waktu yang jelas,

dalam telusur RM ditemukan
Kurang diupayakan Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan diupayakan Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia,
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin
praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis agar tersedia dan
diperbaiki
Resiko terapi belum dipertimbangkan sejak awal Diupayakan Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan
sejak awal dalam menyusun rencana layanan, Bukti identifikasi risiko
pada saat kajian pasien agar dilengkapi
SOP ESO ada dan Resiko Pengobatan belum ada, dan risiko pengobatan Diupayakan diinformasikan resiko pengobatan kepada pasien, tidak
kurang diinformasikan, bukti pencatatannya dan pelaporan efek hanya sekedar dokumen yang ada, diupayakan bukti pencatatannya ada,
samping obat belum ditemukan Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti edukasi
pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan agar tersedia
Rencana layanan tersebut kurang didokumentasikan dalam rekam medis Dokumentasi SOAP pada rekam medis tersedia, namun perlu banyak
perbaikan, tulisan agar mudah dibaca, kesesuaian rencana layanan
dengan pemberian terapi layanan agar lebih diperhatikan
Rencana layanan yang disusun belum memuat KIE tidak sesuai dengan Diupayakan sesuai dengan SOP yang ada terkait pendidikan dan
SOP pendidikan dan penyuluhan yang dibuat penyuluhan, Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis agar
dilengkapi, tulisan agar mudah dibaca
Pasien/keluarga pasien belum memperoleh informasi mengenai tindakan Dibuatkan form pemberian infomasi mengenai tindakan medis dan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan, Bukti pengobatan tertentu yang disampaikan dan dilaksanakan kepada pasien
pemberian informasi belum ada di puskesmas
Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko
Ada SOP Informed Consent 021/PN/SOP-III/IV/2018, Kebijakan,
panduan dan SOP informed consent agar dilaksanakan dengan baik
Informed consent Didokumentasikan
belum Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Diupayakan secara keseluruhan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
informed consent. terhadap pelaksanaan informed consent, Bukti evaluasi dan tindak lanjut
thd pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan informed
consent) agar tersedia
Kebijakan SK 071/PN/SK-III/IV/2018 dan SOP rujukan tersedia

023/PN/SOP-III/IV/2018
Proses rujukan kurang dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk Dibuatkan Kriteria Rujukan Pasien
menjamin kelangsungan layanan, tidak ditemukan adanya Kriteria
Rujukan Pasien
SOP Persiapan Rujukan tersedia 024/PN/SOP-III/IV/2018
adanya bukti Informasi nomor telepon tempat rujukan namun belum ada Diupayakan membuat buku komunikasi koordinasi sebagai bukti
SOP nya, Bukti pelaksanaan komunikasi belum ditulis pelaksanaan kegiatan rujukan
Informasi tentang rujukan kurang disampaikan dengan cara yang mudah Diupayakan dibuatkan Form Inform choice beserta dengan SOP nya
dipahami oleh pasien/keluarga pasien, belum ada informasi yang
menunjukkan
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan Informasi harus mencangkup alasan rujukan sarana rujukan dan kapan
kapan rujukan harus dilakukan rujukan dilakukan
resume klinis Belum dikirimkan ke fasilitas kesehatan penerima Resume Klinis dapat dibuat rangkap 2 dengan sistem karbon, yang
rujukan bersama pasien mana 1 resume klinis dipegang puskemsas dan 1 lagi diberikan untuk
Rumah Sakit
Resume klinis belum memuat kondisi pasien, belum tersedia Form nya Dibuatkan Form Resume Klinis yang memuat kondisi pasien
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah Dibuatkan Form Resume Klinis yang memuat tindakan lain yang telah
dilakukan, tersedia form nya dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut, Dibuatkan Form Resume Klinis memuat kebutuhan pasien akan
tersedia di form nya pelayanan lebih lanjut
kurang dimonitor selama proses rujukan berlangsung, bukti ada berupa Diharapkan membuat Form monitoring dan kemudian dilaksanakan
lembar monitoring , dalam kebijakan/panduan rujukan memuat serta didokumentasikan dengan baik
ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien yang
dirujuk, namun belum pernah dilaksanakan
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien,

kebijakan/panduan rujukan memuat persyaratan kompetensi untuk
petugas klinis yang mendampingi selama proses rujukan, telah terlatih
BTCLS
Pedoman Pelayanan Klinis belum tersedia dan SOP 025/PN/SOP- Diupayakan dibuat Pedoman Pelayanan Klinis dan SOP yang dibuat
III/IV/2018 tentang Pelayanan Klinis, namun isinya tentang pelayanan benar yaitu tentang pelayanan Klinis.
Medis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan belum mengacu pada Diupayakan Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku , karena rencana layanan dibuat pedoman dan prosedur yang berlaku
sebagian
belum mengacu,belum dilakukan audit klinis Diupayakan Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan lakukan
audit klinis, Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP agar tersedia
Layanan diberikan kurang sesuai dengan rencana layanan, karena Diupayakan Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan, Bukti
rencana layanan sebagian dikerjakan, Bukti kelengkapan SOAP pada kelengkapan SOAP pada rekam medis agar dilengkapi dengan baik,
rekam medis, ketika dicocokan kurang sesuai dengan kondisi pasien tulisan agar mudah terbaca
(pada saat telaah rekam medis tertutup)
Layanan yang diberikan kepada pasien kurang didokumentasikan Layanan yang diberikan agar lebih lengkap didokumentasikan
Perubahan rencana layanan kurang dilakukan berdasarkan Diupayakan Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien, hanya sebagian tercatat perkembangan pasien secara keseluruhan, ada Catatan dalam rekam
medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
Tidak ada Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis, hanya Diupayakan Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis secara
sebagian tercatat keseluruhan, tidak sebagian, ada Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan
layanan
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien kurang Diupayakan memuat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang dilakukan
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent,
hanya tersedia Form Consent saja tanpa bukti informasinya
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi Diupayakan Kasus Gawat Darurat dan Resiko Tinggi yang diidentifikasi
diidentifikasi, Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang dilakukan penetapan dan pertemuannya, Rekam implementasi
biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi pertemuan agar tersedia
kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi tidak tersedia
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat

(emergensi)063/PN/SK-III/IV/2018 dan SOP 026/PN/SOP- III/IV/2018
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi,

Kebijakan dan panduan belum ada, dan SOP kewaspadaan universal Diupayakan apa yang dibuat dalam panduan dan prosedur kewaspadaan
thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi tersedia namun perlu Universal benar benar dilaksanakan, ada terdokumentasi
diperbaiki dan secara implementasi belum sesuai dengan panduan dan
prosedur SOP Kewaspadaan Universal 028/PN/SOP- III/IV/2018
Tersedia SK 066/PN/SK-III/IV/2018 dan SOP 030/PN/SOP- III/IV/2018 Diupayakan untuk membuat kebijakannya yang sesuai dengan
pelaksanaan di puskesmas
Obat/cairan intravena belum pernah diberikan sesuai kebijakan dan Diupayakan obat dan cairan IV diberikan sesuai kebijakan dan prosedur,
prosedur dilakukan audit tentang kepatuhan SOP
Tersedia SK Indikator Mutu Klinis, namun belum memuat definisi

operasional dan rumus formula penghitungannya
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis belum dilakukan , Diupayakan Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif, Bukti pelaksanaan
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan agar tersedia monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan agar tersedia dengan bukti perhitungan yang
jelas
Belum tersedia Data melalui laporan monitoring harian dan bulanan di diupayakan ada data melalui monitoring untuk indikator keselamatan
Unit layanan hanya untuk mutu klinis, keselamatan pasien tidak tersedia pasien
Belum Dilakukan analisis terhadap indikator Diupayakan Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Belum Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk Diupayakan Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut
perbaikan layanan klinis untuk perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan tersedia SK 067/PN/SK-III/IV/2018 dan SOP
031/PN/SOP-III/IV/2018, namun isi kebijakan masih salah, SOP masih
belum tepat langkah-langkahnya, dan telah diperbaiki saat survei
Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan

tersebut, Kebijakan belum lengkap, panduan tidak tersedia
Keluhan pasien/keluarga pasien kurang ditindaklanjuti belum ada bukti Diupayakan ada bukti Buku pengaduan Keluhan yang ditindaklanjuti,
buku pengaduan keluhan dan tindak lanjutnya dan disampaikan tindak lanjutnya
Kurang Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut Agar ditindaklanjuti dan bukti tindak lanjutnya disampaikan misalnya
keluhan pasien/keluarga pasien, dan bukti tindak lanjut belum tersedia melalui papan pengumuman, ditelpon langsung, sms dll
di papan pengumuman
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penulisan lengkap dalam SK yang dibuat agar benar dan tepat menghindari pengulangan yang
Rekam Medis masih salah, Judul SK tidak sesuai dengan isinya, tidak perlu dengan memuat kelengkapan rekam medis yang disretai
dengan SOP nya
Kurang Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin Judul SK agar sesuai dengan isinya, mohon dilengkapi terkait
kesinambungan pelayanan SK 068/PN/SK-III/IV/2018 isi SK tak sesuai kesnimabungan layanan di Puskesmas Nania dengan benar dan lengkap
dengan judul SK dan SOP 033/PN/SOP-III/IV/2018
Layanan klinis dan layanan penunjang belum terpadu dengan baik dan Diupayakan tercatat dalam rekam medis dan penyususan rekam medis
sesuai dengan prosedur yang ada ditemukan saat telusur observasi dan dalam RM tersusun dengan baik pula, Kelengkapan pendokumentasian
di dalam RM kurang tercatat rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan
penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu
agar dilengkapi
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka ditemukan saat telusur
observasi SOP 034/PN/SOP-III/IV/2018

tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan dibuktikan
dengan adanya prosedur, ditemukan saat telusur observasi SOP
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di

Puskesmas SK 070/PN/SK-III/IV/2018
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten, yaitu dokter atau petugas yang telah diberi kewenangan
SK 068/PN/SK-III/IV/2018
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas belum melakukan Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien, bukti pelaksanaan monitoring dalam monitoring status fisiologi pasien dan tercatat dalam RM
rekam medis tidak tersedia
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi belum ditulis Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
dalam rekam medis pasien (telusur RM tertutup) rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor belum Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
pernah melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan, ada form kajian
pemebedahan yang ditulis atau dituliskan kajian tersebut dalam RM
Dokter belum melakukan asuhan rencana pembedahan Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian, tertulis
lengkap di RM.
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor belum Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien, tidak ada bukti yang menyertai informasi pasien/keluarga pasien, ada Form informasinya
tersebut
Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien, bukti informed consent pada kasus pembedahan
tersedia
Pembedahan belum dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
diupayakan ada bukti pemantauan/monitoring serta lakukan audit Klinis
laporan/ catatan operasi belum dituliskan dalam rekam medis Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis dengan lengkap
dan sesuai SOP
Status fisiologi pasien belum dimonitor terus menerus selama dan segera Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan belum dituliskan dalam rekam medis setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis, ada form
monitoring nya
Tersedia Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek

penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien, Kebijakan/pedoman
pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan pasien tersedia
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai

penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas
dan PHBS ditemukan
Kurang Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan Diupayakan Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan
bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca dan sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca
kurang tercatat dari pelaksanaan yang dilakukan, hanya tersedia alat
peraga untuk Gizi
belum dilakukan penilaian terhadap efektifitas terhadap penyampaian Diupayakan Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan, ada bukti petugas menanyakan pemahaman ke pasien
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Laya
Puskesmas : Nania
Kab./Kota : Kota Ambon
Tanggal : 22 s/d 24 Nopember 2018
Surveior : dr Anak Agung Dwi Wulantari, S.Ked,M.Si

KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai

kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih

dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas

yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur

tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada

Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat

pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan

limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan

limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat

darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna

memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis
pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari

produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus

mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan

oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan

masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan

laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal

dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area
lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program

keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan

di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan
yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat

yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan

dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan

formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan

persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam

penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat

yang kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat

oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-

obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat

inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain

yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek

samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang

kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan

melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan

didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu

menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil

tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan

untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau
dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi

disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai

kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan
nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan
dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di

Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan

hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan
langkah- langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain
yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang

disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- singkatan yang digunakan dalam

pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi
medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat

kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan

petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk
mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis

dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan,
dan kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi

kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan

dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan
sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan

limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan

pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan

dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Ep 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan

fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan

kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat

yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan

yang sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai

persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif

dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan

untuk memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan,

dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan

pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus,
dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Ada SK jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat

dilakukan di Puskesmas melalui SK No. 074/PN/SK- III/III/2018
ttg Jenis-jenis pemeriksaan Lab Puskesmas NaniaTahun 2018
tertanggal 26 maret 2018
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten
sesuai kebutuhan dan Pelayanan di luar jam kerja tidak
diberlakukan, saat ini yang menjadi penanggung jawab lab adalah
D3 Analis lulusan Tahun 2013, bekerja di Puskesmas Nania 1
tahun, dan ada tenaga non teknis yaitu SMK Kesehatan
Persyaratan kompetensi ada, pernah mengikuti pelatihan/ orientasi

terkait Pelayanan Laboratorium ialah Mikroskopis Malaria,
Mikroskopis TB, Workshop Phlebotomi, yang bersertifikat hanya
pelatihan Malaria tanggal 12-17 Juni 2017
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

Dokter, telah dibuatkan kebijakannya dalam SK No. 075/PN/SK-
III/III/2018
Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium SK No. 076/PN/SK-

III/III/2018 dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen tersedia
Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium untuk 12 jenis

pemeriksaan lab yang sesuai dengan SK pemeriksaan Lab
Belum Dilakukan pemantauan secara berkala, data rekapan tersedia Diupayakan Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
hanya hasilnya masih bersifat deskriptif, belum dikuantitatifkan, belum pelaksanaan prosedur tersebut untuk semua SOP pemeriksaan
berdasarkan data Harian/mingguan pemantauan SOP, Daftar tilik masih Lab, upayakan antara pemantauan dan prosedur sesuai, ada daftar
kosong tilik yang terisi dan dilaksanakan
Kurang Dilakukan evaluasi secara berkala, dengan membuat data Diupayakan Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
register waktu yang dimonitoring, namun rekapan hasil monitoring penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, rekapan hasil
masih belum sesuai, muncul langsung rekapan evaluasi tanpa ada monitoring dibuat sesuai dengan yang dimonitor utk akhirnya
rekapan monitoring dapat dievaluasi.
Puskesmas Non rawat inap dan memberlakukan kebijakan
pemeriksaan diluar jam kerja SK No. 077/PN/SK- III/III/2018
untuk Mobiling HIV-PMS
ditetapkan kebijakan dan prosedur pemeriksaan Resiko Tinggi SK Agar Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang
No. 078/PN/SK-III/III/2018 dan SOP tersedia, namun isi SK berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya), isi
belum sesuai dengan judul perlu ada perbaikan SK agar sesusai dengan judul, pemahaman petugas ditingkatkan
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat

pelindung diri bagi petugas laboratorium, bukti ketersediaan APD
ada SOP 057/PN/SOP-III/IV/2018
Belum Tersedia dokumen untuk pemantauan terhadap penggunaan Diupayakan Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
APD dan tidak tersedia untuk pemantauan prosedur kesehatan dan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, bukti monitoring agar
keselamatan kerja tersedia, lengkap dengan hasil monitoringnya dan evaluasinya
Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan

limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium, namun lab
puskesmas memiliki reagen Ziehl Nielsen dan Giemsa
Tersedia pengelolaan reagen di Lab,dan ada adalah pengelolaan

Stirp rapid tes disertai kartu stock
Belum ditemukan bukti pemantauan dan tindak lanjut terhadap Diupayakan Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis secara berkala pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur secara
berkala, Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan
limbah agar tersedia
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk Diupayakan ada pertemuan untuk membahas ketepatan waktu hasil
laporan hasil pemeriksaan,namun belum disertai dengan bukti pemeriksaan, dan disertai dengan buktinya
pertemuannya, tersedia hanya dokumen SK No.
081/PN/SK-III/III/2018 tertanggal 26 maret 2018
Belum ada Dokumen Ketepatan waktu melaporkan hasil Diupayakan antara laporan dan data register itu sama
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat terukur, belum ada memperlihatkan ketepatan waktu pelaporan, dibuatkan buku
pencatatan lab cito pencatatan untuk waktu permintaan Lab Cito
Belum ada dokumen Hasil laboratorium dilaporkan dalam Diupayakan ada dokumen hasil lab yang dilaporkan, Bukti Hasil
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium agar tersedia,
Register nya agar dibuatkan, laporan dikerjakan secara berkala
Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
melalui kesepakatan diantara seluruh tenaga klinis yang sesuai, lengkapi dengan SK dan Bukti pertemuan
SK belum tersedia dan bukti pertemuannya tidak ada
ada Prosedur yang menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap

tes, SOP 064/PN/SOP-III/IV/2018
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Prosedur menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis
pasien
Proses belum dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan Diupayakan Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring, Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium agar
tersedia
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

melalui 083/PN/SK-III/III/2018, yang memuat reagensia yang
ada di puskesmas, beserta dengan jenis- jenis reagensianya
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan Hanya ada SK
buffer stock yang masih salah, tidak menjelaskan berapa buffer
stock yang wajib dipenuhi untuk melakukan order reagensia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi kurang sesuai Strip Rapid test agar dikelota dengan baik dibuatkan kebijakannya dan
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi SOP nya serta Bufferstock
yang ada pada kemasan
Tersedia panduan tertulis evaluasi reagensia, namun tidak sesuai perlu dibuatkan SOP untuk penyimpanan dan pendistribusian Reagen
dengan implementasi stik
Strip test belum diberi label secara lengkap dan akurat sesuai diupayakan disesuaikan dengan implementasi yang ada dalam
prosedur, penyimpanannya belum baik, pengelolaan distribusinya membuat panduan, bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
belum baik pengelolaan Strip Rapid test agar disediakan, tercatat dengan baik
dan benar-benar dikerjakan, tak hanya sekedar dokumen
diupayakan diberikan label, penyimpanannya dan distribusinya

dimonitoring dan diperbaiki
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk

setiap pemeriksaan yang dilaksanakan 085/PN/SK- III/III/2018,
tanpa didahului oleh proses pertemuan sebelumnya, Bukti
pertemuan tak tersedia
Rentang nilai rujukan belum disertakan dalam catatan klinis pada Agar terdokumentasi dalam rekam medis, dan tercatat dengan
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan, tidak ditemukan di Rekam baik
medis
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar telah
mencantumkan rentang nilai tersedia pemeriksaan lab luar dari
Prodia, Balai Kesehatan Paru masy ambon, dan dari Lab. Agape
Medika
Rentang nilai belum dievaluasi dan direvisi berkala, belum ada bukti Diupayakan Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
yang menunjukkan seperlunya, Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai
dan tindak lanjut agar tersedia
Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang Agar Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu
pengendalian mutu laboratorium. SOP pengendalian mutu pelayanan laboratorium yang menelaskan apa yang harus
laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME tersedia) dikerjakan saat melakukan PMI dan PME
Kurang Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur Diupayakan dilakukan kalibrasi Alat Lab oleh pihak yang kompeten,
tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten, dikarenakan dari 5 untuk semua alat, dan buatkan perencanaan alat yang akan dikalibrasi
alat Lab yang harus di kalibrasi, baru hanya 1 alat mikropipet
yang dikalibrasi
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
terhadap alat mikropipet, berlaku sampai tanggal 19 Maret 2019
pernah ada tindakan perbaikan dilakukan bukti tersedia untuk alat

Mikroskop merek Olympus dikarenakan Lensanya berjamur
Belum Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Diupayakan Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
laboratorium oleh pihak yang kompeten pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
belum Tersedia Mekanisme rujukan spesimen dikerjakan untuk Diupayakan Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien
pelayanan pemeriksaan Rujukan dan belum disertai dengan bukti bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan
yang ada Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien, Bukti pelaksanaan rujukan lab
agar tersedia, dibuatkan buku register rujukan lab
Belum Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan Diupayakan Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
mutu internal dan eksternal, hanya tersedia gambar saja tanpa da pemantapan mutu internal dan eksternal lebih lengkap lagi,
laporan nya dilengkapi dengan laporannya
Kurang Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium Diupayakan Terdapat program keselamatan/keamanan

yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium, Kerangka laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium laboratorium, didukung dengan pedoman dan panduan, buktinya
hanya dibuat saja tidak diimplementasikan jelas terdokumentasi
Program ini belum menjadi bagian dari program keselamatan di Diupayakan Program ini adalah bagian dari program keselamatan
Puskesmas di Puskesmas
Petugas laboratorium belum melaporkan kegiatan pelaksanaan Diupayakan Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan
insiden keselamatan bila terjadi insiden keselamatan
belum tersedia kebijakan penanganan dan pembuangan bahan dibuatkan kebijakan tertulis tentang penanganan dan pembuangan
berbahaya, dan telah tersedia SOP tentang penanganan dan bahan berbahaya
pembuangan bahan berbahaya, hanya tersedia SOP 075/PN/SOP-
III/IV/2018
Dilakukan identifikasi melalui Form Bukti pelaksanaan
Manajemen Resiko (Identifikasi, analisis, dan Tindak lanjut
resiko) di Puskesmas Nania
Staf laboratorium belum diberikan orientasi untuk prosedur dan Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik
praktik keselamatan/keamanan kerja keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur
prosedur baru, B3 Baru dan prosedur baru belum ada baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.
Metode menilai dan mengendalikan obat dengan LPLPO melalui agar tersedia SK tentang Buffer stock obat, menjamin adanya
permintaan dr unit-unit dan resep, Kebijakan/Panduan pelayanan ketersediaan obat di puskesmas
farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.sk penilaian dan
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat tersedia
092/PN/SK-III/III/2018
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat

Ada kejelasan untuk yang bertanggung jawab di pelayanan obat
090/PN/SK-III/III/2018 disertai dengan uraian tugasnya
Ada kebijakan namun masih belum lengkap dan salah dan

prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya
ada 092/PN/SK-III/III/2018
Tidak Tersedia Kebijakan pelayanan obat-obatan selama tujuh
hari dalam seminggu dan 24 jam, dikarenakan Puskesmas Nania
Kategori puskesmas Pedesaan Non Rawat inap (TDD)
Tersedia daftar formularium obat Puskesmas SK

093/PN/SK-III/III/2018, mengacu pada Fornas 2017
belum Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat Diupayakan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
dibandingkan dengan formularium, bukti nya belum bisa obat dibandingkan dengan formularium, dibuatkan PDCA nya
diperlihatkan secara berkala
Kurang Dilakukan evaluasi, hanya sebatas monitoring yang belum Diupayakan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
dibahas serta tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan peresepan dengan formularium, dibuatkan PDCA nya secara
formularium dilakukan tidak tiap bulan blm bisa menunjukkan berkala
buktinya
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan

tentang siapa saja petugas yang berhak memberi resep tersedia
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang
petugas yang berhak menyediakan obat tersedia adalah apoteker,
Asisten apoteker dan petugas yang diberikan kewenangan khusus,
untuk Pusk Nania penanggung jawab obat pendidikannya adalah
Ssi. Apt
Petugas belum mendapatkan pelatihan khusus dari petugas yang Diupayakan ada bukti diberikan pelatihannya dari apoteker ke
memberikan kewenangan yaitu dari apoteker ke Petugas perawat, petugas perawat, lengkap dengan jadwal pelatihan, laporan
tidak ada bukti pelatihannya kegiatan
Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat melalui 097/PN/SK-III/III/2018 dan
082/PN/SOP-III/IV/2018 ttg peresepan, dan tentang pemesanan
dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat
yang kedaluwarsa kepada pasien 083/PN/SOP-III/IV/2018
Belum pernah Dilakukan pengawasan dan Monev terhadap Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kota obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
Ambon, belum ada buktinya
Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika) 098/PN/SK-
III/III/2018 dan 084/PN/SOP- III/IV/2018
Tidak Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- obatan
pasien , yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien karena
Puskesmas nania Puskesmas Non rawat Inap (TDD)
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat- obatan Tersedia bukti pengawasan obat psikotropika, ada implementasi
lain yang berbahaya kurang diawasi dan dikendalikan secara dari dokumen yang dibuat disertai dengan laporan penggunaannya
ketat, secara dokumen ada, secara pelaksanaan belum dikerjakan, dan bukti pengawasannya
bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika dan narkotika tidak
tersedia
Terdapat persyaratan penyimpanan obat

Penyimpanan belum dilakukan sesuai dengan persyaratan, Diupayakan Penyimpanan Obat disesuaikan dengan prosedur, ada
ditemukan obat yang dititip di unit layanan lain, penyimpanan monitoring suhu ruangan obat dan gudang obat
belum baik dan benar, suhu kulkas blm dimonitoring, suhu
ruangan gudang belum dimonitoring
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
Pemberian obat tidak disertai dengan informasi penggunaan obat Diupayakan dikerjakan sesuai dengan SOP yang ada dalam memberikan
yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh informasi penggunaan obat, membiasakan melatih menggunakan SOP
pasien/keluarga pasien, saat telusur observasi kurang dikerjakan yang ada
sesuai SOP 088/PN/SOP- III/IV/2018
Petugas kurang memberikan penjelasan tentang kemungkinan Diupayakan Petugas memberikan penjelasan tentang
terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan, kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
ditemukan dalam telusur observasi diharapkan
Petugas kurang menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat Petugas diupayakan menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan
di rumah, ditemukan dalam telusur observasi obat di rumah
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak SOP 091/PN/SOP-III/IV/2018
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur,
tersedia buktinya.(pernah ada terjadi obat kadaluarsa di
puskesmas dan sudah dibuatkan berita acara) Berita acara
ditemukan tanggal 23 Oktober 2018
Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat disertai dengan

kebijakan SOP 092/PN/SOP-III/IV/2018
Efek samping obat belum didokumentasikan dalam rekam medis Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis,terlihat
pencatatannya pada rekam medis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat SOP
Kejadian efek samping obat dan KTD di dokumentasikan belum Diupayakan Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti
ditindaklanjuti dan didokumentasikan, PDCA dikerjakan, Buku MESO nya
dibuat karena ada dalam SOP
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan

kesalahan pemberian obat dan KNC SOP 094/PN/SOP-
III/IV/2018
Kesalahan pemberian obat dan KNC belum dilaporkan tepat Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
waktu dan belum menggunakan prosedur baku, bukti menggunakan prosedur baku, ada bukti pencatatannya dari
pelaporannya tidak tersedia laporan yang ada
Sudah Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi 101/PN/SK-
III/III/2018
Belum dikerjakan, namun diidentifikasi lagi adanya kejadian2 Diupayakan Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan
yang lain sesuai dengan sasaran keselamatan pasiennya KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan
atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi yaitu di Ruang Tindakan, Ruang gigi, KIA-
KB, ruang pemeriksaan umum 102/PN/SK-III/III/2018
SK 103/PN/SK-III/III/2018 Yang dipergunakan untuk

menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti kurang tepat waktu sesuai Diupayakan Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat
kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila
atau rusak, bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat kedaluwarsa atau rusak, bukti pelaksanaan monitoring dan
emergensi tersedia hanya sebagian, unit KIA tak tersedia penggantian obat emergensi agar tersedia
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

lain yang konsisten dan sistematis, dan dibuatkan
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam

pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal 097/PN/SK-
III/III/2018
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap

informasi medis SK 105/PN/SK-III/III/2018
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan belum
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab, tidak ada
bukti yang menunjukkan
Akses petugas terhadap informasi belum dilaksanakan sesuai Diupayakan Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
dengan kebijakan dan prosedur, tidak ada bukti yang dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
menunjukkan
Hak untuk mengakses informasi kurang mempertimbangkan Diupayakan Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan
tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi sesuai dengan kebijakan dan prosedur, tidak semua orang bisa
mengakses rekam medis, Buku peminjaman RM agar terisi
Puskesmas kurang mempunyai rekam medis bagi setiap pasien

dengan metoda identifikasi yang baku, metodenya belum baku,
kebijakannya masih belum jelas memuat identifikasinya
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi Agar Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat metoda identifikasi yang baku, jelas termuat dalam kebijakannya
waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien terlihat dalam telusur observasi 107/PN/SK-III/III/2018
Kurang Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam

medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
sebagian Isi rekam medis Tidak mencakup diagnosis, pengobatan, Diupayakan Isi rekam medis secara keseluruhan mencakup
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan terlihat diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan
pada telusur RM 109/PN/SK- III/III/2018 yang diberikan
Belum Dilakukan penilaian isi RM dilakukan rekapitulasi dan Diupayakan Dilakukan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan
tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis serta isi rekam medis dengan dianalisis terlebih dahulu
analisisnya
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis SOP
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau kurang rutin, per Buatkan Instrumen Lingkungan Fisik dengan lengkap dan
unit layanan belum dikerjakan dan ada instrumen pengukurannya, lengkapi kebijakan yang memuat tentang lingkungan fisik,
namun hanya berupa ceklist yang belum lengkap lengkap dengan jadwal, penanggung jawab pemantau di unit
layanan dan sistem pelaporannya
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang Buatkan Instrumen Lingkungan Fisik dengan lengkap dan
digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi lengkapi kebijakan yang memuat tentang lingkungan fisik,
tanggung jawab, belum ditemukan jadwalnya, tersedia lengkap dengan jadwal, penanggung jawab pemantau di unit
instrumennya belum lengkap layanan dan sistem pelaporannya
Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila
terjadi kebakaran yaitu APAR ada 2 buah, lantai 1 dan lantai 2,
belum tersedia KAK, Bukti pelatihan penggunaan APAR tersedia
Tersedia kebijakan dan telah tersedia prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan SOP 110/PN/SOP-III/IV/2018
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat belum Diupayakan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Belum Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak Diupayakan Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan. telah dilakukan.
Ditetapkan kebijakan yang masih salah dan prosedur Diupayakan dibuatkan SK untuk bahan berbahaya di Puskesmas
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan dan buatkan SOP nya
berbahaya masih belum ada 112/PN/SK-III/III/2018
Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya namun agar diperbaiki kembali
terkait isi kebijakan dan SOP nya
Belum Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Diupayakan Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, berbahaya, Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya agar tersedia dan Kebijakannya diperbaiki dan
instrumen pemantauannya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Diupayakan Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya berbahaya
Belum ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik Diupayakan Ada rencana program untuk menjamin lingkungan
yang aman fisik yang aman dari 6 program manajemen lingkungan fisik
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan

dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang
aman
Program belum mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan Diupayakan Program tersebut mencakup perencanaan,
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Belum Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Diupayakan Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program tersebut. terhadap pelaksanaan program tersebut, Bukti pelaksanaan
program.Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut agar
tersedia
Telah Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat

yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya ada 115/PN/SK-III/III/2018
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan SOP

Belum Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara
secara berkala berkala, diperlukan adanya register sterilisasi yang disesuaikna
dengan jadwal yang telah ditetapkan.
didukung dengan prosedur tentang Penanganan Bantuan Peralatan
Belum Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas Agar terinput di ASPAK, kemudian di printkan untuk diinventarisasi
tidak bisa di cek melalui ASPAK puskesmas, belum terinput di
ASPAK
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara teratur 118/PN/SK-III/III/2018
sistemnya belum terbentuk dan dilakukan belum berkala dengan Diupayakan Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
pendukung prosedur SOP 117/PN/SOP- III/IV/2018 perawatan secara rutin, Rencana/Jadual pengendalian alat, testing,
dan perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan agar
tersedia
Hasil pemantauan tersebut belum didokumentasikan Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan, Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring agar tersedia
Prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak dan disertai

dengan kebijakan SOP 118/PN/SOP-III/IV/2018
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan

persyaratan kompetensi dan kualifikasi ditunjukkan dengan pola
kompetensi ketenagaan dan analisa Jabatan serta Penghitungan
Kebutuhan Tenaga Klinis dengan Persyaratan Kompetensi dan
Kualifikasi
Kebijakan tersedia Tim kredensial, panduan belum tersedia, Perlu Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan
tersedia SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan, adakan orientasi,
kewenangan tersedia baru sebatas administrasi, secara buatkan Panduannya
implmentasi belum dikerjakan
belum dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan Buatkan rekapan dari proses kredentasialing dari administrasi,
lisensi apabila memungkinkan bisa dilakukan uji kompetensi
Kurang Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis Dibuatkan rencana pengembangan/ peningkatan kompetensi staf
agar sesuai persyaratan dan kualifikasi dengan mengirim tenaga berikut pembiayaannya, yang nantinya dpaat dievaluasi dan
tersebut dalam mengikuti pelatihan, Rencana ditindaklanjuti
pengembangan/peningkatan kompetensi staf klinis sekaligus
pembiayaan belum lengkap, masih umum dan belum spesifik
Belum Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan
memberikan pelayanan klinis belum secara berkala, Instrumen pelayanan klinis secara berkala, tidak hanya dokumen SOP,
penilaian kinerja tenaga klinis belum tersedia namun rekam implementasi, bahan evaluasi, dan instrumen
penilaian kinerja agar tersedia
Belum Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi, Bukti
evaluasi analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga
klinis agar tersedia
Belum ada bukti yang menunjukkan Tenaga kesehatan yang Diupayakan selain dengan dokumen juga dikerjakan berdasarkan
memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan dokumen tersebut dan buktinya ada, Bukti-bukti keterlibatan
mutu pelayanan klinis, secara implementasi belum dikerjakan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA) agar tersedia
Belum Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan Diupayakan Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
klinis belum terpasang di papan pengumuman, kurang ada bukti Papan pengumuman, melalui rapat dll
yang menunjukkan
Kurang Ada dukungan secara keseluruhan manajemen Puskesmas Diupayakan Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut, tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut, mulai
belum tersedia surat tugas dan belum terbiayai, belum bisa dari adanya Surat Tugas dan apabila memungkinkan dibiayai,
menunjukkan bukti lengkap dengan buktinya
Belum pernah dilakukan sosialisasinya, namun belum dievaluasi dan Sosialisasi delengkapi dengan rekam implementasi, bukti evaluasi
terdokumentasi dengan baik, belum ada bukti yang menunjukkan pelaksanaan sosialisasi
Belum Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan Diupayakan Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
belum menyeluruh secara menyeluruh
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
Belum Terdapat Ketetapan petugas kesehatan diberi kewenangan Diupayakan ada ketetapan petugas dengan kewenangan khusus,
khusus, Lengkapi dengan SK yang tepat dan benar, berdasarkan hasil analisis
kompetensi petugas kesehatan
Belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan ketrampilan yang Diupayakan dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan ketrampilan
terkait dengan kewenangan khusus yang terkait dengan kewenangan khusus
Belum Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Diupayakan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
BAB. IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Kes
Puskesmas : Nania
Kab./Kota : Kota Ambon
Tanggal : 22 s/d 24 Nopember 2018
Surveior : dr Anak Agung Dwi Wulantari, S.Ked,M.Si

KRITERIA 9.1.1.
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan

penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis

dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC,

KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis

diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan
risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC,

KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis
oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan

klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu

yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,

dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas

untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya

peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan

pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana

perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan
atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis

dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian

mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan

yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk

menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan
secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan

masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam
rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan
perbaikan yang direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan

kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan

indikator- indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur
pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil- hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi

tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
eningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMPK).
Tersedia Kebijakan Kewajiban tenaga Klinis dalam PMKP namun Diupayakan adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan
masih harus diperbaiki, SK Kepala Puskesmas tentang Tim Mutu dan mengevaluasi mutu layanan Klinis, Bukti pertemuan dengan
belum tersedia, SK Tim PMKP tersedia namun tidak menjadi agendanya dan dokumentasi. Bukti kegiatan perbaikan mutu di
bagian Tim Mutu antara tanggal SK dengan telusur yang ada tidak tiap- tiap unit pelayanan klinis agar dilengkapi, agar ada
sama di SK tanggal 12 Maret 2018 tapi di telusur tidak ditemukan sinkronisasi anatar telusur kegiatan dengan kebijakan yang
bukti pertemuan pembahasan tenaga klinis ditetapkan, agar kebijakan yang didokumentasikan sesuai dengan
tata naskah yang ditetapkan, Bukti Sosialisasi kegiatan PMKP
agar tersedia, Manual Mutu Puskesmas agar dibuatkan
SK penetapan Indikator tersedia SK No. 120/PN/SK- III/III/2018, Diupayakan ada kesesuaian antara penetapan tanggal SK dengan
namun perlu diperbaiki tidak isi tanda tangan Kapusk tanggal 13 Rekam Implementasi pembahasan dari SK tersebut
Maret 2018, antara penetapan tanggal SK dan implementasi
Notulennya tidak sesuai, diimplementasikan tanggal 14 Maret
2018, lahir SK dulu sebelum disusun
Belum Dilakukan pengumpulan data, Belum ada rekapan Diupayakan Dilakukan pengumpulan data secara keseluruhan
bulanan, data monitoring harian tidak ada, tidak dilakukan melalui monitoring keseluruuhan inidkator, dianalisis, dan
analisis, dan pelaporan mutu klinis belum dilakukan secara pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. Hasil
berkala pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator
mutu klinis agar lengkap, dibuatkan pohon masalah atau diagram
tulang ikan untuk mencari akar penyebab masalahnya
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis belum melakukan Diupayakan Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
mutu klinis, dokumen pendukung bukti pelaksanaan kegiatan dan penilaian mutu klinis, Bukti kegiatan analisis dan tindak
belum tersedia , belum ada jadwal pelaksanaan dan belum lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis agar
dikerjakan sesuai dengan tindak lanjutnya tersedia
Kurang Dilakukan identifikasi dan dokumentasi menyeluruh di Upayakan Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
setiap unit layanan, dilakukan rekapan terhadap hasil identifikasi, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera
tersedia dokumen laporannya, namun analisis dan tindak (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
lanjutnya perlu diperbaiki Nyaris Cedera (KNC) secara lengkap sampai dengan analisis dan
tindaklanjutnya, tingkatkan pemahaman akan laporannya pada
setiap tenaga klinis
Ditetapkan kebijakan SK No. 121/PN/SK-III/III/2018 masih perlu

diperbaiki dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis melalui SOP tersedia
Tidak pernah Terjadi KTD, KTC, dan KNC dan tidak pernah Diupayakan ada form pelaporannya, dan tercatat jika terjadi
dilakukan analisis dan tindak lanjut, bukti pencatatan tidak pernah kejadian KTD, KTC, dan KNC
terjadi tidak tersedia, form laporan tak tersedia
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis kurang Buatkan register resiko, Pahami permenkes tentang Keselamatan
diidentifikasi belum dibuatkan register resiko Pasien, Lakukan Workshop Keselamatan Pasien
Kurang Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk Analisis resiko dikerjakan secara menyeluruh, baik RCA ataupun
meminimalkan risiko pelayanan klinis dengan adanya KPC dan FMEA disesuaikan dengan kejadian yang ada, FMEA harus
membuat FMEA masih belum lengkap lengkap
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, Diupayakan Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian
KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien kurang KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti, pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
belum ditemukan bukti yang menyeluruh
Pedoman Pelaksanaan Evaluasi Mandiri belum ada, Indikatornya Agar Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan
ada ditetapkan SK no 123/PN/SK- III/III/2018 belum dengan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
definisi operasionalnya, cara penghitungan belum ada, bukti mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
pelaksanaannya belum ada, instrumen belum dibuatkan berkelanjutan, dilengkapi dengan Instrumen penyusunan dan
laporan nya
Budaya mutu dan keselamatan pasien belum diterapkan oleh Agar Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam
petugas pelayanan klinis oleh semua petugas, ada rekam implementasi
sosialisasi dari budaya mutu dan Keselamatan Klinis
Kurang Ada keterlibatan tenaga klinis keseluruhan dalam diupayakan disesuaikan dengan prosedur yang ada dan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan dilaksanakan, ditingkatkan pemahaman petugas tenaga klinis agar
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan mau terlibat dalam program PMKP, pertemuan tak hanya sekedar
klinis dan ide-ide perbaikan, keterlibatan hanya sebatas dokumen dokumen
pertemuan tanggal 25 juli 2018, secara pemahaman belum ada
Belum Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan Agar Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien, perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
belum ada bukti yang memperlihatkan pengalokasian dana dan Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sumber daya, perencanaan program PMKP belum masuk dalam dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Perencanaan puskesmas agar tersedia
kurang Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis Diupayakan Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan
tenaga klinis , Bukti pertemuan belum ada oleh tenaga klinis secara keseluruhan, dibuatkan perencanaan dan
dukungan bukti implementasinya saat pembahasan secara
bersama-sama
Program/kegiatan tersebut Belum dilaksanakan sesuai rencana, Diupayakan Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai
kurang dievaluasi, dan belum ditindak lanjuti, Perencanaan rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti, telusurnya dibuat lebih
program hanya sekedar dokumen lengkap, dan Rekam implementasinya tersedia
Belum Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang Diupayakan ada dukungan bukti pertemuan dan lampiran SK
prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan dengan dalam menetapkan area prioritas pelayanan klinis di Puskesmas
penghitungan 3 H +1 P bukti dokumen tidak ada dan dilengkapi Nania
dengan SK tentang Penetapan Area Prioritas Pelayanan
Puskesmas Nania dengan bukti pertemuan tidak ada, namun
tersedia SK nomor 124/PN/SK-III/III/2018
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan tanggal tanggal 14 Maret 2018, disertai dengan
notulen
Bukti Sosialisasi belum tersedia, dan saat dilakukan wawancara Diupayakan Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
belum setiap tenaga klinis paham tentang PMKP pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan
klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis belum Diupayakan ada SK yang memuat pelayanan Prioritas yang akan
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki, tidak diperbaiki apa, bagaimana rencana perbaikannya, kapan
ditemukan SK dan bukti pertemuannya dilaksanakan perbaikannya agar jelas tertuang, Bukti pertemuan
pembahasannya agar tersedia
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis belum Diupayakan Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas dengan sasaran yang jelas, berupa program perencanaan
perbaikan
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan Diupayakan Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
kegiatan klinis yang prioritas namun belum sesuai rencana, melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
dikarenakan rencana belum dibuat rencana
Belum Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Diupayakan Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis perbaikan pelayanan klinis
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan SK agar dilengkapi lampiran, Rekam implementasi agar tersedia,
didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan ditemukan Proses penyusunan SOP layanan klinis menjadi lebih baik
adanya SK 125/PN/SK-III/III/2018 tanpa disertai isi yang jelas prosesnya
karna lampirannya tidak tersedia, SOP tersedia, bukti pertemuan
tidak tersedia
Standar tersebut disusun kurang berdasarkan acuan yang jelas, Referensi2 yang terbaru agar dimasukkan dalam penyusunan
beberapa referensi belum ditemukan dalam penyusunan asuhan SOP, Dokumen eksternal agar diperbanyak,
tersebut, tersedia SOP No.
125/PN/SOP-III/IV/2018, namun tidak berdasarkan SK, Dokumen
ekternal kurang ditemukan, Referensi masih lama
Kurang Tersedia Bukti fisik dokumen yang menjadi acuan dalam Lengkapi dokumennya yang disesuaikan dengan SK yang dibuat
penyusunan standar, hanya ada SK penetapan dokumen eksternal yang mana tertuang dalam lampirannya, Dokumen Eksternal agar
yang menjadi acuan dalam standar pelayanan klinis di pusk Nania tersedia di puskesmas
Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis belum sesuai dengan Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis agar
prosedur, tidak ada bukti yang menunjukkan, hanay tersedia SOP tersedia dan dilengkapi
Dokumentasi SOP layanan Klinis No.126/PN/SOP-III/IV/2018
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis disepakati Diupayakan Indikator yang diharapkan lebih tajam melibatkan
bersama serta indikatornya belum tajam perlu banyak perbaikan peran serta tenaga klinis yang aktif, dan disesuaikan antara
dalam hal regulasi, bukti pertemuan tersedia tanggal 12 Maret pertemuan dengan ditetapkannya kebijakan, susun Indikator
2018, tanggal kebijakan mendahului pertemuan secara SMART beserta metode pengukurannya
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana

tertulis dalam Pokok Pikiran ada dalam SK
Kurang Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup Diupayakan Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, hanya berdasarkan Indikator mutu yg sudah dibuat, nosokomial, diupayakan ada data harian yang dibuat, Target jelas
belum ada data harian, target belum jelas
Belum Dilakukan pengukuran terhadap indikator- indikator Agar Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran, keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran dan
laporan harian, bulanan belum ada dari 6 sasaran keselamatan 6 sasaran keselamatan pasien diukur untuk yang termsuk dalam
pasien unit layanan klinis
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

yang akan dicapai ditunjukkan dengan SK
Target tersebut belum ditetapkan dengan mempertimbangkan Diupayakan Target tersebut ditetapkan dengan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,
sarana kesehatan yang serupa, tidak ada rekam implementasi pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
Proses penetapan target belum melibatkan tenaga profesi Lengkapi bukti implementasi target yang melibatkan tenaga
kesehatan yang terkait, tidak ada bukti implementasi profesi kesehatan terkait
Data mutu layanan klinis dikumpulkan secara periodik, namun Diupayakan ada data keselamatan pasien yang dikerjakan oleh
data keselamatan pasien tidak dikerjakan dan mendahului Tim Audit internal berdasarkan masukan dari tim Mutu
daripada kebijakan yang ditetapkan Puskesmas
Data mutu layanan klinis didokumentasikan sedangkan data Diupayakan data keselamatan pasien di dokumentasikan
keselamatan pasien belum didookumentasikan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kurang Agar Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah- langkah untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
Kurang Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk Diupayakan Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dalam
lampiran SK tidak tersedia bentuk SK
Belum Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan Diupayakan Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik, bukti- bukti keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik, pemahaman
kurang ada, saat wawancara belum ditemukan kesesuaian dengan petugas ditingkatkan, perlu diadakan Workshop Peningkatan
dokumen yang dibuat, Pemahaman petugas belum ada Mutu dan Keselamatan Pasien
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim, hanya Diupayakan tidak hanya sebatas dokumen untuk kejelasan tugas
sebatas dokumen dalam pelaksanaannya beda dan tanggung jawab, namun diimplementasikan juga
kurang Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan Diupayakan Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien dan dari rencana yang dibuat, klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
belum ada yang dilaksanakan rencana yang disusun, Setelah direncanakan, wajib dilaksanakan
Kurang ada Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan Diupayakan ada data monitoring yang dikumpulkan secara teratur
dikumpulkan secara teratur, karena indikator yg belum tepat sesuai dengan indikator yang tepat, dan standar yang diharapakan
Belum Dilakukan analisis secara menyeluruh dan diambil Diupayakan Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
masalah keselamatan pasien, keselamatan pasien
Belum Dilakukan analisis penyebab masalah Agar Dilakukan analisis penyebab masalah
Belum Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang Agar Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Belum ada Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Diupayakan Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Belum Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan agar Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang direncanakan, belum tersedia SK nya kegiatan perbaikan yang direncanakan,berupa SK
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan

kegiatan perbaikan, SK 131/PN/SK- III/III/2018
Belum Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya Diupayakan Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Petugas kurang mencatat peningkatan setelah pelaksanaan Agar Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kurang Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan Agar Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan belum ditindak lanjuti untuk perubahan Diupayakan Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan. standar/prosedur pelayanan.
Kurang Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya Agar Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan SK 132/PN/SK-III/III/2018 yang masih Perbaiki SK agar sesuai dengan yang diimplementasikan, Judul
belum ada isinya, antara judul SK dan isi SK beda dan prosedur SK dengan Isi SK agar sama, dibuat lengkap dan jelas
distribusi informasi dan komunikasi hasil- hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien tersedia dibahas saat
lokmin, namun di notulen lokmin ditelusur tidak ada
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum disosialisasikan dan dikomunikasikan keselamatan pasien belum disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kepada semua petugas kesehatan agar dilengkapi dan disesuaikan
klinis, di notulen lokmin tidak tersedia dengan apa yg sebenarnya terjadi, tidak hanya sekedar dokumen,
di Notulen Lokmin agar tersedia, karna ini yang ditetapkan dalam
SOP
Belum Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan Agar Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut komunikasi tersebut
Belum Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan Agar Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota

Rekom Nania

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekom Nania

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KRITERIA ELEMEN PENILAI

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- masalah yang potensial terjadi

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada dokumen SK Ka Puskesmas tentang penetapan jenis-jenis

6. Ada dokumen Perencanaan memuat visi, misi, fungsi dan tupok

Ada dokumen RUK Puskesmas namun tidak disertai

Ada dokumen SK Penetapan indikator prioritas untuk monitoring

Ada dokumen revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan

Ada dokume SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang

Ada dokumen bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-jenis

Ada dokumen Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang

Ada dokumen hasil evaluasi tentang kemudahan untuk

Ada dokumentasi Media komunikasi yang disediakan dan rekam

Ada Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan

Ada dokumentasi Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam

Ada bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan pimpinan

Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program serta ada

Ada ukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program

Ada dokumen SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik

Ada dokumen SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan

Ada SK Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja

Ada dokumen Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil

Ada dokumen laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada

KRITERIA ELEMEN PENILAI

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan